Enfekte Onlay Ağının Çıkarılması

BÖLÜM 1

Benim adım Eric Pauli. Pennsylvania, Hershey'deki Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde karın duvarı rekonstrüksiyon ve fıtık cerrahıyım. Bugün yapacağımız operasyon aslında enfekte bir ağın çıkarılması. Bu, daha önce birden fazla ameliyat geçmişi olan 73 yaşında bir hasta. Karın duvarını onlay şeklinde pekiştirmek için mesh kullanılarak yapılan bir abdominoplasti geçmişi vardır. Bu yılın başlarında, yaklaşık dört ay önce, vajinal ağın aşınmasıyla ilgili bir sorun yaşadı. Ve üroloji ekibim ile jinekoloji ekibimiz tarafından kapsamlı bir ameliyat gerektiren bir fistula geliştirdi; kısmi sistektomi yapıldı, ağı çıkardı ve bu da orta hat laparotomi kesisiyle yapıldı. Laparotomi kesisi onlay ağını açığa çıkardı ve ne yazık ki ameliyat sonrası yara enfeksiyonu gelişti, onlay ağı ortaya çıktı, o onlay ağı enfekte oldu ve ameliyathanada, acil serviste de birkaç debridman yapılması gerekti, sonunda kliniğime geldi. Klinikte onunla tanıştığımda, açıkta olan epey bir ağ vardı ve aslında klinikte çoğunu çıkardım, ama ağı, diğer ağı ve diğer ağı çıkarmamda biraz rahatsız oldu çünkü ağım ağır şekilde gömülüydü ve karın duvarında biraz derinleşmişti. Bugün onu ameliyathaneye götürüyoruz ki anestezi altında daha geniş bir şekilde araştırabilelim. Biriyle tanıştığımda ve ağını maruz bıraktığında, elbette amaç yara enfeksiyonundan kurtulmak. Enfeksiyon ortamında mesh çıkarımı ile ilgili literatürden biliyoruz ki, genellikle hasta için ağın tamamen yok edilmesi hasta için en iyisi olur ve bu yüzden bugün hedefimiz tamamen mesh çıkarılmasıdır. Vakayı yaparken endişem meshin onlay şeklinde olması, orta çizgiyi biraz köprülemesi ve altında enteral içeriklerin olması. Bu yüzden amacımız, karın duvarından ağıyı dikkatlice kaldırmak, tam kalınlıkta bir yaralanma yaratmadan, karın boşluğuna geri dönmeden ya da karın içi işlemlerle gerçekten uğraşmadan temizlemek. Çıkarmadan sonra büyük bir doku kusuru, yumuşak doku kusuru olacağını düşünüyorum ve planım bunu yönetmek için yara vakımı kullanmak ve onun eve gitmesi, yara vakum terapisi yapmak.

BÖLÜM 2

Daha önce bu konuda nasıl yaklaşacağımızı konuşuyorduk ve birinci seçenek çok daha fazla gidip intra-abdominal pozisyona girmek. İkinci seçenek ise, "Bakın, mesh teorik olarak bir onlay ağıydı. O yüzden bakalım uçağı buradaki ağın üzerinden kaldıramaz mıyız, tamam mı?" O yüzden kalacağım... Hayır, şimdilik kapatabilirsin. Bu yönü açalım, o yüzden oradan geç. Evet. Evet, noktayı geçme. Derine inme. Yani onların bizden önce burada olmasından dolayı bir dikiş var, yani hâlâ doğru yerdeyiz. Devam et, orta hattı aç. Evet, katman katman al. İyi. Orada ağ ve dikiş var. O kılıf, orası ağ. Hı-hı. Ray-Tec alabilir miyim? Kocher var mı? İşte orası ağın kenarı. Orası ağ. Bunu yapabilirsin, evet. Küçük bir vızıltı vızıltı. Sorun değil. Muhtemelen bu bir kapsül. Muhtemelen, deriyi al. Buraya gel, deriyi al. Evet. Mesh enfeksiyonuna kan akışını buldun. Tüm antibiyotikler oradan geçiyor. Bu yüzden bu kadar kabarmış. Derinin aortası. Devam et ve al. Farın çalıştığımız yere bakmıyor. Sadece bunun ötesine geçeceğim. Harika. Evet. Tamam. Deriyi daha fazla açabilirsin. Tamam, bir Kocher alacağım. Bu kabuğu. Bir Kocher daha alacağım. Orada ağ ve kabuk var. Burada bir Kocher daha, orada ağ ve kabuk var. Tamam, tamam. Yani taramasında yukarı çıkmak güvenli bir yer gibi görünüyor. Katılıyorum. Çünkü burada bağırsak sıkışmış değil. Altında sağlam bir orta hat var. Bence bu fasya değil. Ama eğer öyleyse ve intraabdominal oluyorsak, o zaman güvenli bir yerdeyiz. Ayrıca mesh'in tam orada bittiğini düşünüyorum. Bu size mesh'in sonu gibi geliyor mu? Öyle. Evet. Tamam. Yani soru şu, bu mu... Şimdi fasya nerede? Bugünkü heyecan verici bölümde, bu bir fasiya mı? Hadi bu köşeyi geçelim. Peki. Yani bunun ne olduğunu bilmiyorum, açalım. Tamam, belki de fasiya. Eğer öyleyse sorun değil. İki kişinin farı takması sorunu. Kafa vuran tek boynuzlu at fenomenini yaşıyorsun. İşte o ağ. Çıt. Boşver, kıvrımlı Mayo. Yani bu bireysel bir dikiş. Bu bir koşu değil ve kalıcı. Yani bu, ağın üstündeki bir yapışkan dikiş olabilir, çünkü bence bu orta çizgi laparotomisinden kaynaklanan kapanış dikişlerinden biri değildi. Tamam, işte orası ağın kenarı. Bu da ne? Burada da mesh var. Yani orası ağın kenarı, burası ağın kenarı, orası ağ. Burası ağın altında. Ağın altında. Ağın altında. Böl. Ağda. Ağır makas. Bu, muhtemelen polipropilen gibi ağır bir parça. Bu ağ. Bu ağ. Hadi kesin artık. Tamam, orası ağın üstü. Tamam, yani anladığımız kadarıyla bu bir onlay mesh'ti, burası kabuk, o ağ, altındaki fasya olacak. Yine, daha aşağıda bunun kesinlikle çok daha sorunlu hale geldiğini biliyoruz. O yüzden bunu burada biraz açığa çıkarmaya çalışalım, elimizden geldiğince iyi. Ağın tam yanında durup sadece oyma yapacağım. Çok fazla kesme akıntısı, çok fazla spazmet. Ellerim burada çok titreyecek ve normalde şöyle derdim, bunu yapma, Bovie kullandığınızda biraz yapışıp hareket etmek istiyoruz. Tut ve hareket et, yapış ve hareket et, yapış ve hareket et, tamam mı? Orada ne kadar az şey olduğu şaşırtıcı. Daha önce bunların bir kısmı rezek edilmişti. Anladığına göre, onun yerinde bir ağı yoktu. Sadece en son ameliyatını yaparken bulmuşlardı. Bu yüzden oradan aşağı inmek istemedim, yapmak istediğim şey burayı açmaya devam etmekti. İşte bu ağ. Yine, eğer onlay mesh ise, bu fasiyanın biraz üstünde olmalı. Kanayan yanındaki küçük şeyi oraya koy. Üzgünüm. Bekle. Durakla. Parmağının altında, yukarıda. Tam orada, tamam. Buraya inelim ve bu küçük bölüm üzerinde çalışalım. Dişli manyetiklerimize geri dönelim. Ben sadece biraz... Evet, sadece bir Adson orada. Tamam, işte benim tarafımdaki kesik nokta. Senin tarafındaki kenarı göremiyorum ama burada biraz yara izi görüyorum, bunların hepsi saçmalık, bu yüzden bu yukarı kalkacak ve muhtemelen altında bir ağ olacak bir yerde. Size verdiğimiz her şey karın duvarı debridmanı ve sadece genel değerlendirme için mesh olarak etiketlenebilir. Hadi bunu kontrol edelim, senin yoluna gidelim ve bunun derisini kaldıralım, tamam mı? Dişli bir manyetik alırım. Evet, Bovie'ni al. Bıçak yanını böyle kullanın. Anladım. Yani bir şey var... Hiçbir zaman bıçaqla ağı kesmeyeceksin, tamam mı? O dik açıdan alacağım. Yine, burada da dikişler falan olacak, değil mi? Unutma, biliyorsun, yerinde tutuluyordu, yani... Ah, elinde bir tane var. Bir tane daha alacağım. Evet, orada bir dikiş var. Peki, ağı yerinde tutmak için kullanılan bir Prolene mi? Gerçekten öyle görünüyor. Bir tenha hücre, biraz 3-0 Prolene. Evet, sadece böyle çalışmaya devam et. Sadece deriyi ağdan kaldırın. Sadece ağın olduğu yerden geçmek istiyoruz. Evet, çukur kazma. Bu taraftan gidelim. Yani evet, oradaki fasyanın kenarı ya da kabuğun kenarı, etrafında... İşte orası ağ. Evet. O yüzden biraz içeri gir. Ağı kesmeyin. Her zaman paralel kalın. Tamam. Tamam, devam edelim. İşte orası ağ. Sanırım mesh burada küçük köşede bitebilir. Orada hiç ağ hissetmiyorum. Peki, belki de işte bu konuda konuşuyoruz. Aşağı doğru çalışmaya devam edelim. Ağır makas. Yine, bunların hepsi 3-0 Prolene gibi, kesintiler gibi. Yani daha önce ağı takmak için kullandıkları bu takmalar olmalı. Kocher, bence bunlar üroloji ekibinin kapanış dikişleri değil. Size vereceğim her şey, "Enfekte mesh ve karın duvarı debridmanı sadece genel değerlendirme için" etiketli bir örnek olacak. Buradaki hedeflerimizi unutmayın, amacımız yarasının iyileşmesi ve bu sinir bozucu mesh enfeksiyonunun tekrarlanmaması. Buradaki köşe cebde neler olduğunu görelim. Deri kenarını kaldır, bir Debakey alacağım lütfen. Burada mesh var mı? Bunun alt kısmını biliyoruz, VAC ile iyileşti, orada hastanın tüm süre boyunca iyileştiğinin fotoğrafları var ve ben onlara baktım, ama görüntülerde o bölgede belirgin bir mesh yok. Yani yine, biri... O deri kenarını tutalım, o biri ağın çoğunu disekrete etmiş. Bir saniye duraklayın. DeBakey? Şuraya dikkat et. Muhtemelen arka kılıf. Olabilir. Tamam. O kenarı tut, evet. Sadece üzgün olacağız. Orada mesh var mı? Hayır, orada hiç ağ hissetmiyorum. Yani bu noktaya gelince, bu kesinlikle mesh. Bu ağ. Bu bir mesh. Şimdi senin tarafın... Bu çoğunlukla bedava, dostum. Sanırım öyle. Dişli bir manyetik ve dik açı alacağım. Bana bir Bonney. En sonunda o deri kenarını koparacağız, tamam mı? Evet. Burada hiçbir şey yok. Ağ yok. Sadece ikincil niyetle iyileştirilmiş şeyler. Her şey yolunda. Yavaşça yere vızıldanmak. Karın içeriğinin nerede olduğunu henüz bilmiyoruz. Tamam, bu Edge of Mesh. Bunların hepsi ağın kenarı. Bunun mesh olmadığını düşündüğümüzü söyledik. Hadi bunu alalım, bu ağın üstünde. Şu köşeden oraya kadar çalışmaya çalışacağım. Tesh'in üstündeki kabuğu kaldırıyorsunuz. Senin altında bir uçak bulmam lazım. Onu düzleştir, o tarafa git. Biraz daha var. Bu normal yağ. Bu normal yağa dönmek demek. Oradaki tüm kabuk boşluğu ikincil niyetle iyileşmişti. Tamam, orası ağ. Burası mesh edge. Doğru açıdan bakalım. Bir DeBakey alacağım. Biraz daha az tutabilir misin? Biraz da ihtiyacım var, bu yüzden burada bir köşem var, altında çalışmaya başlayabileceğim. Çok yavaş burada, çok yavaş. Pil paketi, yeni bir... Far, yeni bir pil paketi lazım. Evet. Bırak, bırak, bırak. Uçlarını temizleyin. Orada ağ yok. Sadece küçük bir parça, tam burada bitiyor. Dik açıdan. Tamam, artık sadece kabuk bu kadar. Bu taraf, o sadece kabuk. Orada küçük bir ağ gibi küçük bir lif var. O zaman onu al. Bence bu ağın ezici çoğunluğu daha önce kaldırıldı ve sadece ortada Prolenes ile sıkışmış bazı adalar kalmıştı ve son operasyonda ortaya çıktılar. Ne engel oluyorsun... Ona iki Bonney ver. Burada deri kenarını tutalım, bir saniyeliğine aşağıya bırakalım. Deri kenarı orada, deri kenarı ise kaba bir şekilde orada. İşte ağın kenarı orada, çünkü içinde bir dikiş var. Bir dikiş daha Snap. Kocher var mı? Evet. Ağır kavisli Mayos. Çıt. Tamam. Yani orası ağın bir kenarı ve o kenar buradaki kenara gidiyor. Burada sadece küçük bir şerit var. Evet. Yer fıstığınız var mı? Evet, istiyorum. Güzel. Bu durum burada çoğunlukla karın duvarına entegre ediliyor. Bu yüzden gevşek kenarları yukarı ve dışarı çıkarmak istiyoruz. DeBakey? Prolene tam orada. Ağın kenarı tam orada. Snap Kocher. Bunlardan birini kes. Buradan birini kes. Bu bir yere gidecek bir koşma dikiş. Çıt. Neredeyse iki ayrı ayrı hikaye gibi görünüyor. Olabilir. Sadece onu kaldır benim için. Altında da bir tabaka pislik var. Yani bu engede küçük bir apse ya da kabuk ya da başka bir şey var. Bunun için kültürler ister misiniz? Hayır, hepsi enfekte ve daha önce kültüre yaptık. Tamam. Bunu tut. Bir sünger daha. Evet, bence mesh bitiyor. O seviyede hiç mesh hissetmiyorum. Sanırım mesh artık ortadaki bu şerit. Sanki bana doğal doku gibi görünüyor. Evet. Buna böyle mi düşünüyorsun? Hatta bundan daha dar. Bence bu sadece küçük bir şerit. Doğal dokusu o kadar iltihaplayıcı ki, anlamak zor. Evet. O doğru açıyı görebiliyor muyum? Anladım. Sahip olduğun Bonney'lerden birini alacağım. Bunu buradan al. Tam orada, orada ağ yok. Orada hisset ve ne düşündüğünü bana söyle. O orta hatta hiç mesh hissetmiyorum. İltihaplanmış ama ben hiç... Yani, burada sadece küçük bir parça var, tamam mı? Ben bunu bu taraftan yapacağım. Şimdi o yöne giden her şeyi soymaya çalışacağım, şimdi onu koşturduk. İşte işin altı bu, işte bu. Orada bir kenar var. Evet. Burada tekrar mı var? Kaçıyorduk. Hazırlanın. Kötü bir şeyin olma zamanı geldi. Sadece ağın kenarını tutun, tabana çok yakın tutmayın. Buyur, şunu hareket ettir... Burası o dikişin bulunduğu küçük apse alanı, enfekte Prolene. Tamam. Şimdi konuşuyoruz. Tekrar en altına dönelim. Biraz daha aşağı indir. Tam en altına in. Evet. Şimdi bunun altına gireceğim, bunu çıkaracağız. Ağ yok, kestiğim şeyin mesh olmadığını hissediyorum. Şimdi soyulduğunu görebilirsin çünkü dikişleri zaten kestik. Ortadaki kolik tam orada, ben hallettim. Eğer bu ağ olsaydın, nerede dururdun? Bunu yap, tık, tık, tık ve sonra... Ve yerli doku. Evet. Orada bir yerde yerli dokuya dönüşür. Yani o küçük bölme çubuğu manevrasını yapıyorum. Klinikte de bunu yapıyorum, biraz... Mesela ahşap bir Q-tip de bunu yapmana yardımcı olabilir. Evet, bırakın... Evet. Tamam, daha fazlası var. Çıt. Birkaç küçük fibril var, sadece o küçük fibrilleri al. Bakalım, herhangi bir fasya açıp açmadık, eğer açtıksa kapatacağız. Yine, bence sadece kabuktan kabuğuna bir şeyler. Burada, burası fasyada küçük bir açıklık gibi görünüyor. Bak, oradan oraya? Evet. Evet, yani kapanıyoruz. 2-0 Vicryl ile mi? Normalde üzerinde bir PDS kullanırdım. Vicryl kullanmakta sakınca yok. Yani, bence 6 tane 1, yarım düzine diğer. Sadece PDS yapabiliriz.

BÖLÜM 3

Bu karın duvarını süzelim. Evet, 2-0 mı yapmak istiyorsun? Evet, sanırım öyle. Küçük bir şey. Bu deri kenarını kaldıralım, bir Bonney alacağım. Küçük yaralı VAC aslında sorun çıkarmayacak. Ben sorduktan sonra daha büyük bir şey getirdiysen özür dilerim. Tekrar eder misin? Bolca yerel var. Anladın mı? Bunların hiçbirini hissetmeyecek. Bu bir kas. Kas zıplamasını görüyorum. Orada bir şey var. Sen nesin? Bu bir dikiş mi? Bu bir dikiş. Tamam. Bir Kocher alabilir miyim? Bunların hepsi gidecek. Oradaki yağ oldukça normal ve sağlıklı görünüyor. Katılıyorum. Senin için daha fazla şey. Aman Tanrım. Teşekkürler. Rica ederim. Hep istediğim buydu. 10 günlük iade politikası var. Eğer takarsanız, geri almayız. Tamam. Çıtırtı, sonra... Nedir o? Ağır makas. Bu mu... Adı neydi? Kahraman? Halo mı? Yankı konumlandırma sistemi mi? Echo. Umarım olmaz. Bu Ethibond'un bir parçası. Çok filamentli, polyesterden yapılmış kalıcı dikiş. Peki, şimdi nerede olduğumuzu biliyoruz. Dik açıdan alacağım. Bir paket daha Rays alabilir miyim? Evet. Teşekkürler. Burası eski bir kabuk boşluğu ve mümkünse oradan oraya bağlanmak isterim, intra-abdominal olmadan gitmeden. O zaman başlayalım. Oradan oraya küçük bir çizik ver. Yağları birbirine bağlıyorum. Burada kal, burada yukarıda. Oradan oraya. Yavaş ve istikrarlı, tamam harika. Ve normal yağ görürsek bu biraz... Normal yağ etrafında çalışmak istiyorum. Kabuğun bu kenarını kaldırıyoruz ve onu deriyle birlikte derided edeceğiz. Bana göre bu kabuk gibi. Oraya götür, biraz... Evet, bu iyi. Hı-hı. Yani kabuk bu şekilde mi uzanıyor? Yap, sonraki katman orada, sanırım kabuk var. Uyanık kal, uyanık kal, uyanık kal. İyi, dur. Hepsi sadece kabuk. Bu, enfekte apsenin bir kenarı mı yoksa yara dokusu mu? Evet. Hepsi. Bu maddeyi içeride bırakırsanız, iyi kan akışı olmaz. Eski bir yara izi, muhtemelen içinde hâlâ enfekte bir madde var. Hiçbir şeyi incitmeden, şu an sağlıklı karın duvarına geri dönmeye çalışıyoruz ki gerçekten... Eskiden ne olduğunu bilmiyorum ama bence kalabilir. Canlı görünüyor. Tam orada, alt çenende. Evet, alt çene. Tam başıma geliyor. Evet. Derine inme, paralel ilerle. Deri ile yağ arasındaki bir kavşak gibi. Yaklaşık olarak deri çırpınıyormuşsun gibi. Buyur, güzel. Amacın yeterince alıp bu çöplerin çıkmasını ve oradaki normal şişman halinize dönmenizi sağlamak. Bu oldukça iyi görünüyor. Evet. Bu iyi. Çok ileri gitmezdim. Buna razıyım. Canlı, sağlıklı ve kullanılabilir görünüyor. Tamam mı? Evet. Aynı şey. Kapanmıyoruz, buna gerek yok, anlıyor musun? O zaman şimdi bunu çıkaralım, tamam mı? Evet. Yap. Harika. Evet. İyi. Harika. Kes. İşte bu. Tamam, kurut. Tam orada. 2-0'ı aldın mı? Önce biraz sulama yapalım, sıcak sulama var mı? Bir yerlerde. Cetvelin var mı? Birkaç sayı yazıp bir karta yazar mısın? Evet. Yara boyutu olarak sekize beşe iki yazar mısınız? Şu şeye bak. Bulduk. Sekize beşe iki. İşte bu, işte ağ kan kaynağı. Tamam. Meşa arterini. Ve şimdi göreceksiniz ki, kan akışını aldıktan sonra mesh iskemik olacak. İlginç. Evet. Gerçekten iyi sınırlar ama ICG kullanırsanız gerçekten parlıyor. Evet, bunu görebiliyorum. Tamam, hadi sulayalım. Emiş açtınız mı? Sulama. Sulama. Ah, sulama işi. Evet, en iyisi sulama. Üzgünüm. İyisin. Fransızca. Vintage salin. Özel tuzlu seriş. Saat kaç? 4:20. Tamam. Tamam. Şimdi fasiya ile neler yapabileceğimize bakalım, tamam mı? 2-0 senin var, PDS mi? Küçük bir Richardson alacağım. PDS alacağım, Richardson alacağım.

BÖLÜM 4

Tamam. O. Evet. Kabuğu. Hayır, kapatacaksın. Ne olursa olsun önemli değil. Bunu anlayamayacaksın. Her şeyi kaçırmalısın, tamam mı? Yani derin ısırıklar yok. Evet, tam da böyle. İyi. Kendini kilitleyen bir çapa düğümü bağlamanı istiyorum. Bunu nasıl yapacağını biliyor musun? Küçük bir lokma kapanışını başlatmak için mi? Fasya üzerinde 2-0 dikiş kullanıyorsun, değil mi? Yani 2-0 kullanacaksanız, kendi kendine kilitlenen çapa düğümünü yapmanız gerekiyor. - [Cerrah] Bunu bana geçen sefer anlatmıştın. Nasıl yapacağımı hatırlayamıyorum... Altına kaydır. Evet, işte böyle. Güzel. Tamam. Onu aç. Köşede o var. O sadece orada. Tamam, peki. Evet, anladın Richardson. Biz intra-abdominal değiliz. Fasciada ağı soymaktan kaynaklanan küçük çizikler var ama karın boşluğunda değiliz, tamam mı? Şimdi çok kısa. Bir, iki Ray-Tec çıktı. Tamam, bu kuyruğuna paralel gitmeli. Üç kez sar. Hem sürücünün hem de o şeyin etrafından geçmen gerekiyor. Evet, bir, iki, üç. Bu konu gündeme getirilmeli. Buna gerilim koy. Oluşuyor, değil mi? İşte gidiyor. İleri kaymalı. Bazen kaydırırken ikinci halka birinci halkanın üstüne giderse, sadece dolaşıyorlar ve ileri kaymıyorlar. Yani kendiliğinden kilitlenen bir düğüm. Yani, çoğu düğüm kilitlendiğinde kilitlenmek yerine, dikiş etrafında bu şekilde kilitlenir, bu da patlama gücünü %30'a kadar azaltır. Az önce bağlandığımız düğüm dikişin etrafına kilitleniyor ve aslında düğümün içine kaymasına izin veriyor, bu arada, kuyruk... Yani, aslında bu uzun bir kuyruk, ama kuyruk nispeten kısa, tamam mı? Normalde bunu dört-bir dikiş uzunluğu ile sarma uzunluğu oranı yaparken yaparız, küçük bir ısırık kapanışı gibi. Burada bunu yapmamızın ana nedeni, çok fazla patlama gücüne sahip olmayan 2-0 dikiş kullanıyoruz. Ve eğer bunu yapacaksak, patlama gücünü artık azaltmadığınızdan emin olmalısınız, evet. Sıkıntılar. Evet. Tam olarak fasiyanın nerede olduğunu bilmediğimiz için bazı kabuk ve bazı şeyleri kapatacağız. Sadece biraz üst kısmı kapatmak istiyorsun ki eğer fasyayı açırsan yarın fıtıklaşmasın, tamam mı? Burada fıtık olacak. Enfekte bir yarası vardı, zaten açıktı, orada ağ vardı. Bunu önlemek için çok fazla bir şey yapamazsınız, ama önümüzdeki altı ayda ya da hatta bir gecede bile bunu önleyebilirsek, onun fıtıklaşmasını en kısa sürede istemezsiniz. Evet, sorun değil. O şeyler fena değil. Evet. Hı-hı. Evet, skive, al, evet. Aman Tanrım. Ne oldu? Tek bir trombosit yok gibi... Her ham yüzey. Evet, güzel, ısırıkları kaydırmak, hoşuma gidiyor. Bu ağın yıllardır neden bu kadar etkili olduğunu gerçekten açıklıyor. Perfüzyon mükemmeldi. İyi bir büyüme. Tamam, bu noktadan sonra, bunun altından hiçbir şeyin açılmasından pek endişelenmiyorum, çünkü biz bile... Yani, açmadık bile. Bunların hepsi ikincil niyetle iyileştirildi, evet. Yani burada küçük köşe adamını bulduğumuzda... İşte o dikiş... Bir DeBakey alacağım. O küçük dikişli apse adam nerede? Küçük dikişli apse adam biraz aşağıdaydı. Bir tane daha oradan oraya yapardım, bırakırız, kalanını VAC yapabiliriz, tamam mı? Evet. Evet. Yap. Evet, yap. Peki. Tamam, Aberdeen'i yapman gerekiyor, o da kendi kendine kilitlenen bir düğüm. Cilt kapatmaları yaparak bunu biliyorsun, sadece ilkini bilmiyorsun. İlk bağladığımız düğüme yarı kan düğümü denir. Bu, insanların her türlü önemli şeyi bağlamak için kullandığı bir düğümdür. Bu, tırmananların kullandığı bir düğümdür, balıkçıların da kullanabileceği bir düğümdür. İnsanlar yatlarını ve teknelerini bu tür şeylerle bağlar. Teşekkürler. Tamam. O küçük apse oradan geliyordu. Yani bu VAC olacak. Teorik olarak, orada olan her şey, eğer oradan çıkacak bir şey varsa, o da çıkar, tamam mı?

BÖLÜM 5

Tamam, buna biraz VAC sosu uygulayacağız. Bir sürü yerel koymak mı istiyorsun? Evet. Sadece biliyorsun, yerel bir yerde. Evet, ve bence bu kostü, daha fazla revizyona gerek yok. Hayır, hayır. Bence iyi görünüyor. Evet. Tamam. Yerel al, biz de yerel alalım. Evet. Yiyebilir. Onun Bactrim hakkında ne düşünüyorsun? Ne hakkında? Bactrim kullanıyordu. Yani, yara artık resmi olarak açıldı, yani muhtemelen durdurabilirsin. Evet. Kapanış mı yapıyorsun yoksa sadece VAC mı takıyorsun? Yerel bir şey ekleyeceğiz. Tamam. Çünkü biri bunu istedi. Evet. Sonra bir VAC ve işimiz bitti. Tamam. Yerel yocal var mı? Evet, sadece bir şırınga alıyoruz. Sadece topikal olarak mı serpeceğiz? Yerel bir oyun. Toplamda 30 tane mi var? Evet. 15 senin tarafında. Evet. Güzel. Tamam, bir, iki Ray-Tec kalktı. Evde bakım için danışma almaları gerekecek. Kocası bunu yönetemeyeceğini söyledi. Şey, bunu başaramayacağından endişeliydi, yani... Hildegard, yukarı çık, biraz yerel koy, tıpkı onun yaptığı gibi. Tamam. İçeri gir, aspirasyon yap, bir damarda olmadığından emin ol. İçeri gir, aspirasyon yap, enjekte et. Sert enjekte edin, iğneyi çıkarın. İçeri gir, aspirasyon yap, enjekte et. Yap. Sert enjekte et. Sert. Çok zor. Curling. Hiç curling izledin mi? Evet. Güzel. Evet, derinlere inme. Orada sadece sıkı, eski kesiden hala biraz yara izi var. Tamam, yerel yarışların son 10'unu alacağız. Tamam. Hayır, o kiralama planında. Her iki yöne 15 gezer yapmazsak, huzursuz hissedeceğim. Tamam, güzelim. Bayacak.

BÖLÜM 6

Bir ıslak, kuru bir şey, ödünç alınmış bir şey, ve biraz yapıştırıcı mı? Yapışkan bir şey, Mastisol var mı? Mastizol alabilir miyim lütfen? Evet. Benzoin ya da mı? Ah. Evet, oraya Benzoin koyarak bizi sabote etmeye çalıştılar. Sorun yok. Ben alırdım. Bir Mastisol alırsınız, bir Mastisol olursunuz. Kenara yakın olmana gerek yok. Perdelerin gideceği yerde olmalısın, ki bu biraz daha uzakta. Evet, üstte. Bence bu harika bir iş gibi. İşe yarıyor. Hâlâ ıslak mı? Tatmin mi? Evet. Tatsis. Tatsız mı? Tamam. Evet. Bekle. Scis? Anladım. VAC kutumuz var. Oldukça iyi görünüyor. Sürekli 150.

BÖLÜM 7

Gördüğünüz gibi, ağ karın duvarına oldukça sıkıca gömülmüştü ve bu kesinlikle klinikte güvenli veya verimli bir şekilde yapılabilecek bir işlem değildi. Anestezi altında olmasına kesinlikle sevindim. Ağın kolayca erişilebildiği bir alanda başladık ve radyografik olarak yukarı doğru uzattık çünkü yukarı yönün bağırsak yapışmalarının olası olduğu yerlerden uzak olduğunu biliyorduk. Taramanın aşağısında yakında biraz bağırsak vardı. Önde bir kenar olduğunda, o kenarı köşeden döndük. Aslında karın duvarına sabitlenmiş file olan bölgeleri görebiliyoruz, bu yüzden önceki tüm debridmanlardan sonra sadece az miktarda ağ kaldığını düşünüyorum. Ama her şeyi anlattığınızdan emin olmak zor olabilir ve tabii ki daha derine inmek, daha fazla analiz etmek, alttaki içeriğin zarar görme riski taşır, böylece bir denge noktası vardır. Hepsini aldığından eminsen, tamam, sonra ameliyatı bırak. Eğer geride ağ kaldığını ve daha büyük bir ameliyat olmadan çıkmayacağını biliyorsanız, daha büyük bir ameliyatı yaparsınız ve biz orta hat laparotomisi, orta hatta tam enteroliz yapmaya ve gerekirse karın duvarının tam kalınlığında rezeksiyon yapmaya hazırdık. Neyse ki hem bizim hem de hasta için, bunu önemli bir çaba harcamadan çıkarabildik. Sonra yara VAC bunu iyi halleder ve umarım 24 saat içinde eve gidebilir.