Excisão da Malha de Onlay Infectada

CAPÍTULO 1

Meu nome é Eric Pauli. Sou cirurgião de reconstrução da parede abdominal e hérnia no Penn State Hershey Medical Center em Hershey, Pensilvânia. A operação que vamos fazer hoje é, na verdade, a remoção de uma malha infectada. Este é um paciente de 73 anos que tem histórico de múltiplas cirurgias anteriores. Ela tem histórico de abdominoplastia que utilizou malha para reforçar a parede abdominal em forma de incrustação. No início deste ano, há cerca de quatro meses, ela teve um problema relacionado a uma erosão de uma malha vaginal. E ela desenvolveu uma fístula que exigiu uma operação extensa da minha equipe de urologia e ginecologia para fazer uma cistectomia parcial, remover a malha, e isso foi feito por meio de uma incisão de laparotomia na linha média. A incisão de laparotomia que ela expôs a malha onlay e, infelizmente, ela desenvolveu uma infecção pós-operatória na ferida que expôs a malha onlay, e essa malha onlay ficou infectada e ela precisou de vários desbridamentos na sala de cirurgia, também na emergência, e, no final, ela veio à minha clínica. Quando a conheci na clínica, ela tinha uma boa parte da malha exposta e eu realmente removi a maior parte na clínica, mas ela ficou um pouco desconfortável para eu remover a malha, o resto da malha, porque estava muito cravada e um pouco profunda na parede abdominal. Então vamos levá-la para a sala de cirurgia hoje para que, sob anestesia, possamos explorar de forma mais ampla. Quando encontro alguém e essa pessoa tem a malha exposta, obviamente, o objetivo é que ela elimine a infecção da ferida. Sabemos pela literatura sobre a remoção da malha no contexto de uma infecção que, geralmente, a extinção completa da malha é o melhor para o paciente, então nosso objetivo hoje é a remoção completa da malha. Minhas preocupações ao fazer o caso são que a malha está em forma de incrustação, que ela faz uma ponte entre a linha média, e que abaixo dela há conteúdo enteral. Então, nosso objetivo é remover a malha cuidadosamente da parede abdominal sem causar uma lesão de espessura total, sem voltar para a cavidade abdominal ou realmente ter que lidar com processos intraabdominais. Depois da remoção, suspeito que teremos um grande defeito de tecido, defeito de tecido mole, e meu plano é usar um vácuo de feridas para lidar com isso e que ela possa voltar para casa com a terapia de vacio de ferida.

CAPÍTULO 2

Então, estávamos falando antes sobre como abordar isso, e a primeira opção é ir bem além e entrar no intra-abdominal. A segunda opção é simplesmente dizer: "Olha, a malha era teoricamente uma malha onlay. Então vamos ver se conseguimos simplesmente levantar o avião sobre a malha aqui, ok?" Então eu vou ficar... Não, pode deixar de fora por enquanto. Vamos abrir essa direção, então passe por aqui. Sim. Sim, não passe o ponto. Não vá fundo. Então há um ponto ali de eles terem estado aqui antes de nós, então ainda estamos no lugar certo. Continue, abra a linha média. Sim, pegue camada por camada. Bom. Ali é malha e sutura. Essa é a bainha, essa é a malha ali. Uh-huh. Posso pegar um Ray-Tec? Tem um Kocher? Então essa é a borda da malha ali. É malha ali. Você pode fazer isso, sim. Um pouco de zumbido de coisa. Tudo bem. Provavelmente é uma cápsula. Provavelmente, para pegar a pele. Venha aqui, pegue a pele. Sim. Você encontrou o suprimento sanguíneo da infecção da malha. É por aí que todos os antibióticos têm passado. É por isso que está tão distendido. A aorta da pele. Continue e pegue. Seu farol não está olhando para onde estamos trabalhando. Vou simplesmente ir além disso. Ótimo. Sim. Ok. Você pode abrir mais a pele. Ok, vou querer um Kocher. Essa é a casca. Vou querer outro Kocher. Ali é malha e casca. Outro Kocher aqui, malha e casca ali. Ok, tudo bem. Então, no exame dela, subir parece ser um lugar seguro. Concordo. Porque ela não tem intestino preso aqui. Há uma linha média intacta embaixo. Não acho que isso seja fáscia. Mas se for e estivermos tendo uma cirurgia intraabdominal, então estamos em um lugar seguro. Também acho que a malha termina bem ali. Isso parece o fim da malha para você? Tem mesmo. Sim. Ok. Então a questão é: isso foi... Agora, onde está a fáscia? Na edição empolgante de hoje, isso é a fascia? Vamos dar uma volta por essa esquina. Tudo bem. Então eu não sei o que é isso, vamos abrir. Ok, então pode ser fáscia. Tudo bem se for. É o problema de duas pessoas usando faróis. Você tem o fenômeno do unicórnio que dá cabeçadas. Essa é a malha. Snap. Deixa pra lá, maionese curva. Então esse é um ponto individual. Não é uma fuga e é permanente. Então pode ter sido um ponto de fixação no topo da malha, porque acho que não foi um dos pontos de fechamento da laparotomia da linha média. Ok, então essa é a borda da malha ali. O que é isso? Mas aqui também é malha. Então essa é a borda da malha ali, essa é a borda da malha aqui, essa é a malha ali. Isso está embaixo da malha. Debaixo da malha. Debaixo da malha. Divida. Na malha. Tesoura pesada. É um pedaço pesado que provavelmente parece ser um pouco de polipropileno. Isso é malha. Isso é malha. Vai em frente e corte. Certo, esse é o topo da malha ali. Certo, então se nosso entendimento é que isso era uma malha onlay, isso é casca, isso é malha, isso vai ser a fáscia por baixo. Então, novamente, sabemos que mais adiante, isso definitivamente se torna muito mais problemático. Então vamos tentar expor isso um pouco aqui, o melhor que pudermos. Vou ficar bem encostado na malha e só esculpir. Muita corrente de corte, muita espasticidade. Minhas mãos vão tremer muito aqui, e normalmente eu diria, não faça isso, quando você usa um Bovie, a gente quer grudar e se mover. Gruda e anda, gruda e anda, gruda e anda, tá bom? Surpreendente como havia pouca coisa ali. Ela já havia feito uma ressecção de parte disso anteriormente. O entendimento dela era que ela não tinha malha no local. Eles simplesmente encontraram quando estavam fazendo a operação mais recente dela. Então eu realmente não queria descer por ali, o que eu queria era continuar abrindo isso. Então essa é a malha aqui. Novamente, se for uma malha onlay, isso deve ficar um pouco acima da fáscia. Coloque aquela coisa pequena do seu lado que está sangrando bem ali. Desculpa. Espera aí. Pausa. Está debaixo do seu dedo, está lá dentro. Bem ali, ok. Vamos descer até aqui e trabalhar nessa pequena parte. Vamos voltar para nossas caminhonetes cheias de dentes. Vou dar uma... Sim, só um Adson ali. Certo, aqui está a borda cortada do meu lado. Não vejo a borda do seu lado, mas vejo uma placa cicatrizante aqui, e isso é tudo bobagem, então isso vai levantar bem e provavelmente vai ter uma malha embaixo em algum lugar. Tudo o que fornecemos pode ser rotulado como desbridamento da parede abdominal e malha apenas para avaliação macroscópica. Vamos controlar isso, indo para o seu lado, e vamos levantar a pele disso, ok? Vou querer uma picadora dentada. É, pega seu Bovie. Use a lateral da lâmina, assim. Entendi. Para que haja... Em nenhum momento você vai cortar a malha com a lâmina, ok? Vou pegar esse ângulo reto. De novo, você vai encontrar alguns pontos e tal aqui também, certo? Lembre-se que, sabe, ela estava presa no lugar, então... Ah, ele está segurando um. Vou querer outro. Sim, tem um ponto ali. Então, é um Prolene que foi usado para segurar a malha no lugar? Parece que sim. É um Prolene solitário, meio que 3-0. Sim, continue trabalhando assim. Basta levantar a pele da malha. Só queremos passar de onde estava a malha. Sim, não cave buraco. Vamos por aqui. Então sim, essa é a borda da fáscia ali ou a borda da casca, ao redor de... Essa é a malha ali. Sim. Então, simplesmente entra lá. Não corte a malha. Sempre fique paralelo a ele. Ok. Ok, vamos continuar aqui. Então essa é a malha ali. Acho que a malha pode terminar nesse cantinho aqui. Não sinto nenhuma malha lá em cima. Ok, tudo bem, então essa pode ser a parte com que estamos lidando. Vamos continuar nos subindo para baixo. Tesoura pesada. De novo, esses são todos como Prolene 3-0, tipo interruptos. Então esses devem ter sido os que usaram para prender a malha antes. Kocher, não acho que esses sejam os pontos de fechamento da equipe de urologia aqui. Tudo que eu te der será uma amostra rotulada com "Malha infectada e desbridamento da parede abdominal apenas para avaliação macroscópica." Lembre-se que nossos objetivos aqui, nossos objetivos são que a ferida dela cicatrize e que ela não tenha uma recorrência dessa infecção irritante na rede. Vamos ver o que está acontecendo nesse canto. Levante a borda da pele, eu quero um Debakey, por favor. Tem alguma malha aqui? Sabemos a parte de baixo disso, que cicatrizou com um VAC, onde eles têm fotos da coisa cicatrizando o tempo todo e eu olhei, e não há nenhuma malha óbvia naquela área nas imagens. Então, de novo, é possível que alguém... Vamos pegar aquela borda da pele, que alguém ressecou a maior parte da malha. Pausa por um segundo. DeBakey? Olha bem aí. Provavelmente é a bainha posterior. Pode ser. Ok. Agarra aquela borda ali, sim. Só vamos nos sentir pra baixo. Tem alguma malha aí? Não, não sinto nenhuma malha aí dentro. Então isso se resume a aqui, definitivamente é uma malha aqui. Isso é malha. Isso é malha. Agora seu lado está... Isso é quase totalmente de graça, cara. Acho que sim. Vou pegar um captador dentado e um ângulo reto. Uma Bonney para mim. Vamos acabar tirando aquela borda da pele no final, ok? Sim. Não tem nada aqui. Não tem malha. São apenas coisas que curam por intenção secundária. Está tudo bem. Fácil de zumbir o chão. Ainda não sabemos onde está o conteúdo abdominal. Ok, então essa é a borda da malha. Isso é tudo borda de malha. Dissemos que não achamos que era malha. Vamos pegar isso, que está acima da malha. Vou tentar trabalhar desse canto até lá. Você está levantando a casca acima da malha. Preciso encontrar um avião sob seu controle. Achatar isso, ir para esse lado. Tem mais um pouco. Isso é gordura normal. Isso voltou à gordura normal. Essa é toda a cavidade da casca que meio que cicatrizou por intenção secundária ali. Ok, então essa é a malha ali. Aqui é a borda da malha. Vamos pegar seu ângulo direito nisso. Vou querer um DeBakey. Você pode segurar um pouco menos? Preciso de um pouco, então tenho um canto aqui onde posso começar a trabalhar. Muito devagar aqui, muito devagar. O pacote de baterias, vamos precisar de um novo... Farol, precisamos de uma bateria nova, por favor. Sim. Deixa pra lá, deixa pra lá, deixa pra lá. Limpe as pontas dessas. Não tem malha ali. É só um pedacinho, para bem aqui. Ângulo reto. Certo, agora é só a casca. Deste lado, é só casca. Essa é uma pequena fibra de uma malha ali. Então pegue isso. Acho que a esmagadora maioria dessa malha já foi removida anteriormente, e acho que eles só tinham algumas ilhas no meio, que ficaram presas com Prolenes, e foram expostas na última, sabe, operação. O que você tem no caminho... Dê dois Bonneys para ele. Vamos segurar a borda da pele aqui em cima, baixar um segundo. Borda de pele ali e borda de pele mais ou menos ali. Então essa é a borda da malha ali, porque tem um ponto nela. Mais um ponto: Estalar. Tem um Kocher? Sim. Mayos pesados e curvos. Snap. Ok. Então essa é uma borda da malha ali, e essa borda vai para essa borda aqui. Tem só uma pequena faixa dela aqui. Sim. Você tem amendoim disponível? Sim, eu sei. Legal. Isso está principalmente incorporado à parede abdominal aqui. Então, a gente só quer levantar e tirar as bordas soltas. DeBakey? Prolene bem ali. Na borda da malha bem ali. Snap Kocher. Corta um desses. É só cortar um desses aqui. Esse é um ponto contínuo indo para algum lugar. Snap. Parece quase que são dois casos separados. Pode ser. Só levanta isso pra mim. Tem uma camada de escória aqui por baixo também. Então tem algum pequeno abscesso ou casca ou algo assim nesse espaço aproximado. Você quer culturas para isso? Não, está tudo infectado e já cultivamos algum tempo antes. Ok. Segura isso. Mais uma esponja. Sim, acho que a malha termina. Não sinto nenhuma malha nesse nível. Acho que a malha agora é só essa faixa aqui no meio. Parece tecido nativo para mim. Sim. Você pensa assim com isso? Ou até mais estreitos que isso. Acho que é só uma tirinha minúscula. O tecido nativo dela é tão inflamatório que é difícil dizer. Sim. Posso ver esse ângulo reto? Entendi. Vou querer um dos Bonneys que você tem. Pegue isso aqui. Bem ali, não tem malha ali. Sinta aí e me diga o que acha. Não sinto nenhuma malha nessa linha média. Está inflamado, mas não sinto nenhuma... Quer dizer, acho que tem só uma pequena faixa de coisa aqui, ok? Vou fazer por este lado. Vou tentar tirar tudo dele indo para lá, agora que pegamos ele em movimento. É a parte de baixo, é isso. Ali está a borda. Sim. Pegar de novo aqui em cima? A gente está fugindo. Prepare-se. Está na hora de algo ruim acontecer. Apenas segure a borda da malha, não segure muito perto da base. Pronto, mexa isso... Este é aquele pequeno espaço de abscesso onde estava localizada a sutura, o Prolene infectado. Ok. Agora sim. Vamos voltar ao fundo de casa. Volte um pouco mais para baixo. Vá bem até o fundo ali. Sim. Vou passar por baixo disso agora, vamos tirar isso. Sem malha, sinto enquanto passo pelo processo que o que estou cortando não é malha. Você pode ver que está descascando agora porque já cortamos os pontos. É a cólica do meio ali, eu peguei. Se você fosse essa malha, onde pararia? Faça isso e você vai sentir um clique, clique, clique, e então... E tecido nativo. Sim. Ele se transforma em tecido nativo em algum lugar ali. Então eu faço isso, sabe, aquele tipo de manobra de vara divisória. Faço isso na clínica também com um pouco de... Como um cotonete de madeira pode ajudar a fazer isso também. Sim, deixa o... Sim. Okie-dokie, tem mais. Snap. Algumas fibrilas pequenas, só pega essas fibrilas. Vamos ver se abrimos alguma fascia, e se abrimos, vamos fechá-la. De novo, acho que é só da casca à casca. Aqui embaixo, parece uma pequena abertura na fáscia. Viu, de um lado para o outro? Sim. Sim, então vamos fechar. Com um Vicryl 2-0? Normalmente eu usaria um PDS nele. Não me importo de usar um Vicryl. Acho que são 6 de 1, meia dúzia de outro. Podemos simplesmente fazer um PDS.

CAPÍTULO 3

Vamos desbridar essa parede abdominal. Sim, você quer fazer um 2-0? Sim, acho que sim. Algo pequeno. Vamos levantar essa borda de pele, eu vou querer um Bonney. A VAC de feridas pequenas vai ficar tranquila, na verdade. Desculpe se trouxe algo maior depois que eu perguntei. Pode dizer? Muita coisa local. Entendeu? Ela não vai sentir nada disso. Isso é um músculo. Vejo pulo muscular. Tem algo ali. O que você é? Isso é um ponto? Isso é um ponto. Ok. Posso pegar um Kocher? Tudo isso vai acabar. É gordura bem normal e saudável ali. Concordo. Mais coisas para você. Meu Deus. Obrigado. De nada. Foi tudo o que eu sempre quis. Tem política de devolução de 10 dias. Se você usar, não vamos devolver. Ok. Snap, e então... O que foi? Tesoura pesada. É o... Como se chamava? Herói? Halo? O sistema de posicionamento eco? Eco. Ah, espero que não. Isso é um pedaço de Ethibond. É um ponto permanente multi-filamento feito de poliéster. Tudo bem, agora sabemos onde estamos. Vou pegar um ângulo reto. Posso pegar outro pacote de Rays? Sim. Obrigado. Aqui é uma cavidade antiga de casca, e eu gostaria de conectar de lá para lá, se possível, sem entrar em situações intra-abdominais. Então vamos começar. Me dá um pequeno corte ali, de lá a lá. Conectando a gordura. Fique aqui em cima, aqui em cima. De lá para lá. Devagar e constante, ok, ótimo. E se a gente vê gordura normal, isso é meio... Quero meio que contornar a gordura normal. Estamos apenas levantando essa borda da casca que vamos desbridar com a pele. Isso parece casca para mim. Toma aí, um pouco... Sim, isso é bom. Uh-huh. Então a casca se estende para esse lado? Faça isso, próxima camada ali, acho que é a casca. Fique acordado, fique acordado, fique acordado. Bom, pare. Isso é tudo só casca. Isso é como o tecido cicatricial ou uma borda de abscesso infectado? Sim. Tudo isso. Se você deixar esse produto, não tem bom suprimento sanguíneo. É uma cicatriz antiga, provavelmente ainda tem algum material infectado. Sem machucar nada, estamos tentando voltar a uma parede abdominal saudável que realmente possamos... Não sei o que era antes, mas acho que pode ficar. Parece vivo. Bem ali, na mandíbula inferior. Sim, mandíbula inferior. Deixa comigo. Sim. Não vá fundo, vá paralelo. É meio que a junção entre a pele e a gordura. Mais ou menos como se você estivesse fazendo uma aba de pele. Aí está, ótimo. Seu objetivo é só conseguir o suficiente, para que essa lixeira saia, e você volte a ficar mais ou menos gordo com aparência normal lá atrás. Isso parece muito bom. Sim. Isso é bom. Eu não iria muito longe. Estou bem com isso. Isso parece vivo, saudável e utilizável. Ok? Sim. Mesma coisa. Não vamos fechar, não precisamos, sabe? Então vamos tirar isso agora, ok? Sim. Faça. Ótimo. Sim. Bom. Incrível. Corta isso. Pronto. Certo, seca isso. Bem ali. Você tem esse 2-0? Vamos fazer um pouco de irrigação primeiro, você tem irrigação quente? Em algum lugar ali. Tem régua? Você poderia escrever uns números e colocar em um cartão para mim? Sim. Você escreveria oito por cinco por dois como tamanho da ferida? Olha essa coisa. Nós encontramos. Oito por cinco por dois. É isso, é o suprimento sanguíneo da malha ali. Pode deixar. A artéria de mesha. E agora você verá que a malha vai ficar isquêmica agora que coletamos seu suprimento de sangue. Isso é interessante. Sim. Ele delimita muito bem, mas se você usar ICG, ele realmente brilha. Sim, eu entendo isso. Ok, vamos irrigar. Já ligou a sucção? Irrigação. Irrigação. Ah, irrigação. Sim, irrigação, a melhor. Desculpa. Você é boa. É francês. Soro vintage. Soro fisiológico sob medida. Que horas são? 16:20. Ok. Ok. Vamos ver o que podemos fazer aqui com a fáscia agora, ok? Você tem esse 2-0, PDS? Vou querer um pequeno Richardson. Eu fico com o PDS, vou pegar um Richardson.

CAPÍTULO 4

Ok. Isso. Sim. Rind. Não, você vai fechar. Não importa o que seja. Você não vai conseguir perceber. Você tem que pular tudo, tá? Então, nada de mordidas profundas. Sim, exatamente assim. Bom. Vou pedir para você amarrar um nó de ancoragem autotravante. Você sabe fazer isso? Para começar um pequeno fechamento da mordida? Você está usando um ponto 2-0 na fáscia, certo? Então, se você for usar 2-0, precisa fazer o nó de âncora autotravante. - [Cirurgião] Você me explicou isso da última vez. Não lembro como... Role abaixo. Pois é, aí está. Lindo. Ok. Desbloqueie isso. Está aqui no canto. Isso está lá. Ok, tudo bem. Sim, você entendeu isso, Richardson. Não somos intra-abdominais. Temos alguns pequenos cortes na fáscia por causa da descolagem da malha, mas não estamos na cavidade abdominal, ok? Agora está muito curto. Tenho um, dois Ray-Tecs na pista. Certo, ok, então isso tem que correr paralelo à sua cauda. Enrole três vezes. Você tem que contornar tanto o motorista quanto aquela coisa. Sim, um, dois, três. Isso precisa ser abordado. Coloque tensão nisso. Está se formando, né? Lá vai. Deve deslizar para frente. Às vezes, quando você está deslizando, se o segundo loop passa acima do primeiro, eles simplesmente se emaranham e não deslizam para frente. Então é um nó autotravante. Então, em vez de travar, sabe, a maioria dos nós quando trava, eles travam assim ao redor da sutura, o que reduz a força de explosão em até 30%. Aquele nó que acabamos de amarrar faz os fios assim ao redor do ponto e na verdade deixa deslizar dentro do nó formado, e ah, a cauda... Quer dizer, essa é na verdade uma cauda longa, mas a cauda é relativamente curta, ok? Normalmente faríamos isso quando fazemos uma proporção de quatro para um comprimento de ponto para comprimento de ferida, tipo um fechamento pequeno da mordida. O principal motivo para fazer isso aqui é que estamos usando o ponto 2-0, que não tem muita força de explosão. Então, se vamos fazer isso, é importante garantir que não está mais reduzindo a força de explosão, sim. Arrancar mordidas. Sim. Vamos fechar um pouco da casca e algumas coisas para o resto, já que não sabemos exatamente onde está a fáscia. Você só quer fechar umas coisas por cima para que, se você abrir a fáscia, ela não faça uma hérnia amanhã, ok? Ela vai ter uma hérnia aqui. Ela tinha um ferimento infectado, já estava aberto, ela tinha uma malha ali. Não há muito o que fazer para evitar isso, mas se conseguirmos evitar que aconteça nos próximos seis meses ou até mesmo da noite para o dia, você só não quer que ela tenha uma hernia o mais rápido possível. Sim, tudo bem. Essas coisas são ok. Sim. Uh-huh. Sim, skive, pega, sim. Meu deus. O que houve? Ela não tem nenhuma plaqueta ou algo assim, tipo... Cada superfície brusca. Sim, boas, para tirar as mordidas, eu gosto. Isso realmente explica por que essa malha tem sido tão viável por tantos anos. Tinha uma excelente perfusão. Bom crescimento interno. Ok, depois desse ponto, não estou muito preocupado com nada abaixo disso sendo aberto, porque a gente nem sequer... Tipo, nem abrimos. Tudo isso curado por intenção secundária, sim. Então, quando encontrarmos esse carinha de canto aqui, onde aquele... Foi aí que aquele ponto... Vou querer um DeBakey. Cadê aquele cara do abscesso de ponto? O cara com abscesso com ponto pequeno estava meio lá embaixo. Eu faria mais um tipo de 'lá até lá', e vamos deixar assim, então podemos fazer VAC no resto, ok? Sim. Sim. Faça. Sim, faça isso. Tudo bem. Certo, então você tem que fazer o Aberdeen, que também é um nó autotravante. Você conhece aquele de fazer fechamentos de pele, só não conhece o primeiro. O primeiro nó que fizemos se chama nó mestiço. É um nó que as pessoas usam para amarrar todo tipo de coisa importante. É um nó que as pessoas que escalam usam, é um nó que pescadores podem usar. As pessoas amarram seus iates e barcos com esse tipo de coisa. Obrigado. Ok. Foi daí que veio aquele pequeno abscesso. Então isso vai ser VACed. Qualquer coisa que estiver lá embaixo, teoricamente, se tiver algo que vai sair ali, vai sair, ok?

CAPÍTULO 5

Ok, vamos colocar um curativo VAC aqui. Quer colocar um monte de local aqui? Sim. Só, sabe, local por perto. Sim, e acho que essa skin, não acho que precisamos revisar mais. Não, não. Acho que está bom. Sim. Ok. Pega um local, nós pegamos local. Sim. Ela pode comer. O que você acha dela, Bactrim? Sobre o quê? Ela estava tomando Bactrim. Ah, quero dizer, a ferida agora está oficialmente aberta, então acho que você pode parar. Sim. Você vai fechar ou só vai colocar um VAC? Vamos colocar um pouco local. Ok. Porque alguém pediu por isso. Sim. E depois um VAC e terminamos. Ok. Tem o iocal local? Sim, só estamos pegando uma seringa. Vamos só polvilhar, tipo tópico? Local entrando. Temos 30 no total? Sim. 15 do seu lado. Sim. Lindo. Certo, tenho um, dois Ray-Tec ligados. Eles vão precisar de uma consulta para cuidados domiciliares. O marido dela disse que não consegue lidar com isso. Bem, ele tinha receio de não conseguir dar conta, então... Hildegard, vai lá, coloca um pouco local, igual ele fez. Ok. Entre, aspire, certifique-se de que você não está em uma embarcação. Entre, aspire, injete. Injete forte, puxe a agulha. Entre, aspire, injete. Faça. Injete forte. Com força. Muito difícil. Curling. Você já assistiu curling? Sim. Lindo. Sim, não vá fundo. Está firme ali, ainda tem uma cicatriz da incisão antiga. Beleza, vamos pegar os últimos 10 do local. Ok. Não, ela está no plano de aluguel. Se não fizermos 15 em cada sentido, vou me sentir desconfortável. Ok, lindo. Ela vai adorar.

CAPÍTULO 6

Algo molhado, algo seco, algo emprestado, e você tem cola? Algo pegajoso, tem Mastisol? Posso pegar o Mastisol, por favor? Sim. Você disse benzoinho ou? Ah. Sim, tentaram nos sabotar colocando Benjoin lá dentro. Tudo bem. Eu teria aceitado. Você pega um Mastisol, você pega um Mastisol. Você não precisa estar perto da beira. Você precisa estar onde as cortinas vão ficar, que é um pouco mais para fora. Sim, lá em cima. Acho que isso está indo muito bem. Está funcionando. Ainda está molhado? É cafona? Sim. Cafona. Cafona? Ok. Sim. Espera aí. Tesoura? Entendi. Recebemos nossa caixa VAC. Parece bem bom. Contínuo 150.

CAPÍTULO 7

Como você pode ver, a malha estava bastante embutida na parede abdominal ali e definitivamente não era um procedimento que poderíamos ter feito com segurança ou eficiência na clínica. Muito feliz que ela estava sob anestesia. Começamos em uma área onde a malha era facilmente acessível e estendemos para cima porque, radiograficamente, sabíamos que a direção para cima era afastada de onde havia possíveis aderências intestinais. Mais abaixo no exame, havia um pouco de intestino por perto. Quando tínhamos uma borda de ataque, simplesmente trabalhávamos essa borda na esquina. Podemos realmente ver áreas onde a malha estava fixada à parede abdominal, então acho que ela ainda tinha apenas uma pequena quantidade de malha depois de todos os desbridamentos anteriores. Pode ser desafiador, porém, garantir que você conseguiu colocar tudo para fora e, obviamente, ir mais fundo, dissecar mais, corre o risco de causar lesão ao conteúdo por baixo, então há um ponto de equilíbrio. Se você tem certeza de que conseguiu tudo, tudo bem, então pare de operar. Se você sabe que ainda tem uma malha para trás, e que ela não vai sair sem uma operação maior, então faça a cirurgia maior, e estávamos preparados para fazer uma laparotomia na linha média, uma enterólise completa na linha média e uma resseção em espessura total da parede abdominal, se fosse necessário. Felizmente para nós e para o paciente, conseguimos tirar isso sem um esforço considerável. E então o VAC de feridas vai cuidar bem disso e ela poderá ir para casa, espero que em até 24 horas.