감염된 온레이 메쉬의 절제

1장

제 이름은 에릭 파울리입니다. 저는 펜실베이니아주 허쉬에 위치한 펜실베이니아 주립대 허쉬 메디컬 센터에서 복벽 재건 및 탈장 외과 의사로 일하고 있습니다. 오늘 할 수술은 감염된 메쉬를 제거하는 거예요. 이 환자는 73세이며 여러 차례 수술 이력이 있습니다. 그녀는 복벽을 온레이 방식으로 보강하기 위해 메시를 사용한 복부 성형술 병력이 있습니다. 올해 초, 약 4개월 전쯤에 어떤 질 메쉬의 침식과 관련된 문제가 있었습니다. 그리고 그녀는 누공이 생겨서 비뇨기과와 산부인과가 부분 낭광절제술을 받아 망을 제거해야 했고, 그 수술은 정중 복부 절개를 통해 이루어졌습니다. 그녀가 입은 복강 절개 부위에서 온레이 메쉬가 노출되었고, 안타깝게도 수술 후 상처 감염이 생겨 온레이 메쉬가 노출되었고, 그 온레이 메쉬가 감염되어 수술실과 응급실에서 여러 차례 괴사술을 받아야 했으며, 결국 그녀는 제 클리닉에 오게 되었습니다. 클리닉에서 만났을 때, 노출된 메쉬가 꽤 많았고 사실 클리닉에서 대부분을 제거했지만, 메쉬와 나머지 메쉬를 제거하는 것은 제가 좀 불편해했어요. 메쉬가 심하게 박혀 있고 복벽 깊숙이 있었기 때문이에요. 그래서 오늘 그녀를 수술실로 옮겨 마취 상태에서 더 넓은 범위 내색을 할 수 있도록 하고 있습니다. 누군가를 만나 노출된 메쉬를 보면, 당연히 목표는 상처 감염을 없애는 것입니다. 감염 상황에서 메쉬 제거에 관한 문헌에 따르면, 일반적으로 메쉬를 완전히 제거하는 것이 환자에게 가장 좋은 방법이며, 오늘의 목표는 완전한 메쉬 제거입니다. 케이스를 할 때 걱정되는 점은 메쉬가 온레이 형태이고, 정중선을 약간 연결하며, 그 아래에는 장내 내용물이 있다는 점입니다. 그래서 저희의 목표는 복벽에서 망을 조심스럽게 제거하되, 전층 손상을 일으키지 않고, 복강 안으로 다시 들어가지 않으며, 복부 내 돌출 과정을 겪지 않고도 제거하는 것입니다. 제거 후에는 큰 조직 결함, 연조직 결함이 생길 것 같고, 상처 진공 치료를 위해 상처 진공 치료를 받고 집에 돌아갈 계획입니다.

2장

아까 이 문제에 대해 이야기했는데, 첫 번째 방법은 복부 깊숙이 들어가는 거예요. 두 번째 옵션은 단순히 "보세요, 메쉬는 이론상 온레이 메쉬였습니다. 그러니까 여기 메쉬 위로 비행기를 들어 올려보자, 알겠지?" 그래서 난 그냥 머무를게... 아니, 지금은 꺼도 돼. 이 방향을 열어보자, 저기 있는 걸 통과해 봐. 네. 네, 포인트를 넘기지 마세요. 깊이 들어가지 마. 그래서 그들이 우리보다 먼저 여기 왔기 때문에 봉합선이 있어서 우리는 아직 올바른 위치에 있는 거예요. 계속해서 중간선을 열어. 네, 한 겹씩 천천히 하세요. 좋아. 그건 메쉬와 봉합사입니다. 저게 덮개고, 저게 메쉬예요. 응. 레이텍 한 대 받을 수 있을까요? 코처 있어? 저게 메쉬의 가장자리입니다. 저건 메쉬예요. 그럴 수 있어, 응. 작은 윙윙윙. 괜찮아. 아마 캡슐일 거야. 아마도 피부를 얻으세요. 여기 올라와서 가죽 좀 가져와. 네. 메쉬 감염에 혈액 공급을 찾으셨군요. 항생제가 모두 거기서 통과하고 있어요. 그래서 이렇게 부풀어 오른 거예요. 피부의 대동맥. 계속 나아가서 해내세요. 네 헤드라이트가 우리가 일하는 곳을 안 보고 있어. 그냥 넘어가려고 해. 좋아. 네. 알겠어. 피부를 더 벌릴 수 있어. 좋아, 코허 한 잔 할게. 이게 껍질이야. 코허 한 잔 더 주세요. 저건 메쉬와 껍질이에요. 여기 또 다른 코처, 여기저기 메쉬와 껍질을 넣었어요. 알았어, 알았어. 그래서 스캔 결과상 위쪽이 안전한 곳인 것 같아요. 동의합니다. 여기 장이 막혀 있지 않아서. 그 아래에는 온전한 중앙선이 있습니다. 근막은 아닌 것 같아요. 하지만 만약 그렇고 복부 내 검사를 한다면, 안전한 곳에 있는 거예요. 메쉬도 거기서 끝나는 것 같아요. 그게 메쉬의 끝처럼 느껴지나요? 그렇습니다. 네. 알겠어. 그래서 질문은, 그게... 근막은 어디 있지? 오늘의 흥미진진한 호, Is the fascia? 이 모퉁이를 버저 지나가자. 좋아. 이게 뭔지 모르겠는데, 열어보자. 음, 근막일 수도 있겠네요. 그렇다면 괜찮아요. 헤드라이트를 달고 있는 두 사람의 문제입니다. 머리 박치기 유니콘 현상이 생기죠. 그게 메쉬야. 딱. 아니에요, 곡선 마요네즈. 그래서 그건 개별 코예요. 이건 달리기가 아니라 영구적인 것이에요. 그래서 그건 메시 상단에 붙인 고정 스티치였을 수도 있어요. 왜냐하면 그건 정중 복부 절개 수술 때 생긴 봉합 실밥 중 하나가 아니었던 것 같거든요. 자, 저게 메쉬의 가장자리입니다. 이게 뭐야? 여기서도 이게 맞아요. 저기 메쉬의 가장자리, 저쪽이 메쉬의 가장자리, 저쪽이 메쉬의 가장자리입니다. 이건 메시 아래에 있어. 메시 아래에서. 메시 아래에서. 나누세요. 메시 위에서. 무거운 가위. 이건 아마도 폴리프로필렌처럼 보이는 무거운 조각이에요. 그건 메쉬예요. 그건 메쉬예요. 그냥 잘라. 좋아, 저게 메쉬 상단이야. 좋아요, 만약 우리가 이해한 대로 이것이 온레이 메쉬였고, 이건 껍질, 저건 메쉬이며, 그 아래에는 근막이 있을 거예요. 다시 말하지만, 하위 단계에서는 확실히 훨씬 더 문제가 된다는 것을 알고 있습니다. 그래서 최대한 이 부분을 드러내도록 노력해 봅시다. 메쉬 바로 옆에 붙어 그냥 조각할 거예요. 절단 전류가 많고, 경직도 심합니다. 여기서 손이 많이 떨릴 텐데, 보통은 그렇게 하지 말라고 말하는데, 보비를 쓸 때는 붙고 움직이고 싶어져요. 계속 움직여, 계속 움직여, 움직여, 움직여, 알겠지? 놀랍게도 그곳에 있는 것이 얼마나 적은지. 그녀는 이전에 이 부위의 일부를 절제한 적이 있습니다. 그녀의 이해로는, 현장에 메쉬가 없었다는 것이다. 그들은 그녀가 최근 수술할 때 우연히 발견한 거야. 그래서 저는 거기서 내려오고 싶지 않았고, 계속 열어보고 싶었어요. 여기 메쉬가 바로 여기 있습니다. 다시 말하지만, 온레이 메쉬라면 이 부분은 근막 바로 위에 있어야 합니다. 옆구리에 피 나는 작은 부위를 잡아. 미안해. 잠깐만. 잠시 멈춰. 손가락 아래에 있어, 저기 위에 있어. 바로 거기, 알겠어. 여기까지 내려와서 이 작은 부분을 작업해봅시다. 우리 이빨 달린 주인공으로 돌아가자. 잠깐만... 네, 그냥 애드손 한 명뿐입니다. 좋아, 내 쪽 절삭면이 여기 있어. 당신 쪽에는 가장자리가 보이지 않지만, 여기 흉터 판이 보여요. 그건 다 말도 안 되는 소리예요. 그래서 이건 곧 들어 올려질 거고, 아마 그 아래에 메쉬가 있을 거예요. 저희가 제공하는 모든 제품에는 복벽 제거술과 메쉬라는 라벨이 붙어 있어 대략적인 평가만 가능합니다. 그걸 잘 처리하자, 네 방식대로 가고, 이 부분의 피부를 들어 올려보자, 알겠지? 난 이빨 달린 픽업 걸로 할게. 네, 보비 차량을 사세요. 칼날 옆면을 이렇게 사용하세요. 알겠습니다. 그래서... 절대 칼날로 메쉬를 자르지 마세요, 알겠죠? 그 직각으로 할게. 다시 말하지만, 여기에도 봉합 같은 게 있을 거예요, 맞죠? 기억해, 알다시피, 그게 고정되어 있었으니까... 아, 그가 하나 들고 있네. 하나 더 가져갈게. 네, 여기 실이 있어요. 그럼 메쉬를 고정하는 데 사용된 것은 AProlene인가요? 정말 그렇게 보이네요. 이 항공기는 일종의 3-0 프로린(Prolene) 같은 고독 항공기입니다. 네, 계속 이렇게 하세요. 그냥 피부를 메쉬에서 들어 올리면 됩니다. 우리는 그냥 메쉬가 있던 곳을 지나가고 싶을 뿐이에요. 응, 구멍 파지 마. 이쪽으로 가자. 네, 저기 근막 가장자리나 껍질 가장자리, 그 주변... 저게 메쉬예요. 네. 그러니까 그냥 들어가 보세요. 메쉬를 잘라내지 마세요. 항상 그와 평행하게 유지하세요. 알겠어. 좋아, 여기서 계속 가자. 저게 메쉬입니다. 메쉬는 이 작은 구석에서 끝나는 것 같아요. 거기 메쉬는 느낌이 전혀 없어요. 좋아, 그럼 그게 우리가 다루고 있는 부분일 수도 있겠네. 계속 열등하게 나아가자. 무거운 가위. 다시 말하지만, 이 모든 것은 3-0 프로린, 즉 인터럽트(interrupted) 같은 경우입니다. 그래서 이게 전에 메쉬를 고정할 때 사용한 것이었던 것 같아요. 코허, 이건 비뇨기과에서 만든 봉합실이 아닌 것 같아. 내가 주는 모든 것은 "감염된 메쉬와 복벽 제거술 대상, 대략적인 평가용"이라는 표본일 것이다. 우리의 목표는 상처가 잘 치유되고 이 성가신 메쉬 감염이 재발하지 않도록 하는 것입니다. 이 코너 포켓에서 무슨 일이 일어나고 있는지 보자. 피부 가장자리를 들어 올려 주세요, 데바키 하나 주세요. 여기 메쉬가 있나요? 이 부위는 VAC로 치유된 부분인데, 그 부분이 치유되는 동안 사진이 찍혀 있는데, 그 부분에는 명확한 메쉬가 없었습니다. 그래서 다시 말하지만, 누군가가... 저기 피부 가장자리를 잡아보자, 누군가가 대부분의 메쉬를 절제한 부분이야. 잠시 멈춰. 드베이키? 저기 봐. 아마 후면 피질 문제일 거예요. 그럴 수도 있죠. 알겠어. 저기 가장자리를 잡아, 맞아. 우린 그냥 우울해질 거야. 거기에 메쉬가 있나요? 아니요, 거기서 메쉬가 느껴지지 않아요. 결국 여기까지는 확실히 메쉬입니다. 그건 메쉬예요. 이건 메쉬야. 이제 네 편은... 이건 거의 무료야, 친구. 그럴 것 같아. 톱니 달린 픽업과 직각으로 할게요. 나한테는 보니 한 잔. 마지막에 그 피부 가장자리를 벗기게 될 거야, 알겠지? 네. 여기엔 아무것도 없어. 메쉬가 없어요. 그저 2차 의도로 치유된 것들일 뿐입니다. 다 괜찮아. 바닥을 조심스럽게 윙윙거렸다. 아직 복부 내용물이 어디에 있는지 몰라. 좋아요, 이게 메쉬의 가장자리입니다. 그건 모두 메쉬 가장자리 문제입니다. 우리는 이 부분이 맞지 않는다고 생각했어요. 메쉬 위에 있는 이걸 잡자. 이 모퉁이에서 저기까지 작업해보려고 해요. 메쉬에서 껍질을 벗기고 있어요. 네 밑에 비행기를 찾아야 해. 그걸 평평하게 만들고, 그쪽으로 가세요. 더 있어. 그건 정상적인 지방이에요. 그게 다시 정상적인 지방으로 돌아온 거야. 그게 바로 그 껍질 전체가 2차 의도로 치유된 부분이에요. 네, 저게 메쉬입니다. 여기는 메쉬 엣지입니다. 네 오른쪽 각도를 잡아보자. 저는 드베이키 한 잔 주세요. 조금 덜 들고 있어줄래? 조금만 필요해서, 여기 모서리 하나 있어서 작업을 시작할 수 있어. 여기서는 아주 천천히, 아주 천천히. 배터리 팩, 새 배터리가 필요해... 헤드라이트, 새 배터리 팩 필요해. 네. 그만둬, 그만둬, 그만둬. 저 끝부분을 깨끗이 닦아. 거기엔 메쉬가 없어. 이 작은 조각이 여기서 멈춰 있어요. 직각. 좋아, 이제 다 껍질이야. 이쪽은 그냥 껍질이야. 저건 작은 망사의 섬유 같은 거예요. 그러니 그거 잡아. 이 메쉬의 대부분은 이미 제거된 것 같고, 중앙에 남아 있던 섬들이 프로린으로 붙어 있었는데, 마지막 수술 때 노출된 것 같아요. 뭐가 방해가 돼... 보니 두 잔 줘. 피부 가장자리를 잠깐 내려놓자. 피부 가장자리는 대략 그 부분이에요. 저게 메쉬의 가장자리예요, 스티치가 있거든요. 또 한 땀 끊어졌다. 코처 있어? 네. 무거운 곡선 마요스. 딱. 알겠어. 저기 메쉬의 가장자리가 있고, 그 가장자리가 여기 이 가장자리로 연결됩니다. 여기 아주 작은 조각만 있어. 네. 땅콩 좀 있어? 네, 알고 있어요. 좋네요. 이 부분은 주로 복벽에 포함되어 있습니다. 그래서 느슨한 가장자리를 위로 올려서 밖으로 나가고 싶어요. 드베이키? 프로린이 바로 저기야. 저기 메쉬 가장자리 부분이에요. 스냅, 코처. 하나 자르세요. 여기 하나만 잘라. 그건 어디론가 움직이는 스티치입니다. 딱. 거의 두 개의 별개의 것처럼 보입니다. 그럴 수도 있죠. 그냥 들어 올려줘. 그 밑에는 쓰레기 층도 있습니다. 그래서 이 근처에 작은 농양이나 껍질 같은 게 있어요. 배양 검사를 원하시나요? 아니요, 모두 감염됐고 이전에 배양했어요. 알겠어. 잠깐만. 또 다른 스펀지. 네, 메쉬가 끝나는 것 같아요. 그 수준에서는 메쉬 느낌이 전혀 없어요. 메쉬는 이제 가운데 이 띠 하나인 것 같아요. 저한테는 그게 토착 조직처럼 보이는데. 네. 이런 식으로 생각하나요? 아니면 그보다 더 좁을 수도 있죠. 아주 작은 띠인 것 같아요. 그녀의 고유 조직이 너무 염증을 유발해서 구분하기 어렵습니다. 네. 저 직각을 볼 수 있을까? 알겠습니다. 네가 가진 보니 중 하나 가져갈게. 여기서 받아보세요. 저기, 메쉬가 없어. 그곳을 만져보고 여러분의 생각을 들려주세요. 그 중간 선에는 메쉬가 전혀 느껴지지 않아요. 염증이 있긴 한데, 아무런 느낌도 없어... 내 생각엔 여기 아주 작은 조각들이 있을 뿐이야, 알겠지? 이쪽에서 할 거야. 이제 그걸 돌려놓으니 저쪽으로 가는 모든 걸 떼어내려고 해. 저게 바로 바닥이에요, 그게 전부예요. 저기 가장자리가 있어. 네. 여기 다시 잡으라고? 우리가 도망가고 있어. 준비해. 이제 나쁜 일이 일어날 때야. 메시 가장자리만 잡고, 바닥 가까이 잡지 마세요. 자, 움직여... 여기가 바로 그 봉합이 있던 작은 농양 공간, 감염된 프로린입니다. 알겠어. 이제야 제대로 된 말이네요. 다시 맨 밑으로 돌아가 봅시다. 조금 더 아래쪽으로 가. 맨 밑바닥까지 가. 네. 이제 이 밑으로 들어가서 이걸 꺼낼 거야. 메쉬는 없고, 자르는 게 메쉬가 아닌 것 같다는 느낌이 들어요. 이미 봉합사를 잘라서 벗겨지는 게 보이네요. 저기 중간 산통이야, 내가 알겠어. 만약 당신이 이 메쉬라면, 어디서 멈추겠습니까? 이렇게 하면 '딸깍, 딸깍, 딸깍' 소리가 들리고, 그러다가... 그리고 토착 조직. 네. 그 사이 어딘가에서 자연 조직으로 전환됩니다. 그래서 나는 그 작은 분할 막대 동작을 했어. 저도 클리닉에서 조금... 나무 면봉도 그런 용도로 도움이 될 수 있어요. 그래, 그냥... 네. 좋아, 더 있어. 딱. 작은 섬유 몇 개가 있어, 그냥 잡아. 우리가 마막을 열었는지 확인해보자, 만약 열렸다면 닫을 거야. 다시 말하지만, 저는 껍질과 껍질이 맞닿는 문제라고 생각합니다. 여기 아래쪽은 마치 전막에 작은 구멍이 있는 것 같아요. 봐, 저기까지? 네. 네, 그래서 우리가 문을 닫을 거예요. 2-0 비크릴로? 보통은 PDS를 사용하는데, 저는 Vicryl 사용하는 것도 괜찮아요. 내 생각엔 6/1, 여섯 개 정도 다른 것 같아. 그냥 PDS를 하면 돼.

3장

이 복벽을 괴리골 제거하자. 네, 2-0 하겠다는 거죠? 네, 그런 것 같아요. 작은 것. 이 피부 가장자리를 들어 올리자, 보니 한 잔 할게. 작은 상처 VAC는 사실 괜찮을 거예요. 내가 부탁한 후에 더 큰 걸 가져왔다면 미안해. 다시 말해봐? 지역 주민들이 많아요. 알겠지? 그녀는 이 모든 것을 느끼지 못할 것이다. 그건 근육이야. 근육이 뛰는 게 보여요. 뭔가 있어. 넌 뭐야? 그게 봉합된 거야? 그거 정말 아쉽네. 알겠어. 코허 한 잔 마셔도 돼? 이 모든 게 다 끝날 거야. 그 부분은 꽤 정상적이고 건강해 보이는 지방입니다. 동의합니다. 더 많은 물건이 있어. 세상에. 감사합니다. 천만에요. 그게 내가 원했던 전부야. 10일 반품 정책이 있습니다. 네가 입으면 돌려가지 않아. 알겠어. 딱, 그리고... 무슨 일이야? 무거운 가위. 저게... 이름이 뭐였지? 영웅? 헤일로? 에코 위치 시스템? 에코. 아, 그랬으면 좋겠네요. 저건 에티본드의 조각이야. 폴리에스터로 만든 다중 필라멘트 영구 봉합사입니다. 좋아, 이제 우리가 어디에 있는지 알겠네. 직각으로 할게. 레이즈 한 갑 더 줄 수 있을까요? 네. 감사합니다. 여기 오래된 껍질 공동이 있는데, 복부 안으로 들어가지 않고 저기서 저기로 연결하고 싶어요. 그럼 시작해보자. 거기서 저기까지 살금만 살짝 긁어줘. 지방을 연결하기. 여기 위에 있어, 여기 위에. 거기서. 천천히, 꾸준히 가자, 좋아. 그리고 만약 우리가 정상적인 지방을 보면, 그건 좀... 저는 일반 지방을 피해 작업하고 싶어요. 우리는 껍질을 벗겨내는 이 가장자리를 들어 올리는 거예요. 저한테는 껍질 같아 보여. 거기서 바로 찍어, 조금... 네, 그거 좋네요. 응. 그럼 껍질이 이렇게 늘어나는 거야? 해보세요, 다음 층은 바로 저기, 아마 껍질인 것 같아요. 깨어 있어, 깨어 있어, 깨어 있어. 좋아, 그만해. 그건 다 껍질일 뿐이야. 그게 흉터 조직 같은 건가요, 아니면 감염된 농양의 가장자리인가요? 네. 전부 다. 이걸 그대로 두면 혈액 공급이 좋지 않아. 오래된 흉터라서 아마도 감염된 물질이 남아 있을 거야. 부상을 주지 않으면서, 이제 건강한 복벽으로 돌아가려고 노력 중이에요. 예전엔 뭐였는지 모르겠지만, 그대로 둘 수 있을 것 같아. 살아있는 것 같아. 바로 저기, 아래 턱 위에. 네, 아래턱이에요. 바로 할게. 네. 깊이 파고들지 말고 평행으로 가세요. 피부와 지방이 만나는 지점 같은 곳이에요. 대략 피부 판을 만드는 것과 비슷한 느낌이에요. 자, 좋아. 목표는 그냥 충분히 얻는 거야, 이 쓰레기가 벗겨져서 다시 평범한 뚱뚱해 보이게 되는 거지. 꽤 괜찮아 보여. 네. 좋네요. 너무 멀리 가지 않는 게 좋겠어요. 저는 괜찮아요. 살아있고 건강하며 쓸 만해 보여요. 알겠지? 네. 똑같아. 우린 문 닫는 게 아니야, 그럴 필요도 없어, 알지? 그러니까 이제 이거 벗자, 알겠지? 네. 해. 좋아. 네. 좋아. 멋지네요. 잘라내. 자, 됐다. 좋아, 말려. 바로 저기. 2-0 기록 받았어? 먼저 관개를 좀 할게요, 따뜻한 관개 있나요? 어딘가에 있을 거야. 자라도 있어? 숫자 좀 적어서 카드에 적어줄래? 네. 상처 크기로 8x5x2라고 적으시겠어요? 저거 좀 봐. 찾았어. 8 x 5 x 2. 맞아요, 바로 저기 메쉬 혈액 공급입니다. 알았어. 메샤의 동맥입니다. 이제 혈류를 빼먹으면서 메쉬가 허혈이 될 거예요. 흥미롭네요. 네. 구분이 정말 잘 되지만, ICG를 사용하면 정말 빛나게 됩니다. 네, 그건 알겠어요. 좋아, 관개하자. 흡입력 켰어? 관개. 관개. 아, 관개. 네, 관개, 최고예요. 미안해. 잘했어. 프랑스어야. 빈티지 식염수. 맞춤형 생리식염수. 몇 시야? 4시 20분. 알겠어. 알겠어. 이제 근막 좀 해보자, 알겠지? PDS, 2-0 잡았어? 작은 리처드슨 한 잔 주세요. PDS를 가져갈게요, 리처드슨 모델도 가져갈게요.

4장

알겠어. 그거. 네. 껍질 내. 아니, 네가 닫을 거야. 무엇이든 상관없어. 당신은 구분하기 어려울 거예요. 전부 다 빼야 해, 알겠지? 그래서 깊은 물림은 금지입니다. 응, 딱 그렇게. 좋아. 자동 잠금 앵커 매듭을 묶으라고 할 거야. 그거 할 줄 알아? 작은 물린 봉합을 시작하려면? 근막에 2-0 봉합사를 쓰고 계신 거죠? 그래서 2-0을 사용할 거라면 셀프 락킹 앵커 매듭을 해야 해요. - [외과의사] 지난번에 설명해줬잖아요. 어떻게 해야 할지 기억이 안 나... 아래로 스크롤하세요. 네, 바로 그거예요. 아름답다. 알겠어. 그걸 풀어. 저건 여기 구석에 있어. 그냥 있는 거야. 알겠어, 알겠어. 그래, 리처드슨, 네가 그거 맞아. 우리는 복부 내 수술이 아니에요. 메쉬를 벗겨내면서 근막에 작은 흠집이 좀 있긴 한데, 여기는 복강 안이 아니에요, 알겠죠? 지금은 매우 짧아졌다. 레이텍 한 대, 두 대 나왔어. 좋아, 이건 꼬리와 평행하게 달려야 해. 세 번 감아. 운전자랑 저 녀석 둘 다 돌아가야 해. 응, 하나, 둘, 셋. 이 문제는 반드시 논의되어야 합니다. 그 부분에 긴장을 주세요. 형성되고 있지? 저기 간다. 앞으로 미끄러져 있어야 해. 가끔 미끄러질 때 두 번째 고리가 첫 번째 고리 위로 올라가면 엉켜서 앞으로 미끄러지지 않아요. 그래서 자동 잠금 매듭입니다. 그래서 대부분의 매듭이 잠기지 않고 봉합사 주변에서 이렇게 잠기게 되어, 터지는 강도가 최대 30%까지 줄어듭니다. 우리가 방금 묶은 매듭은 봉합선 주위를 이렇게 감싸서 실제로 매듭 안으로 미끄러져 들어가게 해주고, 그리고 아, 그리고 꼬리는... 사실 이건 긴 꼬리인데, 꼬리가 상대적으로 짧아, 알겠지? 보통은 4:1 봉합 길이와 상처 길이 비율을 맞출 때 이렇게 하는데, 작은 교합 마감 같은 거죠. 여기서 이 작업을 하는 주된 이유는 2-0 봉합사를 사용하고 있는데, 이 봉합사는 폭발 강도가 크지 않기 때문입니다. 그래서 그렇게 하려면 폭발 강도를 더 이상 줄이지 않도록 해야 합니다, 네. 피하는 입질. 네. 근막이 정확히 어디에 있는지 모르니까, 껍질과 여러 부분을 막을 예정입니다. 근막을 열었을 때 내일 탈출증이 생기지 않도록 위쪽 부위를 몇 개 닫는 게 좋을 거예요, 알겠죠? 여기서 탈장이 생길 거야. 감염된 상처가 있었고, 이미 벌어져 있었으며, 메쉬가 있었습니다. 예방할 수 있는 방법은 많지 않지만, 앞으로 6개월 내, 아니 심지어 하룻밤 사이에 예방할 수 있다면, 그녀가 바로 탈출되는 걸 원하지 않아요. 네, 괜찮아요. 그런 것들은 괜찮아요. 네. 응. 그래, 스카이브, 받아, 그래. 세상에. 무슨 일이야? 혈소판 하나도 없고, 뭐... 모든 생생한 표면. 네, 좋아요, 스킵 바이트, 마음에 들어요. 이 메쉬가 수년간 그렇게 유용했던 이유를 잘 설명해 줍니다. 관류 효과가 매우 뛰어났습니다. 성장이 좋아요. 좋아, 이 시점 이후로는 이 아래 건물이 열리는 건 별로 걱정하지 않아, 왜냐면 우리는... 우린 그걸 열지도 않았어. 그 모든 것은 2차 의도로 치유되었죠, 네. 그래서 여기 이 작은 구석 남자를 찾으면, 그게... 그 실밥이... 저는 드베이키 한 잔 주세요. 그 작은 봉합 농양 환자 어디 있지? 작은 봉합 농양 환자가 저기 좀 있었어요. 저기까지 한 번 더 찍고, 나머지 부분은 VAC할 수 있게 할 거예요, 알겠죠? 네. 네. 해. 네, 하세요. 좋아. 좋아, 그러니까 애버딘 매듭을 해야 해, 그것도 셀프 락팅 매듭이야. 피부 클로징을 해보면 알지만, 첫 번째는 모릅니다. 우리가 처음 묶은 매듭은 '하프 블러드 매듭'이라고 불러요. 중요한 것들을 묶는 데 쓰는 매듭이야. 등반하는 사람들이 사용하는 매듭이고, 낚시꾼들도 사용할 수 있는 매듭입니다. 사람들은 요트나 보트를 그런 것들로 묶습니다. 감사합니다. 알겠어. 그 작은 농양이 바로 그 자리에서 나온 거야. 그래서 그 부분은 VAC로 처리될 예정입니다. 그 아래에 있는 건, 이론적으로, 만약 뭔가가 나올 거라면, 그건 나올 거야, 알겠지?

5장

좋아, 여기에 VAC 드레싱을 조금 붙일 거야. 지역 사람들을 많이 넣고 싶어? 네. 그냥, 알다시피, 근처에서 말이야. 네, 그리고 이 스킨은 더 이상 수정할 필요가 없다고 생각합니다. 아니, 아니. 저는 그게 좋아 보인다고 생각해요. 네. 알겠어. 지역 산 좀 가져가고, 우리도 지역 산 좀 가져가자. 네. 그녀는 먹을 수 있어. 그녀의 박트림에 대해 어떻게 생각하세요? 무슨 일로? 그녀는 박트림을 복용하고 있었다. 아, 이제 상처가 공식적으로 열렸으니, 아마 막을 수 있을 거야. 네. 문 닫으시는 건가요, 아니면 그냥 VAC 켜는 건가요? 우린 국내를 좀 넣을 거야. 알겠어. 누군가 그걸 원했으니까. 네. 그리고 VAC를 설치하면 끝입니다. 알겠어. 현지 정보 받았어? 네, 그냥 주사기를 받는 거예요. 그냥 국소 발라서 뿌려서 쓸 건가요? 로컬 진입 중입니다. 총 30명이야? 네. 네 쪽에 15달러. 네. 아름답다. 좋아, 레이텍 하나, 둘 준비됐어. 가정 간호를 위해서는 상담이 필요할 거예요. 남편은 이 상황을 감당할 수 없다고 말했습니다. 음, 그는 자신이 감당하지 못할까 봐 걱정이 있었기에... 힐데가르드, 저기 올라가서 그가 한 것처럼 국내산 좀 넣어. 알겠어. 들어가서 흡인하고, 네가 용기에 있지 않은지 확인해. 들어가서 흡인하고 주사하세요. 세게 주입하고, 바늘을 빼세요. 들어가서 흡인하고 주사하세요. 해. 세게 주사하세요. 강하게 말이죠. 정말 어렵습니다. 컬링. 컬링 본 적 있어? 네. 아름답다. 네, 깊이 들어가지 마세요. 그냥 단단한 거고, 옛 절개 부위에서 생긴 흉터가 아직 남아 있어요. 좋아, 로컬 마지막 10개 가져가자. 알겠어. 아니, 렌탈 요금제에 있어. 만약 우리가 편도 15명씩 안 하면 불안할 것 같아. 좋아, 아름다워. 그녀가 분명 좋아할 거야.

6장

젖은 거, 마른 거, 빌린 거, 그리고 접착제도 있어? 끈적한 게 있어, 마스티솔 있어? 마스티솔 좀 주실 수 있나요? 네. 벤조인이라고 하셨나요? 아. 네, 그들은 벤조인을 넣어 우리를 방해하려 했어요. 괜찮아. 내가 그걸 받았을 거야. Mastisol을 쓰면 Mastisol을 받아요. 가장자리 근처에 있을 필요는 없어요. 커튼이 놓일 곳에 있어야 하는데, 그쪽은 조금 더 멀리 떨어져 있어요. 네, 위쪽입니다. 저는 그게 잘 되고 있다고 생각해요. 효과가 있어. 아직 젖어 있어? 촌스럽지 않나요? 네. 촌스럽다. 촌스러운가? 알겠어. 네. 잠깐만. 시스? 알겠습니다. 우리는 VAC 박스를 받았어요. 꽤 괜찮아 보여. 연속 150.

7장

보시다시피, 메쉬가 복벽에 꽤 깊게 박혀 있었고, 이는 임상에서 안전하거나 효율적으로 시술할 수 있는 방법이 전혀 아니었습니다. 마취 상태라서 정말 다행이었다. 메쉬가 쉽게 닿을 수 있는 곳에서 시작해서, 방사선 촬영상 장 유착이 있을 가능성이 있는 곳에서 위쪽 방향이 멀어진 것을 알았기 때문에 그 부위를 위쪽으로 확장했습니다. 스캔 아래쪽에 장이 보였어요. 선도면이 생기면, 그 모서리를 돌려 돌렸습니다. 복벽에 고정된 메쉬 부위가 실제로 보여서, 이전 모든 제거 후 메쉬가 아주 적게 남아 있었던 것 같아요. 하지만 모든 것을 다 꺼냈는지 확실히 하는 것은 어려울 수 있고, 더 깊이 파고들고 더 깊이 파헤치면 그 아래 내용에 손상이 생길 위험이 있기 때문에 균형점이 있습니다. 모든 걸 다 이해했다고 확신한다면, 그럼 수술을 중단하세요. 만약 메쉬가 남아 있고, 더 큰 수술 없이는 제거되지 않을 거라면, 더 큰 수술을 해야 합니다. 우리는 중간선 복부 절개술, 정중 관절해술, 그리고 필요하다면 복벽의 전층 절제술을 준비했습니다. 다행히도 저희와 환자 모두에게 큰 노력 없이 그 정액을 제거할 수 있었습니다. 그리고 상처 VAC가 잘 치료해줄 거고, 24시간 이내에 집에 갈 수 있을 거예요.