Escissione della Rete Onlay infetta

CAPITOLO 1

Mi chiamo Eric Pauli. Sono un chirurgo ricostruttivo della parete addominale e delle ernie presso il Penn State Hershey Medical Center di Hershey, Pennsylvania. L'operazione che faremo oggi consiste in realtà nella rimozione di alcune mesh infette. Si tratta di un paziente di 73 anni che ha una storia di più interventi chirurgici precedenti. Ha una storia di abdominoplastica che utilizzava la rete per rinforzare la parete addominale in modo onlay. All'inizio di quest'anno, circa quattro mesi fa, ha avuto un problema legato a un'erosione di una rete vaginale. E ha sviluppato una fistola che ha richiesto un intervento esteso da parte del mio team di urologi e del ginecolologo per eseguire una cistectomia parziale, rimuovere la rete, e questo è stato fatto tramite un'incisione per laparotomia mediana. L'incisione per laparotomia che aveva esposto la rete onlay e, purtroppo, ha sviluppato un'infezione post-operatoria che ha esposto la rete onlay, e quella mesh si è infettata e ha richiesto diversi debridamenti in sala operatoria, anche al pronto soccorso, e alla fine è arrivata nella mia clinica. Quando l'ho incontrata in ambulatorio, aveva una buona parte di rete esposta e in realtà ne ho rimosso la maggior parte in ambulatorio, ma per me era un po' a disagio a rimuovere la rete, il resto della rete, perché era molto incastonata e un po' profonda nella parete addominale. Quindi oggi la portiamo in sala operatoria così da poter esplorare più ampiamente sotto anestesia. Quando incontro qualcuno che ha la rete esposta, ovviamente l'obiettivo è che elimini l'infezione della ferita. Sappiamo dalla letteratura sulla rimozione della rete in caso di infezione che generalmente la completa estirpazione della rete è ciò che è meglio per il paziente, quindi il nostro obiettivo oggi è la rimozione completa della maglia. Le mie preoccupazioni nel fare questo caso sono che la mesh sia in onlay, che faccia un ponte sulla linea mediana e che sotto di essa ci siano contenuti enterali. Quindi il nostro obiettivo è rimuovere con cura la rete dalla parete addominale senza creare un danno a spessore completo, senza rientrare nella cavità addominale o dover affrontare eventuali processi intraaddominali. Dopo la rimozione, sospetto che avremo un grosso difetto tissutale, un difetto dei tessuti molli, e il mio piano è di usare un aspiratore per ferite per gestire questo e farle tornare a casa con la terapia con il vuoto ferita.

CAPITOLO 2

Quindi, prima stavamo parlando di come affrontare la situazione, e la prima opzione è semplicemente andare molto oltre e entrare in intra-addominale. La seconda opzione è semplicemente dire: "Guarda, la mesh era teoricamente una mesh onlay. Vediamo quindi se possiamo semplicemente sollevare l'aereo sopra la rete qui, ok?" Quindi resterò semplicemente... No, puoi lasciarlo fuori per ora. Apriamo questa direzione, quindi passa attraverso quella roba lì. Sì. Sì, non passare il punto. Non andare in profondità. Quindi c'è un punto di sutura perché loro sono già stati qui prima di noi, quindi siamo ancora nel punto giusto. Continua, apri la linea mediana. Sì, prendi strato dopo strato. Bene. Quella è la rete e la sutura. Quella è la guaina, quella è la rete lì. Uh-huh. Posso avere un Ray-Tec? Hai un Kocher? Quindi è il bordo della maglia. Quella è la rete lì. Puoi farlo, sì. Un po' ronzio. Va bene. Probabilmente è una capsula. Probabilmente, prendi la pelle. Vieni qui, prendi la pelle. Sì. Hai trovato l'apporto di sangue all'infezione a rete. È lì che sono passati tutti gli antibiotici. È per questo che è così disteso. L'aorta della pelle. Continua e prendilo. Il tuo faro non guarda dove stiamo lavorando. Io andrò oltre. Ottimo. Sì. Ok. Puoi aprire di più la pelle. Ok, prendo un Kocher. Questa è la buccia. Prendo un altro Kocher. Quella è la rete e la buccia lì. Un altro Kocher qui, con rete e buccia là. Ok, va bene. Quindi, alla sua scansione, l'aumento sembra essere un posto sicuro. Concordo. Perché qui non ha intestino incastrato. C'è una linea centrale intatta sotto. Non credo sia fascia. Ma se lo è e stiamo avendo un disturbo intraaddominale, allora siamo in una posizione sicura. Penso anche che la rete finisca proprio lì. Ti sembra la fine della mesh? Sì. Sì. Ok. Quindi la domanda è: era quello... Ora dov'è la fascia? Nell'entusiasmante edizione di oggi, è una fascia? Giriamo in questo angolo qui. Va bene. Quindi non so cos'è, apriamolo. Ok, quindi potrebbe essere la fascia. Va bene se lo è. È il problema di due persone che indossano i fari. Ecco il fenomeno dell'unicorno che si scontra con la testata. Quella è la rete. Snap. Lascia perdere, maionese curva. Quindi è un punto individuale. Non è una corsa ed è permanente. Quindi potrebbe essere stato un punto di chiusura in cima alla rete, perché non credo fosse uno dei punti di chiusura della laparotomia mediana. Ok, quindi quello è il bordo della rete. Cos'è questo? Anche qui è mesh. Quindi quello è il bordo della mesh lì, questo è il bordo della mesh qui, quello è il mesh là. Questo è sotto la rete. Sotto la rete. Sotto la rete. Dividilo. Sulla rete. Forbici pesanti. Questo è un pezzo pesante che sembra probabilmente un po' di polipropilene. È mesh. È mesh. Vai avanti e taglia tutto. Ok, quella è la parte superiore della rete. Bene, quindi se la nostra comprensione è che questa era una rete di incrocio, questa è crosta, quella è rete, quella sarà la fascia sotto. Quindi, ancora una volta, sappiamo che più in basso diventa sicuramente molto più problematico. Quindi cerchiamo di esporre un po' questo qui, il più possibile. Rimarrò proprio contro la rete e intaglio un po'. Molta corrente di taglio, molta spasticità. Le mie mani tremano molto qui, e normalmente direi, non farlo, quando usi un Bovie, vogliamo attaccarci e muoverci. Stai e muoviti, attacca e muoviti, attacca e muoviti, ok? Sorprendente quanto poco ci fosse. In precedenza aveva fatto resezionare parte di questo. La sua comprensione era che non aveva alcuna mesh in situ. L'hanno semplicemente trovato durante la sua ultima operazione. Quindi non volevo davvero scendere da lì, quello che volevo era continuare ad aprire questa situazione. Questa è la mesh qui. Di nuovo, se è una onlay mesh, dovrebbe essere appena sopra la fascia. Metti quella cosinetta di lato che sta sanguinando proprio lì. Scusa. Aspetta. Pausa. È sotto il tuo dito, è lì dentro. Proprio lì, ok. Scendiamo qui e lavoriamo su questa piccola sezione. Torniamo ai nostri pickup con i denti. Prendo solo un... Sì, solo un Adson. Bene, ecco il bordo tagliato dal mio lato. Non vedo il bordo dal tuo lato, ma vedo un po' di piastra cicatriziale qui, e tutto questo è una sciocchezza, quindi questo si solleverà subito e probabilmente ci sarà della rete da qualche parte sotto. Tutto ciò che ti diamo può essere etichettato come debridamento della parete addominale e mesh solo per la valutazione grossolana. Prendiamo il controllo, andiamo nella tua direzione, e solleviamo la pelle da qui, ok? Prendo un pickup dentato. Sì, prende il tuo Bovie. Usa il lato della lama, così. Capito. Così che ci sia... In nessun momento taglierai la rete con la lama, ok? Prendo quell'angolo destro. Di nuovo, ci saranno anche dei punti di sutura e cose del genere, giusto? Ricorda che, sai, era tenuta ferma, quindi... Oh, ne tiene uno in mano. Ne prendo un altro. Sì, c'è una cucitura. Quindi è un Prolene usato per tenere la mesh in posizione? Sembra proprio di sì. È un Prolene solitario, una specie di 3-0. Sì, continua a lavorare così. Basta sollevare la pelle dalla rete. Vogliamo solo superare dove c'era la rete. Sì, non scavare una buca. Andiamo da questa parte. Quindi sì, quello è il bordo della fascia lì o il bordo della crosta, intorno a... Quella è la rete lì. Sì. Quindi entra e basta. Non tagliare la rete. Rimani sempre parallelo ad essa. Ok. Ok, continuiamo qui. Quindi questa è la mesh. Penso che la rete possa terminare in questo angolino. Non sento nessuna mesh lassù. Ok, va bene, quindi potrebbe essere questo il pezzo con cui abbiamo a che fare. Continuiamo a lavorare verso il basso. Forbici pesanti. Di nuovo, sono tutti come Prolene 3-0, come interruzioni. Quindi queste devono essere state quelle che usavano per fissare la rete, in passato. Kocher, non credo che questi siano i punti di chiusura del team di urologia qui. Tutto ciò che ti darò sarà un campione etichettato con "Rete infetta e debridamento della parete addominale solo per valutazione grossolana." Ricordate che i nostri obiettivi qui, i nostri obiettivi sono che la sua ferita guarisca e che non abbia una recidiva di questa fastidiosa infezione della rete. Vediamo cosa succede in questa tasca d'angolo qui. Alza il bordo della pelle, prendo un Debakey per favore. C'è qualche mesh qui dentro? Conosciamo la parte inferiore di questo, che si è rimarginata con un VAC, dove hanno immagini della cosa che guarisce per tutto il tempo e le ho guardate, e non c'è nessuna rete evidente in quell'area sulle immagini. Quindi, di nuovo, è possibile che qualcuno... Afferriamo quel bordo della pelle, qualcuno ha sezionato la maggior parte della rete. Pausa un secondo. DeBakey? Guarda proprio lì. Probabilmente è la guaina posteriore. Potrebbe essere. Ok. Afferra quel bordo, sì. Ci sentiremo giù. C'è qualche mesh lì dentro? No, non sento nessuna rete lì dentro. Quindi questo si riduce a questo, qui è sicuramente la mesh. È mesh. Questa è mesh. Ora la tua parte è... È per lo più gratis, amico. Penso di sì. Prendo un pickup dentato e un angolo retto. Una Bonney per me. Alla fine toglieremo quel bordo della pelle proprio alla fine, ok? Sì. Non c'è niente qui dentro. Non c'è nessuna rete. Sono solo cose che guariscono con intenzione secondaria. Va tutto bene. Facile ronzare il pavimento. Non sappiamo ancora dove siano i contenuti addominali. Ok, quindi questo è il bordo della rete. È tutto bordo di mesh. Abbiamo detto che non pensavamo fosse mesh. Prendiamo questo, che è sopra la rete. Cercherò di lavorare da questo angolo fino a là. Stai sollevando la crosta sopra dalla rete. Devo trovare un aereo sotto di te. Appiattiscilo, vai da quella parte. Ce ne sono ancora. Quello è grasso normale. È tornato al grasso normale. Quella è tutta la cavità della crosta che si è in qualche modo guarita tramite intenzione secondaria. Ok, quindi quella è la rete lì. Questo è il bordo della mesh qui. Mettiamoci l'angolo giusto su questo. Prendo un DeBakey. Puoi tenerne un po' meno? Mi serve solo un po', quindi ho un angolo qui sotto cui posso iniziare a lavorare. Molto lentamente qui, molto lentamente. Il pacco batterie, ci servirà un nuovo... Faro, ci serve un nuovo pacco batteria per favore. Sì. Lascia perdere, lascia stare, lascia perdere. Pulisci le punte di quelli. Non c'è nessuna mesh lì. È solo questo piccolo pezzo, che si ferma proprio qui. Angolo retto. Ok, quindi ora è solo la croscia. Da questo lato, è solo la crosta. Quella è una piccola fibra di una piccola rete qui. Quindi prendi quello. Penso che la stragrande maggioranza di questa rete sia stata rimossa in precedenza, e credo che ci fossero solo alcune isole rimaste al centro, che erano bloccate con Prolene, e sono state esposte all'ultima, sai, operazione. Cosa hai in mezzo a... Dagli due Bonney. Teniamo il bordo della pelle qui, abbassiamo un attimo. Bordo della pelle lì e bordo della pelle più o meno lì. Quindi quello è il bordo della rete, perché c'è un punto dentro. Un altro punto, Snap. Hai un Kocher? Sì. Mayos pesanti e curvi. Snap. Ok. Quindi quello è un bordo della mesh lì, e quel bordo va a questo bordo qui. C'è solo una piccola striscia qui. Sì. Hai delle arachidi disponibili? Sì, lo so. Bello. Questo è principalmente incorporato nella parete addominale qui. Quindi vogliamo solo sollevare e far uscire i bordi sciolti. DeBakey? Prolene proprio lì. Bordo della mesh proprio lì. Snap Kocher. Tagliane uno di quelli. Taglia uno di questi proprio qui. È un punto corrente che va da qualche parte. Snap. Sembra quasi due cose separate. Potrebbe essere. Solleva solo quella per me. C'è anche uno strato di feccia sotto di esso. Quindi c'è un piccolo ascesso o buccia o qualcosa del genere in questa zona approssimativa. Vuoi delle culture per essa? No, è tutto infetto e l'abbiamo coltivato qualche tempo prima. Ok. Tieni questo. Un'altra spugna. Sì, penso che la rete finisca. Non sento alcuna mesh a quel livello. Penso che la rete sia solo questa striscia qui al centro. A me sembra tessuto nativo. Sì. Pensi così a questo? O anche più stretto. Penso sia solo una striscia minuscola. Il suo tessuto naturale è così infiammatorio che è difficile dirlo. Sì. Posso vedere quell'angolazione giusta? Capito. Prendo uno dei Bonney che hai. Prendi questo qui. Proprio lì, non c'è nessuna rete. Senti lì e dimmi cosa ne pensi. Non sento nessuna mesh in quella linea mediana. È infiammato, ma non sento nulla... Cioè, penso che ci sia solo una piccola striscia di roba qui, ok? Lo farò da questo lato. Cercherò solo di staccare tutto da esso andando in quella direzione, ora che l'abbiamo messo in movimento. Quello è il fondo, proprio lì, ecco. C'è il bordo lì. Sì. Riprenderlo qui sopra? L'abbiamo presa in fuga. Preparati. È ora che succeda qualcosa di brutto. Tieni semplicemente il bordo della rete, non tenerlo troppo vicino alla base. Ecco, muovi quello... Questo è quel piccolo spazio per l'ascesso dove si trovava quella sutura, il Prolene infetto. Ok. Adesso sì che ci siamo. Torniamo di nuovo in fondo al fondo. Torna un po' più in basso su di esso. Arriva proprio in fondo lì. Sì. Ora passo sotto questo, lo togliemo. Nessuna rete, sento mentre vado attraverso che quello che taglio non è mesh. Ora vedi che si stacca perché abbiamo già tagliato i punti. È la colica centrale proprio lì, ho capito. Se fossi questa rete, dove ti fermeresti? Fai così e sentirai clic, click, click, e poi... E tessuto nativo. Sì. Si trasforma in tessuto nativo da qualche parte lì dentro. Quindi faccio quella piccola manovra con la barra divisiva. Lo faccio anche in ambulatorio con un po' di... Ad esempio, un cotton fioc in legno può aiutarti a fare anche questo. Sì, lascia che... Sì. Okie-dokie, c'è dell'altro. Snap. Un paio di fibrille lì, prendi quelle piccole fibrille. Vediamo se abbiamo aperto qualche fascia, e se l'abbiamo fatto, la chiuderemo. Di nuovo, penso sia solo da buccia a buccia. Qui sotto, sembra una piccola apertura nella fascia. Vedi, da lì a là? Sì. Sì, così chiuderemo la chiusura. Con un Vicryl 2-0? Normalmente userei un PDS su di essa. Non mi dispiace usare un Vicryl. Cioè, penso siano 6 di 1, mezza dozzina di un altro. Possiamo semplicemente fare un PDS.

CAPITOLO 3

Sbridiamo questa parete addominale. Sì, vuoi fare un 2-0? Sì, penso di sì. Qualcosa di piccolo. Solleviamo questo bordo della pelle, prendo un Bonney. In realtà, un VAC per piccole ferite andrà bene. Mi dispiace se hai portato qualcosa di più grande dopo che te l'ho chiesto. Ripeti? Molto locale. Hai capito? Non sentirà nulla di tutto questo. Quello è un muscolo. Vedo salti muscolari. C'è qualcosa lì. Cosa sei? È un punto di sutura? È un punto di sutura. Ok. Posso avere un Kocher? Tutto questo andrà a finire. È grasso abbastanza normale e dall'aspetto sano. Concordo. Altre cose per te. Oh mio Dio. Grazie. Prego. È tutto ciò che ho sempre voluto. Ha una politica di reso di 10 giorni. Se lo indossi, non lo riprendiamo. Ok. Snap, e poi... Cos'è? Forbici pesanti. È il... Come si chiamava? Eroe? Halo? Il sistema di posizionamento dell'eco? Echo. Oh, spero proprio di no. È un pezzo di Ethibond. È una sutura permanente multifilamento fatta di poliestere. Va bene, ora sappiamo dove siamo. Prendo un angolo destro. Posso avere un altro pacchetto di Ray? Sì. Grazie. Questa è una vecchia cavità di buccia qui, e vorrei collegarmi da lì a lì se possibile, senza entrare in un ambiente intra-addominale. Quindi iniziamo. Dammi un piccolo taglio proprio lì, da lì a là. Collegando il grasso. Resta qui sopra, qui su. Da lì a là. Piano e costante, ok, perfetto. E se vediamo grasso normale allora è un po'... Vorrei un po' lavorare con il grasso normale. Stiamo solo sollevando questo bordo di crosta che stiamo per debridare con la pelle. A me sembra proprio la crosta. Prendilo proprio lì, un po'... Sì, va bene. Uh-huh. Quindi la buccia si estende in questa direzione? Fallo, il prossimo strato proprio lì, penso sia la crosta. Resta su, resta su, resta su. Bene, fermati. È tutto solo crosta. È come il tessuto cicatriziale o un bordo di ascesso infetto? Sì. Tutto. Se lasci questa roba, non ha un buon apporto di sangue. È una vecchia cicatrice, probabilmente ha ancora del materiale infetto. Senza danneggiare nulla, stiamo cercando di tornare a una parete addominale ora sana che possiamo davvero... Non so cosa fosse una volta, ma penso che possa restare. Sembra vivo. Proprio lì, sulla mascella inferiore. Sì, la mascella inferiore. Proprio al lavoro. Sì. Non scavare a fondo, vai in parallelo. È una specie di giunzione tra la pelle e il grasso. Più o meno come se stessi facendo un lembo cutaneo. Ecco fatto, bene. Il tuo obiettivo è solo prendere abbastanza così che questo bidone della spazzatura si stacchi e tu torni a sembrare grasso normale laggiù. Sembra piuttosto buono. Sì. Bene. Non andrei troppo lontano. Va bene così. Sembra vivo, sano e utilizzabile. Ok? Sì. Stessa cosa. Non chiudiamo noi, non ne abbiamo bisogno, capisci? Quindi togliamoci questo adesso, ok? Sì. Fallo. Ottimo. Sì. Bene. Fantastico. Taglialo. Ecco fatto. Va bene, asciuga. Proprio lì. Hai preso quel 2-0? Prima prendiamo un po' di irrigazione, hai un po' di irrigazione calda? Da qualche parte lì dentro. Hai un righello? Scriveresti qualche numero e metterli su una cartolina per me? Sì. Scriveresti otto per cinque per due come dimensione della ferita? Guarda quella cosa. L'abbiamo trovato. Otto per cinque per due. Ecco, è proprio la rete di sangue di fornitura di sangue. Ricevuto. L'arteria di mesha. E ora vedrete che la rete diventerà ischemica ora che abbiamo preso il suo approvvigionamento di sangue. Interessante. Sì. Delimita molto bene, ma se usi ICG, allora si illumina davvero. Sì, lo vedo. Ok, irrigiamolo. Hai attivato l'aspirazione? Irrigazione. Irrigazione. Oh, irrigazione. Sì, irrigazione, la migliore. Scusa. Sei bravo. È francese. Soluzione salina vintage. Soluzione salina su misura. Che ore sono? Alle 4:20. Ok. Ok. Vediamo cosa possiamo fare con la fascia adesso, ok? Hai quel 2-0, PDS? Prendo un piccolo Richardson. Prendo il PDS, prendo un Richardson.

CAPITOLO 4

Ok. Quello. Sì. Rind. No, la chiudi tu. Non importa cosa sia. Non riuscirai a capirlo. Devi saltare tutto, ok? Quindi niente morsi profondi. Sì, proprio così. Bene. Ti farò fare un nodo di ancoraggio autobloccante. Sai come si fa? Per iniziare una piccola chiusura del morso? Stai usando una sutura 2-0 sulla fascia, giusto? Quindi, se usi il 2-0, devi fare il nodo di ancoraggio autobloccante. - [Chirurgo] Me l'hai spiegato l'ultima volta. Non ricordo come... Scorri sotto. Sì, ecco fatto. Bellissimo. Ok. Sblocca quello. È qui in un angolo. È proprio lì. Ok, va bene. Sì, hai capito Richardson. Non siamo intra-addominali. Abbiamo qualche piccolo taglio nella fascia per aver staccato la rete, ma non siamo nella cavità addominale, ok? Ora è molto breve. Ne ho uno, due Ray-Tec fuori. Giusto, ok, quindi questo deve correre parallelo alla tua coda. Avvolgilo tre volte. Devi aggirare sia il conducente che quella cosa. Sì, uno, due, tre. Questo deve essere affrontato. Metti tensione su quello. Si sta formando, vero? Eccolo che va. Dovrebbe scivolare in avanti. A volte, quando li scivoli via, se il secondo giro supera il primo, si aggrovigliano e non si muovono in avanti. Quindi è un nodo autobloccante. Quindi invece di bloccare la maggior parte dei nodi quando si bloccano, si bloccano così intorno alla sutura, il che riduce la resistenza allo scoppio fino al 30%. Quel nodo che abbiamo appena legato si ritrova così intorno alla sutura e lo lascia scivolare dentro il nodo formato, e ah, a proposito, la coda... Voglio dire, questa è in realtà una coda lunga, ma la coda è relativamente corta, ok? Normalmente lo faremmo quando usiamo un rapporto di lunghezza di sutura a lunghezza di ferita di quattro a uno, una specie di chiusura del morso piccola. Il motivo principale per farlo qui è che stiamo usando la sutura 2-0, che non ha molta forza di sploso. E quindi, se dobbiamo fare questo, vuoi assicurarti di non ridurre più la forza dello scoppio, sì. Sfuggire i morsi. Sì. Chiuderemo un po' di crosta e altre cose a tutto il corpo, visto che non sappiamo esattamente dove sia la fascia. Vuoi solo chiudere alcune cose sopra così se aprissi la fascia non la rimuova domani, ok? Qui si farà un'ernia. Aveva una ferita infetta, era già aperta, aveva una rete lì. Non c'è molto che tu possa fare per prevenirlo, ma se possiamo evitare che accada nei prossimi sei mesi o anche anche, sai, da un giorno all'altro, non vuoi che si spense subito. Sì, va bene così. Quella roba va bene. Sì. Uh-huh. Sì, scia, accetta, sì. Mio Dio. Che succede? Non ha nemmeno una piastrina o qualcosa del genere, tipo... Ogni superficie cruda. Sì, buoni, sfuggiti bocconi, mi piace. Spiega davvero perché questa mesh è stata così valida per tanti anni. Aveva un'ottima perfusione. Buona increscita. Ok, dopo questo punto, non sono troppo preoccupato che venga aperta nulla sotto questo, perché non abbiamo nemmeno... Tipo, non l'abbiamo nemmeno aperto. Tutto guarito da intenzioni secondarie, sì. Quindi, una volta trovato questo piccolo tipo d'angolo qui dove... È lì che quel punto... Prendo un DeBakey. Dov'è quel piccolo ascesso da cucitura? Il piccolo ascesso con punti era un po' lì sotto. Ne farei un'altra più o meno lì, e lo lasceremo così possiamo fare VAC per il resto, ok? Sì. Sì. Fallo. Sì, fallo. Va bene. Va bene, quindi devi fare l'Aberdeen, anche quello è un nodo autobloccante. Quella la conosci per aver fatto chiusure della pelle, ma non conosci la prima. Il primo nodo che abbiamo fatto si chiama nodo mezzosangue. È un nodo che la gente usa per legare ogni sorta di cosa importante. È un nodo che usano le persone che arrampicano le arrampicate, è un nodo che i pescatori potrebbero usare. La gente lega yacht e barche con queste cose. Grazie. Ok. È da lì che veniva quel piccolo ascesso. Quindi questo verrà VACato. Qualsiasi cosa ci sia sotto, teoricamente, se c'è qualcosa che deve uscire proprio lì, uscirà, ok?

CAPITOLO 5

Ok, mettiamo un po' di medicazione VAC su questo. Vuoi mettere un sacco di prodotti locali? Sì. Semplicemente, sai, del posto intorno. Sì, e penso che questa skin, non credo che dobbiamo rivedere ulteriormente. No, no. Penso che stia bene. Sì. Ok. Prendi qualcosa di locale, noi ne prendiamo del locale. Sì. Può mangiare. Come ti senti riguardo a lei, Bactrim? Di cosa? Era sotto Bactrim. Oh, voglio dire, la ferita ora è ufficialmente aperta, quindi penso che tu possa fermarla. Sì. Chiudete o state solo mettendo un VAC? Metteremo un po' di locali. Ok. Perché qualcuno l'ha chiesta. Sì. Poi un VAC e poi abbiamo finito. Ok. Hai il locale yocal? Sì, stiamo solo prendendo una siringa. Lo spargiamo e basta, tipo topico? Locale in arrivo. Ne abbiamo 30 in totale? Sì. 15 dalla tua parte. Sì. Bellissimo. Ok, ne ho uno, due Ray-Tec attivi. Avranno bisogno di una consulenza per l'assistenza domiciliare. Suo marito ha detto che non è in grado di gestire questa situazione. Beh, aveva paura di non riuscire a gestirlo, quindi... Hildegard, spostati lì, metti un po' di locale come ha fatto lui. Ok. Entra, aspira, assicurati di non essere in una nave. Entra, aspira, inietta. Inietta forte, tira fuori l'ago. Entra, aspira, inietta. Fallo. Iniettate forte. Forte. Molto difficile. Arricciando. Hai mai guardato il curling? Sì. Bellissimo. Sì, non andare troppo a fondo. È solo fermo lì, c'è ancora una cicatrice lì sotto dalla vecchia incisione. Va bene, prendiamo gli ultimi 10 di locale. Ok. No, è nel piano affitto. Se non facciamo 15 in ogni direzione, mi sentirò a disagio. Ok, bellissima. Le piacerà un sacco.

CAPITOLO 6

Qualcosa di bagnato, qualcosa di secco, qualcosa di preso in prestito, e hai della colla? Qualcosa di appiccicoso, hai del Mastisol? Posso avere Mastisol, per favore? Sì. Hai detto benzoin o? Oh. Sì, hanno cercato di sabotarci mettendo benzoina lì dentro. Va bene. L'avrei preso. Prendi un Mastisol, prendi un Mastisol. Non devi stare vicino al bordo. Devi essere dove andranno le tende, che è un po' più lontano. Sì, in alto. Penso che stia andando benissimo. Sta funzionando. È ancora bagnata? È di cattivo gusto? Sì. Pacchiano. Pacchiano? Ok. Sì. Aspetta. Forbici? Capito. Abbiamo la nostra scatola VAC. Sembra abbastanza buono. Continuo 150.

CAPITOLO 7

Come potete vedere, la rete era piuttosto incastonata nella parete addominale e sicuramente non è una procedura che avremmo potuto fare in sicurezza o in modo efficiente in clinica. Sono davvero felice che fosse sotto anestesia. Abbiamo iniziato in un'area dove la rete era facilmente accessibile e l'abbiamo estesa verso l'alto perché radiograficamente sapevamo che la direzione verso l'alto era lontana da eventuali aderenze intestinali. Più in basso nella scansione, c'era un po' di intestino nelle vicinanze. Una volta che avevamo un bordo d'attacco, lo lavoravamo semplicemente dietro l'angolo. Possiamo effettivamente vedere le zone dove la rete era fissata alla parete addominale, quindi penso che dopo tutti i debridamenti precedenti le fosse rimasta solo una piccola quantità di rete. Può essere difficile però assicurarsi di aver espresso tutto e, ovviamente, andare più a fondo, analizzare di più, rischia di danneggiare il contenuto sottostante, quindi c'è un punto di equilibrio. Se sei sicuro di aver fatto tutto, va bene, allora smetti di operare. Se sai che c'è una rete lasciata e che non verrà tolta senza un'operazione più grande, allora fai l'operazione più grande, e noi eravamo pronti a fare una laparotomia della linea mediana, una enterolisi completa nella linea mediana e una resezione a spessore completo della parete addominale se necessario. Fortunatamente per noi e per il paziente, siamo riusciti a espellere tutto senza uno sforzo considerevole. E poi il VAC delle ferite farà un buon lavoro e potrà tornare a casa, si spera entro 24 ore.