Excision du maillage d’onlay infecté

CHAPITRE 1

Je m’appelle Eric Pauli. Je suis chirurgien spécialisé en reconstruction de la paroi abdominale et en hernies au Penn State Hershey Medical Center à Hershey, en Pennsylvanie. L’opération que nous allons faire aujourd’hui consiste en fait à retirer un filet infecté. Il s’agit d’un patient de 73 ans ayant des antécédents de multiples opérations antérieures. Elle a des antécédents d’abdominoplastie utilisant un mesh pour renforcer la paroi abdominale en onlay. Plus tôt cette année, il y a environ quatre mois, elle a eu un problème lié à une érosion d’une maille vaginale. Et elle a développé une fistule qui a nécessité une opération approfondie par mon équipe d’urologie et notre équipe de gynécologie pour réaliser une cystectomie partielle, retirer la grille, et cela a été fait par une incision de laparotomie médiane. L’incision de laparotomie qu’elle avait exposée a exposée au maillage onlay, et malheureusement, elle a développé une infection postopératoire qui a exposé le maillage onlay, et ce maillage s’est infecté, elle a nécessité plusieurs débridements en salle d’opération, aussi aux urgences, et finalement, elle est venue à ma clinique. Quand je l’ai rencontrée en clinique, elle avait pas mal de maille exposée et j’en ai en fait retiré la majeure partie en clinique, mais elle était un peu mal à l’aise pour moi de retirer le treillis, le reste du maillage, car il était fortement enfoncé et un peu profond dans la paroi abdominale. Nous l’emmenons donc aujourd’hui au bloc opératoire pour qu’en anesthésie puissions explorer plus largement. Quand je rencontre quelqu’un et qu’il a un maillage exposé, évidemment, le but est qu’il se débarrasse de son infection de la plaie. Nous savons grâce à la littérature sur le retrait du maillage en cas d’infection que, généralement, une extirpation complète du maillage est ce qui est le mieux pour le patient, et notre objectif aujourd’hui est le retrait complet du maillage. Mes inquiétudes dans ce cas sont que le maillage est en incrustation, qu’il fait un léger pont sur la ligne médiane, et qu’en dessous se trouve un contenu entéral. Notre objectif est donc de retirer soigneusement la grille de la paroi abdominale sans créer une blessure d’épaisseur totale, sans retourner dans la cavité abdominale ni avoir à gérer des processus intraabdominaux. Après l’ablation, je soupçonne que nous aurons un gros défaut tissulaire, un défaut mou, et mon plan est d’utiliser un aspirateur de plaie pour gérer cela et qu’elle puisse repartir avec une thérapie par aspiration de plaie.

CHAPITRE 2

Donc, on parlait plus tôt de la façon d’aborder cela, et la première option est simplement d’aller bien au-dessus et d’entrer en intra-abdominaux. La deuxième option est simplement de dire : « Écoutez, le maillage était théoriquement un maillage onlay. Alors voyons si on ne peut pas simplement soulever l’avion par-dessus le maillage ici, d’accord ? » Alors je vais juste rester... Non, tu peux l’arrêter pour l’instant. Ouvrons juste cette direction, alors passons par ces trucs. Oui. Oui, ne passe pas le point. Ne va pas trop loin. Il y a donc un point de suture à cause d’eux qui sont passés avant nous, donc nous sommes toujours au bon endroit. Continue, ouvre la ligne médiane. Oui, on le prend couche par couche. Bien. C’est le mesh et la suture là. C’est la gaine, c’est la grille là. Uh-huh. Je peux avoir un Ray-Tec ? Vous avez un Kocher ? Voilà donc le bord du maillage. C’est du filet là. Tu peux faire ça, oui. Petit bourdonnement bourdon. Ça me va. C’est probablement une capsule. Probablement, prendre la peau. Viens ici, prends la peau. Oui. Tu as trouvé l’apport sanguin à l’infection du filet. C’est là que tous les antibiotiques sont passés. C’est pour ça qu’elle est si distendue. L’aorte de la peau. Continue et prends-le. Ton phare ne regarde pas où on travaille. Je vais juste aller au-delà. Super. Oui. D’accord. On peut ouvrir davantage la peau. D’accord, je prends un Kocher. C’est la cour. Je prendrai un autre Kocher. C’est la maille et la corce. Un autre Kocher ici, avec un maillage et une corce là. D’accord, très bien. Donc, sur son scanner, monter semble être un endroit sûr. D’accord. Parce qu’elle n’a pas d’intestin coincé ici. Il y a une ligne médiane intacte en dessous. Je ne pense pas que ce soit un fascia. Mais si c’est le cas et que nous avons une intra-abdominale, alors nous sommes en sécurité. Je pense aussi que le mesh s’arrête juste là. Ça te semble être la fin du maillage ? Oui. Oui. D’accord. Donc la question est, est-ce que... Où est le fascia ? Dans l’édition passionnante d’aujourd’hui, est-ce que c’est la façade ? Faisons un tour par ce coin. Très bien. Donc je ne sais pas ce que c’est, ouvrons-le. D’accord, donc ça pourrait être un fascia. C’est très bien si c’est le cas. C’est le problème de deux personnes portant des phares. On voit le phénomène de la licorne qui se donne des coups de tête. C’est le maillage. Snap. Peu importe, mayo courbée. Donc c’est un point individuel. Ce n’est pas une course et c’est permanent. Donc ça a peut-être été une maille de fixation en haut de la maille, parce que je ne pense pas que ce soit une des coutures de fermeture de la laparotomie médiane. D’accord, donc c’est le bord du maillage là. Qu’est-ce que c’est ? C’est aussi un mesh ici. Donc c’est le bord du maillage là, celui-ci est le bord du maillage ici, c’est le maillage là. C’est sous le maillage. Sous la grille. Sous la grille. Divisez-le. Sur le maillage. Ciseaux lourds. C’est un morceau lourd qui ressemble probablement à du polypropylène. C’est du maillage. C’est du maillage. Vas-y, coupe-le. Très bien, c’est le haut du maillage là. D’accord, donc si on comprend que c’était un maillage d’onlay, c’est du renfort, c’est du maillage, ça va être un fascia en dessous. Donc, encore une fois, nous savons qu’à bas niveau, cela devient définitivement beaucoup plus problématique. Essayons donc de mettre cela un peu en lumière ici, du mieux que nous pouvons. Je vais rester collé au maillage et juste sculpter. Beaucoup de courant de coupe, beaucoup de spasticité. Mes mains vont beaucoup trembler ici, et je dirais normalement : ne faites pas ça, quand vous utilisez un Bovie, on a envie de rester et de bouger. Tiens et bouge, colle et bouge, colle et bouge, d’accord ? Surprenant à quel point il y avait peu de choses là-bas. Elle avait déjà fait réséquer une partie de ce texte. Sa compréhension était qu’elle n’avait pas de maillage en place. Ils l’ont juste trouvée lors de sa dernière opération. Donc je ne voulais pas vraiment descendre par là, ce que je voulais, c’était continuer à ouvrir la porte. Voici donc le maillage ici. Encore une fois, si c’est un maillage onlay, cela devrait être juste au-dessus du fascia. Mets cette petite chose sur le côté qui saigne juste là. Désolé. Attends. Pause. C’est sous ton doigt, c’est là-haut. Juste là, d’accord. Venons ici et travaillons sur cette petite section. Revenons à nos pick-ups à dents. Je vais prendre juste un... Oui, juste un Adson là-dessus. Bon, voici le tranchant de mon côté. Je ne vois pas le bord de ton côté, mais je vois une plaque cicatricielle ici, et tout ça n’a aucun sens, donc ça va se soulever et il y aura probablement un filet en dessous quelque part. Tout ce que nous vous donnons peut être qualifié de débridement de la paroi abdominale et de maille pour une évaluation globale uniquement. On va s’y reprendre, on va dans ta direction, et on va soulever la peau de ça, d’accord ? Je prends un pick-up denté. Oui, prends ton Bovie. Utilise le côté de la lame, comme ceci. Compris. Pour qu’il y a... À aucun moment tu ne couperas la grille avec la lame, d’accord ? Je prends cet angle droit. Encore une fois, tu vas trouver des points de suture et tout ça ici aussi, non ? Souviens-toi que, tu sais, c’était maintenu en place, donc... Oh, il en tient un. J’en prends un autre. Oui, il y a un point là. Est-ce donc un Prolene qui a été utilisé pour maintenir le maillage en place ? On dirait bien. C’est un Prolene solitaire, une sorte de 3-0. Oui, continue juste comme ça. Il suffit de soulever la peau hors du maillage. Nous voulons juste dépasser l’endroit où se trouvait le maillage. Oui, ne creuse pas un trou. Allons par ici. Donc oui, c’est le bord du fascia là-bas ou le bord de la croûte, autour... C’est le maillage là. Oui. Alors vas-y, vas-y. Ne coupez pas dans la maille. Restez toujours parallèle à celui-ci. D’accord. D’accord, continuons. Voilà donc le maillage là. Je pense que le maillage pourrait s’arrêter dans ce petit coin ici. Je ne ressens aucun maillage là-haut. D’accord, très bien, c’est peut-être là qu’on a affaire. Continuons à descendre dans les bas. Ciseaux lourds. Encore une fois, ce sont tous des Prolene 3-0, comme des interruptions. Donc ce sont sûrement ce qu’ils utilisaient pour fixer le maillage auparavant. Kocher, je ne pense pas que ce soient les points de fermeture de l’équipe d’urologie ici. Tout ce que je vous donnerai sera un échantillon intitulé « Grillage infecté et débridement de la paroi abdominale pour évaluation macroscopique uniquement. » Rappelez-vous que nos objectifs ici, notre objectif est que sa plaie guérisse et qu’elle n’ait pas de récidive de cette infection agaçante du maillet. Voyons ce qui se passe dans cette poche d’angle ici. Soulève le bord de la peau, je prends un Debakey s’il te plaît. Y a-t-il un maillage ici ? Nous connaissons la partie inférieure de cette pièce, qui a guéri avec un VAC, où ils ont des photos de la chose en train de guérir tout le temps et je les ai regardées, et il n’y a pas de maillage visible dans cette zone sur les images. Donc encore une fois, il est possible que quelqu’un... Attrapons ce bord de peau là, quelqu’un a réséqué la majeure partie du maillage. Pause une seconde. DeBakey ? Regarde juste là. C’est probablement une gaine postérieure. Peut-être. D’accord. Attrape ce bord là, oui. On va juste se sentir déprimé. Y a-t-il un maillage là-dedans ? Non, je ne sens aucun maillage là-dedans. Donc ça se résume à ce que c’est clairement un maillage ici. C’est du maillage. C’est du maillage. Maintenant, ton camp est... C’est surtout gratuit, mec. Je pense que oui. Je prends un pick-up denté et un angle droit. Une Bonney pour moi. On va finir par enlever ce bord de peau tout au bout, d’accord ? Oui. Il n’y a rien ici. Il n’y a pas de maille. C’est juste des choses guéries par une intention secondaire. Tout va bien. Doucement, bourdonner le sol. Nous ne savons pas encore où se trouve le contenu abdominal. D’accord, donc voici le bord du maillage. Tout ça, c’est du bord du maillage. On a dit que ça ne semblait pas être du maillage. Prenons ça, qui est au-dessus du maillage. Je vais essayer de travailler de ce coin jusqu’à là. Tu soulèves la corce au-dessus du maillage. Je dois trouver un avion sous toi. Aplatis-le, va de l’autre côté. Il y en a d’autres. C’est de la graisse normale. C’est redevenu la graisse normale. C’est toute la cavité de la race qui a été en quelque sorte guérie par intention secondaire. D’accord, donc c’est le maillage là. Voici le bord du maillage ici. Prenons ton angle droit là-dessus. Je prends un DeBakey. Peux-tu en garder un peu moins ? J’ai juste besoin d’un petit peu, donc j’ai un coin ici où je peux commencer à travailler. Très lentement ici, très lentement. Le pack batteries, il nous faudra un nouveau... Phare, il nous faut un nouveau pack batterie s’il vous plaît. Oui. Laisse tomber, laisse tomber, laisse tomber. Nettoie les pointes de ceux-là. Il n’y a pas de maillage là-dedans. C’est juste ce petit morceau, qui s’arrête ici. Angle droit. Bon, donc tout ça n’est que de l’écorce maintenant. De ce côté, c’est juste de la croûte. C’est une petite fibre d’un petit maillage là. Alors prends ça. Je pense que la grande majorité de ce maillage a déjà été retirée, et je crois qu’il restait juste quelques îles au milieu, qui étaient coincées avec des Prolenes, et elles ont été exposées lors de la dernière, vous savez, opération. Qu’est-ce que tu as en travers de... Donnez-lui deux Bonney. Tenons le bord de peau ici, baissons ça une seconde. Bordure de peau là et bordure de peau à peu près là. Voilà le bord du maillage, parce qu’il y a un point dedans. Un autre point : Snap. Vous avez un Kocher ? Oui. Des Mayos lourds et courbés. Snap. D’accord. Donc c’est un bord du maillage là, et ce bord va à ce bord ici. Il n’y a qu’une petite bande ici. Oui. Avez-vous des cacahuètes disponibles ? Oui, je le fais. Sympa. C’est principalement intégré dans la paroi abdominale ici. Donc on veut juste faire monter les bords lâches. DeBakey ? Prolene juste là. Le bord du maillage juste là. Snap Kocher. Coupe-en un. Coupez juste un de ceux-ci ici. C’est un point courant qui va quelque part. Snap. On dirait presque que deux deux distincts. Peut-être. Soulève-le juste pour moi. Il y a aussi une couche de crapule en dessous. Il y a donc un petit abcès ou une écorce ou quelque chose dans ce coin d’environ. Voulez-vous des cultures pour cela ? Non, tout est infecté et nous l’avons cultivé un peu auparavant. D’accord. Tiens ça. Une autre éponge. Oui, je pense que le maillage s’arrête. Je ne ressens aucun mesh à ce niveau. Je pense que le mesh est juste cette bande ici au milieu maintenant. Ça ressemble à du tissu natif pour moi. Oui. Tu penses comme ça ? Ou même plus étroit que ça. Je pense que c’est juste une toute petite bande. Son tissu naturel est tellement inflammatoire qu’il est difficile de le dire. Oui. Puis-je voir cet angle droit ? Compris. Je prendrai un des Bonneys que tu as. Prends ça ici. Juste là, il n’y a pas de maillage là. Ressentez-y et dites-moi ce que vous en pensez. Je ne ressens aucun maillage dans cette ligne médiane. C’est enflammé, mais je ne ressens aucune... Je veux dire, je pense qu’il y a juste une toute petite bande ici, d’accord ? Je vais le faire de ce côté. Je vais juste essayer de tout décoller en allant dans cette direction, maintenant qu’on l’a mis en marche. C’est le bas, c’est ça. Voilà le bord de tout ça. Oui. Reprendre ici ? On l’a en fuite. Prépare-toi. Il est temps que quelque chose de grave arrive. Tiens simplement le bord du maillage, ne te tiens pas trop près de la base. Voilà, bouge ça... C’est ce petit espace d’abcès où se trouvait la suture, le Prolene infecté. D’accord. Là, on parle. Revenons tout en bas. Reculez un peu plus bas. Va tout en bas. Oui. Je vais passer sous ça maintenant, on va l’enlever. Pas de maille, j’ai l’impression au fil du temps que ce que je coupe n’est pas du maillage. Tu peux voir qu’elle se décolle maintenant parce qu’on a déjà coupé les sutures. C’est la colique du milieu juste là, je m’en occupe. Si tu étais ce maillage, où t’arrêterais-tu ? Fais ça et tu sentiras un clic, un clic, un clic, et puis ça... Et du tissu natif. Oui. Il devient un tissu natif quelque part là-dedans. Alors je fais ce petit mouvement de tige de séparation. Je fais ça aussi en clinique avec un peu de... Par exemple, un coton-tige en bois peut aussi vous aider à faire cela. Oui, laisse le... Oui. Okie-dokie, il y a plus. Snap. Quelques petites fibrilles, attrape juste ces petites fibrilles. Voyons si nous avons ouvert un fascia, et si oui, nous allons le refermer. Encore une fois, je pense que c’est juste de la croûte à l’écorce. Ici, on dirait une petite ouverture dans le fascia. Tu vois, de là à là ? Oui. Oui, pour que nous allions fermer. Avec un Vicryl 2-0 ? J’utiliserais normalement un PDS dessus. Ça ne me dérange pas d’utiliser un Vicryl. Je veux dire, je pense que c’est 6 sur 1, une demi-douzaine d’un autre. On peut juste faire un PDS.

CHAPITRE 3

Débridons cette paroi abdominale. Oui, tu veux faire un 2-0 ? Oui, je pense que oui. Quelque chose de petit. On lève ce bord de peau, je prends un Bonney. Un VAC de petite plaie va en fait aller. Je suis désolé si tu as apporté quelque chose de plus gros après que je t’ai demandé. Répétez ? Beaucoup de locaux. Tu as compris ? Elle ne ressentira rien de tout ça. C’est un muscle. Je vois des sauts musculaires. Il y a quelque chose là-dedans. Qu’est-ce que tu es ? C’est un point de suture ? C’est un point de suture. D’accord. Je peux avoir un Kocher ? Tout ça va s’en sortir. C’est une graisse assez normale et saine, juste là. D’accord. Plus de choses pour toi. Oh mon Dieu. Merci. De rien. C’est tout ce que j’ai toujours voulu. Il a une politique de retour de 10 jours. Si tu le portes, nous ne le reprendrons pas. D’accord. Snap, et puis... Qu’est-ce que c’est ? Ciseaux lourds. C’est le... Comment ça s’appelait ? Héros ? Halo ? Le système de positionnement par écho ? Echo. Oh, j’espère bien que non. C’est un morceau d’Ethibond. C’est une suture permanente multi-filament faite de polyester. Très bien, maintenant on sait où on est. Je prendrai un angle droit. Je peux avoir un autre paquet de Rays ? Oui. Merci. C’est une vieille cavité de la racque ici, et j’aimerais pouvoir me connecter de là à là si possible, sans entrer dans l’abdomine. Alors commençons simplement. Donne-moi une petite coupure juste là, de là à là. Connecter la graisse. Reste ici, ici. D’un à l’autre. Lentement et régulièrement, d’accord, parfait. Et si on voit de la graisse normale, alors c’est un peu... J’aimerais un peu contourner la graisse normale. Nous soulevons simplement ce bord de la croûte que nous allons débrider avec la peau. Ça ressemble à de la croûte. Prends-le juste là, un petit... Oui, c’est bien. Uh-huh. Donc la croûte s’étend dans cette direction ? Fais-le, la couche suivante juste là, je pense que c’est la corce. Reste debout, reste debout, reste debout. Bien, arrête. Tout ça, c’est juste de la peau. Est-ce comme le tissu cicatriciel ou un bord d’abcès infecté ? Oui. Tout. Si tu laisses ce produit, il n’y a pas un bon apport sanguin. C’est une vieille cicatrice, il y a probablement encore du matériel infecté. Sans blesser quoi que ce soit, nous essayons de retrouver une paroi abdominale désormais saine que nous pouvons vraiment... Je ne sais pas ce que c’était, mais je pense que ça peut rester. Ça a l’air vivant. Juste là, sur la mâchoire inférieure. Oui, mâchoire inférieure. Parfait. Oui. Ne creuse pas profondément, va en parallèle. C’est un peu la jonction entre la peau et la graisse. Un peu comme si vous faisiez un lambeau de peau. Voilà, bien. Ton but est juste d’en avoir assez, que cette poubelle s’enlève, et que tu redeviennes un peu normal de gras là-bas. Ça a l’air plutôt bien. Oui. C’est bien. Je n’irais pas trop loin. Ça me va. Ça a l’air vivant, en bonne santé et utilisable. D’accord ? Oui. C’est pareil. On ne ferme pas, on n’a pas besoin, tu vois ? Alors enlevons ça maintenant, d’accord ? Oui. Fais-le. Super. Oui. Bien. Génial. Coupe-le. Voilà. D’accord, sèche ça. Juste là. Tu as ce 2-0 ? On va d’abord faire un peu d’irrigation, tu as de l’irrigation chaude ? Quelque part là-dedans. T’as une règle ? Tu pourrais écrire quelques chiffres et les mettre sur une carte pour moi ? Oui. Pourriez-vous écrire huit par cinq par deux comme taille de la blessure ? Regarde ce truc. Nous l’avons trouvé. Huit par cinq par deux. C’est ça, c’est l’approvisionnement sanguin en maille juste là. Pas de problème. L’artère de mesha. Et maintenant vous verrez que le maillage va devenir ischémique maintenant que nous avons pris son apport sanguin. C’est intéressant. Oui. Ça délimite très bien, mais si tu utilises ICG, ça s’illumine vraiment. Oui, je vois ça. D’accord, irriguons-le. Tu as activé l’aspiration ? Irrigation. Irrigation. Oh, l’irrigation. Oui, l’irrigation, la meilleure. Désolé. Tu es doué. C’est français. Solution séline vintage. Solution saline sur mesure. Quelle heure est-il ? 16h20. D’accord. D’accord. Voyons ce qu’on peut faire avec le fascia maintenant, d’accord ? Tu as ce 2-0, PDS ? Je prends un petit Richardson. Je prends le PDS, je prends un Richardson.

CHAPITRE 4

D’accord. Ça. Oui. Rind. Non, tu vas le fermer. Peu importe ce que c’est. Tu ne pourras pas le voir. Tu dois tout sauter, d’accord ? Donc pas de morsures profondes. Oui, exactement comme ça. Bien. Je vais te demander de nouer un nœud d’ancrage auto-verrouillant. Tu sais comment faire ça ? Pour commencer une petite fermeture de morsure ? Tu utilises une suture 2-0 sur le fascia, non ? Donc, si vous utilisez le 2-0, il faut faire le nœud d’ancrage auto-verrouillant. - [Chirurgien] Tu m’as expliqué ça la dernière fois. Je ne me souviens plus comment... Faites défiler en dessous. Oui, voilà. Magnifique. D’accord. Déverrouille ça. C’est ici, dans le coin. C’est juste là. D’accord, très bien. Oui, tu as ce Richardson. Nous ne sommes pas intra-abdominaux. On a quelques petites entaille dans le fascia à force de décoller le maillet, mais on n’est pas dans la cavité abdominale, d’accord ? Il est très court maintenant. J’en ai un, deux Ray-Tec sortis. D’accord, ça doit aller parallèlement à ta queue. Enroulez-le trois fois. Il faut contourner à la fois le conducteur et ce truc. Oui, un, deux, trois. Il faut que ce sujet soit abordé. Mets de la tension là-dessus. Ça se forme, non ? Voilà. Il devrait glisser vers l’avant. Parfois, quand tu les fais glisser, si la deuxième boucle passe au-dessus de la première, elles s’emmêlent et elles ne glissent pas vers l’avant. C’est donc un nœud auto-verrouillant. Donc, au lieu de verrouiller, vous savez, la plupart des nœuds lorsqu’ils se verrouillent, ils se verrouillent ainsi autour de la suture, ce qui réduit la résistance à l’éclatement jusqu’à 30 %. Ce nœud qu’on vient de nouer fait un cheveux autour de la suture et laisse passer à l’intérieur du nœud formé, et au fait, la queue... Je veux dire, c’est en fait une longue queue, mais la queue est relativement courte, d’accord ? Normalement, nous ferions cela lorsqu’on fait un rapport quatre pour un longueur de suture à longueur de plaie, une sorte de fermeture de morsure petite. La principale raison de le faire ici, c’est que nous utilisons la suture 2-0, qui n’a pas beaucoup de force de burst. Et donc, si on fait ça, il faut s’assurer de ne plus réduire la force de l’explosion, oui. Écarter les bouchées. Oui. Nous allons fermer un peu de raclée et d’autres éléments car nous ne savons pas exactement où se trouve le fascia. Tu veux juste fermer quelques trucs par-dessus pour que si tu ouvres le fascia, elle ne le hernie pas demain, d’accord ? Elle va avoir une hernie ici. Elle avait une blessure infectée, elle était déjà ouverte, elle avait un maillage là. Il n’y a pas grand-chose à faire pour éviter ça, mais si on peut éviter que ça arrive dans les six prochains mois, ou même du jour au lendemain, on ne veut tout simplement pas qu’elle fasse une hernie immédiate. Oui, ça va. Ce genre de trucs, c’est correct. Oui. Uh-huh. Oui, saute, prends-le, oui. Mon dieu. Qu’est-ce qui ne va pas ? Elle n’a pas une seule plaquette ou quelque chose comme ça, genre... Chaque surface brute. Oui, bon, des bouchées évasives, j’aime bien. Cela explique vraiment pourquoi ce maillage a été si viable pendant tant d’années. Il y avait une excellente perfusion. Bonne incroissance. Bon, après ce point, je ne m’inquiète pas trop que quoi que ce soit en dessous soit ouvert, parce qu’on n’a même pas... On ne l’a même pas ouvert. Tout cela guéri par une intention secondaire, oui. Une fois qu’on a trouvé ce petit gars du coin, où ce... C’est là que ce point de suture... Je prends un DeBakey. Où est ce petit abcès de suture ? Le petit abcès de point était un peu là-bas. Je ferais un dernier « un peu » à l’endroit, et on va laisser tomber, pour pouvoir faire un VAC sur le reste, d’accord ? Oui. Oui. Fais-le. Oui, fais-le. Très bien. Bon, donc il faut faire l’Aberdeen, c’est aussi un nœud auto-verrouillant. Tu connais celle-là à cause des fermetures de peau, tu ne connais juste pas la première. Le premier nœud que nous avons fait s’appelle un nœud de sang-mêlé. C’est un nœud que les gens utilisent pour attacher toutes sortes de choses importantes. C’est un nœud que les grimpeurs utilisent, c’est un nœud que les pêcheurs pourraient utiliser. Les gens amarrent leurs yachts et bateaux avec ce genre de choses. Merci. D’accord. C’est de là que venait ce petit abcès. Donc ça va être VACé. Tout ce qui est en dessous, théoriquement, s’il y a quelque chose qui doit sortir juste là, ça sortira, d’accord ?

CHAPITRE 5

D’accord, on va mettre un peu de pansement VAC là-dessus. Tu veux mettre plein de locaux ? Oui. Juste, tu sais, du coin. Oui, et je pense que ce skin, je ne pense pas qu’on ait besoin de le réviser davantage. Non, non. Je trouve que ça rend bien. Oui. D’accord. Prends du local, on en prendra du local. Oui. Elle peut manger. Que penses-tu d’elle, Bactrim ? À propos de quoi ? Elle était sous Bactrim. Oh, je veux dire, la blessure est maintenant officiellement ouverte, donc je pense que tu peux probablement l’arrêter. Oui. Tu fermes ou tu fais juste installer un VAC ? On va mettre des produits locaux. D’accord. Parce que quelqu’un l’a demandé. Oui. Puis un VAC et c’est fini. D’accord. Vous avez le yocal local ? Oui, on va juste prendre une seringue. On va juste saupoudrer de la nourriture, comme topique ? Local, en cours. On en a 30 en tout ? Oui. 15 de ton côté. Oui. Magnifique. D’accord, j’en ai un, deux Ray-Tec prêts. Ils auront besoin d’une consultation pour les soins à domicile. Son mari a dit qu’il n’était pas capable de gérer cela. Eh bien, il craignait de ne pas pouvoir gérer ça, alors... Hildegard, avance là-bas, mets un peu de local, comme lui. D’accord. Entrez, aspirez, assurez-vous de ne pas être dans un navire. Entre, aspire, injecte. Injectez fort, retirez l’aiguille. Entre, aspire, injecte. Fais-le. Injectez fort. Fort. Très difficile. Des curlings. Tu as déjà regardé du curling ? Oui. Magnifique. Oui, ne va pas trop loin. C’est ferme là, il reste encore une cicatrice en bas de l’ancienne incision. Très bien, on prend les dix derniers du local. D’accord. Non, elle est sur le forfait de location. Si on ne fait pas 15 aller-retour dans chaque sens, je vais me sentir mal à l’aise. D’accord, magnifique. Elle va adorer.

CHAPITRE 6

Quelque chose de mouillé, de sec, de prêt, et tu as de la colle ? Quelque chose de collant, tu as du Mastisol ? Puis-je avoir du Mastisol, s’il vous plaît ? Oui. Tu as dit le bœuf ou ? Oh. Oui, ils ont essayé de nous saboter en mettant du Benjoin dedans. Ça va. Je l’aurais pris. Tu prends un Mastisol, tu prends un Mastisol. Vous n’avez pas besoin d’être près du bord. Il faut être là où les rideaux vont aller, ce qui est un peu plus loin. Oui, tout de suite. Je trouve que ça marche très bien. Ça marche. C’est encore mouillé ? C’est de mauvais goût ? Oui. De mauvais goût. Kitsch ? D’accord. Oui. Attends. Scis ? Compris. On a notre boîte VAC. Ça a l’air plutôt bien. Continu 150.

CHAPITRE 7

Comme vous pouvez le voir, le maillage était assez fortement enfoncé dans la paroi abdominale à cet endroit et ce n’est certainement pas une procédure que nous aurions pu faire en toute sécurité ou efficacement en clinique. Tellement heureuse qu’elle soit sous anesthésie. Nous avons commencé dans une zone facilement accessible au maillet, et nous avons prolongé cette extension vers le haut car, radiographiquement, nous savions que la direction vers le haut s’éloignait de toute possible adhérence intestinale. Plus bas sur le scan, il y avait des intestins à proximité. Une fois que nous avions un bord d’attaque, nous avons simplement travaillé ce bord autour du coin. On peut en fait voir les zones où la grille était fixée à la paroi abdominale, donc je pense qu’il ne lui restait qu’une petite quantité de maille après tous les débridements précédents. Il peut cependant être difficile de s’assurer que vous avez tout exprimé, et évidemment, aller plus loin, disséquer davantage risque de blesser le contenu sous-jacent, donc il y a un point d’équilibre. Si vous êtes sûr d’avoir tout compris, alors très bien, alors arrêtez d’opérer. Si vous savez qu’il reste du maillage et qu’il ne sera pas retiré sans une opération plus importante, alors vous faites l’opération plus importante, et nous étions prêts à faire une laparotomie médiane, une entérolyse complète à la ligne médiane, et à faire une résection en épaisseur complète de la paroi abdominale si nécessaire. Heureusement pour nous et pour le patient, nous avons pu l’éliminer sans trop d’efforts. Et ensuite, le VAC des plaies fera un bon travail pour s’en occuper et elle pourra rentrer chez elle, espérons-le dans les 24 heures.