Excisión de la malla onlay infectada

CAPÍTULO 1

Me llamo Eric Pauli. Soy cirujano de reconstrucción de pared abdominal y hernias en el Penn State Hershey Medical Center en Hershey, Pensilvania. La operación que vamos a hacer hoy consiste en eliminar una malla infectada. Esta es una paciente de 73 años que tiene antecedentes de múltiples operaciones previas. Tiene antecedentes de abdominoplastia que utilizó malla para reforzar la pared abdominal en forma de incrustación. A principios de este año, hace unos cuatro meses, tuvo un problema relacionado con una erosión de una malla vaginal. Y desarrolló una fístula que requirió una operación extensa por parte de mi equipo de urología y ginecología para hacer una cistectomía parcial, retirar la malla, y eso se hizo mediante una incisión de laparotomía mediana. La incisión por laparotomía que le hizo expuso la malla onlay, y desafortunadamente, desarrolló una infección postoperatoria en la herida que expuso la malla onlay, y esa malla se infectó y necesitó varios desbridamientos en quirófano, también en urgencias, y finalmente vino a mi clínica. Cuando la conocí en la consulta, tenía bastante malla expuesta y de hecho la mayor parte la quité en la consulta, pero le resultó un poco incómoda quitar la malla, el resto de la malla, porque estaba muy incrustada y un poco profunda en la pared abdominal. Así que hoy la llevamos al quirófano para que, bajo anestesia, podamos explorar más a fondo. Cuando conozco a alguien y tiene malla expuesta, obviamente, el objetivo es que elimine la infección de la herida. Sabemos por la literatura sobre la eliminación de mallas en caso de infección que, generalmente, la extirpación completa de la malla es lo mejor para el paciente, así que nuestro objetivo hoy es la eliminación completa de la malla. Mis preocupaciones al hacer el caso son que la malla está en forma de incrustación, que cierra un poco la línea media y que debajo de ella hay contenido enteral. Así que nuestro objetivo es retirar la malla cuidadosamente de la pared abdominal sin causar una lesión de grosor total, sin volver a la cavidad abdominal ni tener que lidiar realmente con procesos intraabdominales. Después de la extirpación, sospecho que tendremos un defecto grande en el tejido, un defecto en el tejido blando, y mi plan es usar un vacío de heridas para gestionarlo y que ella pueda volver a casa con terapia con vacío de heridas.

CAPÍTULO 2

Antes hablábamos de cómo abordar esto, y la primera opción es ir mucho más allá y entrar en el intraabdominal. La segunda opción es simplemente decir: "Mira, la malla era teóricamente una malla de onlay. Así que veamos si podemos simplemente levantar el avión sobre la malla aquí, ¿vale?" Así que simplemente me voy a quedar... No, puedes dejarlo fuera por ahora. Vamos a abrir esta dirección, así que pasad por esa parte de ahí. Sí. Sí, no pases el punto. No vayas profundo. Así que hay un punto ahí porque ellos han estado aquí antes que nosotros, así que seguimos en el lugar correcto. Sigue, abre la línea media. Sí, ve capa por capa. Bien. Eso es malla y sutura. Esa es la vaina, esa es la malla de ahí. Ajá. ¿Puedo conseguir un Ray-Tec? ¿Tienes un Kocher? Así que ahí está el borde de la malla. Eso es malla ahí. Puedes hacerlo, sí. Un poco zumbido zumbido zumbido. Está bien. Probablemente sea una cápsula. Probablemente, conseguir la piel. Sube aquí, coge la piel. Sí. Has encontrado el suministro de sangre a la infección de malla. Ahí es donde han pasado todos los antibióticos. Por eso está tan distendido. La aorta de la piel. Sigue adelante y consíguelo. Tu faro no mira hacia donde trabajamos. Voy a ir más allá. Genial. Sí. Vale. Puedes abrir más la piel. Vale, me quedo con un Kocher. Esto es la corteza. Me quedo con otro Kocher. Ahí está malla y corteza. Otro Kocher aquí, malla y cáscara allá. Vale, de acuerdo. Así que en su escáner, subir parece un lugar seguro. De acuerdo. Porque no tiene intestino atascado aquí. Hay una línea media intacta debajo. No creo que eso sea fascia. Pero si lo es y estamos teniendo injercitios intraabdominales, entonces estamos en un lugar seguro. También creo que la malla termina justo ahí. ¿Eso te parece el final de la malla? Sí. Sí. Vale. Así que la pregunta es, ¿fue eso... ¿Dónde está la fascia? En la emocionante edición de hoy, ¿es eso fascia? Vamos a dar una vuelta por esta esquina. Vale. Así que no sé qué es esto, vamos a abrirlo. Vale, puede que sea fascia. Está bien si lo es. Es el problema de dos personas con faros. Tienes el fenómeno del unicornio que da cabezazos. Esa es la malla. Snap. Olvídalo, mayonesa curva. Así que es un punto individual. No es una huida y es permanente. Así que puede que haya sido una puntada de fijación en la parte superior de la malla, porque no creo que fuera una de las puntadas de cierre de la laparotomía media. Vale, ese es el borde de la malla ahí. ¿Qué es esto? Esto también es malla aquí. Así que ese es el borde de la malla allí, este es el borde de la malla aquí, esa es la malla allá. Esto está bajo la malla. Bajo la malla. Bajo la malla. Divídelo. En la malla. Tijeras pesadas. Es una pieza pesada que parece probablemente algo de polipropileno. Eso es malla. Eso es malla. Adelante, córtalo. Vale, esa es la parte superior de la malla. Bien, si entendemos que esto era una malla onlay, esto es corteza, eso es malla, eso será la fascia debajo. Así que, de nuevo, sabemos que más abajo, definitivamente se vuelve mucho más problemático. Así que intentemos exponer esto un poco aquí, lo mejor que podamos. Voy a quedarme pegado a la malla y simplemente tallar. Mucha corriente de corte, mucha espasticidad. Mis manos me van a temblar mucho por aquí, y normalmente diría que no hagas eso, cuando usas un Bovie, queremos pegarnos y movernos. Pega y muévete, pega y muévete, pega y muévete, ¿vale? Sorprendente lo poco que había allí. Anteriormente le habían resecado parte de esto. Su entendimiento era que no tenía malla in situ. Simplemente lo encontraron cuando estaban haciendo su última operación. Así que realmente no quería bajar por ahí, lo que quería era ir abriendo esto un poco. Así que esta es la malla aquí. De nuevo, si es una malla onlay, esto debería estar justo por encima de la fascia. Pon esa cosita de lado que está sangrando justo ahí. Perdona. Espera. Pausa. Está bajo tu dedo, está ahí dentro. Justo ahí, vale. Bajemos hasta aquí y vamos a trabajar en esta pequeña sección. Volvamos a nuestras pickups con dientes. Voy a tomar un poco... Sí, solo un Adson ahí. Muy bien, aquí está el filo cortado de mi lado. No veo el borde de tu lado, pero sí veo algo de placa cicatricial aquí, y todo eso es una tontería, así que esto se va a levantar y probablemente habrá malla debajo. Todo lo que te damos puede etiquetarse como desbridamiento de pared abdominal y malla solo para evaluación macroscópica. Vamos a controlar eso, yendo por tu camino, y levantemos la piel de esto, ¿vale? Me quedo con un pickup con dientes. Sí, coge tu Bovie. Usa el lateral de la hoja, así. Entendido. Para que haya... En ningún momento cortarás la malla con la hoja, ¿vale? Yo tomaré ese ángulo derecho. De nuevo, también vas a encontrar suturas y cosas así, ¿verdad? Recuerda que, ya sabes, estaba sujeto en su sitio, así que... Oh, está sosteniendo uno. Me llevo otro. Sí, hay una puntada ahí. ¿Entonces es un Prolene el que se usó para mantener la malla en su sitio? Desde luego que lo parece. Es un Prolene solitario, como un 3-0. Sí, sigue trabajando así. Solo tienes que levantar la piel de la malla. Solo queremos superar donde estaba la malla. Sí, no caves un agujero. Vamos por aquí. Así que sí, ese es el borde de la fascia ahí o el borde de la corteza, alrededor de... Esa es la malla ahí. Sí. Así que simplemente métete en ello. No cortes la malla. Mantente siempre paralelo a él. Vale. Vale, sigamos aquí. Así que esa es la malla ahí. Creo que la malla puede acabar en esta esquina. No noto ninguna malla ahí arriba. Vale, vale, así que esa podría ser la pieza con la que estamos tratando. Sigamos bajando por la situación. Tijeras pesadas. De nuevo, todos son como Prolene 3-0, como interrupteds. Así que esto debía ser lo que usaban para fijar la malla antes. Kocher, no creo que estos sean los puntos de cierre del equipo de urología aquí. Todo lo que te dé será una muestra etiquetada: "Malla infectada y desbridamiento de la pared abdominal solo para evaluación macroscópica." Recuerda que nuestros objetivos aquí, nuestros objetivos son que su herida cicatrice y que no tenga una recurrencia de esta molesta infección de malla. Veamos qué pasa en este rincón aquí. Levanta el borde de la piel, me quedo con un Debakey, por favor. ¿Hay alguna malla aquí? Conocemos la parte inferior de esto, que sanó con un VAC, donde tienen fotos del objeto curándose todo el tiempo y las miré, y no hay ninguna malla evidente en esa zona en las imágenes. Así que, de nuevo, es posible que alguien... Vamos a coger ese borde de piel, que alguien ha resecado la mayor parte de la malla. Pausa un segundo. ¿DeBakey? Mira ahí. Probablemente sea la vaina posterior. Podría ser. Vale. Agarra ese borde, sí. Simplemente vamos a sentirnos decaídas. ¿Hay alguna malla ahí? No, no siento ninguna malla ahí dentro. Así que eso se reduce a ahí, esto es definitivamente malla aquí. Eso es malla. Esto es malla. Ahora tu lado está... Esto es mayormente gratis, tío. Creo que sí. Yo prefiero una pastilla con dientes y un ángulo recto. Una Bonney para mí. Acabaremos quitando ese borde de piel al final, ¿vale? Sí. Aquí no hay nada. No hay malla. Es solo algo que se curó por una intención secundaria. Todo está bien. Suave zumbando el suelo. Aún no sabemos dónde está el contenido abdominal. Vale, esto es el borde de la malla. Eso es todo borde de malla. Eso dijimos que no creíamos que fuera malla. Vamos a coger esto, que está encima de la malla. Voy a intentar trabajar desde esta esquina hasta allí. Estás levantando la corteza de la malla. Necesito encontrar un avión bajo tu control. Aplana eso, ve por ahí con él. Hay más. Eso es grasa normal. Eso es la grasa normal. Esa es toda la cavidad de la cáscara que se curó por intención secundaria. Vale, eso es malla ahí. Esto es el borde de la malla aquí. Vamos a poner tu ángulo correcto sobre eso. Yo prefiero un DeBakey. ¿Puedes contener un poco menos? Solo necesito un poco, así que tengo una esquina aquí donde puedo empezar a trabajar. Muy despacio aquí, muy despacio. El paquete de baterías, necesitaremos uno nuevo... Faro, necesitamos un paquete de baterías nuevo, por favor. Sí. Déjalo, déjalo, déjalo. Limpia las puntas de esos. No hay malla ahí. Es solo un trozo pequeño, que se detiene aquí. Ángulo recto. Vale, eso es solo la cáscara ahora. Este lado, eso es solo corteza. Eso es una pequeña fibra de malla. Así que coge eso. Creo que la gran mayoría de esta malla ya fue retirada anteriormente, y creo que simplemente quedaron algunas islas en medio, que quedaron con Prolenes, y quedaron expuestas en la última, ya sabes, operación. ¿Qué tienes en medio de... Dale dos Bonneys. Vamos a sostener el borde de la piel aquí, bajarla un segundo. Corte de piel ahí y borde de piel más o menos allí. Así que ese es el borde de la malla, porque tiene una puntada. Otro punto Snap. ¿Tienes un Kocher? Sí. Mayos pesados y curvos. Snap. Vale. Así que ese es un borde de la malla allí, y ese borde va a este borde de aquí. Aquí solo hay una pequeña tira de ella. Sí. ¿Tienes cacahuetes disponibles? Sí, lo sé. Genial. Esto está principalmente incorporado en la pared abdominal aquí. Así que solo queremos que los bordes sueltos queden hacia arriba y fuera. ¿DeBakey? Prolene justo ahí. Justo ahí en el borde de la malla. Snap Kocher. Corta uno de esos. Corta uno de estos aquí. Eso es una puntada que va a algún lado. Snap. Casi parece que son dos casos separados. Podría ser. Solo levanta eso para mí. También hay una capa de escoria debajo de ella. Así que hay algún pequeño absceso o corteza o algo así en esta zona aproximada. ¿Quieres culturas para ello? No, está todo infectado y lo cultivamos hace algún tiempo. Vale. Sujeta eso. Otra esponja. Sí, creo que la malla termina. No noto ninguna malla a ese nivel. Creo que la malla es simplemente esta tira aquí en el centro. Eso me parece tejido autóctono. Sí. ¿Crees que esto es así? O incluso más estrecho. Creo que es solo una tira pequeñita. Su tejido natural es tan inflamatorio que es difícil saberlo. Sí. ¿Puedo ver ese ángulo correcto? Entendido. Me llevo uno de los Bonneys que tienes. Coge esto aquí. Ahí mismo, no hay malla. Tócame ahí y dime qué te parece. No noto ninguna malla en esa línea media. Está inflamado, pero no siento nada... Quiero decir, creo que aquí hay una pequeña tira de cosas, ¿vale? Voy a hacerlo desde este lado. Voy a intentar despegar todo de ella yendo en esa dirección, ahora que lo tenemos en marcha. Eso es la parte de abajo, eso es. Ahí está el borde. Sí. ¿Volver a agarrar aquí arriba? Lo tenemos huyendo. Prepárate. Es hora de que ocurra algo malo. Solo sujeta el borde de la malla, no te acerca demasiado a la base. Ahí tienes, mueve eso... Este es ese pequeño espacio de absceso donde estaba esa sutura, el Prolene infectado. Vale. Ahora sí que hablamos. Volvamos al fondo otra vez. Baja un poco más hacia atrás. Llega justo al fondo. Sí. Voy a pasar por debajo de esto ahora, vamos a sacar esto. No hay malla, siento que lo que corto no es malla. Ya se ve que se despega porque ya hemos cortado las suturas. Es el cólico del medio, ya lo tengo. Si fueras esta malla, ¿dónde pararías? Haz esto y sentirás clic, clic, clic, y entonces... Y tejido nativo. Sí. Se convierte en tejido nativo en algún lugar de ahí. Así que hago esa pequeña maniobra de varilla divisoria. Yo también hago eso en la clínica con un poco de... Por ejemplo, un bastoncillo de madera también puede ayudarte a hacer eso. Sí, deja que... Sí. Vale, hay más. Snap. Un par de fibrillas pequeñas, solo coge esas pequeñas fibrillas. Veamos si hemos abierto alguna fascia, y si la hemos hecho, la vamos a cerrar. De nuevo, creo que es solo corteza a corteza. Aquí abajo, esto parece una pequeña abertura en la fascia. ¿Ves? ¿De ahí a allá? Sí. Sí, para que vamos a cerrar. ¿Con un Vicryl 2-0? Normalmente usaría un PDS en ella. No me importa usar un Vicryl. Quiero decir, creo que son 6 de 1, media docena de otro. Podemos hacer un PDS.

CAPÍTULO 3

Vamos a desbridar esta pared abdominal. Sí, ¿quieres hacer un 2-0? Sí, creo que sí. Algo pequeño. Vamos a levantar este borde de piel, me quedo con un Bonney. La VAC de heridas pequeñas va a estar bien, en realidad. Siento si trajiste algo más grande después de que te lo pidiera. ¿Cómo dices? Mucho local. ¿Lo tienes? No sentirá nada de esto. Eso es un músculo. Veo saltos musculares. Hay algo ahí. ¿Qué eres? ¿Eso es una costura? Eso es un punto. Vale. ¿Puedo tener un Kocher? Todo esto va a desaparecer. Ahí es grasa bastante normal y con aspecto saludable. De acuerdo. Más cosas para ti. Dios mío. Gracias. De nada. Eso es todo lo que siempre he querido. Tiene una política de devolución de 10 días. Si te lo pones, no lo recuperaremos. Vale. Chasquido, y luego... ¿Qué pasa? Tijeras pesadas. ¿Es eso el... ¿Cómo se llamaba? ¿Héroe? ¿Halo? ¿El sistema de posicionamiento de eco? Eco. Oh, espero que no. Eso es un trozo de Ethibond. Es un punto permanente multifilamento hecho de poliéster. Bien, ahora sabemos dónde estamos. Voy a tomar un ángulo recto. ¿Puedo conseguir otro paquete de Rays? Sí. Gracias. Esta es una cavidad antigua de corteza, y me gustaría conectar de ahí a allá si podemos, sin entrar en el abdomado. Así que empecemos. Dame un pequeño corte justo ahí, de ahí a allá. Conectando la grasa. Quédate aquí arriba, aquí arriba. De allá a allá. Despacio y con calma, vale, genial. Y si vemos grasa normal, eso es como... Quiero un poco trabajar con la grasa normal. Solo levantamos este borde de la corteza que vamos a desbridar con la piel. Eso me parece corteza. Tómalo ahí, un poco... Sí, eso está bien. Ajá. ¿Así que la corteza se extiende así? Hazlo, la siguiente capa justo ahí, creo que es corteza. Mantente despierto, mantente despierto, mantente despierto. Bien, para. Eso es solo corteza. ¿Eso es como el tejido cicatricial o un borde de un absceso infectado? Sí. Todo. Si dejas este producto, no tiene buen suministro de sangre. Es una cicatriz antigua, probablemente aún tiene algo de material infectado. Sin dañar nada, intentamos recuperar una pared abdominal ahora sana que realmente podamos... No sé qué era antes, pero creo que puede quedarse. Parece vivo. Justo ahí, en la mandíbula inferior. Sí, mandíbula inferior. Justo en ello. Sí. No excaves a fondo, ve en paralelo. Es como la unión entre la piel y la grasa. Más o menos como si estuvieras haciendo un colgajo de piel. Ahí lo tienes, bien. Tu objetivo es simplemente conseguir suficiente, que este cubo de basura se quite y vuelvas a estar más o menos gordo con aspecto normal. Eso tiene buena pinta. Sí. Eso está bien. No me iría muy lejos. Estoy bien con esto. Eso parece vivo, sano y utilizable. ¿Vale? Sí. Lo mismo. No vamos a cerrar, no hace falta, ¿sabes? Así que vamos a quitártelo ya, ¿vale? Sí. Hazlo. Genial. Sí. Bien. Genial. Córtala. Ahí vamos. Vale, sécalo. Justo ahí. ¿Tienes ese 2-0? Primero haremos algo de riego, ¿tienes riego caliente? En algún lugar de ahí. ¿Tienes regla? ¿Podrías escribir unos números y ponerlos en una tarjeta por mí? Sí. ¿Escribirías ocho por cinco por dos como tamaño de la herida? Mira eso. Lo encontramos. Ocho por cinco por dos. Eso es, es el suministro de sangre de la malla. Entendido. La arteria de la mesha. Y ahora verás que la malla se volverá isquémica ahora que hemos tomado su suministro de sangre. Eso es interesante. Sí. Delimita muy bien, pero si usas ICG, realmente brilla. Sí, lo veo. Vale, vamos a regarla. ¿Has puesto la succión? Riego. Riego. Ah, riego. Sí, riego, lo mejor. Perdona. Eres bueno. Es francés. Suero vintage. Suero a medida. ¿Qué hora es? A las 4:20. Vale. Vale. Veamos qué podemos hacer con la fascia ahora, ¿vale? ¿Tienes ese 2-0, PDS? Yo me quedo con un Richardson pequeño. Me quedo con el PDS, con un Richardson.

CAPÍTULO 4

Vale. Eso. Sí. Rind. No, vas a cerrarla. No importa qué sea. No vas a poder notarlo. Tienes que saltarte todo, ¿vale? Así que nada de mordiscos profundos. Sí, así, justo así. Bien. Voy a hacer que ates un nudo de ancla auto-bloqueante. ¿Sabes cómo hacerlo? ¿Para empezar un cierre pequeño de mordida? Estás usando un punto 2-0 en la fascia, ¿verdad? Así que si vas a usar 2-0, tienes que hacer el nudo de anclaje autobloqueante. - [Cirujano] Me lo explicaste la última vez. No recuerdo cómo... Desplázate debajo. Sí, ahí lo tienes. Precioso. Vale. Desbloquea eso. Eso está aquí arriba, en la esquina. Eso está ahí. Vale, está bien. Sí, eso lo tienes, Richardson. No somos intraabdominales. Tenemos algunos pequeños cortes en la fascia por despegar la malla, pero no estamos en la cavidad abdominal, ¿vale? Ahora es muy corto. Tengo una, dos Ray-Tec fuera. Vale, esto tiene que ir paralelo a tu cola. Envuélvelo tres veces. Tienes que rodear tanto al conductor como a esa cosa. Sí, uno, dos, tres. Esto debe salir a la luz. Pon tensión en eso. Se está formando, ¿verdad? Ahí va. Debería deslizarse hacia adelante. A veces, cuando los deslizas, si el segundo lazo pasa por encima del primero, simplemente se enredan y no se deslizan hacia adelante. Así que es un nudo auto-bloqueante. Así que, en lugar de bloquear la mayoría de los nudos cuando se bloquean, se bloquean así alrededor de la sutura, lo que reduce la fuerza de estallido hasta en un 30%. Ese nudo que acabamos de atar se mechona así alrededor de la sutura y de hecho lo deja deslizar dentro del nudo formado, y por cierto, la cola... Quiero decir, en realidad es una cola larga, pero la cola es relativamente corta, ¿vale? Normalmente haríamos esto cuando hacemos una proporción de cuatro a uno entre longitud de sutura y longitud de herida, un cierre pequeño de la mordida. La razón principal para hacerlo aquí es que estamos usando sutura 2-0, que no tiene mucha fuerza de ráfaga. Así que si vamos a hacer eso, hay que asegurarse de no reducir más la fuerza de explosión, sí. Dejando de comer bocados. Sí. Vamos a cerrar algunas cortezas y otras cosas porque no sabemos exactamente dónde está la fascia. Solo quieres cerrar algunas cosas por encima para que, si abres la fascia, no se la hernie mañana, ¿vale? Aquí le va a salir una hernia. Tenía una herida infectada, ya estaba abierta, tenía malla ahí. No hay mucho que puedas hacer para evitarlo, pero si podemos evitar que ocurra en los próximos seis meses o incluso, ya sabes, de la noche a la mañana, simplemente no quieres que se deshaga una hernia lo antes posible. Sí, está bien. Eso está bien. Sí. Ajá. Sí, sin importancia, tómalo, sí. Dios mío. ¿Qué pasa? No tiene ni una sola plaqueta ni nada, como... Cada superficie en bruto. Sí, bueno, se escapar bocados, me gusta. Realmente explica por qué esta malla ha sido tan viable durante tantos años. Tenía una perfusión excelente. Buen crecimiento. Vale, a partir de este punto, no me preocupa demasiado que se abra nada debajo de esto, porque ni siquiera... Ni siquiera la abrimos. Todo eso sanado por una intención secundaria, sí. Así que cuando encontremos a este pequeño tipo de la esquina, donde ese... Ahí fue donde esa puntada... Yo prefiero un DeBakey. ¿Dónde está ese pequeño tipo con absceso de punto? El tipo con absceso con puntadas estaba un poco ahí abajo. Haría uno más de ahí a ahí, y lo dejaremos para poder hacer VAC en el resto, ¿vale? Sí. Sí. Hazlo. Sí, hazlo. Vale. Vale, tienes que hacer el Aberdeen, que también es un nudo auto-bloqueante. Ya sabes esa por hacer cierres de piel, solo que no sabes cuál es la primera. El primer nudo que atamos se llama nudo mestizo. Es un nudo que la gente usa para atar todo tipo de cosas importantes. Es un nudo que usan los que escalan, es un nudo que podrían usar los pescadores. La gente amarra sus yates y barcos con ese tipo de cosas. Gracias. Vale. De ahí venía ese pequeño absceso. Así que eso se va a vaciar con VAC. Cualquier cosa que haya debajo, teóricamente, si hay algo que va a salir justo ahí, saldrá, ¿vale?

CAPÍTULO 5

Vale, vamos a ponerle un poco de vendaje VAC a esto. ¿Quieres meter un montón de local? Sí. Ya sabes, local. Sí, y creo que esta skin, no creo que necesitemos revisarla más. No, no. Creo que queda bien. Sí. Vale. Consigue locales, nosotros tomamos locales. Sí. Puede comer. ¿Qué opinas de ella, Bactrim? ¿Sobre qué? Estaba tomando Bactrim. Oh, quiero decir, la herida ya está abierta oficialmente, así que creo que puedes evitarlo. Sí. ¿Vas a cerrar o solo vas a poner un VAC? Vamos a poner algo local. Vale. Porque alguien lo pidió. Sí. Luego un VAC y ya está. Vale. ¿Tienes el yocal local? Sí, solo vamos a comprar una jeringuilla. ¿Vamos a espolvorearlo como tópico? Local entrando. ¿Tenemos 30 en total? Sí. 15 de tu lado. Sí. Precioso. Vale, tengo uno, dos Ray-Tec activados. Necesitarán una consulta para el cuidado en casa. Su marido dijo que no es capaz de manejar esto. Bueno, le preocupaba no poder manejarlo, así que... Hildegard, sube ahí, pon algo local, igual que él. Vale. Entra, aspira, asegúrate de no estar en un barco. Entra, aspira, inyecta. Inyecta fuerte, saca la aguja. Entra, aspira, inyecta. Hazlo. Inyecta con fuerza. Con fuerza. Muy difícil. Rizando. ¿Has visto curling alguna vez? Sí. Precioso. Sí, no vayas profundo. Eso está firme, todavía hay algo de cicatriz de la incisión antigua. Vale, nos quedamos con los últimos 10 de la zona local. Vale. No, está en el plan de alquiler. Si no hacemos 15 en cada sentido, me voy a sentir inquieto. Vale, precioso. Le va a encantar.

CAPÍTULO 6

¿Algo mojado, algo seco, algo prestado, y tienes pegamento? ¿Algo pegajoso, tienes mastisol? ¿Me das Mastisol, por favor? Sí. ¿Has dicho benzoín? Oh. Sí, intentaron sabotearnos metiendo Benjoin ahí. Está bien. Lo habría aceptado. Te dan un Mastisol, te dan un Mastisol. No necesitas estar cerca del borde. Tienes que estar donde van las cortinas, que es un poco más lejos. Sí, arriba. Creo que eso lo está haciendo genial. Está funcionando. ¿Sigue mojado? ¿Es hortera? Sí. Cutre. ¿Cutre? Vale. Sí. Espera. ¿Tijeras? Entendido. Tenemos nuestra caja VAC. Tiene buena pinta. Continuo 150.

CAPÍTULO 7

Como podéis ver, la malla estaba bastante incrustada en la pared abdominal y eso definitivamente no es un procedimiento que pudiéramos haber hecho de forma segura o eficiente en la consulta. Sin duda me alegro de que estuviera bajo anestesia. Empezamos en una zona donde la malla era fácilmente accesible y la extendimos hacia arriba porque, radiografíamente, sabíamos que la dirección ascendente estaba alejada de donde había posibles adherencias intestinales. Más abajo en la gamma, había algo de intestino cerca. Una vez que teníamos un borde de ataque, simplemente lo trabajábamos alrededor de la esquina. De hecho, podemos ver las zonas donde la malla estaba fijada a la pared abdominal, así que creo que en realidad solo le quedaba una pequeña cantidad de malla después de todos los desbridamientos previos. Sin embargo, puede ser complicado asegurarse de que lo has sacado todo y, obviamente, ir más profundo, diseccionar más, corre el riesgo de dañar el contenido subyacente, así que hay un punto de equilibrio. Si estás seguro de que lo has conseguido todo, entonces bien, entonces deja de operar. Si sabes que queda malla y no va a salir sin una operación mayor, entonces haces la operación mayor, y estábamos preparados para hacer una laparotomía mediana, una enterólisis completa en la línea media, y una resección de grosor total de la pared abdominal si era necesario. Por suerte para nosotros y para el paciente, pudimos sacarlo sin un esfuerzo considerable. Y luego el VAC de heridas hará un buen trabajo cuidando eso y podrá irse a casa, con suerte en 24 horas.