Exzision des infizierten Onlay-Netzes

KAPITEL 1

Mein Name ist Eric Pauli. Ich bin Bauchwand-Rekonstruktions- und Hernieenchirurg am Penn State Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. Die Operation, die wir heute durchführen werden, ist tatsächlich die Entfernung eines infizierten Netzes. Dies ist ein 73-jähriger Patient mit einer Vorgeschichte mehrerer vorheriger Operationen. Sie hat eine Vorgeschichte mit einer Bauchplastik, bei der Netz verwendet wurde, um die Bauchwand in einer Onlay-Form zu verstärken. Anfang dieses Jahres, vor etwa vier Monaten, hatte sie ein Problem im Zusammenhang mit einer Erosion von vaginalem Netz. Und sie entwickelte eine Fistel, die eine umfangreiche Operation meines Urologie-Teams und unseres gynäkologischen Teams erforderte, um eine partielle Zystektomie durchzuführen, das Netz zu entfernen, und das wurde durch einen mittleren Laparotomie-Schnitt durchgeführt. Der Laparotomie-Schnitt, bei dem sie das Onlay-Netz freigelegt hatte, und leider entwickelte sie eine postoperative Wundinfektion, die das Onlay-Netz freilegte, und dieses Onlay-Netz wurde infiziert und sie benötigte mehrere Debridementen im Operationssaal, auch in der Notaufnahme, und schließlich kam sie in meine Klinik. Als ich sie in der Klinik traf, hatte sie ziemlich viel Netz, das freilag, und ich habe tatsächlich das meiste davon in der Klinik entfernt, aber es war etwas unangenehm, dass ich das Netz und den Rest des Netzes entfernen wollte, weil es stark eingebettet und etwas tief in der Bauchwand steckte. Deshalb bringen wir sie heute in den Operationssaal, damit wir unter Narkose breiter erkunden können. Wenn ich jemanden treffe, der freiliegendes Netz hat, ist das Ziel natürlich, dass er seine Wundinfektion loswird. Wir wissen aus der Literatur zur Netzentfernung im Zusammenhang mit einer Infektion, dass eine vollständige Entfernung des Netzes im Allgemeinen das Beste für den Patienten ist, und daher ist unser Ziel heute die vollständige Entfernung des Netzes. Meine Bedenken bei der Hülle sind, dass das Mesh in einer Onlay-Form ist, dass es die Mittellinie etwas überbrückt und dass sich darunter enterale Inhalte befinden. Unser Ziel ist es also, das Netz vorsichtig von der Bauchwand zu entfernen, ohne eine vollständige Verletzung zu verursachen, ohne in die Bauchhöhle zurückzukehren oder wirklich mit intraabdominalen Fortsätzen umgehen zu müssen. Nach der Entfernung vermute ich, dass wir einen großen Gewebedefekt, einen Weichteildefekt haben werden, und mein Plan ist, einen Wundvakuum zu verwenden, um das zu behandeln, damit sie mit einer Wundvakuumtherapie nach Hause geht.

KAPITEL 2

Wir haben vorhin darüber gesprochen, wie wir das angehen sollen, und Option eins ist, einfach weit darüber hinauszugehen und intraabdominal zu gehen. Option zwei ist einfach zu sagen: "Schau, das Mesh war theoretisch ein Onlay-Mesh. Also schauen wir mal, ob wir das Flugzeug nicht einfach über das Netz heben können, okay?" Also bleibe ich einfach... Nein, du kannst es vorerst auslassen. Lass uns einfach diese Richtung öffnen, also komm da durch diese Sachen. Ja. Ja, überschreite nicht die Spitze. Geh nicht in die Tiefe. Da ist also eine Naht, weil sie vor uns hier waren, also sind wir noch am richtigen Ort. Mach weiter, öffne die Mittellinie. Ja, Schicht für Schicht. Gut. Das ist Netz und Naht. Das ist die Scheide, das ist das Netz dort. Aha. Kann ich einen Ray-Tec bekommen? Hast du einen Kocher? Das ist also der Rand des Netzes. Das ist das Netz dort. Das kannst du machen, ja. Kleines Summen, summen, summen. Das ist in Ordnung. Das ist wahrscheinlich eine Kapsel. Wahrscheinlich, hol die Haut. Komm her, hol die Haut. Ja. Du hast die Blutversorgung zur Netzinfektion gefunden. Dort sind alle Antibiotika durchgewirkt. Deshalb ist es so aufgebläht. Die Aorta der Haut. Mach weiter und hol es dir. Ihr Scheinwerfer schaut nicht dorthin, wo wir arbeiten. Ich werde einfach darüber hinauskommen. Super. Ja. Okay. Du kannst die Haut mehr öffnen. Okay, ich nehme einen Kocher. Das ist die Schale. Ich nehme noch einen Kocher. Das ist Gitter und Rinde da. Ein weiterer Kocher hier, Mesh und Rinde dort. Okay, alles klar. Deshalb scheint das Hochgehen bei ihrem Scan ein sicherer Ort zu sein. Einverstanden. Weil sie hier oben keinen Darm hat. Darunter ist eine intakte Mittellinie. Ich glaube nicht, dass das Faszie ist. Aber wenn es so ist und wir intraabdominal werden, sind wir an einem sicheren Ort. Ich denke auch, dass das Mesh genau dort endet. Fühlt sich das für dich wie das Ende des Meshs an? Das tut es. Ja. Okay. Die Frage ist also, war das... Wo ist jetzt die Faszie? In der heutigen spannenden Ausgabe von: Ist das eine Faszie? Lass uns an dieser Ecke vorbeifahren. Gut. Also, ich weiß nicht, was das ist, lass es uns öffnen. Okay, es könnte also eine Faszie sein. Das ist in Ordnung, wenn es so ist. Es ist das Problem von zwei Menschen, die Scheinwerfer tragen. Man bekommt das Kopfstoß-Einhorn-Phänomen. Das ist das Netz. Knack. Vergiss es, gebogene Mayo. Das ist also ein einzelner Stich. Es ist kein Laufen, sondern ein dauerhaftes Rennen. Das könnte also ein Heftstich oben am Netz gewesen sein, denn ich glaube nicht, dass das einer der Verschlussstiche der Mittellinien-Laparotomie war. Okay, das ist also der Rand des Netzes. Was ist das? Das ist hier aber auch ein Mesh. Das ist also der Rand des Meshes dort, das ist der Rand des Meshs hier, das ist das Mesh dort. Das ist unter dem Netz. Unter dem Netz. Unter dem Netz. Teile es auf. Auf dem Netz. Schwere Schere. Das ist ein schweres Stück, das wahrscheinlich wie Polypropylen aussieht. Das ist Mesh. Das ist Mesh. Schneid es einfach. Okay, das ist der obere Teil des Netzes. Also, wenn wir verstehen, dass dies ein Onlay-Mesh ist, dann ist das Rind, das ist Mesh, das ist darunter eine Faszien. Wir wissen also, dass es weiter unten definitiv viel problematischer wird. Also versuchen wir, das hier so gut wie möglich ein wenig freizulegen. Ich bleibe direkt an das Netz und schnitze einfach. Viel schneidender Strom, viel Spastizität. Meine Hände werden hier ziemlich zittern, und normalerweise würde ich sagen: Mach das nicht, wenn du einen Bovie benutzt, wollen wir irgendwie kleben und uns bewegen. Bleib und beweg, bleib und beweg, bleib und beweg, okay? Überraschend, wie wenig da war. Zuvor hatte sie einen Teil davon entfernen lassen. Ihr Verständnis war, dass sie kein Mesh vor Ort hatte. Sie haben es zufällig gefunden, als sie ihre letzte Operation durchgeführt haben. Deshalb wollte ich da eigentlich nicht runterkommen, ich wollte das immer wieder öffnen. Das ist also das Netz hier. Auch hier gilt: Wenn es ein Onlay-Mesh ist, sollte das einfach über der Faszie liegen. Nimm das kleine Ding auf deiner Seite, das da blutet. Entschuldigung. Warte. Pause. Es ist unter deinem Finger, es ist da drin. Genau da, okay. Kommen wir hierher und arbeiten an diesem kleinen Abschnitt. Gehen wir zurück zu unseren zahnigen Pickups. Ich nehme nur ein... Ja, nur ein Adson dort. Also, hier ist die Schnittkante auf meiner Seite. Ich sehe die Kante auf deiner Seite nicht, aber ich sehe hier eine Narbenplatte, und das ist alles Unsinn, also wird sich das jetzt anheben und da ist wahrscheinlich irgendwo darunter ein Netz. Alles, was wir Ihnen geben, kann als Bauchwanddebridement und Netz beschriftet werden, nur für eine grobe Untersuchung. Lass uns das in den Griff bekommen, auf deinen Weg gehen, und lass uns die Haut davon abheben, okay? Ich nehme einen Zahnabnehmer. Ja, hol dir deinen Bovie. Benutze die Seite der Klinge, so. Verstanden. Damit es... Zu keinem Zeitpunkt schneidest du mit der Klinge durch das Netz, okay? Ich nehme diesen rechten Winkel. Auch hier wirst du auf einige Nähte und so stoßen, oder? Denk daran, dass es festgehalten wurde, also... Oh, er hält einen. Ich nehme noch einen. Ja, da ist ein Stich. Ist es also eine Prolene, die verwendet wurde, um das Netz an Ort und Stelle zu halten? Sieht ganz danach aus. Es ist ein Einzelfall, so etwas wie ein 3:0 Prolene. Ja, arbeite einfach weiter so. Heben Sie einfach die Haut vom Netz an. Wir wollen einfach über das Mesh hinauskommen. Ja, grabe kein Loch. Gehen wir diesen Weg. Also ja, das ist der Rand der Faszie dort oder der Rand der Rinde, rundherum... Das ist das Netz dort. Ja. Also geh einfach rein. Schneide nicht ins Netz. Bleib immer parallel zu ihm. Okay. Okay, machen wir weiter. Das ist also das Mesh. Ich glaube, das Netz könnte in dieser kleinen Ecke hier enden. Ich spüre dort oben kein Netz. Okay, gut, das könnte also der Teil sein, mit dem wir es zu tun haben. Lass uns weiter unterlegen. Schwere Schere. Auch das sind alles wie 3-0 Prolene, wie Interrupteds. Also müssen diese früher die Befestigungen des Netzes gewesen sein. Kocher, ich glaube nicht, dass das hier die Verschlussstiche des Urologieteams sind. Alles, was ich Ihnen gebe, wird ein Exemplar mit der Aufschrift "Infiziertes Netz und Bauchwanddebridement nur zur groben Untersuchung" sein. Denk an unsere Ziele hier: Unsere Ziele sind, dass ihre Wunde heilt und sie keine Wiederholung dieser lästigen Netzinfektion bekommt. Mal sehen, was in dieser Ecktasche passiert. Heben Sie die Hautkante an, ich nehme bitte einen Debakey. Gibt es hier irgendein Mesh? Wir kennen den unteren Teil davon, der mit einem VAC verheilt wurde, wo Bilder von der Heilung während der gesamten Zeit gezeigt werden und ich sie mir angesehen habe, und in diesem Bereich auf den Bildern ist kein offensichtliches Netz zu sehen. Also ist es wieder möglich, dass jemand... Lass uns den Hautrand dort nehmen, der hat den Großteil des Netzes entfernt. Einen Moment innehalten. DeBakey? Pass genau dort auf. Das ist wahrscheinlich die hintere Scheide. Könnte sein. Okay. Greif die Kante da, ja. Wir werden uns einfach niedergeschlagen fühlen. Ist da ein Mesh drin? Nein, ich spüre dort kein Netz. Das läuft also darauf hinaus, dass das hier definitiv Mesh ist. Das ist Mesh. Das ist Mesh. Jetzt ist deine Seite... Das ist größtenteils kostenlos, Mann. Ich denke schon. Ich nehme einen gezahnten Tonabnehmer und einen rechten Winkel. Eine Bonney für mich. Am Ende nehmen wir am Ende die Hautkante ab, okay? Ja. Hier ist nichts drin. Es gibt kein Netz. Es sind einfach Dinge, die durch sekundäre Absicht geheilt sind. Alles in Ordnung. Leicht auf dem Boden zu summen. Wir wissen noch nicht, wo sich der Bauchinhalt befindet. Okay, das ist also der Rand des Netzes. Das ist alles Rand des Netzes. Das haben wir gesagt, dass wir nicht für Mesh halten. Nehmen wir das hier, das über dem Mesh liegt. Ich werde versuchen, von dieser Ecke bis dorthin zu arbeiten. Du hebst die Rinde vom Netz an. Ich muss ein Flugzeug unter dir finden. Glätte das aus, geh damit in diese Richtung. Es gibt noch mehr. Das ist normales Fett. Das ist wieder normales Fett. Das ist die ganze Rindenhöhle, die irgendwie durch sekundäre Absicht geheilt ist. Okay, das ist also das Mesh. Das ist hier die Mesh-Kante. Lass uns deinen richtigen Winkel darauf bekommen. Ich nehme einen DeBakey. Kannst du ein bisschen weniger davon halten? Ich brauche nur ein bisschen, also habe ich hier eine Ecke, unter der ich anfangen kann zu arbeiten. Sehr langsam hier, sehr langsam. Das Batteriepaket, wir brauchen ein neues... Scheinwerfer, wir brauchen bitte ein neues Batteriepaket. Ja. Lass es, lass es, lass es. Reinige die Spitzen davon. Da ist kein Netz. Es ist nur dieses kleine Stück, das hier aufhört. Rechter Winkel. Okay, das ist jetzt alles nur noch Schale. Diese Seite, das ist nur Schale. Das ist ein kleines Gewebe von einem kleinen Netz. Also schnapp dir das. Ich denke, der überwältigende Großteil dieses Netzes wurde zuvor entfernt, und ich glaube, sie hatten nur noch einige Inseln in der Mitte, die bei Prolenes festgehalten wurden, und die wurden bei der letzten, wissen Sie, Operation freigelegt. Was hast du im Weg von... Gib ihm zwei Bonneys. Halten wir die Hautkante hier oben und lassen Sie sie kurz runter. Hautkante dort und Hautkante ungefähr da. Das ist also der Rand des Netzes, weil da eine Naht ist. Ein weiterer Stich-Bruch. Hast du einen Kocher? Ja. Schwere, gebogene Mayos. Knack. Okay. Das ist also eine Kante des Netzes dort, und diese Kante führt zu dieser Kante hier. Hier ist nur ein kleiner Streifen davon. Ja. Hast du Erdnüsse verfügbar? Ja, das tue ich. Schön. Diese ist hier größtenteils in die Bauchwand integriert. Wir wollen also einfach die losen Kanten hochbekommen und herausnehmen. DeBakey? Prolene, genau da. Der Rand des Netzes genau da. Snap Kocher. Schneid einen davon ab. Schneiden Sie einfach hier eine davon. Das ist ein laufender Stich, der irgendwohin führt. Knack. Es wirkt fast wie zwei getrennte Varianten. Könnte sein. Heb das einfach für mich hoch. Darunter liegt auch eine Schicht Abschaum. Also gibt es irgendein kleines Abszess oder eine Schale oder so etwas in dieser rauen Umgebung. Willst du dafür Kulturen? Nein, es ist alles infiziert und wir haben es irgendwann zuvor kultiviert. Okay. Halt das. Noch ein Schwamm. Ja, ich denke, das Netz endet. Ich spüre auf diesem Niveau kein Mesh. Ich glaube, das Netz ist jetzt nur noch dieser Streifen hier in der Mitte. Das sieht für mich nach nativem Gewebe aus. Ja. Denkst du auch so? Oder sogar schmaler als das. Ich glaube, es ist nur ein winziger Streifen. Ihr natürliches Gewebe ist so entzündlich, dass es schwer zu sagen ist. Ja. Kann ich diesen rechten Winkel sehen? Verstanden. Ich nehme eines der Bonneys, die du hast. Nimm das hier. Genau dort ist kein Gitter. Fühl dort und sag mir, was du denkst. Ich spüre kein Netz in dieser Mittellinie. Es ist entzündet, aber ich spüre keines... Ich meine, ich glaube, hier ist nur ein winziger Streifen Sachen, okay? Ich werde es von dieser Seite machen. Ich werde jetzt versuchen, alles davon abzuziehen, jetzt wo wir es am Laufen haben. Das ist der Grund da, genau das. Da ist der Rand davon. Ja. Hier oben wieder einholen? Wir haben es auf der Flucht. Mach dich bereit. Es ist Zeit, dass etwas Schlimmes passiert. Halte einfach den Rand des Netzes, nicht zu nah an der Basis. Da hast du's, beweg das... Das ist dieser kleine Abszessraum, an dem sich die Naht befand, der infizierte Prolene. Okay. Jetzt reden wir. Gehen wir noch einmal ganz nach unten. Geh ein bisschen tiefer drauf. Geh ganz ganz nach unten. Ja. Ich werde jetzt darunter fallen, wir werden das rausnehmen. Kein Mesh, ich habe das Gefühl, dass das, was ich schneide, kein Mesh ist. Du siehst es jetzt abblättern, weil wir die Nähte schon durchgeschnitten haben. Das ist der mittlere Kolik, ich hab's. Wenn du dieses Mesh wärst, wo würdest du aufhören? Mach das, und du wirst das Gefühl haben: Klick, klick, klick, und dann... Und natives Gewebe. Ja. Irgendwo darin verwandelt sich das natürliche Gewebe. Also mache ich dieses kleine Teilstab-Manöver. Das mache ich auch in der Klinik mit ein bisschen... Ein Holzwattenstabchen kann dir dabei auch helfen. Ja, lass das... Ja. Okay, da ist noch mehr. Knack. Ein paar kleine Fibrillen da, einfach diese kleinen Fibrillen greifen. Schauen wir mal, ob wir eine Faszie geöffnet haben, und wenn ja, werden wir sie schließen. Wieder denke ich, es ist einfach von Schale zu Schale. Hier unten sieht das nach einer kleinen Öffnung in der Faszie aus. Siehst du, von dort nach da? Ja. Ja, damit wir schließen werden. Mit einem 2-0 Vicryl? Normalerweise würde ich ein PDS darauf verwenden. Ich habe nichts dagegen, einen Vicryl zu benutzen. Ich meine, ich glaube, es ist 6 von 1, ein halbes Dutzend von einem anderen. Wir können einfach eine PDS machen.

KAPITEL 3

Lass uns diese Bauchwand debridieren. Ja, du willst ein 2:0 machen? Ja, ich denke schon. Etwas Kleines. Lass uns diese Hautkante anheben, ich nehme einen Bonney. Eine VAC mit kleinen Wunden wird tatsächlich in Ordnung sein. Es tut mir leid, falls du nach meiner Bitte etwas Größeres mitgebracht hast. Wie bitte? Viele lokale. Hast du das verstanden? Sie wird nichts davon spüren. Das ist ein Muskel. Ich sehe Muskelsprünge. Da ist etwas. Was bist du? Ist das ein Stich? Das ist ein Stich. Okay. Kann ich einen Kocher haben? Das wird alles verschwinden. Das ist ziemlich normales und gesund aussehendes Fett. Einverstanden. Mehr Sachen für dich. Oh mein Gott. Danke. Gern geschehen. Das ist alles, was ich je wollte. Es gibt eine 10-tägige Rückgaberegelung. Wenn du es trägst, nehmen wir es nicht zurück. Okay. Knack, und dann... Was ist das? Schwere Schere. Ist das das... Wie hieß es? Held? Halo? Das Echo-Positionierungssystem? Echo. Oh, das hoffe ich wirklich. Das ist ein Stück Ethibond. Es handelt sich um mehrfache permanente Nähte aus Polyester. Gut, jetzt wissen wir, wo wir sind. Ich nehme einen rechten Winkel. Kann ich noch eine Packung Rays bekommen? Ja. Danke. Das ist hier eine alte Rindenhöhle, und ich möchte, wenn möglich, von dort nach dort eine Verbindung herstellen, ohne intraabdominal zu werden. Also fangen wir einfach an. Gib mir da einen kleinen Kerbe, von dort nach da. Das Fett verbinden. Bleib hier oben, hier oben. Von dort bis da. Langsam und stetig, okay, super. Und wenn wir normales Fett sehen, dann ist das irgendwie... Ich möchte irgendwie mit dem normalen Fett arbeiten. Wir heben nur diesen Rand der Rinde an, die wir mit der Haut debriden. Das sieht für mich nach Rinde aus. Nimm es genau dahin, ein bisschen... Ja, das ist gut. Aha. Also erstreckt sich die Schale in diese Richtung? Mach es, nächste Schicht dort, ich glaube, es ist Rinde. Bleib wach, bleib wach, bleib wach. Gut, hör auf. Das ist alles nur Schale. Ist das wie das Narbengewebe oder ein Rand eines infizierten Abszesses? Ja. Alles. Wenn du das Zeug drin lässt, gibt es keine gute Blutversorgung. Es ist eine alte Narbe, wahrscheinlich ist noch etwas infiziertes Material drin. Ohne Verletzungen zu verursachen, versuchen wir, wieder zu einer gesunden Bauchwand zurückzukehren, die wir tatsächlich... Ich weiß nicht, was es früher war, aber ich denke, es kann bleiben. Es sieht lebendig aus. Genau da, am Unterkiefer. Ja, Unterkiefer. Genau. Ja. Nicht tief graben, sondern parallel gehen. So etwas wie die Verbindung zwischen Haut und Fett. Ungefähr so, als würdest du eine Hautlappe machen. Da hast du es, gut. Dein Ziel ist es einfach, genug zu bekommen, damit dieser Müll abfällt, und du hast wieder ein normales Fett. Das sieht ziemlich gut aus. Ja. Das ist gut. Ich würde nicht zu weit gehen. Das ist für mich in Ordnung. Das sieht lebendig, gesund und benutzbar aus. Okay? Ja. Dasselbe. Wir schließen nicht, das müssen wir auch nicht, weißt du? Also lass uns das jetzt einfach abnehmen, okay? Ja. Mach es. Super. Ja. Gut. Super. Hau es ab. Da haben wir's. Okay, trocknen Sie es ab. Genau da. Hast du das 2-0? Wir nehmen zuerst etwas Bewässerung, hast du warme Bewässerung? Irgendwo da drin. Hast du ein Lineal? Würdest du mir ein paar Zahlen aufschreiben und auf eine Karte schreiben? Ja. Würdest du acht mal fünf mal zwei als Wundgröße schreiben? Schau dir das Ding an. Wir haben es gefunden. Acht mal fünf mal zwei. Das ist es, das ist die Netzblutversorgung genau da. Mach ich. Die Arterie des Mesha. Und jetzt werden Sie sehen, dass das Netz ischämisch wird, nachdem wir seine Blutversorgung übernommen haben. Das ist interessant. Ja. Es markiert sehr gut, aber wenn man ICG verwendet, leuchtet es richtig auf. Ja, das kann ich nachvollziehen. Okay, lass es uns bewässern. Hast du die Saugkraft aktiviert? Bewässerung. Bewässerung. Oh, Bewässerung. Ja, Bewässerung, das Feinste. Entschuldigung. Du bist gut. Es ist französisch. Vintage-Kochsalzlösung. Maßgeschneiderte Kochsalzlösung. Wie spät ist es? 16:20. Okay. Okay. Mal sehen, was wir jetzt mit der Faszie machen können, okay? Hast du das 2-0, PDS? Ich nehme einen kleinen Richardson. Ich nehme den PDS, ich nehme einen Richardson.

KAPITEL 4

Okay. Das. Ja. Schale. Nein, du wirst es schließen. Es spielt keine Rolle, was es ist. Du wirst es nicht merken. Du musst die ganze Sache schwänzen, okay? Also keine tiefen Bisse. Ja, genau so. Gut. Ich lasse dich einen selbstverschließenden Ankerknoten binden. Weißt du, wie das geht? Um einen kleinen Biss-Schluss zu beginnen? Du benutzt eine 2-0-Naht an der Faszie, richtig? Wenn du also 2-0 verwenden willst, musst du den selbstverlockenden Ankerknoten machen. - [Chirurg] Du hast mir das letztes Mal erklärt. Ich kann mich nicht erinnern, wie... Scroll darunter. Ja, da hast du es. Wunderschön. Okay. Entsperre das. Das ist hier oben in der Ecke. Das ist einfach da. Okay, in Ordnung. Ja, das hast du, Richardson. Wir sind nicht intraabdominal. Wir haben ein paar kleine Kratzer in der Faszie vom Ablösen des Netzes, aber wir sind nicht in der Bauchhöhle, okay? Es ist jetzt sehr kurz. Ich habe einen, zwei Ray-Tecs draußen. Richtig, okay, das muss parallel zu deinem Schwanz laufen. Wickle es dreimal um. Du musst sowohl um den Fahrer als auch um das Ding herumfahren. Ja, eins, zwei, drei. Das muss angesprochen werden. Setze Spannung drauf. Es bildet sich, oder? Da geht es. Es sollte nach vorne rutschen. Manchmal, wenn man sie abschiebt und die zweite Schlaufe über die erste hinausgeht, verheddern sie sich einfach und sie rutschen nicht nach vorne. Es ist also ein selbstverschließender Knoten. Anstatt also zu blockieren, die meisten Knoten schließen beim Schließen so um die Naht, was die Platzfestigkeit um bis zu 30 % verringert. Der Knoten, den wir gerade gebunden haben, schließt sich so um die Naht und lässt ihn tatsächlich in den gebildeten Knoten gleiten, und übrigens, der Schwanz... Ich meine, das ist eigentlich ein langer Schwanz, aber der Schwanz ist relativ kurz, okay? Normalerweise machen wir das bei einem Verhältnis von vier zu einer Nahtlänge zu Wundlänge, also einem kleinen Bissverschluss. Der Hauptgrund dafür ist, dass wir 2-0-Naht verwenden, die nicht sehr stark ist. Und wenn wir das machen wollen, solltest du sicherstellen, dass du die Burst-Stärke nicht mehr reduzierst, ja. Bisse abhauen. Ja. Wir werden einige Schalen und andere Sachen schließen, da wir nicht genau wissen, wo die Faszie ist. Du willst einfach ein paar Sachen darüber schließen, damit sie, falls du die Faszie öffnest, morgen keinen Herniation bekommt, okay? Sie wird hier einen Leistenbruch bekommen. Sie hatte eine infizierte Wunde, sie war bereits offen, sie hatte dort ein Netz. Es gibt nicht viel, was man tun kann, um das zu verhindern, aber wenn wir es in den nächsten sechs Monaten oder sogar über Nacht verhindern können, dann will man nicht, dass sie so schnell wie möglich einen Herniation bekommt. Ja, das ist in Ordnung. Das Zeug ist okay. Ja. Aha. Ja, Spare, nimm es, ja. Mein Gott. Was ist los? Sie hat keinen einzigen Thrombozyten oder so, so... Jede rohe Oberfläche. Ja, gut, Bisse ablassen, ich mag es. Das erklärt wirklich, warum dieses Netz seit so vielen Jahren so praktikabel ist. Es hatte eine ausgezeichnete Durchsetzung. Gutes Inwachstum. Okay, ab diesem Punkt mache ich mir keine großen Sorgen mehr, dass etwas darunter geöffnet wird, denn wir haben nicht mal... Wir haben es nicht mal geöffnet. Das alles ist durch sekundäre Absicht geheilt, ja. Also, sobald wir diesen kleinen Eckkerl hier finden, wo das... Da war dieser Stich... Ich nehme einen DeBakey. Wo ist dieser kleine Typ mit dem Stickabszess? Der kleine Stitch-Abszess-Typ war irgendwie da unten. Ich würde noch eine Pause von dort zu dort machen, und wir lassen es stehen, damit wir den Rest VAC machen können, okay? Ja. Ja. Mach es. Ja, mach es. Gut. Also, du musst den Aberdeen machen, der ist auch ein selbstverlockender Knoten. Das kennst du von Hautverschlüssen, du kennst nur das erste nicht. Der erste Knoten, den wir gebunden haben, heißt Halbblutknoten. Es ist ein Knoten, den Menschen benutzen, um allerlei wichtige Dinge zu binden. Es ist ein Knoten, den Kletterer benutzen, ein Knoten, den Fischer vielleicht benutzen. Die Leute binden ihre Yachten und Boote mit solchen Dingen fest. Danke. Okay. Daher kam dieser kleine Abszess. Das wird also mit VAC aktiviert. Alles, was darunter ist, theoretisch, wenn da irgendetwas rauskommt, dann kommt es raus, okay?

KAPITEL 5

Okay, wir machen hier ein bisschen VAC-Verband. Willst du eine ganze Menge Lokal reinstecken? Ja. Nur, du weißt schon, hier in der Gegend. Ja, und ich denke, bei diesem Skin müssen wir diese Haut nicht weiter überarbeiten. Nein, nein. Ich finde, es sieht gut aus. Ja. Okay. Hol dir etwas aus der Region, wir nehmen etwas aus der Region. Ja. Sie kann essen. Wie stehst du zu ihrem Bactrim? Worüber? Sie nahm Bactrim. Oh, ich meine, die Wunde ist jetzt offiziell geöffnet, also denke ich, du kannst sie wahrscheinlich stoppen. Ja. Schließen Sie ab oder setzen Sie nur einen VAC an? Wir werden etwas Lokales reinlegen. Okay. Weil jemand danach gefragt hat. Ja. Und dann ein VAC und dann sind wir fertig. Okay. Hast du den Local-Yocal? Ja, wir bekommen nur eine Spritze. Werden wir es einfach reinstreuen, wie zum Beispiel topisch? Lokal geht rein. Wir haben insgesamt 30? Ja. 15 auf deiner Seite. Ja. Wunderschön. Okay, ich habe eins, zwei Ray-Tec bereit. Sie benötigen eine Beratung für häusliche Pflege. Ihr Mann sagte, dass er das nicht bewältigen könne. Nun, er hatte Bedenken, dass er es nicht schaffen würde, also... Hildegard, rutsch da hoch, gib etwas Lokales rein, genau wie er. Okay. Geh hinein, aspiriere, achte darauf, dass du nicht in einem Gefäß bist. Gehen Sie rein, aspirieren, injizieren. Stark injizieren, die Nadel herausziehen. Gehen Sie rein, aspirieren, injizieren. Mach es. Stark injizieren. Hart. Sehr schwer. Curling. Hast du schon mal Curling geschaut? Ja. Wunderschön. Ja, geh nicht in die Tiefe. Das ist nur fest, da unten ist noch eine Narbe vom alten Schnitt. Okay, wir nehmen die letzten zehn von lokal. Okay. Nein, sie ist im Mietvertrag. Wenn wir nicht 15 pro Richtung machen, werde ich mich unwohl fühlen. Okay, wunderschön. Sie wird es lieben.

KAPITEL 6

Etwas Nasses, etwas Trockenes, etwas Geliehenes, und du hast etwas Kleber? Etwas Klebriges, hast du Mastisol? Kann ich bitte Mastisol haben? Ja. Du hast Benzoe gesagt oder? Oh. Ja, sie haben versucht, uns zu sabotieren, indem sie Benzoin hineingetan haben. Es ist in Ordnung. Ich hätte es angenommen. Du bekommst einen Mastisol, du bekommst einen Mastisol. Du musst nicht am Rand sein. Du musst dort sein, wo die Vorhänge hingehören, was etwas weiter draußen ist. Ja, ganz oben. Ich finde, das läuft großartig. Es funktioniert. Ist das noch nass? Ist es kitschig? Ja. Kitschig. Kitschig? Okay. Ja. Warte. Schere? Verstanden. Wir haben unsere VAC-Box bekommen. Sieht ziemlich gut aus. Kontinuierlich 150.

KAPITEL 7

Wie Sie sehen konnten, war das Netz ziemlich stark in die Bauchwand eingebettet, und das ist definitiv kein Eingriff, den wir sicher oder effizient in der Klinik hätten durchführen können. So sehr froh, dass sie unter Narkose war. Wir haben in einem Bereich begonnen, in dem das Netz leicht zugänglich war, und es nach oben verlängert, weil wir radiographisch wussten, dass die Aufwärtsrichtung weg von möglichen Darmverwachsungen war. Weiter unten auf dem Scan war etwas Darm in der Nähe. Sobald wir eine Vorkante hatten, haben wir diese Kante einfach um die Ecke herumgearbeitet. Wir können tatsächlich Bereiche sehen, an denen das Netz an der Bauchwand fixiert war, und ich denke, sie hatte nach all den vorherigen Debridements nur noch eine kleine Menge Netz übrig. Es kann jedoch schwierig sein, sicherzustellen, dass man alles herausgeholt hat, und natürlich birgt das tiefere Eintauchen und das Zerschneiden des Inhalts darunter Verletzungen, sodass es einen Balancepunkt gibt. Wenn du dir sicher bist, dass du alles verstanden hast, dann gut, dann hör auf zu arbeiten. Wenn man weiß, dass ein Netz zurückbleibt und es ohne eine größere Operation nicht herauskommt, dann macht man die größere Operation, und wir waren bereit, eine Mittellinien-Laparotomie durchzuführen, eine vollständige Enterolyse in der Mittellinie durchzuführen und gegebenenfalls eine vollständige Resektion der Bauchwand durchzuführen. Zum Glück für uns und für den Patienten konnten wir das ohne großen Aufwand entfernen. Und dann wird sich der Wund-VAC gut darum kümmern und sie kann hoffentlich innerhalb von 24 Stunden nach Hause gehen.