Enfekte Onlay Ağının Çıkarılması

73 yaşındaki bir kadın, çoklu debridman gerektiren mesh enfeksiyonu nedeniyle karmaşık olan onlay mesh ile ventral fıtık onarımı geçmişine sahiptir. Daha sonra, önceki mesh'inin kronik enfekte olmasına ve havaya maruz kalmasına yol açan diğer prosedürler için ek laparotomi geçirdi. Birden fazla ofis debridmanı tüm ağı başarıyla çıkaramadı. Ameliyathaneye götürüldü ve onlay ağı tamamen kesildi. Bu vaka, karın duvarının enfekte protezleriyle ilgilenirken tam yabancı cisim kesintisinin önemini vurgulamaktadır.

fıtık onarımı; enfekte ağ; yara; yaralanmalar.

Fıtık onarımından sonra protez örgü enfeksiyonu, karın duvarı rekonstrüksiyonunda en korkulan ve zorlu komplikasyonlardan biri olmaya devam etmektedir. Mesh enfeksiyonu insidansı düşüktür, genellikle %1–2 olarak belirtilir, ancak yara sınıflandırması, önceki kontaminasyon, operatif yaklaşım (açık ve minimal invaziv) ve sigara ile diyabet gibi hasta eş hastalıkları gibi risk faktörlerine bağlı olarak değişebilir. ^1,2 Mesh enfeksiyonu, selülit, seroma veya apse ve yara parçalanması gibi erken dönemde ortaya çıkabilir veya geç dönemde sürekli drenaj sinüsleri, fistüller veya açıkta kalan ağlarla ortaya çıkabilir. 

Mesh enfeksiyonunun tedavi stratejileri arasında hedefli antibiyotikler, perkutan drenaj, agresif lokal debridman ve negatif basınç yara tedavisi (NPWT) yer alıyordu. ³ Ancak, bakteriler ağa yapışmaya başladığında, biyofilm oluşumu antibiyotik nüfuzunu engeller, bağışıklık temizlemeyi zayıflatır ve kaynak kontrolü için genellikle tam cerrahi eksizyon gereklidir. ⁴ Uzun süreli antibiyotikler, tekrar hastaneye yatış ve hasta için ek ameliyatların anında klinik morbiditesinin yanı sıra, mesh enfeksiyonu karın duvarının bütünlüğünü tehlikeye atabilir, gelecekteki rekonstrüksiyon stratejilerine müdahale edebilir ve sağlık sistemi üzerinde önemli bir ekonomik yük oluşturabilir. ⁵ Mesh enfeksiyonlarının önlenmesi ve etkili tedavisi, karın duvarı rekonstrüksiyonunda kritik öneme sahiptir.

Bu videoda, enfekte onlay polipropilen ağın teşhisi ve yönetimini gösteriyoruz. Mesh enfeksiyonunun risk faktörlerini, eksik mesh eksizyonun sonuçlarını, karın duvarına verilen hasarı en aza indirme stratejilerini ve rekonstrüksiyon için dikkate alınan hususları vurguluyoruz.

Hasta, genel olarak sağlıklı olan 73 yaşında bir kadın olup, o dönemde onlay polipropilen file yerleştirilmiş abdominoplasti geçmişi var. Daha sonra mesh'in tekrarlayan metisiline dirençli staphylococcus aureus (MRSA) enfeksiyonlarıyla ilgili sorunlar yaşadı ve mesh açıklaması, biyolojik bir mesh yerleştirmesi ve NPWT gerektirdi, ancak bu ameliyatların tam detayları mevcut değil. Hasta daha sonra vajinaya eroziye giden pelvik ağın eksizyonu için laparotomi yapıldı; burada karın duvarındaki polipropilen ağı orta hatta ikiye bölündü ve emilebilir dikişlerle kapatıldı. Bu, açık ağ ile kronik iyileşmeyen bir yaraya yol açtı. Kültürler MRSA gösterdi. Birden fazla hedefe yönelik antibiyotik tedavisi ve açık ağ ile dikişin ofis debridmanı sonrası, hastada açık ve açık yara devam etti. Bu nedenle, ameliyathanada mesh eksizyon yapılmasına izin verildi.

Muayenede, alt orta hat kesik izi geçmişi var. Bu kesinin zirvesinde 4 x 1 cm açık, açık bir kronik yara ve açıkta bir ağ vardır.

Enfekte ağlar, erken ameliyat sonrası dönemde selülit, ağ çevresinde seroma/apse, yara açılması ve hastalarda ateş veya halsizlik gibi belirtiler gösterebilir. Enfekte meshin geç ortaya çıkması kronik drenaj sinüsleri, tekrarlayan selülit veya açıkta kare ağı şeklinde görülür. Bazı mesh enfeksiyonları haftalarca aylarca konservatif yönetimle kurtarılabilirken, çoğu mesh enfeksiyonu tamamen eksizyon olmadan çözülür.

Mesh enfeksiyonları için ameliyatsız tedavi seçenekleri arasında uzun süreli hedefli antibiyotik tedavisi, ilgili koleksiyonların perkutan drenajı ve NPWT uygulaması yer alır. Açık ağ kesim ofiste kesilip temizlenebilir. Ancak, çoğu mesh enfeksiyonu ameliyathanede tamamen eksizyon gerektirir.

Enfekte meshlerin tamamen alınması amacı, kronik enfeksiyonu çözmek ve yaranın tam iyileşmesine olanak sağlamaktır. Doğal karın duvarı ve alttaki yapılar, alttaki vissera veya tekrarlayan fıtıklara zarar vermemek için korunmalı ve korunmalıdır.

Fıtık oluşmaması için doğal karın duvarının korunmasına dikkat edilmelidir. Tam kalınlıktaki kusurlar kapatılmalıdır. Kronik enfekte mesh ve ilişkili ventral fıtık defekti olan hastalarda, enfekte ağın çıkarıldığı ve fıtık defektinin öncelikle kapatıldığı aşamalı bir yaklaşım göz önünde bulundurulmalıdır. Fıtık tekrar ederse veya tekrarlarsa, kesin bir ağ onarımı yapılabilir. Bu aşamalı yaklaşım, tekrarlayan mesh enfeksiyonu riskini azaltır. 

Tüm kronik enfekte olan ağlar, antibiyotik dirençli organizmaları dışlamak için kültürlenmelidir. Bir SSI veya apse için mesh eksizyon sonrası ameliyat sonrası antibiyotik tedavisi gereklidirse, antibiyotik tedavisi uygun şekilde hedeflenebilir.

Bu videoda, kronik enfekte bir onlay ağın kesilmesini, fasyal defektin birincil kapanmasını ve kesi yara vakumunun uygulanmasını gösteriyoruz. NPWT'nin 2 haftasından sonra hasta geleneksel sargılara geçirildi ve kronik yarası takip sırasında tamamen kapandı. 6 aylık takipten sonra tekrarlayan fıtık veya enfeksiyon yaşamadı.

Bu çalışma, ameliyatsız yönetim tedavilerine uygun olmayan ve tam cerrahi eksizyon gerektiren bir mesh enfeksiyonu örneğini göstermektedir. Muhafazakar yönetimle mesh kurtarma olasılığının daha yüksek olacağını tahmin edebilecek faktörler vardır. Ekstraperitoneal/preperitoneal ağlar, makrogözenekli ağlar, hafif veya orta ağırlıklı ağlar ve polipropilen ağlar, operasyonel olmayan stratejilerle mesh kurtarma olasılığının daha yüksek olduğu görülür. ⁴ Ancak, onlay veya intraperitoneal ağ, kompozit ağ, ağır ağı, çoklu filament ağ, genişletilmiş politetrafloroetilen (ePTFE) veya polyester ağ, MRSA ile mesh enfeksiyonları, açık ağ veya enteroprotez fistülle ilişkili mesh enfeksiyonları genellikle ameliyatsız tedaviyle düzelmez ve ameliyat dışı eksizyon gerektirir. ⁶

Bu durum ayrıca mesh enfeksiyonu ortamında tam mesh eksizyonun önemini vurgulamaktadır. Birden fazla mesh eksizyonu ve daha önce biyolojik bir ağ yerleştirilmesine rağmen, bu hasta tekrarlayan kronik mesh enfeksiyonları yaşamaya devam etti ve nihayetinde mesh ve kalıcı dikiş dahil tüm yabancı cisim maddelerinin kapsamlı bir şekilde araştırılması ve çıkarılması gerekti. Enfekte ağın alınması sırasında iyi entegre edilmiş ağın yerinde bırakılıp bırakılamayacağı tartışması olsa da, birçok çalışma mesh veya yabancı cisim maddesinin eksik eksizyonunun cerrahi bölge enfeksiyonu olasılığının prosedürel müdahale (SSOPI) veya ek mesh eksizyonu için yeniden ameliyat gerektirmesiyle ilişkili olduğunu göstermiştir. ^7,8 Genel olarak, enfekte meshli hastalar için ameliyatsız yönetimde başarısız olan hastalar için tam eksizyon ve yabancı cisim maddesi savunuyoruz.

• 3M V.A.C. Terapisi Granufoam Siyah Köpük Pansuma

Dr. Fung'un açıklamaları şunlardır: Becton-Dickinson için konuşmacı.

Dr. Pauli'nin açıklamaları şunlardır: Becton-Dickinson ve Medtronic için konuşmacı, Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio ve Mesh Suture Inc. danışmanı. UpToDate, Inc. ve Springer'da telif hakları ve IHC, Inc., Cranial Devices Inc., Actuated Medica'da finansal hisseleri bulunmaktadır.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Bu çalışmaya nazikçe katılan ve adının anılması istediği hasta Barbara Steck'e teşekkür etmek isteriz.