Excisão da Malha de Onlay Infectada

Uma mulher de 73 anos tem histórico de reparo de hérnia ventral com onlay mesh complicada por infecção em malha que exigiu múltiplos desbridamentos. Posteriormente, ela passou por laparotomias adicionais para outros procedimentos que levaram à infeção cronica e exposição ao ar da malha anterior. O desbridamento múltiplo de escritório não removeu toda a malha com sucesso. Ela foi levada para a sala de cirurgia, onde sua malha de onlay foi completamente removida. Este caso destaca a importância da excisão completa de corpos estranhos ao lidar com próteses infectadas da parede abdominal.

Reparo de hérnia; malha infectada; ferimento; ferimentos.

A infecção por malha protética após o reparo da hérnia continua sendo uma das complicações mais temidas e desafiadoras na reconstrução da parede abdominal. A incidência de infecção por malha é baixa, tipicamente citada entre 1–2%, mas pode variar dependendo de fatores de risco, incluindo classificação da ferida, contaminação prévia, abordagem cirúrgica (aberta versus minimamente invasiva) e comorbidades do paciente, incluindo tabagismo e diabetes. ^1,2 A infecção por malha pode se apresentar precocemente, como em celulite, seromas ou abscessos, e degradação da ferida, ou tarde com drenagem persistente dos seios nasais, fístulas ou malha exposta. 

As estratégias de tratamento da infecção por malha incluíram antibióticos direcionados, drenagem percutânea, desbridamento local agressivo e terapia por pressão negativa da ferida (TPN). ^{No entanto} , uma vez que as bactérias se tornam aderentes à malha, a formação de biofilme impede a penetração de antibióticos, reduz a eliminação imune e, frequentemente, é necessária excisão cirúrgica completa para alcançar o controle da fonte. ⁴ Além da morbidade clínica imediata causada por antibióticos prolongados, hospitalizações repetidas e cirurgias adicionais para o paciente, a infecção por malha pode comprometer a integridade da parede abdominal, interferir em futuras estratégias reconstrutivas e criar um ônus econômico substancial para o sistema de saúde. ⁵ A prevenção e o tratamento eficaz das infecções por malha são fundamentais na reconstrução da parede abdominal.

Neste vídeo, demonstramos o diagnóstico e o manejo da malha de polipropileno onlay infectada. Destacamos os fatores de risco para infecção por malha, as consequências da excisão incompleta da malha, as estratégias para minimizar danos à parede abdominal e considerações para a reconstrução.

A paciente é uma mulher geralmente saudável de 73 anos, com histórico de abdominoplastia, na qual foi colocada uma malha de polipropileno onlay na época. Posteriormente, ela teve problemas com infecções recorrentes por Staphylococcus aureus (MRSA) resistentes à meticilina na malha e exigiu explicação da malha, colocação de uma malha biológica e NPWT, mas os detalhes completos dessas cirurgias não estão disponíveis. A paciente então passou por uma laparotomia para excisão da malha pélvica que se deteriorava para dentro da vagina, na qual a malha de polipropileno na parede abdominal foi identificada, dividida na linha média e fechada com suturas absorvíveis. Isso levou a uma ferida crônica e não cicatrizante com a malha exposta. As culturas demonstraram MRSA. Após múltiplos ciclos de antibióticos direcionados e desbridamento na malha exposta e sutura, o paciente continuou com uma ferida aberta persistente com malha exposta. Por isso, ela foi autorizada a passar por uma excisão de malha na sala de cirurgia.

No exame, ela tem histórico de cicatriz na incisão da linha média inferior. No ápice desta incisão, há uma ferida crônica aberta de 4 x 1 cm com malha exposta.

Malhas infectadas podem se apresentar no início do pós-operatório com celulite, seroma/abscesso ao redor da malha, deiscência da ferida, e os pacientes podem apresentar febre ou mal-estar. Apresentações tardias da malha infectada apresentam drenagem crônica dos seios nasais, celulite recorrente ou malha exposta. Embora certas infecções por malha possam ser evitadas com um manejo conservador de semanas a meses, a maioria das infecções por malha só se resolve após a excisão completa.

Opções de tratamento não cirúrgicas para infecções por malha incluem terapia antibiótica direcionada prolongada, drenagem percutânea das coleções associadas e aplicação de TPN. A malha exposta pode ser aparada e desbridada no escritório. No entanto, a maioria das infecções por malha requer excisão completa na sala de cirurgia.

O objetivo da excisão completa da malha infectada é resolver a infecção crônica e permitir a cicatrização completa da ferida. A parede abdominal nativa e as estruturas subjacentes devem ser preservadas e protegidas para evitar danos inadvertidos às vísceras subjacentes ou hérnia recorrente.

Deve-se ter cuidado para preservar a parede abdominal nativa para evitar a criação de hérnia. Quaisquer defeitos de espessura total devem ser fechados. Para pacientes que apresentam malha cronicamente infectada e um defeito de hérnia ventral associado, deve-se considerar uma abordagem em etapas, na qual a malha infectada é excisada e o defeito da hérnia é fechado principalmente. Se ou quando a hérnia voltar a aparecer, um reparo definitivo da malha pode ser realizado. Essa abordagem em etapas reduz o risco de infecção recorrente da malha. 

Todas as malhas crônicamente infectadas devem ser cultivadas para descartar organismos resistentes a antibióticos. Se a terapia antibiótica for necessária após a excisão de malha para um SSI ou abscesso, a terapia antibiótica pode ser direcionada adequadamente.

Neste vídeo, demonstramos a excisão de uma malha onlay crônica infectada, o fechamento primário de um defeito fascial e a aplicação de um vácuo de ferida incisional. Após 2 semanas de TPN, a paciente foi transferida para curativos tradicionais e teve o fechamento completo da ferida crônica no acompanhamento. Ela não teve hérnia recorrente nem infecção recorrente após 6 meses de acompanhamento.

Este estudo demonstra um exemplo de infecção por malha que não é adequada a terapias de manejo não cirúrgicas e que requer excisão cirúrgica completa. Existem fatores que podem prever uma maior probabilidade de salvamento da malha com manejo conservador. Malhas extraperitoneais/pré-peritoneais, malhas macroporosas, malhas leves ou médias e malhas de polipropileno estão associadas a maior probabilidade de salvamento da malha com estratégias não operacionais. ⁴ No entanto, malha onlay ou intraperitoneal, malha composta, malha pesada, malha multifilamento, politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) ou malha de poliéster, infecções por malha com MRSA, malha exposta ou infecções associadas a uma fístula enteroprotética normalmente não se resolvem com manejo não cirúrgico e requerem excisão cirúrgica. ⁶

Esse caso também destaca a importância da excisão completa da malha no contexto de uma infecção por malha. Apesar de múltiplas excisões de malha e da colocação anterior de uma malha biológica, essa paciente continuou apresentando infecções crônicas recorrentes com malha e, por fim, precisou de uma exploração minuciosa e remoção de todo o material estranho, incluindo malha e sutura permanente. Embora haja debate sobre se uma malha bem incorporada pode ser deixada no local durante a excisão da malha infectada, múltiplos estudos demonstraram que a excisão incompleta da malha ou material estranho está associada a uma maior probabilidade de infecção do local cirúrgico que exija intervenção procedimental (SSOPI) ou reoperação para excisão adicional da malha. ^7,8 Em geral, defendemos a excisão completa e o material de corpos estranhos para pacientes com malha infectada que não tiveram o manejo não cirúrgico.

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O Dr. Fung tem as seguintes declarações: palestrante por Becton-Dickinson.

O Dr. Pauli tem as seguintes divulgações: palestrante da Becton-Dickinson e Medtronic, consultor da Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Cirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ele possui royalties na UpToDate, Inc. e Springer, além de participações financeiras na IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.