感染したオンレーメッシュの切除

73歳の女性が腹側ヘルニア修復術とオンレーメッシュの既往があり、メッシュ感染を併発し複数回のデブリードメントが必要とされています。その後、他の手術のために追加の開腹手術を受け、以前のメッシュが慢性的に感染し空気にさらされる原因となりました。複数のオフィスデブリードメントではメッシュ全体を除去できませんでした。彼女は手術室に運ばれ、オンレーメッシュは完全に切除されました。この症例は、腹壁の感染した義肢を扱う際に異物完全切除の重要性を強調しています。

ヘルニア修復;感染したメッシュ;負傷;怪我。

ヘルニア修復後の義肢メッシュ感染は、腹壁再建における最も恐れられ困難な合併症の一つです。メッシュ感染の発生率は低く、通常1〜2%と報告されていますが、創傷の分類、既往汚染、手術的アプローチ(開放型か低侵襲か)、喫煙や糖尿病などの併存症などのリスク要因によって変動します。^1,2 メッシュ感染は蜂窩織炎、血清腫や膿瘍、創傷の崩壊などで早期に現れることがあり、持続的な排液性副鼻腔、瘻孔、露出した網目が後期に現れることがあります。 

メッシュ感染の治療戦略には、標的抗生物質、経皮的ドレナージ、積極的な局所解体脱刺、陰圧創傷療法(NPWT)が含まれていました。^しかし 、一度細菌がメッシュに付着すると、バイオフィルムの形成によって抗生物質の浸透が阻まれ、免疫の除去が鈍化し、発生源制御のためには完全な外科的切除が必要になることが多いです。⁴ 長期抗生物質投与、再入院、追加手術による即時的な臨床的罹患率に加え、メッシュ感染は腹壁の完全性を損ない、将来の再建戦略を妨げ、医療システムに大きな経済的負担をもたらす可能性があります。⁵ メッシュ感染の予防と効果的な治療は、腹壁再建において極めて重要です。

このビデオでは、感染したオンレーポリプロピレンメッシュの診断と管理を示します。メッシュ感染のリスク要因、不完全なメッシュ切除の結果、腹壁の損傷を最小限に抑える戦略、再建の考慮事項を強調します。

患者は一般的に健康な73歳の女性で、腹部形成術の既往があり、その際にオンレーのポリプロピレンメッシュが挿入されました。その後、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)の再発性感染が原因となり、メッシュの説明、生物学的メッシュの設置、NPWTの実施が必要となりましたが、これらの手術の詳細は不明です。その後、患者は膣内に侵食する骨盤メッシュの切除のための開腹手術を受け、腹壁のポリプロピレンメッシュに接触し、正中線で分割し、吸収可能な縫合糸で閉じました。その結果、メッシュが露出した慢性的な治癒しない傷ができた。培養検査でMRSAが確認されました。複数回の標的抗生物質投与および露出したメッシュおよび縫合糸の診療デブリードメントを受けた後も、患者は露出したメッシュのまま持続的な開創が続きました。そのため、手術室でのメッシュ切除手術を受けることに同意されました。

診察で、彼女は下腹部の正中切開傷跡の既往があります。この切開の頂点には、4×1cmの開放性慢性創があり、メッシュが露出しています。

感染したメッシュは術後初期に蜂窩織炎、メッシュ周辺の漿液腫・膿瘍、創傷の裂開、発熱や倦怠感を伴うことがあります。感染したメッシュの遅い発現は、慢性的な排膿副鼻腔、再発性蜂窩織炎、または露出したメッシュとして現れます。一部のメッシュ感染は数週間から数か月の保存的管理で回復可能ですが、ほとんどのメッシュ感染は完全な切除まで治りません。

メッシュ感染の非手術的治療法には、長期の標的抗生物質治療、関連細胞の経皮的排液、NPWTの適用が含まれます。露出したメッシュはオフィスでトリミングやデブリディッシュが可能です。しかし、ほとんどのメッシュ感染は手術室での完全な切除が必要です。

感染したメッシュの完全切除の目的は、慢性感染を解決し、創傷の完全な治癒を可能にすることです。内臓や再発ヘルニアへの不慮の損傷を防ぐために、ネイティブの腹壁およびその下の構造物は保存・保護されるべきです。

ヘルニアを形成しないよう、自然な腹壁を保護することに注意が必要です。全層欠陥は閉じているべきです。慢性的に感染したメッシュとそれに伴う腹側ヘルニア欠損を持つ患者は、感染したメッシュを切除し、ヘルニア欠損を主に閉鎖する段階的アプローチを検討すべきです。ヘルニアが再発した場合、決定的なメッシュ修復を行うことができます。この段階的なアプローチにより、再発性のメッシュ感染リスクが低減されます。 

慢性的に感染したすべてのメッシュは、抗生物質耐性菌を除外するために培養されるべきです。SSIや膿瘍のメッシュ切除後に術後に抗生物質治療が必要な場合は、適切に標的を絞った抗生物質治療が可能です。

このビデオでは、慢性感染したオンレーメッシュの切除、筋膜欠損の一次閉鎖、切開創傷真空の適用を実演します。NPWTを2週間行った後、患者は従来の包帯に移行し、追跡調査で慢性創傷の完全閉合が認められました。6ヶ月のフォローアップ後も再発性ヘルニアや感染症はありません。

本研究は、非手術的治療に適さず、完全な外科的切除を必要とするメッシュ感染の例を示しています。保守的な管理ではメッシュサルベージの可能性が高いと予測できる要因があります。腹膜外/腹膜前メッシュ、大孔質メッシュ、軽または中重量メッシュ、ポリプロピレンメッシュは、非手術的戦略でメッシュの救助の可能性が高いと関連しています。⁴ しかしながら、オンレーメッシュや腹腔内メッシュ、複合メッシュ、ヘビーウェイトメッシュ、多繊維メッシュ、拡張ポリテトラフルオロエチレン(ePTFE)またはポリエステルメッシュ、MRSAによるメッシュ感染、露出メッシュ、または腸内包設瘻孔に関連するメッシュ感染は通常、非手術的管理では治癒せず、手術的切除が必要です。⁶

この症例はまた、メッシュ感染の発生における完全なメッシュ切除の重要性を強調しています。複数回のメッシュ切除と生物学的メッシュの設置にもかかわらず、患者は繰り返し慢性メッシュ感染を続け、最終的にはメッシュや永久縫合を含むすべての異物の徹底的な検査と除去が必要となりました。感染メッシュの切除時にしっかりと埋め込まれたメッシュをその場に残してよいかどうかは議論がありますが、複数の研究で、メッシュや異物の不完全な切除は手術部位感染のリスクが高く、手術的介入(SSOPI)や追加切除のための再手術が必要になることが示されています。^7,8 一般的に、非手術的管理に失敗した感染メッシュ患者には完全な切除および異物物質の使用を推奨します。

• 3M V.A.C.セラピー グラニューフォーム ブラックフォームドレッシング

ファン博士は以下の開示事項を持っています:ベクトン・ディキンソンの講演者。

パウリ博士は以下の開示実績を持っています:ベクトン・ディキンソンおよびメドトロニックのスピーカー、ボストン・サイエンティフィック社、アクチュエイテッド・バイオメディカル社、クック・バイオテック、ネプチューン・メディカル、サージマティクス、ノア・メディカル、アラガン、イントイティブ・サージカル、ERBE、インテグラ、ステリス、ビカリオス・サージカル、テラビオ、メッシュ・シュチュアー社のコンサルタント。彼はUpToDate, Inc.およびSpringerのロイヤリティを持ち、IHC, Inc.、Cranial Devices Inc.、Actuated Medicaの財務的利害関係を保有しています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。