Escissione della Rete Onlay infetta

Una donna di 73 anni ha una storia di riparazione di ernia ventrale con onlay mesh complicata da un'infezione a mesh che richiede un multiplo debridement. In seguito ha subito ulteriori laparotomie per altre procedure che hanno portato alla sua precedente rete a un'infezione cronica ed esposizione all'aria. Il debridamento multiplo dell'ufficio non ha rimosso con successo tutta la rete. Fu portata in sala operatoria dove la sua rete di inlay fu completamente rimossa. Questo caso evidenzia l'importanza dell'escissione completa di corpi estranei quando si tratta di protesi infette della parete addominale.

riparazione di ernie; mesh infetto; ferita; ferite.

L'infezione della rete protesica dopo la riparazione dell'ernia rimane una delle complicazioni più temute e impegnative nella ricostruzione della parete addominale. L'incidenza di infezione a rete è bassa, tipicamente citata tra l'1 e il 2%, ma può variare a seconda dei fattori di rischio tra cui la classificazione della ferita, la contaminazione precedente, l'approccio operatorio (aperto vs minimamente invasivo) e le comorbidità del paziente tra cui fumo e diabete. ^1,2 L'infezione da rete può manifestarsi precocemente, come in caso di cellulite, seromi o ascessi, e deterioramento della ferita, oppure tardi con seni paranasali persistenti a drenaggio, fistole o rete esposta. 

Le strategie di trattamento per l'infezione a rete includevano antibiotici mirati, drenaggio percutaneo, debridamento locale aggressivo e terapia con ferita a pressione negativa (NPWT). ³ Tuttavia, una volta che i batteri diventano aderenti alla rete, la formazione di biofilm impedisce la penetrazione degli antibiotici, attenua la liberazione del sistema immunitario e spesso è necessaria una completa escissione chirurgica per ottenere il controllo della sorgente. ⁴ Oltre alla morbilità clinica immediata dovuta a antibiotici prolungati, ricoveri ospedalieri e ulteriori interventi chirurgici per il paziente, l'infezione da rete può compromettere l'integrità della parete addominale, interferire con le future strategie ricostruttive e creare un notevole onere economico sul sistema sanitario. ⁵ La prevenzione e il trattamento efficace delle infezioni a rete sono fondamentali nella ricostruzione della parete addominale.

In questo video, dimostriamo la diagnosi e la gestione della rete polipropilenica onlay infetta. Evidenziiamo i fattori di rischio di infezione della rete, le conseguenze di una secchione incompleta della rete, le strategie per minimizzare i danni alla parete addominale e le considerazioni per la ricostruzione.

La paziente è una donna generalmente sana di 73 anni con una storia di abdominoplastica in cui in quel momento è stata inserita una rete di polipropilene onlay. Successivamente ha avuto problemi di infezioni ricorrenti da stafilococco aureo resistente alla meticillina (MRSA) della rete e hanno richiesto spiegazioni sulla rete, la collocazione di una rete biologica e NPWT, ma i dettagli completi di questi interventi non sono disponibili. La paziente ha poi subito una laparotomia per l'escissione della rete pelvica che si erose nella vagina, in cui è stata incontrata la rete di polipropilene nella parete addominale, divisa nella linea mediana e chiusa con suture assorbibili. Questo ha portato a una ferita cronica non guaritrice con la rete esposta. Le colture hanno dimostrato MRSA. Dopo molteplici cicli di antibiotici mirati e il debridamento in studio della rete e della sutura esposte, il paziente ha continuato ad avere una ferita aperta persistente con la rete esposta. Per questo motivo, le è stato concesso il consenso a sottoporsi a un'escissione con la rete in sala operatoria.

All'esame, ha una storia di una cicatrice di incisione nella linea medio-bassa. All'apice di questa incisione, c'è una ferita cronica aperta di 4 x 1 cm con la rete esposta.

Le mesh infette possono presentarsi nel primo periodo postoperatorio con cellulite, sieroma/ascesso intorno alla rete, deiscenza della ferita, e i pazienti possono avere febbre o malessere. Le manifestazioni tardive della rete infetta si manifestano come seni paranasali cronici, cellulite ricorrente o rete esposta. Sebbene alcune infezioni a rete possano essere salvate con una gestione conservativa di settimane a mesi, la maggior parte delle infezioni a rete non si risolve fino all'escissione completa.

Le opzioni di trattamento non operatorie per le infezioni a rete includono terapia antibiotica mirata prolungata, drenaggio percutaneo delle collezioni associate e applicazione di NPWT. La rete esposta può essere ripotata e debridata in ufficio. Tuttavia, la maggior parte delle infezioni a rete richiede l'escissione completa in sala operatoria.

L'obiettivo della completa escissione della rete infetta è risolvere l'infezione cronica e consentire la completa guarigione della ferita. La parete addominale nativa e le strutture sottostanti devono essere preservate e protette per evitare danni involontari alle viscere sottostanti o ernia ricorrente.

Bisogna prestare attenzione a preservare la parete addominale nativa per evitare di creare un'ernia. Qualsiasi difetto a spessore completo dovrebbe essere chiuso. Per i pazienti che hanno una rete infetta cronicamente e un difetto ventrale associato, si dovrebbe considerare un approccio a stadi, in cui la rete infetta viene rimossa e il difetto dell'ernia viene chiuso principalmente. Se o quando l'ernia si ripresenta, può essere effettuata una riparazione definitiva della rete. Questo approccio a stadi riduce il rischio di infezioni ricorrenti della rete. 

Tutte le mesh cronicamente infette dovrebbero essere coltivate per escludere organismi resistenti agli antibiotici. Se è necessaria una terapia antibiotica postoperatoria dopo l'escissione a rete per un SSI o un ascesso, la terapia antibiotica può essere mirata in modo appropriato.

In questo video, dimostriamo l'escissione di una rete onlay cronica infetta, la chiusura primaria di un difetto fasciale e l'applicazione di un vuoto per ferite incisionali. Dopo 2 settimane di NPWT, la paziente è stata passata alle medicazioni tradizionali e la sua ferita cronica è stata completamente chiusa al controllo. Non ha avuto ernia ricorrente né infezione ricorrente dopo 6 mesi di controllo.

Questo studio dimostra un esempio di infezione a rete che non è adatta a terapie di gestione non operatorie e richiede una completa escissione chirurgica. Ci sono fattori che possono prevedere una maggiore probabilità di recupero della rete con una gestione conservativa. Le mesh extraperitoneali/preperitoneali, macroporose, quelle leggere o medie e le mesh di polipropilene sono associate a una maggiore probabilità di recupero della mesh con strategie non operative. ⁴ Tuttavia, la rete onlay o intraperitoneale, la rete composita, la rete pesante, la rete multifilamento, la rete politetrafluoroetilene espansa (ePTFE) o la rete poliesterica, le infezioni da rete con MRSA, la rete esposta o le infezioni a rete associate a una fistola enteroprotesica tipicamente non si risolvono con una gestione non chirurgica e richiedono l'escissione chirurgica. ⁶

Questo caso evidenzia anche l'importanza dell'escissione completa della mesh nel contesto di un'infezione a rete. Nonostante molteplici espulsioni a rete e la precedente inserzione di una rete biologica, questo paziente ha continuato ad avere ricorrenti infezioni croniche a rete e ha infine richiesto un'esplorazione approfondita e la rimozione di tutto il materiale corporeo estraneo, inclusi reti e suture permanenti. Sebbene ci sia stato dibattito se una rete ben incorporata possa essere lasciata in situ durante l'escissione della rete infetta, numerosi studi hanno dimostrato che l'escissione incompleta di rete o materiale corporeo estraneo è associata a una maggiore probabilità di infezione del sito chirurgico che richieda intervento procedurale (SSOPI) o una nuova intervento per ulteriore escissione della maglia. ^7,8 In generale, sosteniamo l'escissione completa e il materiale di corpi estranei per i pazienti con rete infetta che hanno avuto una gestione non chirurgica fallita.

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Il dottor Fung ha le seguenti dichiarazioni: relatore per Becton-Dickinson.

Il dottor Pauli ha le seguenti dichiarazioni: relatore per Becton-Dickinson e Medtronic, consulente per Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Chirurgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Chirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ha royalties in UpToDate, Inc. e Springer e interessi finanziari in IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Vorremmo ringraziare la paziente, Barbara Steck, che ha gentilmente partecipato a questo studio e ha voluto essere menzionata per nome.