Excision du maillage d’onlay infecté

Une femme de 73 ans a des antécédents de réparation d’une hernie ventrale avec un maillage onlay compliqué par une infection du maillage nécessitant plusieurs débridements. Elle a ensuite subi des laparotomies supplémentaires pour d’autres interventions qui ont conduit à une infection chronique et à l’exposition à l’air de son maille précédente. Le débridement multiple de bureau n’a pas réussi à retirer tout le maillage. Elle a été emmenée en salle d’opération où son maillage d’incrustation a été complètement retiré. Ce cas souligne l’importance de l’excision complète des corps étrangers lorsqu’on traite des prothèses infectées de la paroi abdominale.

Réparation de la hernie ; Maillage infecté ; blessure ; blessures.

L’infection du réseau prothétique après la réparation d’une hernie reste l’une des complications les plus redoutées et les plus difficiles dans la reconstruction de la paroi abdominale. L’incidence de l’infection par maille est faible, généralement estimée à 1 à 2 %, mais peut varier selon les facteurs de risque tels que la classification de la plaie, la contamination antérieure, l’approche opératoire (ouverte ou peu invasive) et les comorbidités des patients incluant le tabagisme et le diabète. ^1,2 L’infection par maillage peut se manifester tôt, comme avec la cellulite, les séromes ou les abcès, et la dégradation de la plaie, ou tardivement avec des sinus à drainage persistant, des fistules ou une maille exposée. 

Les stratégies de traitement de l’infection par maille comprenaient des antibiotiques ciblés, le drainage percutané, le débridement local agressif et la thérapie par plaie à pression négative (TPN). ³ Cependant, une fois que les bactéries deviennent adhérentes au maillé, la formation de biofilms empêche la pénétration des antibiotiques, atténue l’évacuation du système immunitaire, et une excision chirurgicale complète est souvent nécessaire pour obtenir le contrôle de la source. ⁴ En plus de la morbidité clinique immédiate des antibiotiques prolongés, des hospitalisations répétées et des interventions chirurgicales supplémentaires pour le patient, une infection par maille peut compromettre l’intégrité de la paroi abdominale, interférer avec les futures stratégies reconstructives et créer un fardeau économique important pour le système de santé. ⁵ La prévention et le traitement efficace des infections à mailles sont essentiels dans la reconstruction de la paroi abdominale.

Dans cette vidéo, nous démontrons le diagnostic et la gestion du maillage de polypropylène onlay infecté. Nous mettons en avant les facteurs de risque d’infection du maillet, les conséquences d’une excision incomplète du maillet, les stratégies pour minimiser les dommages à la paroi abdominale, ainsi que les considérations relatives à la reconstruction.

La patiente est une femme de 73 ans généralement en bonne santé, avec des antécédents d’abdominoplastie où un maillage en polypropylène onlay a été posé à ce moment-là. Elle a ensuite eu des problèmes de récidives d’infections à Staphylococcus aureus (MRSA) résistantes à la méthicilline et a nécessité une explication du maillet, la pose d’un maillage biologique et la NPWT, mais les détails complets de ces interventions ne sont pas disponibles. La patiente a ensuite subi une laparotomie pour excision du maillage pelvien érodé dans le vagin, où un maillage en polypropylène dans la paroi abdominale a été trouvé, divisé dans la ligne médiane et fermé par des sutures absorbables. Cela a conduit à une plaie chronique non cicatrisée avec un maillage exposé. Les cultures ont démontré le MRSA. Après plusieurs traitements d’antibiotiques ciblés et un débridement au bureau de la maille exposée et de la suture, la patiente a conservé une plaie ouverte persistante avec la maille exposée. Ainsi, elle a été autorisée à subir une excision de maille dans la salle d’opération.

Lors de l’examen, elle présente des antécédents d’une cicatrice d’incision de la ligne médiane inférieure. À l’apex de cette incision, il y a une plaie chronique ouverte de 4 x 1 cm avec une grille exposée.

Les maillages infectés peuvent se manifester au début de la période postopératoire par une cellulite, un sérome/abcès autour du maillet, une déhiscence de la plaie, et les patients peuvent avoir de la fièvre ou un malaise. Les apparitions tardives du maillage infecté se traduisent par des sinus à drainage chronique, une cellulite récurrente ou un maillage exposé. Bien que certaines infections par maillage puissent être évitées avec une prise en charge prudente de plusieurs semaines à plusieurs mois, la plupart des infections par maille ne disparaissent qu’après une excision complète.

Les options de traitement non opératoires pour les infections par réseau incluent une thérapie antibiotique ciblée prolongée, le drainage percutané des collections associées et l’application de la TPN. Le maillage apparent peut être taillé et débridé au bureau. Cependant, la plupart des infections à mailles nécessitent une excision complète en salle d’opération.

L’objectif de l’excision complète du maillage infecté est de résoudre l’infection chronique et de permettre la guérison complète de la plaie. La paroi abdominale native et les structures sous-jacentes doivent être préservées et protégées afin d’éviter des dommages involontaires aux viscères sous-jacents ou des hernies récurrentes.

Il faut veiller à préserver la paroi abdominale naturelle afin de ne pas créer de hernie. Tout défaut d’épaisseur complète doit être fermé. Pour les patients présentant une maille infectée chronique et un défaut de hernie ventrale associé, il convient de considérer une approche par étapes, où la maille infectée est excisée et la hernie est principalement fermée. Si ou quand la hernie réapparaît, une réparation définitive du maillage peut être effectuée. Cette approche progressive réduit le risque d’infection récurrente du maillet. 

Tous les maillages infectés chroniquement doivent être cultivés pour exclure les organismes résistants aux antibiotiques. Si une thérapie antibiotique est nécessaire après l’excision de la maille pour un SSI ou un abcès, la thérapie antibiotique peut être ciblée de manière appropriée.

Dans cette vidéo, nous démontrons l’excision d’un maillage onlay infecté chronique, la fermeture primaire d’un défaut fascial, et l’application d’un vide de plaie incisive. Après 2 semaines de TPN, la patiente a été passée aux pansements traditionnels et sa plaie chronique a été complètement fermée lors du suivi. Elle n’a pas eu de hernie récurrente ni d’infection récurrente après 6 mois de suivi.

Cette étude démontre un exemple d’infection par maille qui ne se prête pas à des traitements de prise en charge non opératoires et nécessite une excision chirurgicale complète. Il existe des facteurs qui peuvent prédire une plus grande probabilité de sauvetage du maillage avec une gestion conservatrice. Les maillages extrapéritonéaux/prépéritonéaux, macroporeux, légers ou moyens et polypropylène sont associés à une probabilité plus élevée de sauvetage de maillage par des stratégies non opératoires. ⁴ Cependant, les mailles onlay ou intrapéritonéales, les maillages composites, les mailles lourdes, les mailles multifilaments, les mailles polytétrafluoroéthylène expansées (ePTFE) ou polyester, les infections par maillage avec le MRSA, les mailles exposées ou les infections par maillage associées à une fistule entéroprothétique ne se résolvent généralement pas avec une prise non opératoire et nécessitent une excision chirurgicale. ⁶

Ce cas souligne également l’importance de l’excision complète du maillage dans le contexte d’une infection par maillage. Malgré plusieurs excisions de mailles et la pose antérieure d’un maillage biologique, ce patient a continué à souffrir d’infections chroniques récurrentes au maillage et a finalement nécessité une exploration approfondie et l’élimination de tout le corps étranger, y compris le maillage et la suture permanente. Bien qu’il y ait eu débat sur la possibilité de laisser un maillage bien incorporé en place lors de l’excision du maillage infecté, plusieurs études ont démontré que l’excision incomplète du maillage ou du corps étranger est associée à une probabilité plus élevée d’infection du site chirurgical nécessitant une intervention procédurale (SSOPI) ou une réopération pour une excision supplémentaire du maillage. ^7,8 En général, nous plaidons pour l’excision complète et le matériel étranger pour les patients avec un maillage infecté ayant échoué à la prise en charge non opératoire.

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Le Dr Fung a les déclarations suivantes : intervenant pour Becton-Dickinson.

Le Dr Pauli a les déclarations suivantes : conférencier pour Becton-Dickinson et Medtronic, consultant pour Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio et Mesh Suture Inc. Il détient des royalties dans UpToDate, Inc. et Springer, ainsi que des participations financières dans IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Nous tenons à remercier la patiente, Barbara Steck, qui a généreusement participé à cette étude et souhaitait être nommée.