Excisión de la malla onlay infectada

Una mujer de 73 años tiene antecedentes de reparación de hernia ventral con malla onlay complicada por infección de malla que requiere desbridamiento múltiple. Más tarde se sometió a laparotomías adicionales por otros procedimientos que provocaron que su malla anterior estuviera crónicamente infectada y expusa al aire. El desbridamiento múltiple en la oficina no logró eliminar toda la malla. La llevaron al quirófano, donde su malla de incrustación fue completamente extirpada. Este caso destaca la importancia de la escisión completa de cuerpos extraños al tratar con prótesis infectadas de la pared abdominal.

reparación de hernias; malla infectada; herida; heridas.

La infección de la malla protésica tras la reparación de la hernia sigue siendo una de las complicaciones más temidas y desafiantes en la reconstrucción de la pared abdominal. La incidencia de infección por malla es baja, típicamente citada entre un 1 y un 2%, pero puede variar según factores de riesgo como la clasificación de la herida, contaminación previa, enfoque quirúrgico (abierto frente a mínimamente invasivo) y comorbilidades del paciente como el tabaquismo y la diabetes. ^1,2 La infección por malla puede presentarse temprano, como en celulitis, seromas o abscesos, y descomposición de la herida, o tarde con senos paranasales persistentes que drenan, fístulas o malla expuesta. 

Las estrategias de tratamiento de la infección por malla incluyeron antibióticos dirigidos, drenaje percutáneo, desbridamiento local agresivo y terapia con presión negativa de heridas (TPN). ³ Sin embargo, una vez que las bacterias se adhieren a la malla, la formación de biofilm impide la penetración de antibióticos, reduce la eliminación inmunitaria y, a menudo, se requiere una escisión quirúrgica completa para lograr el control de fuente. ⁴ Además de la morbilidad clínica inmediata de la prolongación de los antibióticos, hospitalizaciones repetidas y cirugías adicionales para el paciente, la infección por malla puede comprometer la integridad de la pared abdominal, interferir con futuras estrategias reconstructivas y crear una carga económica considerable para el sistema sanitario. ⁵ La prevención y el tratamiento eficaz de las infecciones por malla son fundamentales en la reconstrucción de la pared abdominal.

En este vídeo, demostramos el diagnóstico y manejo de la malla de polipropileno onlay infectada. Destacamos los factores de riesgo de infección por malla, las consecuencias de la escisión incompleta de la malla, las estrategias para minimizar el daño a la pared abdominal y las consideraciones para la reconstrucción.

La paciente es una mujer generalmente sana de 73 años con antecedentes de abdominoplastia en la que en ese momento se colocó una malla de polipropileno onlay. Posteriormente tuvo problemas con infecciones recurrentes por Staphylococcus aureus (MRSA) resistente a la meticilina en la malla y requirió explicaciones sobre la malla, la colocación de una malla biológica y la NPWT, pero no se disponen de todos los detalles de estas cirugías. Después, la paciente se sometió a una laparotomía para la extirpación de la malla pélvica que se erosionaba en la vagina, en la que se encontró una malla de polipropileno en la pared abdominal, dividida en la línea media y cerrada con suturas absorbibles. Esto provocó una herida crónica que no cicatrizaba con malla expuesta. Los cultivos demostraron MRSA. Tras varios tratamientos de antibióticos dirigidos y el desbridamiento en consulta de la malla y sutura expuestas, el paciente continuó con una herida abierta persistente con malla expuesta. Por ello, se le concedió su consentimiento para someterse a una escisión de malla en el quirófano.

En el examen, tiene antecedentes de una cicatriz en la incisión de la línea media inferior. En el ápice de esta incisión hay una herida crónica abierta de 4 x 1 cm con malla expuesta.

Las mallas infectadas pueden presentarse en el periodo postoperatorio temprano con celulitis, seroma/absceso alrededor de la malla, dehiscencia de la herida, y los pacientes pueden tener fiebre o malestar. Las presentaciones tardías de malla infectada se presentan como senos paranasales con drenaje crónico, celulitis recurrente o malla expuesta. Aunque ciertas infecciones por malla pueden salvarse con un manejo conservador de semanas a meses, la mayoría de las infecciones por malla no se resuelven hasta la escisión completa.

Las opciones de tratamiento no quirúrgicas para infecciones por malla incluyen terapia antibiótica dirigida prolongada, drenaje percutáneo de las colecciones asociadas y aplicación de NPWT. La malla expuesta puede recortarse y desbridarse en la oficina. Sin embargo, la mayoría de las infecciones por malla requieren una escisión completa en el quirófano.

El objetivo de la excisión completa de la malla infectada es resolver la infección crónica y permitir la cicatrización completa de la herida. La pared abdominal nativa y las estructuras subyacentes deben preservarse y protegerse para evitar lesiones involuntarias a las vísceras subyacentes o hernias recurrentes.

Se debe tener cuidado de preservar la pared abdominal nativa para evitar que se produzca una hernia. Cualquier defecto de grosor completo debe cerrarse. Para los pacientes que presentan malla crónicamente infectada y un defecto hernático ventral asociado, debe considerarse un enfoque por etapas, en el que se extirpa la malla infectada y se cierre principalmente el defecto herniano. Si o cuando la hernia reaparezca, se podrá realizar una reparación definitiva de la malla. Este enfoque por etapas reduce el riesgo de infecciones recurrentes por malla. 

Todas las mallas crónicamente infectadas deben cultivarse para descartar organismos resistentes a los antibióticos. Si es necesaria la terapia antibiótica postoperatoria tras la extirpación de malla por un SSI o un absceso, se puede dirigir adecuadamente la terapia antibiótica.

En este vídeo, demostramos la extirpación de una malla onlay crónica infectada, el cierre primario de un defecto fascial y la aplicación de un vacío de herida incisional. Tras 2 semanas de TPN, la paciente fue trasladada a los apósitos tradicionales y se cerró completamente su herida crónica en el seguimiento. No ha tenido hernia recurrente ni infección recurrente tras 6 meses de seguimiento.

Este estudio demuestra un ejemplo de infección por malla que no es compatible con terapias de manejo no quirúrgicas y requiere una escisión quirúrgica completa. Hay factores que pueden predecir una mayor probabilidad de salvamento de malla con un manejo conservador. Las mallas extraperitoneales/preperitoneales, macroporosas, de peso ligero o medio y mallas de polipropileno se asocian con una mayor probabilidad de salvamento de malla con estrategias no quirúrgicas. ^Sin embargo, las mallas onlay o intraperitoneales, mallas compuestas, mallas de peso pesado, mallas multifilamento, politetrafluoroetileno expandido (ePTFE) o mallas de poliéster, infecciones por malla con MRSA, mallas expuestas o infecciones por malla asociadas a una fístula enteroprotésica normalmente no se resuelven con manejo no quirúrgico y requieren escisión quirúrgica. ⁶

Este caso también destaca la importancia de la escursión completa de mallas en el contexto de una infección por malla. A pesar de múltiples excisiones de malla y la colocación previa de malla biológica, este paciente continuó con infecciones crónicas recurrentes por malla y, en última instancia, requirió una exploración exhaustiva y la eliminación de todo material extraño, incluyendo malla y suturas permanentes. Aunque ha habido debate sobre si una malla bien incorporada puede dejarse in situ durante la escisión de malla infectada, múltiples estudios han demostrado que la escisión incompleta de malla o material extraño se asocia con una mayor probabilidad de infección en el sitio quirúrgico que requiera intervención procedimental (SSOPI) o reoperación para escisión adicional de malla. ^7,8 En general, defendemos la escisión completa y el material de cuerpos extraños para pacientes con malla infectada que hayan fallado en el manejo no quirúrgico.

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El Dr. Fung tiene las siguientes declaraciones: ponente de Becton-Dickinson.

El Dr. Pauli tiene las siguientes declaraciones: ponente de Becton-Dickinson y Medtronic, consultor para Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Chirurgical, Telabio y Mesh Suture Inc. Tiene regalías en UpToDate, Inc. y Springer, así como participaciones financieras en IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Queremos agradecer a la paciente, Barbara Steck, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionada por su nombre.