Exzision des infizierten Onlay-Netzes

Eine 73-jährige Frau hat eine Vorgeschichte der Reparatur des ventralen Hernien, wobei Onlay-Netz durch eine Netzinfektion kompliziert ist und eine mehrfache Debridement erfordert. Später unterzog sie sich weiteren Laparatotomien für andere Eingriffe, die dazu führten, dass ihr vorheriges Netz chronisch infiziert und der Luft ausgesetzt war. Mehrere Büro-Debridements konnten das gesamte Netz nicht erfolgreich entfernen. Sie wurde in den Operationssaal gebracht, wo ihr Onlay-Netz vollständig entfernt wurde. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer vollständigen Fremdkörperentfernung bei infizierten Prothesen der Bauchwand.

Hernienreparatur; infiziertes Netz; verwundet; Verletzungen.

Eine Prothesennetzinfektion nach der Hernienreparatur bleibt eine der am meisten gefürchteten und herausforderndsten Komplikationen bei der Bauchwandrekonstruktion. Die Häufigkeit von Netzinfektionen ist niedrig, typischerweise angegeben mit 1–2 %, kann jedoch je nach Risikofaktoren wie Wundklassifikation, vorheriger Kontamination, operativem Ansatz (offen versus minimalinvasiv) sowie Begleiterkrankungen wie Rauchen und Diabetes variieren. ^1,2 Eine Netzinfektion kann früh auftreten, etwa durch Zellulitis, Serome oder Abszesse und Wundabbau oder spät bei anhaltend drainierenden Nebenhöhlen, Fisteln oder freiliegendem Netz.

Die Behandlungsstrategien der Netzinfektion umfassten gezielte Antibiotika, perkutane Drainage, aggressive lokale Debridement-Therapie und Unterdruckwundtherapie (NPWT). ³ Sobald Bakterien jedoch an das Netz haften, verhindert die Bildung von Biofilmen das Eindringen von Antibiotika, schwächt die Immunbeseitigung ab, und oft ist eine vollständige chirurgische Exzision erforderlich, um Quellkontrolle zu erreichen. ⁴ Zusätzlich zur unmittelbaren klinischen Morbidität durch verlängerte Antibiotika, wiederholte Krankenhausaufenthalte und zusätzliche Operationen für den Patienten kann eine Netzinfektion die Bauchwand beeinträchtigen, zukünftige Rekonstruktionsstrategien beeinträchtigen und eine erhebliche wirtschaftliche Belastung für das Gesundheitssystem darstellen. ⁵ Die Vorbeugung und wirksame Behandlung von Netzinfektionen ist bei der Bauchwandrekonstruktion entscheidend.

In diesem Video demonstrieren wir die Diagnose und Behandlung des infizierten Onlay-Polypropylen-Netzes. Wir heben die Risikofaktoren einer Netzinfektion, die Folgen unvollständiger Netzentfernung, Strategien zur Minimierung von Schäden an der Bauchwand sowie Überlegungen zur Rekonstruktion hervor.

Die Patientin ist eine im Allgemeinen gesunde 73-jährige Frau mit einer Vorgeschichte einer Abdominoplastik, bei der zu diesem Zeitpunkt ein Polypropylen-Netz aufgelegt wurde. Anschließend hatte sie Probleme mit wiederkehrenden Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Infektionen des Netzes und erforderte eine Erklärung des Netzes, die Platzierung eines biologischen Netzes und NPWT, aber die vollständigen Details dieser Operationen sind nicht verfügbar. Der Patient unterzog sich anschließend einer Laparotomie zur Exzision des Beckennetzes, das in die Vagina einging, wobei Polypropylennetz an der Bauchwand entdeckt und in der Mittellinie geteilt und mit resorbierbaren Nähten geschlossen wurde. Dies führte zu einer chronischen, nicht heilenden Wunde mit freiliegendem Netz. Kulturen zeigten MRSA. Nach mehreren Behandlungen gezielter Antibiotika und der Entschädigung des freiliegenden Netzes und der Naht in der Praxis blieb die offene Wunde mit freiliegendem Netz bestehen. Daher wurde ihr eine Netzentfernung im Operationssaal zugestimmt.

Bei der Untersuchung zeigt sie eine Vorgeschichte einer unteren Mittelliniennarbe. An der Spitze dieses Schnitts befindet sich eine 4 x 1 cm große offene chronische Wunde mit freiliegendem Netz.

Infizierte Netze können in der frühen postoperativen Phase wie Zellulitis, Serom/Abszess um das Netz auftreten, Wunddehiszenz und Patienten können Fieber oder Unwohlsein haben. Späte Erscheinungen infizierter Netze zeigen sich als chronisch drainierende Nebenhöhlen, wiederkehrende Zellulitis oder freiliegendes Netz. Während bestimmte Netzinfektionen mit wochen- bis monatelangem konservativem Management gerettet werden können, verschwinden die meisten Netzinfektionen erst nach vollständiger Exzision.

Nicht-operative Behandlungsoptionen für Netzinfektionen umfassen eine langanhaltende gezielte Antibiotikatherapie, perkutane Entwässerung der zugehörigen Sammlungen und Anwendung von NPWT. Freiliegendes Netz kann im Büro zugeschnitten und entbriliert werden. Die meisten Netzinfektionen erfordern jedoch eine vollständige Exzision im Operationssaal.

Das Ziel der vollständigen Exzision des infizierten Netzes ist es, die chronische Infektion zu beheben und eine vollständige Wundheilung zu ermöglichen. Die natürliche Bauchwand und die darunterliegenden Strukturen sollten erhalten und geschützt werden, um unbeabsichtigte Verletzungen der darunterliegenden Eingeweide oder wiederkehrenden Hernien zu vermeiden.

Es sollte darauf geachtet werden, die natürliche Bauchwand zu erhalten, um keinen Leistenbruch zu verursachen. Alle Volldicke-Defekte sollten geschlossen werden. Bei Patienten mit chronisch infiziertem Netz und einem damit verbundenen ventralen Herniedefekt sollte ein stufenweiser Ansatz in Betracht gezogen werden, bei dem das infizierte Netz entfernt und der Herniedefekt hauptsächlich geschlossen wird. Wenn oder wenn der Hernie wieder auftritt, kann eine endgültige Netzreparatur durchgeführt werden. Dieser schrittweise Ansatz verringert das Risiko wiederkehrender Netzinfektionen. 

Alle chronisch infizierten Netze sollten kultiviert werden, um antibiotikaresistente Erreger auszuschließen. Wenn eine Antibiotikatherapie postoperativ nach der Netzentfernung bei einem SSI oder Abszesses notwendig ist, kann die Antibiotikatherapie angemessen gezielt eingesetzt werden.

In diesem Video demonstrieren wir die Exzision eines chronisch infizierten Onlay-Netzes, das primäre Verschließen eines Faszialdefekts und die Anwendung eines Inzisions-Wundvakuums. Nach zwei Wochen NPWT wurde die Patientin auf traditionelle Verbände umgestellt und die chronische Wunde wurde bei der Nachsorge vollständig geschlossen. Sie hatte nach 6 Monaten Nachsorgeuntersuchung keinen wiederkehrenden Leistenbruch oder eine wiederkehrende Infektion.

Diese Studie zeigt ein Beispiel für eine Netzinfektion, die für nicht-operative Behandlungstherapien nicht geeignet ist und eine vollständige chirurgische Exzision erfordert. Es gibt Faktoren, die eine höhere Wahrscheinlichkeit der Netzrettung mit konservativer Bewirtschaftung vorhersagen können. Extraperitoneale/präperitoneale Netze, makroporöse Netze, leichte oder mittelschwere Netze sowie Polypropylennetze sind mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Netzrettung durch nicht-operative Strategien verbunden. ⁴ Allerdings lösen Onlay- oder intraperitoneales Netz, Kompositnetz, schweres Netz, Multifilamentnetz, expandiertes Polytetrafluorethylen (ePTFE) oder Polyesternetz, Netzinfektionen mit MRSA, freiliegendes Netz oder Netzinfektionen, die mit einer enteroprosthetischen Fistel assoziiert sind, typischerweise nicht mit nichtoperativer Behandlung auf und erfordern eine operative Exzision. ⁶

Dieser Fall unterstreicht auch die Bedeutung der vollständigen Netzexzision im Zusammenhang mit einer Netzinfektion. Trotz mehrerer Netzexzisionen und vorheriger Platzierung eines biologischen Netzes hatte dieser Patient weiterhin wiederkehrende chronische Netzinfektionen und benötigte letztlich eine gründliche Untersuchung und Entfernung aller Fremdkörpermaterialien, einschließlich Netzes und permanenter Nähte. Obwohl darüber diskutiert wurde, ob gut eingearbeitetes Netz während der Exzision infizierter Netze in situ bleiben darf, haben mehrere Studien gezeigt, dass eine unvollständige Exzision von Netz oder Fremdkörpermaterial mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer chirurgischen Infektion verbunden ist, die eine prozedurale Intervention (SSOPI) oder eine Reoperation für eine weitere Netzexzision erfordert. ^7,8 Im Allgemeinen setzen wir uns für eine vollständige Exzision und Fremdkörpermaterial bei Patienten mit infiziertem Netz ein, die bei einer nicht-operativen Behandlung versagt haben.

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Dr. Fung hat folgende Offenlegungen: Sprecher für Becton-Dickinson.

Dr. Pauli hat folgende Offenlegungen: Redner für Becton-Dickinson und Medtronic, Berater für Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio und Mesh Suture Inc. Er besitzt Lizenzgebühren bei UpToDate, Inc. und Springer sowie finanzielle Interessen an IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.