机器人逆肌eTEP修复腹侧切口疝及分离

一名55岁女性有多次腹部手术史，包括腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、腹腔镜子宫切除术、输卵管结扎术，以及通过低位横切口（Pfannensteil）进行多次剖宫产。横断面影像显示多处中线疝气，范围从1至3厘米不等，直肌分离，宽4厘米，以及顶叶剖腹产（C型）疝（Zanellato II型）。她接受了机器人后肌肉延伸全腹膜外修复（eTEP），腹侧中线疝、直肌分离和顶叶内疝均被修复并加固，并以宽网状重叠加固。本案凸显了eTEP方法的优势、考虑患者所有腹壁病理的决策过程，以及剖腹产后顶叶内疝的考量。

疝气修复;机器人手术;直肌分离。

腹侧疝气在美国是常见的外科问题。大约有130万人患有腹侧疝气，腹壁疝每年的医疗支出近32亿美元。^1.2 复发性疝气手术占这类病例的相当多，仅减少1%的复发率每年即可带来3200万美元的损失。2 鉴于这一重大负担，疝气修复手术技术取得了重大进展，目的包括（1）预防疝气复发;以及（2）使用微创技术缩短住院时间。

2012年，Jorge Daes博士首次描述了扩展全腹外（eTEP）技术用于腹股沟疝修复，该技术利用逆直肌平面作为潜在空间，可进入并延伸至腹前腹腔沟疝修补。^后来 ，该技术进一步扩展至腹侧疝，即左右逆直肌平面通过腹前腹膜交叉连接。⁴ 该技术实现了高质量疝气修复的许多原则，包括（1）腹膜外口袋用于放置网片，且网膜重叠较宽;（2）筋膜释放以促进筋膜进展和原发缺损闭合;以及（3）微创治疗方法。⁵ 在适当使用时，eTEP肌肉后修复术的长期复发率为<1%。⁶

除了新技术外，人们还关注了此前鲜为人知或鲜为人知的腹壁病变。直肌分离是一种直肌分离，导致白直线变宽变薄的状况。此前，腹壁分离被认为是一种外观性疾病，对患者无功能影响，但现代腹壁专家现在认识到，分离可能导致严重的腹部核心功能障碍，进而引发背痛、肠道和膀胱功能障碍以及呼吸动力学改变。⁷ 最重要的是，如果在指标疝修复时不加以处理，同时腹直肌分离是疝气复发的重要风险因素。⁸ 最近还强调的另一种病理是剖宫产（剖腹产）中常见的低位横切口（Pfannenstiel）后形成顶叶内疝气。产科医生在剖腹产闭合时常常不闭合腹膜，这可能导致腹膜、腹直肌和上方前筋膜之间的内脏突出。^剖 腹产后形成的顶叶内疝气最近被Zanellato分类系统描述，该分类系统描述了腹膜和直肌之间及外的突出内容物和程度。虽然这类疝气的发生率及其功能性影响仍需更多研究，但显然这些疝气是常见的，在腹膜外腹疝修复过程中需要加以考虑。 

因此，在接触腹侧疝患者时，完成全面的病史、体格检查和影像学复查，以发现其所有腹壁病变，并选择一种合理范围内能够整体解决所有问题的技术，目标是减少复发并最大化患者满意度。在本视频中，我们演示了对一名腹侧疝、腹直肌分离和剖腹产疝患者进行机器人eTEP逆肌肉修复。我们强调了患者评估过程中的决策过程，以及eTEP修复在应对所有这些病理问题上的优势。

患者是一名54岁、身体健康且活跃的女性，曾多次腹部手术，包括腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜输卵管结扎术、腹腔镜子宫切除术、腹腔镜胆囊切除术、为粘着性肠梗阻做的腹腔镜粘连溶解术，以及两次剖腹产。她来到诊所时，肚脐及下方有多处小肿块，上中线还有一个大肿块。她核心力量低下且不稳定，导致背痛和锻炼时不适。她不吸烟，没有糖尿病，身体质量指数（BMI）<30。她尝试过物理治疗和核心强化以解决直肌分离，但都没有成功。

她的体格检查显示原发性腰疝1厘米，脐下疝2厘米，直肌分离4厘米。她有多处腹腔镜疤痕和一处Pfannenstiel疤痕。

腹部CT显示（1）M3 1厘米脐疝;（2）M3,2厘米下疝;（3）宽4厘米的大直肌中直肌分离;以及（4）M4顶叶内疝，直肌间距2.5厘米，直肌间脂肪突出。

腹侧疝气如果不治疗，通常会随着时间变大。产后出现的直直肌复离通常会退化，并通过物理治疗可以改善。然而，如果在物理治疗后仍然存在，直直肌分离可能导致膨出、核心稳定性丧失，进而导致背包、盆腔功能障碍和膈肌功能障碍。关于剖腹产疝气的自然历史知之甚少。

仅小腹侧疝可以通过组织修复或网状修复治疗。网片可以通过开放式或微创技术进行覆盖、敷层或底层铺设，每种方法都有其风险和益处。

直肌分离可以通过仅观察保守治疗，也可以通过物理治疗进行核心强化。如果需要手术，手术技术包括单独的折叠或结合网片加固的折叠，且可采用微创或开放式方式进行。

剖腹产疝通常采用腹膜前、后肌化方式进行网状增强治疗，方法包括微创或开放式技术。

如果这三种过程同时存在且应同时处理，选择有限。修复选项包括：（1）仅进行原层修复，同时缝合腹侧疝和剖腹产疝的初次闭合;（2）分离部的折叠和疝气闭合，并加固腹膜内网片;或（3）通过腹膜前/肌肉后网状增强实现疝气分离的折叠和闭合。第三种方案在本视频中呈现，具有理想的风险效益组合，可最大限度地减少复发、伤口发病率、内脏粘连/并发症及其他疝气并发症。

这里的治疗目标是：（1）闭合腹侧疝气以防止内脏突出;（2）通过恢复腹部圆柱体的完整性来恢复腹核心功能;（3）提供宽广的永久性网状加固以防止复发;以及（4）采用微创方法以减少伤口发病率。

标准的eTEP逆直肠治疗方法非常适合中腹线多处病变患者，这些病变需要通过宽网状重叠进行治疗。eTEP技术技术具有技术挑战性，从业者应具备开放性复杂疝气修复的基本掌握，方可尝试微创逆肌修复。曾有逆直肌平面破坏经历的患者不适合此方法，因为进入和解剖会变得困难。

在本视频中，我们演示了用于中线腹疝、腹直肌分离和剖腹产疝的机器人eTEP逆肌修复。患者当天出院。她没有术后并发症，且在一年随访后未复发。

本视频展示了对患者腹壁症状进行深思熟虑且详细的术前评估的重要性。如果只修复这位患者的分离、仅修复中线疝或剖腹产，修复选择会截然不同。操作员会遇到问题，要么是后续复发，要么在有限内镜修复时遇到困难（例如，机器人通腹前腹膜术、TAPP、腹侧疝修补在有剖腹产疝气的情况下很有挑战性）。 

eTEP技术的实用性在本视频中得到了充分展示。采用微创方法，我们实现了良好的网膜重叠，中线闭合且无显著张力，并招募足够的侧腹膜以闭合与剖腹产疝气相关的后腹膜缺损。此外，eTEP能极佳地观察整个白线，该线常隐藏隐匿或新生的疝气，尤其是在上中线分离处。需要认识到，eTEP技术起源于微创逆直肌修复，现在更多被视为进行腹膜外疝气修复的多种入门技术之一。现在可以从前肋段或耻骨上段进行，延伸至横腹肌释放面，或从对侧穿越进入腹前腹肌（Carolina交叉），或完全保持腹膜前进入（腹膜前，扩展全腹外修复术，PeTEP）。⁵

eTEP只是众多治疗直肌分离的技术之一。其他微创分离修复包括经腹前腹膜穿路（TAPP）、经腹后肌肉入路（TARM）或皮下入路（皮下嵌体腹腔镜入路，SCOLA;或腱膜前内镜修复术，REPA）。这些技术的适应症和禁忌症超出本视频范围，但每种技术在分离大小、直直肌宽度、伴随病理及患者共病方面都有其自身的考虑因素。 

剖腹产疝气的一个挑战是对其发病率、自然病程和可归因症状的了解有限。腹膜未闭合在妇产科文献中有广泛研究，显示其闭合时间短且术后早期发病率较低，且对沾连影响显著。⁹ 然而，长期结局包括顶叶内疝或全层疝气、腹部不适、膨出等情况尚未得到充分研究。对于疝气外科医生来说，剖腹产疝通常在你为附近疝气进行腹膜外修复时才会出现。然而，是否应设计手术方案来修复偶发剖腹产疝气，目前尚不明确。需要进一步的研究。

• 5毫米一次性光学套筒
• 5毫米，0度腹腔镜
• 30 x 30厘米减重大孔聚丙烯网

冯博士有以下披露：担任贝克顿-迪金森大学的演讲者。

Pauli博士拥有以下披露信息：Becton-Dickinson和美敦力的演讲者，波士顿科学公司、Actuated Biomedical， Inc.、Cook Biotech、Neptune Medical、Surgimatix、Noah Medical、Allergan、Intuitive Surgical、ERBE、Integra、Steris、Vicarious Surgical、Telabio和Mesh Suture Inc.的顾问。他持有UpToDate， Inc.和Springer的版税，并在IHC， Inc.、Cranial Devices Inc.、Actuated Medica拥有财务利益。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。