机器人逆肌eTEP修复腹侧切口疝及分离

第一章

我叫埃里克·保利。我是宾夕法尼亚州赫尔希宾夕法尼亚州立大学赫尔希医疗中心的疝气外科医生。今天我们将进行eTEP疝气修复手术，eTEP代表延长的全腹膜外修复术。我们的目标是做一次后肌肉手术，并且保持在直肌正后方。患者是一名52岁的女性，有怀孕史，并且做过两次剖腹产。因此，她在M2和M3区分离，随后接受了胆囊切除手术。由于腹裂和脐部附近的手术切口，她在M3区有一些疝气。她有先发性的脐疝，还有切口疝。所以我们的计划是通过腹腔镜进入左侧逆直肌空间，然后打开那个空间。然后我们将在左半月线上放置三个机器人接口，并对接一台外科机器人。我们会做一个交叉机动。我们会减少疝气的含量，并做右侧后直肌夹层。我们会放网状的。我只用一些纤维蛋白密封剂固定网片，然后我们也会缝合筋膜缺陷。这是我们的病人。她是一名52岁的女性，有过腹部手术史。她做过剖腹产。她怀孕了两次，然后做了腹腔镜胆囊手术。当我们接近腹部中部时，开始看到一些分离。这是右腹直肌。这是加宽的中线。欧洲疝气协会建议距离超过两厘米属于分离，而她这里是三厘米。所以她在中线有点分离。当我们接近脐部时，她这里很可能有原发性脐疝，同样发生在分离的环境下。然后她这里还有一个次级切口疝气，这是她胆囊切除术时留下的切口。她的腹壁大部分恢复，但腹下区域立即有点抗变。这里有一个小的皮下，我称它为“滴滴”，我一点也不担心。这是肉芽，是旧缝合部位的问题。她没有感染史，我也不担心这是否代表脓肿或需要我们担心感染的情况。在低中线，腹壁大部分在这里重新合并。当我们从下腹部一直往下走时，没有明显的疝气缺损，进入M5区。手术中我们发现，除了这里的脐疝、这里的分离和切口疝气外，随着我们努力实现下重叠，逐渐发现这其实是疝气。这是一种特殊疝气，通常发生在剖腹产后。此次扫描显示腹直肌完整，并由前直筋膜连接。所以白纹从上到下都完全完好无损。但这里有一个很好的例子，说明腹直肌之间实际上会有一些脂肪，因为剖宫产时，后鞘被打开了，但没有闭合。手术前我看过这个，也在诊所见到病人时，我觉得这并不是疝气。检查时，它并不突出。但正如你在手术室看到的，这个区域实际上是腹膜化的，当腹部承受充气压力时，这个区域实际上会突出，我们看到内容物延伸到筋膜下方，然后围绕着疝气中看到的那种小蘑菇状。扫描时看不出来，因为她躺着，腹部放松，这里没有压力。但如果我们做了瓦尔萨尔瓦CT扫描或超声检查，我们会看到它向上弯曲，腹膜层正在膨胀。所以，它的内容本应是通过封闭的后鞘延伸，将前筋膜从腹直肌上抬起。这是剖腹产后常见的顶叶内疝的一种变异。幸运的是，我们计划中的后肌修复不仅解决了上方分离中的实际疝气，还使直肌重新组合起来。虽然这不是真正的疝气，但我们允许网片在这块区域下方加固。因此，我们利用了机器人技术，选择了eTEP手术，也修复了这种部分厚度的腹壁缺损。

第二章

你喜欢那里吗？我喜欢。这将是八口。走光学通道，穿过那个。太好了，拿个雷霆科技，把房间灯调暗。还有开销。很多扭扭，稍微用力推。一只手踩油门，一只手踩刹车。那是斯卡帕的。是的，暂时忽略。你看着，我们就进去吧。煤气在这边。那是斯卡帕的，subcu脂肪。皮下脂肪，前面的肌肉也显现出来。前直肌鞘就在顶端。那里有一些腹直肌。希望那里有直肌，还有肌肉层。让刀刃的重量来发挥作用。有直肌，有直肌，有直肌。顶端肌肉依然存在。顶端肌肉依然存在。那是后鞘。我同意。现在把手摊开。我们把摄像机挂起来。肌肉要上膛，后鞘向下，看起来是这样。同意。推进，摄像机保持原位。保持平整，没错。我们接上煤气，开油，拜托。流量大，会报警的。没人需要为此担心。保持，上下，下，太棒了。这并不令人担忧，也应该令人担忧。那是什么吸入器？是气密封层的问题。明白了。那真遗憾。是的。因为如果我在飞机上压力很大时不能吸气，那就没用了。我们把它拿出来看看能不能留着。说吧，卡梅隆。不错。看起来还行。是的，同意。漂亮。同样，在开始分析之前，确认一下非常重要。这个零点的视图，比如看不到肌肉，你是在做一个隧道，你是在做一个隧道，把皮下脂肪从直肌上抬起来。那是，你可以......斯科拉。是的，它是SCOLA。而且令人震惊的是，你竟然能这么轻松地做到这一点。我的意思是，结缔组织平面可以让你做一些解剖。是的。好吧。你可以把汽油调到高流量。你喜欢，想换成30岁吗？或者你想......谢谢。我们这里做一点镜状结构的解剖，钝头这里，直接的尖端更容易做一些解剖。我们这里有标记的后肌区域，只有上面那个人。所以剩下的应该是......然后是这个底部。还有那边那个人。同样，我们可能连这些都看不到。同意。我想这取决于端口放置的角度。好了，希尔德加德，我们到底担心什么？我们现在在后肌区。你以前见过我们做一些肌肉后部手术。所以我们担心进入腹膜。我们不想进入腹膜。我们现在算是已经跨过了那个门槛。我的意思是，在某个阶段，当我们穿过中线时，可能会进入腹腔内。右。好吧，还有什么？我们还能做什么？在我们工作时，后鞘里有什么可以造成损伤？这里有什么生活，后鞘里有什么？嗯，诸如此类......你只是某个时候有根脊针可以用吗？也不是那么巨大的，像正常大小的那种。嗯，我的意思是，直肌住在后鞘里。腹直肌......是的，它有鞘，但还有什么？我是说，这个层面里还有其他东西，对吧？你已经看过我们解剖了。我们在找什么？在后直肌鞘的外侧，我们要找什么？我们在找那些小神经束。是的，那里有一个神经血管束。那是肋间神经。是的。它沿着内斜肌和横肌之间的肌肉内平面延伸。当它接近中线时，它们会穿过平面，进入直肌的后部。所以你说的是，也许能在这里装个港口。我可能会在这里做得更深入一点，但我们已经过了那个阶段。你知道，其实也不算太糟。如果我们有飞机去下一个港口，我们也可以换成30号。是的。有一些血管，还有一些神经血管束，侧面还有另一个神经血管束。所以我们要确保在下面，把它抬起来。然后在这个平面的底部是上腹肌，对吧？是的。正中间是上腹肌，所以......好吧，如果能再换一个端口，效率会高得多。我们来看30度透镜。本，先别说了。我们就把那家伙的说话解开吧。我们只在腹壁处充气。我们还没进入腹腔内检查。在我们交叉时，可能会进入腹腔内。所以一旦摄像机上场，我们开始搭建，就开那个暖气，因为进去时很冷，有气体进去，然后就起雾了。所以一旦你能达到那种体温，对大家来说就越容易。现在把这个端口倒出来，应该没问题，没错。你离我们需要你去的地方很近了。如果需要腾出更多空间，我们也可以做一些解剖。她的直肌并不宽。是的。它们没有九厘米宽。所以如果需要，我们可以腾出更多空间。非常注意穿孔管插入的事。等等，是的，你会没事的。实际上你可以往更远的横向方向发展。你能不能往上高一微米，甚至稍微侧向一点，直接穿在中间，没错。往上来。是的，应该没问题。好吧，我会把相机清理干净。他需要一把刀。针还给你，然后给我一把刀。不要再往内移了。很多扭扭，稍微用力推。没错，让刀片自己做功。是的，现在放下手，太棒了。太好了。好，给他一个，你想要什么？子弹、马里兰子弹、剪刀？我想我拿剪刀。稍微往后退一点。把你的远程中心赶到那里。那就买把腹腔剪刀吧。给本，膝上剪刀。除非你喜欢“pick-and”拉拉式。是的，你现在可以先把油放这儿。这能帮你缓解雾气。是的，只要扫。扫，扫。漂亮。没错。是的，暂时忽略它。再往内侧一点。做内侧的部分。扫，没错。朝我这边移动，扫。是的，扫。抬到头部。如果你想砍掉那些人，可以，回去做一些辅助。这些都可以删减。一点点能量。停，好。扫，扫，扫。扫地，没错。停。是的，剪断它。是的，扫起来。去中线，去那里。慢慢往下走。是的，扫到直肌处，就是这样。让我们给它加点能量。准备好了吗？等一下。没错。扫，是的，扫起来。那边有个小容器，我们去拿那个容器。看见那儿了，只要嗡嗡声，给容器嗡嗡声。那就是那个通常从上腹部伸出、靠近脐部的小穿孔。不，你在上面接地。所以这行不通。张开一边下巴，用一边下巴轻触它。这样你就不会直接进入飞船本身。没错。没错。停。停。你们有开头吗？我们用钩烧。我不会在还没烧灼的时候剪断它。请给我一个马里兰号。请给我左舷的通行器。请给左舷装个闭孔。找到回去的路。是的，马里兰，请。是的，挂钩，但先给他马里兰号。我选择马里兰州。然后你就可以挂钩子了。是的，他只是......等一下。抓住容器。我要停在......抓住它。撕下腹壁。别动。好，抓住这艘船。如果可以的话，往前挪一点。是的，轻轻拉下。好，太好了，我们现在用L钩。进来吧。没错。是的，有点精力。一点钩子，一点拉力，很好。是的，那个小东西里有点能量。一个小容器什么的。就在那儿，有点肌肉什么的。看到地上的肌肉了吗？是的，买那些东西，没错。勾住它，拉动，就这样。胡克，靠左舷。那就是你的反张力。很好，是的，扫。漂亮，扫起来，直上，就是这样。现在继续往这边走，继续。继续，是的，扫。抬起来，抬起来，抬起来。扫到天花板。给你，好了。你能吸引那些人。没错。是的，扫起来，漂亮。看看我能不能给你更好地展示这些情况。让我把这个接口往后退，总有一天我们也得把它放大。对，勾住它，勾拉，里面有个小容器。勾住它，拉它，抓住它。漂亮。嗯，好吧，行。你这里会有空位，没关系。好，我们下去吧。所以，对于在家观看的朋友们，我有不少时间是通过腹腔镜进行的。这种剖析并不特别复杂。你基本上是在后肌空间里制造一个空洞。最复杂的情况是如果有人解剖这边有旧疤痕。如果她左边有大疤，或者右边，抱歉，我可能不会在这里开始。是的，我会把那些小家伙挂起来，拉进港口。钩子，向自己拉，直接靠近左舷。直走，就是这样。我换个镜头视角，我们往那边看。她右侧有一个旧的阑尾切除切口。所以它穿过，就像洛基-戴维斯式的切口。它有点交叉，所以那就是你的上腹，好吗？所以这里有一条小分支，从上腹延伸到中线。然后我会钻到它下面，把它抬起来，故意嗡嗡地振动那个小容器。我会在那个时候得到，是的。抬起来，上面有很大的能量。是的，抬起来。是的，躲到下面，拿走。是的，继续抬起来。是的，精力充沛，继续努力。你没事。好，现在回到左舷，穿过去。太好了，再来一阵小震动。我觉得我们会拿到的。然后我会清理你的设备。我们来清理那家伙。然后看起来你的上腹脂肪垫就是那些东西。所以下面那个清晰的平面就是你想待的地方。你把那个透明的飞机抬起来，我们应该快能降到能放第三只手的程度了。然后我们可以放大它，然后对接机器人。给你。是的，往上腹扫。你往上，对，然后把那些东西挂在那里。挂钩穿过透明的水，直接驶入港口。直接朝你自己走。没错，去做吧。是的，是的，抬起来。拉近自己，去嗡嗡声，很好。在地上嗡嗡作响时要小心，因为我们不知道下面是什么，是的。抬起来，顶到天花板。是的，很好，继续，抬起，很好。好，好，现在把这些东西从内侧开始。好，好，把这些东西搬进来。所以我开始说，我做很多这些东西都是用直杆腹腔镜手术。你知道，这并不特别难。是的，向后扫，扫到直肌。给你，那就是飞机。回来一下，扫一扫。就是这样，你想要的边缘就卡在那里了。是的，钩子钩住，弄出那些小粘连。而且你可以非常快速高效，如果需要，可以左右切换端口。钩子，在两者之间晃动。是的，是的，退回到自己身上。好，拿着，好，我们上去这边。把这批东西都放到这里。那里有一根血管，也就是神经血管束。所以你要把这个挂在它近侧。我会从下方和向上钩钩。我会把它抬起来，没错。然后我会把这些都扫干净。给你。是的，别太冒犯。就在那儿，扫一下，抬起来。抬起，很好，扫，吸进再抬起。是的，往上进。好，有点流血。那里有流血的东西。上腹部有点东西，只要摸摸就行。只需滑动一次，就能看到流出了什么。没什么，只是一小团。好，你下一个港口去哪儿？在这个范围内应该没问题。寻针。你是一手，你知道的，你是一手之差。是的。这就是你的上腹肌。那边有个小树枝。你们相隔多远？大概能升高一厘米。是的，我觉得只要你，是的，我会在那上面切开，然后把输液口稍微倾斜一点，你就没问题了。一旦这个接口装好，我们就要扩大我的优势。很多扭扭，稍微用力推。这里有很多扭转。没错。注意你的角度。不要往头部方向抬得太高，是的。太好了。好的。我们抬头看看这里。看看我们能做些什么。以马里兰州为例。准备好给我按铃。按我，太好了，按我那儿。不错，上来给我按门铃。不错，好吧，我来接钩子，我们会大一点，应该能靠岸了，我想。我再说一次，给在家观看的人说，你不需要做这么多腹腔镜手术才能进行对接。只是大多数时候它快速且高效。它给了你更多空间，这样当你对接时，你基本上已经准备好完成跨界了，可能还会多一点。而且我觉得你有更多灵活性，可以覆盖端口上方、端口跳跃、在端口下方工作，你知道的，不用让机器人摄像头安装和对接。当你只是纯直杆圈时，在运动方面确实更灵活一些。即使是这些飞机的上交叉点，因为那块腹腔前脂肪很多，腹腔也比较简单。我认为机器人真正闪耀的地方，可能，我不会说是强制的，但绝对非常有帮助。我们往这边走。是的，按钮放反方向，那是你拆解和重建的地方，你需要缝在天花板或地板上。这些动作当然可以在圈内完成，但确实有点挑战性。所以能够在天花板上机械缝纫，也在地板上缝纫，非常非常有帮助。好吧，现在我们有了，这部分有不少重叠。挺近的，那是条神经。看起来像神经，这里也像神经。我这儿的输液管后面有条神经。所以这些都不会拆除。我们大部分内容就留在那里。我大概能在这里释放一点。如果可以的话，我们希望能在这港口获得一些报道。所以也许我可以把这些人放出来，而不去伤害神经本身，保持它们完整。你想从中港方向来？是的，也许吧，那是老话。你知道，单手操作的声音是什么？好，我们把这个端口放大一点。好的。让一台机器人八号、五号端口回来。好，我们来对接一个机器人。

第三章

我们要把这台腹腔镜摄像机还给你。她还好吗？没错。太棒了。啊，漂亮，开始吧，看起来很棒。你想让手臂打嗝吗？是的，现在你可以稍微打个嗝了。太好了。

第四章

好了，团队。让我们看看能做些什么。我们要做一个上层交叉。反正我们快到了中线了。她这里空间不大。幸好我们完成了大部分这一圈。是的，好的。它相当狭窄。是的。好，那我们就从这里过去。脂肪下降，白线应该向上。那是白线。我们会在腹膜前腔里游泳、游泳、再游泳。全部放下。我们会找到几个小分支容器。那些家伙，我们来点双相情感障碍行动。所以这里的目标是不伤害交叉点上的白线，但显然也不能在襟翼上出现太多或任何洞。而且需要平衡。有时候，旧手术疤痕处无法避免出现洞，这也是我们在案件开头标记洞口的原因。有时候，只要你放慢节奏，慢慢来，这些问题是可以避免的。游，游，游。现在她处于腹膜前腔的顶端，没有分离。它就在M2区。她的M1鞋顶已经恢复正常大小了。所以我们不必担心把这些都带走。上面的这支臂需要调整一下。不是，我够不到，我正撞到什么东西。手臂向外伸展。好的，谢谢你。非常好，希尔德。是我们三年级的，三年级，对吧？是的。宾夕法尼亚州立大学三年级医学生希尔德加德，在这里做床边助理。本，你在控制台那边吗？我是。好，太好了。我其实觉得你们又在撞了。介意我挪一下相机吗？如果你能稍微移动摄像机，就去做吧。我们得往高一点。我会倒后，这样你才有空间做事。好了，我又要移动四次了。没错，你没事，就放在那里。我们得处理一下那只手臂，因为我们得上去缝合。是的。反过来用肘击。好的。准备好了告诉我们。去吧。是的，很好。而且，如果你看这里，我觉得我们也在接近，直肌就在这里。所以这是正常的白线。所以我们正处于缝合手术所需的顶点。我们只需要一点，你知道的，不需要缝合那边。如果我们能把这段剖析做成，那我们就相当不错了。我们得靠近那个剑突。是的，我们就在分离层上方。所以我们目前还算可以。游，游，游，游。看，如果她就在这里开了个接口，那就是上中线了。那是港口基地，对吧？我们会在皮肤上标记一个接口吗？我觉得不行。右侧腹直肌正中线附近有一个腹腔镜管痛点，好吗？不，不，我们确实有。是的，实际上在扫描中，如果你看这个位置的扫描，你也会发现那里有东西。这将是个不错的作弊。我能透过那里看到直肌。那是后直肌鞘上的一个洞。所以通过作弊，我现在能看到其实直肌就在上面。这就是实际的，右侧右侧后直肌的边缘，好吗？这就是直肌。可能是她的上腹腹腔胆囊所致。很可能。所以这里没有分离。这是右直肌，这是左直肌。这里是正常的白线。上面有漂亮的线条。是的，挺好的。它其实并不特别有抗躁性。然后这些东西都会下垂，现在我们也在右后腹直肌鞘后面。我们现在回到这里。我再次强调，我能感觉到这里很轻松。这里有一点张力，我们会回到这边，开始工作。她的大部分疝气是围疝，我是说，她的疝气，除了分离外，还有两个疝气都是脐周疝。所以我们需要把它们记下来。我们还要记住，她做过剖腹产。所以即使横切口很低，他们还是把后鞘上下分开了。所以我们在下交叉点会有一些疤痕。所以这不是那种你可以说，完全避开疝气，直接做上下交叉手术的人，这样就很容易了。那里没有疤痕并不代表那里没有疤痕。这只是意味着你得记住剖腹产的做法。是的，这就是所有的分离。而且，这主要是二氧化碳造成的。肛门直肌的边缘就在那儿。所以这大概就是我们需要走的极限了。直肌的边缘，你可以看到它在那里，沿着这个方向延伸，明白吗？让气体来做功夫。它开始出现在我们的动态里。有可能。我们应该关系比较近吧？我们把摄像头接口对接了，你知道，摄像头接口直接在这里。所以它必须离现场很近。把摄像头稍微放在疝气上方或位置很有帮助，因为你可以看到，随着拍摄，你可以开始观察疝气区域的拐角处。我对她腹壁的印象是，她有足够的腹膜前脂肪，可以完成大量解剖，而不必做那种在中线有复杂疝气时需要做的“圆圈”手术，而你还要担心腹膜前脂肪的量。你知道，我们从扫描中知道疝气主要是脂肪。紧邻区域其实没有真正的肠道。你总是得对它保持怀疑。但我们没有照片，旁边还有个小船试图惹麻烦。这里就是疝气。你看，我们其实就在腹腔内。看到了吗？所以我们的地面会开始隆起，因为腹腔内有一个很小的洞。如果真的发生这种情况，我打算直接往另一边走。我是说，如果你愿意，你总能缝得那么紧，让胀气消失。但我会继续横穿并打开后肌囊。你可以看到地板因为空气进入腹部而鼓起。所以我们会穿越过去，取回溯石，然后不断打开空间。通过让我们的肌肉后囊更大，很多气体就不会再成为问题。如果你是直肌，你会在哪里？就在那儿。所以地板又鼓起来了。所以我们会找个更容易的地方工作，然后把整个区域延伸到整个区域。我有一个面向性的问题。你有什么问题？这是关于我自己定向的问题。是的。现在你正在切开外侧后鞘。右侧后鞘。我们要做跨界合作。我们最初从左后直肌跨越到中线的前腹膜空间。但我们想走得更远，所以又跳回对侧直肌平面。你可以做任何你想做的手术，任何疝气修复手术，你都可以只做腹膜前。但要做到这一点，你得相当厉害。腹膜很薄，好吗？你不必做平面跳，也不必做后直肌鞘的释放。你不必做TAR，你不必。但我们之所以这么做，是因为跳进那些平面意味着你要拆下的层会更结实，它们之间的连接组织也更紧密。你有一点能力可以稍微粗暴一点。如果有洞，修复和修复会容易得多。所以跳跃后肌跳跃成为最佳选择是有原因的，明白吗？你知道吗，在我们最后一次做的腹膜不好的情况下，我们问自己的下一个问题是，嗯，我们是不是应该直接跳进后直肌空间去做？我的意思是，这样做是有后果的。那是一个较小的疝气，做后部部分分离手术，你得问，这也是正确的答案吗？但我们往下看，发现因为之前做过中线腹腔切除，她的后鞘在中线处也没有连在一起。所以即使那样做，也不会在那里奏效。现在我们不知道她下去后鞘会是什么样子。所以我们也必须注意这一点。她的后鞘可能因为剖腹产，下面其实已经分开了。所以下面的跨界合作可能也不是特别简单，好吗？所以有中线，那是分离，那是全部分离，那都是分离，全部都是分离。然后回到那边，这很正常。有人能用手指戳她的肚脐吗？我觉得我们现在正接近那个区域。请用一根手指插在肚脐上。好了，疝气快要出来了。好了，你可以停了。你推开那个做那事的人真是太棒了。恭喜你。我们接下来也要从后直肌腔开始，好吗？所以，你知道，这和我们另一边开始手术的方式很相似，你会看到我们大部分时间用钩烧和钝头相机完成。你知道，有些小船只会穿越这片区域，但大多数情况下，一旦启动了，你可以做很多钝器解剖。你会扫地、反手上举，把事情移开。有血管时，我们可以烧灼它们。那我们到底在找什么？我们怎么知道要停在这里，希尔德？我们有半月神经血管束。半月线的神经血管束将成为我们的终点。我们也知道，在她右下腹部，做完可能非常困难的交叉手术后，她那里有那个老式的Rockey-Davis切口，我们得特别注意。看到那个小部分洞了吗？看到了吗，伙计们？那是另一个港口吗？右侧大概在腹部中部、腹直肌中段。是的，没错。没错。那是后鞘缺损，但不是洞，腹膜覆盖着它。我一开始以为是血管，但其实只是后鞘上的一个洞。你知道，腹腔镜管痛部位导致的后鞘缺损，可能比我们想象的要常见得多。它们没什么大不了的，你知道，有时候会有点脂肪塞子，比如一点部分厚度的疝气，但没什么大不了的。那可能就是一个小神经血管束，也许吧，我们拭目以待。看起来肌肉开始有点动了。我也没意识到是我用电灼器靠近肌肉，还是做错了什么。所以地板还是有点鼓起来。记住我现在是30个，这就是我们的视角。我们得把这个口袋做得更大、更大、更大。到某个时候，压力会趋于平衡，这个空间会成为主导空间，我们在可视化方面会更有优势。但我们做的事情都不安全。如果我们接下来那层楼出了问题，希尔德加德，我们该怎么办？腹部有气体，我无法继续。所以你会设置另一个网站来防止这种情况。没错，我刚在另一边装了套套裤。你能确保她也完全瘫痪了吗？我看到她的直肌开始收缩了。这就是半月线。看到了吗？没错。所以如果我们不小心在这里切开，不仅会伤害沿着那个方向的神经血管束，还会造成全层筋膜损伤，然后会形成外侧腹壁的医源性疝气。当人们学习如何进行组分分离时，你会看到一个问题，他们担心如果切短做TAR，会太薄，这样看起来更厚，他们就会这样处理。它确实厚得多，他们说得没错。然而，这架飞机是错误的，这带来了一些非常真实的问题。所以我们始终要注意半月线的位置，以及如何绕过它。在这里，我们希望平面是对称的。我们已经把它放到了那里。这只是卡住了，因为这里就是这个热管部位。所以我们就把它带走，然后你知道，应该都没问题。你可以看到腹横肌的边缘就在那儿。内斜肌的后层覆盖着它，但你可以通过它看到横肌本身。在上面，问题永远是，我们该在哪里停止缝合？直肌在哪里算正常？我的意思是，这大概就是分离的顶端了。这里是我们需要缝制的顶部，就在这里。这将是我们的网格重叠部分。我不喜欢直接缝到边缘，然后网格完全没有重叠。因为理论上，当你缝合薄组织时，比如分离，如果没有一点上方重叠，缝线可能会穿透，导致你在网状物上方出现疝气，而你只是想修复一个根本不是疝气的分离。所以这些都没问题，我们就不谈了。我们缝到这里。而且我们应该没问题，比如说我们上网的重叠距离，好吗？而且，侧向网格重叠。如果你这里有缝线，我的意思是，距离上已经很远了，好吗？你知道，一旦你打开这个平面，我觉得大多数人都觉得你有义务打开整个后部鞘。但如果你想，如果只是需要重叠疝气，我们通常该怎么做疝气，比如做IPOM时，我们会说上方五颗，下面五颗。是的。但我们现在做的远不止这些。我们想拉远距离，因为我们用的是不同的技巧。回来了，回来了，回来了。好，我们现在去处理疝气。所以现在我们正好进入正题。看看能做些什么。所以我们先用剪刀刀片把后鞘和腹膜分离。这些都是后鞘释放在疝气周围的效果。现在在疝气下方，这个肿块会更靠近中线。然后我们只需要担心她剖腹产的交叉产。所以我慢慢来，不是因为担心里面有肠道，而是因为我不想撕裂一个巨大的洞，然后我们得再闭合，反正它可能会撕裂。我觉得这里可以接受。那个小乐队必须走人。因为这是疝气，你知道筋膜会闭合，如果你不小心伤到白线或烧伤腹壁，你会比在上方中线那边正常组织时更不用担心。 你知道的，就是腹壁，好吗？这似乎是一些嵌顿疝气内容物。这里有真正的筋膜缺陷。这里是包裹性内容物，有圆形韧带和腹膜前脂肪，我们这里有一部分圆形韧带。看看能不能把这些脂肪排出来。来我这里。

第五章

好吧，这不是要拆下来的，这明显很薄。我们现在要进入疝气囊，好吗？我们能看到那里的疝气。我们能看到正在绕过的边缘，我们又得闭合一下，但反正我们那里已经有一个小孔了。所以现在是时候说，看，这就是洞，我们要用它来做。因为现在我们能做到这一点，就能更容易看到边界了。这显然是筛状疝。那里会有多个小筋膜缺陷。然后我们回到缺损边缘附近的腹膜前腔。所以你得说，看，我们会故意把洞做大，这样就能绕过去。试图保留它并不能省时间，因为那样你就太慢了，节省的时间也会被你会有很多洞抵消，所以......不过在她做完腹腔疝后不久，腹壁又重新组装了。所以白线在那个区域会非常非常窄，明白吗？这里都是腹膜前清扫。那些都是腹膜前的，腹膜前的，这都是胡说八道。另一点是，现在我们手和摄像头都进入了内部，可以看到里面没有任何内容被囚禁。所以，你可以更有干劲地工作，不用担心，比如说，这里有肠道，你会突然撞到。因为根本没有。这里全是这些缝合点疝气。那一大片小疝气。它们真可爱。我最喜欢的。即便如此，疝气也很可爱。天哪，这真是太棒了。看看能不能快速看一眼。你知道，剖腹产留下了一些疤痕，但大部分看起来后面，腹膜和通往膀胱瓣的部分应该都完好无损，好吗？我们有很好的视野，正视着中间。中线大致是这里到这里。这就是你对上裤腿的看法。所以你们这次的跨界其实是自上而下的跨界，对吧？我们现在在看，这里是右侧的，抱歉，左侧后腹直肌松解。我的手几乎是直线往下。我们会在里面加一点横向筋膜，但这样我们应该能说，嘿，我们想走哪儿？我可以直接跳到腹膜前跳吗？大概可以，拉下来，抬起来，交叉过来。不过它会卡住。我们可能最终不得不从底部往上把这个洞封起来。但如果我觉得这里有相当多的组织可以用来做这个目的。是的，那条中线很难保持腹膜前的状态。是的，也许吧。不过我们可以跳跃前横断。我再次思考，我主要担心的是，她这里没有疝气缺损。对，脐带以外没有疝气，好吗？在我降落这架飞机时，是的，我不想地板上有洞，但不像处理疝气时那样，我不能太震动并伤害白线。你得注意，不能伤到白线，因为如果伤了，而且不用网片覆盖，尤其是下半部，你可能会有疝气，明白吗？好了，伙计们。所以为了后方闭合，冯医生需要做2-0 V-Loc。六英寸就行。天花板封闭的话，他需要一号，Stratafix，可能就一个。我的意思是，这里是完整的白线。那是你缺陷底部的中线。你有一、二、三。那里会有第四个疝气缺损，你会负责检测。说实话，你可能需要两个。你走的分离距离是合理的。如果我们说你快到，比如说，你快到这里，我们可以把尺子插入去量。但你知道，这就是大部分的离散。是的。明白吗？所以他可能需要两把斯特拉塔菲克斯。我们有一个V-Loc，但那是9英寸的，可以吗？如果你有六英寸的，我更喜欢。九号会有点太长，除非我把这个洞撕开。所以我想说的是。准备一个。剪掉？不，不，别剪。好的。不过还是谢谢你的关心。那我会缝到明天。你有点瘦了，是吧？我要撕开它，让你......没错，是的，所以你可以用上整整九英寸的......那可能是一层很深的层。没错，手术室里几乎不会浪费缝线，这倒是真的。如果他们打开，我就用，这是我的规则。有时候我甚至不需要它。我觉得这就是肌肉。所以我觉得如果我能，嗯，明白吗？同意。没错。那是在后鞘里。那还在后鞘里。是的，那里有点直肌。我做了一点，你得给那边放个Vicryl，好吗？是的。我们还需要一台六英寸的2-0维克里尔。好的。扫，扫，扫。扫，扫，扫。我不觉得必须覆盖整个剖腹产切口。我不觉得有义务去触及腹膜前膀胱瓣并看到耻骨。我们的疝气长度是固定的，而且这个长度确实存在。这完全是我们想做的事的劣质报道，好吗？这很奇怪，因为我不会这么说横向覆盖。我们肯定会把它拆解到半月线。你刚才说一旦你打开这个空间......我是说，你打开了它，你承担了开门的代价，你知道吗？做额外的解剖和侧向重叠，我是说，我们会做的，对吧？我的意思是，我觉得这样更容易调整网格的大小和位置，因为要正确完成，我们必须打开整个左侧。是的。所以你要放一个不太对称的网格。我认为不做好这些工作会带来一些思维问题。也许吧。我们的双相情感障碍还好吗？今天看起来确实有些乏力。有人能按压病人右下腹部，就是阑尾切除疤痕的地方吗？所以它就在下面。好，那就好。你实际上可以看到鞘内可能有一点点扰动。所以我们暂时避免。我们上去，先把这个拆掉。

第六章

好了，冯医生，开始吧。去找半月线，好吗？明白了。我建议你去你现在工作的地方，好吗？这里，然后我会一直往上走。所以从这里走，一直往上走，然后我会回到预期的疤痕所在，好吗？避开硬点。是的，嗡嗡，扫。是的，我很喜欢。继续。是的，他正在打开的这个结缔组织平面，解剖学上其实没有名字。这里每个人的结缔组织数量都有些不同。我们做开放式时，很多时候你只需拿一根花生或一根kitner，扫一扫就完成了。有些人的皮肤非常厚，必须用剪刀或电能进行正式的外科解剖才能实现。是的，给那些家伙打个响铃，你没事，没错。是的，按它。好，直接进去。剪刀在解剖器上。往下推，往上拉。卡，嗡嗡，继续，你做得很好。是的，所以嘿，你的上腹肌就在那儿。不，不，不，回头看，他们就在你头顶。那很可能是上腹部，好吗？你给它们包围了一层脂肪垫。你现在足够平移，地位也差到应该开始见他们了。它们几乎和我们之前发现它们的下手部接口齐平，并且正在与半月线的一根血管进行吻合，对吧？那边有个大树枝，他们就是这么做的。所以你有了那个地标，然后一切就往上爬了，好吗？如果后层被分开，那个上腹膜可能会粘在后鞘上，靠近它。就像我们昨天做的那个造口旁手术一样，旧造口部位。你知道，上腹肌可以直接粘在那些侧面缺损上，有时即使他们把缺损推开了，现在却粘在缝合缝合的边缘。有时候他们会出去，有时候不会。比如，有一根血管，那条上腹动脉一直延伸到那里。那就是你的上腹肌。没错，你说对了。所以有小树枝从下垂。所以保持低姿态，一切都会上升，没错。漂亮。你知道，这边那个容器更显眼一些。有可能上腹肌实际上被切除了，所以你这里的上腹肌部分会更突出一些，好吗？你可以看到远处开始出现神经血管束。你上方有一个，那是神经静脉复合体。所以你正接近半月线。我喜欢你做的事。把地上的东西都抬起来，往上推。是的，扫一扫。漂亮，继续。是的，太棒了，继续说。最终它会停止，你会说，够了，我们被困住了，我们停了。是的，你的下张力不错。剪刀放在牵开手上方。是的，嗡嗡，扫。很好，你到了，停了，继续。逐步提升。对，就在那里，做吧。是的，你会看到你上方那种你要保留的胆量，那家伙。是的，扫。嗡，快走，快走，没错。所以你知道，神经从这里进来，然后从这里流到这里，往上走，对吧？所以你最好在这里扫得很低，如果根本不扫的话，好吗？我会当场扫地，我不会做什么。我们正在减少吸气，伙计们。我们的燃气没有接通。好，接回去。是的，只是相机臂不是。说实话，本，我会忽略那个。因为如果你看，那里和那里都有半月线。忽略那个，继续往上爬。这里有点向下的张力。往下推，是的，把那些人扫起来。现在那里会有一个稍微大一点的容器，实际上开始有点渗出。我会因为那个东西得双相情感障碍。那不是神经血管束。它只是一个穿孔器，插入横肌背部。是的，很好，没问题。是的，扫，扫，那是神经。不过这可真是个神经。所以要好好珍惜它，保存它。是的，漂亮，是的，没问题。所以蹲低，下面有一层。看到这里这些虚假的说法了吗？穿上这张假装，是的，这就是你想待的地方。没错，就是那个地方。所以莱斯·拉伦斯的檐口需要竖起来。是的，漂亮。是的，你可以看到内斜肌的后层，位于你下方，腹横肌就在那下面。还没到那一步。不完全是。真有胆量，省省吧，没错。好，看，你这里有一个分支。它从这里进入直肌，然后从这里下降到横向，明白吗？这根小树枝就通往横向。所以那是胡说八道，可以放下。我会钻到下面，绕着它扭动。是的，精力充沛，太棒了。现在把整个脂肪垫抬起来。好，那个边缘往上走。给你，好吧，拿着那些东西。那是胡说八道。是的，做吧，是的。好吧，这里也是一样。那边有根树枝，就在那儿。这大概也归结于横向。所以我会一步步向那个方向发展。再说一次，也要问问自己，我会停下来一分钟，然后退一步问：“我需要这样做才能实现网格重叠或覆盖，还是让网格对称，还是说我们已经相当接近了？”所以问问自己，顶边在对称性上是什么样子。我觉得如果能这样这个嘴唇就不会太明显了。好吧，我没问题。所以，是的，所以没问题。如果你有原因服用，那就去做，好吗？但显然，这些东西要留在腹壁上，所以你知道，这些都是胡说八道。你可以按那个小边缘，但......所以，那里有个嗡嗡声。是的，然后爬到小分支容器。我也会把双相情感障碍也涂在分支血管上。是的，拿这个。你为什么不绕着它转动你的剪刀，绕到它后面去。扭动，扭动，扭动，扭动。滑动，滑动，滑动，太棒了。好吧，双相情感障碍，杀死它。好，太好了。凝血穿透它。很好。这些都会涨，没错。是的，剪掉，没问题。那是你的肋骨。前面那边是肋骨吗？砰，没错，那是肋骨，好吧。你已经到了你该在的地方。太好了，好吧。留下那个？我觉得没问题。后退，后退，看起来不错。Apex也不错。好，我们下去吧。所以你只需要继续在下侧部分进行外侧切除。好消息是你已经发现了危险的上腹肌，好吗？所以我会，嗯，把这些都提起来。是的，去吧，扫地，扫地。对，嗡嗡，咔嚓，切割，扫，推。是的，扫起来。很好，继续往下走。切开，扫一扫，走，对，继续往下。完全不需要移动你缩回的手。没有，看看你整个平面上的张力有多大。如果你想改变摄像机视角，把它放回视野，那也没问题。但你可以把手伸到上面。就是，别重置，它完美无缺。继续努力，把这些都拿出来。好了，现在有一艘小船正往那边来。你上方是你的上腹肌。上腹痛就在这里。所以你这边有个小船，你得自己应付，明白吗？所以现在我可能会重置相机和双手。是的，做吧，好吗。是的，看，那边很稀薄，对吧？看起来主要是腹膜问题。所以我会往下走一点，先把这里打开。是的，是的。在讲之前，我也会简单问自己，我还需要做多少这些才能对称，好吗？那是你的，你卡住了——这里你卡在裤腿上了。就是后鞘插入点。是的，我的意思是，你已经到了中线所需的最深处。但这边的棱角还得再往下放一点。让我玩一会儿。你知道，你可以看到这是横筋膜的问题。它变得非常蜘蛛网状且薄，但不是腹膜的问题。TH其实我们下面有一层完整的东西。就像做腹股沟一样，当你需要平面跳跃时，你当然可以在这些层之间进行平面跳跃。这块肌肉因为剖腹产有点疤痕。这是主要的事情。那边还有个小洞，看到了吗？她那里有疝气吗？是的。这可能是个假象。扫描显示，她的后鞘有个缺口。我们拭目以待。是的，这就是那种非常典型的剖腹产式疝气。这里后鞘有个缝隙，好吗？有些物质可以顶到直肌以上，但这是前筋膜，完全完好无损，好吗？这里有一种顶膜内的结构，我们现在看到了，可以下来用网状物覆盖，好吗？我们还得把我在那里挖的那个洞堵起来。那儿有点肌肉。今年AHS的剖腹产疝气非常典型。是谁提出的？是谁提出了他们的分类方案？我忘了，我喜欢它。我手机里有它，因为我很喜欢，我拍了张照片。所以问题是，我们是要把那些直肌重新组装起来，还是直接用网布覆盖？一个很大的空隙。你可以缝两条缝线。是的。你先跑一个，另一个，修好两个缺陷，然后你的网格覆盖所有东西。但如果我们要这么做，现在就得把网状结构弄好。低得多。位置更低，可能是进入耻骨后腔。那里应该会有裂缝，看看这个。解剖。弓形线就在那儿很远的地方。是的。这里有点像腹膜从腹壁伸出来。那是完整的外斜肌。前筋膜，抱歉，前筋膜完好，白线线完好，但只是后鞘被破坏了。而且，这在以前剖腹产过的人中是很常见的疝气模式。所以我们就挖这个洞。我们用九英寸的洞闭合这里，因为你得一直挖到那里。他们用的是六英寸的，我们也需要一台六英寸的，伙计们，好吗？所以我们需要一台九英寸2-0 V-Loc和一台六英寸2-0 V-Loc。我们今天做的疝气手术比我预想的多了一点，但为什么不呢？我们到了。这对大家来说合理吗？我们想法一致？那是后鞘释放，横筋膜在那里。这里应该快到弧形线的尽头了。所以你实际上可以看到腹膜向上、向外，覆盖在肌肉上。这就是肠道被困的原因。你知道的，就是在后前筋膜和直肌之间。你知道，这些人会有个隆起，但你检查时感觉不到，因为筋膜完好无损。你知道，这只是部分厚度缺陷。我们现在也需要注意，因为膀胱肯定会在这里某个地方。而且它可能粘在剖腹产疤痕上。那是后鞘的残余部分。好吧。那真令人兴奋。是的，演示。如果我们把疝气报告为局部厚度疝气，这会让我们修复的疝气看起来巨大，这就是你的上腹部。所以脂肪垫就直接往上放。所有的脂肪都会上升。伙计们，现在几点了？12：36。再说一遍？12：36。12：36，谢谢。我以为我听到了12：30和12：06，我就觉得有人估计错了。好了，我们现在就在半月线那边。神经质，我们现在在半月线上。胆子，下楼，胆子。你知道，这就是后鞘的末端。弧形线就在这里。所以我有点直接进入了腹膜前的领域。再说一次，如果这个平面能缩小范围，如果我们做得好，应该能在这里跳跃腹膜前，然后有一个漂亮的小平面，确保我们看到的疝气有足够的侧面覆盖。就是下中线疝气。是的。脂肪垫会往上。你现在能看到横筋膜覆盖血管，因为我们跳了腹膜前，好吗？好的。太好了。耻骨。是的，我就横切这里，因为这样能看到，现在我又恢复了腹膜前的状态。现在我们的上腹肌就在那儿不停地泵血。横筋膜向上，腹膜向下。尿液有多血？尿液一点都没有血。哦，那太完美了。这是正确的答案，谢谢你。那是骨头。我们到了，膀胱就在那儿。这也是膀胱卡住的问题所在。你只要确保它在解剖时一定在地上，明白吗？我这辈子做过一两次膀胱受伤，做这种困难的盆腔清扫手术，感觉膀胱根本没贴着腹壁。你以为是下了，可能是我以为腹膜前脂肪比他们多得多的人，我当时只是错了，那是耻骨。是的，这里是正中线。这就是部分厚度疝，你知道的，就是用一根缝线缝合的斯皮格尔疝。我是说，这比看起来长，兄弟，好吗？我是说，我们有X光检查。我们有CT显示白线是完整的，你可以看到白线就在那儿，好吗？只是直肌有点分开，我们可以把它们缝合回去，你懂的？这有点像腹膜化的肌肉，所以我们先咬一口腹膜化的肌肉。也许会咬一点筋膜。不过你也不一定非得这么做。但我觉得你有义务用网状布覆盖。但你还有完整的筋膜层，对吧？我们要在这里放一块网。它会被覆盖，但我觉得我们可以缝合。所以你先从那里拉一条缝线到那里，然后我们再往上拉一条缝线，因为它们之间有相当大的距离，对吧？所以我们需要两台六英寸的，抱歉，是两台九英寸的Stratafix。9英寸，12英寸。好了，那里有耻骨中线。你已经很低了。我需要两颗Stratafix，九英寸。我需要一个6英寸V型锁和一个9英寸V型锁，2-0。我认为我们的分析大部分在这里已经完成。我们会四处看看，把尸体藏起来，看看有没有出血。然后我让你们把东西放进尺子里。两个V型锁，两个2-0 V型锁，会同时装进去。所以会用尺子和两个V形锁。我们会把剪刀臂拆掉，你给他一个超大刀。所以我让你给他六英寸V-Loc、九英寸V-Loc和一把六英寸2-0 Vicryl。我们会缝三针和一把尺子。我们要把尸体藏在这里。首先，我们要确保我们的解剖尽可能完整。骨头，骨头。MPO。是的。好的。这些都可关闭。那边是你的九英寸跑腿。你会从上到下运行。这是你的六英寸跑道。抱歉，你说的顶是指这边到那边，对吧？是的，这个你可能会有点斜接地跑。是的。好的。你已经完全下去了。你已经完全沉下去了，你已经完全沉到了下面。没有大量出血，看起来还不错。襟翼基本完好无损。这些看起来都挺不错的。我没问题，因为我们其实没打算上去做什么。是的。我们那个小洞在哪里？它非常小。就在角落里，就在这边。我其实在想，是不是就是在这里我开始接触到这个。很有可能。我没看到别的什么。伙计们，先别装SH，好吗？Vicryl SH。其实你看的时候，它是在那儿吗？哦，我看到了，我刚看到了。你真的说了？就是这样，不，我撒谎了，我们三个都要。好了，现在该缝三针了。好了，开始吧，单极，剪刀拿出来。给我三针和一把尺子。所以你在等东西？没错。那就在等东西了。伙计们，我们有缝线要过来了，发生什么事了？那就开始吧。好了，进来了。进来吧。稍微扭转一下，然后再往后拉一点。给我们一个超刀刀。我们应该先把那个小缺陷缝合，这样才能先找到它。我们还没找到，所以我不知道。很好，行，开始吧，本。我们先写一些数据，先做疝气检查。三。三。两点五。两点五。你会写三乘二又二分之一，疝气，M3吗？太好了，把你的摄像机往前移。好，你写12乘4的分离，M2-3。我们要给你剖腹产疝气。七乘一又二分之一，M4-5，疝气间距六厘米。目前就这些内容。先做下面那块。那是九英寸的，所以是蓝色的。在开始往下滑之前，确保你的缝线分开。比如，确保它们不要纠缠在一起，因为你不想把针拖到意想不到的地方。太好了，你自由了，安全了，开始缝纫吧。

第七章

没错。只要咬合时一定要有腹膜，身体状况就很好了。是的，拿去吧。比我们预料的还要多。我们的压力是零，没有气体流动，伙计们。有哪个端口开着吗？煤气还连着吗？我只是把它摘下来又戴回去。它和机器断开了连接吗？有人能......让压力回升到15。你得确保腹壁的接口能滑回端口，对吧？腹壁从端口上脱落。机器人把它们困在太空里。不用了，你没事，相机干净，只要清理相机就行。我们已经多次更换过。你得稍微倾斜一点——不，不，不，你得稍微倾斜一点到头部。是的，继续往那边走。继续移动端口。好，把它推进。太好了，谢谢你。我们本来只是打算做一个带分离的脐疝的eTEP，但她实际上已经有了，你能给Soderman医生看看剖腹产疝气吗？前筋膜完整覆盖整个，但直肌分开了，所以我们就把它们拉链拉在一起，然后......哦，是的。然后把它塞进去。我的意思是，这不是真正的疝气，只是外斜肌下方的腹膜缺口，所以我们也会修复这个。但在扫描和检查中并不明显看出它存在。好了，开始缝纫。它们比你想象的还要大。但我们根本没想到它存在，所以它比我们想象的要大得多。哦，那说得有道理。做个双手医生，拿起皮瓣，把皮瓣放到针上，继续缝纫。再说一次，如果你要做到这一点，你必须把它全部拉出来，而你手里拿着针，却没有帮自己。我会放下针，从针头拉。从末端拉出来。从你最后一口开始，拉。另一只手向下按压。太好了，再来一个。地上有V-loc，是的，明白吗？缝天花板时，其实不需要特别做这些。你可以先放几下，然后拉紧。这里没有紧张感。你也不需要像我们在接近天花板时那样做任何放松张力的动作。拿起翻盖，把翻盖放到针上，然后滚过去。我会咬第三口，然后就能挺过去。对，拉过去，拉，拉，拉。做个双手拉手，6：30。好吧，我会留下来。感谢，谢谢。像剪刀那样拉裆部时要小心。明白了。太好了，好吧。再咬一口。完成后再回缝。回头看。没错。不，不，不，你得去另一边。你只有一边。你听到了两边的声音吗？我两个都得到了。好的。如果你满意，就拉紧它，然后再跑回去。等这两个封闭后，我们会让你测量网格。我们会把尺子和针头取出来，然后装上两条Stratafix缝线。往下看看，哪里流血了。没事，事情已经结束了。我对此很满意。好吧，把针停在安全的地方吧。好，我们清理一下相机。你要接手吗？是的，我打算做这个。好的。你做得很好，回去吧。好，我觉得关门了。这样应该可以了。我没看到，本。我觉得没问题。我们时间充裕。如果它弹出来我们看到了，那就没问题。我会把这三根针取出来。其实，我们来测量你的网格，好吗？做你的网格测量。把你的三根针和尺拿出来，我们再插两根针。他会给你网格上的上下测量。我们给你一个长度，宽度是上-中-下，好吗？先做上半身，我们先做下半身。把整个东西给我看，一路走过去。继续，给我看左边的下角，12号。对，做中间，正中间的端口正下方。是的，让我开一下。所以最简单的方法是从这边拍摄，确保你朝下看。我只是把它塞进接口下面，直接放进去。是的。你从这里到这里13岁。13加8,21。中路，你可以列出20，也就是12到那里加7。12, 8.哦，是的，是的，是的。那边大约20，没问题。那里可能有20个。我的意思是，即使我们看起来像15岁，至少也会是5岁。是的，我们就叫它20。我们会缩短一点，19分钟。上方，算是18，中间是20。长度36分。没错。18、20和12。明白了。我们现在要吃两颗斯特拉菲克斯。你想要多大码的？我有哪些选择？这些，还有第一点。哦，第一，我要一号Stratafix。好的。那你也会是0。我愿意。你想在肌肉保持完整的地方下面做个0？是的，我们就这么做吧。所以我们会做一个0和一个数字1。有人能挡子弹。把它插进接口，打开然后推。好的。接下一针，明白了。是的，就放在那里吧。把缝合臂还给他们。我忘了做这件事。不，不，不，不，他们是故意的。他们只是给你做了一个更大的循环，让你有更大的目标。你也不想再往上爬30。右。同样，我不会试图练出太多肌肉。尽量把腹膜化的东西弄到那里，没错。也许咬一点前面的东西，没错。还有那个腹膜化的东西，没错。从那边下来。好吧。是的，好的，把它绕起来。这里是使用机器人网缝的好地方，因为你能咬到筋膜一大口，不用太担心，或者肌肉也不会太担心。是的，来点真正的咬钩，来点咬钩。给你，没错。是的，就把那些东西翻过去，拿着，没错。是的，继续。不错。那只手没什么重要的事，放手吧。你不需要压制张力，它是带倒钩缝线。取得一些进展。你和上一针的位置是一样的。对，就在那里，好，开过去。咬得不错，是的，滚过去。是的，拿去吧。现在你的手也没帮上忙了。把肌肉推开，继续用力，继续用力。这就是你的优势，拿去，就在那里。砰。是的，松弛度足够大，很好。我会直接到这里，然后把这些都当成一口咬在另一边，我觉得你就没问题了。是的，就在那里。你不需要太多肌肉。给你，没问题。是的，你不能烧伤你的缝线。小心点。很好。没错。你的另一只手只是用力按压肌肉。只要从那里推边缘就行。就是这样，咬钩，做吧，对。嗯哼，不错。好吧，我现在回去放松一下。让针垂下去，让它悬着。一，二，一，二，一，二，一，二。我们能把膨胀压力降到10吗？10，谢谢。距离有点远了，倒车吧。靠近一点。是的，穿过那些东西。很好，那边就是你的另一边。太好了，拿去吧。给自己重新装弹。大概是最后一次向前咬了，没错。把那个小硬汉就放在那里。很好，留下针头。去参加第一个。是的，拉。是的，很好。就像机器一样，拉，拉，拉，拉。手牵手，拉，拉，拉，拉。太好了，继续。很好。不，中间还有一个。是的，拉，拉，拉，漂亮。好，拉最后一个。太好了，拉，拉，拉。是的，把针拧紧。别用那块肌肉，别那样。你可以变得更好。给你，漂亮，很好。好，拉起来，回来，好吗？好，我一会儿就去洗手。缝合上方的部分后，我会剪开网布。我们需要一个30乘30英尺的吟游诗人软网。就在那边的青柠绿色盒子里。青柠绿盒子里的吟游诗人软网。今天就向你的医生咨询Bard软网。我得疝气时，医生说我需要用Bard软网。我说，医生，软吗？他说，这是最柔软的。我们会想要20个Tisseel。好的。用膝上喷雾器。我们可以用普通的膝上喷雾器，不用机器人喷雾器。我们不需要软笔头，只要普通的。好的。本，你到底想给这位女士放排水管吗？我觉得不行。我也不这么认为，它相当干燥。她是，是的，我会让她......所以我们不想排水，我需要一个Vicryl，蓝色的Vicryl 2-0，这样我可以标记网格的上下。我们把它卷起来，装进去，连上两颗子弹。我们会展开，喷洒它。然后端口方面，我们需要4-0 Monocryl、Dermabond，然后是粘合剂。好，你还想要那个2-0六英寸的球吗？不，2-0可以比较长，因为我打算在末端打几个小气结。所以我们找到了一些顶点的标记。让我先把第一条放进去，这样我可以给你演示一下我喜欢怎么回缝它。然后你还要做一点摄像机清洁。是的，相机现在能清洁吗？你能做相机清洁吗？没错。好的。这就是缺陷的底部。那是Ethibond还是，那是容器？那是个老器皿。老肌肉血管。好吧，那就把缺陷传过去。好了，你的账单已经结好了，好吗？我们想在上面反缝。明白了。越过它，砰。现在我们拉的时候，一切都会被锁定。好的，它基本上会锁定在那个点。现在它无法通过。那个卡扣虽然有点力，但它真的无法阻止它完全拉出去，好吗？我也不太明白为什么这个Stratafix的机制和另一个V-Loc的机制不同。这只是公司的问题吗？是的，它们只是不同的开始和结尾方式。好了，没事，没事。好，我们这里缝合一下。我们会认真思考如何做到这一点。我要让它开始。嗯，你知道，我们不会一直往上爬。所以，这就是缺陷的边缘。我们也会稍微缓解这种分离。所以我这里会稍微宽一点。大约到那个位置。我们会稍微碰到腹壁。往里跑一点，往里跑一点。往里跑一点。只要确保我们的圈子没问题。这是我的缝线，过来我这里。这些都是免费的。我被锁了吗？我不该这样。没事，我们没问题。再把环路稍微拉出来一点，然后大致那样搭建起来。明白了，现在我们的压力只有10。所以在你运行的过程中，最终你会想把它降到8，好吗？而且在这些人身上，你甚至可以把它压得很低。那就是筋膜的边缘。所以我们现在要运行，基本上是的，我们正在闭合缺损，但我们大部分工作是连接分离。我们再吃第三口。那就是疝气中段咬合的部位。我们拉，下一口就在那儿。那就是筋膜的近端。来吧。我们什么时候开始这个案子？两个半小时。请拿把尺子和剪刀上的几枚扣子。这是30乘30，角度是46。我们说过我们的长度是多少？36，明白。应该能搞定，我会拍张照片。给我带剪刀了吗？你想要多点光线吗？如果方便的话，我们可以帮你开灯。我们在那里拆掉五张，然后打响指。现在是36英里长。有卡扣吗，顶宽？拍张快照，那是九张。中间怎么样？那是10，底是多少？你可以走了，快点结束。把它翻过来，我们上面也做同样的事。情况怎么样？很好，我觉得我们快到了......是的，看起来是这样。你几乎和上方机器人接口持平，这大致就是我们想让你停的地方。我觉得当我能一口吃下直肠而不是两口时，我觉得这会帮到我。是的。用空气，我觉得这很好。同样的道理，留一个比另一个长一点。我们能把吸气压力降到八吗？回到最初的那一页。我们会把压力降得很低。看，你面前那个家伙没事。是的，拉出来然后往下。很好，不需要两只手一起操作，而且它不会滑回去。好了，很好。拉，拉，拉，就这样，漂亮。继续，我们得开拍。这样你拿底，我拿上，好吗？我们要像卷轴一样滚动它。保持合理紧密。如果可以的话，你会大致停在中线。是的，继续来。捏住那里，是的，捏住并保持。所以我打算从顶部接口往下安装。我们想先把底端装进去，好吗？我要把它往前倾。那是进入的下端。我们会把这里封锁起来，把这家伙带走。明白了。好了，准备开始。我会稍微松一点。也许再试着在上面再咬一口，然后再回针。是的，一对一，看起来很棒。我没看到皮肤缝合。拉紧，然后回缝几根。然后我们准备拔掉他身上的两根针。他就只有这些，对吧？只用两根针，尺子已经拿出来了。太好了，应该够了。好，剪一剪。我建议一次只买一个。他们很难从港口出来，尤其是那艘没被滑过的。是的。你有子弹吗？我没有子弹，我接下来的选择是马里兰。不，离针头太近了。好，把它关紧点。帮忙把它翻到端口里，好了。它在港口，是的，是的。拉，拉，拉，拉力大，很好。针出。针出。之后进行相机清洁和网格处理。我们已经进入最后阶段了。完美。我们要装些网状物。我们要把它粘上去。我们要关闭港口。好了，我们低头看看脚。把控制权交给他，他会拿走，拿走摄像机。好了，伙计，网格朝你冲过来了。我先给你底端，好吗？拿那个。明白了。我要放手了。我要把上半段推进来。太好了。缝合，超大缝合。

第八章

好了，兄弟，像托拉一样展开它。谢谢。你说像托拉一样展开它？这是托拉，我们像卷轴一样卷。而且快到年底了，我们要把它重新卷起来。我们年底就这么做吗？是的，你应该把整个神庙都拉开，然后再卷起来。我们正在学习新东西。对，上衣放上去，下放下去。漂亮。是的，把它收起来。漂亮，好了，保持近侧，滚动远侧。只需按住地板，然后展开。只要握住近侧，推远端。只要从中间往下按。是的，很好，一路往上爬。继续往上，按住，往前推。按住，往前推。得拉一点，像那样。是的，继续拍。继续拍。好了，现在握住远侧，展开近侧。这就是你的针法。你可以看到中间的针脚。它需要放在中间。我不行，我会把中间的。没错，展开然后塞进自己下面。是的，把相机直接放到地上。继续拍，把它藏在相机下面。是的，很好，慢慢往下。是的，继续滚动，继续前进，朝那个方向走。是的，那得放你的相机下面。漂亮。你是30上还是下30？30个倒下。30个倒下。请把我们的压力恢复到15。你的中线就在那里。你的缝线在中线。血压15。谢谢。确保你的针脚在中线处。是的，网状材料看起来得往下放一点。很好，好，把它塞好。往下推，确保它四周都平整。好了，机器人，如果你拆不下来，我们得修那圈。好的。嗯哼。绕过去。绕一圈，展开。一直往上走。上到顶层去。很好，确保你的上衣位于中线。是的，那部分你得展开。好了，我们要修那圈。除此之外，我觉得挺不错的。是的，我们本可以做得更大。但我觉得我们的报道还不错。它涵盖了所有内容。我的意思是，它不能填满口袋，但它覆盖了所有疝气和缝合的部分。是的。记住，低中线不是疝气，只是部分疝气，是后鞘缺损，我们修复了并用网片覆盖。是的。所以我觉得没问题。

第九章

我们脱离对接，修复剩下的，然后搭接并粘合，好吗？手臂朝你伸过来。把另一只手也收进来。不，不，你没事。是的，抱个过来，我们保持摄像机温暖。相机清洁工，转动吊臂，把机器人倒出来。我们迟早会用到相机，然后两颗子弹，明白吗？我们需要把腹腔镜监视器拿回来。其实，如果你能拿到那个的话。可能是最简单的，没错。我愿意挡子弹，太好了，谢谢。

第十章

有胶水，我们有20个，对吗？是的，我们会。有人帮我们踩了脚踏板。是的。好，太好了。别喷了。好了，踩油门。谢谢。好的。我们回到拐角处。我们要去看看这里。踩油门。好，现在去底部端口。没错，踩油门。好了，现在一切都展开了。太好了，我要接下来的10个。我们带着摄像机回到上面去。我们先从下面开始，然后慢慢往上。这个移植版又一次不知怎么地失效了。踩油门。我要一个新的喷头，谢谢。我认为因为我们使用了气密封，它实际上能够补偿。如果你，嗯，如果它停顿了或者停顿太久，是的。踩油门。这个移植版又一次被移除了。好的。

第十一章

关掉气体，关掉摄像机，关掉麻醉。我们需要房间的灯，顶灯，请。我能做到，我能做到。4-0 莫诺克里尔。谢谢。下次见，慢慢来。之后我们还需要一个4-0 Monocryl的，好吗？抱歉，是个Dermabond。手术，腹侧切口疝的eTEP修复。没有标本，就没有并发症。所以我们会关闭这里的小港口。实际上，我们的网状物覆盖得非常好。同样，那个网眼左右有点小，但气体下降时，你的测量非常准确。我觉得作弊时问题更大，而且球太大了，因为球会在角落口袋里堆积起来。我觉得胶水真的很有帮助。虽然我很喜欢，但我当时不确定以后会不会用，但它真的非常非常有帮助......你不是，因为加拿大还没有。Tisseel有空吗？有的。哦，挺好。有提西尔。克利夫兰诊所小组做过研究，说在我们都不再做任何固定后，他们实际上做了一个随机试验，比较固定与零固定。完全没有固定，没有任何帮助固定网状物的东西。他们说，“嘿，固定网状物不需要什么东西。”如果你看的是疼痛、不适之类的，其实并没有太大区别。但如果你关注疝气复发，也没有太大区别。从他们的角度看，他们什么都没做。我不认为胶水，我不认为它真的能阻止疝气。我的意思是，网格会放哪儿？它其实也不会有结果。所以我觉得在这方面帮助不大。但我确实认为，在后鞘封闭困难的情况下，网片直接固定在后层很有可能......是的。给你带来某种安全感。那是止血剂，针头在你的粉色上。我觉得这太难研究了，但必须改善后鞘裂开，你懂的？这对我来说很合理。我不知道我是否会经常用来做我的腹肌，但就像我觉得像这样一个eTEP，一个大型eTEP的我会这么做。其实，理论和腹股沟是网状底部的那个边缘是你无法固定的东西。这是一种昂贵的方法，可以确保你的网格在下面平整。在美国，氰基丙烯酸酯的内部使用批准多年，现在有了。所以，你也可以用氰基丙烯酸酯来固定你的网状物。而最棒的部分是在腹股沟，就像点焊一样。你在这里撒一小团，那里放一小团，实际上还能用它关上盖子。你会把翻盖抬起来，然后用点焊固定。这是你们的相机，伙计们，我们能关掉机器人摄像头吗？我们都完成了。

第十二章

正如你所见，我们在手术室里有个小惊喜，就是在下中线，也就是M4区，也就是M5区，她实际上出现了一种偏厚型疝气，或者说可以称为顶叶内疝，位于下中线。当剖腹产患者在后鞘被钝开时，通常会有腹直肌之间疝出的物质。在这个特定案例中，它不仅是穿透两股直肌之间，还会稍微抬起前直肌鞘，形成了一个腹膜化的空间。对我来说，那代表疝气，所以我们修复了它。我们把eTEP的解剖延伸到更低处，一直延伸到耻骨。我们把直肌重新合拢。因为前筋膜完好无损，所以没有需要闭合的筋膜，我们确保网状物覆盖了那个区域。我不喜欢手术室里有意外，但这在CT扫描上看不到，因为需要瓦尔萨尔瓦动作，我在诊所检查时我确实不喜欢。我认为这凸显了eTEP手术真正能够有效处理从M1区一直延伸到M5区的疝气。因此，我们将分离位固定在M2区，疝气在M3区，部分厚度后鞘缺损和剖腹产疝气固定在M4和M5区。我们在行动中遇到的其他问题，比如我们最初的eTEP接入也遇到了一些问题。你知道，学会如何轻松进入后肌空间并保持其中有点挑战。我不像许多人那样是个优秀的机器人外科医生，eTEP是我们常用的一种方法，我认为这不是我每天做的手术，所以我当然可以做得更好。我们和工作人员也遇到了很多问题。我认为这就是生活和手术的事实。我们有学员学习如何驾驶机器人并对接。我们有实习手术助理，有些手术处理得有点慢。你知道，我在医疗中心的工作之一不仅是培训外科医生，还要帮助培训教职员工。这就是做生意的代价。但显然，这并没有影响我们或我们的行动方式。