Ventral Kesi Fıtık ve Diyastazın Robotik Retromüsküler eTEP Onarımı

BÖLÜM 1

Benim adım Eric Pauli. Pennsylvania, Hershey'deki Penn State Hershey Tıp Merkezi'nde fıtık cerrahıyım. Bugün bir eTEP fıtığı onarımı göreceğiz, eTEP genişletilmiş total ekstraperitoneal onarım anlamına gelir. Amacımız bunu retromüsküler bir operasyon olarak yapmak ve doğrudan rectus'un arkasında kalmak. Hasta 52 yaşında bir kadın, hamilelik geçmişi var ve iki sezaryen ameliyatı geçirdi. Bunun sonucunda M2 ve M3 bölgelerinde diastaz oluştu ve ardından kolesistektomi ameliyatı oldu. Ve diastaz ve göbek yakınındaki cerrahi kesiler sonucunda, M3 bölgelerinde fıtıklar oluştu. Doğal göbek fıtığı ve kesi fıtığı da var. Planımız sol retrorectus boşluğuna laparoskopik olarak girip o alanı açmak. Sonra sol yarı ay hattı boyunca üç robot portu yerleştirip cerrahi bir robotu kenetlendireceğiz. Bir çapraz manevra yapacağız. Fıtık içeriğini azaltacağız ve sağ taraflı retrorectus diseksiyonu yapacağız. Mesh yerleştireceğiz. O operasyonda sadece fibrin sızdırmazlık maddesiyle mesh sabitlerim, sonra fasyal kusurlarımızı da kapatacağız. Bu bizim hastamız. 52 yaşında bir kadın ve daha önce karın ameliyatı geçmişi var. Sezaryen oldu. İki hamilelik yaptı, sonra laparoskopik safra kesesi ameliyatı oldu. Burada orta karın bölgesine yaklaştıkça, biraz diyastaz görmeye başlıyoruz. İşte sağ rectus abdominis kası. İşte biraz genişletilmiş orta hat. Avrupa Fıtık Derneği, iki santimetreden büyük mesafenin diastaz olduğunu öneriyor ve kendisi burada üç santimetre. Yani orta hattında biraz diastaz var. Umbilikusa yaklaşırken, burada muhtemelen birincil göbek fıtığı var, bu da diastaz ortamında ortaya çıkmıştır. Ve sonra tam burada ikincil bir kesik fıtığı var, bu kolesistektomi sırasında bir kesi. Karın duvarı büyük ölçüde tekrar bir araya geliyor, infraumbilikal bölgede hemen biraz diastatik. Burada küçük bir deri altı var, burada ona ditzel diyeceğim, ki bundan hiç endişelenmiyorum. Bu bir granülasyon, eski bir dikiş bölgesi sorunu. Enfeksiyon geçmişi yok ve bunun apse ya da vaka sırasında kontaminasyon konusunda endişelenmemizi gerektiren bir şey olabileceğinden endişe etmiyorum. Düşük orta hatta, karın duvarı burada çoğunlukla tekrar bir araya gelmiş. Aşağı karın bölgesinden tamamen indiğimizde, M5 bölgesine inerken burada belirgin bir fıtık defekti görmüyoruz. Ameliyat sırasında bulduğumuz şeylerden biri, buradaki göbek fıtığı, bu diastaz ve kesi fıtıklarının yanı sıra, inferior örtüşme sağlamaya çalışırken bunun aslında bir fıtık olduğu ortaya çıktı. Ve bu, sezaryen sonrası ortaya çıkan özel bir fıtık türü. Bu taramada, rectus abdominis sağlam ve ön bir rectus fasya ile birleşmiştir. Yani linea alba yukarı ve aşağıya tamamen sağlam. Ama işte sezaryen sırasında arka kaslar açılıp kapanmadığı için aslında rektus kaslar arasında biraz yağ oluştuğuna dair iyi bir örnek. Ameliyattan önce ve klinikte hastayla tanıştığımda buna baktığımda bana fıtık gibi görünmedi. Ve muayenede çok fazla şişkinlik olmuyor. Ama ameliyathanede gördüğünüz gibi, bu bölge aslında peritonlaşmış durumda ve karın baskısı altında insüflasyon baskısı altındayken bu alan fıtıklaşıyor ve fasiyanın altına doğru yukarı doğru yayılan içerik gördük, fıtıklarda gördüğümüz o küçük mantar şekli gibi. Bu taramada belli değil, çünkü yatıyor, karnını gevşetiyor ve burada hiç baskı yok. Ama Valsalva BT taraması yapmış olsaydık ya da ultrasonda buna baksaydık, bunun yukarı doğru eğildiğini ve peritonelize bir tabakanın yükseldiğini görürdük. Yine, kapalı bir arka kılıf olan bir yerden geçip ön fasyanı rectus abdominis'ten yukarı kaldıran bir içerik içeriyor. Bu, sezaryen sonrası gördüğümüz intraparietal fıtık varyantıdır. Neyse ki, planlanan retromüsküler onarımımız sayesinde sadece üst diastazdaki gerçek fıtıkları ele almakla kalmayıp, aynı zamanda rektus kasları yeniden bir arada yeniden birleştirmemize olanak sağladı. Ve gerçek bir fıtık olmasa da, ağımızın bu bölgenin altında güçlendirilmesine izin verdik. Bu sayede robotik teknoloji ve eTEP operasyonu yaklaşımımız sayesinde bu kısmi kalınlıktaki karın duvarı kusurunu da düzeltebildik.

BÖLÜM 2

Oranı seviyor musun? Hoşuma gidiyor. Burası sekiz portlu bir olurdu. Optik erişimi al, onu aş. Güzel, bir Ray-Tec al, oda ışıklarını kapat lütfen. Üstten giderler de var. Çok fazla bükülme, biraz itme. Bir el gazda, diğer el frende. O Scarpa'nın. Evet, şimdilik görmezden gel. Sadece izle, hadi içeri girelim. Benzin burada. Bu Scarpa'nın, subcu yağ. Subcu yağ, ön kas görünüyor. Tam ucunda ön rektus kılıf var. Orada biraz rectus abdominis kas var. Umarım düz bir kas, biraz kas tabakası vardır. Bıçak ağırlığı işi yapsın. Rectus var, rectus var, rectus var. Hâlâ ucunda kas. Hâlâ ucunda kas. Oradaki arka kılıf. Katılıyorum. Şimdi elini düzleştir. Kamerayı kaldıralım. Kas yukarı, arka kılıf aşağı, öyle görünüyor. Katılıyorum. İlerlerek, kamerayı orada tut. Düz tut, evet. Gazı bağlayalım, gaz açalım lütfen. Yüksek akış, alarm verecek. Kimsenin bununla ilgilenmesine gerek yok. Yukarı, aşağı, aşağı, harika. Bu endişe verici değil ve öyle olmalı. Bu hangi inflörtör? Sorun hava sızdırmazlıkları. Anladım. Yazık oldu. Evet. Çünkü eğer biraz baskı altında ihtiyacım olan uçakta inflasyon yapamıyorsa, bu işe yaramaz. Çıkaralım ve kalacak mı bakalım. Devam et, Cameron. Güzel. Fena değil. Evet, katılıyorum. Güzel. Yine, disseksiye başlamadan önce doğrulamak önemli. Ve bu sıfır görüşü, sanki kası görmeden bir tünel açıyorsun ve yaptığın şey tünel açıyorsun, subcu yağını rectus'tan yukarı kaldırıyorsun. Ve bu, sen... SCOLA. Evet, bu bir SCOLA. Ve bunu ne kadar kolay yapabildiğin şaşırtıcı. Yani, bağ dokusu düzlemleri size bu diseksiyonun bir kısmını yapmanızı sağlar. Evet. Yani, tamam. Gazı yüksek akışa koyabilirsiniz. 30'a geçmek ister misin? Ya da sen... Teşekkürler. Burada biraz skop diseksiyon yapacağız, burada çok önleyici bir uç, basit olan kısmı bu diseksiyonun biraz daha kolay. Retromüsküler alanda işaretlenmiş bir şey var, sadece yukarıdaki adam. Yani diğerleri ise... Ve sonra bu taban. Ve aşağıdaki adam. Yine, muhtemelen bunu bile görmeyeceğiz. Katılıyorum. Sanırım portun hangi açıya yerleştirildiğine bağlı. Tamam Hildegard, burada neden endişeleniyoruz? Geriye dönük alandayız. Daha önce bazı retromusküler ameliyatlar yaptığımızı gördün. Bu yüzden peritoneuma girmekten endişeliyiz. Peritoneuma girmek istemiyoruz. Şu anda bu engeli zaten aştık. Yani, bir noktada, orta hattın ortasında intraperitoneal olabiliriz. Sağ. Peki, başka ne var? Başka ne yapabiliriz? Çalışırken arka kılıfda neye zarar verebiliriz? Burada ne yaşıyor, arka kılıfında ne yaşıyor? Şey, öyle devam ediyor... Bir noktada kullanabileceğimiz bir omurga iğneniz mi var? O kadar devasa bir de değil, normal boyutta bir tane gibi. Yani, yani rektus kas arka kılıfda yaşıyor. Rektus kas... Evet, orada bir kılıf var ama başka ne olabilir ki? Yani, bu düzlemde başka şeyler de var, değil mi? Bizi diseksiyon yaparken izlediniz. Ne arıyoruz? Ardığımız posterior rectus kılıfının lateral tarafında? O küçük sinir demetlerini arıyoruz. Evet, orada bir nörovasküler bir demet. Bu interkostal sinir. Evet. Bu, iç oblik ile enine lateral arasında intramusküler bir düzlemde uzanır. Ve orta hattına yaklaştıkça, uçağın arasına giriyorlar ve rectus'un arkasına giriyorlar. Yani, belki burada bir liman almaktan bahsediyorsun. Burada biraz daha fazla yapabilirim ama artık o noktayı aştık. Biliyor musun, kötü değil. Ayrıca, bir sonraki limana ulaşmak için bir uçağımız varsa, 30'a geçmeliyiz. Evet. Bazı damarlar var, bazı nörovasküler demetler var, yan damarlarda, başka bir nörovasküler demet de orada. Bu yüzden bunun altında olduğumuzdan emin olmak ve bunu yükseltmek istiyoruz. Ve bu düzlemin en altında epigastrikler var, değil mi? Evet. Tam ortadan epigastrikler var, yani... Tamam, başka bir port takıp sonra değiştirebilirsek çok daha verimli oluruz. 30 derecelik merceğe geçelim. Bir an için ona tutun, Ben. O adamı çözelim. Sadece karın duvarında inflasyon yapıyoruz. Henüz karın içi değiliz. Geçiş yaparken bir noktada intra-abdominal olabiliriz. Yani o kamera sahaya çıkar çıkmaz ve biz onu kurmaya başlar açmaz, o ısıtıcıyı takın, çünkü içeri girdiğinde soğuk oluyor, gaz giriyor ve sonra sisleniyor. Bu tür vücut sıcaklığını ne kadar hızlı yapabiliyorsanız, herkes için o kadar kolay olur. Şimdi bu limanı geri çekelim, iyi bir yer olacak, evet. Bizim olman gereken yere oldukça yakınsın. Ve yine, biraz daha alan açmak gerekirse biraz diseksiyon yapabiliriz. Düz kasları çok geniş değil. Evet. Dokuz santimetre genişliğinde değiller. Gerekirse biraz daha alan açabiliriz. O perforatora çok dikkat et. Bekle, evet, orada iyi olacaksın. Aslında biraz daha yan tarafa gidebileceksin. Bir mikron daha yukarı çıkabilir misin, belki biraz daha yan tarafa girebilirsin, tam arasına girebilirsin, evet. Daha yukarı çık. Evet, sorun olmaz. Tamam, kamerayı temizleyeyim. Bıçağa ihtiyacı olacak. İğne sana geri dön, sonra bana bir bıçak. Artık medial olarak göç etme. Çok fazla bükülme, biraz itme. Evet, bıçağın işini yapmasına izin ver. Evet, şimdi elini indir, harika. Harika. Tamam, ona ne istiyorsun? Bir kurşun, bir Maryland, bir makas mı? Sanırım makas alacağım. Biraz geri çekil. Uzaktan merkezinizi hemen oraya getirin. O zaman biraz lap makas al. Ben'e tur makası at. Yoksa pick and pull modunu sevmiyorsan. Evet, şimdilik gazı buraya koyabilirsin. Bu sisle mücadele eder. Evet, sadece süpür. Süpürücü, süpürücü. Güzel. Evet. Evet, şimdilik bunu görmezden gel. Biraz daha orta tarafa gel. Burada medikal işleri yap. Süpür, süpür, süpür, evet. Bana doğru ilerleyin, süpürün, süpürün, süpürün. Evet, süpür, süpür, süpür, süpür. Kafa kaldırın. Eğer o adamları kesmek istersen, biraz destek için geri dönebilirsin. Bunların hepsi kesilebilir. Biraz enerji. Kes, güzel. Süpür, süpür, süpür. Süpür, evet. Kes şunu. Evet, kes. Evet, süpür. Orta hattın ortasına git, oraya git. Aşağıya doğru ilerleyin. Evet, rectus'a kadar süpür, işte böyle. Buna biraz enerji verelim. Hazır mısın? Bir saniye. Evet. Süpür, evet, süpür. Orada küçük bir kap var, hadi o kabı alalım. Şunu, sadece aracı çal. Genellikle epigastriklerden çıkan ve göbek göbek bölgesine yakın olan küçük perforatör. Hayır, orada yere yaslanıyorsun. Yani işe yaramayacak. Bir çeneni aç ve sadece bir çenesiyle dokun. Bu sizi gemiden uzak tutar. Evet. Evet. Kes. Kes. Sizde bir kanca var mı? Bir kanca koteri alacağız. Henüz yakmamışken onu kesmezdim. Lütfen bir Maryland al. Obturator, lütfen, liman için. Port için obturator lütfen. Geri dönme yolunu bul. Evet, Maryland, lütfen. Evet, kancayı tak, ama önce Maryland'i ver. Maryland'de benim için. Sonra kancayı takabilirsin. Evet, sadece... Bir saniye. Kabı yakala. Ben park edeceğim... Al onu. Karın duvarını kopar. Orada kal. Tamam, şu kabı tut. Mümkünse biraz öne kay. Evet, nazikçe aşağı çek. Tamam, harika, şimdi L-hook'u alıyoruz. Buyurun. Evet. Evet, biraz enerji. Biraz kanca, biraz çekim, iyi. Evet, şu küçük şeyde biraz enerji var. Küçük bir kap falı. Orada biraz kas falan var. Yerdeki kasları görüyor musun? Evet, o şeyleri al, evet. Tut ve çek, işte böyle. Hook, limana geri çekil. Bu senin karşı gerilimin. İyi, evet, süpür, süpür, süpür. Güzel, süpür, tam yukarı, işte böyle. Şimdi bu yoldan geri dönmeye devam et, devam et. Devam et, evet, süpür, süpür, süpür. Kaldır, kaldır, kaldır. Tarama, tavana kadar. İşte böyle, tamam. O adamları kandırabileceğini düşünüyorsun. Evet. Evet, süpür, güzel. Buradaki şeyler hakkında size daha iyi bir bakış açısı verebilir miyim diye bakalım. Bu portu biraz geri çekeyim, bir noktada bunu da büyütmemiz gerekiyor. Evet, onu kanca, kanca ve çek, içinde küçük bir kap. Tak, çek, al. Güzel. Evet, tamam, tamam. Burada yer kalmayacak, sorun değil. Tamam, aşağı inelim. Evde izleyenler için, bunu oldukça laparoskopik olarak yapıyorum. Bu diseksiyon özellikle karmaşık değildir. Temelde retromüsküler alanda bir cep oluşturuyorsun. En karmaşık olanı, birinin diseksiyonun bu tarafında eski bir yara izi olması olur. Ve sol tarafında ya da sağ tarafında büyük bir yara izi olsaydı, muhtemelen burada başlamazdım, affedersiniz. Evet, o küçük taneleri kandırıp limana çekerdim. Hook, kendinize doğru tam limana çekin. Doğrudan geri, işte böyle. Lens görünümünü değiştireceğim, o tarafa bakacağız. Sağ tarafında eski bir apendektomi kesisi var. Ve bu kesişiyor, Rockey-Davis tarzı bir kesik gibi. Biraz kesişiyor, yani bu senin epigastrik sendeğin, tamam mı? Buradaki küçük dal epigastriklerden orta hatta kadar uzanıyor. Sonra onun altına girip kaldırıyordum ve kasıtlı olarak o küçük kabı vızıldardım. Ve evet, tam oradan alırdım. Kaldırın, üzerinde bolca enerji var. Evet, kaldır. Evet, altına gir, al. Evet, kaldırmaya devam et. Evet, çok enerji, devam et. İyisin. Tamam, iyi, şimdi limana geri çekil ve içinden geç. Harika, bir küçük titreme daha. Sanırım alacağız. Sonra cihazınızı temizlerdim. Hadi o adamı temizleyelim. Ve sonra epigastrik yağ pedinizin tam o şeylerden oluştuğu anlaşılıyor. Aşağıdaki o açık düzlem, olmak istediğiniz yer. O temiz uçağı kaldıracaksınız ve üçüncü elimizi içeri almak için yeterince inişmeye yaklaşacağız. Sonra bunu büyütebilir ve bir robotu kenetlendirebiliriz. İşte bu. Evet, sadece epigastriklere doğru süpür. İşte yukarı çıkıyorsun, evet, sonra o şeyleri oraya takıyorsun. Şeffaf malzemenin altına kanca ile doğrudan porta çek. Doğrudan kendine doğru. Evet, yap. Evet, evet, kaldır. Kendine çek, git vızılda, güzel. O şeyleri yere vururken dikkatli olun, çünkü altımızda ne olduğunu bilmiyoruz, evet. Yukarı, tavana çıkın. Evet, iyi, devam et, kaldır, iyi. Tamam, iyi, şimdi bu malzemeleri medial alalım. Evet, tamam, hadi bunları buraya koyalım. Bu yüzden söylemeye başladım, bu şeylerin çoğunu sadece doğrudan laparoskopik yapıyorum. Biliyorsun, özellikle zor değil. Evet, geri süpür, rectus'a kadar süpür. İşte bu, uçak bu. Biraz geri gel, süpür. İşte bu, almak istediğin kenar orada, tam orada sıkışacak. Evet, oraya bağlan, o küçük yapışkanlıkları al. Ve oldukça hızlı ve verimli olabiliyorsun, gerekirse sola sağa port zıplaması yapabilirsin. Oraya tak, o ikisinin arasında kıvır. Evet, evet, kendine geri çekil. İyi, al bunu, tamam, yukarı çıkalım. Hadi bu şeyleri tam olarak alalım. Yani orada bir damar var, tam orada bir nörovasküler bir demet var. Bunu yakın tarafına bağlamak istiyorsun. Alttan ve üst bağlantıdan takılıyordum. Ben onu yukarı çekerdim, evet. Sonra hepsini süpürürdüm. İşte bu. Evet, o sinirden uzak dur. Tam orada, onu süpür, kaldır. Yukarı kaldır, iyi, süpür, içeri ve yukarı. Evet, içeri ve yukarı. Tamam, bir şey kanıyor. Orada bir şey kanıyor. Epigastriklerden bir şey var, sadece dokun. Sadece bir kez kaydırarak ne sızdığını görebilirsiniz. Hiçbir şey, sadece bir kademe. Peki, bir sonraki limanın nereye gidecek? Bu aralıkta bir yer iyi olacak. Arayan iğnesi. Sen bir elsin, biliyorsun, tam bir elsin. Evet. İşte orada epigastriklerin var. Küçük bir dal tam orada. Aranızda ne kadar uzaktasınız? Muhtemelen bir santim kadar çıkabilir. Evet, bence sen evet, yani ben sadece onun üzerindeki kesiyi yapardım ve portu biraz içeri açardım, orada sorun olmaz. Bu liman kurulduğunda, burada üstünlüğümü büyüteceğiz. Çok fazla bükülme, biraz itme. Orada çok fazla bükülme var. Evet. Sadece açınıza dikkat edin. Başa çok yukarı gitme, evet. Harika. Tamam. Buradan yukarı bakalım. Burada ne yapabileceğimize bakalım. Maryland gibi bir şey al. Beni çalmaya hazır ol. Çal bana, harika, oraya çal. Güzel, buraya gel, oraya bana bağla. Güzel, tamam, kancayı alacağım, büyüyeriz, ve bence yanaşabiliriz. Ve tekrar söylüyorum, evde izleyenler için şunu söyleyeyim: Dock yapabilmek için bu kadar laparoskopik çalışma yapmanıza gerek yok. Sadece, çoğunlukla hızlı ve verimli. Biraz daha fazla alan sağlıyor, böylece iskele yaptığınızda, çoğu zaman crossover'a hazır olursunuz, belki biraz daha fazla ile. Ve yine, portlarınızın üstüne ulaşmak, port zıplayıp portlarınızın altında çalışmak için biraz daha esneklik var, robot kamerayı içeri girip kenetlendirmek zorunda kalmadan. Burada sadece düz çubuk turunda hareket açısından kesinlikle biraz daha esneksiniz. Hatta bu kişilerin çoğunun üst crossover'ı bile, çünkü o düzlemde çok fazla preperitoneal yağ var, oldukça basit bir tur. Bence robotun gerçekten parladığı ve muhtemelen, zorunlu olduğunu söylemeyeceğim, ama kesinlikle son derece faydalı olduğu yer. Hadi buraya çok yukarı gidelim. Evet, düğmeleri diğer tarafa koymak, dekonstrüksiyon ve yeniden yapı işlemi yapıldığı ve tavana ya da zemine dikmeniz gereken yerdir. Elbette bu manevralar tur atarak yapılabilir, ama kesinlikle biraz zorlayıcılar. Ve bu yüzden tavana ve yere robotik şekilde dikebilmek çok, çok faydalı. Tamam, şimdi oldukça fazla örtüşme var. Oldukça yakın, bu biraz sinir. Burada bir sinir gibi görünüyor, burada da sinir gibi görünüyor. Ve limanımın hemen arkasında bir sinir var. Yani bunların hiçbiri inmiyor. Çoğunu orada bırakacağız. Muhtemelen burada biraz serbest bırakabilirim. Bu limanda biraz kapsama almak istiyoruz, mümkünse. Belki de bu adamları burada, sinirin kendisine uğramadan ve onları sağlam bırakmadan serbest bırakabilirim. Orta limandan mı gelmek istiyorsun? Evet, belki de eski bir atasözü. Bir elin çalışmasının sesi nedir, biliyorsun? Tamam, bu limanı büyütelim. Tamam. Sekiz, beş port arkasına doğru bir robot götür. Tamam, bir robotu docke edelim.

BÖLÜM 3

Bu laparoskopik kamerayı sana geri vereceğiz. İyi mi? Evet. Harika. Ah, harika, hadi yapalım, harika görünüyor. Kolları geğirmek ister misin, yoksa hayır mı? Evet, şimdi biraz geğirebilirsin. Harika.

BÖLÜM 4

Tamam, takım. Bakalım burada neler yapacağız. Üst bir crossover yapacağız. Zaten neredeyse orta çizgiye kadar geldik. Burada çok fazla alanı yok. Bu turun çoğunu yaptığımız iyi oldu. Evet, tamam. Oldukça dar bir alan. Evet. Tamam, o zaman buradan geçelim. Yağ düşer, linea alba yükselir. Orada linea alba var. Preperitoneal alanda yüzeceğiz, yüzeceğiz, yüzeceğiz. Hepsini bırak. Birkaç küçük dallanan gemi bulacağız. O adamlar, biraz bipolar aksiyon yapacağız. Buradaki amaç, crossover'da linea alba'yı incitmek değil, ama açıkçası flep'te açtığımız çok fazla ya da hiç delik olmamalı. Ve bir denge var. Bazen eski cerrahi yara izlerinin olduğu yerlerde delikler kaçınılmazdır, bu yüzden vakanın başında işaretledik. Ve bazen biraz daha yavaş gidip acele etmeden kaçınılabilir. Yüz, yüz, yüz. Şimdi preperitoneal alanda en üst seviyesinde diastaz yok. Sadece M2 bölgesinde. M1'in üstü normal boyuta geri döndü. Ve bu yüzden bunların hepsini birlikte götürmekten endişelenmemize gerek yok. Üstteki bu kol ayarlanması gerekecek. Değil, ulaşamıyorum, bir şeye çarpıyorum. Kolunu dirsek için dışarı çıkar. Tamam, teşekkürler. Çok güzel, Hilde. Üçüncü yılımızdan biri, üçüncü yılımız, değil mi? Evet. Üçüncü sınıf Penn State tıp öğrencileri Hildegard, burada yatak başı yardımı yapıyor. Ben, orada konsolda mısın? Ben öyleyim. Tamam, iyi. Aslında yine çarpıştığını düşünüyorum. Kamerayı taşımamda sakınca var mı? Kamerayı biraz hareket ettirebiliyorsan, yap. Burada biraz daha yukarı çıkmamız lazım. Biraz geri çekileceğim ki biraz yer olsun. Tamam, işte, yine dörtünü taşıyorum. Evet, iyisin, orada bırak. O kolla bir şeyler yapmamız gerekecek, çünkü buraya gelip dikiş yapmamız lazım. Evet. Dirseğini ters yöne çevir. Tamam. Hazır olduğunda bize bildir. Devam et. Evet, iyi. Ve ayrıca, buraya bakarsanız, sanırım yaklaşıyoruz, yani tam burada bir rectus var. Yani bu normal bir linea alba. Yani dikmek için ameliyat yapmamız gereken zirvedeyiz. Ve biraz ihtiyacımız var, biliyorsun, orada dikiş yapmamıza gerek yok. Yani bunu diseksiyon açısından tespit edebilirsek, oldukça iyi durumdayız. Orada xiphoid'a yakın olmalıyız. Evet, oradaki diyastazın üzerindeyiz. Yani formumuz iyi. Yüz, yüz, yüz, yüz, yüz, yüz. Bak, eğer tam orada bir port varsa, bu üst orta çizgi olurdu. Burası bir liman noktası, değil mi? Dışarıda bir port işareti mi var, arkadaşlar, deride mi? Sanmıyorum. Sağda, rectusun tam orta hattında bir laparoskopik trokar yeri var, tamam mı? Hayır, hayır, yaptık. Evet, ve taramada, aslında bu noktadaki taramaya bakarsanız, taramada bir şey olduğunu da göreceksiniz. Şimdi bu güzel bir hile olacak. Oradan rectus kası görebiliyordum. Bu, arka rectus kılıfında bir delik. Ve hile yaparak artık aslında rectus'un orada olduğunu görebiliyorum. Yani bu, arka rektusun karşı tarafında, sağ tarafta yukarıda olacak olan gerçek nokta, tamam mı? Yani bu rectus. Muhtemelen epigastrik layp kolestan kaynaklanıyor. Çok muhtemel. Yani burada bir diyalog yok. Bu sağ rectus, bu sol rectus. Burası normal bir linea alba. Orada çok güzel bir çizgi var. Evet, güzel. Hiç diyastatik değil. Ve sonra tüm bunlar aşağı inebilir ve şimdi sağ arka rectus kılıfının arkasındayız. Şimdi buraya geri dönelim. Yine de bu konuda gerilim koyuyorum ve burada olmanın kolay olduğunu hissedebiliyorum. Burada biraz gerilim var, bu yüzden bu kenara geri döneceğiz ve burada çalışmaya başlayacağız. Fıtıklarının çoğu peri, yani fıtıkları, diastaza ek sahip olduğu iki fıtık da peribilikal. O yüzden bunları indirmemiz lazım. Ayrıca sezaryen geçirdiğini de unutmamamız gerekiyor. Ve bu yüzden düşük enine kesi olmasına rağmen, arka kılıfı yukarı/aşağı ikiye bölmüşler. Ve alt crossover'da bazı yara izleri oluşacak. Yani bu, fıtıktan tamamen kaçınalım ve yukarıdan ve aşağıdan krossover yapalım, kolay olacak diyebileceğiniz biri değil. Orada iz yok diye orada iz yok demek değildir. Bu sadece sezaryen nasıl yapıldığını hatırlamanız gerektiği anlamına geliyor. Evet, tüm diyastazlar bu. Ve yine, bu çoğunlukla CO2'den kaynaklanıyor. Rectus'un kenarı tam orada. Yani muhtemelen gitmemiz gereken en uzun yol bu. Yani rectus'un kenarında, orada olduğunu görebilirsin ve bu yöne iniyor, tamam mı? Gazın işini yapmasına izin ver. Bu durum akışımızda çıkmaya başladı. Olabilir. Oldukça yakın olmalıyız, değil mi? Kamera portunu kenetlendirdik, biliyorsun, kamera portu doğrudan burada. Yani konuma yakın olmalı. Kameranın fıtıkların biraz üstünde veya olduğu yerde olması faydalı, çünkü fıtık bölgesinin köşelerine bakmaya başlayabiliyorsun. Yine, karın duvarı hakkındaki izlenimim, burada diseksiyonun çoğunu yapmak için uygun miktarda preperitoneal yağ olduğu yönünde, biliyorsunuz, orta hatta çok karmaşık bir fıtık olduğunda ve ne kadar preperitoneal yağ olduğundan endişelendiğinizde yapılması gereken daire, vagon hareketi yapmadan yapılması gerektiği. Ve taramadan biliyoruz ki, fıtıklarda esas olarak yağ var. Hemen bitişik bölgede gerçekten bağırsak yok. Her zaman şüpheli olmalısın. Ama elimizde bir fotoğraf yok, orada başı belaya girmeye çalışan küçük bir gemi var. Burası fıtık olacak. Bakın, aslında tam karın içi buradayız. Görüyor musun? Bu yüzden tabanımız üstümüzde şişmeye başlayacak çünkü intraperitonealde küçük bir delik var. Eğer bu oluyorsa, ben sadece uzak tarafa geçeceğim. Yani, istersen o kadar yakın dikebilirsin ve gazın gitmesine izin verebilirsin. Ama ben çalışmaya devam edeceğim ve retromüsküler cebi açacağım. Havanın karın içine girmesiyle tabanın bize doğru şiştiğini görebiliyorsunuz. O yüzden karşıya geçeceğiz, retrorectus alacağız ve alanı açmaya devam edeceğiz. Ve retromüsküler cebimizi daha büyük bir alan haline getirerek, bu gazın çoğu artık sorun yaratmamalı. Eğer sen rectus olsaydın, nerede olurdun? Tam orada. Yani yine zemin şişiyor. Yani biraz daha kolay bir yerde çalışacağız ve tamamen uzanacağız. Yönelimde bir soru var. Hangi sorun var? Bir soru kendimi yönlendiriyor. Evet. Şu anda lateral posterior kılıfı kesiyorsun. Sağ taraflı arka kılıf. Çapraz geçişi yapıyoruz. Başlangıçta sol posterior rectus boşluğundan orta hattın preperitoneal boşluğuna geçtik. Ama daha ileri gitmek istiyoruz, bu yüzden kontralateral rectus düzlemine geri atlıyoruz. İstediğiniz herhangi bir ameliyatı yapabilirsiniz, bizde olan herhangi bir fıtık onarımını yapabilirsiniz, sadece preperitoneal kalabilirsiniz. Ama bunu yapmak için oldukça iyi olmalısın. Periton çok ince, tamam mı? Plane hop yapmak zorunda değilsin, posterior rectus kılıflarının serbest bırakılması zorunda değilsin. TAR yapmak zorunda değilsin, yapmak zorunda değilsin. Ama bunları yapmamızın sebebi, o düzlemlere atlamak, indirdiğiniz katmanların biraz daha sağlam olması, onlara daha fazla bağ dokusu sahip olmaları. Biraz daha sert davranma yeteneğin var. Delik oluşursa, tamir etmek ve onarmak çok daha kolay olur. Yani retromüsküler atlamanın en doğru yol olmasının nedenleri var, tamam mı? Biliyorsunuz, iyi peritoneumumuz olmadığı son vakada kendimize sorduğumuz bir sonraki soru şuydu: Ah, arka rectus boşluğuna atlayıp bunu mı yapmalıyız? Yani, bunu yapmanın bazı sonuçları var. Daha küçük bir fıtıktı ve daha küçük fıtık için arka bileşen ayırması yapıldı, sormak lazım, bu da doğru cevap mı? Ama sonra aşağıya baktık ve önceki orta çizgi laparotomisi nedeniyle arka kılıfları da orta hatta birlikte değildi. Yani bunu yapmak bile orada işe yaramazdı. Şimdi aşağı indiğimizde arka kılıflarının nasıl olacağını bilmiyoruz. Bu yüzden buna da dikkat etmeliyiz. Sezaryen nedeniyle arka kılıflarının aslında aşağıda ayrılmış olması mümkün. Yani aşağıdaki geçiş de çok basit olmayabilir, tamam mı? Yani orta çizgi var, bu diastaz, hepsi diyastaz, hepsi diyastaz, hepsi diyastaz. Ve sonra yukarı çıkınca, bu normal. Biri parmağını sokup göbek deliğine basabilir mi? Sanırım şu anda o bölgeye yaklaşıyoruz. Bir parmak göbek deliğine koy, lütfen. İşte bu, fıtık yaklaşıyor. Tamam, şimdi durabilirsin. Bunu yapan kişiyi zorlamak çok iyiydi. Tebrikler. Şimdi burada da posterior rectus boşluğuna girmeye başlayacağız, tamam mı? Ve biliyorsunuz, bu operasyonu diğer tarafta başlattığımıza benziyor ve çoğunu kanca koteri ile ve kameranın küt ucuyla yaptık. Ve biliyorsun, bu bölgeden geçen bazı küçük gemiler var ama çoğunlukla, bir kez çalıştırdıktan sonra bolca küt diseksiyon yapabilirsin. Bir şekilde süpürüp geri hareket ettiriyorsun, işleri yolundan çekiyorsun. Damarlar olduğunda, onları yakabiliriz. Peki ne arıyoruz? Burada nasıl duracağımızı biliyoruz, Hilde? Semilunaris'in nörovasküler demeti var. Linea semilunaris'in nörovasküler demetleri duracak noktamız olacak. Ayrıca biliyoruz ki, sağ alt karın bölgesinde, belki de çok zor bir geçiş yaptıktan sonra, dikkatli olmamız gereken eski Rockey-Davis kesisi var. Şu küçük kısmi deliği görüyor musun? Görüyor musunuz çocuklar? Burası başka bir liman sitesi mi? Biraz orta karın, sağda orta rektus. Evet, evet. Evet. Yani orada arka kılıf kusuru var ama delik değil, periton onu kapatıyor. İlk başta kan damarı sandım ama sadece arka kılıftaki bir delik. Biliyorsunuz, laparoskopik trokar bölgelerinden kaynaklanan arka kılıf kusurları muhtemelen, yani, düşündüğümüzden çok daha yaygın. Ve önemsiz şeyler, bazen içinde biraz yağ tıkası olur, kısmi kalınlıkta fıtık gibi, ama büyük bir sorun değil. Orada muhtemelen küçük bir nörovasküler bir demet olacak, belki, göreceğiz. Kas biraz hareket etmeye başlamış gibi görünüyor. Ve koterimle sadece kasın yanında mı olduğumu yoksa yanlış bir şey mi yaptığımı net bir şekilde göremiyordum. Yani zemin hâlâ biraz kabarıyor. Unutma, 30 yaşındayım ve sahip olduğumuz manzara bu. Bu cebi daha büyütmeliyiz, daha büyütmeliyiz, daha büyütmeliyiz. Ve bir noktada baskılar eşitlenecek, bu alan baskın bir alan olacak ve görselleştirme yeteneğimiz biraz daha iyi olacak. Ama aynı zamanda, yaptığımız hiçbir şey güvensiz değil. O katla ilgili bir sorun yaşarsak, ne yapardık, Hildegard? Karın bölgesinde gaz var ve devam edemiyorum. Bu yüzden bunu önlemek için başka bir site kurarsınız. Anladım, diğer tarafa bir trokar koydum. Lütfen onun da tamamen felç olduğundan emin olur musunuz? Burada rektusunun kasılmaya başladığını görüyorum. İşte bu yarı ay çizgisi. Şuraya bakıyor musun? Evet. Yani burada yanlışlıkla kesersek, devam edersek sadece o yönde uzanan nörovasküler demetlere zarar vermiş oluruz, aynı zamanda tam kalınlıkta bir fasyal yaralanma olur ve lateral karın duvarında iatrojenik fıtık oluşur. Ve bu sorunu görüyorsunuz; insanlar bileşen ayırmayı öğrenirken endişe ediyorlar; eğer kesip TAR bu şekilde yaparlarsa çok ince olur ve daha kalın görünür, o tarafa gidiyorlar. Çok daha kalın, haksız değiller. Ancak yanlış düzlem ve çok gerçek sorunlara yol açıyor. Bu yüzden her zaman o yarı ay çizgisinin nerede olduğunu ve etrafında nasıl çalıştığımızı unutmamak istiyoruz. Burada, düzlemlerin simetrik olmasını istiyoruz. Oraya bıraktık. Bu sadece takılı kalmış, çünkü burası tam burada trokar alanı. O yüzden bunu da götüreceğiz ve sonra her şey yolunda olacak. Transversus abdominis'in kenarını tam orada görebilirsiniz. İç oblique'in arka lamelası onu kaplıyor, ama oradan transversus kas kadar görebiliyorsunuz. Burada, yukarıda soru her zaman şudur: Biliyorsun, dikişlerimizi nerede durduracağız? Rectus normalliği nerede? Yani, burası muhtemelen buradaki diastazın en üst noktası. Dikmemiz gereken yerin en üst kısmı burası, tam burada. Bu bizim mesh örtüşmemiz olacak. Tam kenara kadar dikip sonra hiçbir mesh örtüşmesi olmasını sevmem. Çünkü teorik olarak, diyastaz gibi ince dokudan dikiş çıkarırken, biraz üst örtüşme yoksa o dikişlerin geçme riski var ve ilk denemede fıtık bile olmayan bir diyastazı düzeltmeye çalıştığınız yerde ağınızın üstünde fıtık oluşma riski var. Yani sorun değil, bunu bırakalım. Yaklaşık buraya kadar dikeceğiz. Ve üstün ağ örtüşme mesafemiz açısından sorun yaşamalıyız, tamam mı? Ve yine, yan ağlar örtüşüyor. Eğer burada bir dikiş varsa, mesafe açısından bu oldukça uzak, tamam mı? Biliyorsun, mesele şu ki, bu düzlemi açtığında, çoğu insan sanki tüm arka kılıfı açmaya bir növ zorunlu hissediyor. Ama mesela düşünüyorsanız, bu fıtığı normalde nasıl yapardık, eğer sadece örtüşme gerekiyorsa, IPOM yapacaksak, sadece beş yukarıda, beşte aşağıda derdik. Evet. Ama burada çok daha fazlasını yapıyoruz. Burada biraz farklı bir teknik kullandığımız için çok daha fazla mesafe almaya çalışıyoruz. Geri dönüyor, geri dönüyor, geri dönüyor. Tamam, şimdi fıtığımızın peşinden gidelim. Şimdi tam da işteyiz. Bakalım ne yapabileceğimiz. Yani oradaki arka kılıfı, makas bıçağıyla önce peritoneumdan ayırıyoruz. Fıtığın etrafındaki arka kılıf salgıcı tamamen bu. Ve şimdi fıtığın altında, bu daha çok orta hattına doğru gidecek. Ve sonra endişelenmemiz gereken tek şey, sezaryen ameliyatı olduğu kesişme durumu. Yani yavaş ilerliyorum, burada bağırsak olduğundan endişelendiğim için değil, devasa bir delik açmamaya çalışıyorum, sonra tekrar kapatmamız gerekecek, yine de yırtılabilir. Bence burada almak sorun değil. O küçük grup gitmeli. Şimdi, çünkü bu fıtık ve fasyayı kapatacağınızı biliyorsunuz, eğer burada yanlışlıkla linea alba'yı yaralarsanız veya karın duvarını yakarsanız, bunu yaptığınızdan çok daha az endişe edersiniz, mesela üst orta hattın normal doku olduğu yerde ve gerçekten zarar vermek istemezsiniz, Biliyorsun, gerçek karın duvarı, tamam mı? Bu, hapsedilmiş fıtık içeriği gibi görünüyor. İşte gerçek bir fasyal kusur. Burada hapsedilmiş içerik, yuvarlak bağ ve preperitoneal yağ maddeleri, yuvarlak bağın bir kısmı orada. Bakalım bu yağları çıkarabilir miyiz. Bana gel.

BÖLÜM 5

Tamam, bu aşağı inmiyor, bu açıkça çok ince. Fıtık kesesine gireceğiz, tamam mı? Fıtığı oradan görebiliyoruz. Etrafında çalıştığımız kenarı görebiliyoruz ve yine kapatmamız gerekecek ama zaten orada küçük bir delik vardı. O yüzden artık şunu söylemenin zamanı geldi, bak, burası delik ve bununla çalışacağız. Çünkü artık bunu yapabildiğimize göre, kenarı daha kolay görebilecekiz. Açıkça bir kribriform fıtık. Orada birkaç küçük fasyal kusur olacak. Sonra detektiğin kenarına yakın preperitoneal boşluğa geri döneceğiz. Yani bir noktada, sadece şunu söylemen gerekiyor ki, bak, deliği bilerek büyüteceğiz ki bu durumun etrafından geçelim. Korumaya çalışmak zaman kazandırmıyor, çünkü o noktada o kadar yavaş gidiyorsun ki zaman tasarrufu, zaten bir sürü delik olmasıyla dengelenecek, yani... Ama umbo'dan kısa bir süre sonra, umbo fıtığından sonra, karın duvarı tekrar bir araya geliyor. Yani linea alba o bölgede çok, çok dar olacak, tamam mı? Burada tamamen preperitoneal diseksiyon var. Bunların hepsi preperitoneal, preperitoneal, bu saçmalık. Bir diğer şey ise, şimdi içeride bir el ve kamera varken, bu işte hiçbir içerik olmadığını görebiliyoruz. Ve biraz daha coşkuyla çalışabilirsin ve burada bir bağırsak var, aniden karşılaşacağından korkmazsın. Çünkü yok. Buradaki küçük dikiş yeri fıtıkları var. O küçük fıtık orada. Çok tatlılar. Favorim. Yine de fıtıklar çok tatlı. Aman Tanrım, şimdiye kadarki en güzel şey. Buraya hızlıca göz atabilir miyiz bakalım. Yani sezaryen kısmından biraz yara izi var ama çoğunlukla arka kısım, kesinlikle periton ve mesane kapağına giden şeyler burada sağlam olacak gibi görünüyor, tamam mı? Ve güzel bir manzaramız var, tam ortadan bakıyoruz. Orta hat kabaca, biliyorsun, buradan buraya kadar. Yani bu, üst pantolon bacağına dair bir görüşünüz. Ve buradaki crossover'ınız aslında yukarıdan aşağıya bir crossover gibi, değil mi? Bakıyoruz, burası sağ tarafta, üzgünüm, sol taraftaki posterior rectus serbest bırakma burada. Yani, elim neredeyse dümdüz aşağı iniyor. Orada biraz transversal fasya olacak, ama o zaman şöyle diyebiliriz: "Burada nereye gitmek istiyoruz?" diyebilmeliyiz. Doğrudan preperitoneal atlayabilir miyim? Muhtemelen aşağı çek, yukarı kaldır, üzerinden geç. Ama takılı kalacak. Ve belki de o deliği aşağıdan yukarıya doğru kapatmak zorunda kalabiliriz. Ama burada kullanabileceğimiz epeyce doku olduğunu hissediyorsam, biliyorsun, bu amaçla. Evet, o orta hat preperitoneal kalmak için sorun olacak. Evet, belki. Ama transversalis öncesine atlayabiliriz. Yine düşünüyorum, burada asıl endişem, bunu yaparken aşağıda fıtık defekti olmaması. Tamam, göbek göbek dışında fıtık yok, tamam mı? Bu uçağı indirirken evet, zeminde delik olmasını istemiyorum, ama fıtıkla çalışırken olduğu gibi linea alba'yı gerçekten vurup zarar veremiyorum. Biliyorsun, burada linea alba'yı incitmemeye dikkat etmelisin, çünkü eğer zarar verirsen ve özellikle aşağıdan ağıyla örtmezsen, potansiyel bir fıtık oluşumu oluşabilir, tamam mı? Tamam çocuklar. Yani arka kapanış için Dr. Fung'un 2-0 V-Loc gerekecek. Altı inç yeterli. Tavan kapanması için bir numaralı Stratafix'e ihtiyacı olacak, muhtemelen sadece bir tane. Yani, işte sağlam linea alba burada. Bu, kusurunun alt kısmının orta çizgisi. Bir, iki, üç var. Orada dördüncü bir fıtık defekti olacak ve sen çalıştıracaksın. Dürüst olmak gerekirse, iki tane ihtiyacın olabilir. Kapattığınız makul bir diyastaz mesafesi. Eğer yukarı yaklaşıyorsunuz diyelim, diyelim ki, yaklaşık buraya kadar yaklaşıyorsunuz, tamam, cetveki yerleştirip ölçebiliriz. Ama biliyorsun, oradaki diastazın çoğu bu. Evet. Tamam mı? Bu yüzden iki Stratafixe alması gerekebilir. Bizde bir V-Loc var, ama 9 inç, sorun mu? Eğer altı inçlik bir silahınız varsa, tercih ederim. Dokuz biraz fazla uzun olacak, bu deliği açmazsam. O yüzden şunu söyleyeceğim. Bir tane hazır olsun. Kesmek mi? Hayır, hayır, kesme. Tamam. Yine de sorduğunuz için teşekkürler. O zaman yarına kadar dikiş yapacağım. Biraz zayıflıyor musun? Onu yırtacağım sadece sen... Aynen öyle, evet, yani tamamını... Muhtemelen derin bir katman. Evet, ameliyathanede neredeyse hiç dikiş israfı yapmıyorsun, doğru. Açarlarsa kullanırım, bu benim kuralım. Bazen buna ihtiyacım bile olmuyor. Bence bu tam bir kas. Ve bence eğer bir şekilde, evet, görüyor musun? Katılıyorum. Evet. O arka kılıfda. O hâlâ arka kılıfda. Evet, orada biraz rectus var. Biraz yaptım, oraya Vicryl takman lazım, tamam mı? Evet. Ayrıca altı inçlik 2-0 Vicryl de ihtiyacımız olacak. Tamam. Süpür, süpür, süpür, süpür. Süpür, süpür, süpür, süpür, süpür, süpür. Sezaryen kesisinin tamamını örtmek zorunda hissetmiyorum. Preperitoneal mesane kapağına ulaşıp pubisi görmek zorunda hissetmiyorum. Belirli bir uzunlukta bir fıtık var ve o uzunluk orada. Bu, yapmaya çalıştığımız şey için yeterince zayıf bir haber, tamam mı? Bu garip çünkü yan kapsama için aynı şeyi söylemezdim. Kesinlikle yarı ay çizgisine kadar inceleyeceğiz. Bir kez bu alanı açtığında... Yani, açtın, açmanın bedelini çekmişsin, anlıyor musun? Ekstra diseksiyon ve yan örtüşme elde etmek, yani bunu yapıyoruz, değil mi? Yani, bence ağın boyutunu ve konumunu kolaylaştırıyor, çünkü bunu doğru yapmak için sol tarafın tamamını açmamız gerekiyordu. Evet. Yani aslında simetrik olmayan bir mesh koymuş oluyorsunuz. Ve bence bunu iyi yapmamanın getirdiği bazı düşünce sorunları var. Belki. Bipolar durumumuz iyi çalışıyor mu? Bugün gerçekten biraz zayıf görünüyor. Lütfen hastanın sağ alt karın bölgesine, apendektomi izinin olduğu yere itebilir misiniz? Yani aşağıda. Tamam, bu iyi. Aslında kılıfın içinde belki biraz bozulma görebilirsiniz. Şimdilik bundan kaçınacağız. Buraya çıkacağız, önce bunu alacağız.

BÖLÜM 6

Tamam Dr. Fung, devam et. Yarı ay çizgisini tam boyunca bul, tamam mı? Tamam. Şu anda çalıştığın yerde çalışırdım, tamam mı? Burada, sonra en yukarı kadar giderdim. O yüzden buraya git, tam karşıya git, tam yukarı çık, sonra beklenen yara izinin olacağı yere geri döneceğim, tamam mı? Zor noktadan kaçının. Evet, vızılda, vızılda, süpür. Evet, bayıldım. Devam et. Evet, burada açtığı bu bağ dokusu düzlemi aslında anatomik olarak bir adı yok. Buradaki herkesin bağ dokusu miktarı biraz farklı. Bunu açık yaptığımızda, çoğu zaman sadece bir fıstık ya da kitner alıp süpürebilirsiniz ve işiniz bitiyor. Bazı kişilerde gerçekten çok yoğun olur ve bunu gerçekleştirmek için makas veya elektrocerrahi enerji ile resmi cerrahi diseksiyon yapmak gerekir. Evet, o adamlarla konuş, iyisin, evet. Evet, çal. İyi, doğrudan gir. Disektor üzerine makas. Aşağı it, yukarı çek. Kes, buzz, devam et, harika gidiyorsun. Evet, bak, epigastriklerin tam orada. Hayır, hayır, hayır, geriye bak, onlar tam senin üstünde. Bu çok muhtemel epigastrik olacak, tamam mı? Etraflarını bir yağ pediyle çevreliyorsun. Artık yeterince yanlısın ve yeterince zayıfsın, onları görmeye başlamalısın. Daha önce bulduğumuz alt el portunla neredeyse eşit ve linea semilunaris'in kaplarından biriyle anastomoz yapıyorlar, değil mi? Oraya büyük bir dal gidiyor ve işi bu. Yani o simge yapıyı aldın ve sonra her şey oradan yukarı gidiyor, tamam mı? Şimdi bu epigastrik, arka tabakayı çevresinden ve yakınından bölmüş halde arka kılıfına yapışmış olabilir. Tıpkı dün yaptığımız o parastomal vaka gibi, eski stoma alanı hakkında konuştuğumuz gibi. Biliyorsunuz, epigastrikler doğrudan o yan kusurlara yapışabilir ve bazen itilmiş olsalar da, şimdi dikiş kapanmasının kenarına yapışmıştır. Bazen dışarıda, bazen yok. Mesela, bir gemi var, o epigastrik tam oradan geçer. İşte epigastrik durumun orada. Evet, anladım. Yani küçük dallar iniyor. O yüzden sadece alçak kal, her şey yükseliyor, evet. Güzel. Biliyorsun, bu taraftaki gemiden biraz daha belirgin bir yerde. Epigastrik aslında çıkarılmış olabilir ve bu yüzden burada biraz daha belirgin, üstün epigastrik unsurlar var, tamam mı? Uzakta nörovasküler demetlerin ortaya çıkmaya başladığını görebilirsiniz. Üstünde bir tane var, tam orada bir sinir arteri ven kompleksi. Yani yarı ay çizgisine yaklaşıyorsunuz. Yaptıklarını beğendim. Her şeyi yerden kaldırın, yukarı itin. Evet, süpür. Güzel, devam et. Evet, harika, devam et. Sonunda duracak ve sen diyeceksin, bu kadar, sıkıştık, durduk. Evet, aşağıya doğru iyi bir gerilimin var. Retraktor elinin üstünde makas. Evet, vızılda, vızılda, süpür. İyi, oradasın, durdu, devam et. Yukarı doğru ilerleyin. Evet, tam orada, yap. Evet, şu adamı koruyacağın cesareti görürsün. Evet, süpür, süpür, süpür. Uğuldayıp vızıldayıp vızıldayıp devam et, hadi, hadi, evet. Yani, o sinir buraya giriyor, sonra buraya koşup yukarı çıkıyor, değil mi? Yani burada çok alçak süpürmek istiyorsun, tamam mı? Oraya süpürürdüm, hiçbir şey yapmayacaktım. Inflasyon kaybediyoruz, arkadaşlar. Benzinimiz bağlı değil. Tamam, tekrar bağla. Evet, sadece kamera kolu değil. Dürüst olmak gerekirse, Ben, bunu görmezden gelirdim. Çünkü bakarsan, orada yarı ay çizgisi var. Bunu görmezden gel, yukarı çıkmaya devam et. Biraz gerilim var. Aşağı it, evet, onları süpür. Şimdi orada biraz daha büyük bir kap olacak ve aslında biraz sızmaya başlayacak. O şeye bipolar yaptırmanızı öneririm. Bu bir nörovasküler bir demetler değil. Sadece transversusun arkasına giren bir perforatör. Evet, iyi, iyi. Evet, süpür, süpür, bu bir cesaret. Ama bu tam bir sinir. O yüzden onu sakla ve sakla. Evet, harika, evet, iyi. O yüzden alçal, altınızda bir katman var. Buradaki tüm bu flim-flam'ı görüyor musun? Bu flim-flamı giy, evet, orada olmak istiyorsun. Evet, doğru nokta. Yani Les Larrons'un fayasının yükselmesi gerekiyor. Evet, güzel. Evet, altınızda iç oblique'in arka lamelisini görebilirsiniz ve transversus abdominis hemen altındadır. Henüz değil. Tam olarak değil. Bir cesaret var, tabii ki o kadar, evet. Tamam, bak, burada dallanan bir tane var. Buradan rectus'a giriyor ve sonra buradaki entelerete iniyor, tamam mı? Bu küçük dal tam burada transversusa giriyor. Bu saçmalık ve bu da gidebilir. Altına girerdim, etrafında kıpırdanırdım. Evet, çok enerji, harika. Şimdi o yağ pedini tamamını kaldır. Tamam, o kenar yukarı çıkıyor. Buyur, tamam, o şeyleri al. Bu saçmalık. Evet, yap, evet. Tamam, burada da aynı şey var. Bir dal var, tam orada bir dal var. Ve bu muhtemelen transversus'a kadar uzanır. Bu yüzden ben de ona doğru ilerlerdim. Yine, kendinize sorun, bir dakika duraklardım ve "Mesh örtüşmesi veya kapsama sağlamak için bunu yapmam gerekiyor mu, yoksa meshin simetrik oturması için mi gerekiyor, yoksa makul bir şekilde yakın mıyız?" diye sorardım. O yüzden kendinize üst kenarın simetri açısından nasıl göründüğünü sorun. Bence bunu almak güzel olurdu ki bu dudak çok fazla olmasın. Peki, sorun değil. Yani evet, sorun yok. Eğer bir sebepten dolayı alıyorsan, o zaman yap, tamam mı? Ama tabii ki, bu şeyleri karın duvarında bırak, o yüzden bunların hepsi saçmalık. O küçük kenarı vızıldadabiliyorsun ama sonra... O zaman heyecan var. Evet, sonra küçük dal kaba çık. Ve ben de sadece damar damarına bipolar koymayı önerirdim. Evet, onu al. Neden makasını etrafında oynatmıyorsun, arkasına gitmiyorsun. Kıpırda, kıpırda, kıpırda, kıpırda. Kaydır, kay, kay, harika. Tamam, bipolar, öldür. Tamam, harika. Oradan geç. İyi. Bunların hepsi yukarı çıkacak, evet. Evet, kes, sorun değil. İşte kaburga. Orada, tam önde bir kaburga mı? Boom, evet, bu bir kaburga, tamam mı? Olman gereken yerdesin. Harika, tamam. Onu bırakmak mı? Bence sorun değil. Geri çekil, geri çekil, iyi görünüyor. Apex iyi. Tamam, aşağıya geri dönelim. Yani burada alt kısmı lateral disseksiye etmeye devam etmeniz gerekiyor. Ve iyi haber şu ki, tehlikeli bir şey olan epigastrikleri zaten buldun, tamam mı? O yüzden hepsini yukarı kaldırırdım. Evet, yap, süpür, süpür. Evet, vızılda, vızılda, kes, süpür, it. Evet, süpür. İyi, aşağıya doğru ilerlemeye devam et. Kes, süpür, git, evet, aşağı inmeye devam et. Geri çekilen elinizi hareket ettirmenize hiç gerek yok. Yok, bak o düzlem boyunca ne kadar gerilim var. Kamera görünümünü tekrar görüş alanına getirmek istiyorsanız, sorun değil. Ama burada elini yukarıdan uzatabilirsin. Yani, sıfırlama, mükemmel. Çalışmaya devam et, hepsini al. Tamam, şimdi yukarı çıkacak küçük bir gemi var. Üstünde epigastriklerin var. Epigastrikler tam burada. Burada küçük bir gemin var, idare etmek zorundasın, tamam mı? Şimdi muhtemelen kameramı ve ellerimi sıfırlardım. Evet, yap, tamam mı. Evet, bak, orası çok ince, değil mi? Görünüşe göre çoğunlukla sadece peritoneyum. Biraz buraya gelirdim ve önce burayı açardım, tam burada. Evet, evet. Bunu tekrar tekrar anlatmadan önce kendime kısa bir sormak isterdim, simetrik olmak için daha ne kadar daha yapmam lazım, tamam mı? Bu senin, sıkışmışsın - burada pantolon paçasında sıkışmışsın. Tam oradaki arka kılıf yerleştirme noktası. Evet, yani, orta hattın içinde olması gereken en aşağıdasın. Ama bu kenarın biraz daha aşağı inmesi gerekiyor. Bir dakika oynayayım. Burada transversalis fasya işi. Çok örümcek ağları gibi ve inceleşiyor ama sorun periton değil. ThAslında altımızda sağlam bir katman var. Yani inguinal yaptığınız gibi, düzlem zıplaması gerektiğinde kesinlikle bu katmanlar arasında düzlem zıplaması yapabilirsiniz. Yine, bu kas sezaryen yüzünden biraz yara izi almış. Orada olan ana şey bu. Orada bir delik daha var, görüyor musun? Orada fıtık mı var? Evet. Belki de bir sahte olabilir. Taramada, arka kılıfında bir boşluk var. Bakalım nasıl görünüyor. Evet, demek ki bu çok klasik sezaryen tarzı fıtık. Burada arka kılıfında bir boşluk var, tamam mı? Ve rektusun seviyesinin üstüne itilebilen bir içerik var, ama bu ön fasya ve tamamen sağlam, tamam mı? Burada bir tür intraparietal anlaşma var, yine, şimdi gördüğümüze göre aşağı inip ağ ile kapatabiliriz, tamam mı? Ve benim açtığım o deliği de kapatmamız gerekecek. Orada küçük bir kas parçası. Bu yıl AHS'de oldukça klasik bir sezaryen fıtığı. Bunu kim sundu? Kim sınıflandırma düzenini sundu? Unuttum, hoşuma gitmişti. Bir yerlerde telefonumda var, çünkü çok beğendim, fotoğrafını çektim. Yani soru şu: Rectus'ları tekrar mi birleştireceğiz yoksa sadece mesh ile mi kapatacağız? Büyük bir boşluk. İki dikiş hattı çalıştırabilirsiniz. Evet. Birini çalıştırıyorsun, diğerini çalıştırıyorsun, her iki kusuru kapatıyorsun ve sonra mesh her şeyi kapatıyor. Ama bunu yapacaksak, şimdi ağımızı indirmemiz lazım. Çok daha alçak. Çok daha aşağı, muhtemelen retropubik alana. Orada rektusta bir çatlak oluşmalı, şuna bak. Diseksiyon. Orada çok aşağıda kemerli hat var. Evet. Burada karın duvarından çıkan bir tür periton var. Oradaki sağlam dış eğik kısım. Ön, üzgünüm, sağlam ön fasya, sağlam linea alba, ama sadece arka kılıf bozulmuş. Ve yine, bu daha önce sezaryen yapmış kişilerde oldukça yaygın bir fıtık desenidir. O yüzden bu deliği açacağız. Buradaki kapatmak için dokuz inçlik deliği kullanacağız, çünkü oraya kadar inmeniz gerekiyor. Altı inçlik kullanıyorlar, bize de altı inçlik bir tane lazım, tamam mı? Bu yüzden dokuz inçlik 2-0 V-Loc ve altı inçlik 2-0 V-Loc gerekiyor. Bugün yapmak istediğimden biraz daha fazla fıtık ameliyatı yapıyoruz, ama neden olmasın? Buradayız. Bu herkes için mantıklı mı? Aynı sayfadayız mı? Oradaki arka kılıf serbest bırakılmış, transversalis fasya orada. Burada bir yerde arcuate hattının sonuna yakın olmalı. Yani peritoneumun yukarı ve dışarı doğru rulonlarında, kasların üstünde olduğunu görebiliyorsunuz. İşte bağırsaklar böyle sıkışıp kalıyor. Yani, arka ön fasya ile rectusun kendisi arasında. Biliyorsunuz, bu insanlar şişkinlik gösterir ama incelediğinizde hiçbir şey hissetmezsiniz, çünkü fasya sağlam kalır. Biliyorsun, bu sadece kısmi bir kalınlık kusuru. Ayrıca şimdi dikkatli olmamız gerekiyor, çünkü idrar mesane burada bir yerde olacak. Ve sezaryen izine yapışabilir. Arka kılıfın geriye kalan kısmı bu. Peki. Bu heyecan verici. Evet, gösteri. Eğer bunu kısmi kalınlıkta fıtık olarak bildirirsek, düzelttiğimiz fıtığı devasa gösterir, işte epigastrikleriniz burada. Yani yağ pedi yukarı çıkıyor. Tüm yağ yukarı çıkıyor. Arkadaşlar, saat kaç? 12:36. Tekrar eder misin? 12:36. 12:36, teşekkürler. 12:30 ve 12:06'yı duydum ve birisi yanlış tahmin ediyor diye düşündüm. Tamam, tam oradaki yarı ay çizgisindeyiz. Tam orada sinir, yani burada yarı ay çizgisindeyiz. Nerf orada, iniyor, sinir orada. Biliyorsun, arka kılıfın ucu burada. Kemer çizgisi tam burada. Bu yüzden burada biraz preperitoneal alana atladım. Ve yine, eğer bu düzlem daralırsa, bunu doğru yaparsak, burada preperitoneal atlayabiliriz ve sonra, biliyorsunuz, bu fıtıktan yeterince yan örtü alacağımızdan emin olmak için güzel küçük bir düzlem elde edebiliriz. Alt orta hattı fıtığı yani. Evet. Fat pad yukarı çıkıyor. Aslında transversalis fasyasının damarları kapladığını görebiliyorsun çünkü preperitoneal atlamıştık, tamam mı? Tamam. Harika. Kabuk. Evet, burada enine keseceğim, çünkü bana böyle bir bakış açısı verdi ve şimdi tekrar preperitoneal'dayım. Şimdi epigastriklerimiz tam orada, pompalanıyor. Transversalis fasya yukarı, peritoneum aşağı. İdrar ne kadar kanlı? İdrar hiç kanlı değil. Ah, bu mükemmel. Doğru cevap bu, teşekkürler. O kemik. Oradayız, mesane orada. Yine, mesanenin sıkışmasıyla başınız belaya giriyor. Sadece diseksiyon yaparken kesinlikle yerde olduğundan emin olmak istiyorsun, tamam mı? Hayatımda bir ya da iki mesane sakatladım, biliyorsun, mesane karın duvarına yaslanmış gibi görünmediği zor pelvik diseksiyon yapıyordu. Aşağıda olduğunu sandın, belki de onlardan çok daha fazla preperitoneal yağa sahip biri olabilirdi, ben ise yanlış düzlemlerdeydim, oradaki pubis, pubis. Evet, ve yine, burası doğrudan orta çizgi. Yani bu kısmi kalınlık, yani Spigel tipi fıtık, oradaki bir akan dikiş ile kapatacaksınız. Yani, yine, göründüğünden daha uzun, tamam mı? Yani, yine, bir röntgenimiz var. Linea alba'nın sağlam olduğunu gösteren bir BT'miz var ve orada sağlam bir linea alba görebiliyorsunuz, tamam mı? Sadece rectus biraz ayrılmış, bu yüzden bunları tekrar birleştirebiliyoruz, anlıyor musun? Bu biraz peritonelize kas, o yüzden peritonelize kasından biraz ısıracağız. Belki biraz fasiyadan bir ısırık. Ama buna gerek yok. Ama bence bunu mesh ile örtmek zorundasın. Ama sağlam bir fasyal katmanınız var, değil mi? Buraya bir ağ parçası koyacağız. Kapatacak ama bence dikebiliriz. Yani bir dikiş hattını oradan oraya geçireceksiniz, sonra yukarıdan bir dikiş hattı koyacağız, çünkü aralarında oldukça fazla mesafe var, değil mi? Yani iki adet altı inçlik, üzgünüm, dokuz inçlik Stratafixe'lerden ikisine ihtiyacımız olacak. 9 inç, 12 inç. Tamam, ortada kasık var. Oldukça aşağıdasın. İki Stratafixe, dokuz inç. Bir adet 6 inç V-Loc ve bir 9 inç V-Loc, 2-0 ihtiyacım olacak. Sanırım diseksiyonumuz büyük ölçüde burada yapılıyor. Etrafa bakacağız, cesedi saklayacağız, kanama var mı bakacağız. O zaman size bir cetvel koyacağım. Ve iki V-Loc, iki 2-0 V-Loc aynı anda girecek. Yani bir cetvel ve iki V-Loc girecek. Makas kolunu çıkaracağız, ona mega cut iğne sürücüsü vereceksin. O yüzden ona altı inçlik V-Loc, dokuz inçlik V-Loc ve altı inçlik 2-0 Vicryl vereceğim. Üç dikiş ve bir cetvel koyacağız. Cesetleri burada saklayacağız. Öncelikle, diseksiyonumuzun istediğimiz kadar eksiksiz olduğundan emin olmak istiyoruz. Kemik, kemik. MPO. Evet. Tamam. Orada tamamen kapatılabilir. Oradan oraya dokuz inçlik koşucun bu. Yukarıdan aşağıya koyacaksın. Bu senin altı inçlik koşucun. Üzgünüm, top derken bu tarafa doğru demek istiyorsun, değil mi? Evet, bu yarışta belki biraz dolaylı koşacaksınız. Evet. Tamam. Tamamen aşağıdasın. Tamamen aşağıdasın, tamamen aşağıdasın. Şiddetli kanama yok, oldukça iyi görünüyor. Flep çoğunlukla sağlam. Bunların hepsi gayet iyi görünüyor. Buna razıyım, çünkü oraya gerçekten bir şey yapmak için çıkmıyoruz. Evet. O küçük delik neredeydi? Çok küçüktü. Köşede, burada. Aslında merak ediyorum, burada mı bu işe başlamaya başladım. Çok iyi olabilirdi. Başka bir şey göremiyorum. Arkadaşlar, SH'yi koymayı bekleyin, tamam mı? Vicryl SH. Aslında sen ararken orada mıydı? Ah, görüyorum, az önce gördüm. Gerçekten mi? İşte orada, hayır, yalan söyledim, üçünü de alacağız. Tamam, şimdi üç dikiş takma zamanı. Tamam, devam et, monopolar, makas dışarı. Bana üç dikiş ve bir cetvel ver. Yani bir şeyler bekliyorsun o zaman? Evet. O zaman bir şeyler bekliyorum. Arkadaşlar, bana dikişler geliyor, ne oluyor? Hadi deneyelim. Tamam, geliyorum. Buyurun. Biraz twizzle et, şimdi biraz geri çek. Bize bir devasa kesim iğne sürücüsü verin. Önce o küçük kusuru kapatmalıyız ki önce bulabilelim. Henüz bulamadık, o yüzden bilmiyorum. İyi, tamam, devam et Ben. Birkaç sayı yazacağız, önce fıtık yapacağız. Üç. Üç. İki buçuk. İki buçuk. Üçe iki buçuk, fıtık, M3 yazar mısınız? Harika, kameranı yukarı çek. Tamam, ve 12x4 diyastaz, M2-3 yaz. Sana sezaryen fıtığı vereceğiz. Yedi buçuk buçuk, M4-5, fıtıklar arasında altı santimetre. Şimdilik tüm yazı bunlar. Önce alt altını yap. O dokuz inç, yani mavi olan. Dikişlerinizi ayırdığınızdan emin olun, sonra aşağı kaydırmaya başlayın. Yani, birbirine dolanmadığından emin olun, çünkü iğneyi beklenmedik bir yere sürüklemek istemezsiniz. Harika, tamam, özgürsün ve yolundasın, dikmeye başla.

BÖLÜM 7

Evet. Sadece ısırığın yanında biraz periton aldığından ve iyi durumda olduğundan emin ol. Evet, al. Beklediğimizden biraz fazla. Basıncımız sıfır, gaz akışımız yok arkadaşlar. Bağlantılardan biri açık mı? Gaz hâlâ bağlı mı? Sadece çıkardım ve tekrar taktım. Makineden kopuk mu? Biri... Basıncı tekrar 15'e çıkar. Portların, karın duvarının portlara geri kaydığından emin olmalısın, değil mi? Karın duvarı portlardan düşer. Robot onları uzayda tutuyor. Hayır, iyisin, kamera temiz, sadece kamerayı temizle. Birçok kez değiştirdik. Biraz açı yapman lazım—hayır, hayır, hayır, biraz başa doğru açılmalısın. Evet, o yönden devam et. Limanı hareket ettirmeye devam et. Tamam, ilerlet. Harika, teşekkürler. Sadece göbek fıtığı ve diyastazlı bir eTEP yapacaktık ama aslında Dr. Soderman'a burada sezaryen fıtığı gösterebilir misiniz? Ön fasya tüm yerin üzerinde sağlam ama rectus ayrılmış, bu yüzden onları fermuarla birleştireceğiz ve... Ah evet. Ve gizle. Yani, gerçek bir fıtık değildi, sadece dış eğik kısmın altında peritonlaşmış bir boşluk, onu da düzelteceğiz. Ama taramada ya da muayenede orada olduğu belli değil. Tamam, dikmeye başla. Düşündüğünden daha büyük. Ama hiç orada olduğunu düşünmemiştik, bu yüzden düşündüğümüzden çok daha büyüktü. Ah, bu adil. İki elli doktor ol, kapağı al, iğneye tak, dikmeye devam et. Yine, bunu yapacaksan, her şeyi yapman gerekiyor, elinde iğne var, kendine yardım etmiyorsun. İğneyi yere koyar ve ucundan çekerdim. Uçtan çek. Son ısırığından çek. Diğer elinizle aşağıya bastırın. Harika, bir tane daha. Yerde V-Loc varken, evet, tamam mı? Tavana dikiş yaparken bunu yapmanıza gerek yok. Birkaç atış koyup sonra sıkıca çekebilirsiniz. Burada bir gerilim yok. Ve tavana yaklaşırken yaptığımız gibi gerilim azaltma manevraları yapmanıza gerek yok. Kapağı al, iğneye koy, içinden geç. Üçüncü lokmayı yapardım ve sonra atlatırdım. Evet, çek, çek, çek, çek. İki elli çekici ol, saat 6:30. Ben burada kalacağım. Minnettarım, teşekkürler. Makasın olduğu yere kasıkları çekerken dikkatli olun. Anladım. Harika, tamam. Bir lokma daha. Bitir ve sonra arkadan dik. Tekrar çalıştır. Evet. Hayır, hayır, hayır, diğer tarafa geçmen lazım. Sadece bir tarafın var. Her iki tarafı da oraya aldın mı? Her iki tarafı da aldım. Tamam. Eğer aldığın için mutluysan, sıkı çek ve sonra tekrar çalıştır. Bu ikisi kapandıktan sonra, size ağ için ölçüm yaptıracağım. Cetveyi çıkaracağız, bu iğneleri çıkaracağız ve iki Stratafix dikişini yerleştireceğiz. Aşağıya bakın, kanayan ne olduğunu görün. Hiçbir şey, bitti. Bundan oldukça memnunum. Peki, iğneyi güvenli bir yere park et. Harika, kamerayı temizleyelim. Devralacak mısın? Evet, bunu ben yapacağım. Tamam. Harika gidiyorsun, geri dön. Tamam, sanırım kapalı. Bu yeterli olmalı. Ben görmüyorum, Ben. Bence sorun yok. Bolca zamanımız var. Eğer ortaya çıkarsa ve görürsüz, sorun yok. Bu üç iğneyi çıkarırdım. Aslında, ağ ölçümünü yapalım, olur mu? Mesh ölçümünü yap. Üç iğnenizi ve cetvelinizi çıkarın, biz de iki iğneyi daha yerleştirelim. Ağın üstten alta ölçüsünü verecek. O zaman size bir uzunluk vereceğiz ve genişliği için üst-orta-alt vereceğiz, tamam mı? Üstünü yap, biz önce altını yapacağız. Bana tamamını göster, tamamen geç. Devam et, sol alt köşeyi göster, 12. Evet, ortayı yap, doğrudan portun altından ortada gel. Evet, bir saniye arabayı sürmeme izin ver. Yani muhtemelen en kolay yol bu tarafa bakmak ve aşağıya baktığınızdan emin olmak. Sadece portun altına, doğrudan içeri koyuyorum. Evet. Buraya 13 dakika geçti. 13 artı 8, 21. Yani orta kısmı 20 olarak listeleyebilirsiniz, yani 12 artı 7. 12, 8. Ah evet, evet, evet. Orada yaklaşık 20 olur, sorun değil. Orada 20 olabilir. Yani, sadece 15 yaşında görünsek, en az 5 yaşında olacak. Evet, buna 20 diyelim. Biraz kısaltacağız, 19 yapalım. En üst 18, ortası 20. Uzunluğu 36. Evet. 18, 20 ve 12. Tamam. Şimdi iki Stratafix alacağız. Hangi bedende istersiniz? Seçeneklerim neler? Bunlar ve birincisi. Ah, birinci, bir numaralı Stratafix istiyorum. Tamam. O zaman da 0 alırsınız. Evet, öyle. Kasın sağlam olduğu yerin altına 0 mı yapmak istiyorsun? Evet, yapalım. O zaman bir 0 ve bir numara yapacağız. Birisi kurşun yedirebilir. Kapıyı porta koy, aç ve sonra it. Tamam. Sonraki ilişi al, anladım. Evet, orada bırak. Dikiş kolunu geri ver. Bunu yapmayı unuttum. Hayır, hayır, hayır, bunu bilerek yaptılar. Senin için daha büyük bir döngü yaptılar, böylece hedefin daha büyük. 30 daha fazla gitmek istemezsin. Sağ. Yine, çok fazla kas kazanmaya çalışmazdım. Peritonlaşmış şeyleri oraya götürmeye çalışın, evet. Belki ön kısmın biraz ısırığı, evet. Ve sonra peritonelize olan şeyler, evet. O taraftan aşağı in. Peki. Evet, tamam, bağla. Burası robotik örgü dikişini kullanmak için harika bir yer olurdu, çünkü o fasyadan büyük bir ısırık alırsın ve çok fazla endişelenmiyorsunuz, ya da kas için çok fazla endişelenmenize gerek yok. Evet, gerçek bir ısırık al, bir ısırık al. İşte böyle, evet. Evet, şu şeyi tam oradan geç, al, evet. Evet, devam et. Güzel. O el önemli bir şey yapmıyor, bırak gitsin. Gerginliği tutmana gerek yok, dikenli bir dikiş. Biraz ilerleme kaydedin. Son dikişle aynı yerdesin. Evet, tam orada, güzel, devam et. İyi bir ısırık var, evet, geç. Evet, al. Şimdi elin işe yaramıyor. Kası yolundan it, sadece it, sadece it. İşte senin kenarın, tam orada. Pat. Evet, bu çok gevşek oldu, güzel. Ben sadece buraya gelirdim ve sonra tüm bunları diğer tarafta bir ısırık olarak alırdım ve bence sen iyisin. Evet, tam oradan geç. Çok fazla kas istemezsin. Buyur, sorun değil. Evet, dikişini yakamazsın. Dikkatli ol. İyi. Evet. Diğer elin sadece kasa batıyor. Oradan itibaren sınırı it. İşte bu, ısırık bu, yap, evet. Hı-hı, güzel. Tamam, şimdi geri dönüp biraz gevşek davranırım. İğneyi sallandırın, bırakın sallansın. Bir, iki, bir, iki, bir, iki, bir, iki. Lütfen inflasyon basıncını 10'a indirebilir miyiz? 10, lütfen. Biraz fazla mesafe var, geri çek. Biraz daha yaklaş. Evet, oradaki tüm o şeylerden geç. İyi, işte diğer kenarın orada. Mükemmel, al. Kendini yeniden doldur. Muhtemelen son ileri ısırık, evet. O küçük zor oyuncuyu hemen oraya getir. İyi, tamam, iğneyi bırak. İlk olana git. Evet, çek. Evet, iyi. Bir makine gibi, çek, çek, çek, çek. El-ele tut, çek, çek, çek, çek, çek, çek, çek. Harika, devam et. İyi. Hayır, arada bir tane var. Evet, çek, çek, çek, çok güzel. Tamam, sonuncusunu çek. Harika, çek, çek, çek. Evet, iğneyi torkla geç. O kası alma, onu yapma. Bundan daha iyi olabilirsin. İşte bu, güzel, güzel. Tamam, kaldır, geri koş, tamam mı? Tamam, birazdan ameliyata gireceğim. Üst kısmı dikiş yaptıktan sonra ağı keseceğim. 30x30 Bard yumuşak mesh'e ihtiyacımız olacak. Şuradaki lime yeşili kutuda. Bard Soft Mesh, limon yeşili kutuda. Bugün doktorunuza Bard Soft Mesh hakkında sorun. Fıtık olduğunda doktorum Bard Soft Mesh'e ihtiyacım olduğunu söyledi. Dedim ki, Doktor, yumuşak mı? Dedi ki, en yumuşak olan. 20 Tisseel almak isteyeceğiz. Tamam. Bir dizüstü püskürtücüde. Normal lap spray yapabiliriz, robot olanı değil. Flexi uç seçeneğine ihtiyacımız yok, sadece normal bir ucuna ihtiyacımız var. Tamam. Ben, bu hanımefendi için drenaj ister misin, ister misin? Sanmıyorum. Ben de öyle sanmıyorum, oldukça kuru. Evet, onu... Yani boşaltmak istemiyoruz, bir Vicryl'e ihtiyacım olacak, mavi bir Vicryl 2-0 ki o ağın üst ve alt kısmını işaretleyebileyim. Yuvarlayacağız, iki mermiyle koyacağız. Açacağız, püskürteceğiz. Portlar için ise 4-0 Monocryl, Dermabond ve ardından bir klasör gerekecek. Tamam, yine o 2-0 altı inç mi istiyorsun? Hayır, 2-0 uzun olabilir, çünkü ucuna küçük hava düğümleri bağlayacağım. Yani apex için bazı işaretler aldık. İlkini koyayım, böylece nasıl arka dikiş yapmayı sevdiğimi göstereyim. Sonra orada da biraz kamera temizliği yapmak istersin. Evet, kamera şimdi temiz mi? Kamera temizliği yapabilir misiniz? Evet. Tamam. İşte kusurun alt kısmı burada. Bu bir Ethibond mu yoksa bu bir kap mı? Tam orada eski bir gemi var. Eski kas damarı. Tamam, o zaman kusuru geç. Tamam, hesabın ayarlandı, tamam mı? Üzerine arkadan dikiş yapmak istiyoruz. Anladım. Geçti, pat. Ve şimdi çektiğimizde, her şey kilitli olacak. Tamam, temelde o tek noktada kendine kilitlenecek. Ve şimdi bu durumu çözemiyor. O sek, biraz gücü olsa da, tamamen çekmesini engelleyemez, tamam mı? Ayrıca bu Stratafix'in diğer V-Loc mekanizmasından neden farklı bir mekanizmaya sahip olduğunu tam anlamıyorum. Bu sadece bir şirket sorunu mu? Evet, bunlar sadece farklı başlangıç ve bitiş yolları. Tamam, sorun yok, sorun yok. Tamam, burada biraz dikiş yapacağız. Bunu nasıl yaptığımız konusunda düşünceli olacağız. Burada başlatacağım. Şey, biliyorsun, biz tam yukarı gitmeyeceğiz. Yani, kusurun sınırı burada. Burada da bu distazi biraz yatıştıracağız. Burada biraz daha geniş bir konuya gireceğim. Yaklaşık oraya kadar. Ve oradaki karın duvarına biraz koşacağız. Biraz içeri koş, biraz içeri koş. Biraz içeri gir. Sadece döngülerimizin iyi olduğundan emin olun. İşte dikişim burada, gel bana. Hepsi ücretsiz. Kilitli miyim? Olmamalıyım. Evet, sorun yok. Döngüden biraz daha çıkar ve biraz böyle yukarıya koy. Anladım, şimdi sadece 10 basımdayız. Ve bunu çalıştırırken, sonunda belki sekize kadar düşürmek isteyeceksin, tamam mı? Ve bu kişilerden bazılarında bunu çok aşağıya indirebiliyorsunuz. İşte fasiyanın tam kenarı bu. Yani şimdi çalıştıracağız, temelde evet, kusuru kapatıyoruz ama yaptığımız şeyin çoğu diyastazi kesmek. Oradan üçüncü lokma alacağız. Bu, fıtıktan geçen ısırığın ortasıdır. Çekeceğiz, sonraki lokmayı orada. İşte fasiyanın proksimal kenarı tam orada. Devam et. Bu davayı ne zaman başlatacağız? İki buçuk saat. Bir cetvel ve makasla birkaç çıtlık bulundurun, lütfen. Yani bu 30'a 30, açıda 46'ya. Uzunluğumuzu ne demiştik? 36, anladım. İşe yarayabilir, bir fotoğraf çekeceğim. Bana makas var mı? Biraz daha ışık ister misin? Eğer senin için daha kolaysa biraz ışık açabiliriz. Orada beşini çıkaracağız ve kıracağız. Şimdi 36 yıl uzunluğunda. Çıtlık var, üst genişlik? Bir fotoğraf çek, dokuz. Ortası nedir? 10, dip ne kadar? Gidebilirsin, onu kısalt. Ters çevir, üstte de aynı şeyi yapalım. Nasıl görünüyor? İyi, sanırım neredeyse noktaya geldik... Evet, öyle görünüyor. Üst robot portuyla neredeyse eşitsiniz, ki yaklaşık durmanızı istediğimiz yer. Ve diatsis'i iki lokma yerine bir lokmada alabileceğim noktaya geldiğimde, bunun bana yardımcı olacağını düşünüyorum. Evet. Hava ile, bence bu iyi. Aynı şey, birini diğerinden biraz daha uzun bırak. İnsuffilyasyon basıncını sekize düşürebilir miyiz lütfen? Oradaki ilk bölüme geri dön. Basıncı senin için çok aşağı indireceğiz. İşte bakalım, karşındaki adam gayet iyi. Evet, çıkarıp aşağı çek. İyi, iki elin üzerinde olmasına gerek yok ve geri kaymayacak. Buyur, güzel. Çek, çek, çek, böyle, güzel. Devam et, devam etmeliyiz. Bu şekilde sen diğeri alırsan, ben de üstü alırım, tamam mı? Bunu bir parşömen gibi yuvarlayacağız. Makul derecede sıkı tutun. Mümkünse neredeyse doğrudan orta hatta duracaksınız. Evet, devam et. Oraya sıkıştır, evet, sıkıştır ve tut. Bu yüzden üst porttan aşağıya koyacağım. Önce alt kısmı koymak istiyoruz, tamam mı? Öne doğru eğiyorum. Girerken alt kısım bu. Onu kilitleyeceğiz ve bu adamı alacağız. Evet, anladım. Tamam, hazırız. Biraz gevşek bırakırdım. Belki bir ısırık daha almaya çalış, sonra arkaya dikiş yaparım. Evet, bir tane çapraz, harika görünüyor. Deride hiç dikiş göremiyorum. Sıkıca çek ve sonra birkaç tane arkaya dik. Sonra onun içinde olan iki iğneyi çıkarmaya hazırlanacağız. Sahip olduğu tek şey bu değil mi? Sadece iki iğne, cetvel çoktan çıktı. Mükemmel, bu yeterli olmalı. Evet, tamam, bir kısma yap. Ben sadece birer birer alırdım. Limandan çıkmak zor olacak, özellikle de o kayak yapılmamış. Evet. Kurşunun var mı? Elimde bir mermi yok, en iyisi Maryland. Hayır, hayır, hayır, hayır, iğneye çok yakın. İyi, sıkıca kapat. Bağlantıya çevirmeye yardım et, işte böyle. Port içinde, evet, evet. Çek, çek, çek, üzerinde bolca gerginlik var, güzel. İğne çıkar. İğne çıkar. Sonrasında kamera temiz ve ağ. Son son sıradayız. Mükemmel. Biraz ağ koyacağız. Yapıştıracağız. Limanlarımızı kapatacağız. Tamam, ayaklara bakalım. Ona kontrolü ver, alır, kamerayı al. Tamam dostum, mesh geliyor sana. Önce sana alt kısmı vereceğim, tamam mı? Oradan al. Anladım. Bırakacağım. Üst kısmı içeri girerken iteceğim. Harika. Dikiş, mega dikiş kesimi.

BÖLÜM 8

Tamam dostum, Torah gibi aç. Teşekkürler. Bir Tora gibi açma mı dedin? Bu bir Tora, onu bir parşömen gibi yuvarlayacağız. Ve yıl sonu, tekrar rulonlayacağız. Yıl sonunda böyle mi yapıyoruz? Evet, tüm şakak etrafını tamamen germelisin, sonra tekrar yukarı yuvarlanmalısın. Bir şeyler öğreniyoruz. Evet, üst üstü ve alt altını koy. Güzel. Evet, kapat. Güzel, tamam, yakın tarafı tut, uzak tarafı yuvarla. Sadece yere bastır ve açıl. Sadece yakın tarafı tutun ve uzak tarafı it. Sadece ortadan aşağı bastır. Evet, iyi, sonuna kadar ilerle. Yukarı çıkmaya devam et, basılı tut, geç bir tarafa geç. Tutun, geçin. Biraz böyle çekmem lazım. Evet, devam et. Devam et. Tamam, iyi, şimdi uzak tarafı tut, yakın tarafı aç. İşte dikişin burada. Ortada yukarıda dikişi görebilirsiniz. Ortada olması gerekiyor. Yapamam, ortayı kaydıracağım. Evet, aç ve altına gir. Evet, kameranı doğrudan yere koy. Çekimlere devam et, kameranın altına koy. Evet, iyi, aşağıya doğru ilerle. Evet, devam et, devam et, o yöne git. Evet, bu kameranın altına gitmeli. Güzel. 30 mı artıyorsun yoksa 30 mı eksi? 30 aşağı. 30 aşağı. Lütfen basıncımızı şimdi 15'e çıkarın. İşte orta hattın orada. İşte orta hatttaki dikişin. Basınç 15. Teşekkürler. Orta çizgi dikişlerinizi orta çizgide yapın. Evet, mesh biraz aşağı inmesi gerekiyor, öyle görünüyor. İyi, tamam, oraya sakla. Aşağıya bastır, tamamen düz olduğundan emin ol. Tamam, eğer çıkaramazsan o turu tamir etmemiz gerekecek, robot. Tamam. Hı-hı. Etrafından dolan. Etrafını tamamen dolaş, aç. Tam yukarı çık. En üste çık. İyi, üst kısmının orta hatta olduğundan emin ol. Evet, tamam, o kısmı açman lazım. Tamam, o turu düzelteceğiz. Bana göre oldukça iyi, aksi takdirde. Evet, daha büyük yapabilirdik. Ama bence iyi bir haberimiz var. Her şeyi kapsar. Yani, cebi doldurmuyor ama fıtık olan ve dikilmiş her şeyi kaplıyor. Evet. Düşük orta hattın fıtık olmadığını unutmayın, sadece kısmi bir kısıt, arka kılıf defekti, onu düzelttik ve şimdi ağla kapattık. Evet. Bence sorun yok.

BÖLÜM 9

Hadi ayrılalım, geri kalanını tamir ederiz, lap ve yapıştırırız, tamam mı? Kol sana doğru geliyor. Diğer kolunu içeri getir. Hayır, hayır, iyisin. Evet, gelin buraya, kameramızı sıcak tutalım. Kamera temizleyicisi, boom'u döndür ve robotu geri çek lütfen. Sonunda kameraya ihtiyacımız olacak, sonra iki mermi, tamam mı? Laparoskopik monitörlerimizi geri almamız gerekecek lütfen. Aslında, onu alabilirsen. Muhtemelen en kolay olanı bu, evet. Bir kurşun alırım, bu mükemmel, evet, teşekkürler.

BÖLÜM 10

Biraz yapıştırıcı var, 20 tane var, doğru mu? Evet, var. Birisi bizim için pedala bastı. Evet. Tamam, iyi. Püskürtmeyi bırak. Tamam, orada pedala bas. Teşekkürler. Tamam. Köşeye geri dönelim. Buraya bakacağız. Pedala bas. Tamam, şimdi alt porta git. Evet, pedala bas. Tamam, şimdi her şey orada açıldı. Güzel, sonraki 10'unu ben alırım lütfen. Kamerayla yukarıya geri dönelim. Aşağıdan başlayacağız ve yukarı doğru ilerleyeceğiz. Bu port yine bir şekilde piyasada. Pedala bas. Yeni bir sprey ucu alacağım, lütfen. Bence hava sızdırmazlığı kullandığımız için aslında denge yapabiliyor. Eğer biraz durursanız ya da çok uzun durursanız, evet. Pedala bas. Bu port yine yayında. Tamam.

BÖLÜM 11

Gaz kapalı, kamera kapalı, anestezi kapalı. Oda ışıklarına, üstten lambalara gerek olacak lütfen. Bunu yapabilirim, bunu yapabilirim. 4-0 Monocryl. Teşekkürler. Bir sonraki maçta görüşürüz, evet, acele etme. Bundan sonra 4-0 Monocryl de gerekecek, tamam mı? Üzgünüm, bir Dermabond. Ventral kesisel fıtıkların eTEP onarımı prosedürü. Örnek yok, komplikasyon yok. O yüzden küçük limanlarımızı buradan kapatacağız. Günün sonunda örgümüz onları çok güzel kapladı. Yine, o ağ sol sağa biraz küçük ama gaz indiğinde ölçülerin tam isabetliydi. Bence hile yaptığınızda ve çok büyük olduğunda çok daha büyük bir sorun oluyor, çünkü köşe ceplerde birikiyor. Bence yapıştırıcı gerçekten yardımcı oluyor. Ne kadar sevsem de, gelecekte kullanıp kullanmayacağımdan emin değilim ama gerçekten, gerçekten çok yardımcı oluyor... Değilsin, çünkü Kanada'da henüz yok. Tisseel mevcut mu? Var. Oh, güzel. Tisseel mevcut. Cleveland Clinic Group, hepimiz herhangi bir fiksasyondan vazgeçtikten sonra, aslında fiksasyon ile sıfır fiksasyon arasında rastgele bir deneme yaptıklarını gösteren çalışmalar yaptı. Hiç takıntı yok, ağı tutacak hiçbir şey yoktu. Ve onlar da, "Hey, ağı sabitlemek için hiçbir şeye ihtiyacın yok" dediler. Ağrı, rahatsızlık gibi şeylerle ilgileniyorsanız, aslında büyük bir fark yok. Ama fıtık tekrarına bakıyorsanız, büyük bir fark da yok. Onların bakış açısından, hiçbir şey yapmıyorlar. Bence yapıştırıcı, gerçekten fıtık caydırıcı değil. Yani, mesh nereye gidecek? Gerçekten hiçbir yere varamaz. Bu yüzden bu açıdan pek faydalı olduğunu sanmıyorum. Ama bence zor bir arka kılıf kapanmasında, ağın doğrudan arka tabakaya sabitlenmesi çok muhtemel... Evet. Size bir miktar güvenlik unsuru veriyor. Pembeye iğne koymak için hemostatik bir ajan. Bence çalışmak çok zor ama arka kılıf açılmasını iyileştirmesi lazım, anlıyor musun? Bu bana mantıklı geliyor. Kasık bölgelerim için rutin olarak yapacak mıyım bilmiyorum ama böyle büyük bir eTEP gibi hissediyorum, böyle büyük bir eTEP, yapardım. Yine, mantık ve inguinal şu ki, ağın alt kenarı güvence altına alınamayacak şeylerden oluşuyor. Ağınızın orada düz oturmasını sağlamak için pahalı bir yol. ABD'de uzun yıllardır dahili kullanım için onaylanmış siyanoakrilat yok, şimdi var. Yani, biliyorsun, ağınızı sabitlemek için siyanoakrilat da kullanabilirsiniz. Güzel kısmı ise bir inguinal'da, bir nokta kaynağı gibi. Buraya bir küçük katık, oraya bir küçük katık koyuyorsunuz ve aslında kapağı kapatabilirsiniz. Kapağı yukarıda tutar ve bir nevi nokta kaynakla sabitlersin. İşte kamera arkanız arkadaşlar, robot kamerayı kapatabilir miyiz? Hepimiz bitti.

BÖLÜM 12

Gördüğünüz gibi, ameliyathanede küçük bir sürpriz yaşadık; alt orta hattında, M4 ve M5 bölgesinde, aslında düşük orta hatta kısmi kalınlık, yani intraparietal fıtık denebilecek bir varyant vardı. Sezaryen sırasında arka kılıf açık açık olduğunda, çoğu zaman insanlar rektüs kaslar arasında fıtık olur. Bu özel durumda, sadece rektus kasları arasında bir giriş değil, aynı zamanda ön rektus kasların kılıfını hafifçe kaldırıyor ve peritonealize bir boşluktu. Bana göre bu bir fıtık anlamına geliyor ve biz de onardık. ETEP diseksiyonunu biraz daha aşağıya uzattık, kasık bölgesine kadar indik. Rectus kaslarını tekrar birleştirdik. Ön fasya sağlam olduğu için kapatacak bir fascia yok ve ağımızın o alanı kapladığından emin olduk. Ameliyathanede sürprizleri sevmem ama bunu CAT taramasında görebildiğiniz bir şey değil, çünkü Valsalva manevrası gerektiriyor ve klinikte yaptığı muayenede kesinlikle bunu takdir etmedim. Bence bu, eTEP operasyonunun M1 bölgesinden M5 bölgesine kadar uzanan fıtıkları gerçekten ele alma yeteneğini vurguluyor. Bu nedenle, M2 bölgesindeki diastazi, M3 bölgesindeki fıtıkları ve M4 ile M5 bölgelerindeki C-bölümden kısmi kalınlıkta arka kılıf defekti ve fıtığı sabitleriz. Operasyon sırasında yaşadığımız diğer sorunlar ise, ilk eTEP erişimimizde bazı sorunlar yaşandı. Biliyorsun, retromüsküler alana kolayca erişmeyi ve orada kalmayı öğrenmek biraz zor olabiliyor. Ben birçok kişi kadar iyi bir robot cerrah değilim, eTEP kullandığımız bir yöntem ve günlük olarak yaptığım bir operasyon olmadığını söyleyebilirim, bu yüzden kesinlikle daha iyi olabilirim. Odada personelimizle de birçok sorun yaşadık. Ve bence bu sadece hayatın ve cerrahının bir gerçeği. Robotu nasıl kullanacağını ve kenetlenmeyi öğrenen stajyerlerimiz vardı. Bazı şeyleri teslim etmekte biraz yavaş olan stajyerlerimiz vardı, cerrahi temizlik asistanlarımız vardı. Biliyorsunuz, burada tıp merkezindeki işimin bir parçası sadece cerrahları eğitmekle kalmayıp, aynı zamanda öğretim üyeleri ve personelin eğitimine yardımcı olmak. Ve bu iş yapmanın bedeli. Ama tabii ki, bu bizi ya da operasyonu nasıl yaptığımızı etkilemedi.