Reparo robótico de eTEP retromuscular de hérnias e diástase ventral

CAPÍTULO 1

Meu nome é Eric Pauli. Sou cirurgião de hérnia no Penn State Hershey Medical Center em Hershey, Pensilvânia. Hoje vamos ver um reparo de hérnia eTEP, eTEP significa reparo extraperitoneal total estendido. E nosso objetivo é fazer isso como uma cirurgia retromuscular e ficar diretamente atrás do reto. A paciente é uma mulher de 52 anos, tem histórico de gravidez e já fez duas cesarianas. Como consequência disso, ela tem diástase nas zonas M2 e M3, e posteriormente fez uma colecistectomia. E como resultado da diástase e das incisões cirúrgicas perto do umbigo, ela tem algumas hérnias ali, nas zonas M3. Ela tem uma hérnia umbilical nativa e também uma hérnia incisional. Então, nosso plano é acessar o espaço do retrárecto esquerdo por laparoscopia e depois abrir esse espaço. Em seguida, colocaremos três portas robóticas ao longo da linha semilunar esquerda e acoplaremos um robô cirúrgico. Vamos fazer uma manobra de crossover. Vamos reduzir o conteúdo da hérnia e fazer uma dissecação do retrárecto do lado direito. Vamos colocar a malha. Fixo a malha nessa operação apenas com um selante de fibrina, e depois fechamos nossos defeitos fasciais também. Este é o nosso paciente. Ela é uma mulher de 52 anos que tem histórico de cirurgias abdominais anteriores. Ela já fez cesariana. Ela teve duas gestações e depois fez uma cirurgia laparoscópica na vesícula. Então, à medida que nos aproximamos do meio do abdômen aqui, começamos a ver alguma diástase. Aqui está o músculo reto abdominal direito. Aqui está um pouco de linha média alargada. A Sociedade Europeia de Hérnias recomenda que distâncias maiores que dois centímetros é uma diástase, e ela tem três centímetros aqui. Então ela tem uma espécie de diástase na linha média. À medida que nos aproximamos do umbigo, ela provavelmente tem uma hérnia umbilical primária aqui, novamente ocorrendo no contexto de uma diástase. E ela tem uma hernia secundária na incisão bem aqui, que é uma incisão da colecistectomia. A parede abdominal dela está, em sua maior parte, um pouco diastática imediatamente na região infraumbilical. Tem um pequeno subcutâneo que vou chamar de ditzel aqui, que não me preocupa nem um pouco. É uma granulação, é um problema antigo no local do ponto de sutura. Ela não tem histórico de infecção, e não me preocupo que isso represente um abscesso ou qualquer coisa que exija que devemos nos preocupar com contaminação durante o caso. Na linha média baixa, a parede abdominal, em sua maior parte, está reformada aqui. À medida que descemos até o abdômen baixo, não vemos defeitos óbvios de hérnia ao descermos na zona M5. Uma das coisas que descobrimos durante a cirurgia foi que, além dessa hérnia umbilical aqui, dessa diástase aqui e das hérnias incisionais, enquanto trabalhávamos para obter sobreposição inferior, ficou claro que isso é, na verdade, uma hérnia. E esse é um tipo especial de hérnia que acontece após cesarianas. Neste exame, o reto abdominal está intacto e unido por uma fáscia reto anterior. Então a linha alba está completamente intacta até cima e até baixo. Mas aqui está um bom exemplo de como você realmente tem um pouco de gordura entre os músculos retos, porque durante a cesariana, a bainha posterior foi aberta e depois não fechada. Quando olhei para isso antes da cirurgia e quando conheci o paciente na clínica, não me pareceu ser uma hérnia. E na prova, não fica muito inchado. Mas, como você viu na sala de cirurgia, essa área é peritonealizada, e quando o abdômen está sob pressão por insuflação, essa área realmente se ernia, e vimos conteúdo se estendendo para cima sob a fáscia e depois ao redor, com aquele formato de cogumelo que vemos nas hérnias. Isso não fica aparente no exame, porque ela está deitada, relaxando o abdômen e não há pressão aqui. Mas se tivéssemos feito uma tomografia de Valsalva ou analisado isso no ultrassom, teríamos visto isso arqueando e uma camada peritonealizada subindo. Então, novamente, é um conteúdo que se estende através do que seria uma bainha posterior fechada e levanta a fáscia anterior do reto abdominal. Esta é uma variante da hérnia intraparietal que vemos após as cesarianas. Felizmente para nós, nosso planejado reparo retromuscular nos permitiu não apenas tratar as hérnias na diástase superior, mas também reaproximar os músculos do reto. E mesmo que não seja uma hérnia de verdade, permitimos que nossa malha fosse reforçada abaixo desta área aqui. Isso nos permitiu, sabe, a tecnologia robótica e nossa escolha de abordagem para a operação eTEP nos permitiram corrigir esse defeito de espessura parcial na parede abdominal também.

CAPÍTULO 2

Você gosta de lá? Eu gosto. Seria um oito portas. Pegue o acesso óptico, passe por ele. Lindo, pegue um Ray-Tec, apague as luzes do quarto, por favor. Custos gerais também. Muita torção, um pouco de empurrão. Uma mão é o acelerador, a outra é o freio. Esse é o da Scarpa. Sim, ignore por enquanto. Só assista, vamos só, vamos entrar. A gasolina está aqui. Esse é o da Scarpa, gordura subcuba. Gordura subcuba, músculo anterior aparecendo ali. Tem uma bainha do reto anterior bem na ponta. Tem um músculo reto abdominal ali. Tomara que tenha reto, alguma camada muscular ali. Deixe o peso da lâmina fazer o trabalho. Tem reto, tem reto, tem reto. Ainda tem músculo na ponta. Ainda tem músculo na ponta. Essa é a bainha posterior ali. Concordo. Agora estenda a mão. Vamos colocar a câmera. Músculo para cima, bainha posterior para baixo, ao que parece. Concordo. Avançando, segure a câmera ali. Mantenha o plano, sim. Vamos ligar o gás, ligar o gás, por favor. Fluxo alto, vai dar alarme. Ninguém precisa se preocupar com isso. Continue, suba e desce, desce, ótimo. Não é alarmante, e deveria ser. Que insufflador é esse? São as vedações de ar. Entendi. Que pena. Sim. Porque se não consegue insuflar quando estou no avião que preciso sob pressão, isso não ajuda. Vamos tirar e ver se ele fica. Vai em frente, Cameron. Legal. Parece ok. Sim, concordo. Lindo. Novamente, é importante confirmar antes de começar, sabe, antes de começar a dissecar. E essa visão com zero, tipo, sem ver o músculo, você está fazendo um túnel e o que você está fazendo é um túnel, levantando a gordura subcu--alta do reto. E isso é um, você pode... SCOLA. Sim, é uma SCOLA. E é chocante como você pode fazer isso facilmente. Quero dizer, os planos do tecido conjuntivo permitem que você faça parte dessa dissecação. Sim. Então, ok. Você pode colocar o gás em fluxo alto. Você gosta, quer mudar para 30? Ou você quer... Obrigado. Bem, vamos fazer uma pequena dissecação da mira aqui, a ponta cega aqui, a ponta direta é um pouco mais fácil de fazer um pouco dessa dissecação. Temos qualquer coisa marcada aqui no espaço retromuscular, só aquele cara lá em cima. Então o resto desses deveria ser... E então esse fundo. E aquele cara lá embaixo. De novo, provavelmente nem vamos ver isso. Concordo. Acho que depende do ângulo em que a porta foi colocada. Tudo bem, Hildegard, com o que estamos preocupados aqui? Estamos no espaço retromuscular. Você já viu a gente fazer algumas cirurgias retromusculares antes. Então estamos preocupados em entrar no peritônio. Não queremos entrar no peritônio. Já passamos por esse obstáculo no momento. Quero dizer, em algum momento, enquanto cruzamos na linha média, podemos ficar intraperitoneais. Certo. Ok, o que mais? O que mais podemos fazer? O que podemos causar danos na bainha posterior enquanto trabalhamos? O que vive aqui, o que está na bainha posterior? Bem, e por aí vai... Você só tem uma agulha espinhal em algum momento que a gente possa usar? Não é tão gigante, tipo um tamanho normal. Bem, quero dizer, o músculo reto vive na bainha posterior. O músculo reto é... Sim, tem uma bainha ali, mas o que mais? Quer dizer, tem outras coisas que vivem nesse avião, certo? Você já viu a gente fazer a dissecação. O que estamos procurando? Sobre o lado lateral da bainha do reto posterior, estamos procurando? Estamos procurando esses pequenos feixes nervosos. Sim, tem um feixe neurovascular bem ali. É um nervo intercostal. Sim. Isso ocorre em um plano intramuscular entre o oblíquo interno e as transversais lateralmente. E conforme se aproxima da linha média, eles correm entre o plano e vão para a parte de trás do reto. Então, você está falando em talvez conseguir um porto por aqui. Talvez eu faça um pouco mais aqui, mas já estamos meio que superados desse lugar. Sabe, não é terrível. Também podemos, se tivermos um avião para pegar o próximo porto, trocar para o 30. Sim. Então há alguns vasos, há alguns feixes neurovasculares, laterais, há outro feixe neurovascular bem ali. Então queremos garantir que estamos abaixo disso e elevando. E então, na base desse plano, estão os epigástricos, certo? Sim. No meio estão os epigástricos, então... Ok, seremos muito mais eficientes se conseguirmos colocar outra porta e depois trocar. Vamos para a lente de 30 graus. Segura isso por um momento, Ben. Vamos só desfazer esse cara. Estamos insuflando só na parede abdominal. Ainda não estamos intra-abdominais. Em algum momento, enquanto cruzamos, podemos ter uma convulsão intra-abdominal. Assim que a câmera está no campo e começamos a montar, coloca o aquecedor, porque quando entra, está frio entrando, você entra gás e depois embaça. Então, assim que você conseguir atingir esse tipo de temperatura corporal, fica mais fácil para todos. Vamos voltar para essa porta agora, vai ser um lugar ok, sim. Você está bem perto de onde precisamos que você esteja. E, novamente, podemos fazer parte da dissecação se precisarmos de um pouco mais de espaço. Os músculos retos dela não são muito largos. Sim. Eles não têm nove centímetros de largura. Então, se precisarmos, podemos abrir um pouco mais de espaço. Tenho cuidado com o perfurador entrando ali. Espera, sim, você vai ficar bem aí. Você vai conseguir ir um pouco mais para o lado lateral, na verdade. Você pode subir um micrômetro acima e talvez um pouco mais lateralmente, ir bem entre esses pontos? Sim. Venha mais alto. Sim, deve ficar tudo bem. Tudo bem, vou limpar a câmera. Ele vai precisar de uma faca. Agulha de volta pra você, depois uma faca pra mim. Não migre mais medial. Muita torção, um pouco de empurrão. Sim, deixe a lâmina fazer o trabalho. Sim, agora solte a mão, maravilhoso. Que ótimo. Ok, dá pra ele um, o que você quer? Uma bala, uma Maryland, uma tesoura? Acho que vou pegar tesoura. Dá um pouco mais um passo atrás. Coloque seu centro remoto ali. Então pegue uma tesoura de colo. Tesoura para o Ben. A menos que você goste do pick and pull. Sim, você pode colocar o gás aqui por enquanto. Isso vai ajudar com a névoa. Sim, só varre. Varredor, varredor. Lindo. Sim. Sim, ignore isso por enquanto. Venha um pouco mais medial. Faça as partes mediáticas aqui. Varre, varre, varre, isso. Avance até mim, varre, varra, varra. É, varre, varre, varre, varre. Levante até a cabeça. Se quiser cortar esses caras, pode voltar para dar suporte um pouco. Tudo isso pode ser cortado. Um pouco de energia. Corta, ótimo. Varre, varre, varre. Varre, sim. Corta. Sim, corta. Sim, varre. Vá até a linha média, vá até lá. Vá descendo de novo. Sim, varre até o reto, aí está. Vamos dar um pouco de energia para isso. Pronto? Um segundo. Sim. Varre, sim, varre. Tem um pequeno recipiente ali, vamos pegar esse recipiente. Veja isso ali, é só tocar o vaso. É aquele pequeno perfurante que geralmente vem dos epigástricos e vai perto do umbílico. Não, você está se aterrando lá em cima. Então não vai funcionar. Abra uma mandíbula e toque com uma mandíbula. Isso vai te manter longe da embarcação. Sim. Sim. Corta. Corta. Vocês têm um gancho? Vamos usar um cauteré de gancho. Eu não teria cortado isso enquanto ainda não estava cauterizado. Pegue um Maryland, por favor. Obturador, por favor, para a porta. Obturador para a porta, por favor. Encontre o caminho de volta. Sim, Maryland, por favor. Sim, coloque o anzol, mas dê a ele o Maryland primeiro. Maryland para mim. E aí você pode colocar o gancho. Sim, ele só... Um segundo. Pegue a embarcação. Vou estacionar no... Pegue. Puxe a parede abdominal. Fique aí. Certo, pegue esse recipiente aqui. Dá um passo para cima se puder. Sim, puxe para baixo suavemente. Beleza, ótimo, vamos pegar o gancho em L agora. Entre. Sim. Sim, um pouco de energia. Um pouco de gancho, um pouco de puxão, bom. Sim, um pouco de energia naquela coisinha ali. Um pequeno recipiente ou algo assim. Um pouco de músculo ou algo assim ali. Vê o músculo no chão? Sim, pegue essa coisa, sim. Prenda e puxe, aí está. Hook, recue para o porto. Essa é sua contra-tensão. Bom, sim, varre, varre, varre. Lindo, varre, reto, aí está. Continue voltando por aqui agora, continue. Continue, sim, varre, varre, varre. Levante, levante, levante. Varre, até o teto. Pronto, ok. Que você pode fisgar esses caras. Sim. Sim, arremesse, linda. Veja se consigo te dar uma visão melhor dessas coisas aqui. Deixa eu recuar um pouco nesse port, em algum momento a gente tem que aumentar o tamanho também. Sim, prenda isso, gancho e puxe, um pequeno recipiente dentro. Puxa, puxa, pega. Lindo. Sim, ok, tudo bem. Você vai ficar sem espaço aqui, tudo bem. Ok, vamos descer. Então, para quem assiste em casa, eu faço bastante disso por laparoscopia. Essa dissecação não é particularmente complexa. Você basicamente está apenas criando um bolso no espaço retromuscular. O mais complexo é se alguém tiver uma cicatriz antiga deste lado da dissecação. E provavelmente eu não teria começado aqui se ela tivesse uma grande cicatriz do lado esquerdo, ou direito, com licença. Sim, eu prenderia esses carinhas e puxaria eles para a bombordo. Gancho, puxe para você direto para a bombordo. Direto para trás, aí está. Vou mudar a visão da lente, vamos olhar para aquele lado. No lado direito, ela tem uma incisão antiga de apendicectomia ali. E assim ele cruza, é como uma incisão no estilo Rockey-Davis. Meio que se cruza, então são seus epigástricos ali, ok? Esse pequeno ramo aqui vai da epigástria até a linha média. Então eu ficava por baixo e levantava e intencionalmente zumbia aquele pequeno recipiente. E eu entenderia, sim, bem ali. Levante, tem muita energia nela. Sim, levante. Sim, fica embaixo, pega. Sim, continue levantando. Sim, muita energia, continue. Você é boa. Certo, ótimo, agora volte para o porto e passe por ele. Ótimo, mais um zumbido aí. Acho que vamos conseguir. Eu então limparia seu dispositivo. Vamos limpar esse cara. E então parece que sua almofada de gordura epigástrica é tudo aquilo ali. Então aquele plano claro lá embaixo é onde você quer estar. Você vai levantar aquele avião transparente, e devemos estar perto de conseguir descer o suficiente para colocar a terceira mão. Podemos então aumentar o tamanho disso e acoplar um robô. Aí está. Sim, basta varrer para os epigástricos. Lá você sobe, sim, e então prende aquilo ali. Engate por baixo do material transparente e puxe direto para a porta. Direto para você mesmo. Sim, faça isso. Isso, isso, levanta. Puxe para si mesmo, vai fazer buzz, ótimo. Cuidado quando estiver fazendo isso no chão, porque não sabemos o que tem embaixo de nós, sim. Levante, até o teto. Sim, ótimo, continue, levante, ótimo. Ok, ótimo, vamos colocar isso no medial agora. Sim, ok, vamos colocar essas coisas aqui. Então comecei a dizer: faço muita coisa só por laparoscopia direta. Sabe, não é particularmente difícil. Sim, varre para trás, varre até o reto. Pronto, esse é o avião. Volte aqui um pouco, varra. Pronto, tem a borda que você quer pegar, que vai ficar presa bem ali. Sim, prenda o gancho ali, faça aquelas pequenas aderências. E você pode ser bem rápido e eficiente, e pode mudar de porta para a esquerda e para a direita se precisar. Hook ali, se esmude entre esses dois. Sim, sim, volte para si mesmo. Bom, pega, ok, vamos subir aqui. Vamos colocar essa banda bem aqui. Então há um vaso, que é um feixe neurovascular bem ali. Então você quer prender isso nesse lado próximo aqui. Eu ficava por baixo e para cima. Eu colocaria isso no máximo, sim. E depois eu varria tudo isso. Aí está. Sim, fique longe dessa coragem. Bem aí, varre, levanta. Levante, bom, varra, dentro e para cima. Sim, para dentro e para cima. Ok, algo sangrando. Algo sangrando bem ali. Algo do epigástrico, só toque. Basta passar uma vez para ver o que está escorrendo. Não é nada, é só uma porrada. Ok, para onde vai seu próximo porto? Em algum lugar dessa faixa vai ficar tudo bem. Agulha de buscador. Você é uma mão, sabe, está uma mão abaixo. Sim. Então aí está seu epigástrico. Um galho ali. A que distância vocês estão? Provavelmente pode subir um centímetro. Sim, acho que desde que você, sim, quero dizer, eu faria a incisão acima disso e angularia um pouco o porto para dentro, e você ficaria bem aí. Quando essa porta estiver instalada, vamos aumentar minha vantagem aqui. Muita torção, um pouco de empurrão. Muita torção ali. Sim. Só cuidado com o ângulo. Não suba demais em direção à cabeça, sim. Ótimo. Ok. Vamos olhar aqui em cima. Veja o que podemos fazer aqui. Pegue um Maryland. Prepare-se para me chamar. Me chama, ótimo, me chama aí. Legal, vem aqui e me manda lá. Legal, ok, eu pego o anzol e a gente aumenta o tamanho, e acho que a gente deve conseguir atracar. E novamente, vou dizer para quem assiste em casa: você não precisa fazer tanto trabalho laparoscópico para conseguir acoplar. É que, na maior parte do tempo, é rápido e eficiente. Isso te dá um pouco mais de espaço para que, quando você acoplar, esteja praticamente pronto para fazer o crossover na maior parte do tempo, talvez com um pouco mais. E, novamente, acho que você tem um pouco mais de flexibilidade para alcançar acima das portas, pular de porta, trabalhar abaixo das portas, sabe, sem precisar ter a câmera robótica instalada e acoplada. Você definitivamente é um pouco mais flexível em termos de movimento aqui, quando você é só uma volta reta pura. Até o crossover superior em muitos desses casos, porque há muita gordura pré-peritoneal naquele avião, é uma lap bem simples. Acho que onde o robô realmente brilha e provavelmente, não vou dizer obrigatório, mas certamente extremamente útil. Vamos lá para cima. É, sim, coloque os botões do outro lado, é onde você está fazendo a desconstrução e a reconstrução e precisa costurar no teto ou no chão. Certamente essas manobras podem ser feitas em voltas, mas são um pouco desafiadoras. E assim, poder costurar no teto de forma robótica e no chão foi muito, muito útil. Ok, isso já é bastante sobreposição agora que temos. Está bem perto, isso é um nervo aí. Parece um nervo ali, parece um nervo aqui. E tem um nervo logo atrás do meu porto. Então nenhuma dessas opções vai ser retirada. Vamos deixar a maior parte disso por aí. Provavelmente consigo soltar um pouco disso aqui em cima. Queremos ter um pouco de cobertura aqui neste porto, se possível. E talvez eu consiga libertar esses caras aqui no chão sem ir atrás do próprio nervo e deixá-los intactos. Quer vir do porto central para aí? Sim, talvez, é o velho provérbio. Qual é o som de uma mão operando, sabe? Ok, vamos aumentar esse porto aqui. Ok. Pega um robô oito, cinco de volta para você. Ok, vamos acoplar um robô.

CAPÍTULO 3

Vamos devolver essa câmera laparoscópica para você. Ela está bem? Sim. Incrível. Ah, lindo, vamos lá, está ótimo. Quer arrotar os braços ou não? Sim, agora você pode arrotar um pouco. Maravilhoso.

CAPÍTULO 4

Certo, equipe. Vamos ver o que podemos fazer aqui. Vamos fazer um crossover superior. Já estamos quase chegando até a linha média aqui, de qualquer forma. Ela não tem muito espaço aqui. É bom termos feito a maior parte dessa volta. Sim, ok. É bem estreito. Sim. Certo, então vamos atravessar por aqui. A gordura diminui, a linha alba deve subir. É uma linha alba ali. Vamos nadar, nadar, nadar no espaço pré-peritoneal. Larga tudo no chão. Vamos encontrar alguns pequenos navios ramificados. Esses caras, vamos fazer um pouco de ação bipolar. Então, o objetivo aqui não é ferir a linha alba no crossover, mas obviamente não deixar muitos ou nenhum furo na aba que estamos fazendo também. E há um equilíbrio. Às vezes, furos são inevitáveis em áreas onde há cicatriz cirúrgica antiga, por isso marcamos no início do caso. E às vezes eles são evitáveis se você for um pouco mais devagar e levar seu tempo. Nada, nada, nada. Agora, no topo muito alto aqui no espaço pré-peritoneal, ela não tem diástase. É só que na zona M2. A parte superior do M1 voltou ao tamanho normal. E assim não precisamos nos preocupar em levar tudo isso para baixo conosco. Esse braço lá em cima vai precisar ser ajustado. Não é, não consigo alcançar, estou colidindo com algo. Mova o braço para o cotovelo para fora. Ok, obrigado. Muito bom, Hilde. É um dos nossos terceiros, terceiros anos, certo? Sim. Estudante de medicina do terceiro ano da Penn State, Hildegard, fazendo a assistência ao lado do leito aqui. Ben, você está no console aí? Estou. Ok, ótimo. Na verdade, acho que você está colidindo de novo. Posso mover a câmera? Se você conseguir mover um pouco a câmera, vá em frente. Temos que subir um pouco mais aqui. Vou recuar para você ter espaço para fazer as coisas. Ok, aqui, vou mover o quatro de novo. Sim, você está bem, deixe aí. Vamos precisar fazer algo com esse braço, porque precisamos subir aqui para sutura. Sim. Cotovelo no sentido contrário. Ok. Nos avise quando estiver pronto para isso. Vai em frente. Sim, é bom. E também estamos, quero dizer, se você olhar aqui, acho que também estamos chegando, quer dizer, tem o reto bem aqui. Então essa é uma linha alba normal. Então estamos no ápice de onde precisamos estar para operar para sutura. E só precisamos de um pouco, sabe, não precisamos suturar lá em cima. Então, se conseguirmos acertar isso em termos de dissecação, estaremos em uma boa situação. Temos que ficar perto do xifoide ali. Sim, estamos acima da diástase ali. Então estamos em uma situação razoável. Nada, nada, nada, nada, nada, nada. Olha só, se ela tivesse um portão bem ali, isso seria a linha média superior. É um local de porto, certo? A gente marca uma porta lá fora, pessoal, na pele? Acho que não. Bem, é um local de trocar laparoscópico à direita, logo na linha média do reto, certo? Não, não, nós fizemos. Sim, e na varredura, na verdade, se você olhar a varredura nesse ponto, também verá que há algo ali na varredura. Agora isso vai ser uma boa trapaça. Eu conseguia ver o músculo reto por ali. É um buraco na bainha do reto posterior. E assim, ao trapacear, agora consigo ver que o reto está lá em cima. Então essa é a borda do reto posterior do lado oposto, do lado direito ali em cima, certo? Então esse é o reto. Provavelmente por causa da colitis epigástrica na laparoscopia. Muito provável. Então, novamente, não há diástase aqui. Este é o reto direito, este é o reto esquerdo. Aqui é uma linha alba normal. Tem uma linha linda lá em cima. Sim, é legal. Não é nada diastático. E tudo isso pode descer, e agora estamos atrás da bainha do reto posterior direito também. Vamos voltar aqui agora. De novo, estou colocando tensão nisso, e sinto que aqui, em cima, é fácil. Aqui embaixo, um pouco de tensão, então vamos voltar para essa borda e começar a trabalhar aqui. Agora, a maior parte da hérnia dela é peri, quero dizer, as duas hérnias que ela tem, além da diástase, são ambas periumbilical. Então precisamos anotar isso. E também precisamos lembrar que ela já fez uma cesariana. E mesmo com uma incisão transversal baixa, eles dividiram a bainha posterior para cima e para baixo. Então vamos ter algum elemento de cicatriz no crossover inferior. Então, essa não é uma pessoa em quem você pode dizer, bem, vamos evitar a hérnia completamente e fazer o crossover acima e abaixo e vai ser fácil. Só porque não há cicatriz não significa que não haja cicatriz. Só significa que você tem que lembrar como eles fazem a cesariana. Sim, essa é toda a diástase. E, novamente, isso é basicamente só o CO2. Ali está a borda do reto. Então provavelmente é o máximo que precisamos ir. Então, na borda do reto, dá pra ver que está ali e vem nessa direção, certo? Deixe o gás fazer o trabalho. Está começando a aparecer no nosso feed. Pode ser. Temos que estar relativamente perto, né? Acoplamos a porta da câmera, sabe, a porta da câmera é aqui. Então tem que ser perto do, sabe, perto do local. Ter essa câmera um pouco acima ou onde estão as hérnias é útil, porque, sabe, você pode começar a olhar pelos cantos da área da hérnia conforme avança. Novamente, acho que minha impressão da parede abdominal dela aqui é que ela tem quantidades favoráveis de gordura pré-peritoneal para fazer grande parte da dissecação aqui sem, sabe, sem precisar fazer o círculo, a manobra de carroça que você precisa fazer quando há uma hérnia muito complexa na linha média e você está preocupado com a quantidade de gordura pré-peritoneal que existe. E sabe, sabemos pelo exame que as hérnias têm principalmente gordura. Não há realmente intestino na área imediatamente adjacente. Você sempre tem que desconfiar disso. Mas não é como se tivéssemos uma foto, e tem um pequeno recipiente ali tentando se meter em encrenca. Essa vai ser a hérnia bem aqui. Veja, na verdade estamos dentro do abdominais ali. Viu? Então nosso chão vai começar a ficar inchado para cima porque temos um pequeno buraco intraperitoneal. E se isso estiver acontecendo, o que vou fazer é simplesmente atravessar para o outro lado. Quer dizer, você sempre pode costurar tão perto assim, se quiser, e deixar o gás passar. Mas vou continuar trabalhando para o outro lado e abrir a bolsa retromuscular. Você pode ver o chão inchando para nós por causa do ar entrando no abdomina. Então vamos atravessar, pegar o retrorectus e continuar abrindo o espaço. E ao tornar nosso bolso retromuscular o espaço maior, muito desse gás não deveria mais ser problemático. Se você fosse o reto, onde estaria? Bem ali. Então, de novo, o chão está saliente. Então vamos trabalhar em um lugar um pouco mais fácil, e vamos estender até o outro lado. Tenho uma pergunta orientada. Você tem uma pergunta qual? Uma pergunta que estou me orientando. Sim. Agora você está cortando a bainha lateral posterior. A bainha posterior do lado direito. Estamos fazendo o crossover. Inicialmente, cruzamos do espaço do reto posterior esquerdo para o espaço pré-peritoneal da linha média. Mas queremos ir mais longe, então estamos saltando de volta para o plano reto contralateral. Você pode fazer qualquer cirurgia que quiser, qualquer reparo de hérnia que tenhamos, pode ficar apenas pré-peritoneal. Mas pra isso, você tem que ser bem bom. O peritônio é muito fino, ok? Você não precisa pular de plano em plano, não precisa liberar as bainhas do reto posterior. Você não precisa fazer TAR, não precisa. Mas o motivo de fazermos isso é porque pular nesses planos significa que as camadas que você está desmontando são um pouco mais robustas, têm um pouco mais de tecido conjuntivo. Você tem um pouco de capacidade para ser um pouco mais bruto com isso. Se você fizer furos, é muito mais fácil de consertar e consertar. Então existem razões pelas quais saltar retromuscularmente se torna o caminho a seguir, ok? Sabe, naquele último caso que fizemos, quando não tínhamos um peritônio bom, a próxima pergunta que fizemos foi: ah, deveríamos simplesmente pular para o espaço do reto posterior e fazer isso? Quero dizer, há algumas consequências em fazer isso. Era uma hérnia menor e fazer uma separação do componente posterior para uma hérnia menor, você tem que perguntar, essa também é a resposta correta? Mas depois olhamos para baixo e, por causa da laparotomia anterior na linha média, as bainhas posteriores dela também não estavam juntas na linha média. Então, mesmo fazendo isso, não teria funcionado lá. Agora não sabemos como vão ficar as bainhas posteriores dela aqui quando descermos. Então temos que ficar atentos a isso também. É possível que as bainhas posteriores dela, por causa da cesariana, estejam separadas na parte inferior. Então o crossover lá embaixo pode não ser super simples também, ok? Então há a linha média, essa é a diástase, isso é toda diástase, isso é toda diástase, isso é toda diástase. E então, de volta lá em cima, é normal. Alguém pode enfiar um dedo e simplesmente empurrar o umbigo dela? Acho que estamos chegando a essa área agora. Um dedo no umbigo, por favor. Pronto, então essa é a hérnia que está chegando. Ok, pode parar agora. Foi muito bom empurrar quem fez isso. Parabéns. Então vamos começar a entrar no espaço do reto posterior aqui também, certo? Então, sabe, isso é parecido com como começamos a operação do outro lado, e você viu que fizemos a maior parte com um cautery de gancho e com a ponta romba da câmera. E sabe, existem alguns pequenos vasos que atravessam essa área, mas na maior parte, uma vez que você começa a funcionar, dá para fazer muita dissecação contundente. Você meio que varre e dá a mão de costas para cima e tira as coisas do caminho. Quando há vasos, podemos cauterizá-los. E então, o que estamos procurando? Como sabemos parar por aqui, Hilde? Temos o feixe neurovascular semilunaris. Os feixes neurovasculares da linha semilunar serão nosso ponto de paragem. Também sabemos que lá embaixo, no abdômen inferior direito, depois de fazermos o que pode ser um cruzamento muito difícil, ela tem aquela antiga incisão Rockey-Davis ali que precisamos ficar atentos. Vê aquele buraco parcial ali? Viu isso, pessoal? Esse é outro local de porto? É meio que no meio do abdômen, meio reto à direita. Sim, sim. Sim. Então é um defeito na bainha posterior ali, mas não é um buraco, o peritônio cobre. No começo achei que fosse um vaso sanguíneo, mas é só um buraco na bainha posterior. Sabe, esses defeitos da bainha posterior dos locais do trocar laparoscópico são provavelmente, quero dizer, muito, muito mais comuns do que pensamos. E não têm importância, às vezes tem um pouco de tampão de gordura neles, tipo uma hérnia de espessura parcial, mas não é nada demais. Provavelmente vai ser um pequeno feixe neurovascular ali, talvez, vamos ver. Parece que o músculo começou a se mexer um pouco. E eu não percebi se estava apenas perto do músculo com a cauterização ou se estava fazendo algo errado. Então, novamente, o chão ainda está um pouco inchado. Lembre-se que eu tenho 30 anos e essa é a visão que temos. Temos que aumentar esse bolso, aumentar, aumentar. E em algum momento, as pressões vão se igualar, e esse espaço será meio que o dominante, e estaremos em uma posição um pouco melhor em termos de nossa capacidade de visualizar. Mas também, nada do que estamos fazendo é perigoso. Se tivéssemos algum problema com aquele andar que estava vindo, o que faríamos, Hildegard? Tem gás no abdômen e não consigo continuar. Então você colocaria outro site para evitar isso. Pode deixar, acabei de colocar um trocar do outro lado. Você poderia garantir que ela também esteja totalmente paralisada, por favor? Vejo que o reto dela está começando a contrair aqui. Então essa é a linha semilunar. Vê bem ali? Sim. Então, se cortássemos acidentalmente aqui, estaríamos causando uma lesão não só nos feixes neurovasculares que correm nessa direção se continuássemos, mas também seria uma lesão fascial de espessura total e teríamos uma hérnia iatrogênica na parede lateral abdominal. E é um problema que você vê quando as pessoas estão aprendendo a fazer separações de componentes, elas ficam preocupadas que, se cortarem e fizessem um TAR assim, ficasse muito fina e elas ficassem mais grossas e elas ficam para o outro lado. É bem mais grosso, eles não estão errados. No entanto, é o plano errado e causa alguns problemas muito reais. Portanto, queremos sempre estar atentos a onde está essa linha semilunar e como estamos contornando ela. Aqui em cima, queremos que os planos fiquem simétricos. Já liberamos para lá. Isso está preso, porque este é esse local de trocar bem aqui. Então vamos levar isso para baixo e, sabe, tudo deve ficar bem. Você pode ver a borda do transverso abdominal bem ali. A lamela posterior do oblíquo interno o cobre, mas você pode ver através disso, direto para o próprio músculo transverso. Aqui em cima, a pergunta sempre será: sabe, onde vamos parar de suturar? Onde o reto é meio normal? Quer dizer, provavelmente esse é o topo da diástase aqui. Aqui é o topo onde precisamos costurar, bem aqui. Essa vai ser a sobreposição da nossa malha. Não gosto de costurar bem na borda e depois não ter nenhuma sobreposição de malha. Porque, teoricamente, quando você sutura tecido fino como uma diástase, se não houver um pouco de sobreposição superior, corre o risco de esses pontos passarem e você acabar com uma hérnia acima da malha, onde você só estava tentando consertar uma diástase que nem era uma hérnia ali da primeira vez. Então tudo bem, vamos deixar assim. Vamos costurar até mais ou menos aqui. E devemos ficar bem em termos da nossa distância de sobreposição superior da malha, ok? E novamente, sobreposição lateral de malha. Se você tem um ponto aqui, quero dizer, isso já é longe de distância, ok? Sabe, a questão é que, uma vez que você abre esse plano, acho que a maioria das pessoas sente que você é meio que obrigado a abrir toda a bainha posterior. Mas se você estiver pensando em como normalmente faríamos essa hérnia se só precisássemos de sobreposição, se estivéssemos fazendo um IPOM, diríamos cinco acima, cinco abaixo. Sim. Mas aqui estamos fazendo muito mais. Estamos tentando ganhar muito mais distância nas coisas porque estamos usando uma técnica meio diferente aqui. Voltando, voltando, voltando. Ok, vamos atrás da nossa hérnia agora. Agora estamos no assunto. Vamos ver o que podemos fazer. Então estamos separando a bainha posterior ali com a lâmina de tesoura do peritônio primeiro. Essa é toda a liberação da bainha posterior ao redor da hérnia. E novamente abaixo da hérnia aqui, isso vai voltar mais para a linha média. E tudo que precisamos nos preocupar é com o cruzamento onde ela teve a cesariana. Então estou indo devagar, não porque estou preocupado que tenha intestino aqui, mas porque estou tentando não abrir um buraco gigante que depois temos que fechar de novo, pode rasgar de qualquer jeito. Acho que tudo bem levar isso aqui. Essa bandinha tem que ir embora. Agora, como essa é a hérnia e você sabe que vai fechar a fáscia, se acidentalmente machucar a linha branca aqui ou queimar a parede abdominal, você vai se preocupar muito menos com isso do que se fizer isso, digamos, na linha média superior, onde é um tecido normal e você não quer realmente danificar, Sabe, a parede abdominal de verdade, tá? Isso parece ser algum conteúdo de hérnia encarcerada. Aqui está um verdadeiro defeito fascial. Conteúdo de encarceramento aqui, tipo ligamento redondo e gordura pré-peritoneal, temos uma parte do ligamento redondo ali. Vamos ver se conseguimos tirar essa gordura. Venha até mim.

CAPÍTULO 5

Ok, isso não está descendo, está claramente muito fino. Então vamos entrar no saco da hérnia aqui, ok? Podemos ver a hérnia ali. Podemos ver a borda ao redor da qual estamos trabalhando, e novamente, vamos ter que fechar, mas já tínhamos um buraco ali mesmo. Então é hora de dizer: olha, esse é o buraco e vamos trabalhar com ele. Porque agora que podemos fazer isso, agora vamos conseguir ver a borda com mais facilidade. Obviamente é uma hérnia cribriforme. Vai haver vários pequenos defeitos fasciais ali. E então voltaremos ao espaço pré-peritoneal bem aqui, perto da borda do defeito. Então, em algum momento, você só tem que dizer, olha, vamos intencionalmente aumentar o buraco para conseguir contornar isso. Não está economizando tempo para tentar preservar, porque nesse ponto você vai tão devagar que qualquer economia de tempo vai ser compensada pelo fato de que você vai ter vários buracos mesmo, então... Agora, logo depois do umbo aqui, depois da hérnia de umbo, a parede abdominal volta a se unir. Então a linha alba vai ser muito, muito estreita nessa área, ok? Aqui tudo isso é dissecação pré-peritoneal. Isso é tudo pré-peritoneal, pré-peritoneal, isso é um absurdo. Outra coisa é que agora que temos uma mão e uma câmera por dentro, podemos ver que não há conteúdo encarcerado nisso. E assim, sabe, você pode trabalhar com um pouco mais de entusiasmo e não temer que, sabe, tenha intestino bem aqui que você vá bater de repente. Porque não tem. Todas essas pequenas hérnias de ponto aqui. Toda aquela hérnia ali. Eles são tão fofos. Meu favorito. Mesmo assim, hérnias são fofas. Ai, meu Deus, é a melhor coisa do mundo. Vamos ver se conseguimos dar uma espiada rápida aqui. Sabe, quero dizer, há um pouco de cicatriz da cesariana, mas na maior parte parece que a parte posterior, certamente o peritônio e a substância que leva ao retalho da bexiga vão estar intactos aqui, ok? E temos uma boa vista, estamos olhando meio que para o centro. A linha média é mais ou menos, sabe, de um lado para o outro. Então essa é meio que sua visão da perna da calça. Então seu crossover aqui é realmente um crossover de cima para baixo, certo? Estamos meio que olhando, essa é a liberação do lado direito, desculpe, a liberação do reto posterior do lado esquerdo aqui. Quer dizer, minha mão está quase indo direto para baixo. Vamos ter um pouco de fáscia transversal ali, mas aí devemos poder dizer, ei, para onde queremos ir aqui? Posso simplesmente pular direto no pré-peritoneal? Provavelmente, puxe para baixo, levante, cruze. Mas vai travar. E talvez tenhamos que fechar esse buraco mais ou menos nessa direção, de baixo para cima. Mas se eu sentir que há uma boa quantidade de tecido aqui para usarmos, sabe, para esse propósito. Sim, essa linha média vai ser difícil para se manter pré-peritoneal. Sim, talvez. Mas podemos pular a pré-transversalis. Acho que, novamente, minha principal preocupação enquanto faço isso é porque ela não tem defeito de hérnia aqui embaixo. Certo, não há hérnia além do umbilico, ok? Enquanto estou despencando esse avião, sim, não quero ter buracos no chão, mas diferente de quando trabalho na hérnia, não posso realmente zumbir e danificar a linha alba. Sabe, você tem que ter cuidado para não machucar a linha alba aqui, porque se fizer isso e não cobrir com malha, especialmente na parte mais baixa, você pode ter uma hérnia formando, ok? Certo, pessoal. Então, para fechamento posterior, o Dr. Fung vai precisar de um V-Loc 2-0. Seis polegadas já chega. Para fechar o teto, ele vai precisar de um número um, Stratafix, provavelmente só um. Quero dizer, aqui está a linha alba intacta aqui. Essa é a linha média da parte inferior do seu defeito. Você tem um, dois, três. Vai haver um quarto defeito de hérnia ali, e você vai rodar. Para ser honesto, talvez você precise de dois. É uma distância razoável de diástase que você está cobrindo. Se dissermos que você está chegando até mais ou menos aqui, ok, podemos colocar a régua e medir. Mas sabe, essa é a maior parte da diástase até lá. Sim. Ok? Então talvez ele precise de dois dos Stratafixes. Temos um dos V-Loc, mas é de 9 polegadas, tudo bem? Se você tem um de seis polegadas, eu prefiro. Nove vai ficar um pouco longo demais, a menos que eu abra esse buraco. Então acho que é o seguinte que vou dizer. Tenha um disponível. Cortar? Não, não, não corte. Ok. Obrigado por perguntar, de qualquer forma. Então vou suturar até amanhã. Está ficando meio magro aí, né? Vou rasgá-la só para que você... Exatamente, sim, então você pode usar os nove polegadas inteiros do... Provavelmente é uma camada profunda. Isso mesmo, quase nunca se desperdiça algum ponto na sala cirúrgica, isso é verdade. Se eles abrirem, eu uso, essa é minha regra. Às vezes nem preciso disso. Acho que isso aqui é músculo. Então acho que se eu conseguir, sim, entender? Concordo. Sim. Isso está na bainha posterior ali. Isso ainda está na bainha posterior. Sim, tem um pouco de reto ali. Então, eu fiz um pouco, você precisa colocar um Vicryl ali, ok? Sim. Vamos precisar de um Vicryl 2-0 de seis polegadas também. Ok. Varre, varre, varre, varre. Varre, varre, varre, varre. Não me sinto obrigado a cobrir toda a incisão da cesárea. Não me sinto obrigado a alcançar o retalho da bexiga pré-peritoneal e ver o púbis. Temos uma hérnia de comprimento definido e esse comprimento está lá. Isso é cobertura inferior de sobra para o que estamos tentando fazer, ok? O que é estranho porque eu não diria o mesmo sobre a cobertura lateral. Com certeza vamos analisar até a linha semilunar. Você estava dizendo que, uma vez que você abre esse espaço... Quer dizer, você abriu, teve o preço de abrir, sabe? Fazer a dissecação extra e conseguir a sobreposição lateral, quer dizer, a gente faz, certo? Quer dizer, acho que facilita o tamanho e a posição da malha, porque para fazer isso direito, tivemos que abrir todo o lado esquerdo. Sim. Então você coloca uma malha que não é realmente simétrica. E acho que existem alguns problemas de pensamento que vêm junto com não fazer isso tão bem. Talvez. Nosso bipolar está funcionando bem? Hoje parece meio anêmico. Alguém pode, por favor, pressionar a parte inferior direita do abdômen do paciente, onde está a cicatriz da apendicectomia? Então é lá embaixo. Ok, isso é bom. Você pode até ver um pouco de perturbação ali na bainha. Então, vamos evitar por enquanto. Vamos subir aqui, vamos anotar isso primeiro.

CAPÍTULO 6

Certo, Dr. Fung, vá em frente. Vá encontrar a linha semilunar até o outro lado, ok? Pode deixar. Eu trabalharia onde você está trabalhando agora, ok? Aqui, aí eu subia até o fim. Então vá aqui, vá até o outro lado, suba até o fundo, e eu voltava para onde essa cicatriz esperada vai ficar, ok? Evite o ponto difícil. Sim, buzz, buzz, varre. Sim, eu adoro. Continue. Sim, esse plano de tecido conjuntivo que ele está abrindo aqui não tem um nome anatômico. A quantidade de tecido conjuntivo de cada um aqui é um pouco diferente. Quando fazemos isso aberto, muitas vezes, você pode pegar um amendoim ou um kitner e varrer e pronto. Em algumas pessoas, é muito, muito grosso e você precisa fazer uma dissecação cirúrgica formal com tesoura ou energia eletrocirúrgica para que isso aconteça. É, toca todos esses caras, tá tudo certo, é. Sim, aperta o botão de funcionar. Bom, vá direto para dentro. Tesoura sobre dissecador. Empurra para baixo, puxa para cima. Corta, buzz, vai, continua, você está indo muito bem. Sim, então, seus epigástricos estão bem ali. Não, não, não, olha pra trás, eles estão bem acima de você. Isso provavelmente será epigástrico, ok? Você tem uma almofada gorda ao redor deles. Você já é lateral o suficiente e inferior o bastante para começar a vê-los. Eles estão quase no mesmo nível da sua porta inferior onde os encontramos antes, e estão anastomosando com um dos recipientes da linha semilunaris, certo? Tem uma grande filial indo para lá e é isso que eles fazem. Então você tem aquele marco, e a partir daí tudo só vai para cima, ok? Agora, esse epigástrico pode estar grudado na bainha posterior se eles dividiram a camada posterior perto, perto dela, ao redor dela. Assim como quando falamos, como aquele caso parastomal que fizemos ontem, o antigo site de estomia. Sabe, os epigástricos podem ficar presos diretamente nesses defeitos laterais, e às vezes, mesmo que tenham empurrado para o lado, agora eles ficam grudados na borda do fecho do ponto. Às vezes eles estão fora, às vezes não. Tipo, há um vaso, que o epigástrico continua bem ali. Esse é seu epigástrico. Sim, você entendeu. Então tem galhos pequenos descendo. Então fique abaixado, tudo sobe, sim. Lindo. Sabe, esse navio é um pouco mais proeminente deste lado. É possível que o epigástrico tenha sido removido, então você tem um pouco mais de elementos epigástricos superiores e proeminentes por causa disso, certo? Você pode ver feixes neurovasculares começando a aparecer lá à distância. Tem um acima de você, que é um complexo de veia nervosa bem ali. Então você está se aproximando da linha semilunar. Gosto do que você está fazendo. Tudo que saia do chão, faça push up. Sim, varre. Lindo, continue. Sim, maravilhoso, continue. Eventualmente vai parar e você vai dizer: é isso, estamos presos, estamos parados. Sim, você tem uma boa tensão descendente. Tesoura acima da mão do afastador. Sim, buzz, buzz, varre. Bom, você chegou, isso parou, continue. Vá subindo. Sim, bem ali, faça isso. Sim, você veria o nervo acima de você que vai preservar, aquele cara ali. Sim, varre, varre, varre. Buzz, buzz, buzz, vai, vai, vai, sim. Então, sabe, esse nervo entra aqui e depois corre para cá e sobe, certo? Então você quer varrer bem baixo aqui, se é que vai varrer, ok? Eu varria ali mesmo, não ia fazer nada. Estamos perdendo a insuflação, pessoal. Nosso gás não está conectado. Ok, conecta de novo. Sim, só não o braço da câmera. Sinceramente, Ben, eu simplesmente ignoraria isso. Porque se você olhar, tem linha semilunar ali e ali. Apenas ignore isso, continue subindo. Um pouco de tensão descendente ali. Empurra para baixo, sim, varre esses caras. Agora vai ter um recipiente um pouco maior ali que está começando a escorrer um pouco. Eu colocaria seu bipolar nesse aparelho. Isso não é um feixe neurovascular. É apenas um perfurador que vai para a parte de trás do transverso. Sim, bom, tudo bem. É, varre, varre, que ponto de cor. Mas isso é um nervo aí. Então guarde isso e guarde isso. Sim, lindo, sim, tudo bem. Então fique abaixado, há uma camada abaixo de você. Vê toda essa bobagem aqui? Coloque essa bobagem, sim, é aí que você quer estar. Sim, esse é o lugar certo. Então essa fascia de Les Larrons precisa subir. Sim, linda. Sim, você pode ver a lamela posterior do oblíquo interno abaixo de você e o transverso do abdômen fica logo abaixo disso. Ainda não. Ainda não. Tem uma coragem, guarde isso, sim. Ok, então olha, você tem um ramificado aqui. Vai para o reto aqui e depois desce para as transversais aqui, ok? Esse galho aqui vai para a transversal. Então isso é um absurdo e isso pode desaparecer. Eu me metia por baixo, me mexia ao redor. Sim, muita energia, ótimo. Agora levante essa almofada de gordura toda. Ok, então essa borda sobe. Pronto, tudo bem, pega essas coisas. Isso é besteira. Sim, faça, sim. Certo, então aqui é a mesma coisa. Tem um galho, tem um galho bem ali. E isso provavelmente se deve ao transverso. Então eu ia subindo até lá. De novo, pergunte a si mesmo, quero dizer, eu faria uma pausa por um minuto e voltaria e perguntaria: "Preciso fazer isso para conseguir sobreposição ou cobertura da malha, ou para que a malha fique simétrica, ou estamos razoavelmente próximos?" Então pergunte a si mesmo como é a borda superior em termos de simetria. Acho que seria legal conseguir isso para que essa borda não fique tão presente ali. Tudo bem, estou bem com isso. Então sim, está tudo bem. Se você está tomando por um motivo, então faça, ok? Mas, obviamente, deixe isso na parede abdominal, então isso é tudo bobagem. Você pode tocar essa borda, mas então... Então, buzz aí. Sim, e depois suba até o pequeno vaso de galhos. E eu também pegaria o bipolar no vaso ramificado. Sim, entende isso. Por que você não mexe a tesoura ao redor dela, vai atrás dela. Mexa-se, mexa-se, mexe-se, mexa-se. Desliza, desliza, desliza, ótimo. Ok, bipolar, acaba com ele. Beleza, ótimo. Aguar a sua experiência. Bom. Tudo isso vai subir, sim. Sim, corta, tudo bem. Aqui está sua costela. Isso é uma costela ali, bem na frente? Boom, sim, isso é uma costela, ok. Você está onde precisa estar. Ótimo, ok. Deixar isso? Acho que tudo bem. Dê ré, recue, isso parece bom. Apex é bom. Ok, vamos descer de novo. Então você só precisa continuar dissecando o lateral na parte inferior aqui. E a boa notícia é que você já encontrou a coisa perigosa, que são os epigástricos, ok? Então eu simplesmente, sim, levantava tudo isso. Isso, faça isso, varre, varre. Sim, buzz, buzz, cut, sweep, push. Sim, varre. Ótimo, continue descendo. Corta, varre, vai, sim, continua descendo. Não há necessidade nenhuma de mover a mão retraída. Nenhuma, veja quanta tensão você tem ao longo de todo esse plano. Se quiser mudar a visão da câmera para colocá-la de volta no campo de visão, tudo bem. Mas você pode estender a mão por cima aqui. Tipo, não reseta, está perfeito. Continue trabalhando, pegue tudo isso. Certo, tem um pequeno navio vindo lá agora. Ali está seu epigástrico acima de você. Epigástricos estão bem aqui. Então você tem um pequeno navio aqui, vai ter que se virar, ok? Então agora provavelmente eu resetaria minha câmera e resetaria minhas mãos. Sim, faça, ok. É, então olha, é bem ralo ali, né? Parece que é basicamente só peritônio. Então eu descia um pouco aqui e abria isso primeiro, bem aqui. Sim, sim. Antes de falar sobre isso, eu também me perguntaria brevemente: quanto mais disso eu preciso fazer para ser simétrico, ok? Esse é seu, você está preso - aqui você está preso na, é a perna da calça. É o ponto de inserção da bainha posterior bem ali. Sim, quero dizer, você está tão abaixo quanto precisa estar na linha média. Mas essa borda aqui precisa descer um pouco mais. Deixa eu brincar um minuto. Sabe, dá pra ver que isso aqui é coisa de fascia transversalis. Está ficando muito fina e emaranhada, mas não é o peritônio. ThNa verdade, há uma camada intacta de substância, sabe, abaixo da gente. Então, assim como fazendo um inguinal, quando você precisa saltar de plano, certamente pode saltar entre essas camadas. De novo, esse músculo está um pouco marcado por causa da cesárea. É o principal que está acontecendo ali. Tem outro buraco ali, viu? Ela tem hérnia ali? Sim. Pode ser uma fraude. No exame, ela tem uma abertura na bainha posterior. Vamos ver como fica. Sim, então essa é aquela hérnia clássica de cesariana. Tem uma abertura na bainha posterior aqui, ok? E há conteúdo que pode subir acima do nível do reto, mas essa é a fáscia anterior e está completamente intacta, certo? Então tem esse tipo de negócio intraparietal acontecendo aqui, que, de novo, podemos descer, agora que vemos, podemos descer e cobrir com malha, ok? E vamos precisar fechar esse buraco que estou fazendo também. Um pedacinho de músculo ali. Então, é uma hérnia clássica de cesariana na AHS este ano. Quem apresentou isso? Quem apresentou o esquema de classificação para isso? Esqueci, gostei. Tenho no meu celular em algum lugar, porque gostei muito, tirei uma foto. Então a questão é: vamos juntar esses retos de novo ou vamos cobrir com malha? Um grande vão. Você pode colocar duas linhas de sutura. Sim. Você roda um, roda o outro, fecha ambos os defeitos, e então sua malha cobre tudo. Mas se vamos fazer isso, precisamos acertar a malha agora. Muito mais baixo. Bem mais abaixo, provavelmente no espaço retropúbico. Deve ter uma rachadura no reto ali, olha só. Dissecação. Ali está a linha arqueada, bem lá embaixo. Sim. É meio que um peritônio saindo da parede abdominal aqui. Esse é o oblíquo externo intacto ali em cima. Anterior, desculpe, fáscia anterior intacta, linha alba intacta, mas apenas a bainha posterior desmantelada. E, novamente, esse é um padrão bem comum de hérnia para pessoas que já fizeram cesariana antes. Então vamos só fazer esse buraco. Vamos usar o buraco de nove polegadas para fechar aqui, porque você tem que ir até lá. Eles usam um de seis polegadas, vamos precisar de um de seis polegadas também, pessoal, beleza? Então vamos precisar de um V-Loc 2-0 de nove polegadas e um V-Loc 2-0 de seis polegadas. Hoje vamos fazer um pouco mais de cirurgia de hérnia do que eu queria, mas por que não? Estamos aqui. Isso faz sentido para todo mundo? Estamos na mesma página? Essa é a bainha posterior liberada ali, a fáscia transversal ali. Deve estar perto do fim da linha arqueada aqui em algum lugar. Então, você pode realmente ver o peritônio se enrolando para cima, para fora e sobre os músculos ali. E é assim que você fica meio que preso no intestino. Sabe, entre a fáscia posterior anterior e o próprio reto. Sabe, essas pessoas vão apresentar um volume, mas você não sente nada quando as examina, porque a fáscia está intacta. Sabe, é só um defeito de espessura parcial. Também precisamos estar atentos agora, porque a bexiga urinária vai estar aqui em algum lugar. E pode ser grudado na cicatriz de cesariana. É o que restou da bainha posterior. Certo. Bem, isso é empolgante. Sim, demonstração. Vai fazer nossa hérnia que estamos consertando parecer gigantesca se reportarmos isso como uma hérnia de espessura parcial, aqui está sua hérnia epigástrica ali. Então a almofada de gordura só sobe. Toda a gordura aumenta. Gente, que horas são? 12:36. Repete? 12:36. 12:36, obrigado. Achei que tinha ouvido 12:30 e 12:06 e pensei, alguém está estimando errado. Certo, então estamos na linha semilunar bem ali. Nervoso aí, então estamos na linha semilunar aqui. Nervosismo aí, descendo, coragem aí. Sabe, aqui está o fim da bainha posterior. A linha arqueada está bem aqui. Então, meio que entrei no espaço pré-peritoneal aqui. E, novamente, se esse plano se estreitar, se fizermos isso certo, devemos conseguir saltar pré-peritoneal aqui e, sabe, ter um plano pequeno para garantir cobertura lateral suficiente dessa hérnia que estamos analisando. A hérnia da linha média inferior, claro. Sim. A almofada de gordura sobe. Você pode realmente ver a fáscia transversal agora cobrindo os vasos porque pulamos no pré-peritoneal, ok? Ok. Maravilhoso. Pubis. Sim, vou cortar transversalmente aqui, porque essa é a visão que me deu, e agora estou de volta ao pré-peritoneal. Agora nossos epigástricos estão lá bombeando sem parar. Fáscia transversal para cima, peritônio para baixo. Quão sangrenta é a urina? Urina não é sangrenta nenhuma. Ah, isso é perfeito. Essa é a resposta correta, obrigado. Isso é osso. Então estamos lá, lá está a bexiga. Novamente, é aí que você tem problemas com a bexiga presa. Você só quer ter certeza de que está definitivamente no chão enquanto faz a dissecação, ok? Já machuquei uma ou duas bexigas na vida fazendo, sabe, uma dissecção pélvica difícil assim, onde parecia que a bexiga não estava encostada na parede abdominal. Você achava que estava para baixo, e talvez fosse alguém que eu achava que tinha muito mais gordura pré-peritoneal do que eles, e eu estava, sabe, eu estava meio que nos planos errados, esse é o púbis ali, púbico. Sim, e novamente, aqui é a linha média direta. Então essa é a hérnia de espessura parcial, sabe, do tipo Spigelian, que você vai fechar com um único ponto corrido ali. Quer dizer, de novo, é mais longo do que parece, cara, ok? Quer dizer, de novo, temos um raio-X. Temos uma tomografia que mostra que a linha alba está intacta, e você pode ver uma linha alba intacta bem ali, ok? É que os retos estão meio separados, então podemos suturar de novo, sabe? Esse é um músculo peritonealizado, então vamos dar uma mordida no músculo peritonealizado. Talvez um pouco de mordida na fáscia. Mas você não precisa. Mas acho que você é obrigado a cobrir isso com malha. Mas você tem uma camada fascial intacta, certo? Vamos colocar um pedaço de malha aqui embaixo. Vai cobrir, mas acho que podemos suturar. Então você passa uma linha de sutura de lá até ali, e depois a gente passa uma linha de sutura em cima, porque elas são bem separadas, certo? Então vamos precisar de dois dos Stratafixes de seis polegadas, desculpe, dois dos Stratafixes de nove polegadas. 9 polegadas, 12 polegadas. Ok, tem púbis médio ali. Você está bem lá para baixo. Preciso de dois Stratafixes, nove polegadas. Vou precisar de um V-Loc de 6 polegadas e um V-Loc de 9 polegadas, 2-0. Acho que, em sua maior parte, nossa dissecação está feita aqui. Vamos dar uma olhada, esconder o corpo, ver se há algum sangramento. Então vou colocar as coisas de vocês numa régua. E os dois V-Locs, os dois V-Locs 2-0, vão entrar ao mesmo tempo. Então uma régua e dois V-Locs vão entrar. Vamos tirar o braço da tesoura, e você vai dar um mega corte para ele com um apenador de agulha. Então vou pedir para você dar a ele o V-Loc de seis polegadas, o V-Loc de nove polegadas e um Vicryl 2-0 de seis polegadas. Vamos colocar três pontos e uma régua. Vamos esconder os corpos aqui. Primeiro, queremos garantir que nossa dissecação seja tão completa quanto queremos. Osso, osso. MPO. Sim. Ok. Tudo isso pode ser fechado ali. Esse é seu corredor de nove polegadas ali até ali. Você vai passar de cima a baixo. Este é seu corredor de seis polegadas. Desculpa, quando você diz 'top', quer dizer para cá para cá, né? Sim, esse você vai rodar de forma meio oblíqua talvez. Sim. Ok. Você está totalmente no chão. Você está todo no chão, você está todo no chão. Sem sangramento torrencial, parece estar bem bom. A aba está quase intacta. Tudo isso parece muito bom. Tudo bem pra mim, porque a gente não vai lá pra fazer nada. Sim. Cadê aquele buraco que tínhamos? Era minúsculo. No canto, tipo, aqui. Na verdade, estou me perguntando se foi aqui que comecei a me interessar por isso. Muito bem poderia ter sido. Não estou vendo mais nada. Gente, segura antes de colocar a SH, tá? O Vicryl SH. Na verdade, enquanto você procurava, era lá atrás? Ah, eu vejo, acabei de ver. Sério? Aí está, não, eu menti, vamos levar os três. Ok, agora é hora de colocar três pontos. Beleza, vai nessa, monopolar, tesoura fora. Me dê três pontos e uma régua. Então você está esperando por algo? Sim. Então estou esperando por algo. Gente, temos pontos vindo pra mim, o que está acontecendo? Vamos nessa. Ok, entrando. Entre. Dê um pouco de Twizzle, agora puxe um pouco para o lado. Nos dê um mega cabo de agulha. Devemos fechar esse pequeno defeito primeiro para encontrá-lo primeiro. Ainda não encontramos, então não sei. Bom, ok, vai lá, Ben. Vamos anotar alguns números, fazer a hérnia primeiro. Três. Três. Dois e meio. Dois e meio. Você escreveria três por dois e meio, hérnia, M3. Ótimo, mova sua câmera para cima. Certo, e você escreve diástase 12 por 4, M2-3. Vamos te dar uma hérnia de cesariana. Sete por um e meio, M4-5, seis centímetros entre as hérnias. Essas são todas as anotações por enquanto. Faça a de baixo primeiro. Esse é o de nove polegadas, então é o azul. Certifique-se de que seus pontos estejam separados antes de começar a deslizar para baixo. Tipo, certifique-se de que não estão emaranhados, porque você não quer arrastar a agulha para algum lugar inesperado. Ótimo, ok, você está livre e limpo, comece a costurar.

CAPÍTULO 7

Sim. Só certifique-se de colocar um pouco de peritônio junto com a mordida e você estará em boa forma. Sim, pega. Um pouco mais do que esperávamos. Nossa pressão é zero, não temos fluxo de gás, pessoal. Alguma das portas está aberta? O gás ainda está conectado? Eu só tirei e coloquei de volta. Está desconectado da máquina? Alguém pode... Deixe a pressão voltar para 15. Você tem que garantir que as portas, a parede abdominal, deslizem de volta para as portas, certo? A parede abdominal se solta dos portos. O robô os mantém no espaço. Não, está tudo certo, câmera limpa, só limpa a câmera. Já trocamos inúmeras vezes. Você tem que inclinar um pouco - não, não, não, tem que inclinar um pouco para a cabeça. Sim, continue por ali. Continue movendo a porta. Ok, avança. Ótimo, obrigado. Era para fazermos uma eTEP em uma hérnia umbilical com diástase, mas ela realmente tem, você pode mostrar para o Dr. Soderman a hérnia de cesariana aqui? A fáscia anterior está intacta em toda a estrutura, mas o reto está separado, então vamos simplesmente encaixá-los juntos, e... Ah, sim. E enfia o lugar. Quer dizer, não era uma hérnia verdadeira, é apenas uma lacuna peritonealizada sob o oblíquo externo, então vamos corrigir isso também. Mas não é óbvio no exame ou na tomografia que está lá. Ok, comece a costurar. Maiores do que você imagina também. Mas não achamos que ele estava lá, então era muito maior do que pensávamos. Ah, isso é justo. Seja um médico com as duas mãos, pegue a aba, coloque a aba na agulha, continue costurando. De novo, se você vai fazer isso, precisa pegar tudo até o fim, e você está segurando uma agulha e não está se ajudando. Eu colocava a agulha e puxava pela ponta. Puxe pelo final. Da sua última mordida, puxe. Com a outra mão, empurre para baixo. Ótimo, mais uma. Com um V-Loc no chão, sim, ok? Quando você costura no teto, não precisa fazer isso. Você pode colocar alguns arremessos e depois puxar para cima. Não há tensão aqui. E você não precisa fazer manobras para aliviar a tensão como fazemos quando estamos fechando o teto. Pegue a aba, coloque a aba na agulha, role por aí. Eu dava uma terceira mordida e depois conseguia me virar. Sim, puxa, puxa, puxa, puxa. Seja um puxador com duas mãos, 6:30. Bem, vou ficar por aqui. Agradeço, obrigado. Cuidado puxando a virilha assim, onde estão as tesouras. Entendi. Ótimo, ok. Mais uma mordida. Finalize e depois faça ponto de volta. Volta a correr. Sim. Não, não, não, você tem que pegar o outro lado. Você só tem um lado. Você entendeu os dois lados aí? Tenho os dois lados. Ok. Se estiver satisfeito que conseguiu, puxe bem e depois volte a passar. Quando esses dois estiverem fechados, o que faremos é pedir para você medir a malha. Vamos tirar a régua e tirar essas agulhas e colocar os dois pontos Stratafix. Dê uma olhada lá embaixo, veja o que está sangrando. Nada, já está feito. Estou bem satisfeito com isso. Tudo bem, estacione a agulha em um lugar seguro. Ótimo, vamos limpar a câmera. Você vai assumir? Sim, vou fazer esse aqui. Ok. Você está indo muito bem, voltando para dentro. Ok, acho que está fechado. Já basta. Eu não estou vendo isso, Ben. Acho que estamos bem. Temos bastante tempo. Se aparecer e a gente vê, tudo bem. Eu tiraria essas três agulhas. Na verdade, vamos fazer a medição da malha, tá? Faça sua medição de malha. Pegue suas três agulhas e sua régua e colocaremos outras duas agulhas de volta. Ele vai te dar uma medida de cima para baixo na malha. Então vamos te dar um comprimento e uma largura de cima-meio-baixo, certo? Faça o de cima, nós fazemos o de baixo primeiro. Me mostre tudo, vá até o outro lado. Continue, me mostre o canto inferior à esquerda, 12. Sim, faça o meio, venha diretamente sob a sua porta no centro. Sim, deixa eu dirigir um segundo. Então provavelmente a maneira mais fácil de fazer é pegar para este lado e garantir que você esteja olhando para baixo. Só estou colocando embaixo da porta, direto para dentro. Sim. Você tem 13 anos até aqui. 13 mais 8, 21. Então o mid, você pode listar como 20, então é 12 para lá mais 7. 12, 8. Ah sim, sim, sim. Seria cerca de 20 lá, tudo bem. Pode ser 20 lá. Quer dizer, mesmo que a gente pareça só 15, vai ser pelo menos 5. Sim, vamos chamar de 20. Vamos deixar um pouco mais curto, fazer 19. Top, chame de 18, meio é 20. 36 pelo comprimento. Sim. 18, 20 e 12. Pode deixar. Vamos pegar dois Stratafix agora. Qual o tamanho que você quer para eles? Quais são minhas opções? Esses e número um. Ah, número um, quero um Estratafix número um. Ok. Você também tem 0 nesse caso. Eu sei. Quer fazer um 0 abaixo de onde o músculo está intacto? Sim, vamos fazer isso. Então vamos fazer um 0 e um número um. Alguém pode levar uma bala. Coloque na porta, abra e então empurre. Ok. Pega o próximo ponto, entendi. Sim, só deixe lá. Devolva o braço de sutura. Esqueci de fazer isso. Não, não, não, não, eles fizeram de propósito. Eles só fizeram um loop maior para você para que você tenha um alvo maior. Você também não quer subir 30 graus. Certo. De novo, eu não tentaria ganhar muito músculo. Só tente colocar o material peritonealizado lá, sim. Talvez um pouco da parte anterior, sim. E aí a parte peritonealizada ali, sim. Desça desse lado. Tudo bem. Sim, ok, dá um loop. Esse seria um ótimo lugar para usar sutura robótica de malha, porque você consegue uma grande mordida na fáscia e não se preocupa muito com isso, nem com o músculo, nem com isso. Sim, pega uma mordida de verdade, pega uma mordida. Aí está, sim. Sim, passa por aquilo ali, pega, sim. Sim, continue. Legal. Essa mão não está fazendo nada importante, deixe ir. Você não precisa segurar a tensão, é um ponto farpado. Faça algum progresso. Você está no mesmo lugar do último ponto. Sim, bem ali, bom, rola. Deu uma boa mordida, sim, passou por aqui. Sim, pega. Agora sua mão não está ajudando. Empurra o músculo para fora do caminho, só empurre, só empurra. Aí está sua ponta, pega, bem ali. Boom. Sim, já é folga suficiente, ótimo. Eu só chegava aqui e depois recebia tudo isso como uma mordida do outro lado, e acho que você está bem. Sim, passe bem ali. Você não quer muita força. Pronto, tudo bem. Sim, você não pode queimar seu ponto. Cuidado. Bom. Sim. Sua outra mão está apenas pressionando o músculo. É só empurrar a ponta daí. Aí está, essa é a mordida, faz, sim. Uh-huh, legal. Tudo bem, eu voltaria e relaxaria agora. Deixe a agulha pendurar, deixe pendurar. Um, dois, um, dois, um, dois, um, dois. Podemos baixar a pressão de insuflação, por favor, para 10? 10, por favor. Um pouco de distância demais ali, recua aí. Chegue um pouco mais perto. Sim, passe por todas aquelas coisas ali. Bom, aí está sua outra borda ali. Perfeito, pega. Recarregue. Provavelmente a última mordida para frente aqui, sim. Coloque essa pequena força de encher ali. Ótimo, tudo bem, deixa a agulha. Vá até o primeiro. Sim, puxe. Sim, bom. Como uma máquina, puxa, puxa, puxa, puxa. Mão sobre mão, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe, puxe. Ótimo, continue. Bom. Não, tem um no meio-termo. Sim, puxe, puxe, puxe, lindo. Certo, puxa o último. Ótimo, puxa, puxa, puxa. Sim, torça a agulha. Não ganhe esse músculo, não faça isso. Você pode ser melhor do que isso. Aí está, lindo, bom. Certo, puxa para cima, volta para frente, ok? Ok, vou entrar em um minuto. Depois de suturar a parte superior, vou cortar a malha. Vamos precisar de um Bard Soft Mesh de 30 por 30. Está na caixa verde-limão ali. Bard Soft Mesh na caixa verde-limão. Pergunte ao seu médico sobre a Malha Suave Bard hoje mesmo. Quando tive uma hérnia, meu médico disse que eu precisava de Bard Soft Mesh. Eu disse, doutor, está macio? Ele disse, é a mais suave. Vamos querer 20 de Tisseel. Ok. Em um pulverizador de colo. Podemos fazer o pulverizador normal, não o robô. Não precisamos da ponta flexível, só de uma comum. Ok. Ben, você quer um dreno para essa senhora ou não? Acho que não. Também não acho, está bem seco. Ela é, sim, eu faria ela... Então não queremos drenar, vou precisar de um Vicryl, um Vicryl azul 2-0 para poder marcar o topo e a base dessa malha. Vamos enrolar, vamos colocar com dois tiros. Vamos desdobrar, vamos borrifar. E para os ports, vamos precisar de 4-0 Monocryl, Dermabond, depois um fichário. Ok, quer aquele 2-0 de seis polegadas de novo? Não, o 2-0 pode ser longo, porque vou só dar uns pequenos nós de ar na ponta. Então temos alguns marcadores para o ápice. Deixe-me colocar a primeira para mostrar como gosto de fazer ponto de costa. E você também quer fazer uma pequena limpeza da câmera. Sim, a câmera limpa agora? Você consegue limpar a câmera? Sim. Ok. Essa é a parte inferior do defeito aqui. Isso é um Ethibond ou isso é um recipiente? Velho vaso ali. Velho vaso muscular. Certo, então passe o defeito. Ok, sua conta está fechada, ok? Queremos fazer ponto de fundo por cima. Entendi. Já passou, boom. E agora, quando puxarmos, tudo vai estar trancado. Ok, ele basicamente vai travar em si mesmo naquele ponto. E agora não consegue mais resistir. Essa aba, embora tenha alguma resistência, realmente não consegue, não consegue impedir que puxe completamente, ok? Também não entendo muito bem por que esse Stratafix tem um mecanismo diferente comparado, sabe, ao mecanismo do outro V-Loc. É só uma questão da empresa? Sim, são apenas formas diferentes de começar e terminar. Ok, está tudo bem, está tudo bem. Ok, então vamos fazer alguns pontos aqui. Seremos cuidadosos sobre como vamos fazer isso. Vou começar aqui. Bem, sabe, não vamos subir até o fim. Então, limite de defeito. Vamos acalmar um pouco essa diástase aqui também. Então vou alargar um pouco mais aqui. Mais ou menos até lá. E vamos correr um pouco para a parede abdominal ali. Corra um pouco para dentro, entre um pouco. Corra um pouco para dentro. Só certifique-se de que nossos loops estão ok. Aqui está meu ponto aqui, vem até mim. Tudo isso é de graça. Estou preso? Eu não deveria. Sim, estamos bem. Tire um pouco mais do laço e coloque mais ou menos assim. Entendi, agora estamos só com 10 de pressão. E enquanto você roda isso, eventualmente vai querer baixar até até oito, ok? E em alguns desses casos, você pode abaixar muito. Essa é a borda bem ali da fáscia. Agora vamos executar, basicamente sim, estamos fechando o defeito, mas a maior parte do que estamos fazendo é plicar a diástase. Vamos dar uma terceira mordida lá. Essa é a mordida do meio da hérnia em si. Vamos puxar, próxima mordida ali. Essa é a borda próxima da fáscia ali. Rolem por aqui. Que horas começamos esse caso? Duas horas e meia. Tenha uma régua e uns fechos de pressão na tesoura, por favor. Então isso é 30 por 30, é 46 no ângulo. Qual foi o nosso comprimento? 36, entendido. Deve dar um jeito, vou tomar uma foto. Tem uma tesoura pra mim? Quer um pouco mais de luz? Podemos dar um pouco de luz se for mais fácil para você. Vamos tirar cinco lá e vamos estalar. Agora é 36 de comprimento. Tem um snap, largura superior? Tira um clico, isso é nove. Qual é o meio? São 10, qual é o fundo? Pode ir embora, encerra essa. Vira e vamos fazer a mesma coisa lá em cima. Como está indo? Bom, acho que estamos quase no ponto... Sim, parece que sim. Você está quase empatado com aquela porta superior de robô, que era mais ou menos onde queríamos que você parasse. E acho que quando eu chegar ao ponto de conseguir tomar a diatsase de uma vez só, em vez de duas, isso vai me ajudar. Sim. Com ar, o que acho bom. Mesma coisa, deixe um um pouco mais longo que o outro. Podemos baixar a pressão de insuflação para oito, por favor? Volte ao primeiro que está lá. Vamos baixar muito a pressão para você. Pronto, aquele cara ali na sua frente é ótimo. Sim, puxe para fora e para baixo. Ótimo, você não precisa de duas mãos nele, e ele não vai deslizar para trás. Aí está, ótimo. Puxe, puxe, puxe, assim, linda. Continue, temos que rodar. Assim você fica embaixo, eu fico com o topo, tá? Vamos rolar como um pergaminho. Mantenha o equilíbrio razoavelmente apertado. Você vai parar direto na linha média mais ou menos, se conseguir. Sim, continue vindo. Belisca ali, sim, belisca e segura. Então vou colocar da porta superior para baixo. Queremos colocar a parte de baixo primeiro, ok? Vou incliná-lo para frente. Esse é o limite inferior entrando. Vamos trancar e levar esse cara aqui. Sim, entendi. Ok, pronto para arrasar. Eu deixaria um pouco solto. Talvez tente dar mais uma mordida na parte de cima, aí eu faria ponto atrás. Sim, um de lado, parece ótimo. Não vejo pontos através da pele. Puxe forte e depois faça pontos para trás algumas vezes. Depois vamos nos preparar para tirar aquelas duas agulhas que ele tem. É só isso que ele tem, certo? Só duas agulhas, a régua já está fora. Perfeito, isso deve ser suficiente. Sim, tudo bem, dá uma cortada. Eu só pegaria um de cada vez. Vai ser difícil tirar eles do porto, porque especialmente esse não é esquiado. Sim. Você levou uma bala? Eu não tenho bala, minha próxima melhor opção é uma Maryland. Não, não, não, não, muito perto da agulha. Ótimo, feche bem firme. Ajuda a virar para a porta, aí está. Está no porto, sim, sim. Puxe, puxe, puxe, muita tensão, ótimo. Agulha fora. Agulha fora. Câmera limpa e mesh depois disso. Estamos na reta final aqui. Perfeito. Vamos colocar uma malha. Vamos colar no lugar. Vamos fechar nossos portos. Certo, vamos olhar para os pés. Dê o controle para ele, ele vai pegar, pegar a câmera. Beleza, cara, o mesh está vindo pra você. Vou te dar a parte de baixo primeiro, tá bom? Pega isso ali. Entendi. Vou deixar ir. Vou empurrar a extremidade superior para dentro. Ótimo. Sutura, mega corte de sutura.

CAPÍTULO 8

Beleza, cara, desenrola como uma Torá. Obrigado. Você disse para desenrolar como uma Torá? É uma Torá, a gente enrola como um pergaminho. E é o fim do ano, vamos enrolar de novo. É isso que fazemos no final do ano? Sim, você deve esticar toda a têmpora e depois ela é enrolada de volta. Estamos aprendendo coisas. Sim, coloque o topo em cima e o fundo em baixo. Lindo. Sim, coloque no lugar. Lindo, certo, segure o lado próximo, role o lado oposto. Apenas pressione o chão e desenrole. Apenas segure o lado próximo e empurra o lado oposto. Apenas empurra para baixo no meio. Sim, ótimo, vá subindo até o fim. Continue subindo, segure, empurra para o lado. Segure, empurra para o lado. Tem que puxar um pouco assim. Sim, continue gravando. Continue gravando. Certo, ótimo, agora segura o lado oposto, desenrola o lado próximo. Então aí está seu ponto. Você pode ver o ponto ali no meio. Precisa ficar no meio. Não posso, vou mover o meio. Sim, desenrole e se encolha por baixo de você. Sim, coloque sua câmera direto no chão. Continue gravando, esconda debaixo da câmera. Sim, ótimo, vá descendo. Sim, continue gravando, continue, vá para aquela direção. É, isso tem que ficar embaixo da sua câmera. Lindo. Você está 30 para cima ou para 30 para baixo? 30 de baixo. 30 de baixo. Aumente a pressão para 15 agora, por favor. Ali está sua linha média. Ali está seu ponto na linha média. Pressão 15. Obrigado. Certifique-se de que a linha média faça pontos na linha média. Sim, a malha parece que precisa descer um pouco. Bom, certo, esconda aí. Empurre para baixo, certifique-se de que está totalmente plano ao redor. Certo, vamos ter que consertar essa volta se você não conseguir tirar, robô. Ok. Uh-huh. Dá a volta. Dê a volta completa, se desenrole. Vai até o fundo. Vá até o topo. Ótimo, certifique-se de que seu top está posicionado na linha média. É, ok, essa parte você tem que desrolar. Certo, vamos consertar essa volta. Bem bem para mim, fora isso. Sim, poderíamos ter feito maior. Mas acho que temos uma boa cobertura. Cobre tudo. Quer dizer, de novo, não preenche o bolso, mas cobre tudo que era hérnia e isso é suturado. Sim. Lembre-se que a linha média baixa não é uma hérnia, é apenas parcial, é um defeito da bainha posterior, que corrigimos e agora cobrimos com malha. Sim. Então acho que estamos bem.

CAPÍTULO 9

Vamos desacoplar, a gente conserta o resto, dá uma volta e cola, tá? Braço vindo em sua direção. Traga o outro braço para dentro. Não, não, você está bem. Sim, venham cá, vamos manter nossa câmera aquecida aqui. Limpador de câmera, gire o braço e tire o robô de volta, por favor. Vamos precisar da câmera eventualmente e depois de duas balas, ok? Vamos precisar dos monitores laparoscópicos de volta, por favor. Na verdade, se você conseguir pegar esse. Provavelmente a mais fácil, sim. Vou levar uma bala, perfeito, sim, obrigado.

CAPÍTULO 10

Temos cola, temos 20, correto? Temos sim. Alguém pisou o pedal para a gente. Sim. Ok, ótimo. Para de borrifar. Beleza, pisa no acelerador aí. Obrigado. Ok. Vamos voltar para a esquina. Vamos olhar aqui. Pisa no acelerador. Ok, vá para a porta inferior agora. Sim, pisa no acelerador. Certo, agora está tudo desenrolado ali. Lindo, vou levar os próximos 10, por favor. Vamos voltar para cima com a câmera. Vamos começar lá embaixo e depois subir. Esse port está novamente fora de serviço de alguma forma. Pisa no acelerador. Vou querer uma ponta de spray nova, por favor. Acho que, por usarmos a vedação de ar, ela realmente consegue, acho que consegue compensar. Se você, sabe, se ele meio que fica parado ou você para demais, sim. Pisa no acelerador. Este port está fora de serviço mais uma vez. Ok.

CAPÍTULO 11

Gás desligado, câmera desligado, anestesia desligado. Vamos precisar das luzes do quarto, de teto, por favor. Eu consigo, eu consigo. 4-0 Monocryl. Obrigado. Até o próximo, sim, vá com calma. Depois disso também vamos precisar de um Monocryl 4-0, ok? Desculpe, um Dermabond. Procedimento, reparo de eTEP de hérnias incisionais ventrais. Sem espéramos, sem complicações. Então vamos fechar nossas pequenas portas aqui. Nossa malha os cobriu muito bem no final do dia. Novamente, essa malha está um pouco pequena para a esquerda direita, mas conforme o gás desceu, suas medições estavam perfeitas. Acho que é um problema muito maior quando você trapaceia e é muito grande, porque só se acumula nos bolsos dos cantos. Acho que a cola ajuda muito. Por mais que eu goste, pensei, não sei se ia usar no futuro, mas ajuda muito, muito com... Você não vai, porque nem tem isso no Canadá ainda. O Tisseel está disponível? Tem sim. Ah, legal. Tem Tisseel disponível. O Cleveland Clinic Group fez estudos que, depois que todos nós deixamos de fazer qualquer fixação, eles realmente fizeram um ensaio randomizado de fixação versus fixação zero. Tipo, nenhuma fixação, nada para ajudar a segurar a malha. E eles disseram: "Ei, você não precisa de nada para fixar a malha." Se você está olhando para dor, desconforto e coisas assim, não há uma diferença significativa. Mas se você está olhando para a recorrência da hérnia, também não há uma grande diferença. Do ponto de vista deles, eles não fazem nada. Não acho que a cola, não acho que seja realmente um impedimento para hérnia. Quero dizer, onde vai a malha? Não pode realmente ir a lugar nenhum. Então, não acho que seja muito útil nesse sentido. Mas acho que, em um fechamento de bainha posterior difícil, ter a malha diretamente fixada à camada posterior muito provavelmente... Sim. Dá um elemento de, sabe, segurança. É um agente hemostático, agulha no seu rosa. Acho que tem que, é difícil demais de estudar, mas tem que melhorar a deiscência da bainha posterior, sabe? Tipo, isso faz sentido para mim. Não sei se vou fazer isso rotineiramente para meus inguinais, mas como me sinto como um eTEP assim, um eTEP grande assim, eu faria. Bem, novamente, a lógica e o inguinal é que essa borda inferior da malha é tudo o que você não pode, sabe, prender. É uma forma cara de garantir que sua malha fique plana ali. Nos EUA, não temos cianoacrilato aprovado para uso interno há muitos anos, agora temos. Então, você pode usar cianoacrilato para fixar sua malha também. E a parte boa é que em um inguinal, é como uma solda pontual. Você meio que coloca uma colherdinha aqui, outra ali, e pode fechar a aba com ela também. Você vai segurar a aba e meio que soldar por pontos no lugar. Aqui está a câmera de trás, pessoal, podemos desligar a câmera robô? Terminamos.

CAPÍTULO 12

Como você viu, tivemos uma pequena surpresa na sala de cirurgia, que foi que na linha média inferior, na zona M4 e meio M5, ela tinha uma variante de espessura parcial, ou o que você poderia chamar de hérnia intraparietal, na linha média baixa. Quando as pessoas têm cesariana e a bainha posterior é aberta de forma brusca, muitas vezes as pessoas apresentam um conteúdo que se forma herniada entre os músculos retos. Neste caso específico, não só era uma vinda entre os músculos reto, mas na verdade levantava levemente a bainha anterior do reto e era um espaço peritonealizado. E para mim, isso representa uma hérnia e então a consertámos. Estendemos a dissecação do eTEP um pouco mais abaixo, indo até o púbis. Fechamos os músculos do reto juntos novamente. Não há fáscia para fechar porque a fáscia anterior está intacta e garantimos que nossa malha cobrisse essa área. Não gosto de surpresas na sala de cirurgia, mas isso não é algo que você vê na tomografia, porque exige uma manobra de Valsalva, e certamente não gostei no exame dela na clínica. Acho que isso destaca, porém, a capacidade da operação eTEP de realmente tratar hérnias que se estendem desde a zona M1 até a zona M5. Portanto, corrigimos a diástase na zona M2, as hérnias na zona M3 e o defeito e hérnia posterior de espessura parcial da cesariana nas zonas M4 e M5. Outros problemas que tivemos durante a operação, você viu que tivemos alguns problemas com nosso acesso inicial ao eTEP. Sabe, aprender a acessar facilmente o espaço retromuscular e permanecer nele pode ser um pouco desafiador. Eu não sou, sabe, tão bom cirurgião robótico quanto muitas outras pessoas por aí, eTEP é um método que usamos, e eu diria que não é uma operação que faço diariamente, então certamente eu poderia ser melhor nisso. Também tivemos muitos problemas na sala com nossa equipe. E acho que isso é um fato da vida e da cirurgia. Tivemos alunos aprendendo a dirigir o robô e acoplá-lo. Tínhamos trainees, assistentes cirúrgicos que demoram um pouco para resolver algumas coisas. Sabe, parte do meu trabalho aqui no centro médico é não só treinar cirurgiões, mas também ajudar a treinar professores e funcionários. E esse é apenas o preço de fazer negócios. Mas, obviamente, isso não nos atrapalhou nem a forma como fizemos a operação.