복측 절개 탈장 및 이완부의 로봇 후근 eTEP 복구

1장

제 이름은 에릭 파울리입니다. 저는 펜실베이니아주 허쉬에 있는 펜스테이트 허쉬 메디컬 센터의 탈장 외과의사입니다. 오늘은 eTEP 탈장 수술을 볼 예정인데, eTEP는 확장 전복막 외 수술(extended total extraperitoneal repair)을 의미합니다. 그리고 저희의 목표는 근근 후쪽 수술로 수행하면서 직근 바로 뒤에 머무르는 것입니다. 환자는 52세 여성이고, 임신 병력이 있으며 두 차례 제왕절개를 받았습니다. 그 결과, M2와 M3 부위에 이완결이 생겼고, 이후 담낭 절제술을 받았습니다. 그리고 이완 수술과 배꼽 부위 근처의 수술 절개 때문에 M3 부위에 탈장이 생겼습니다. 그녀는 선생적인 탯줄 탈장을 가지고 있고, 절개 탈장도 있습니다. 그래서 저희 계획은 복강경으로 왼쪽 후근 공간을 접근한 후 그 공간을 열어주는 것입니다. 그 후 왼쪽 반달선을 따라 세 개의 로봇 포트를 설치하고 수술용 로봇을 도킹할 것입니다. 교차 기동을 할 거야. 탈장 용량을 줄이고 오른쪽 후근근 박리를 할 거예요. 메쉬를 설치하겠습니다. 그 수술에서는 섬유 밀봉제로만 메쉬를 고정하고, 그 후에 근막 결손도 함께 봉합할 거예요. 이 사람이 우리 환자야. 그녀는 52세 여성으로, 이전에 복부 수술 병력이 있습니다. 제왕절개를 받았어요. 그녀는 두 번의 임신을 했고, 그 후에 복강경 담낭 수술을 받았어요. 복부 중앙에 가까워질수록 일부 이완 상태가 보이기 시작합니다. 여기 오른쪽 복직근이 있습니다. 여기 넓어진 중간 선이 있습니다. 유럽 탈장 학회는 2센티미터 이상 거리를 이완 수술로 권장하는데, 그녀는 여기서 3센티미터입니다. 그래서 정중앙선에 약간의 이완이 있어요. 배꼽에 가까워질수록 아마도 원발성 탯줄 탈장이 있는데, 이것 역시 이완 상태에서 발생하고 있습니다. 그리고 여기 2차 절개 탈장이 있는데, 담낭절제술 때 생긴 절개부입니다. 복벽은 대부분 다시 조립되지만, 즉시 하부 부위에서 약간 이아스테이지 상태가 됩니다. 작은 피하 삽입 부위가 있는데, 여기서 '디첼(ditzel)'이라고 부르겠습니다. 저는 전혀 걱정하지 않습니다. 이건 육아(granulation)이고, 오래된 봉합 부위 문제예요. 감염 병력이 없고, 이것이 농양이나 감염 문제를 걱정할 필요가 있다고 생각하지 않습니다. 낮은 정중선에서는 복벽이 대부분 다시 붙어 있습니다. 하복부를 끝까지 내려가면서, M5 영역으로 내려가면서 명확한 탈장 결손은 보이지 않습니다. 수술 중에 발견한 것 중 하나는, 여기 배꼽 탈장, 이 이완 부위, 절개 탈장 외에도, 하부 겹침을 시도하면서 이것이 실제로 탈장임이 분명해졌다는 점입니다. 그리고 이것은 제왕절개 후에 발생하는 특별한 종류의 탈장입니다. 이 스캔에서 복직근은 온전하고 전직근 근막과 연결되어 있습니다. 그래서 백선은 위와 아래까지 완전히 온전합니다. 하지만 제왕절개 시에는 후반 피가 열렸다가 닫히지 않았기 때문에 직근 사이에 지방이 실제로 끼어드는 좋은 예가 있습니다. 수술 전과 병원에서 환자를 만났을 때 이 부분은 탈장으로 보이지 않았습니다. 검사 결과는 크게 부풀어 오르지 않습니다. 하지만 수술실에서 보셨듯이, 이 부위는 복막이 형성되어 있고, 복부에 흡입 압력이 가해지면 이 부위가 탈출되어 근막 아래와 그 주위를 감싸며 탈장에서 볼 수 있는 작은 버섯 모양이 보였습니다. 스캔에서는 이 점이 보이지 않는데, 누워 있고 복부를 이완시키고 있으며 압박감이 없기 때문입니다. 하지만 만약 발살바 CT 스캔을 하거나 초음파로 이 부분을 확인했다면, 이 부위가 휘어져 있고 복막층이 올라오는 것을 보았을 것입니다. 다시 말하지만, 폐쇄된 후방 피를 통과해 전방 근막을 복직근에서 들어 올리는 내용물입니다. 이것은 제왕절개 후에 보이는 두정내 탈장의 변형입니다. 다행히도, 계획된 후근 수리 덕분에 위쪽 이완부의 실제 탈장뿐만 아니라 직근 근육도 다시 맞춰 맞출 수 있었습니다. 비록 진짜 탈장은 아니지만, 이 부위 아래쪽에 메쉬를 보강하도록 허용했습니다. 그래서 로봇 기술과 eTEP 수술이라는 접근법 덕분에 부분 두께의 복벽 결손도 고칠 수 있었습니다.

2장

거기 마음에 들어? 마음에 들어. 이건 8포트가 될 거예요. 광학 접근을 이용해서 통과해. 멋지다, 레이텍 좀 가져가서 방 조명 좀 꺼줘. 간접비도 포함해서요. 많이 비틀고, 약간 밀기도 했죠. 한 손은 가속 페달, 한 손은 브레이크. 그건 스카르파 거야. 네, 일단은 무시하세요. 그냥 지켜봐, 그냥, 그냥 들어가자. 가스는 여기 있어. 그건 스카르파 치즈야, 서브쿠 지방. 서브큐 지방, 앞쪽 근육이 그곳에 나타납니다. 끝부분에 전직근 덮개가 있어요. 복직근이 좀 있어. 부디 대직근, 근육층이 있길 바랄게요. 칼날의 무게에 맡기세요. 암근이 있어, 직근이 있어, 거기 경근이 있어. 끝부분에 근육이 남아 있어요. 끝부분에 근육이 남아 있어요. 저건 뒤쪽 칼집이에요. 동의합니다. 이제 손을 펴세요. 카메라 설치하자. 근육은 일으켜, 뒤집은 내려가는 것 같아. 동의합니다. 진입 중, 카메라를 거기에 대세요. 평평하게 유지하세요, 네. 가스를 연결하자, 가스 켜줘. 유량이 많으면 경보가 울릴 거야. 아무도 그걸 걱정할 필요 없어. 계속 따라가, 위아래, 아래, 좋아. 이것은 놀라운 일이 아니며, 그래야 합니다. 저게 무슨 흡입기야? 에어 씰 때문입니다. 알겠습니다. 아쉽네요. 네. 내가 필요한 비행기에 있을 때 압력이 걸려도 공기 공급이 안 된다면, 그건 도움이 안 돼. 꺼내서 그대로 있을지 보자. 말해, 카메론. 좋네요. 괜찮아 보여. 네, 동의합니다. 아름답다. 다시 말하지만, 분석을 시작하기 전에 반드시 확인하는 것이 중요합니다. 그리고 이 제로(0점) 시점에서는 근육을 않고 터널을 만들고 있는데, 실제로 터널을 만드는 거예요. 즉, 서큐 지방을 직근에서 들어 올리는 거죠. 그리고 그건, 너는... 스콜라. 네, SCOLA입니다. 그리고 실제로 그렇게 쉽게 할 수 있다는 게 놀랍습니다. 결합조직면이 그 해부를 일부 가능하게 해줍니다. 네. 그래서, 알겠어. 가스를 고유량으로 설정할 수 있습니다. 좋아하면, 30으로 바꾸고 싶으신가요? 아니면... 감사합니다. 여기서 조금만 스코프 해부를 해보겠습니다. 무딘 끝을 쓰는 쪽, 단순한 끝이 이 해부를 좀 더 쉽게 할 수 있습니다. 여기 후근육 공간에 표시된 게 있어, 위에 있는 사람만 있어. 그래서 나머지는... 그리고 이 밑부분. 그리고 저 아래에 있는 그 남자. 다시 말하지만, 아마 우리는 그것조차 못할 것이다. 동의합니다. 포트 각도에 따라 다를 것 같아요. 자, 힐데가르트, 우리가 걱정하는 게 뭐지? 우리는 후근육 영역에 있습니다. 전에 우리가 근뒤 근육 수술을 하는 걸 본 적 있잖아. 그래서 복막에 들어가는 게 걱정돼요. 복막 안에는 들어가고 싶지 않아요. 우리는 이미 그 장벽을 어느 정도 넘은 셈입니다. 어느 시점, 우리가 중앙선을 교차할 때 복강 내 삽입이 생길 수도 있어요. 맞아. 좋아, 또 뭐가 있어? 우리가 할 수 있는 게 또 뭐가 있을까요? 작업 중에 그 뒤쪽 피에 손상을 줄 수 있는 부분은 무엇인가요? 무엇이 여기 살고 있는지, 뒤 덮개에 무엇이 살고 있을까요? 음, 그런 식으로... 언젠가 쓸 수 있는 척추 바늘이 있잖아요? 그렇게 크지도 않고 일반 크기의 것이었다. 음, 그러니까 직근은 후방 칼집에 살고 있잖아요. 직근이... 네, 거기에 칼집이 있긴 한데, 그 외에는 뭐가 있을까요? 이 평면에는 다른 것들도 살고 있잖아, 맞지? 우리가 해부하는 거 봤잖아. 뭘 찾고 있는 거야? 후방 직근 덮개의 측면에서, 우리가 찾는 곳은? 우리는 그 작은 신경 다발들을 찾고 있어. 네, 바로 저기 신경혈관 다발이 있습니다. 그건 늑간신경이야. 네. 이 운동은 내복사근과 횡근 사이의 근육 내 평면을 따라 움직입니다. 그리고 정중앙선에 가까워질수록 평면 사이를 지나 직근 뒤쪽으로 들어가게 됩니다. 그러니까, 여기 어딘가에 포트를 구할 생각이군요. 여기서 좀 더 조금만 더 할 수도 있지만, 우리는 그 지점을 지나갔어요. 알다시피, 나쁘진 않아. 다음 항구로 갈 비행기가 있다면, 30번 기구로 바꿔가야 해. 네. 그래서 혈관이 있고, 신경혈관 다발이 있고, 측면에도 또 다른 신경혈관 다발이 있습니다. 그래서 우리는 그 아래에 위치해 들어 올리고 싶습니다. 그리고 이 평면 맨 아래에는 상복부가 있죠? 네. 정중앙에는 외복부가 있어서... 좋아, 다른 포트를 넣고 바꿀 수 있으면 훨씬 효율적일 거야. 30도 렌즈로 가자. 잠깐만 그 말 좀 들어, 벤. 그 사람 좀 벗어나자. 복벽 쪽에 숨을 막고 있어. 아직 복강 내 진입은 안 됐어. 우리가 넘어갈 때 복부 내 진술이 될 수도 있어. 그래서 카메라가 필드에 설치되고 설치를 시작하면, 그 워머를 켜야 해요. 들어갈 때는 차갑고, 가스가 들어오면 김이 서려요. 그래서 그런 체온을 만들 수 있게 될수록 모두에게 더 수월해집니다. 이제 이 포트를 빼자, 괜찮은 위치일 거야, 응. 우리가 필요한 곳에 꽤 가까워. 그리고 다시 말하지만, 좀 더 공간을 확보해야 한다면 해부 작업도 할 수 있습니다. 그녀의 복근 근육이 그렇게 넓지 않아요. 네. 폭이 9센티미터가 아니야. 그래서 필요하면 조금 더 공간을 만들 수 있어. 천공기가 들어가는 걸 정말 신경 써. 잠깐만요, 네, 거기서는 괜찮을 거예요. 사실 좀 더 수평적으로 움직일 수 있을 거예요. 한 마이크론 위, 그리고 조금 더 옆으로 들어올 수 있을까요? 그 사이로 바로 들어가 보세요. 더 위로 올라와. 네, 괜찮을 거예요. 좋아, 카메라는 깨끗이 가져갈게. 칼이 필요할 거야. 네게 다시 주사를 돌려주고, 그다음에 칼을 내게 줘. 더 이상 내측으로 이동하지 마세요. 많이 비틀고, 약간 밀기도 했죠. 네, 칼날이 일을 하게 두세요. 네, 이제 손을 내려요, 멋지네요. 좋네요. 좋아, 뭐 원해? 총알, 메릴랜드 탄환, 가위? 가위를 가져갈까 해. 조금 뒤로 물러나세요. 원격 센터를 바로 거기서 준비하세요. 그럼 랩 가위를 사세요. 벤에게 가위를 쏴. 픽 앤 풀을 좋아하지 않는 한. 네, 지금은 여기서 가스를 내려놓으셔도 됩니다. 안개 좀 막는 데 도움이 될 거야. 네, 그냥 쓸기만 하면 됩니다. 쓸어, 쓸기. 아름답다. 네. 네, 일단 그건 무시하세요. 좀 더 내측으로 와. 여기서 의학 관련 작업을 하세요. 쓸어, 쓸어, 쓸어, 그래. 내 쪽으로 올라가, 쓸고, 쓸고, 쓸어. 그래, 쓸어, 쓸어. 머리까지 들어 올려. 그 선수들을 줄이고 싶다면, 조금 더 지지 역할을 할 수 있습니다. 그 모든 것은 삭제할 수 있습니다. 약간의 에너지. 잘라, 좋아. 쓸고, 쓸고, 쓸어. 쓸어, 응. 그만해. 그래, 잘라. 그래, 쓸어. 중앙선으로 가서 거기로 가세요. 다시 내려가세요. 네, 정맥까지 쓸어보세요, 바로 그거예요. 조금 더 힘이 들어보자. 준비됐어? 잠깐만. 네. 쓸어, 그래, 쓸어. 저기 작은 그릇이 하나 있어, 그 그릇을 잡자. 저기 보세요, 그냥 용기를 윙윙거리세요. 보통 상복부에서 나와 배궐 근처로 가는 작은 천공관입니다. 아니, 너는 위에서 접지하고 있어. 그래서 효과가 없을 거예요. 한쪽 턱을 벌리고 한쪽 턱으로 만져보세요. 그럼 선박 자체에 들어가지 못하게 할 거야. 네. 네. 컷. 컷. 너희 훅 있어? 갈고리 소작 수술을 하겠습니다. 아직 지지 않은 상태에서는 절개하지 않았을 거예요. 메릴랜드 와인 좀 가져와. 포트용 옵튜레이터 주세요. 좌현 오추레이터 부탁합니다. 다시 길을 찾아 나가세요. 네, 메릴랜드로 부탁해요. 네, 갈고리를 달아주되, 먼저 메릴랜드 번호를 주세요. 메릴랜드는 저에게 해당됩니다. 그리고 갈고리를 걸 수 있어. 그래, 그냥... 잠깐만. 그릇을 잡아. 난 차를 세울 거야... 잡아. 복벽을 떼어내세요. 거기 가만히 있어. 좋아, 이 그릇을 잡아. 가능하면 조금 더 옆으로 움직여. 네, 부드럽게 당기세요. 좋아, 이제 L-훅 가져가자. 들어오세요. 네. 응, 약간의 에너지. 조금의 갈고리, 약간의 당김, 좋아. 응, 저 작은 거에 약간의 에너지가 있어. 작은 그릇 같은 거. 근육 같은 게 조금씩 있어. 바닥에 있는 근육 보이나요? 네, 그거 꼭 사세요, 네. 걸고 당기면 돼. 훅, 항구로 물러나. 그게 당신의 카운터 텐션입니다. 좋아, 그래, 쓸어. 아름답다, 쓸어 올려, 곧게 위로, 자, 잘했어. 계속 이쪽으로 돌아와, 계속 가. 계속해, 그래, 쓸어. 들어 올려, 들어 올려, 들어 올려. 천장까지 쓸어. 자, 됐어. 그 사람들을 훅 할 수 있다는 거야. 네. 그래, 쓸어내, 아주 좋아. 여기서 이 부분을 좀 더 잘 이해해 드릴 수 있는지 확인해 보세요. 이 포트를 좀 뒤로 젖혀볼게요, 언젠가는 이것도 더 크게 해야 해요. 네, 걸고 걸고 당기세요, 작은 그릇 하나 넣으세요. 걸고, 당기고, 잡아. 아름답다. 응, 알겠어, 알겠어. 여기 공간이 없을 거야, 괜찮아. 좋아, 내려가자. 집에서 이 영상을 지켜보시는 분들을 위해 말씀드리자면, 저는 복강경으로 꽤 많이 합니다. 이 분석은 특별히 복잡하지 않습니다. 기본적으로 후근 공간에 주머니를 만드는 거죠. 가장 복잡한 건 이쪽 해부 부위에 오래된 흉터가 있을 때예요. 그리고 그녀가 왼쪽이나 오른쪽에 큰 흉터가 있었다면 여기서 시작하지 않았을 거예요, 실례지만요. 네, 저도 저 작은 녀석들을 걸어 항구로 끌어올릴 거예요. 훅, 네 쪽으로 당겨 포트 쪽으로 들어. 바로 뒤로 가, 그래, 잘했어. 렌즈 뷰를 바꿀게, 저쪽을 보자. 오른쪽에는 오래된 맹장 절개 자국이 있어요. 그래서 가로질러 로키-데이비스 스타일의 절개 자국 같아요. 약간 교차하니까, 저게 바로 네 상복부야, 알겠지? 이 작은 가지가 상복부에서 정중선까지 이어집니다. 그래서 그 밑으로 들어가서 들어 올리고 의도적으로 그 작은 그릇을 부드럽게 만들었죠. 그리고 저는 그 지점에서 맞아요. 들어 올려, 에너지가 많이 주어져. 네, 들어 올려요. 그래, 밑으로 들어가서 가져가. 네, 계속 들어 올려요. 네, 에너지가 넘치니 계속 하세요. 잘했어. 좋아, 이제 항구로 물러서서 통과해. 좋아, 거기서 한 번 더 작은 진동이 있어. 우리가 해낼 수 있을 것 같아. 그 후에 기기를 청소하세요. 저 사람 청소하자. 그리고 보면, 상복부 지방 패드가 바로 그 모든 것들처럼 보입니다. 그래서 아래 저 명백한 평면이 당신이 있어야 할 곳입니다. 깨끗한 비행기를 들어 올리면, 세 번째 손을 넣을 만큼 충분히 내려갈 수 있을 거야. 그럼 이걸 더 크게 하고 로봇을 도킹시킬 수 있어. 자, 여기 있어. 네, 그냥 상복부 쪽으로 쓸어 올리세요. 자, 위로 올라가고, 그걸 거기에 걸어. 투명한 물건 아래로 후크를 넣고 바로 포트로 당겨. 바로 자신을 향해 말이야. 네, 하세요. 응, 응, 들어 올려. 혼자 당기고, 버즈, 좋아. 바닥에서 그 물건을 진동시킬 때는 조심하세요, 왜냐하면 아래에 무엇이 있는지 모르니까요, 맞아요. 천장까지 들어 올려. 응, 좋아, 계속해, 들어 올려, 좋아. 좋아, 이제 이 문제를 내측으로 넘어가자. 그래, 좋아, 이거 여기 들이자. 그래서 저는 이런 것들을 그냥 스틱 복강경으로 많이 한다고요. 사실 그렇게 어렵지 않아요. 네, 뒤로 쓸어, 직근까지 쓸어보세요. 자, 저게 비행기야. 조금 돌아와서 쓸어. 자, 여기 원하는 가장자리가 있는데, 바로 거기에 걸릴 거예요. 네, 거기에 후크를 넣으면 작은 유착이 생기죠. 그리고 꽤 빠르고 효율적일 수 있고, 필요하다면 좌우로 이동할 수도 있습니다. 거기서 고리, 저 둘 사이에 끼어. 그래, 그래, 네 자신에게 물러서. 좋아, 가져가, 좋아, 여기로 올라가자. 이 밴드 바로 여기 가져가자. 저기 신경혈관 다발이 있어요. 그래서 이 근처 쪽에 걸어야 해. 저는 아래에서 위로 연결했습니다. 저라면 꼭 올려두는 게 좋겠어요, 네. 그리고 나서 그 모든 걸 쓸어 올렸죠. 자, 여기 있어. 그래, 너무 신경 쓰지 마. 바로 저기, 쓸고 들어 올려. 들어 올리고, 좋아요, 쓸고, 안으로 들어갔다가 위로. 네, 안쪽에서 위쪽으로. 좋아, 뭔가 피가 나고 있어. 저기서 뭔가 피가 나고 있어. 상복부에서 뭔가 나오면 그냥 만져보세요. 한 번만 스와이프해서 무엇이 흘러나오는지 확인해 보세요. 아무것도 아니야, 그냥 한 덩어리야. 좋아, 다음 포트는 어디로 갈 거야? 이 범위 어딘가면 괜찮을 거예요. 시커 바늘. 당신은 한 손이에요, 알죠, 한 손 너비 아래에 있어요. 네. 저기 상복부가 있네요. 저기 작은 가지가 있어. 얼마나 떨어져 있나요? 아마 1cm 정도는 올라갈 수 있을 거예요. 네, 저도 그 위에 절개를 하고 포트를 약간 각도 맞추면 괜찮을 거예요. 이 포트가 들어오면, 내 우위를 더 크게 벌릴 거야. 많이 비틀고, 약간 밀기도 했죠. 거기서 비틀림이 많아. 네. 각도 조심해. 머리 쪽으로 너무 높게 가지 마세요, 네. 좋아. 알겠어. 여기 위를 보자. 여기서 우리가 할 수 있는 걸 보자. 메릴랜드를 예로 들어보세요. 나한테 부저 소리 낼 준비해. 버저 좀 눌러줘, 좋아, 거기서 버저 좀 눌러줘. 좋아, 여기 올라와서 저기 부저 눌러줘. 좋아, 좋아, 내가 갈고리 잡고 더 크게 탈 거야, 그러면 정박할 수 있을 거야, 아마도. 그리고 다시 한 번 집에서 보는 분들을 위해 말씀드리자면, 복강경 수술을 그렇게 많이 할 필요는 없습니다. 대부분 빠르고 효율적입니다. 도킹할 때 크로스오버를 할 수 있는 공간이 조금 더 생기고, 아마도 조금 더 여유가 있을 수 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 로봇 카메라를 넣고 도킹하지 않고도 포트 위쪽으로 손을 뻗거나, 포트 호프를 하거나, 포트 아래에서 작업할 수 있는 좀 더 유연성이 있다고 생각합니다. 순수 스틱 랩을 할 때는 움직임 면에서 확실히 좀 더 유연해요. 심지어 많은 비행기의 상부 크로스오버도 그 비행기에 복막 전지방이 많아서 꽤 직관적인 랩입니다. 로봇이 정말 빛나는 부분은 필수적이라고는 할 수 없지만, 확실히 매우 도움이 된다고 생각합니다. 여기 위로 가자. 네, 버튼을 반대 방향으로 놓는 게 분해와 재조립을 하는 곳이고, 천장이나 바닥에 바느질해야 해요. 물론 그 동작들은 랩 중에도 할 수 있지만, 확실히 약간 도전적입니다. 그래서 천장과 바닥에서 로봇 바느질을 할 수 있다는 점이 매우, 매우 도움이 됩니다. 좋아요, 이제 꽤 많은 중복이 생겼네요. 꽤 가까워, 신경이 필요해. 여기 신경 같아, 여기 신경 같아. 그리고 여기 포트 바로 뒤에 신경이 있어. 그래서 그런 것들은 모두 철거되지 않습니다. 대부분은 거기에 남겨둘 거야. 여기서 조금은 자유롭게 할 수 있을 것 같아요. 가능하다면 이 항구에 대해 조금이라도 취재하고 싶습니다. 그래서 아마도 이 바닥에 있는 사람들을 신경 자체를 건드리지 않고 풀어줄 수 있을지도 몰라. 중간 항구에서 쪽으로 올 거야? 그래, 아마도, 옛 속담이야. 한 손으로 움직이는 소리가 뭐죠? 좋아, 이 포트를 좀 더 크게 하자. 알겠어. 로봇 8, 5포트 돌파 받아. 좋아, 로봇을 도킹하자.

3장

이 복강경 카메라를 다시 넘겨드리겠습니다. 괜찮아? 네. 멋지네요. 아, 멋지다, 시작하자, 정말 좋아 보여. 팔을 위로 트림할래, 말래? 네, 이제 조금 트림을 할 수 있어요. 멋지다.

4장

자, 팀. 여기서 우리가 뭘 할 수 있을지 보자. 우리는 상부 크로스오버를 할 거야. 어차피 거의 중간선까지 다 왔어. 여기 공간이 많지 않아. 이번 랩 대부분을 달린 게 다행이에요. 네, 알겠습니다. 꽤 좁아요. 네. 좋아, 그럼 여기서 건너가자. 지방이 줄어들면 백선이 올라가야 합니다. 저건 리네아 알바야. 우리는 복막 전부 공간에서 수영, 수영, 수영할 거야. 전부 내려놔. 우리는 몇 개의 작은 갈래 선박을 찾을 거야. 저 녀석들, 우리 조금씩 양극성 행동을 할 거야. 여기서 목표는 크로스오버에서 백선(linea alba)을 다치게 하지 않는 것이지만, 플랩에 구멍이 많이 나거나 전혀 생기지 않는 것이 목표입니다. 그리고 균형이 필요합니다. 오래된 수술 흉터가 있는 부위에는 구멍이 생기는 경우가 있어서, 사건 초반에 표시해 둔 거야. 그리고 때로는 조금 천천히 천천히 진행하면 피할 수 있습니다. 수영, 수영, 수영. 지금 복막 전부 아주 최고조에 있는데, 이완 수술은 없습니다. 그냥 M2 구역에 있을 뿐이에요. 그녀의 M1 윗부분은 정상 크기로 돌아왔어요. 그래서 우리는 그 모든 것을 함께 가져갈 걱정을 하지 않아도 됩니다. 위쪽 팔을 조정해야 할 것 같아요. 아니야, 손이 닿을 수가 없어, 뭔가에 부딪히고 있어. 팔꿈치를 내뿜을 때 팔을 움직여. 네, 감사합니다. 아주 좋아, 힐데. 우리 3학년, 3학년 중 하나잖아, 맞지? 네. 펜실베이니아 주립대 3학년 의대생 힐데가드가 여기서 병상 보조 역할을 하고 있습니다. 벤, 거기 콘솔에 있니? 맞아요. 좋아, 좋아. 사실 또 부딪히는 것 같아. 카메라 좀 옮겨도 될까요? 카메라를 조금만 움직일 수 있다면 마음껏 해보세요. 여기서 좀 더 높이 올라가야 해. 내가 뒤로 물러서서 네가 할 공간을 좀 만들어 줄게. 좋아, 여기, 다시 네 번 옮길게. 네, 괜찮으니 거기서 그만두세요. 그 팔을 뭔가 해야 해, 여기 올라가서 봉합해야 하거든. 네. 팔꿈치를 반대로 밀어보세요. 알겠어. 준비가 되면 알려 주세요. 해보세요. 네, 좋아요. 그리고 여기 보면, 직근이 바로 여기 있어요. 그래서 이건 정상적인 백선(linea alba)입니다. 그래서 우리는 봉합 수술을 위해 필요한 정점에 도달한 상태입니다. 그리고 조금만 더 필요해요, 거기 봉합은 필요 없어요. 그래서 해부 과정을 잘 정리할 수 있다면, 꽤 좋은 상태입니다. 거기 주골 근처에 있어야 해. 네, 우리는 그 분리 위에 있습니다. 그래서 우리는 괜찮은 상태입니다. 수영, 수영, 수영, 수영, 수영, 수영. 봐, 만약 그녀가 바로 저기 포트가 생기면, 이게 상부 중간선일 거야. 그게 항구 사이트죠? 피부에 포트를 표시할까요? 그렇지 않은 것 같아요. 음, 복강경 트로카 부위가 직근근 중앙선 바로 오른쪽에 있어요, 알겠죠? 아니, 아니, 우리가 했어. 네, 그리고 스캔 화면에서, 사실 이 지점을 보면 뭔가가 있는 걸 볼 수 있어요. 이건 꽤 좋은 치트가 될 거야. 거기서 직근이 보였어요. 저건 후복근 피에 난 구멍이야. 그래서 부정행위를 통해 저는 실제로 직근이 저기 위에 있다는 것을 알 수 있습니다. 이게 실제 후방 직근 가장자리, 반대편, 오른쪽에 있는 부분이에요, 알겠죠? 그래서 그게 직근입니다. 아마도 상복부 복강복부 담낭 때문일 거예요. 아주 그럴 가능성이 높아요. 다시 말하지만, 여기에는 이별이 없습니다. 이게 오른쪽 직근, 이게 왼쪽 직근이야. 여기는 정상적인 백선염입니다. 저기 선이 정말 예쁘네. 네, 좋아요. 특별히 지아스틱한 건 아니에요. 그리고 이 모든 부위가 내려가면, 이제 오른쪽 후방 직근 피 뒤쪽에도 위치하게 됩니다. 이제 다시 여기로 돌아가자. 다시 말하지만, 긴장감을 주고 있고, 여기 위에서 하는 게 쉽다는 걸 느낄 수 있어요. 여기 아래쪽에는 약간의 장력이 있어서, 이 가장자리로 돌아와서 작업을 시작할 거예요. 지금은 대부분의 탈장이 주리(peri) 상태입니다. 즉, 탈장은 이완 외에 두 개의 치장이 모두 배후(peripulbilal)입니다. 그래서 그걸 내려야 해. 그리고 그녀가 제왕절개를 했다는 점도 기억해야 해요. 그래서 낮은 횡절개가 있어도 후방 칼집을 위아래로 나누었습니다. 그래서 하부 교차로에 흉터 요소가 생길 것입니다. 그래서 이 사람은 '탈장을 완전히 피하고 위아래 교차 수술만 하면 쉬울 거야'라고 말할 수 있는 사람이 아닙니다. 흉터가 없다고 해서 흉터가 없는 건 아니야. 그냥 제왕절개 방식을 기억해야 한다는 뜻이에요. 네, 그게 전부 이방 분리 상태입니다. 그리고 다시 말하지만, 그건 주로 CO2 때문이에요. 저기 직근 가장자리가 있어. 그래서 아마도 우리가 가야 할 한계가 거의 다 된 것 같아요. 직근 가장자리가 보이고 이 방향으로 내려오고 있어요, 알겠죠? 가스가 일을 하게 하세요. 우리 피드에 올라오기 시작했어. 그럴 수도 있죠. 우린 꽤 가까워야 하잖아, 맞지? 카메라 포트를 도킹했어, 카메라 포트가 바로 여기 있어. 그러니까, 그러니까, 장소 근처여야 해. 카메라를 탈장 부위 위쪽이나 그 위치에 두면 도움이 됩니다. 왜냐하면 진행하면서 탈장 부위의 모서리를 볼 수 있기 때문입니다. 다시 말하지만, 복벽에 대한 제 인상은, 복막 전지방이 충분해서 복막 전지방이 많아서 많은 해부를 할 수 있을 것 같아요. 복잡한 중심선 탈장이 있을 때 필요한 원형 부위, 즉 복막 전지방이 얼마나 많은지 걱정할 때 해야 하는 왜건 기법을 하지 않아도 되니까요. 그리고 스캔을 통해 알 수 있듯이, 탈장은 주로 지방으로 구성되어 있습니다. 바로 옆 부위에는 진정한 장이 없습니다. 항상 의심해야 해. 하지만 사진이 있는 것도 아니고, 바로 저기 작은 배가 문제를 일으키려 하는 것도 아니잖아. 여기가 바로 탈장일 거예요. 보세요, 저희가 바로 복부 내쪽에 있어요. 보이나요? 그래서 우리 바닥이 우리 쪽으로 부풀어 오르기 시작할 거예요. 복강 내 구멍이 아주 작아서요. 만약 그런 상황이 발생한다면, 저는 그냥 반대편으로 가서 이동할 예정입니다. 원한다면 그렇게 바느질해서 가스를 없애줄 수도 있겠지. 하지만 앞으로도 계속 운동하며 후근 주머니를 열어갈 거예요. 공기가 복부로 들어가서 바닥이 부풀어 오르는 게 보여요. 그래서 우리는 가로질러 가서 후퇴 지점을 얻고, 계속 공간을 열어가면 됩니다. 그리고 근육 후쪽 주머니를 더 크게 만들면, 그 가스의 상당 부분이 더 이상 문제가 되지 않을 것입니다. 만약 당신이 직근이라면, 어디에 있겠습니까? 바로 저기. 그래서 다시 말하지만, 바닥이 부풀어 오르고 있어요. 그래서 좀 더 쉬운 곳에서 작업하고, 전부 확장할 거예요. 질문이 있습니다. 무슨 질문이 있나요? 제가 스스로를 파악하는 질문입니다. 네. 지금은 측면 후방 피를 절단하고 있습니다. 오른쪽 후면 칼집. 우리는 크로스오버를 하고 있어요. 처음에는 왼쪽 후방 직근 공간에서 정중선의 복막 전공간으로 이동했습니다. 하지만 더 멀리 가고 싶어서 반대쪽 직근 평면으로 다시 뛰어오르고 있습니다. 원하는 수술은 어떤 것이든 할 수 있어요. 탈장 수술은 어떤 수술이든 가능하고, 복막 전부 그대로 유지할 수 있어요. 하지만 그걸 하려면 꽤 잘해야 해. 복막이 아주 얇아요, 알겠죠? 플레인 홉을 할 필요도 없고, 후방 직근 칼집 해제도 할 필요 없어요. TAR을 꼭 할 필요는 없어요, 꼭 할 필요도 없어요. 하지만 우리가 그런 평면에 뛰어드는 이유는 내려가는 층이 더 튼튼해지고, 결합 조직도 더 많아지기 때문이에요. 조금 더 거칠게 다룰 수 있는 능력이 있어요. 구멍이 생기면 수리하고 수리하기가 훨씬 쉽습니다. 그래서 점핑 레트로머슬큘러가 좋은 방법이 되는 이유가 있어요, 알겠죠? 아시다시피, 우리가 복막이 좋지 않았을 때 했던 마지막 사례에서는, 다음에 스스로에게 물었던 질문은, 음, 그냥 후측 직근 공간으로 뛰어들어 수술을 해야 할까 하는 것이었습니다. 물론 그렇게 하면 결과가 따릅니다. 작은 탈장이었고, 작은 탈장에 대해 후방 부품 분리를 하는 게 맞는지 물어봐야 해요. 하지만 아래를 내려다보니 이전 중간선 복강절개 때문에 후방 피도 중앙선에서 맞닿지 않았어요. 그래서 그것조차도 거기서는 통하지 않았을 거예요. 이제 우리가 내려갔을 때 그녀의 후방 외피가 어떻게 될지 알 수 없어. 그래서 이 점도 염두에 두어야 합니다. 제왕절개 때문에 후방 외막이 실제로 아래쪽이 벌어져 있을 가능성도 있습니다. 그래서 아래의 크로스오버도 그렇게 단순하지 않을 수도 있어요, 알겠죠? 정중선이 있는데, 이게 바로 이완 부위고, 모두 이완 부위입니다. 그리고 다시 위로 올라가면, 그게 정상이에요. 누가 손가락 하나 넣어서 배꼽을 살짝 눌러줄 수 있어? 지금 그 지역에 가까워지고 있는 것 같아요. 배꼽에 손가락 하나 넣어주세요. 자, 이제 탈장이 올라오고 있어요. 이제 그만해도 돼. 그걸 한 사람이 정말 잘했어. 축하해. 그럼 여기서부터 후경 직근 공간까지 들어가 보겠습니다, 알겠죠? 이건 반대편에서 수술을 시작한 방식과 비슷한데, 대부분 후크 소작과 카메라 둔한 끝으로 했어요. 이 지역을 통과하는 작은 용기도 있지만, 대부분 일단 움직이면 무딘 해부를 많이 할 수 있어요. 쓸고 뒤로 손을 들어 올리면서 사물을 비켜 주는 식이죠. 혈관이 있으면 지질 수 있어. 그럼 우리는 무엇을 찾아야 하죠? 거기서 멈춰야 한다는 걸 어떻게 알지, 힐데? 우리는 반월신경혈관 다발을 가지고 있습니다. 반면선(linea semilunaris)의 신경혈관 다발이 우리의 정착점이 될 것입니다. 또한 오른쪽 하복부 아래쪽, 아주 어려운 크로스오버를 한 후에 그 오래된 록키-데이비스 절개 자국이 있어서 주의해야 한다는 것도 알고 있습니다. 저기 저 작은 부분 구멍 보이지? 봤어, 얘들아? 저게 또 다른 항구 사이트인가요? 오른쪽 중복부 중간, 중직근 정도예요. 네, 맞아요. 네. 그건 후방 칼집 결손이지만, 구멍이 아니라 복막이 덮고 있어요. 처음에는 혈관인 줄 알았는데, 그냥 후미 피에 난 구멍이었어요. 복강경 트로카 부위에서 생기는 후면 피 결손은 우리가 생각하는 것보다 훨씬, 훨씬 흔한 일일 거예요. 그리고 별일 아니야, 가끔 지방 덩어리가 조금 있긴 해, 부분 두께 탈장 같은 거지만, 별일 아니야. 아마도 바로 저기 신경혈관 다발이 생길 거예요, 아마도, 두고 봐야겠죠. 근육이 조금 움직이기 시작한 것 같아요. 저 근육 근처에만 소작이 닿았는지, 아니면 뭔가 잘못하고 있는 건지 명확하지 않았습니다. 그래서 다시 말하지만, 바닥은 여전히 약간 부풀어 오른 상태입니다. 내가 30살 위에 있고, 이게 우리가 가진 전망이라는 걸 기억해. 이 포켓을 더 크게, 더 크게, 더 크게 만들어야 해. 어느 시점에 압력이 평형화되면, 이 공간이 우세한 공간이 되고, 우리는 시각화 능력 면에서 조금 더 나은 상태가 될 것입니다. 하지만 우리가 하는 일은 안전하지 않아요. 만약 그 층에 문제가 생기면, 힐데가르트? 복부에 가스가 차서 더 이상 못 하겠어. 그래서 이를 막기 위해 다른 사이트를 설치해야 합니다. 알겠어요, 반대편에 트로카를 달았어요. 그녀도 완전히 마비됐는지 확인해 줄래? 여기서 그녀의 복근이 수축하기 시작하는 것 같아요. 이것이 반달선입니다. 저기 보이나요? 네. 만약 실수로 여기서 절단한다면, 그 방향을 따라 흐르는 신경혈관 다발뿐만 아니라 전층 근막 손상이 생기고, 그러면 외측 복벽의 의료성 탈장이 생길 수 있습니다. 사람들이 부품 분리를 배우면서 보면, TAR을 잘라내면 너무 얇아져서 더 두꺼워 보이는 것을 걱정합니다. 훨씬 두껍습니다, 틀린 말은 아닙니다. 하지만 이 비행기는 잘못된 비행기이며, 매우 현실적인 문제를 일으킵니다. 그래서 우리는 항상 그 반달선이 어디에 있는지, 그리고 그것을 어떻게 피해 일하고 있는지 주의 깊게 생각하고 싶습니다. 여기서는 평면들이 대칭적이길 원해요. 우리는 그곳에 공개했습니다. 이게 막혀 있어요, 바로 이 트로카 부위가 바로 여기 있거든요. 그러니까 그걸 우리와 함께 내려가고, 그러면 다 괜찮을 거야. 거기서 복횡근 가장자리가 보여요. 내복사근의 후방 라멜라가 덮고 있지만, 그 사이로 횡근까지 바로 볼 수 있습니다. 여기 위쪽에서는 항상 질문이 있을 거예요, 어디서 봉합을 멈출 것인가? 정직근은 어디에 정상인가요? 아마도 여기가 바로 이별의 정점일 거예요. 여기가 바느질해야 할 꼭대기야, 바로 여기쯤. 그게 우리의 메시 중복 지점이 될 거예요. 가장자리까지 바느질해서 메쉬 겹침이 전혀 없는 건 싫어요. 이론적으로, 이완 수술처럼 얇은 조직을 봉합할 때, 상부 겹침이 조금만 없으면 봉합사가 빠져나가서 처음에는 탈장도 아니었던 이개를 고치려다 메쉬 위에 탈장이 생길 위험이 있습니다. 그래서 그 부분은 다 괜찮으니 그만두겠습니다. 여기쯤까지 꿰맬게. 그리고 우리, 알다시피, 상위 메쉬 겹치는 거리 측면에서도 괜찮을 거예요, 알겠죠? 그리고 다시 말하지만, 측면 메쉬 겹침이 있습니다. 여기 다친 거 있어, 거리 면에서 꽤 멀리 떨어진 거야, 알겠지? 사실 이 평면을 열면 대부분 사람들은 뒤 피를 완전히 열어야 한다고 느끼는 것 같아요. 하지만 만약 우리가 보통 이 탈장을 어떻게 처리할지, 만약 겹치기만 하면 된다면, IPOM을 할 때는 그냥 위쪽 5번, 아래쪽 5번 정도로 할 거예요. 네. 하지만 우리는 여기서 훨씬 더 많은 일을 하고 있습니다. 우리는 여기서 좀 다른 기법을 사용하기 때문에 훨씬 더 거리를 두려고 노력하고 있어요. 돌아오고 있어, 돌아오고 있어, 다시 돌아오고 있어. 좋아, 이제 탈장 수술하러 가자. 이제 바로 그 단계에 다다랐습니다. 우리가 할 수 있는 걸 보자. 그래서 가위날로 뒤쪽 덮개를 복막과 먼저 분리합니다. 이게 탈장 주변의 후방 시스 이완 과정이에요. 그리고 다시 탈장 아래쪽으로, 이 부위는 중앙선 쪽으로 더 돌아갈 것입니다. 그리고 우리가 걱정해야 할 건 제왕절개를 한 교차 수술뿐이야. 그래서 천천히 진행하는 거예요. 여기 장이 있을까 걱정해서가 아니라, 거대한 구멍을 찢지 않으려고 해서 다시 닫아야 해서 어차피 찢어질 수도 있어요. 여기서 가져가도 괜찮을 것 같아요. 그 작은 밴드는 떠나야 해. 이게 탈장이고, 근막을 닫게 될 거라는 걸 알기 때문에, 만약 실수로 여기 백선을 다치게 하거나 복벽을 화상으로 다치게 한다면, 예를 들어 정상 조직인 상부 정중앙선에서 그런 일을 할 때보다 훨씬 덜 걱정할 수 있습니다. 실제 복벽 말이야, 알겠지? 이건 일부 내재된 탈장 내용물인 것 같아요. 여기 진짜 근막 결함이 있어요. 여기 갇힌 내용물, 일종의 원형 인대와 복막 전부 지방 같은 것들이고, 저기 원형 인대의 일부가 있습니다. 이 지방을 빼볼 수 있는지 보자. 내게 와.

5장

이건 내려가지 않아, 분명히 아주 얇아. 이제 탈장낭 쪽으로 들어가 보겠습니다, 알겠죠? 거기 탈장이 보여요. 우리가 돌고 있는 가장자리가 보이고, 다시 닫아야 하지만, 이미 작은 구멍 하나가 있었어요. 그래서 이제 그냥 '여기가 구멍이야'라고 말할 때입니다. 우리는 이 구멍을 활용할 것입니다. 이제 이걸 할 수 있으니, 가장자리를 더 쉽게 볼 수 있을 거야. 분명히 간골 탈장입니다. 여러 개의 작은 근막 결손이 있을 거예요. 그리고 결손 가장자리 근처 복막 전공간으로 다시 들어가겠습니다. 그래서 언젠가는 '우리가 일부러 구멍을 더 크게 만들어서 이 문제를 우회할 수 있겠다'고 말해야 합니다. 그걸 보존하려고 애쓰는 게 시간을 절약하는 게 아니야, 왜냐하면 그때는 너무 느리게 진행되어서 절약할 시간이 구멍이 많아서 상쇄될 테니까... 하지만 여기서 umbo 수술 직후, umbo 탈장 후에 복벽이 다시 조립됩니다. 그래서 그 부위는 알바선이 매우, 매우 좁아질 거예요, 알겠죠? 여기서는 모두 복막 전부 해리입니다. 그건 다 복막 전부, 복막 전부, 이건 말도 안 돼. 또 한 가지는, 이제 내부에 손과 카메라가 들어오니, 이 안에 어떤 콘텐츠도 담겨 있지 않다는 것을 알 수 있다는 점입니다. 그래서 좀 더 열정적으로 일할 수 있고, 여기 장이 있어서 갑자기 부딪힐까 봐 걱정하지 마세요. 왜냐하면 그런 게 없거든요. 여기 작은 봉합 부위 탈장들이 많아. 저기 있는 작은 탈장들. 정말 귀엽다. 내가 제일 좋아하는 거야. 그럼에도 탈장은 귀엽다. 세상에, 이건 정말 최고야. 여기서 잠깐 살짝 볼 수 있을지 보자. 제왕절개 때 약간의 흉터가 있지만, 주로 뒤쪽, 특히 복막과 방광 판막으로 이어지는 부분은 온전할 것 같아요, 알겠죠? 그리고 우리는 좋은 전망을 가지고 있어, 거의 정면으로 가운데를 보고 있어. 정중선은 대략 여기부터 여기까지입니다. 이게 바로 당신이 바지 윗부분을 바라보는 시각이군요. 그래서 여기서 당신의 크로스오버는 사실상 탑다운 크로스오버 같은 거죠? 여기가 오른쪽, 죄송하지만 왼쪽 후방 직근 이완 부위입니다. 내 손이 거의 곧장 내려가고 있어. 가로막이 조금 있을 거예요. 하지만 그러면 어디로 가야 할지 말할 수 있을 거예요. 그냥 바로 전복막 점프를 할 수 있나요? 아마도, 아래로 당기고, 들어 올리고, 교차로 돌려보세요. 하지만 이 부분은 계속 걸릴 겁니다. 그리고 우리는 그 구멍을 아래에서부터 이 방향으로 막아야 할 수도 있습니다. 하지만 여기 우리가 활용할 수 있는 조직이 꽤 있다고 느낀다면, 네, 그 정중선은 복막 전을 유지하는 데 어려움이 있을 거예요. 네, 아마도요. 하지만 전자선은 점프할 수 있습니다. 다시 한 번 생각해보면, 제가 이 작업을 하면서 가장 걱정되는 점은 그녀가 아래쪽에 탈장 결함이 없다는 점입니다. 맞아, 배꼽 이후로는 탈장이 없어, 알겠지? 비행기를 착륙시키면서, 바닥에 구멍이 나지 않길 원하지만, 탈장 수술할 때와 달리 백선선을 손상시키거나 윙윙거리는 걸 막을 수 없어요. 여기서 백선을 다치면 안 된다는 걸 조심해야 해요. 특히 아래쪽에 메쉬로 덮지 않으면, 탈장이 생길 수 있거든요. 좋아, 얘들아. 그래서 후방 폐쇄를 위해 펑 박사는 2-0 V-Loc이 필요합니다. 6인치면 충분해요. 천장 마감은 1번, 아마 한 대뿐인 스트라타픽스가 필요할 거예요. 여기 온전한 백선이 있어요. 그게 결손 하단의 중앙선입니다. 하나, 둘, 셋. 거기에는 네 번째 탈장 결함이 있을 거고, 그걸 검사할 거예요. 솔직히 두 개가 필요할 수도 있어요. 당신이 다루고 있는 이완 거리는 꽤 괜찮은 편입니다. 만약 당신이 여기쯤 다가온다고 하면, 자를 꽂고 측정할 수 있어요. 하지만 그게 대부분 이별적인 부분이에요. 네. 알겠지? 그래서 스트라타픽스 두 개가 필요할 수도 있어. V-Loc 중 하나 있는데 9인치 사이즈인데, 괜찮을까요? 6인치 음반이 있다면 그게 더 좋겠어요. 아홉 번은 이 구멍을 찢지 않으면 조금 길어질 거야. 그래서 제가 말씀드리려는 건 이렇습니다. 하나 준비해 두세요. 자르라고? 아니, 아니, 자르지 마. 알겠어. 그래도 물어봐 주셔서 감사합니다. 그럼 내일까지 봉합할 거야. 좀 얇아졌네, 그렇지? 찢어버릴 거야, 네가... 맞아, 그러니까 9인치 전체를 쓸 수 있어... 아마도 깊은 층일 거예요. 맞아요, 수술실에서는 거의 봉합사를 낭비하지 않아요, 그건 사실이에요. 그들이 열면 내가 쓰고, 그게 내 규칙이야. 가끔은 아예 필요 없을 때도 있어요. 이건 바로 힘이야. 그래서 만약 제가 좀, 네, 알겠어요? 동의합니다. 네. 저건 뒤 칼집에 있어요. 아직 후방 칼집에 있어. 네, 거기에 약간 정문이 있어요. 그래서 내가 좀 했는데, 거기에 비크릴 좀 붙여야 해, 알겠지? 네. 6인치 2-0 비크릴도 필요해. 알겠어. 쓸고, 쓸고, 쓸고, 쓸고, 쓸고, 쓸고, 쓸고, 쓸고. 쓸어, 쓸어, 쓸어. 제왕절개 절개 전체를 덮어야 한다는 의무감은 느끼지 않습니다. 복막 전쪽 방광 덮개에 도달해 치골을 볼 의무감은 느끼지 않습니다. 우리는 길이가 정해진 탈장을 가지고 있고, 그 길이가 분명히 존재합니다. 우리가 하려는 일에 비해 이건 충분히 열악한 보도야, 알겠지? 이상한 점은 측면 보장에 대해서는 같은 생각을 하지 않기 때문입니다. 반달선까지 해부할 예정입니다. 네가 이 공간을 열면... 내 말은, 네가 열었고, 열어보는 대가를 치렀다는 거야, 알지? 추가 해부와 측면 겹침 작업, 그러니까 우리가 하는 거지? 그러니까, 메쉬의 크기와 위치를 정하는 게 더 쉬워진 것 같아요. 제대로 하려면 왼쪽 전체를 열어야 했거든요. 네. 그래서 메시를 넣는 건 대칭적이지 않은 거죠. 그리고 그걸 하지 않으면 사고 문제들이 생기는 것 같아요. 아마도. 우리 양극성 장애는 괜찮은 걸까요? 오늘은 좀 빈약해 보이네요. 누가 환자의 오른쪽 하복부, 즉 충수절제 흉터가 있는 곳을 눌러줄 수 있나요? 그래서 저 아래에 있어. 좋아, 그거면 됐어. 실제로 칼집 안에서 약간의 교란이 보일 수도 있습니다. 그래서 일단 피하자. 우리가 여기 올라가서 이걸 먼저 치울게.

6장

좋아요, 펑 박사님, 시작하세요. 가서 반달선을 찾아 가, 알겠지? 알았어. 지금 일하는 곳에서 일하는 게 좋겠어요, 알겠죠? 여기, 그다음에 맨 위로 올라가면 돼. 여기로 가서 끝까지 가서 위까지 올라가서, 그 흉터가 있을 예상 지점으로 다시 돌아오면 돼요, 알겠죠? 딱딱한 부분은 피하세요. 응, 윙, 윙, 스윕. 네, 정말 좋아요. 계속해. 네, 그가 여기서 열어주는 결합조직면은 해부학적으로 이름이 없습니다. 여기 있는 사람마다 결합 조직의 양이 조금씩 다릅니다. 오픈 작업을 할 때는 종종 땅콩이나 키트너를 가져와서 그냥 쓸어버리면 끝납니다. 어떤 사람들은 정말 두꺼워서 가위나 전기외과 에너지로 정식 해부를 해야 합니다. 응, 저 사람들 다 버저, 괜찮아, 응. 응, 버저 쳐. 좋아, 바로 들어가. 가위가 해부부에 걸려. 아래로 누르고, 위로 당겨. 컷, 버저, 가, 계속해, 잘하고 있어. 네, 그러니까 당신의 상복부가 바로 저기 있어요. 아니, 아니, 뒤를 봐, 바로 위에 있어. 그건 아주 가능성이 높은 상복부일 거예요, 알겠죠? 두툼한 피부가 둘러싸고 있어. 이제 너는 충분히 옆으로 이동했고, 열등한 상태라서 그들을 보기 시작해야 해. 우리가 전에 발견한 네 하부 포트와 거의 비슷하고, 선반 반달의 혈관 중 하나와 맞물리고 있지? 거기에는 큰 가지가 있는데, 그게 그들이 하는 일이야. 그래서 그 랜드마크를 얻고, 그 다음부터는 모든 게 점점 올라가는 거야, 알겠지? 만약 후반층이 후반 피를 가로지르거나 그 주위로 나뉘었다면, 그 상복부가 후방 피에 붙어 있을 수 있습니다. 어제 했던 그 용루 부위 검사처럼, 마치 우리가 이야기할 때처럼요. 상복근이 바로 그 외측 결손부에 붙어 있을 수 있고, 때로는 밀어냈음에도 불구하고 이제는 봉합사 끝에 붙어 있을 수 있습니다. 가끔은 밖에 나가고, 가끔은 안 나가. 예를 들어, 혈관이 있고, 그 상복부가 저기까지 이어집니다. 저게 바로 네 상복부야. 네, 맞아요. 그래서 작은 가지들이 내려오고 있어요. 그러니까 그냥 낮게 움직이세요, 모든 게 올라가요, 네. 아름답다. 이쪽에 있는 그 배가 좀 더 눈에 띄네요. 상복부가 실제로 제거되었을 가능성도 있는데, 그래서 상복부 부위가 좀 더 두드러지고 상부에 더 많이 나타난 거예요, 알겠죠? 멀리서 신경혈관 다발이 나타나기 시작하는 것을 볼 수 있습니다. 네 위에 하나 있어, 바로 신경동맥 복합체야. 그래서 반달선에 접근하고 있군요. 네가 하는 게 마음에 들어. 바닥에서 모두 밀어 올리세요. 그래, 쓸어. 아름답다, 계속해. 네, 멋지네요, 계속 하세요. 결국 멈추고 나면 '됐다, 멈췄다, 멈췄다'고 말할 거예요. 네, 아래쪽 장력이 좋아요. 리트랙터 손 위에 가위를 끼우세요. 응, 윙, 윙, 스윕. 좋아, 네가 도착했어, 멈췄어, 계속 가. 차근차근 올라가세요. 그래, 바로 거기서 해. 네, 저 사람 위에서 지킬 용기를 보게 될 거예요. 그래, 쓸고, 쓸고, 쓸고. 윙, 윙, 윙, 가, 가, 가, 응. 그래서 신경이 여기로 들어와서 여기로 올라가서 위로 올라가는 거죠? 그러니까 여기서는 아주 낮게 쓸고 싶어, 알겠지? 나는 그 자리에서 쓸었을 거야, 아무것도 할 생각 없었어. 흡입이 줄어들고 있어, 얘들아. 우리 가스 연결도 안 돼. 좋아, 다시 연결해. 네, 카메라 암은 아니에요. 솔직히 말해서, 벤, 난 그냥 무시하는 게 좋을 거야. 왜냐하면 보면 저기랑 저기 반달선이 있거든. 그냥 무시하고 계속 올라가세요. 약간 아래쪽 긴장이 있네요. 아래로 밀어, 그래, 저 녀석들을 쓸어 올려. 이제 저기 조금 더 큰 용기가 있는데, 실제로 조금씩 스며나오기 시작하고 있습니다. 그거 때문에 양극성 장애 걸릴 거야. 그건 신경혈관 다발이 아니에요. 그냥 횡단근 뒤쪽에 삽입하는 천공기일 뿐이에요. 네, 좋아요, 괜찮아요. 그래, 쓸어, 쓸어, 그거 신경이야. 그건 정말 신경이 안 쓰이는 부분이에요. 그러니 그걸 꼭 간직하고 아껴두세요. 응, 예쁘고, 응, 좋아. 그러니까 낮게 올라가, 네 아래에 층이 있어. 여기 이 모든 허세를 보시나요? 이 허세를 발휘해, 그래, 그게 네가 원하는 곳이야. 네, 바로 그 자리입니다. 그래서 레 라롱의 마씨는 올라가야 해. 네, 아름다워요. 네, 당신 아래에는 내복사근의 후쪽 라멜라가 보이고, 그 바로 아래에 복횡근이 있습니다. 아직은 아니야. 꼭 그렇진 않아. 뻔뻔하네, 그건 빼고, 그래. 자, 봐, 여기서 갈라지는 게 하나 있어. 여기서 정문으로 들어가고, 여기 횡단으로 내려가는 거야, 알겠지? 이 작은 가지가 횡단으로 이어져. 그러니 그건 말도 안 되는 소리고, 그건 없애도 돼요. 나는 그 밑으로 들어가서 몸을 비틀었지. 네, 에너지가 넘쳐요, 좋아요. 이제 그 지방 패드를 통째로 들어 올려. 좋아, 그 경계가 올라간다. 자, 좋아, 그거 가져가. 그건 말도 안 돼. 그래, 해, 그래. 좋아, 나도 마찬가지야. 나뭇가지가 있어, 저기 나뭇가지가 있어. 그리고 아마도 그건 트랜서서스(횡단 부분)로 이어질 거예요. 그래서 저는 차근차근 그 단계에 도달했습니다. 다시 한 번, 스스로에게 물어보세요. 예를 들어, 저는 잠시 멈췄다가 뒤로 물어보곤 합니다. "메쉬 겹치거나 커버리지를 얻으려면 이걸 해야 하나요, 아니면 메쉬가 대칭적으로 놓이려면 해야 하나요, 아니면 꽤 가깝나요?" 그래서 상단 가장자리가 대칭적으로 어떻게 생겼는지 스스로에게 물어보세요. 이 립이 너무 많이 보이지 않게 이걸 사면 좋을 것 같아요. 좋아, 난 괜찮아. 그래서 네, 괜찮습니다. 이유가 있다면 해, 알겠지? 하지만 당연히 이런 것들은 복벽에 붙여 두세요, 그러니까 그건 다 말도 안 되는 소리예요. 그 작은 가장자리를 버저할 수는 있지만... 그러니 여기 버즈. 응, 그리고 작은 가지 그릇 쪽으로 올라가. 그리고 양극성 장애도 분기 혈관에 생기게 할 거예요. 네, 받아보세요. 가위를 감싸서 뒤로 가봐. 몸을 흔들어, 흔들어, 흔들어, 흔들어. 슬라이드, 슬라이드, 슬라이드, 좋아. 좋아, 양극성 장애로 죽여. 좋아, 좋아. 응고해서 통과하세요. 좋아. 그 모든 게 올라갈 거야, 응. 네, 잘라요, 괜찮아요. 여기 갈비뼈가 있네요. 저기 바로 앞에 갈비뼈가 있나요? 붐, 맞아, 그건 갈비뼈야, 알겠어. 당신은 지금 있어야 할 곳에 있습니다. 좋아, 알겠어. 그냥 놔둬? 괜찮다고 생각해요. 뒤로 물러서, 뒤로 가, 좋아 보여. Apex도 좋습니다. 좋아, 다시 내려가자. 그래서 여기 하부 부근에서 측면 해리만 계속하면 됩니다. 좋은 소식은, 이미 위험한 부위부를 찾으셨다는 거예요, 알겠죠? 그래서 그냥, 네, 그 모든 걸 들어 올릴 거예요. 그래, 해, 스위피, 스위피. 응, 윙윙, 잘라, 쓸고 밀어. 네, 쓸어 보세요. 좋아요, 계속 내려가세요. 자르고, 쓸고, 가, 그래, 계속 내려와. 손을 움직일 필요도 전혀 없습니다. 없어요, 그 평면 전체에 얼마나 긴장이 있는지 보세요. 카메라 뷰를 바꿔서 시야각으로 다시 넣고 싶으면 괜찮습니다. 하지만 손을 위로 뻗을 수 있습니다. 리셋하지 말고, 완벽해. 계속 일하고, 그 모든 걸 다 얻어. 좋아, 지금 작은 배가 올라오고 있어. 위에 네 상복부가 있어. 상복부 검사는 바로 여기 있습니다. 여기 작은 배가 있으니 네가 잘 관리해야 해, 알겠지? 그래서 아마 카메라를 리셋하고 손도 리셋할 것 같아요. 응, 해, 알겠지. 응, 저쪽은 아주 얇아, 맞지? 대부분 복막 문제인 것 같아요. 그래서 여기 조금 내려와서 먼저 이걸 열었어요, 바로 여기요. 네, 네. 그 전에 잠깐 스스로에게 물어보기도 했어요. 대칭을 유지하려면 얼마나 더 해야 할까? 그게 네, 네가 붙어 있는 건 - 여기서는 바지 다리에 걸렸어. 바로 그 지점이 후방 칼집 삽입 지점입니다. 네, 그러니까 당신은 중간선에서 필요한 만큼 아래에 있어요. 하지만 이 가장자리는 좀 더 내려가야 해. 잠깐 연주하게 해줘. 여기 횡근막 문제인 걸 볼 수 있어요. 점점 거미줄이 많고 얇아지고 있지만, 복막 문제는 아닙니다. 네사실 우리 아래에 온전한 층이 있어, 알지? 그래서 서혜부 수술을 하는 것과 마찬가지로, 플레인 홉이 필요할 때도 그 층들 사이를 플레인 홉으로 할 수 있습니다. 이 근육은 제왕절개 때문에 약간 흉터가 생겼어요. 그게 가장 큰 일이에요. 저기 또 작은 구멍이 하나 있어, 보이지? 거기 탈장이 있나요? 네. 속임수일 수도 있어. 스캔 결과 후방 외피에 틈이 있어. 어떻게 될지 두고 봐야겠네요. 네, 이게 바로 전형적인 제왕절개 스타일 탈장입니다. 여기 뒤 칼집에 틈이 있어, 알겠지? 직근 위로 올라올 수 있는 내용물도 있지만, 이건 전근막이고 완전히 온전해요, 알겠죠? 여기 두정 내 같은 게 진행 중인데, 이제 보니 내려가서 메시로 덮을 수 있어요, 알겠죠? 그리고 내가 만드는 구멍도 막아야 해. 근육 조각이 있네. 올해 AHS에서 전형적인 제왕절개 탈장이 나타났어요. 누가 그걸 발표했나요? 누가 그 분류 체계를 제시했나요? 잊어버렸네, 좋았어. 내 핸드폰 어딘가에 있어, 너무 마음에 들어서 사진도 찍었어. 그래서 질문은, 그 직근들을 다시 조립할 것인가, 아니면 그냥 메시로 덮을 것인가 하는 점입니다. 큰 공백. 두 개의 봉합선을 설치할 수 있습니다. 네. 하나를 실행하고, 다른 하나를 실행한 뒤 결함 두 개를 모두 닫고, 메시가 모든 것을 덮습니다. 하지만 그걸 하려면 지금 메쉬를 완성해야 해. 훨씬 낮아요. 훨씬 아래쪽, 아마도 후복골 공간 쪽으로. 거기 대강근에 금이 갈 거예요, 저거 보세요. 해부. 저기 아주 아래쪽에 아치형 선이 있어요. 네. 여기 복벽에서 나오는 복막 같은 느낌이에요. 저기 위에 있는 건 온전한 외복사근이야. 앞쪽, 죄송합니다, 전쪽 근막은 온전하고, 백선선도 온전하지만, 후방 피막이 파손되었습니다. 그리고 다시 말하지만, 이것은 이전에 제왕절개를 한 사람들에게서 꽤 흔한 탈장 패턴입니다. 그러니까 그냥 이 구멍을 만들자. 여기 9인치 구멍을 이용해서 닫을 거야, 거기까지 쭉 내려가야 하니까. 6인치 우리도 6인치 필요해, 알겠지? 그래서 9인치 2-0 V-Loc과 6인치 2-0 V-Loc 하나가 필요합니다. 오늘은 제가 원했던 것보다 탈장 수술을 좀 더 많이 하게 됐는데, 왜 안 하겠어요? 우리가 도착했어. 이게 모두에게 이해가 되시나요? 우리 같은 생각이야? 저기 뒤쪽 피가 방출되고, 횡근막이 저기 있습니다. 여기 아치형 선 끝 근처에 있을 거야. 그래서 복막이 위로 올라가서 밖으로 올라가서 근육 위에 있는 모습을 볼 수 있습니다. 그래서 이렇게 해서 장이 갇히는 거죠. 알다시피, 후면 전근막과 직근 사이에 있어요. 이 사람들은 돌출된 부위가 있을 수 있지만, 근막이 멀쩡해서 진찰할 때 아무 느낌도 없어요. 부분 두께의 결함일 뿐이야. 또한 지금 조심해야 합니다. 왜냐하면 요광이 여기 어딘가에 있을 테니까요. 그리고 제왕절개 흉터에 붙을 수도 있어요. 저게 후방 피의 남은 부분이야. 좋아. 정말 신나네요. 네, 시연입니다. 부분 두께 탈장이라고 보고하면 우리가 고치려는 탈장이 엄청 커 보일 거예요, 여기 상복부가 있어요. 그래서 지방 패드가 그냥 올라가게 됩니다. 모든 지방이 올라갑니다. 얘들아, 지금 몇 시야? 12시 36분. 다시 말해줄래? 12:36. 12:36, 감사합니다. 12시 30분과 12시 6분을 들은 것 같았고, 누군가 잘못 계산하는 것 같았어요. 좋아, 지금 반달선 바로 저기야. 거기 신경 내, 여기 반달선에 도착했어. 거기 용감하네, 내려가고 있어, 거기 용감하네. 여기 후방 칼집 끝이 있어. 아치형 선이 바로 여기 있어요. 그래서 저는 여기서 복강 전부 영역으로 뛰어들었어요. 그리고 다시 말하지만, 이 평면이 좁아지고, 제대로 한다면, 여기서 복강 전단계 점프를 할 수 있을 거예요. 그리고 우리가 보고 있는 탈장으로부터 충분한 측면 보호를 확보할 수 있는 작은 평면을 만들 수 있을 거예요. 하부 정중 탈장을 말하는 겁니다. 네. 지방 패드가 올라갑니다. 이제 횡근막이 혈관을 덮고 있는 게 보여, 우리가 복강 전부 점프했거든, 알겠지? 알겠어. 멋지다. 음모. 네, 여기서는 횡방향으로 자를 거예요, 그게 시야를 주었거든요. 이제 다시 복강 전쪽으로 돌아왔어요. 이제 상복부가 바로 옆에서 펌프질을 하고 있어요. 횡근막은 위로, 복막은 아래로. 소변이 얼마나 피가 나나요? 소변은 전혀 피가 나지 않아요. 아, 완벽하네. 그게 정답입니다, 감사합니다. 그건 뼈야. 그래서 우리는 그곳에 있고, 방광이 있습니다. 이 역시 방광이 막히는 문제가 생깁니다. 해부할 때 확실히 바닥에 떨어져 있는지 확실히 해야 해, 알겠지? 저는 인생에서 이런 어려운 골반 박리를 하면서 방광을 한두 번 다친 적이 있는데, 그때는 방광이 복벽에 닿지 않는 것 같았어요. 당신은 아래쪽에 있다고 생각했는데, 저는 그보다 훨씬 더 많은 전복막 지방을 가진 사람이었을 수도 있어요. 저는 그냥 잘못된 평면에 있었던 거죠, 그게 치골이에요, 치골이에요. 네, 그리고 다시 말하지만, 여기서는 정중선에 해당합니다. 이게 부분 두께, 즉 스피겔식 탈장을 한 개의 봉합사로 봉합할 거예요. 내 말은, 다시 말하지만, 보기보다 길어, 알겠어? 다시 말하지만, 엑스레이가 있어요. CT 촬영 결과 백선이 온전하다는 게 나왔고, 저기 백선선이 온전한 게 보여요, 알겠죠? 그냥 직근이 좀 떨어져 있어서 이걸 다시 꿰맬 수 있거든요, 알죠? 이건 복막 근육 같은 거니까, 복막 근육을 조금 한 입 베어 물어볼게요. 근막을 조금 물어뜯는 정도일 수도 있겠네요. 하지만 꼭 그럴 필요는 없어요. 하지만 이건 메쉬로 덮어야 할 의무가 있다고 생각해요. 근근막층이 온전하죠? 여기 메시 조각을 놓을 거야. 덮일 거지만, 봉합할 수 있을 것 같아. 그래서 저쪽까지 봉합선 한 줄을 놓고, 위쪽에 봉합선 한 줄을 놓을 거예요, 두 줄이 꽤 떨어져 있거든요, 맞죠? 그래서 6인치, 아니, 9인치 스트라타픽스 2개가 필요해요. 9인치, 12인치. 좋아요, 저기 치골 중앙선이 있어요. 꽤 깊이 내려가셨네요. 스트라타픽스 두 개, 9인치 필요해. 6인치 V-Loc 하나랑 9인치 V-Loc 하나, 2-0 하나 필요해. 여기서 대부분 해부가 끝난 것 같아요. 주변을 살펴보고, 시신을 숨기고, 출혈이 있는지 확인할 거야. 그럼 너희한테 자에 물건 넣어줄게. 그리고 두 개의 V-록, 두 개의 2-0 V-Loc이 동시에 들어갈 거야. 그래서 자와 두 개의 V-록을 넣을 거예요. 가위 팔을 빼고, 네가 메가 컷 바늘 드라이버를 줘. 그래서 6인치 V-Loc, 9인치 V-Loc, 6인치 2-0 Vicryl 모델을 주셔야 합니다. 세 땀과 자를 넣을 거야. 우리는 시신을 여기 숨길 거야. 먼저, 우리의 해부가 원하는 만큼 완전한지 확인하고 싶습니다. 뼈, 뼈. MPO. 네. 알겠어. 거기서는 모두 닫을 수 있습니다. 저기 9인치 러너가 저기까지 있어요. 위에서 아래로 굴리세요. 이게 네 6인치 러너야. 미안, 위라고 할 때는 이쪽에서 이쪽으로 가는 거지? 네, 이 작품은 아마도 약간 비스듬히 진행할 수 있을 거예요. 네. 알겠어. 너 완전히 내려왔어. 완전히 내려갔어, 완전히 내려갔어. 급격한 출혈도 없고, 꽤 괜찮아 보입니다. 플랩은 대부분 온전합니다. 모두 꽤 괜찮아 보입니다. 난 괜찮아, 왜냐면 우리가 거기 올라가서 뭔가 하러 가는 게 아니니까. 네. 우리가 가지고 있던 그 작은 구멍은 어디에 있었나요? 정말 아주 작았다. 여기 구석에 있어. 사실 여기서 이런 생각을 하게 된 건지 궁금합니다. 그럴 수도 있었다. 다른 건 별로 안 보여. 얘들아, SH 넣는 거 잠시 미뤄, 알겠지? 비크릴 SH. 사실 네가 찾던 중에 저기 있었어? 아, 보여, 방금 봤어. 정말? 여기 있네요, 아니요, 거짓말했어요, 세 개 모두 가져가겠습니다. 자, 이제 세 개의 봉합을 할 시간이야. 좋아, 해봐, 단극, 가위 꺼내. 세 땀과 자 하나 주세요. 그럼 뭔가를 기다리는 거야? 네. 그럼 뭔가 기다리는 거네. 얘들아, 봉합사가 나한테 오고 있어, 무슨 일이야? 가자. 알겠어, 들어갈게. 들어오세요. 조금 돌리고, 이제 조금 당겨. 메가 컷 니들 드라이버 좀 주세요. 먼저 그 작은 결함을 닫아서 먼저 찾아야 해. 아직 찾지 못해서 잘 모르겠어. 좋아, 좋아, 벤, 해봐. 숫자를 적어서 먼저 탈장부터 할 거예요. 셋. 셋. 2.5달러. 2.5달러. 3x2.5, 탈장, M3라고 적으시겠어요. 좋아, 카메라 좀 더 올려. 좋아, 그리고 12x4 이완 구간, M2-3을 써. 제왕절개 탈장을 줄 거예요. 7 x 1.5, M4-5, 탈장 사이 6센티미터. 지금은 여기까지의 기록입니다. 먼저 아래쪽 부분부터 하세요. 저게 9인치 사이즈니까 파란색이야. 그걸 내리기 전에 봉합사가 분리되어 있는지 꼭 확인하세요. 예를 들어, 바늘이 서로 엉키지 않게 해야 해, 예상치 못한 곳으로 바늘을 끌고 가면 안 되니까. 좋아, 좋아, 이제 자유로워졌고 괜찮아, 바느질 시작해.

7장

네. 물린 시절 복막을 꼭 챙기면 상태가 좋아요. 그래, 가져가. 우리가 예상했던 것보다 조금 더 많았어. 압력은 0이고, 가스 흐름도 없어, 얘들아. 포트 중 하나가 열려 있나요? 가스는 아직 연결되어 있나요? 그냥 떼었다가 다시 끼웠어요. 기계에서 분리된 건가요? 누가 좀... 압력을 다시 15로 올려주세요. 포트, 즉 복벽이 포트 위로 미끄러지도록 해야 하잖아, 맞지? 복벽이 포트에서 떨어져 나갑니다. 로봇이 우주에 그들을 붙잡고 있어. 아니, 괜찮아, 카메라 깨끗해, 그냥 카메라 청소만 해. 우리는 여러 번 교환했어요. 조금 각도를 줘야 해 - 아니, 아니, 머리 쪽으로 좀 각도를 줘야 해. 네, 계속 그렇게 하세요. 포트를 계속 움직여. 좋아, 앞으로 밀어. 좋아요, 감사합니다. 우리는 그냥 이완이 있는 탯줄 탈장에 대한 eTEP 검사를 해야 했는데, 실제로 제왕절개 탈장을 보여줄 수 있나요? 앞근막은 전체에 온전하지만, 직근이 떨어져 있어서 그냥 지퍼로 붙일 거야, 그리고... 아, 맞아요. 그리고 집어넣어. 진짜 탈장은 아니었고, 외복사근 아래에 복막화된 틈이 생긴 거라서 그것도 고칠 거예요. 하지만 스캔이나 진료 때는 명확하지 않아요. 좋아, 바느질을 시작해. 생각보다 더 크다. 하지만 우리는 전혀 그런 게 없다고 생각했기 때문에, 생각보다 훨씬 컸습니다. 아, 그거 이해하네. 양손 의사가 되어 플랩을 들어 올리고, 바늘에 플랩을 붙이고, 계속 꿰매세요. 다시 말하지만, 그렇게 하려면 모든 것을 뽑아내야 하고, 바늘을 들고 있는 상태에서 스스로를 돕지 못하고 있습니다. 바늘을 내려놓고 끝에서 당겼어요. 끝에서 당겨. 마지막 한 입부터 당겨. 다른 손으로는 아래로 누르세요. 좋아, 한 번 더. 바닥에 V-Loc 붙여 있으면, 알겠지? 천장에 재봉할 때는 굳이 그렇게 할 필요가 없어요. 몇 번 던지고, 단단히 당겨도 돼요. 여기엔 긴장감이 없어. 그리고 천장을 닫을 때 하는 것처럼 장력 완화 동작을 할 필요도 없습니다. 플랩을 들어 올리고, 플랩을 바늘에 대고, 롤링을 해. 세 번째 한 입 먹으면 겨우 버텼죠. 그래, 뽑아, 뽑아. 양손 끌기 하는 사람 해, 6시 30분. 그럼 난 여기 있을게. 감사합니다, 감사합니다. 가위가 있는 부분을 그렇게 당길 때 조심하세요. 알겠습니다. 좋아, 알겠어. 한 입만 더. 마무리하고 역박수하세요. 다시 재생해. 네. 아니, 아니, 반대편으로 가야 해. 한쪽만 있잖아. 양쪽 모두 다 찍으셨나요? 양쪽 다 들어봤어. 알겠어. 만족스럽다면 꽉 당기고 다시 돌려보세요. 이 두 개가 닫히면, 메쉬 측정을 해드리겠습니다. 자와 바늘을 빼서 스트라타픽스 봉합사 두 개를 넣을 거예요. 아래를 봐, 피가 나고 있는 게 뭔지 봐. 아무것도 아니야, 끝났어. 저는 그 점에 꽤 만족합니다. 좋아, 바늘은 안전한 곳에 두세요. 좋아, 카메라 청소하자. 네가 대신할 거야? 네, 이걸 할게요. 알겠어. 잘하고 있어, 다시 들어와. 알겠어, 문 닫힌 것 같아. 이 정도면 됐어. 난 그걸 못 보고 있어, 벤. 괜찮은 것 같아. 시간은 충분해. 만약 그게 나타나서 우리가 보면 괜찮아요. 이 세 개의 바늘을 뽑아야 해. 사실, 메시 측정을 해볼게, 알겠지? 메시 측정을 하세요. 바늘 세 개랑 자를 빼고, 바늘 두 개를 다시 넣을게. 그가 메쉬의 위아래 치수를 알려줄 거예요. 길이를 알려드리고, 너비는 위-가운데-아래를 줄게요, 알겠죠? 윗부분부터 하고, 아래쪽부터 할게요. 전부 보여주고, 끝까지 가. 계속해, 왼쪽 아래 모서리를 보여줘, 12. 네, 가운데로 가서 포트 바로 아래로 가세요. 네, 잠깐 운전할게요. 그래서 아마도 가장 쉬운 방법은 이쪽에서 찍고 아래를 보게 하는 것입니다. 그냥 포트 밑에 바로 넣고 있어. 네. 여기까지 13살이야. 13 더하기 8, 21. 중간 거리는 20으로 적을 수 있는데, 12부터 거기까지 7을 더한 셈이죠. 12, 8. 아, 네, 네, 네. 거기서는 약 20 정도 될 거예요, 괜찮아요. 거기서는 20일 수도 있어요. 그러니까, 우리가 15살처럼 보여도 최소 5살은 될 거야. 네, 20이라고 하죠. 조금 더 짧게 만들어서 19로 하자. 위쪽은 18, 중간 쪽은 20. 길이에 36점. 네. 18, 20, 12. 알았어. 이제 스트라타픽스 두 알을 복용할 거야. 어떤 사이즈로 할까요? 제가 선택할 수 있는 방법은 무엇인가요? 그것들과 첫 번째. 아, 첫 번째, 나는 1번 스트라타픽스를 원해. 알겠어. 그럼 0도 됩니다. 네, 그래요. 근육이 온전한 곳 아래에서 0 표시를 할래? 그래, 하자. 그래서 0 하나와 1번 1을 할 거예요. 누군가는 총알을 맞을 수 있어. 포트에 넣고 열린 다음 밀어. 알겠어. 다음 코 잡았어, 알았어. 네, 그냥 거기에 두세요. 봉합하는 팔을 돌려줘. 그걸 깜빡했네요. 아니, 아니, 아니, 그들은 일부러 그랬어. 그저 더 큰 루프를 만들어서 더 큰 타겟을 확보하게 했을 뿐입니다. 30도 더 올라가고 싶지 않을 거예요. 맞아. 다시 말하지만, 너무 많은 근육을 만들려고 하지 마세요. 복막 부위를 그쪽에 넣으려고 노력하세요, 네. 앞쪽 약을 조금 한 입 베어 물어보는 것도 좋겠네요. 그리고 저기 복막 관련 물질도 있어요, 네. 저쪽으로 내려와. 좋아. 네, 좋아요, 루프 업하세요. 여기서는 로봇 메시 봉합을 사용하기에 좋은 곳일 거예요. 근막을 크게 베어도 크게 신경 쓰지 않고, 근육도 크게 신경 쓰지 않아도 되거든요. 그래, 진짜 한 입 먹어, 한 입 먹어. 그래, 맞아. 그래, 저 물건 지나가서 가져가, 응. 네, 계속하세요. 좋네요. 그 손은 아무 중요한 일을 하지 않으니, 놓아줘. 긴장을 억눌러야 할 필요 없어요, 가시가 있는 봉합사니까요. 조금이라도 진전을 이루세요. 마지막 코와 같은 위치에 있어요. 응, 바로 거기, 좋아, 통과해. 잘 입질했어, 응, 롤스루. 그래, 가져가. 이제 네 손이 도움이 안 돼. 근육을 밀어내, 그냥 밀어, 그냥 밀어. 여기 네 엣지야, 잡아, 바로 거기. 펑. 네, 충분히 느슨하게 펴고 있네요, 좋아요. 저는 그냥 여기 도착해서 그 모든 걸 한 입에 한 입 먹어치우면 괜찮을 거예요. 네, 바로 그 자리로 지나가세요. 근육이 너무 많으면 안 돼. 자, 괜찮아. 네, 봉합선을 태울 수 없습니다. 조심해. 좋아. 네. 다른 손은 근육을 파고드는 거예요. 그냥 그 지점에서 가장자리를 밀어내면 됩니다. 자, 이게 물기야, 해봐, 응. 응, 좋네. 좋아, 지금 돌아가서 좀 봐줘. 바늘을 늘어뜨리세요, 그냥 늘어뜨리세요. 하나, 둘, 하나, 둘, 하나, 둘. 흡입 압력을 10으로 낮출 수 있을까요? 10분, 부탁해요. 거리가 좀 멀었으니 그만해. 조금 더 가까이 가. 네, 저기 모든 걸 통과하세요. 좋아, 저기 다른 가장자리가 있어. 완벽해, 받아. 재장전하세요. 아마도 마지막 앞쪽 물림일 거예요, 네. 저기 그 작은 강한 덩어리를 바로 넣어. 좋아, 좋아, 바늘은 놔둬. 첫 번째 학교에 가세요. 네, 당기세요. 네, 좋아요. 기계처럼, 당기고, 당기고, 당기고, 당기고. 손 위로, 당기고, 당기고, 당기고, 당기고, 당기. 좋아, 계속해. 좋아. 아니요, 그 사이에 하나 있어요. 그래, 당기고, 당기고, 당기고, 아주 좋아. 좋아, 마지막 하나 당겨. 좋아, 당겨, 당겨, 당겨. 네, 바늘을 조여 넣으세요. 근육 잡지 마, 그러지 마. 넌 그보다 더 나아질 수 있어. 자, 여기 있어, 아주 예쁘고, 좋아. 좋아, 끌어올려서 다시 돌려, 알겠지? 좋아, 곧 수술실에 들어갈게. 윗부분을 봉합하면 메쉬를 자를 거예요. 30x30 크기의 바드 소프트 메쉬가 필요해요. 저기 라임 그린 상자 안에 있어. 라임 그린 박스에 Bard Soft Mesh를 넣었어요. 오늘 바로 의사에게 Bard Soft Mesh에 대해 문의해 보세요. 제가 탈장이 있었을 때, 의사 선생님이 바드 소프트 메시가 필요하다고 하셨어요. 의사 선생님, 부드럽냐고 물었잖아요? 그가 말하길, 가장 부드러워. 우리는 티실 20을 원할 거예요. 알겠어. 랩 스프레어 위에서. 로봇 스프레이는 아니라 일반 랩 스프레어로 할 수 있어요. 플렉시 팁은 필요 없고 일반 팁만 있으면 돼요. 알겠어. 벤, 이 여자분께 배수관 필요해요, 아니면 말까요? 그렇지 않은 것 같아요. 저도 그렇게 생각하지 않아요, 꽤 건조하거든요. 그래, 맞아, 내가 그녀를... 그래서 배수하지 않으려면, 메쉬의 상단과 하단을 표시할 수 있도록 파란색 Vicryl 2-0이 필요합니다. 말아서 두 발 넣을 거야. 펼쳐서 뿌릴 거야. 그리고 포트는 4-0 모노크릴, 더마본드, 그리고 바인더가 필요해. 좋아, 다시 2-0 6인치 원해? 아니, 2-0은 길어도 돼, 끝에 작은 공기 매듭을 묶을 거야. 그래서 꼭대기 마커를 준비했어. 첫 번째 작품을 넣어서 제가 어떻게 백스티치하는지 보여드릴게요. 그리고 거기서 카메라 클린도 조금 해야 해요. 네, 카메라가 지금 청소되나요? 카메라 클린을 할 수 있나요? 네. 알겠어. 여기가 바로 결함의 바닥입니다. 저게 에티본드인가요, 아니면 그냥 그릇인가요? 저기 오래된 그릇이 있네요. 오래된 근육관. 좋아, 결함을 넘겨줘. 네, 계산 완료했어, 알겠지? 그 위에 역바느질을 하려고 해요. 알겠습니다. 지나가면 쾅. 그리고 이제 우리가 당기면, 그 모든 게 잠겨 있을 거야. 좋아요, 기본적으로 그 한 지점에서 스스로 잠금될 거예요. 그리고 이제 그 영향이 이어지지 않습니다. 그 탭은 어느 정도 강도가 있긴 하지만, 완전히 당겨지는 걸 막을 수는 없어, 알겠지? 또한 이 스트라타픽스가 다른 V-Loc의 메커니즘과 다른 메커니즘을 가진 이유도 잘 이해가 안 돼요. 이게 단순히 회사 문제인가요? 네, 단지 시작과 끝이 다른 방식일 뿐입니다. 괜찮아, 괜찮아. 좋아, 여기서 봉합할 거야. 우리는 어떻게 할지 신중하게 생각할 것입니다. 여기서 시작할게. 음, 알다시피, 우리는 끝까지 올라가지 않을 거야. 그래서 결함의 경계가 있네요. 여기서도 이 디스타시스를 조금 달래려고 합니다. 그래서 여기서는 좀 더 넓게 보겠습니다. 그 정도까지요. 그리고 복벽 쪽으로 조금 들어가 보겠습니다. 조금 안으로 달려가, 조금 안으로 달려가. 조금 안으로 달려가세요. 우리 루프가 괜찮은지 꼭 확인해. 여기 내 봉합사야, 내게 와. 그건 다 공짜야. 잠긴 거야? 그래서는 안 되는데. 네, 괜찮아요. 루프를 조금 더 빼서 그런 식으로 올려보세요. 알겠어, 지금 우리 압력은 겨우 10이야. 그래서 이걸 진행하면서 결국에는 8까지 내려가고 싶어질 거예요, 알겠죠? 그리고 이 사람들 중 일부는 아주 낮게 만들 수 있어요. 저게 근막의 가장자리예요. 이제 결손부를 닫는 작업을 진행할 거예요. 하지만 대부분은 이완 부위를 플리핑하는 거예요. 세 번째 입 먹자. 그건 탈장 자체를 통과하는 중간 교합 부위입니다. 다음 입질을 잡아당길게. 저게 근막의 근위 가장자리입니다. 돌려. 사건 몇 시에 시작하죠? 두 시간 반. 자랑 가위 스냅 좀 주세요. 이건 30 x 30, 각도는 46이야. 우리가 길이가 얼마라고 했지? 36, 알겠습니다. 작동할 수 있을 것 같아요, 사진 찍을게요. 가위 있어? 조금 더 밝을래? 더 편하다면 조명을 비춰드릴 수 있습니다. 거기서 다섯 개를 떼고 그걸 끊을 거야. 이제 길이는 36입니다. 스냅 있어, 윗 너비? 사진 찍어, 아홉 장이야. 중간은 뭐야? 10인데, 바닥은 얼마야? 가도 돼, 그건 짧게 끝내. 뒤집어서, 위에서도 똑같이 하자. 상황이 어때? 좋아, 거의 다 된 것 같아... 네, 그런 것 같아요. 상단 로봇 포트와 거의 비슷한 위치에 있는데, 대략 그 지점에서 멈추길 원했어요. 그리고 다이아타시스를 두 입이 아니라 한 입에 먹을 수 있게 되면, 그게 도움이 될 거라고 생각해요. 네. 공기와 함께라서, 저는 그게 좋은 것 같아요. 마찬가지로, 한 쪽은 다른 쪽보다 조금 더 길게 두세요. 흡입 압력을 8으로 낮출 수 있을까요? 거기서 처음 시작한 곳으로 돌아가세요. 압력을 아주 낮게 낮출 거야. 자, 바로 앞에 있는 그 사람 괜찮아. 네, 빼서 내리세요. 좋아, 두 손이 필요 없고, 뒤로 미끄러지지 않을 거야. 자, 좋아. 당겨, 당겨, 당겨, 이렇게, 아주 좋아. 계속 가, 촬영해야 해. 이렇게 하면 네가 아래를 차지하고, 내가 위를 가져, 알겠지? 두루마리처럼 굴릴 거야. 적당히 단단하게 유지하는 게 좋습니다. 가능하다면 거의 정중앙선에서 바로 멈추게 될 거예요. 네, 계속 오세요. 여기를 꼬집고, 네, 꼬집고 유지하세요. 그래서 위쪽 포트에서 아래로 꽂으려고 합니다. 우리는 하단을 먼저 넣고 싶어요, 알겠죠? 앞으로 각도를 조절할 거야. 그게 바로 하한선입니다. 우리가 봉쇄하고 이 사람을 데려갈 거야. 네, 알겠습니다. 좋아, 준비됐어. 조금 느슨하게 두는 게 좋겠어요. 윗부분에 한 입 더 넣어보면, 그다음에 역박수를 할 거예요. 네, 한 번 가로로 세우고 멋져 보여요. 피부를 뚫고 나온 봉합사는 보이지 않아요. 단단히 당기고 몇 개를 역박아 보세요. 그다음에 그가 꽂고 있는 두 개의 바늘을 제거할 준비를 할 거예요. 그게 그가 들어간 전부죠? 바늘 두 개만 있으면 돼, 자도 이미 꺼졌어. 완벽해, 그 정도면 충분할 거야. 그래, 좋아, 한 번 잘라봐. 한 번에 한 명씩 사는 게 좋을 것 같아요. 특히 저 배는 스키가 안 돼서 항구에서 나가기 힘들 거야. 네. 총알 있어? 총알은 없고, 다음으로 좋은 건 메릴랜드 탄환이에요. 아니, 아니, 아니, 아니, 아니, 너무 가까이 붙었어. 좋아, 꽉 닫아. 포트에 뒤집는 걸 도와줘, 됐어. 항구에 있어요, 네, 네. 당기고, 당기고, 당기고, 장력을 많이 줘, 좋아. 바늘 뽑아. 바늘 뽑아. 그 다음에 카메라 클린과 메시 작업을 하세요. 이제 막바지에 접어들었어. 완벽해. 메쉬를 넣을 거야. 접착제로 고정할 거야. 항구를 닫을 거야. 좋아, 발을 내려다보자. 그에게 통제권을 줘, 그가 가져갈 거야, 카메라를 가져가. 좋아, 친구, 메쉬가 너한테 다가온다. 먼저 밑단부터 알려줄게, 알겠지? 저기 그거 잡아. 알겠습니다. 놓아줄게. 들어올 때 상단을 밀어낼 거예요. 좋아. 봉합, 대형 봉합 자르기.

8장

좋아, 토라처럼 펼쳐봐. 감사합니다. 토라처럼 펼치라고 했어? 토라야, 두루마리처럼 굴려. 그리고 연말이니까, 다시 말 올릴 거야. 연말에 우리가 그렇게 하는 건가요? 네, 사원 전체를 쭉 감고 다시 말아 올려야 합니다. 우리는 배우고 있어. 네, 윗부분은 위, 아래쪽은 아래쪽을 두세요. 아름답다. 응, 숨겨. 멋지다, 좋아, 가까운 쪽을 잡고, 반대쪽을 굴려. 바닥을 누르고 펼치면 돼요. 가까운 쪽을 잡고 반대편을 밀면 됩니다. 가운데를 누르면 돼. 네, 좋아요, 차근차근 올라가세요. 계속 올라가고, 누르고, 밀어내세요. 누르고 밀어 넘기세요. 이렇게 조금 빼야 해. 그래, 계속 촬영해. 계속 촬영하세요. 좋아, 이제 반대편을 잡고, 가까운 쪽을 펼쳐. 자, 여기 네 실밥이야. 가운데에 실밥이 보여. 중앙에 넣어야 해. 못 하겠어, 가운데를 옮길게. 네, 펴서 몸 아래에 넣으세요. 네, 카메라를 바로 바닥에 내려놓으세요. 계속 촬영하면서 카메라 밑에 넣어. 네, 좋아요, 차근차근 내려가세요. 그래, 계속 굴러가, 계속 가, 저쪽으로 가. 그래, 그건 네 카메라 밑에 있어야 해. 아름답다. 30 업인가요, 30 다운인가요? 30 다운. 30 다운. 지금 압력을 15로 다시 올려 주세요. 저기 네 정중선이 있어. 정중앙선에 봉합선이 있어요. 혈압 15. 감사합니다. 중간 코 코는 중간 선에 있는지 확인하세요. 네, 메쉬는 조금 내려가야 하는 것 같아요. 좋아, 좋아, 거기 넣어. 아래로 눌러서 전체가 평평한지 확인하세요. 좋아, 로봇, 네가 빼지 못하면 그 랩을 고쳐야 해. 알겠어. 응. 돌아가세요. 끝까지 돌고, 펼쳐. 끝까지 올라가. 꼭대기로 가. 좋아요, 상의가 중앙선에 위치하도록 하세요. 응, 알겠어, 그 부분은 펴야 해. 좋아, 그 랩 고칠게. 그 외에는 꽤 괜찮았어요. 네, 더 크게 만들 수도 있었어요. 하지만 우리는 좋은 보도를 가지고 있다고 생각합니다. 모든 것을 다 커버합니다. 다시 말하지만, 주머니를 채우진 않지만, 탈장이었던 부분과 봉합된 부분을 모두 덮고 있습니다. 네. 낮은 정중선은 탈장이 아니라 부분적인 탈장임을 기억하세요. 후방 피집 결손을 치료하고 메쉬로 덮었어요. 네. 그래서 괜찮은 것 같아요.

9장

도킹 해제하자, 나머지는 고치고, 랩 붙이고 접착제로 붙이자, 알겠지? 팔이 다가오고 있어. 다른 팔도 안으로 가져와. 아니, 아니, 괜찮아. 그래, 모여서 카메라를 따뜻하게 하자. 카메라 클리너, 붐을 돌리고 로봇을 빼줘. 결국 카메라가 필요하고, 총알 두 발도 필요해, 알겠지? 복강경 모니터 돌려줘야 해. 사실, 그거 잡을 수 있다면. 아마 가장 쉬운 것 같아요, 네. 총알을 맞을게요, 완벽해요, 네, 감사합니다.

10장

접착제 좀 있어, 20개 있어, 맞지? 네, 저희도 그렇습니다. 누군가 우리를 위해 발 페달을 밟았어. 네. 좋아, 좋아. 스프레이 그만해. 좋아, 페달 밟아. 감사합니다. 알겠어. 모퉁이로 다시 내려가자. 여기서 살펴볼 거야. 페달을 밟아. 좋아, 지금 바로 하단 포트로 가. 네, 페달을 밟으세요. 좋아, 이제 다 펼쳐졌어. 멋지네요, 다음 10달러 주세요. 카메라를 들고 다시 위로 올라가자. 아래에서 시작해서 위로 올라가자. 이 포트가 또 어떻게든 나왔어요. 페달을 밟아. 새 스프레이 팁 하나 주세요. 에어실을 사용하기 때문에 실제로 보상할 수 있다고 생각합니다. 만약 그냥 잠시 머물거나 너무 오래 잠시 멈춘다면, 네. 페달을 밟아. 이 포트가 다시 한 번 작동하지 않습니다. 알겠어.

11장

가스 꺼, 카메라 꺼, 마취 꺼. 객실 조명과 천장 조명 좀 부탁해요. 할 수 있어, 할 수 있어. 4-0 모노크릴. 감사합니다. 다음 작품에서 또 보자, 천천히 해. 이거 끝나고 4-0 모노크릴도 필요해, 알겠지? 미안, 더마본드야. 복측 절개 탈장의 eTEP 수리 절차. 표본도 없고, 합병증도 없어요. 그래서 여기 작은 항구들을 닫을 거야. 저희 메쉬는 사실 하루가 끝날 때 아주 잘 덮어줬어요. 다시 말하지만, 그 메쉬는 좌우 모두 약간 작지만, 가스가 내려갈 때 측정이 정확했습니다. 부정행위를 하면 훨씬 더 큰 문제인 것 같아요. 너무 커서 코너 포켓에 뭉쳐서 그렇거든요. 접착제가 정말 도움이 되는 것 같아요. 마음에 들긴 했지만, 앞으로 쓸지 확신이 없었어요. 하지만 정말, 정말 도움이 돼요... 넌 안 돼, 캐나다에도 아직 없으니까. 티실이 있나요? 있어. 오, 좋네요. 티실이 있어. 클리블랜드 클리닉 그룹은 우리가 모두 고정을 중단한 후에, 고정과 전혀 고정하지 않는 무작위 시험을 진행했다고 합니다. 전혀 고정 기능이 없고, 메쉬를 고정하는 데 도움이 되는 것도 전혀 없어요. 그러자 그들은 "메시를 고정하는 데 필요한 건 없어요."라고 했어요. 통증이나 불편함 같은 것들을 본다면 큰 차이는 없어요. 하지만 탈장 재발을 보면, 큰 차이는 없습니다. 그들의 입장에서는 아무것도 하지 않습니다. 접착제가 탈장 억제제라고는 생각하지 않아요. 그러니까, 메시는 어디에 놓을까요? 이건 어디로 갈 수 없어요. 그래서 그 점에서는 별로 도움이 되지 않는다고 생각합니다. 하지만 어려운 후방 시스 폐쇄에서는 메시가 후방 층에 직접 부착되는 것이 매우 가능성이 높다고 생각합니다... 네. 그게 어느 정도 안전함을 주지. 이건 지혈제야, 네 분홍색에 주사기. 연구하기 너무 어렵지만, 후방 피질 열개를 개선해야 한다고 생각해요, 알죠? 그게 저한테는 그냥 말이 돼요. 기관절 치료에 정기적으로 할지는 모르겠지만, 이런 큰 eTEP라면 저라면 할 것 같아요. 다시 말하지만, 논리와 서혜부는 메쉬의 아랫부분이 고정할 수 없는 부분들이라는 것입니다. 메쉬가 평평하게 자리 잡도록 하는 비용이 많이 드는 방법입니다. 미국에서는 시아노아크릴레이트가 내부 사용으로 승인된 지 수년이 지났지만, 지금은 승인되었습니다. 그래서 메시를 고정하는 데도 시아노아크릴레이트를 사용할 수 있습니다. 그리고 좋은 점은 서타구니에 있는데, 스팟 용접 같은 느낌이에요. 여기 작은 덩어리, 저기 작은 덩어리 하나씩 넣으면 플랩도 닫을 수 있어요. 플랩을 들어 올리고 스팟 용접으로 고정하는 식이에요. 여기 카메라 뒤쪽이에요, 여러분, 로봇 카메라 꺼도 될까요? 다 끝났어.

12장

보셨다시피, 수술실에서 약간 놀라움이 있었는데, 하부 정중선, M4 부위와 M5 부위에 부분 두께, 즉 두정내 탈장이라고 부를 수 있는 형태의 변형이 있었다는 점입니다. 제왕절개 수술 후 후방 피가 무딘 상태로 열리면, 종종 직근 사이에 탈출증이 생기는 경우가 많습니다. 이번 경우에는 단순히 직근 사이로 들어오는 것뿐만 아니라, 전방 직근 덮개가 약간 들어 올려져 복막 부위가 생긴 상태였습니다. 그래서 저에게는 탈장을 의미했고, 그래서 수리했습니다. eTEP 해리를 조금 더 아래로 확장해 치골까지 내려갔습니다. 우리는 직근을 다시 봉합시켰습니다. 근막을 닫을 필요가 없는데, 앞근막은 온전하고 메쉬가 그 부위를 덮도록 했기 때문입니다. 수술실에서 깜빡이는 건 싫지만, CAT 스캔에서는 발살바 기법이 필요해서 볼 수 없고, 진료실 검사 때도 그 점이 마음에 들지 않았어요. 이 점은 eTEP 수술이 M1 영역에서 M5 영역까지 이어지는 탈장을 제대로 다룰 수 있다는 점을 잘 보여줍니다. 따라서 우리는 M2 영역의 이완부, M3 영역의 탈장, 부분 두께의 후방 피 결손과 탈장을 M4 및 M5 영역에 고정합니다. 작전 중에 겪은 다른 문제들도 있었는데, 초기 eTEP 접근에 문제가 있었던 걸 보셨죠. 알다시피, 근육 후부 공간에 쉽게 접근하고 그 안에 머무르는 법을 배우는 것은 조금 도전적일 수 있습니다. 저는, 알다시피, 많은 분들만큼 뛰어난 로봇 외과의사는 아니지만, eTEP는 우리가 사용하는 한 가지 방법일 뿐입니다. 그리고 저는 매일 하는 수술이 아니기 때문에 분명히 더 잘할 수 있다고 생각합니다. 우리 직원들과도 많은 문제가 있었습니다. 그리고 저는 그게 바로 삶과 수술의 현실이라고 생각합니다. 우리는 연수생들이 로봇을 운전하고 도킹하는 법을 배웠습니다. 훈련생들, 외과 스크럽 보조원들이 있었는데, 이들은 물건을 좀 늦게 처리하는 편이었다. 알다시피, 제가 의료센터에서 하는 일 중 하나는 외과의사를 교육하는 것뿐만 아니라 교수진과 직원 교육도 돕는 것입니다. 그리고 그것이 바로 사업을 하는 대가입니다. 하지만 분명히 우리나 작전 방식에 지장을 주지는 않았습니다.