腹側切開ヘルニアおよび離位のロボット後筋eTEP修復

第1章

私の名前はエリック・パウリです。私はペンシルベニア州ハーシーにあるペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターでヘルニア外科医をしています。今日はeTEPヘルニア修復手術を見ます。eTEPとは拡張全腹膜外修復術の略です。私たちの目標は、後筋の手術として行い、直直筋のすぐ後ろに位置することです。患者さんは52歳の女性で、妊娠歴があり、帝王切開を2回受けています。その結果、M2およびM3ゾーンに離脱し、その後胆嚢摘出手術を受けました。そして、離脱と臍部近くの外科的切開の結果、M3ゾーンにヘルニアがいくつかあります。彼女は先天的な臍ヘルニアと切開ヘルニアを持っています。ですので、私たちの計画は左側逆直筋の空間に腹腔鏡でアクセスし、その空間を開くことです。その後、左の準月線に沿って3つのロボットポートを設置し、手術用ロボットをドッキングします。クロスオーバー機動をやろう。ヘルニアの内容を減らして、右側逆直筋解離を行います。メッシュを設置します。その手術ではフィブリンシーラントでメッシュを固定し、その後筋膜の欠損も閉じます。こちらが私たちの患者です。彼女は52歳の女性で、過去に腹部手術の既往があります。帝王切開も受けました。彼女は2回妊娠して、その後腹腔鏡下胆嚢手術を受けました。ここで腹部中央に近づくと、離位が見え始めます。こちらが右腹直筋です。こちらは広げられた中央線です。ヨーロッパヘルニア協会は、2センチを超える距離を離位と呼んでいますが、彼女はここで3センチです。だから正中線に少し離位があるんだ。臍に近づくと、おそらく原発性臍ヘルニアがあり、これも離脱の状況で起きています。そしてここに二次切開ヘルニアがあります。これは胆嚢摘出術の切開部です。その後、腹壁はほぼ元に戻りますが、すぐに下部で少しの糖尿病状態になります。小さな皮下のもの、ここではディッツェルと呼びますが、私は全く気にしていません。これは肉芽状のもので、古い縫合部位の問題です。感染歴はなく、膿瘍や感染を心配するような問題ではないと感じています。低い正中線では、腹壁がほぼ元に戻っています。下腹部を通って下がると、M5ゾーンの下まで進むと明らかなヘルニア欠損は見当たりません。手術中にわかったことの一つは、ここにある臍ヘルニア、この離位、切開ヘルニアに加えて、下重なりを取る過程でこれが実はヘルニアであることが明らかになったことです。これは帝王切開後に起こる特別なヘルニアです。このスキャンでは、腹直筋は無傷で、前筋膜直筋で接続されています。そのため、白線は上下まで完全に無傷です。しかし、帝王切開の際に後方鞘は開いたものの閉じられなかったため、実際に直筋の間に脂肪が入っている良い例があります。手術前にこの状態を確認し、クリニックで患者さんに会った時には、ヘルニアとは思えませんでした。検査時にはあまり膨らみません。しかし、手術室でご覧になったように、この部分は腹膜化しており、腹部に圧迫が加わると、この部分がヘルニアを上に出て、筋膜の下やヘルニアに見られる小さなキノコ型の形が広がるのが見えました。これはスキャンではわかりません。なぜなら彼女は横になっていて、腹部をリラックスさせており、圧迫感は感じられません。しかし、もしバルサルバCTスキャンや超音波検査でこれを見ていたら、この部分が反り上がり、腹膜化した層が浮上しているのが見えたはずです。つまり、閉じたはずの後鞘を通って前筋膜を腹直筋から持ち上げる内容物です。これは帝王切開後に見られる頭頂内ヘルニアの変異形です。幸いなことに、計画していた後筋修復術のおかげで、上部の離位部の実際のヘルニアに対処でき、直筋も近似して元に戻すことができました。本当のヘルニアではありませんが、この部分の下のメッシュ補強は許可しました。それによって、ロボット技術とeTEP手術の選択により、この部分厚の腹壁欠損も修復できました。

第2章

気に入った?気に入ったよ。これは8ポートになります。光学アクセスを使えば、それを突破しろ。素晴らしい、レイテックを持っていって、部屋の照明を落としてくれ。間接費も含めて。たくさんひねって、少し押して。片手でアクセル、もう片手でブレーキを。それはスカルパのだ。はい、今は無視してください。見て、さっさと入ろう。ガスはこっちだ。それはスカルパのサブクー脂肪だ。サブキュア脂肪、前方の筋肉がそこに現れます。先端に前直筋鞘があります。腹直筋が少しあります。できれば直直筋や筋肉層があるといいな。刃の重さに任せましょう。直直筋がある、直直筋がある、直直筋がある。先端はまだ筋肉が残っています。先端はまだ筋肉が残っています。あれは後鞘です。同感です。今度は手を平らに伸ばして。カメラを設置しよう。筋肉を上げて、後ろ鞘を下げているように見えます。同意します。接近中、カメラをそこに置いて。平らに保つ、うん。ガスをつなげよう、ガスを入れてくれ。流量が高ければ警報が鳴ります。誰もそんなことを心配する必要はありません。上がって下がって、下に、いいね。それは驚くべきことではなく、むしろ警戒すべきことです。それはどんなインフレーターですか?気密が原因です。了解。それは残念ですね。はい。必要な飛行機の中に圧力がかかっているときに吸えないなら、それは役に立たない。取り出して、そのまま残るか見てみよう。どうぞ、キャメロン。いいね。大丈夫そうだ。はい、同意します。美しい。繰り返しますが、解剖を始める前に確認することが大切です。そしてこのゼロの視点、つまり筋肉が見えない状態で、トンネルを作り、実際にトンネルを作り、腹直筋からサブキュア脂肪を持ち上げているのです。それは、君は...スコラ。はい、それはSCOLAです。そして、実際にそれがどれほど簡単にできるかは驚くべきことです。つまり、結合組織面がその解剖の一部を可能にしてくれるんだ。はい。なるほど。ガスは高流量にできます。30に切り替えたいですか?それとも...ありがとうございます。さて、ここで少しスコープ解剖をします。鈍い先端の方が、この解剖の中は少し簡単です。後筋領域に何かマークがあるか確認できたけど、上のあの男だけだ。だから、残りのものは...そしてこの底。そしてあそこにいる男。繰り返しますが、おそらくそれすら見られないでしょう。同意します。ポートの角度によると思います。さて、ヒルデガルド、何を心配しているんだ?ここは後筋領域です。前にも筋後部の手術をやっているのを見たことがあるだろう。だから腹膜に入り込むのが心配です。腹膜には入りたくない。今のところ、そのハードルはほぼ越えています。つまり、正中線を越えるときに腹腔内が出るかもしれません。そうだね。さて、他には?他に何ができるでしょうか?作業中に後鞘にどんなダメージを与えられるでしょうか?ここに何が生きていて、後鞘に何が住んでいるのか?まあ、そういうことだ...いつか使える脊椎針があるだけ?普通サイズのものみたいに巨大でもない。つまり、直筋は後鞘に住んでいるんだ。直筋が...はい、鞘はありますが、他には何があるのでしょうか?この次元には他にも生きているものがあるんだよね?解剖の様子を見ただろう。何を探しているんだ?後直筋鞘の外側側で、私たちが探しているのは?あの小さな神経束を探しているんだ。はい、そこに神経血管束があります。それは肋間神経です。はい。それは内斜筋と横筋の間の筋肉内面を走っています。そして正中線に近づくにつれて、彼らは平面の間を通り、直筋の後ろに入ります。つまり、この辺りにポートを設置しようとしているんですね。もう少し深めにするかもしれませんが、もうその段階は過ぎています。まあ、ひどくはないよ。次の港に行く飛行機があれば、30番に切り替えるべきだ。はい。血管や神経血管束、外側、そしてもう一つの神経血管束があります。だからこそ、その下にいて持ち上げたいのです。そしてこの平面の下には上腹部があるんですよね?はい。真ん中は上腹部が中心部だから...よし、もう一つポートを入れてから変えればずっと効率的だ。30度レンズに行こう。ちょっとだけその話を聞いてくれ、ベン。あの男の話を解こう。腹壁のあたりに空気を詰めています。まだ腹腔内は入っていません。クロスオーバーの途中で腹腔内出血が起こるかもしれない。だから、カメラがフィールドに設置されて設置を始めたら、暖炉をつけてください。入るときは冷たいので、ガスが入って霧がかかってしまいます。だから、その体温をそのまま作れるほど、みんなにとって楽になります。このポートを戻そう、まあまあの場所になるはずだ。君はもう必要な場所にかなり近いよ。そして、もしもう少しスペースが必要なら、解剖も少しできます。彼女の直筋はそれほど広くはありません。はい。幅は9センチじゃない。必要ならもう少しスペースを作れる。あの穿孔器が入るのをとても気にしています。ちょっと待って、大丈夫だよ。実際、もう少し横方向に進むことも可能です。1ミクロン高く、もう少し横方向に入って、その間に入ることはできますか?もっと上に来て。はい、大丈夫だと思います。よし、カメラをきれいにするよ。ナイフが必要になるだろう。針を返して、ナイフを俺に渡す。もう内側に移動しないでください。たくさんひねって、少し押して。そう、刃に任せておきましょう。そう、手を下ろして、素晴らしい。それは素晴らしい。わかった、何が欲しいんだ?弾丸、メリーランド弾、ハサミ?ハサミをもらおうかな。少し引いてみて。リモートセンターをそこに置いてください。それなら膝当てはさみを用意しなさい。ベンにラップシザーズ。ピック&プルが好きでなければ。はい、今はここでガスを置いていいですよ。霧を和らげるだろう。そう、ただ掃くだけ。掃除、掃け。美しい。そうですね。そうですね、今はそれは無視してください。もう少し内側から来てください。ここで内診をしてください。掃く、掃く、掃く、そうだ。こっちに向かって、掃いて、掃いて、掃いて。そう、掃け。頭まで持ち上げて。もし彼らを切りたいなら、少しサポートを戻していい。それらはすべてカットできます。少しのエネルギー。カット、いいぞ。掃除、掃け、掃け。掃いて、うん。カット。うん、切って。うん、掃いて。中央線に行って、そこに行け。徐々に下へ戻っていきましょう。そう、直筋まで掃き出してください、そうです。少しエネルギーを出そう。準備はいい?ちょっと待って。そうですね。掃いて、うん、掃いて。あそこに小さな器がある、その器を手に入れよう。あそこを見てください、ただ器をブザーで鳴らしてください。それは通常、上腹部から出て臍の近くに付く小さな穿孔器です。いや、君は上で地面に落ちてるんだ。だからうまくいかない。片方の顎を開けて、片方の顎で触れてみてください。それで船自体から離れられる。そうですね。そうですね。カット。カット。フックはある?フック焼灼をします。焼灼されていない状態では切らなかったでしょう。メリーランドのものをください。ポート用のオブチュレーターをお願いします。ポートのオブチュレーターをお願いします。戻る道を見つけろ。はい、メリーランドでお願いします。はい、フックをつけてください。ただし、まずはメリーランドを渡してください。メリーランドは私にとっては。それからフックをつけられる。そう、ただ...ちょっと待って。器を掴め。俺は...取って。腹壁を外してください。そこにじっとしていろ。よし、この器を掴め。もしできれば少し前に寄って。はい、優しく下に引っ張ってください。よし、よし、今からLフックを取ろう。どうぞお入りください。そうですね。そう、少しエネルギーが。少しのフック、少しの引っ張り、いいね。そう、あの小さなものに少しエネルギーがある。小さな器か何かだ。ちょっと筋肉か何かが。床の筋肉が見えるか?はい、その材料を手に入れてください。引っ掛けて引っ張ればいい。フック、左舷に引き戻せ。それがカウンターテンションです。よし、そうだ、掃く、掃く。美しい、掃いて、まっすぐ上に、そうそう。この方向に戻ってきて、続けて。続けろ、うん、掃け。持ち上げろ、持ち上げろ、持ち上げろ。天井まで掃いて。はい、どうぞ。あの連中を引っ込めるってこと。そうですね。うん、掃いて、きれいだね。ここでこの状況をよりよく見せられるか見てみます。このポートを少し戻させてくれ、そのうちこれも大きくしなきゃいけない。そう、それをフックして引っ張って、小さな器を中に入れるんだ。引っ掛けて、引っ張って、取れ。美しい。うん、わかった、いいよ。ここでスペースが足りないのは大丈夫です。よし、降りよう。ご自宅で見ている方のために説明すると、私は腹腔鏡手術でかなりの部分を行っています。この分析は特に複雑ではありません。基本的には後筋領域にポケットを作っているだけです。一番複雑なのは、解剖のこちら側に古い傷跡がある場合です。もし彼女の左側や右側に大きな傷があったら、ここで話を始めなかったでしょう。そうだね、あの小さな魚を引っ掛けてポートに引き込むよ。フック、自分の方に引っ張ってポートにぶつかる。まっすぐ戻って、そうそう。レンズの視点を変えるから、あっちを見よう。右側には古い虫垂切除の切開があります。そして、それはロッキー・デイビス流の切開のようなものです。ちょっと横切ってるから、それがあなたの上腹部だよ、わかった?この小さな枝が上腹部から正中線まで伸びています。それから私はその下に入り込み、持ち上げて、意図的にその小さな器をブンブンと鳴らしました。そして、そのまさにそのあたりで手に入れると思います。持ち上げて、たくさんのエネルギーを込めて。そう、持ち上げてみて。そう、下に入って取って。そう、持ち上げ続けてください。そう、エネルギーがたくさんある、その調子で。大丈夫だ。よし、いいぞ。今度は左舷に引き戻して通れ。よし、もう一つだけ小さな振動だ。きっと手に入ると思う。その後、デバイスを掃除してください。あの男をきれいにしよう。そして、あなたの上腹部脂肪がまさにそのすべてにまつわっているように見えます。だから、下のクリアプレーンがあなたがいたい場所です。あのクリアプレーンを持ち上げれば、もうすぐ降りて三つ目の手を入れられるはずだ。その後、これを拡大してロボットをドッキングさせることができます。はい、どうぞ。はい、上腹部に向かって上方にスイープします。はい、そうです、そしてその道具をそこに引っ掛けてください。透明な水の下にフックを入れて、まっすぐポートに入ります。自分自身にまっすぐ向かって。そう、やってみて。うん、うん、持ち上げて。自分のところに引き寄せて、バズ、いいね。床のあの物をブンブンと鳴らすときは気をつけてください。なぜなら、下に何があるか分からないからです。天井まで持ち上げて。うん、いいね、続けて、持ち上げて、いいね。よし、よし、今から内側の話をしよう。うん、よし、これをここに運ぼう。それで、こういうのは腹腔鏡手術の多くをやっていると言い始めました。特に難しいことじゃないよ。そう、後ろにスープして直筋までスイープして。ほら、あれが飛行機だ。少し戻ってきて、掃いて。ほら、これが狙ったエッジで、そこに引っかかる。そう、フックを差し込んで、小さな癒着を取るんだ。また、かなり速くて効率的に移動でき、必要に応じて左右にポートホッピングもできます。フックをあそこで、その二つの間にくねくねと動かせ。うん、うん、自分のところに引き戻して。よし、持っていって、ここを上に行こう。このバンドをここに揃えよう。そこに血管があり、神経血管束のことです。だから、この近くの端にこれを掛けたいんだ。私は下から上へとフックを通しました。私はそれを上げたほうがいいですね。そしてそれらを全部掃き上げます。はい、どうぞ。そう、そんなに神経質になるのはやめましょう。そこだ、それを掃いて、持ち上げて。持ち上げて、いい感じで、掃いて、入って、上へ。そう、入って上へ。よし、何か血が出てる。何か血が出ている。上腹部から何か外れているなら、触ってみてください。一度スワイプして何が滲んでいるか確認してください。何でもない、ただのちょっとした量だよ。さて、次のポートはどこに行く予定ですか?この範囲のどこかで大丈夫でしょう。シーカーニードル。あなたは手のひらの下の人ですよ。はい。これがあなたの上腹部です。あそこに小さな枝がある。どれくらい離れてるの?おそらく1センチは上がるかもしれません。はい、あなたが、はい、その上に切開を入れて、ポートを少し内向きにすれば大丈夫だと思います。このポートができたら、ここで私の優位性を上げるつもりだ。たくさんひねって、少し押して。ひねりが多かったですね。そうですね。角度に気をつけて。頭の方にあまり高くは入れないでくださいね。素晴らしい。わかった。ここを見てみよう。ここで何ができるか見てみよう。メリーランド州を例に取ってみて。ブザーを鳴らす準備をして。呼んでくれ、いいね、そこで呼んでくれ。いいね、こっちに来て、呼んでくれ。いいね、じゃあフックを取ってサイズアップしよう。そうすればドッキングできると思う。そして改めて言いますが、自宅で見ている方には、ドッキングするために腹腔鏡でこれほど多くの作業をする必要はありません。ただ、ほとんどの場合、速くて効率的です。ドッキング時にクロスオーバーをほぼ準備できるスペースが少し増えるので、少し余裕があるかもしれません。そして、ポートの上方に手を伸ばしたり、ポートホッピングしたり、ポートの下で作業したりする柔軟性が少し増えていると思います。ロボットカメラを設置してドックしている必要はありません。純粋なストレートスティックラップの方が動きに関しては、確かに少し柔軟性があります。多くの人たちの上部クロスオーバーも、前腹膜脂肪が多いため、腹周はかなりスムーズに描かれています。ロボットが本当に輝く部分は、必須とは言いませんが、非常に役立つ部分だと思います。もっと上の方に行こう。はい、ボタンを逆に置くと、分解と再構築を行う場所で、天井や床に縫い付ける必要があります。確かに周回中ならその操作は可能ですが、少しは挑戦的です。天井や床でロボット縫いができるのは、とてもとても役に立ちました。さて、今はかなり重なり合っています。かなり近い、あそこは神経がかかる。あそこに神経がいるみたいだし、ここにも神経があるみたいだ。そして、このポートのすぐ後ろに神経がある。だから、それらはすべて取り除かれない。そのほとんどはそのままにしておきます。ここで少しは解放できるかもしれません。この港で少しでも報道をしたいと思っています。だから、神経自体を狙わずにこのフロアの連中を解放できるかもしれない。中央の港から来る?そうかもしれませんね、古いことわざです。片手で動く音って何だよ?よし、このポートを大きくしよう。わかった。ロボット8、5ポートを返してこい。よし、ロボットをドッキングしよう。

第3章

この腹腔鏡カメラをお返しします。彼女は大丈夫ですか?そうですね。素晴らしい。ああ、素晴らしい、やろう、すごくいい感じだ。腕をゲップさせる?それともやめて?そう、今は少しげっぷを出せるよ。素晴らしい。

第4章

よし、チーム。ここで何ができるか見てみよう。上層クロスオーバーをやるんだ。もうほぼ中央線まで来ている。ここにはあまりスペースがありません。この周りのほとんどを走れてよかったです。はい、わかりました。かなり狭いです。はい。よし、じゃあここを渡ろう。脂肪は下がり、白線は上に出るべきです。あれは白線(リネア・アルバ)だ。私たちは腹膜前腔で泳ぐ、泳ぎ、泳ぐ。全部降ろせ。いくつかの小さな分岐器を見つけるつもりだ。あいつら、ちょっとした双極性障害の行動をやろう。ここでの目標は、クロスオーバーの白線を傷つけないことですが、もちろんフラップに穴を開けないようにすることです。そしてバランスが取れています。古い手術の傷跡がある部分には穴が避けられないこともあるので、症例の冒頭で穴をマークしました。そして、少しゆっくり時間をかけて進めば避けられることもあります。泳げ、泳げ、泳げ。現在、腹膜前腔の非常に頂点に達しており、離位はありません。M2ゾーンに入っています。彼女のM1のトップは元の大きさに戻っています。だから、それらすべてを持ち込む心配はない。この上部のアームは調整が必要です。届かない、何かにぶつかってるんだ。肘を外に出すために腕を動かします。わかりました、ありがとうございます。とてもいいね、ヒルデ。うちの3年生、3年生の頃だよね?はい。ペンシルベニア州立大学の3年生医学生、ヒルデガードがベッドサイドアシスタントを担当しています。ベン、そこのコンソールにいる?そうだよ。よし、いいね。実はまたぶつかってる気がするよ。カメラを動かしてもいい?カメラを少し動かせるなら、やってみてください。もう少し高く行かないと。少し下がって、君が何かできるスペースを作るようにするよ。よし、また4枚動かす。はい、大丈夫です。そのままにしておいてください。その腕を何とかしないといけない。縫合のためにここに来なきゃいけないから。はい。肘を逆に押し付ける。わかった。準備ができたら教えてください。ぜひやってみて。はい、良いです。そして、ここを見ても、直直筋が近づいていると思います。これは正常な白線です。ですので、縫合手術に必要な頂点にいます。あそこは縫合する必要はない、少しだけ必要なんだ。だから、もし解剖の段階でこれをしっかりできれば、かなり良い状態になります。あそこは刀突骨の近くにいるはずだ。そう、私たちは離脱の上にあります。だから、私たちはまあまあの状態です。泳げ、泳げ、泳げ、泳げ。見てみろよ、もしあそこにポートがあったら、ここは上中央線だ。あれは港湾のサイトですよね?みんな、皮膚にポートをマークする?そうは思いません。腹直筋の正中直線上の右側に腹腔鏡下のトロカール部位があるんだ、わかった?いや、いや、俺たちがした。はい、スキャンでこの部分を見ると、そこに何かがあるのもわかります。これは良いズルになるでしょう。そこに直筋が見えました。それは後直筋鞘の穴だ。だから、不正をすることで、実は直直筋があそこにあることが見えます。これが実際の、反対側の右上にある後直筋の端ですね、わかりましたか?それが直筋です。おそらく上腹部の腹腔胆汁のせいでしょう。非常に可能性が高いです。ですので、ここにはディアスタシス(離脱期)はありません。ここが右直筋、こちらが左直筋です。これは普通の白線です。あそこには美しい線ができている。はい、いいですよ。特にジアスタティックというわけではありません。そしてこれらすべてが下がり、右後直筋鞘の後ろにも入ります。さて、ここに戻ろう。繰り返しますが、ここで緊張感を持たせているのですが、ここは簡単だと感じています。こちらは少しテンションをかけて、この端に戻って作業を始めます。今では彼女のヘルニアのほとんどは周縁ヘルニア、つまりヘルニアです。離位に加えて持っている2つのヘルニアはどちらも環環椎のヘルニアです。だから、それらを片付ける必要があります。そして、彼女が帝王切開をしたことも忘れてはいけません。そのため、低い横切開部であっても、後鞘は上下に分割されています。そのため、下部クロスオーバーにはある程度の傷跡が残るでしょう。ですから、ヘルニアを完全に避けて、上と下の交差をすれば簡単に済むような人ではありません。傷跡がないからといって、そこに傷跡がないわけではありません。帝王切開のやり方を覚えておく必要があるだけです。はい、それがすべてのディアスタシスです。繰り返しますが、それは主にCO2のせいです。あそこに直筋の端がある。だから、おそらくここまで進めるべきところです。直直筋の縁が見えて、この方向に下がっているのがわかります。ガスに任せて。フィードに出始めています。そうかもしれません。俺たち、かなり近いはずだろ?カメラポートをドッキングしたんだ、カメラポートはここにある。だから、場所の近くでなければならない。カメラをヘルニアの少し上、あるいはそのあたりに置くと役立ちます。なぜなら、ヘルニアの周辺の角を少しずつ見始められるからです。ここでの腹壁についての私の印象では、腹膜前脂肪が適量で、複雑なヘルニアが中央にあって腹膜前脂肪の量を気にする際に必要な円形のワゴン動きをせずに多くの解剖を行うことができるということです。そして、スキャンからわかっているのはヘルニアの主に脂肪が入っているということです。隣接する場所には本当の腸は存在しません。いつも疑い深くならないといけない。でも写真がないわけじゃないし、小さな船がトラブルに巻き込まれようとしているわけじゃない。ここがヘルニアのことだ。実はここが腹腔内側の位置なんだ。見える?腹膜内に小さな穴ができて、床が膨らみ始めます。もしそうなら、私は向こう側に向かって渡るつもりです。まあ、もし望めば、そのくらい縫ってガスを消すこともできると思う。でも、これからも後筋袋を横切って開いていこうと思います。空気が腹腔内を通って床が膨らんでいるのが見えます。だから横に行って、レトロレクトスを取って、空間をどんどん開けていくんだ。そして、後筋袋をより広い空間にすることで、その多くのガスが問題になることはなくなります。もしあなたが直筋肌だったら、どこにいると思いますか?あそこだ。だからまた床が膨らんでいる。だから、少し楽な場所で作業して、全体を横断する。ちょっと質問があります。何の質問ですか?自分で方向性をつけるための質問です。はい。今、あなたは外側の後鞘を切っています。右側の後鞘です。クロスオーバーをやるんだ。最初は左後直筋から正中線の腹底前腔に横移しました。しかし、もっと進みたいので、逆側直筋平面に戻ろうとしています。どんな手術でもできますし、ヘルニア修復術は何でも、腹膜前だけでいられます。でもそれをやるにはかなり上手くいかないといけない。腹膜はとても薄いんだ、わかった?プレーンホップをする必要はありませんし、後直筋鞘の解放も必要ありません。TARをやらなくてもいい、絶対にやらなくてもいい。でも、私たちがそうする理由は、あの平面に飛び込むことで、降ろす層がより頑丈になり、結合組織が増えるからです。少しだけ荒っぽく扱う能力があります。穴が開いても、修理や修理がずっと楽になります。だから、レトロマスキュラージャンプが正しい理由があるんだよ、わかった?前回のケースで、腹膜が良くなかったときに、次に自問したのは「後直筋の空間に飛び込んでやるべきか?」ということでした。そういうことにはいくつかの結果があります。小さなヘルニアで、小さなヘルニアのために後部部品分離をするという話ですが、それが正しい答えでしょうか?しかし下を見ると、前回の正中開腹手術のせいで後方の鞘も正中線で合っていませんでした。だから、それでもそこではうまくいかなかったでしょう。今は、私たちが下に降りたとき、彼女の後ろ鞘がどうなるか分かりません。だから、その点にも注意を払わなければなりません。帝王切開のせいで後部鞘が実際には下部が開いている可能性もあります。だから、下の交差点もあまり単純ではないかもしれません。だから、正中線が、それが離脱、すべてが離脱、すべて離脱、すべて離脱です。そしてまた上に戻ると、それは普通のことです。誰か指を立てておへそを押してくれない?今まさにそのエリアに近づいていると思います。へそに指を一本入れてください。はい、これがヘルニアの出です。もうやめていいよ。あれをやった人を押して本当に良かったです。おめでとうございます。では、ここから後直筋の空間にも入り始めますね、いいですか?これは、私たちが向こう側で手術を始めた方法と似ています。ほとんどの作業はフック焼灼とカメラの鈍い先端で行いました。このエリアを移動する小さな船もいくつかありますが、ほとんどの場合、一度動き出せば、鈍い解剖もたくさんできます。スイープやバックハンドで上に回って、物事をどかす感じです。血管があれば焼灼できます。それで、私たちは何を探しているのですか?ヒルデ、そこで止まるってどうしてわかるの?半月神経血管束があります。半月線の神経血管束が私たちの終点となるでしょう。また、右下腹部あたり、非常に難しいクロスオーバーをした後、そこにあの古いロッキー・デイビスの切開があり、私たちが注意しなければならないこともわかっています。あの小さな部分的な穴が見えるか?見たか、みんな?あれは別の港湾サイトですか?右側は腹の中央あたり、直筋の中ほどあたりです。はい、そうです。そうですね。それは後部鞘の欠損ですが、穴ではなく腹膜が覆っています。最初は血管かと思ったけど、後ろ鞘に穴が開いただけだった。腹腔鏡下のトロカール部位による後鞘の欠損は、私たちが思っているよりもずっと、はるかに一般的です。それに、気にしないよ。たまに脂肪の栓が少し入ってる、部分的なヘルニアみたいなものが入ってるけど、大したことじゃない。おそらく、そこに小さな神経血管束ができるでしょう。様子を見ましょう。筋肉が少し動き始めたように見える。そして、焼灼で筋肉の近くにいるだけなのか、それとも何か間違っているのかははっきりしませんでした。つまり、床はまだ少し膨らんでいる状態です。私は30歳の上位で、これが私たちの見た景色です。このポケットをもっと大きく、もっと大きくしなきゃ。そしてある時点で圧力は均等になり、この空間が支配的な空間となり、視覚化能力の面で少し改善されるでしょう。でも、私たちがやっていることは何も危険ではありません。もしあの階に問題があったらどうする、ヒルデガルド?腹部にガスが入っていて、もう続けられない。だから別のサイトを設置して防ぐことになります。わかった、反対側にトロカールをつけただけだ。彼女も完全に麻痺しているか確認してくれますか?彼女の直筋がここで収縮し始めているのが見えます。これが半月線です。あそこに見える?そうですね。もし誤ってここで切断した場合、その方向に沿って走る神経血管束だけでなく、全層筋膜損傷となり、外側腹壁の医源性ヘルニアができてしまうことになります。そして、部品分離の方法を学ぶ際によく見かける問題は、TAR(TAR)を切ってそのようにすると薄すぎて、厚く見えてしまい、その方向に進んでしまうことを懸念しています。確かにかなり厚いです。間違っていません。しかし、それは間違った飛行機であり、非常に現実的な問題を引き起こします。ですから、私たちは常にその半月線がどこにあるのか、そしてそれをどのように回避しているのかを意識したいと考えています。ここでは、平面が左右対称にしたいと考えています。そこまでリリースしました。これは詰まってるんだ、ここがこのトロカールの場所だから。だから、それを片付けて、それで大丈夫だと思います。そこに腹横筋の端が見えます。内斜筋の後部ラメラがそれを覆っていますが、その向こうから横筋まで見えます。ここでの上では、常に「どこで縫合をやめるか?」という問題が出てきます。直直筋はどこに普通なんですか?つまり、ここがおそらくディアスタシスの頂点だと思います。ここが縫うべき場所の一番上、ちょうどここだ。それが私たちのメッシュの重複部分になります。端まで縫い直してメッシュの重なりが全くないのが好きです。理論的には、ディアスタシスのように薄い組織を縫合する際に、上層の重なりが少しもないと、その縫合糸が抜けてしまい、最初にヘルニアでもなかったディアスタシスを治そうとしたところ、メッシュの上にヘルニアができるリスクがあります。それなら大丈夫です。そこは置いてください。ここくらいまで縫い合わせます。そして、上位メッシュの重なり距離に関しては問題ないはずです。そして再び、横のメッシュの重なりがあります。もしここに縫い目があるなら、距離としてはかなり遠いよ、わかる?実は、この平面を開くと、ほとんどの人は後ろ鞘全体を開けなければならない義務感を感じると思う。でも、もし重ねてIPOMを行うなら、通常はどうやってヘルニアをするのか考えてみてください。例えば、IPOMを行うなら、単に5つ上、5つ下にするだけです。はい。しかし、ここではもっと多くのことをしています。ここでは少し違う技法を使っているので、もっと距離を取ろうとしています。戻ってきて、戻ってきて、戻ってきてる。よし、今からヘルニアのところに行こう。だから今まさにその段階にいる。何ができるか見てみよう。そこで、ハサミの刃で後鞘を腹膜から分離します。これはヘルニア周辺の後方鞘のリリースです。そして今度はヘルニアの下、より正中線の方へと戻ってきます。それで、帝王切開のクロスオーバーだけを心配すればいい。だからゆっくり進めています。ここに腸があるのを心配しているわけではなく、大きな穴を裂かないように気をつけていて、また閉じなければならなくなるかもしれません。どうせ裂けてしまうかもしれません。ここで受け取っても大丈夫だと思います。あの小さなバンドは去らなきゃいけない。これはヘルニアなので、筋膜を閉じることがわかっているので、もし誤って白線を傷つけたり、腹壁を火傷させたりしても、例えば上正中線のような正常な組織でそうした場合よりも、その心配はずっと少ないでしょう。 実際の腹壁のことだよ、わかった?これは内膜ヘルニアの内容物のようです。ここに本当の筋膜欠損があります。ここには丸靭帯と腹膜前脂肪のようなものが収束されています。丸靭帯の一部があります。この脂肪を取れるか見てみよう。私のところに来て。

第5章

これは下ろさない、明らかにとても薄い。では、ヘルニア嚢のあたりから話を進めますね、いいですか?そこにヘルニアが見えます。作業している縁が見えますし、また閉じなければなりませんが、すでに小さな穴が一つ開いていました。だから、今こそ「これが穴だ、これでやる」と言う時です。これができる今、端が見えやすくなるから。明らかに篩状ヘルニアです。そこには複数の小さな筋膜の欠損があるはずです。そして、ここ、欠損の端近くの腹膜前腔に戻ります。だから、ある時点で「わざと穴を大きくして、これを回避できるようにしよう」と決めなければなりません。それを守ろうとしても時間を節約できるわけじゃない。だって、その時点であまりにも遅くなってしまい、時間の節約は穴がたくさんあることで相殺されてしまうから...しかし、ここでのウンボヘルニアの直後、腹壁がすぐに元に戻ってしまいます。ですから、その部分の白線は非常に狭くなります。これはすべて腹膜前解離です。それは全部腹膜前、腹膜前、ナンセンスだ。もう一つは、今や手とカメラが内部に入っていることで、ここに収容されたコンテンツは一切ないことがわかります。だから、もう少し意気満々に仕事ができるし、ここに腸があって突然ぶつかる心配もないんだよ。だって、そんなことはないから。ここには小さな縫合部位ヘルニアがたくさんあります。あの小さなヘルニアが全部ある。すごく可愛い。私のお気に入りです。それでもヘルニアは可愛いです。ああ、なんてこと、最高のことだよ。ちょっとだけ覗いてみよう。帝王切開の傷跡は少しありますが、主に後方、腹膜や膀胱フラップに繋がる部分は無傷で残っているように見えます。そして、私たちは真ん中をまっすぐ見ているような素晴らしい眺めがあります。中央線はだいたいここからここまでです。これがあなたの上半身の見方ですね。ですから、ここでのクロスオーバーは本当にトップダウンのクロスオーバーのようなものですよね?こちらは右側、すみません、左側の後直筋リリースです。つまり、手がほとんど真っ直ぐ下に向かってるんだ。少し横筋膜を入れますが、その後で「どこに向かいたいか?」と考えられるはずです。腹膜前からまっすぐジャンプしてもいいですか?おそらく、引き下ろして持ち上げて、クロスする。でも、それは詰まってしまうでしょう。そして、その穴を下から上にこの方向に閉じなければならないかもしれません。でも、もしここに使える組織がかなりあると感じたら、はい、その正中線は腹膜前を保つのが難しいでしょう。そうかもしれません。ただし、前横断はジャンプできます。ここで一番心配なのは、ここにヘルニアの欠損がないことです。臍の先にはヘルニアはないよ、わかった?この飛行機を降ろすときは、床に穴が開くのは避けたいですが、ヘルニアの治療時とは違い、白線を傷つけてブンズ音を出すことはできません。ここで白線を傷つけてはいけないことに注意してください。特に下の部分をメッシュで覆わないと、ヘルニアの形ができる可能性がありますから。よし、みんな。後方閉鎖のために、ファン医師は2-0 V-Locが必要です。6インチで十分です。天井の閉鎖には、1番のStratafix、たぶん1つだけ必要になるでしょう。つまり、これが完全な白線です。それはあなたの欠陥の下部の中央線です。1、2、3だ。そこに4つ目のヘルニア欠損があるので、それを検査します。正直に言うと、2つ必要かもしれません。あなたがカバーしている離脱距離はかなりの距離です。もし、例えばここくらいまで来ると言ったら、定規を差し込んで測ることができます。でも、これがほとんどのディアスタシスです。はい。いい?だからストラタフィックスを2つ必要かもしれない。V-Locの1台は持っていますが、9インチのもので、大丈夫ですか?もし6インチのものがあれば、できればいいですね。9はちょっと長すぎる、この穴を開けない限り。では、私が言いたいことはこうです。用意しておきましょう。カット?いや、いや、切らないで。わかった。でも、気にかけてくれてありがとう。じゃあ明日まで縫合するよ。ちょっと痩せてきたな?君が...その通り、つまり9インチ全部使えるんだ...それはおそらく深い層でしょう。そうです、手術室ではほとんど縫合糸を無駄にしませんよね。開けられたら使う、それが俺のルールだ。時には、そもそも必要ないこともあります。ここは筋肉だと思う。だから、もし私が、なんとなく、ええ、わかるでしょう?同意します。そうですね。それは後鞘の中にあります。まだ後ろ鞘の中にいます。はい、そこに直筋があります。ちょっとやったんだ、そこにヴィクリルをつけないとね、いい?はい。6インチの2-0ヴィクリルも必要だ。わかった。掃け、掃け、掃け。掃け、扫け、掃け、掃け。帝王切開の切開部全体を覆う義務は感じていません。腹膜前膀胱のフラップに手を差し伸べて恥骨を見る義務は感じていません。ヘルニアは一定の長さがあり、その長さがそこにあります。これは私たちがやろうとしていることに対して十分に劣った報道です、わかりましたか?これは奇妙なことです。なぜなら、横のカバーについては同じことは言えないからです。私たちは確実に半月線まで解剖します。この空間を開けたら...つまり、開けたんだ、開ける代償を払ったんだよね?追加の解剖や横の重なりを取る、つまり、やってるんだよね?つまり、メッシュのサイズや位置決めが楽になると思います。正しく行うには左側全体を開けなければならなかったからです。はい。だから、あまり対称的でないメッシュを入れることになります。そして、それをうまくやらないことで生じる思考の問題もあると思います。たぶんね。私たちの双極性障害はうまくいっていますか?今日はちょっと貧血のように見える。誰か患者の右下腹部、虫垂切除の傷跡を押してくれませんか?つまり、あそこにあるんだ。よし、それでいい。実際に鞘の中に少し乱れがあるのが見えるかもしれません。だから今は避けておこう。ここに来て、まずこれを片付ける。

第6章

よし、ファン先生、どうぞ。半月線を探してきて、いい?了解。今働いているところで働くのがいいですよ、いいですか?ここからは一番上まで行く。だからここを行き、ずっと横に、最後まで上へ行って、そして予想される傷跡のある場所に戻ってくるんだ、いい?ハードスパートは避けましょう。うん、ブンブン、スイープ。うん、大好きだよ。続けて。はい、彼がここで開けているこの結合組織面は、解剖学的には名前がありません。ここでの結合組織の量はみんな少しずつ違います。オープンでやるときは、ピーナッツやキトナーを一匹だけ掃くだけで終わることが多いです。人によっては非常に厚く、ハサミや電気外科的エネルギーで正式な外科解剖を行う必要があります。そう、みんなにブザーを鳴らして、大丈夫だよ。うん、ブザーを鳴らして。よし、まっすぐ入って。ハサミが解剖器より上がる。押して、引き上げて。カット、ブン、ゴー、続けて、うまくいってるよ。そうですね、ですから、あなたの心窩はそこにあります。いや、いや、後ろを見て、彼らは君の真上にいる。それは非常に可能性が高いです。胃上位症ですよ、わかりましたか?太ったパッドで囲まれている。今は横に位置していて、十分に劣っているから、彼らに気づくべきだ。彼らは、さっき見つけた下の手のポートとほぼ同じ位置にあり、線状半月線の血管の一つと吻合しているんですよね?あそこに大きな枝があって、それが彼らのやり方です。だからそのランドマークができて、そこからすべてが上がっていくんだ、わかった?その上腹部は、後部層をその近くや周囲に分けてしまった場合、後鞘にくっついている可能性があります。昨日話した肛門外のケース、昔のストーマの部位と同じように。ご存知の通り、上腹部はその外側の欠損に直接くっついていて、押しのけたとしても、今は縫合部の縁にくっついてしまうこともあります。時には外に出て、時にはそうでないこともあります。血管があって、その上腹部がそのまま続いているんです。それがあなたの上腹部です。はい、その通りです。だから小さな枝が降りてきています。だから低く動いて、全部上がってるんだ、そうだ。美しい。こっち側の器の方が少し目立つんだ。実際には上腹部が切除されている可能性もあり、そのために上腹部の要素が少し目立つことがあります。遠くに神経血管束が現れ始めているのが見えます。あなたの上に一つあります。あれは神経動脈複合体です。つまり、あなたは半月線に近づいているのですね。君のやってること、気に入ったよ。床から全部離して、プッシュアップして。うん、掃いて。美しい、続けて。うん、素晴らしい、続けて。やがて止まり、あなたは「これで終わりだ、止まった」と言うでしょう。そう、下向きの張力がいいですね。リトラクターの手の上にハサミ。うん、ブンブン、スイープ。よし、そこにいる、止まった、続けて。徐々に上に進んでいきましょう。そう、そこだ、やってみろ。そうだ、あの男が君の上にある神経を守ろうとしているのが見えるだろう。そう、掃除、掃き、掃く。ブン、ブン、ブーン、行け、行け、行け、そうだ。だから、その神経がここに入って、ここを走って上がっていくんですよね?だから、もし全く掃除するなら、かなり低く絞り込むべきだよ、わかった?その場で掃除するつもりで、何もするつもりはなかった。インフレーションが減ってる、みんな。うちのガスは接続されていません。よし、もう一度繋げて。はい、カメラアームだけは違います。正直なところ、ベン、それは無視したほうがいいよ。見てみると、あそこに半月線があるんだ。それは無視して、どんどん上がってください。少し下向きの緊張感がありますね。押して、そう、あの人たちを巻き上げて。今、そこに少し大きな容器があって、実際に少し滲み出し始めています。あの薬で双極性障害を発症したほうがいいですよ。それは神経血管束ではありません。横筋の後ろに通る穿孔器です。うん、いいね、いいよ。そう、スイープ、スイープ、それは神経質だ。でも、それは本当に神経質なところです。だから、それを大切にして、それを保存してください。うん、きれいだね、うん、いいよ。だから低く下に層がある。この大げさな言い回しが見てみろよ?この大げさな顔をつけろ、そう、それが君がいたい場所だ。そう、そこが正しい場所です。だから、レ・ラロンのフェシアは上がらなければならない。そう、美しい。はい、内腹斜筋の後部ラメラが見えますし、そのすぐ下に腹横筋が見えます。まだそうではありません。そうでもない。図々しいな、それはやめておけよ、そうだな。さて、ここで枝分かれするものがある。ここは直直筋に入って、そこから横筋に降りてくるんだ、わかった?この小さな枝は横筋に繋がっています。だからそんなのはナンセンスで、あれは廃止できる。私はその下に入り込み、体をくねらせて回りました。そう、エネルギーがたくさんあって、最高だ。今度は脂肪のパッド全体を持ち上げて。さて、そのエッジは上がっていった。はい、いいよ、その薬を持っていけ。そんなのナンセンスだ。うん、やってみて、うん。さて、ここでも同じことだ。枝がある、あそこに枝がある。それはおそらく横筋に起因するでしょう。だから徐々にその段階に向かっていきました。また、自分に問いかけてみてください。例えば、1分間一旦立ち止まって、後ろに引いて「メッシュの重なりやカバレッジを得るためにやる必要があるのか、それともメッシュを左右対称にするためにやる必要があるのか、それともかなり近いのか?」と考えることがあります。だから、トップエッジが対称性の観点からどう見えるか自問してみてください。このリップがあまり見えないといいなと思っています。わかった、それでいいよ。だから、はい、大丈夫です。もし理由があって飲むなら、やってみてよ。でももちろん、腹壁にこのものを貼っておいて、全部ナンセンスだってわかるでしょ。その小さな端をバザーで押してもいいけど...だから、そこはざわめきです。そう、それから小さな枝の器に向かう。そして、枝の血管にも双極性障害が出ると思います。そう、取って。ハサミをその周りで揺らして、後ろに回ってみたら?くねらせて、揺れ、揺れ、揺れ。スライド、スライド、スライド、すごい。よし、双極性障害で殺せ。よし、いいね。凝固して通してください。よかった。全部上がるよ、そうだね。そう、カットしていいよ。ほら、肋骨だよ。あそこにまっすぐ向かう肋骨?ドカン、そう、それはリブだ、わかった。あなたは必要な場所にいます。いいね、わかった。それを置いていく?それでいいと思います。下がって、下がって、それでいい感じ。Apexは良いです。よし、戻ろう。ですので、下側の部分を引き続き解剖する必要があります。そして良いニュースは、すでに危険なもの、つまり上腹部筋を見つけたということです。だから、そう、全部持ち上げてみるんだ。そうだ、やれ、掃いて、掃いて。そう、ブン、ブーン、カット、スイープ、プッシュ。うん、掃いて。いいですね、どんどん下へ進んでください。切って、掃いて、行け、そうだ、どんどん降りてきて。引っ込む手を動かす必要は全くありません。全くありません。その平面全体にどれだけ張力があるか見てください。もしカメラのビューを視野に戻したいなら、それで問題ありません。でも、ここから手を上から伸ばすことができます。リセットしないで、完璧だから。続けて、全部手に入れて。よし、今、小さな船が向かっている。上に上腹部があります。心窩はここにある。だからここに小さな器があるんだから、自分で何とかしなきゃいけないんだ、わかった?だから今はカメラも手もリセットするでしょう。うん、やってみて。そうだね、見て、あそこはすごく薄いんだよね?ほとんど腹膜のようです。だから少し降りてきて、まずここを開けてみるんだ。はい、はい。その前に、私は少しだけ「あとどれだけやれば対称的になるのか?」と自問していました。それは、君は――ここではズボンの脚に詰まっている。ここが後鞘の挿入ポイントです。そうですね、つまり、あなたは正中線で必要な最低限の位置にいます。でもこの端はもう少し下がらなきゃいけない。ちょっとプレイさせてくれ。これは横筋膜の症状だとわかります。とてもクモの巣のように薄くなってきていますが、腹膜の問題ではありません。Th実は私たちの下に無傷の層があるんです。ですから、鼠径部の手術と同様に、プレーンホップが必要なときに、その層間をプレーニングホップすることも可能です。この筋肉は帝王切開のせいで少し傷ついている。それがそこで起きている主なことです。あそこにもう一つ小さな穴がある、見えるか?そこにヘルニアがあるの?はい。もしかしたら偽装かもしれません。スキャンでは後部鞘に隙間がある。どうなるか見てみよう。はい、これは典型的な帝王切開スタイルのヘルニアです。後鞘に隙間があるんだ、わかった?そして、直筋のレベルを超えて押し上げられる部分もありますが、これは前筋膜で完全に無傷です。ここで頭頂内の構造が起きているんです。今見たので、メッシュで覆いに行けますよね?それに、あそこに私が作っている穴も閉じないといけない。ちょっとした筋肉のかけらだ。今年のAHSではかなり典型的な帝王切開ヘルニアです。誰がそれを提示したのですか?誰がその分類体系を提示したのですか?忘れたけど、好きだった。どこかに携帯に入れてあるんだ。すごく気に入ったから、写真も撮ったんだ。問題は、これらの直筋を元に戻すのか、それともメッシュで覆うだけなのかということです。大きなギャップ。縫合ラインを2本通すことができます。はい。一方を動かし、もう一方を動かし、両方の欠陥を閉じて、メッシュがすべてを覆うだけです。でもそれをやるなら、今すぐメッシュをしっかり作らなきゃ。ずっと低い。もっと下の方で、おそらく恥骨後方の空間に入っているのでしょう。直筋にひびが入るはずだ、見てみろ。解剖。あそこに弓状の線がある、ずっと下の方だ。はい。腹壁から腹膜が出ているような感じです。あれが無傷の外腹斜筋です。前方、すみません、前筋膜は無傷で、白線も無傷ですが、後鞘が損傷しています。そして繰り返しますが、これは帝王切開を経験した人にとってよくあるヘルニアのパターンです。だからこの穴を開けよう。ここを閉じるのは9インチの穴だ。そこまでずっと行かないといけないからな。6インチのも使ってるし、6インチのも必要だよ、みんな、いい?なので、9インチの2-0 V-Locと6インチの2-0 V-Locが必要です。今日は私が望んでいたよりも少しヘルニア手術を多く行う予定ですが、なぜダメなんでしょう?着いたよ。これは皆さんにとって意味が通じますか?同じ認識か?それは後鞘が解放された場所で、横筋膜がそこにあります。どこかアーキュートラインの端近くにいるはずだ。ですから、腹膜が筋肉の上に巻き上がって外側に広がっているのが実際に見えます。こうして腸が詰まるのです。後前筋膜と直筋の間のことです。この人たちは膨らみを抱えて現れるけど、診ても何も感じないんだ。なぜなら筋膜は無傷だから。部分的な欠陥だよ。また、尿道の膀胱もどこかにあるので、今は注意が必要です。そして帝王切開の傷跡にくっつくこともあります。それが後鞘の残りです。よし。それはワクワクするね。そう、デモンストレーションだ。部分層ヘルニアとして報告すると、治療中のヘルニアが巨大に見えてしまいます。こちらがあなたの上腹部です。だから脂肪パッドはただ上に出るだけです。脂肪は全部増えてしまいます。みんな、今何時?12時36分。もう一度言って?12:36。12:36、ありがとう。12時30分と12時06分と聞こえた気がして、誰かが間違った見積もりをしていると思いました。よし、ここが半月線だ。そこに神経質さがある、ここは半月線だ。神経質、降りてきて、神経質だ。これが後鞘の端です。弓状の線はここにあります。ここで腹膜前の話に少し飛び込んでみました。そして、この平面が狭まって、正しく行えば、ここで腹膜前をジャンプでき、そして小さな平面で、このヘルニアから十分な外側カバーが確保できるはずです。下腹部の正中線ヘルニアのことです。はい。脂肪パッドを上げます。実際に横筋膜筋膜が血管を覆っているのが見えるよ、腹膜前ジャンプしたからね。わかった。素晴らしい。陰毛。はい、ここで横方向に切ります。なぜなら、それが私に与えた視界だからです。そして今、私は前腹膜に戻っています。今では、私たちの胃窩がすぐにポンプを動かしています。横筋膜は上、腹膜は下。尿の血量はどのくらいですか?尿は全然血が出ていません。ああ、それは完璧だ。それが正しい答えです、ありがとうございます。それは骨だ。そこにいる、膀胱がある。ここで膀胱が詰まってしまい、問題になります。解剖するときは、確実に床に落ちているか確認してください。これまでに、こうした難しい骨盤解離で膀胱を1、2回怪我したことがあります。膀胱が腹壁に触れていないように感じたのです。あなたは下腹部だと思いましたが、私は腹膜前脂肪がもっと多いと思っていたかもしれませんが、私はただ間違った平面にいて、恥骨の方がそこにいただけです。はい、そして繰り返しますが、これは真ん中の位置です。これが部分厚みの、スピゲリアン型ヘルニアで、1本の走行縫合で閉じる予定です。見た目より長いんだよ、わかるか?つまり、繰り返しますが、レントゲンがあります。CTで白線が無傷であることがわかりましたし、そこに無傷の白線も見えますよ、いいですか?ただ、直筋が少し離れているので、これらを縫合して戻せるんです。これは腹膜化した筋肉のようなものなので、少しだけ腹膜化した筋肉をかじってみます。少しだけ筋膜を噛むのもいいかもしれません。でも、必ずしもそうする必要はありません。でも、メッシュで覆う義務があると思います。でも筋膜層は無傷ですよね?ここにメッシュの一片を置く。覆われるけど、縫合できると思う。だから、そこまで1本の縫合ラインを通して、上にもう1本の縫合ラインを通します。かなり離れているからですよね?だから、6インチ、いや、9インチストラタフィックスを2つ必要だ。9インチ、12インチ。さて、そこに正中恥骨があります。かなり下にいるよ。ストラタフィックスを2つ、9インチ必要だ。6インチVロックを1つと、9インチVロックを1つ、2-0を用意します。ここで私たちの分析はほぼ終わったと思います。周りを見て、遺体を隠して、出血がないか確認しよう。じゃあ、定規に物を入れてもらうよ。そして2つのVロック、2つの2-0Vロックは同時に取り付けます。定規とVロックを2つ入れます。ハサミの腕を外して、メガカットの針ドライバーを渡してやる。だから、6インチVロック、9インチVロック、そして6インチ2-0ヴィクリルを渡してもらうよ。3針と定規を入れます。ここに遺体を隠す。まず、私たちの解剖が望むほど完全に完成していることを確認したいのです。骨、骨。MPO(MPO)。はい。わかった。それらはすべて閉じられます。あれが9インチのランナーだ。上から下まで走らせて。これはあなたの6インチのランナーです。すみません、トップと言うと、こっちからこっちへという意味ですよね?はい、これは少し斜めに走るかもしれません。はい。わかった。もう一番下まで来たよ。もう完全に下にいる、完全に下にいる。大量出血もなく、かなり良好です。フラップはほぼ無傷です。どれもかなり良さそうですね。それでいいよ、だって僕たちは何かしに行くわけじゃないから。はい。あの小さな穴はどこにあったの?とても小さな部屋だった。隅の、こっちの方だよ。実はここでこの話題にハマり始めたのかもしれないと思っています。それは十分にあり得た。他に特に何も見えません。みんな、SHを入れるのは控えてくれよ?ヴィクリルSHだ。実は、探していたときにあそこにいたのか?ああ、見えた、今見た。本当に?はい、嘘をつきました。3つ全部もらいます。さて、今から3本の縫合糸を打つ時間です。よし、やれ、モノポーラー、ハサミを出せ。三針と定規をください。じゃあ、何か待ってるの?そうですね。それなら、何かを待っているのですね。みんな、縫合糸が来てる、何が起きてる?さあ、やってみよう。よし、入る。どうぞお入りください。少しツイッズして、今度は少し引っ張って。メガカットの針ドライバーをくれ。まずはその小さな欠陥を閉じて、まず見つけるべきだ。まだ見つかっていないので、わかりません。よし、やってみろ、ベン。数字を書き留めて、まずヘルニアを処置します。三。三。2.5。2.5。3×2.5、ヘルニア、M3と書いてみますか?よし、カメラを上げて。よし、12×4のディアスタシス、M2-3と書け。帝王切開ヘルニアを処方します。7×1.5、M4-5、ヘルニア間6センチ。以上が今のところの書き留めです。まずは下の方をやって。あれが9インチだから、青いやつだ。縫合糸が離れているか確認してから、それを滑らせ始めてください。例えば、絡まらないように気をつけてください。針を予期せぬ場所に引きずり込まないように。よし、自由だし安全だ。縫い始めて。

第7章

そうですね。噛み合わせ時に腹膜をしっかり取っておけば、良い状態になります。そう、取って。予想以上だ。圧力はゼロだ、ガスの流れもない、みんな。ポートの一つが開いていますか?ガスはまだつながっていますか?ただ外してまたつけ直しただけです。機械から切り離されているのでしょうか?誰か...圧力を15まで上げておきましょう。ポート、つまり腹壁がポートに滑り込むようにしないといけないよね?腹壁がポートから外れます。ロボットは宇宙に彼らを閉じ込めている。いいえ、大丈夫です。カメラはきれいです。カメラをきれいにしてください。何度も交換しています。少し角度をつけないと―いや、いや、頭に少し斜めにしないと。はい、そのまま進んでください。ポートを動かし続けてください。よし、進めて。ありがとうございます。私たちはただ離位を伴う臍ヘルニアのeTEPを行う予定だったのですが、実際に彼女はいます。ここで帝王切開ヘルニアを見せてもらえますか?前筋膜は全体に無傷だけど、直筋は離れているから、ジッパーで繋げるだけだ。ああ、そうだ。そしてしゃぶって。つまり、本当のヘルニアではなく、外斜筋の下に腹膜ができた隙間なので、それも治すつもりです。でも、スキャンや診察ではそれが明らかではありません。さあ、縫い始めて。思っているよりも大きい。でも、そもそも存在しないと思っていたので、思っていたよりもずっと大きかったのです。ああ、それは公平だね。両手で手を動かす医者のように、フラップを持ち上げて針に当て、縫い続けてください。繰り返しますが、それをやるなら全部引き抜く必要がありますし、針を握っているだけで自分を助けていません。針を置いて、先端から引っ張っていました。端から引っ張って。最後の一口から引っ張って。もう一方の手で押して。よし、もう一つ。床にVロックがあるなら、いいよ、いい?天井で縫うときは、そんなことをする必要はありません。数回スローを入れてから、きつく引き上げることができます。ここには緊張感はない。天井を閉じるときにやるようなテンション緩和の動きは必要ありません。フラップを持ち上げて、針に当てて、ローリングして通す。三口目を食べて、それで乗り越えられました。そう、引っ張って、引っ張って、引っ張って。両手引っ張りをして、6時半に。じゃあ、ここにいるよ。感謝します、ありがとうございます。ハサミがある股間を引っ張るときは気をつけて。了解。いいね、わかった。もう一口。仕上げてからバックステッチをします。もう一度やり直して。そうですね。いや、いや、反対側を取らなきゃ。片側しか持っていません。両方の面はわかりましたか?両方の立場を手に入れました。わかった。満足したら、きつく引いてから戻してください。この2つが閉じたら、メッシュの測定をしてもらいます。定規と針を抜いて、ストラタフィックスの縫合糸を2本刺します。下を見て、何が血を流しているか見てみろ。何もしない、もう終わった。それにはかなり満足しています。わかった、針は安全な場所に置いておけ。よし、カメラを掃除しよう。君が引き継ぐつもりか?うん、これをやるよ。わかった。よくやってるよ、戻ってきて。うん、閉まってると思う。これで十分でしょう。ベン、私は見当たりません。大丈夫だと思う。時間はたっぷりある。もしそれが現れて私たちがそれを見れば、それでいい。この3本の針を取り出します。実は、メッシュの測定をしましょうか?メッシュの測定をしてください。三本の針と定規を出して、あと二本の針を戻します。彼はメッシュの上下の寸法を教えてくれます。長さを決めて、幅の上・真ん中・下を決めますね。上をやるから、下から始める。全部見せて、全部見せてくれ。続けて、左の下の隅を見せて、12。そう、中央でポートの真下を回る。はい、ちょっと運転させてください。おそらく一番簡単な方法は、この側から取って、下を向いているか確認することです。ポートの下にまっすぐ入れてるだけだ。はい。ここまで13人だ。13プラス8、21。ミッドは20と記載できます。つまり12からあそこにプラス7です。12, 8.ああ、そうそう、そう。そちらなら20ドルくらいでいいですよ。あそこは20ドルになることもあります。だって、たとえ15歳に見えるだけでも、少なくとも5歳はあるよ。はい、20と呼びましょう。少し短くして、19にしよう。トップは18、真ん中は20。長さは36。そうですね。18、20、12。了解。今からストラタフィックスを2錠飲みます。どのサイズがいいですか?私にはどんな選択肢がありますか?それと、その一つです。ああ、まず一つ目はナンバーワンのストラタフィックスが欲しい。わかった。それなら0も出てきます。私はそう思います。筋肉が無傷なところより下で0をやる?そうだね、やろう。じゃあ、0と1番を1つやろう。誰かが銃弾を受けられる。ポートに入れて開けて押します。わかった。次の縫い目を取る、わかった。そう、そのまま置いておけばいい。縫合腕を返して。忘れてた。違う違う違う、わざとやったんだ。ただ、ターゲットを大きくするために大きなループを作っただけです。30フィートまで上がるのは避けたいです。そうだね。繰り返しますが、筋肉をつけすぎないようにしましょう。腹膜のものをそこに取るようにしてください、はい。前方のやつを少しかじったかもね。そして、あそこにある腹膜化のものも、そうですね。あっち側から降りてきて。わかった。うん、わかった、ループして。ここでロボットメッシュ縫合を使えるのは良い場所です。なぜなら、筋膜を大きく噛んでもあまり気にしなくて済みますし、筋肉もあまり気にしなくて済むからです。そう、本物の一口、一口食べて。はい、どうぞ。そう、あそこを転がして、持っていって、そう。はい、続けてください。いいね。その手は何も重要なことをしていない、放しておけ。緊張を抑える必要はありません。これは棘のある縫合糸です。少しでも進展をつけてください。最後の縫い目と同じ場所にいます。そう、そこだ、いいぞ、通過しろ。いい噛みつきだ、そうだ、転がして。そう、取って。今は手が役に立たない。筋肉を押しのけて、ただ押して、ただ押して。これがあなたのエッジです、取ってください、そこです。ドン。はい、たっぷりのたるみですね、いいですね。私はここに来て、それを一口で片付けてしまい、問題ないと思います。はい、そのまま通り抜けてください。筋肉はあまり必要ありません。はい、それでいいですよ。はい、縫合糸を焼くことはできません。気をつけて。よかった。そうですね。もう一方の手は筋肉を押さえているだけです。そこから端を押すだけです。はい、それが噛みつきです、やってみて、はい。うん、いいね。わかった、今度は戻って少し手加減したほうがいい。針を垂らしておけ、垂らしろ。いち、に、いち、に、いち、に、いち、に。吸気圧を10に下げてもらえますか?10分ください。ちょっと距離が長すぎたから、やめておけ。もう少し近くに行って。そう、あの道を全部通り抜けて。よし、そこにもう一つのエッジがある。完璧だ、受け取れ。リロードしろ。おそらく最後の前方の一口だと思います。あの小さな頑丈な詰め物をそこに置け。よし、針はそのままにしておけ。最初のものに行け。そう、引っ張って。うん、いいね。機械のように、引っ張って引っ張って。手を重ねて、引いて、引いて、引いて。よし、続けて。よかった。いいえ、その中間に1つあります。そう、引いて、引いて、引いて、美しい。よし、最後の一本引け。いいね、引いて、引いて、引いて。そう、針をねじ込んでください。その筋肉はやめて、やめて。あなたはそれ以上の存在になれる。はい、どうぞ、美しい、いいね。よし、引き上げて、戻してくれ、いいか?じゃあ、すぐに手術に入るよ。上部の部分を縫合したら、メッシュを切るつもりです。30×30のバードソフトメッシュが必要だ。あそこのライムグリーンの箱の中だよ。ライムグリーンのボックスにBardソフトメッシュを入れています。今日、Bard Soft Meshについて医師に相談してください。ヘルニアのとき、医師からバードソフトメッシュが必要だと言われました。先生、柔らかいですか?彼は言った、一番柔らかいんだ。ティッシールを20個必要とします。わかった。ラップスプレーヤーで。普通のラップスプレーヤーでいいけど、ロボットのは使えないよ。フレキシチップは必要ない、普通のもので十分だ。わかった。ベン、この女性に排水管を欲しいのか、それともダメか?そうは思いません。私もそうは思いません。かなり乾燥しています。そうだ、そうだ、私は彼女を...排水は避けたいので、Vicrylの青いVicryl 2-0が必要で、メッシュの上下にマーキングします。丸めて、弾を2発装填する。広げて、スプレーする。そしてポートには4-0モノクリル、ダーマボンド、そしてバインダーが必要だ。よし、また2-0の6インチが欲しいか?いや、2-0は長くなるよ。端に小さなエアノットを結ぶだけだから。だから頂点のマーカーをいくつか用意した。最初のものを入れて、バックステッチのやり方をお見せします。そして、そこも少しカメラクリーンを施します。はい、カメラは今掃除していますか?カメラクリーンはできますか?そうですね。わかった。ここが欠陥の底辺です。あれはエシボンドですか、それとも器ですか?あそこに古い船がある。古い筋肉器だ。よし、欠陥を渡してくれ。はい、勘定はセット済みですね?その上にバックステッチをしたいんです。了解。それを越えれば、ドカン。そして今、引っ張るときは全部ロックされる。さて、基本的にその一箇所でロックオンする。そして今、それは乗り越えられない。あのタブは多少の強さはあるけど、完全に引っ張るのを防げないんだ、わかった?また、なぜこのストラタフィックスが他のV-Locの機構と異なるのかもよくわかりません。これは単なる会社の問題なのでしょうか?はい、ただ始まり方と終わり方が違うだけです。大丈夫、大丈夫。じゃあ、ここで縫合をします。私たちはどのように進めるか慎重に考えます。ここで始めてみるよ。まあ、全部登るつもりはないよ。ここで欠点の一端です。ここでもこのディアスタシスを少し和らげます。ここでもう少し広めにします。そこくらいです。そして、そこで腹壁に少しぶつかります。少し走って、少し走って。少し内側に走ってみて。ループがちゃんといっているか確認してくれ。これが私の縫合糸だ、こっちに来て。それは全部無料です。鍵がかかってる?そうあるべきじゃない。うん、大丈夫だよ。もう少しループを外して、そんな感じに配置してください。わかった、今の圧力は10しかない。だからこれを進めるうちに、最終的には8まで下げたくなるかもしれません。そして、これらの人たちの中には、かなり深く下げられる人もいます。あそこが筋膜の端です。これから、基本的には欠損部を閉じていますが、主にディアスタシスのプライス(縫合)を行っています。ここで三つ目を食べよう。それはヘルニア自体を貫くミッドバイトです。次の一口は引っ張る。あれが筋膜の近隣の端です。通り抜けて。この事件は何時に始まる?2時間半。定規とハサミにスナップをいくつか付けてください。これは30×30で、角度は46です。長さは何だって言ったっけ?36、了解。うまくいくと思います。写真を撮ってみます。ハサミ持ってる?もう少し明るくしたい?もし楽なら、照明を当ててお手伝いします。そこで5枚外して、それを切る。今や36ドルの長さです。スナップはある?トップ幅は?撮ってみて、9枚だ。真ん中は何?10だ、底は?出て行っていいよ、そちらは切り上げて。逆にして、同じことを上でもやろう。どうなってる?よし、もうすぐポイントに着くと思う...はい、そう見えます。上のロボットポートとほぼ同じ位置で、だいたいそこで止まってほしかった。そして、ダイアッサーシスを2口ではなく一口で飲めるようになったら、それが助けになると思います。はい。空気を使っているのは良いことだと思います。同じで、片方をもう片方より少し長く残すだけです。吸気圧を8に下げてもらえますか?最初の作品に戻ってみてください。圧力をかなり低く下げます。ほら、目の前のあの人は大丈夫だよ。そう、引き出して下ろしてください。いいですね、両手で動く必要はなく、後ろに滑り落ちることもありません。はい、いいですね。引っ張って、引っ張って、そんな感じで、きれい。続けろ、回さなきゃ。こうすれば君は下、僕は上だ、いい?巻物のように巻き上げる。適度に引き締めておきましょう。可能ならほぼ正中線で止まるでしょう。はい、続けてください。そこにつまんで、そう、つまんでキープ。だから、上のポートから下に取り付けます。まずは下端を取り付けたいんだ、いい?前方に傾けるつもりだ。それが下限の部分です。封鎖してこいつを連れて行く。はい、わかりました。よし、準備はいいか。少しゆるくしておいたほうがいいと思います。もしかしたら、上をもう一口かじってみて、それからバックステッチをしようと思います。はい、1つ横に並んでいて、とても良さそうです。皮膚を通して縫合糸は見当たりません。きつく締めてから、数枚バックステッチをします。それから、彼が刺している2本の針を抜く準備をします。それだけが彼が入った全てだよね?針は二本だけで、定規はもう出してる。完璧だ、それで十分だ。うん、じゃあ、ちょっと切ってみて。一度に一つずつ取るのが良いと思います。港から出るのは難しいだろう、特にあの船はスキーされていないからな。はい。弾は持ってるか?弾は持ってない、次はメリーランドの弾だ。いや、いや、いや、いや、いや、針に近すぎる。よし、しっかり閉じて。ポートにひっくり返すのを手伝ってくれ、はい、どうぞ。ポートにいる、そう、そう。引っ張って、引っ張って、いいね。針を抜いて。針を抜いて。その後、カメラのクリーンとメッシュを行ってください。もう終盤に来ています。完璧だ。メッシュを入れるつもりだ。接着剤で固定します。港を閉鎖する。よし、足元を見下ろそう。彼にコントロールを任せれば、彼は奪う、カメラを取る。よし、メッシュが向かってくるぞ。まずは下の部分からお伝えしますね、いいですか?そこを掴んで。了解。手放すよ。トップを押して入るところです。素晴らしい。縫合、巨大な縫合。

第8章

よし、トーラーみたいに広げてみろ。ありがとうございます。トーラーのように広げろって言った?トーラーだ、巻物のように巻く。年末が近いので、再び巻き上げる予定です。年末にそうするの?はい、寺院全体を一周して伸ばしてから巻き戻すべきです。私たちは色々なことを学んでいます。はい、上は上、下は下を置きます。美しい。うん、下に隠して。素晴らしい、よし、近い方をキープして、遠い側を転がせ。床を押さえて広げるだけです。近い方を押さえて、遠い側を押すだけです。中央を押すだけでいい。うん、いいね、最後まで上に進んでいくよ。上に進み続けて、押し続けて、押し込んで横へ。押し続けて、押し越えろ。少しだけ引き出さないといけない。はい、そのまま撮影を続けてください。撮影を続けてください。よし、いいぞ、今度は反対側を押さえて、近い側を広げて。これがあなたの縫い目です。中央の縫い目が見えますよ。真ん中に置く必要があります。無理だ、真ん中を動かすよ。そう、広げて体の下に隠れます。そう、カメラをまっすぐ床に置いて。撮影を続けて、カメラの下に隠しておけ。はい、いいですね。順に下へ進めていきましょう。そう、そのまま進み続けて、その方向に行け。そう、それはカメラの下に置かなきゃ。美しい。あなたは30の上ですか、それとも30の下ですか?30番ダウン。30番ダウン。今すぐ圧力を15に戻してください。そこに正中線がある。正中線に縫合糸がある。血圧は15。ありがとうございます。正中線の縫い目は必ず中央線に入ってください。はい、メッシュは少し下がらなければならないようです。よし、そこにしまって。押して、全体が平らになるようにしてください。よし、もし取り出せなかったらラップを直さなきゃいけないぞ、ロボット。わかった。うんうん。回り込んで。ずっと回って、広げて。一番上まで行け。頂上に行け。いいですね、トップスが中央ラインに位置することを必ず確認してください。うん、その部分は広げないと。よし、ラップを直すぞ。それ以外は私にはかなり良いです。はい、もっと大きくできたかもしれません。でも、私たちは良いカバレッジを持っていると思います。すべてをカバーしています。繰り返しますが、ポケットを埋めるわけではありませんが、ヘルニアで縫合された部分はすべてカバーできます。はい。低い正中線はヘルニアではなく部分的な部分的なもので、後部鞘の欠損で、それを修復してメッシュで覆っています。はい。だから、これで大丈夫だと思います。

第9章

ドッキングを解除しよう、残りを直してラップして接着する、いいか?腕が向かってくる。もう一方の腕も入れて。いや、大丈夫だよ。そうだ、集めて、カメラを温めておこう。カメラクリーナー、ブームを回してロボットをバックで出してください。カメラもいずれ必要だし、弾も2発必要だ、いいか?腹腔鏡モニターを返してもらう必要があります。実は、もしそれを取れるなら。おそらく一番簡単なものだと思います。弾丸を受けます、それで完璧です、はい、ありがとうございます。

第10章

接着剤はある、20個ある、合ってる?そうだね。誰かが足踏みを踏んでくれた。はい。よし、いいね。スプレーをやめろ。よし、アクセル踏んで。ありがとうございます。わかった。角に戻ろう。ここで調べてみます。アクセル踏め。よし、今すぐ底のポートに行け。そう、アクセルを踏みます。さて、すべて展開しました。素晴らしい、次の10枚ください。カメラを持って上に戻ろう。下から始めて、徐々に上へ進んでいきます。この移植版もまた何らかの理由で使えません。アクセル踏め。新しいスプレーチップをください。エアシールを使うので、実際に補正できると思います。もし、ちょっと止まったり、長く止まったりしたら、はい。アクセル踏め。この移植版は再び使えません。わかった。

第11章

ガスを切って、カメラも切って、麻酔も切って。部屋の照明、天井をください。できる、できる。4-0 モノクリル。ありがとうございます。次回に会いましょう。はい、ゆっくりどうぞ。この後、4-0モノクリルにも1つ必要だ、いいか?すみません、ダーマボンドです。腹側切開ヘルニアの手技、eTEP修復。標本も合併症もない。だからここで小さな港を閉鎖しよう。実際、私たちのメッシュは一日の終わりにとてもきれいにカバーしてくれました。繰り返しますが、そのメッシュは左右に少し小さめですが、ガスが降りてきたとき、あなたの測定は正確でした。ズルをして大きすぎると、コーナーポケットに固まるので、もっと大きな問題になると思います。接着剤が本当に役立っていると思います。好きだけど、将来使うかどうかはわからないけど、本当に本当に助けになるんだ...カナダにはまだないから、君はそうじゃない。ティシールは空いていますか?あります。ああ、いいね。ティッシールはある。クリーブランドクリニックグループは、私たちが全ての固定をやめた後、固定とゼロ固定のランダム化試験を行った研究を行っています。まったく固定がなく、メッシュを固定するものが何もありません。すると彼らは「メッシュを固定するのに何も必要ない」と言いました。痛みや不快感などを見ているなら、大きな違いはありません。しかし、ヘルニアの再発を見ている場合も大きな違いはありません。彼らの視点からすれば、何もしていない。接着剤がヘルニアの抑止力になるとは思いません。メッシュはどこに行くんだ?どこにも行けない。だから、その点ではあまり役に立たないと思います。しかし、後部鞘の閉鎖が難しい場合、メッシュを直接後層に固定するのは非常に可能性が高いと思います...はい。それで、ある程度の安心感が生まれます。止血剤だ、ピンクに針を刺す。研究が難しいですが、後部鞘の裂け目を改善する必要があると思います。それが私には自然に理解できます。私がギー管で定期的にやるかはわかりませんが、こういう大きなeTEPのように感じるなら、やると思います。繰り返しますが、その理由と鼠径部は、メッシュの下端が固定できない部分だということです。メッシュが下に平らに置かれるようにするには高価な方法です。アメリカでは、シアノアクリレートの内部使用が承認されていないのは何年も経っていましたが、今は承認されています。ですので、シアノアクリレートを使ってメッシュを固定することもできます。そして良いところは鼠径部にあり、スポット溶接のようなものです。ここに少しずつ、あそこに少しずつ入れて、実際にフラップを閉じることもできます。フラップを持ち上げて、スポット溶接で固定します。みんな、カメラのバックだよ。ロボットカメラを消してもいい?もう全部終わった。

第12章

ご覧の通り、手術室で少し驚きがありました。それは、下の正中線、M4、そしてM5ゾーンに、実際には部分厚み、いわゆる頭頂内ヘルニアの変異が、下の正中線に存在していたことです。帝王切開で後鞘が鈍く開くと、しばしば直筋の間にヘルニアができてしまうことがあります。今回の場合は、屈筋の間に入ってくるだけでなく、前屈筋鞘が少し持ち上げられ、腹膜ができた空間でした。私にとってそれはヘルニアの象徴であり、修復しました。eTEP解剖は少し下まで延長し、恥骨まで下まで行きました。直筋を閉じました。前筋膜は無傷なので閉じる必要がなく、メッシュでその部分をカバーしました。手術室での驚きは好きではありませんが、それはCT検査では見えません。なぜならバルサルバ法が必要で、クリニックでの診察では全く気に入りませんでした。これは、eTEP手術がM1ゾーンからM5ゾーンにかけてヘルニアに本当に対応できる能力を示していると思います。したがって、M2ゾーンの離脱、M3ゾーンのヘルニア、部分厚の後鞘の欠損、そして帝王切開によるヘルニアをM4およびM5ゾーンに固定します。作戦中に起きた他の問題もあり、初期のeTEPアクセスに問題がありました。後筋領域に簡単にアクセスし、そこに留まる方法を学ぶのは少し難しいこともあります。私は多くの人ほど優れたロボット外科医ではありませんが、eTEPは私たちが使う方法の一つですし、毎日行う手術ではないと思います。だから、確かにもっと上手くできると思います。スタッフとの関係でも多くの問題がありました。それは人生や手術の現実だと思います。訓練生たちはロボットの運転方法やドッキングの仕方を学んでいました。研修生や外科スクラブ助手がいて、少し遅れて物を渡すのが遅いこともありました。ここ医療センターでの私の仕事の一部は、外科医の育成だけでなく、教職員の育成も手伝うことです。それがビジネスの代償です。しかし、明らかにそれは私たちの作戦ややり方に影響しませんでした。