Riparazione robotica retromuscolare eTEP delle ernie e diastasi ventrali

CAPITOLO 1

Mi chiamo Eric Pauli. Sono un chirurgo per ernia presso il Penn State Hershey Medical Center di Hershey, Pennsylvania. Oggi vedremo una riparazione di un'ernia eTEP, eTEP sta per extended total extraperitoneal repair. E il nostro obiettivo è farlo come un'operazione retromuscolare e restare direttamente dietro il retto. La paziente è una donna di 52 anni, ha una storia di gravidanza e ha subito due cesarei. Di conseguenza, ha una diastasi nelle zone M2 e M3, e successivamente ha subito una colecistectomia. E a causa della diastasi e delle incisioni chirurgiche vicino all'ombelico, ha alcune ernie lì nelle zone M3. Ha un'ernia ombelicale nativa e anche un'ernia incisionale. Quindi il nostro piano è accedere allo spazio del retroretto sinistro per laparoscopia e poi aprirlo. Poi posizionaremo tre porte robotiche lungo la linea semilunare sinistra e agganceremo un robot chirurgico. Faremo una manovra crossover. Ridurremo il contenuto di ernie e faremo una dissezione del retroretto sul lato destro. Metteremo la rete. In quell'operazione assicuro la rete solo con un po' di sigillante di fibrina, e poi chiuderemo anche i difetti fasciali. Questo è il nostro paziente. È una donna di 52 anni che ha precedenti interventi addominali. Ha fatto un cesareo. Ha avuto due gravidanze, poi ha subito un'operazione laparoscopica alla cistifellea. Quindi, avvicinandoci al centro dell'addome, iniziamo a vedere una certa diastasi. Ecco il muscolo retto destro dell'addome. Ecco un po' di linea centrale allargata. La European Hernia Society raccomanda che una distanza superiore a due centimetri sia una diastasi, e qui lei è di tre centimetri. Quindi ha una specie di diastasi nella linea mediana. Avvicinandoci all'ombelico, qui ha probabilmente un'ernia ombelicale primaria, ancora una volta in una diastasi. E poi ha un'ernia secondaria proprio qui, che è un'incisione dovuta alla colecistectomia. La parete addominale è quindi, per la maggior parte, leggermente diestatica immediatamente nella regione infraombilicale. C'è un piccolo sottocutaneo, lo chiamerò un ditzel qui, che non mi preoccupa affatto. È una granulazione, è un vecchio problema del sito della sutura. Non ha una storia di infezioni e non mi preoccupa che questo rappresenti un ascesso o qualcosa che ci richieda di preoccuparci di contaminazioni durante il caso. Nella linea media bassa, la parete addominale è, per la maggior parte, di nuovo ricomposta qui. Scendendo completamente attraverso la parte bassa dell'addome, non vediamo difetti evidenti di ernia mentre scendiamo nella zona M5. Una delle cose che abbiamo scoperto durante l'intervento è stata che, oltre a questa ernia ombelicale qui, questa diastasi qui e le ernie incisionali, mentre lavoravamo per ottenere sovrapposizione inferiore, è diventato evidente che si tratta in realtà di un'ernia. E questo è un tipo speciale di ernia che si verifica dopo un cesareo. In questa scansione, il retto dell'addome è intatto e collegato da una fascia retto anteriore. Quindi la linea alba è completamente intatta per tutta la salita e la giù. Ma ecco un buon esempio di come si possa effettivamente avere del grasso che si inserisce tra i muscoli retti, perché durante il taglio cesareo la guaina posteriore è stata aperta e poi non chiusa. Quando ho guardato questo prima dell'operazione e quando ho incontrato il paziente in ambulatorio, non mi è sembrato che fosse un'ernia. E durante l'esame, non si gonfia molto. Ma come avete visto in sala operatoria, quest'area è effettivamente peritonealizzata, e quando l'addome è sotto pressione da insuflazione, quest'area si ernia, e abbiamo visto il contenuto che si estende sotto la fascia e poi intorno a quella piccola forma di fungo che vediamo con le ernie. Questo non è evidente nella scansione, perché è sdraiata, rilassa l'addome e qui non c'è pressione. Ma se avessimo fatto una TAC di Valsalva o guardato questo tramite ecografia, avremmo visto che si incurvava verso l'alto e avremmo visto uno strato peritonealizzato che emergeva. Quindi, ancora una volta, si estende attraverso quella che sarebbe stata una guaina posteriore chiusa e solleva la fascia anteriore dal retto addominale. Questa è una variante di un'ernia intraparietale che si osserva dopo i cesarei. Fortunatamente per noi, la riparazione retromuscolare pianificata ci ha permesso non solo di affrontare le ernie nella diastasi in alto, ma anche di riavvicinare i muscoli retti di nuovo. E anche se non è una vera ernia, abbiamo permesso che la nostra rete venisse rinforzata sotto quest'area. Questo ci ha permesso, sai, la tecnologia robotica e la nostra scelta di approccio per un'operazione eTEP ci hanno permesso di correggere anche questo difetto della parete addominale a spessore parziale.

CAPITOLO 2

Ti piace lì? Mi piace. Sarebbe un otto port. Prendi l'accesso ottico, superalo. Bellissimo, prendi un Ray-Tec, abbassa le luci della stanza per favore. Anche le spese generali. Molte torsioni, un po' di spinta. Una mano è l'acceleratore, l'altra il freno. Quella è di Scarpa. Sì, ignora per ora. Guarda, andiamo, entriamo subito. La benzina è qui. Quello è di Scarpa, grasso subcubo. Grasso subcuba, muscolo anteriore che si vede lì. C'è una guaina del retto anteriore proprio alla punta. C'è un po' di muscolo retto addominale lì. Spero che sia un retto, qualche strato muscolare lì. Lascia che il peso della lama faccia il lavoro. C'è il retto, c'è il retto, c'è il retto. Ancora muscoli alla punta. Ancora muscoli alla punta. Quella è la guaina posteriore lì. Sono d'accordo. Ora appiattisci una mano. Alziamo la telecamera. Muscoli su, guaina posteriore abbassata, a quanto pare. Concordo. Avanzando, tieni la telecamera lì. Tieni la piatta, sì. Collegamo la benzina, accendiamo la benzina, per favore. Flusso alto, sta per allarmare. Nessuno deve preoccuparsi di questo. Continua su, giù, giù, bene. Non è allarmante, e dovrebbe esserlo. Che insufflatore è quello? Sono le guarnizioni d'aria. Capito. Peccato. Sì. Perché se non può insuflarsi quando sono sull'aereo di cui ho bisogno sotto pressione, allora non aiuta. Tiremola fuori e vediamo se resterà. Vai avanti, Cameron. Bello. Sembra a posto. Sì, sono d'accordo. Bellissimo. Ancora una volta, è importante confermare prima di iniziare, sai, prima di iniziare a dissezionare. E questa vista con uno zero, come se senza vedere il muscolo, stai facendo un tunnel e quello che fai è creare un tunnel, sollevando il grasso subcucuto dal retto. E questo è, puoi... SCOLA. Sì, è una SCOLA. Ed è sorprendente quanto sia facile farlo. Voglio dire, i piani del tessuto connettivo ti permettono di fare parte di quella dissezione di testa. Sì. Allora, ok. Puoi mettere la benzina su portata alta. Ti piace, vuoi passare a 30? O vuoi... Grazie. Bene, faremo un po' di dissezione con il telescopio qui, la punta smussata qui, la punta semplice è un po' più facile da fare in parte di questa dissezione di questo scopo. Abbiamo tutto ciò che è segnato qui nello spazio retromuscolo, solo quel tipo in alto. Quindi il resto di quelli dovrebbe essere... E poi questo sotto. E quel tipo laggiù. Di nuovo, probabilmente non vedremo nemmeno quello. Concordo. Immagino dipenda dall'angolo con cui è stata posizionata la porta. Va bene, Hildegard, di cosa ci preoccupiamo qui? Siamo nello spazio retromuscolare. Ci hai già visto fare alcune operazioni retromuscolari. Quindi siamo preoccupati di entrare nel peritoneo. Non vogliamo entrare nel peritoneo. Abbiamo già superato questo ostacolo al momento. Voglio dire, a un certo punto, mentre attraversiamo la linea mediana, potremmo diventare intraperitoneali. A destra. Ok, cos'altro? Cos'altro possiamo fare? Cosa possiamo danneggiare nella guaina posteriore mentre lavoriamo? Cosa vive qui, cosa si trova nella guaina posteriore? Beh, e così via... Hai solo un ago spinale a un certo punto che possiamo usare? Non quella gigantesca, come una di dimensioni normali. Beh, quindi il muscolo retto vive nella guaina posteriore. Il muscolo retto è... Sì, ha un fodero lì, ma cos'altro? Voglio dire, ci sono altre cose che vivono in questo aereo, giusto? Ci avete visto fare la dissezione. Cosa stiamo cercando? Sul lato laterale della guaina posteriore del retto, stiamo cercando? Stiamo cercando quei piccoli fasci nervosi. Sì, c'è un fascio neurovascolare proprio lì. È un nervo intercostale. Sì. Questo si svolge in un piano intramuscolare tra l'obliquo interno e le trasversali lateralmente. E man mano che si avvicina alla linea mediana, corrono tra l'aereo e si inseriscono nella parte posteriore del retto. Quindi sai, stai parlando di prendere forse un porto da qualche parte qui dentro. Potrei fare un po' di più qui dentro, ma siamo già fuori da quel punto. Sai, non è terribile. Possiamo anche, se abbiamo un aereo per prendere il prossimo porto, dovremmo passare al 30. Sì. Quindi ci sono alcuni vasi, ci sono dei fasci neurovascolari, laterali, c'è un altro fascio neurovascolare proprio lì. Quindi vogliamo assicurarci di essere sotto quella e di sollevarla. E poi, in fondo a questo piano, ci sono gli epigastri, giusto? Sì. Proprio al centro ci sono gli epigastici, quindi... Ok, saremo molto più efficienti se riusciamo a far entrare un'altra porta e poi cambiare. Andiamo all'obiettivo a 30 gradi. Tieni stretto un attimo, Ben. Facciamo girare quel tipo. Stiamo insufflando solo nella parete addominale. Non siamo ancora intra-addominali. A un certo punto, mentre attraversiamo, potremmo avere un attacco intra-addominale. Quindi, appena la telecamera è sul campo e iniziamo a montarla, accendiamo il riscaldatore, perché quando entra, fa freddo all'interno, entra del gas e poi si appanna. Quindi, appena riesci a raggiungere quella temperatura corporea, sarà più facile per tutti. Facciamo retromarcia con questa porta ora, sarà un posto discreto, sì. Sei abbastanza vicino a dove abbiamo bisogno che tu sia. E ancora, possiamo fare un po' di dissezione se serve un po' più di spazio. I suoi muscoli retti non sono particolarmente larghi. Sì. Non sono larghi nove centimetri. Quindi, se serve, possiamo fare un po' più di spazio. Quindi attento a quel perforatore che va lì dentro. Aspetta, sì, starai bene lì. In realtà potrai andare un po' più avanti lateralmente. Puoi andare un micron in più e magari un po' più lateralmente, andare direttamente tra queste cose, sì. Vieni più in alto. Sì, dovrebbe andare bene. Va bene, toglierò la telecamera pulita. Avrà bisogno di un coltello. Ti rispondo con l'ago, poi un coltello per me. Non migrare più medial. Molte torsioni, un po' di spinta. Sì, lascia che sia la lama a fare il lavoro. Sì, ora lascia la mano, meraviglioso. Ottimo. Ok, dagli un, cosa vuoi? Un proiettile, un Maryland, una forbice? Penso che prenderò le forbici. Fai un po' di indietro. Prendi il tuo centro remoto proprio lì. Allora prendi delle forbici per le gambe. Forbici in grembo a Ben. A meno che non ti piaccia il pick and pull. Sì, puoi mettere il gas qui per ora. Questo aiuterà a dissipare la nebbia. Sì, basta spazzare. Spazzante, spazzante. Bellissimo. Sì. Sì, ignora per ora. Un po' più mediale. Fai le cose mediali qui. Spazzola, spazza, spazza, sì. Avvicinati a me, spazza, spazza, spazza. Sì, spazza, spazza, spazza, spazza su. Alza fino alla testa. Se vuoi tagliare quei ragazzi, puoi tornare a supportare un po'. Tutto questo può essere tagliato. Un po' di energia. Taglia, bene. Spazzo, spazzo, spazzo. Spazzi, sì. Taglia. Sì, taglia. Sì, spazzare tutto. Vai alla linea mediana, vai lì. Rientra gradualmente. Sì, spazza fino al retto, ecco fatto. Diamogli un po' di energia. Pronto? Un secondo. Sì. Spazzi, sì, spazzi. C'è un piccolo recipiente proprio lì, prendiamo quello. Vedi proprio lì, basta che il vaso ronzi. È quel piccolo perforatore che di solito proviene dagli epigastri e si avvicina all'ombelico. No, stai facendo il grounding lassù. Quindi non funzionerà. Apri una mascella e toccala con una sola mascella. Così ti terrà lontano dalla nave stessa. Sì. Sì. Stop. Stop. Avete un gancio? Prendiamo un cautere a uncino. Non l'avrei tagliata finché non era ancora cauterizzata. Prendi un Maryland, per favore. Otturatore, per favore, per il porto. Otturatore per la porta, per favore. Trova la strada di ritorno. Sì, Maryland, per favore. Sì, metti l'amo, ma prima dagli il Maryland. Maryland per me. E poi puoi mettere l'amo. Sì, lui solo... Un secondo. Prendi la nave. Parcheggio il... Prendilo. Strappa la parete addominale. Resta lì. Va bene, prendi questa nave qui. Spostati un po' più avanti se puoi. Sì, tira verso il basso delicatamente. Va bene, ottimo, prendiamo il gancio a L ora. Entra pure. Sì. Sì, un po' di energia. Un po' di gancio, un po' di tirata, bene. Sì, un po' di energia in quella piccola cosa lì. Un piccolo recipiente o qualcosa del genere. Un po' di muscoli o qualcosa del genere proprio lì. Vedi i muscoli sul pavimento? Sì, prendi quella roba, sì. Aggancialo e tira, ecco fatto. Hook, rientra in sinistra. Questa è la tua controtensione. Bene, sì, spazza, spazza, spazza. Bellissimo, spazza su, dritto su, ecco fatto. Continua a tornare da questa parte, continua. Continua, sì, spazza, spazza, spazza. Solleva, solleva, solleva. Spazzola, fino al soffitto. Ecco qua, ok. Che puoi agganciare quei tipi. Sì. Sì, spazza tutto, bellissimo. Vedi se posso darti una visione migliore di queste cose qui. Lascia che faccia un po' di rimorchio in questo porting, prima o poi dobbiamo aumentare anche questo. Sì, aggancia, aggancio e tira, piccolo recipiente dentro. Agganciala, tirala, presa. Bellissimo. Sì, ok, va bene. Qui non c'è più spazio, va bene. Ok, scendiamo. Quindi, per chi di voi mi sta guardando da casa, faccio parecchio di questo lavoro in modo laparoscopico. Questa dissezione non è particolarmente complessia. Stai praticamente creando una tasca nello spazio retromuscolare. La cosa più complessa sarà se qualcuno ha una vecchia cicatrice da questo lato della dissezione. E probabilmente non avrei iniziato qui se avesse avuto una grande cicatrice sul lato sinistro, o destro, scusatemi. Sì, aggancerei quei piccoli e li tirerei in sinistra. Hook, tira verso te proprio verso la sinistra. Dritto indietro, ecco fatto. Cambio la visuale dell'obiettivo, guardiamo da quella parte. Sul lato destro ha una vecchia incisione di appendicectomia lì. E così si incrocia, è come un'incisione in stile Rockey-Davis. Si incrocia, quindi sono i tuoi epigastri proprio lì, ok? Questo piccolo ramo qui va dall'epigastrico fino alla linea mediana. E poi mi mettevo sotto e lo sollevavo e intenzionalmente ronzavo quel piccolo recipiente. E lo prendevo, sì, proprio lì. Sollevalo, c'è molta energia. Sì, sollevalo. Sì, mettiti sotto, prendilo. Sì, continua a sollevare. Sì, tanta energia, continua così. Sei bravo. Bene, ora rientra in porto e attraversa. Perfetto, un altro ronzio proprio lì. Penso che ce la faremo. Io pulirei quindi il dispositivo. Puliamo quel tipo. E poi sembra che il tuo cuscinetto adiposo epigastrico sia tutta quella roba lì. Quindi quel piano trasparente sotto è dove vuoi essere. Solleverai quell'aereo trasparente, e dovremmo essere vicini a riuscire ad abbassare abbastanza da mettere la terza mano. Poi possiamo ingrandire questo e poi collegare un robot. Ecco qua. Sì, basta spostare verso l'epigastrico. Ecco che si sali, sì, e poi si aggancia quella roba lì. Aggancia sotto la parte trasparente e tira direttamente nella porta. Dritto verso te stesso. Sì, fallo. Sì, sì, sollevalo. Tira su te stesso, vai a ronziare, bene. Fai attenzione quando ronzi quella roba sul pavimento, perché non sappiamo cosa c'è sotto di noi, sì. Alza, fino al soffitto. Sì, bene, continua, solleva, bene. Ok, bene, mettiamo questa roba in media ora. Sì, ok, mettiamo queste cose qui. Così ho iniziato a dire che faccio molte di queste cose solo con la laparoscopia dritta. Sai, non è particolarmente difficile. Sì, spazza indietro, spazzate fino al retto. Ecco qua, quello è l'aereo. Torna qui un po', spazzola. Ecco qua, c'è il bordo che vuoi prendere, che resterà bloccato proprio lì. Sì, aggancio lì dentro, per ottenere quelle piccole aderenze. E puoi essere abbastanza veloce ed efficiente e puoi cambiare a sinistra e a destra se serve. Hook lì, infilati tra quei due. Sì, sì, ritirati in te stesso. Bene, prendilo, ok, andiamo qui su. Mettiamo questa banda di roba proprio qui. Quindi c'è un vaso, che è un fascio neurovascolare proprio lì. Quindi vuoi agganciare questo lato vicino qui. Io avrei agganciato sotto e su. Io lo alzerei, sì. E poi raccoglievo tutto. Ecco qua. Sì, stai lontano da quel nervo. Proprio lì, spazza quello, sollevalo. Alza, bene, spazza, dentro e su. Sì, dentro e su. Ok, qualcosa sanguina. Qualcosa sanguina proprio lì. Qualcosa dall'epigastrico, toccalo pure. Basta scorrerlo una volta per vedere cosa sta fuoco. Non è niente, è solo una piccola porzione. Ok, dove andrà il tuo prossimo porting? Da qualche parte in questo intervallo andrà bene. Ago Cercatore. Sei una mano, sai, sei una mano in meno di una mano. Sì. Quindi ecco i tuoi epigastri. Un piccolo ramo proprio lì. Quanto siete distanti? Probabilmente può salire di un centimetro. Sì, penso che finché tu, sì, intendo che farei semplicemente l'incisione sopra e inclinerei un po' il port, e andrà bene lì. Una volta che questo portatore sarà installato, aumenteremo il mio vantaggio. Molte torsioni, un po' di spinta. Ci sono molte torsioni lì. Sì. Fai attenzione a come ti spegni. Non andare troppo in alto verso la testa, sì. Ottimo. Ok. Guardiamo qui su. Vediamo cosa possiamo fare qui. Prendi un Maryland. Preparati a chiamarmi. Chiamami il buzz, perfetto, buzz lì. Bene, vieni qui e fammi passare il buzz lì. Bene, ok, prendo l'amo e aumentiamo la dimensione, e dovremmo riuscire ad attraccare, credo. E ancora, lo dico per chi guarda da casa: non serve fare così tanto lavoro laparoscopico per poter agganciarsi. È solo che, per la maggior parte, è veloce ed efficiente. Ti dà un po' più di spazio così quando fai dock, sei praticamente pronto a fare il crossover la maggior parte del tempo, magari con un po' di più. E ancora, penso che tu abbia un po' più di flessibilità per raggiungere sopra le porte, saltare tra port, lavorare sotto le porte, senza dover mettere la telecamera robot e collegarla. Sei sicuramente un po' più flessibile in termini di movimento qui, quando sei solo un giro con la manetta dritta. Anche il crossover superiore su molti di questi aerei, dato che c'è così tanto grasso preperitoneale in quell'aereo, è una laparoscopia piuttosto lineare. Penso che il robot brilli davvero ed è, probabilmente, non direi obbligatorio, ma sicuramente estremamente utile. Andiamo fin quassù. Sì, metti i bottoni dall'altra parte, è dove fai la decostruzione e la ricostruzione e devi cucire sul soffitto o sul pavimento. Sicuramente queste manovre si possono fare su giro, ma sono sicuramente un po' impegnative. E quindi poter cucire sul soffitto in modo robotico e sul pavimento è stato molto, molto utile. Ok, ora che abbiamo una buona sovrapposizione. È abbastanza vicino, è un nervo scoperto. Sembra un nervo lì, sembra un nervo qui dentro. E c'è un nervo proprio dietro il mio porto. Quindi nessuna di queste verrà rimossa. Lasceremo la maggior parte di questo lì. Probabilmente posso liberare un po' di questo qui. Vogliamo avere un po' di copertura qui su questo porto, se possibile. E quindi forse posso liberare questi ragazzi qui sul pavimento senza andare a prendere il nervo stesso e lasciarli intatti. Vuoi venire dal porto centrale verso di te? Sì, forse, è il vecchio proverbio. Che suono è una mano che si muove, sai? Ok, aumentiamo questa porta qui. Ok. Prendi un robot otto, cinque porta verso di te. Ok, agganciamo un robot.

CAPITOLO 3

Ti restituiamo questa telecamera laparoscopica. Sta bene? Sì. Fantastico. Ah, bellissimo, facciamolo, sembra fantastico. Vuoi far ruttargli le braccia o no? Sì, ora puoi farli ruttare un po'. Meraviglioso.

CAPITOLO 4

Bene, squadra. Vediamo cosa possiamo fare qui. Faremo un crossover superiore. Siamo quasi arrivati alla linea centrale qui. Non ha molto spazio qui. È un bene che abbiamo fatto quasi tutto questo giro. Sì, va bene. È piuttosto stretto. Sì. Va bene, attraversiamo di qui. Il grasso diminuisce, la linea alba dovrebbe essere in aumento. Lì è una linea alba. Nuoteremo, nuoteremo, nuoteremo nello spazio preperitoneale. Lascia cadere tutto. Troveremo un paio di piccole imbarcazioni ramificate. Quei ragazzi, faremo un po' di azione sul disturbo bipolare. Quindi l'obiettivo qui non è danneggiare la linea alba sul crossover, ma ovviamente non lasciare molti o nessun foro nel lembo che stiamo facendo. E c'è un equilibrio. A volte i buchi sono inevitabili nelle zone dove c'è una vecchia cicatrice chirurgica, motivo per cui li abbiamo segnati all'inizio del caso. E a volte si possono evitare se vai un po' più piano e ti prendi il tuo tempo. Nuotare, nuotare, nuotare. Ora, nella sua cima molto elevata qui nello spazio preperitoneale, non ha una diastasi. È solo nella zona M2. La parte superiore della sua M1 è tornata alla sua dimensione normale. Quindi non dobbiamo preoccuparci di portare via tutto questo con noi. Questo braccio sopra dovrà essere regolato. Non è così, non riesco a raggiungerla, sto scontrando con qualcosa. Muovi il braccio per il gomito fuori. Ok, grazie. Molto bene, Hilde. È uno dei nostri terzi, terzi anni, giusto? Sì. Studentessa di medicina al terzo anno della Penn State, Hildegard, che fa l'assistenza al letto del paziente qui. Ben, sei alla console lì? Lo sono. Ok, bene. In realtà penso che tu stia scontrando di nuovo. Posso spostare la telecamera? Se riesci a spostare un po' la telecamera, fallo. Dobbiamo andare un po' più in alto qui. Farò un passo indietro così hai un po' di spazio per fare le cose. Ok, ecco, sto spostando di nuovo quattro. Sì, va bene, lascialo lì. Dovremo fare qualcosa con quel braccio, perché dobbiamo salire qui per suturare. Sì. Gomito al contrario. Ok. Facci sapere quando sei pronto. Vai pure. Sì, è buono. E siamo anche, cioè, se guardi qui, penso che ci stiamo avvicinando, cioè, c'è il retto proprio qui. Quindi questa è una linea alba normale. Quindi siamo al culmine di dove dobbiamo essere per operare e suturare. E ci serve solo un po', sai, non serve suturare lì sopra. Quindi, se riusciamo a mettere questo per sotto forma di dissezione, allora siamo in una buona situazione. Dobbiamo stare vicini allo xifoide lì. Sì, siamo al di sopra della diastasi lì. Quindi siamo in forma discreta. Nuota, nuota, nuota, nuota, nuota, nuota. Guarda lì, se avesse un portatore proprio lì, questo sarebbe la linea media superiore. Quello è un sito portuale, giusto? Dobbiamo segnare un port lì fuori ragazzi sulla pelle? Non credo. Beh, è un sito di trocar laparoscopico a destra, proprio sulla linea mediana del retto, ok? No, no, l'abbiamo fatto. Sì, e nella scansione, in realtà se guardi la scansione in questo punto, vedrai anche che c'è qualcosa lì nella scansione. Ora questo sarà un bel trucco. Potevo vedere il muscolo retto da lì. È un foro nella guaina posteriore del retto. E così, barando, ora posso vedere che in realtà il retto è lì sopra. Quindi questo è il bordo reale, quello sarà il bordo del retto posteriore sul lato opposto, sul lato destro lassù, ok? Quindi quello è il retto. Probabilmente a causa della sua colecositis epigastrica in laparoscopia. Molto probabile. Quindi, ancora una volta, qui non c'è diastasi. Questo è il retto destro, questo è il retto sinistro. Questa è una linea alba normale qui. Ha una bella linea lassù. Sì, è bello. Non è affatto diastatico. E poi tutto questo può scendere, e ora siamo anche dietro la guaina posteriore destra del retto retto. Torniamo qui adesso. Di nuovo, sto mettendo tensione su questo, e sento che stare qui sopra è facile. Qui sotto, un po' di tensione, quindi torniamo a questo bordo qui e iniziamo a lavorare qui. Ora la maggior parte della sua ernia è peri, cioè, le sue ernie, le due ernie che ha, oltre alla diastasi, sono entrambe periombilici. Quindi dobbiamo abbassare quelli. E poi dobbiamo anche ricordare che ha avuto un cesareo. E quindi, anche se c'è un'incisione trasversa bassa, hanno diviso la guaina posteriore su e giù. Quindi avremo un po' di cicatrice nel crossover inferiore. Quindi non è una persona in cui puoi dire, beh, evitiamo completamente l'ernia e facciamo semplicemente il crossover sopra e sotto e sarà facile. Solo perché non c'è una cicatrice non significa che non ci sia cicatrice. Significa solo che devi ricordare come fanno il cesareo. Sì, è tutta la diastasi. E ancora, intendo, è soprattutto la CO2. C'è il bordo del retto proprio lì. Quindi probabilmente è il massimo che dobbiamo arrivare. Quindi sul bordo del retto, puoi vedere che è lì e scende in questa direzione, ok? Lascia che il gas faccia il lavoro. Sta iniziando a comparire sul nostro feed. Potrebbe essere. Dobbiamo essere relativamente vicini, giusto? Abbiamo agganciato la porta della telecamera, sai, la porta della camera è qui. Quindi deve essere vicino, sai, vicino alla location. Avere quella telecamera leggermente sopra o dove sono le ernie è utile, perché, sai, puoi iniziare a guardare intorno agli angoli dell'area dell'ernia mentre procedi. Ancora una volta, penso che la mia impressione della parete addominale qui sia che abbia quantità favorevoli di grasso preperitoneale per fare gran parte della dissezione senza, sai, senza dover fare il cerchio, la manovra del carro che serve fare quando c'è un'ernia molto complessa nella linea mediana e sei preoccupato per quanto grasso preperitoneale ci sia. E sai, sappiamo dalla scansione che le ernie contengono principalmente grasso. Non c'è davvero intestino nell'area immediatamente adiacente. Devi sempre essere sospettoso a riguardo. Ma non è che abbiamo una foto, e c'è un piccolo imbarcatore proprio lì che cerca di mettersi nei guai. Questa sarà l'ernia proprio qui. Vedi, siamo proprio intra-addominali proprio lì. Lo vedi? Quindi il nostro pavimento inizierà a gonfiarsi verso di noi perché abbiamo un piccolo buco intraperitoneale. E quindi, se succede così, quello che farò è semplicemente attraversare il lato opposto. Voglio dire, potresti sempre cucire così vicino, se vuoi, e lasciare che il gas sparisca. Ma continuerò a lavorare oltre e ad aprire la tasca retromuscolare. Si può vedere il pavimento che si gonfia davanti a noi a causa dell'aria che entra intra-addominale. Quindi attraverseremo, prenderemo il retrorectus e continueremo ad aprire lo spazio. E rendendo la nostra tasca retromuscolare lo spazio più grande, gran parte di quel gas non dovrebbe più essere problematico. Se fossi il retto, dove saresti? Proprio lì. Quindi, di nuovo, il pavimento è gonfio. Quindi lavoreremo in un posto un po' più facile, e ci estenderemo fino in fondo all'attraverso. Ho una domanda orientata. Hai una domanda di cosa? Una domanda su cui mi sto orientando. Sì. In questo momento stai tagliando la guaina posteriore laterale. La guaina posteriore del lato destro. Stiamo facendo il crossover. Inizialmente abbiamo attraversato dallo spazio posteriore del retto posteriore sinistro allo spazio preperitoneale della linea mediana. Ma vogliamo andare più lontano, quindi stiamo saltando di nuovo nel piano retto controlaterale. Puoi fare qualsiasi intervento tu voglia, qualsiasi riparazione di ernia che abbiamo, puoi restare solo preperitoneale. Ma per farlo, devi essere abbastanza bravo. Il peritoneo è molto sottile, ok? Non devi saltare da piano hop, non devi rilasciare le guaine posteriori del retto. Non devi fare TAR, non devi. Ma il motivo per cui li facciamo è che saltare in quei piani significa che gli strati che si abbattono sono un po' più robusti, hanno un po' più di tessuto connettivo. Hai un po' di capacità di essere un po' più brusco con essa. Se ti fanno dei buchi, è semplicemente molto più facile da riparare e riparare. Quindi ci sono motivi per cui saltare retromuscolare diventa la strada giusta, ok? Sai, in quell'ultimo caso che abbiamo fatto quando non avevamo un buon peritoneo, la domanda successiva che ci siamo posti è stata: ah, dovevamo semplicemente saltare nello spazio del retto posteriore e farlo? Voglio dire, ci sono delle conseguenze nel farlo. Era un'ernia più piccola e una separazione posteriore per un'ernia più piccola, bisogna chiedersi, è anche questa la risposta giusta? Ma poi abbiamo guardato in basso e, a causa della precedente laparotomia della linea mediana, anche le sue guaine posteriori non erano unite nella linea mediana. Quindi anche così non avrebbe funzionato lì. Ora non sappiamo come saranno le sue guaine posteriori qui quando scenderemo giù. Quindi dobbiamo essere consapevoli anche di questo. È possibile che le sue guaine posteriori, a causa del cesareo, siano in realtà separate sotto. Quindi il crossover qui sotto potrebbe non essere super semplice, ok? Quindi c'è la linea mediana, quella è la diastasi, è tutta la diastasi, è tutta la diastasi, è tutta la diastasi. E poi di nuovo lassù, è normale. Qualcuno può infilare un dito e semplicemente premere l'ombelico? Penso che stiamo arrivando proprio a quella zona. Un dito nell'ombelico, per favore. Ecco fatto, quindi questa è l'ernia che sta arrivando. Ok, puoi fermarti ora. È stato molto bello spingere chiunque l'abbia fatto. Congratulazioni. Quindi inizieremo anche a entrare nello spazio posteriore del retto qui, ok? E quindi, sai, questo è simile a come abbiamo iniziato l'operazione dall'altra parte, e hai visto che abbiamo fatto la maggior parte con un gancio cauterizzato e con la punta smussata della telecamera. E sai, ci sono alcune piccole imbarcazioni che attraversano quest'area, ma per la maggior parte, una volta che la prendi in funzione, puoi fare molta dissezione contundente. Un po' spazzi e tiri il rovescio verso l'alto per far muovere le cose di mezzo. Quando ci sono vasi, possiamo cauterizzarli. E poi cosa stiamo cercando? Come facciamo a sapere che dobbiamo fermarci qui, Hilde? Abbiamo il fascio neurovascolare semilunaris. I fasci neurovascolari della linea semilunare saranno il nostro punto di arresto. Sappiamo anche che nella parte bassa destra dell'addome, dopo aver fatto quello che potrebbe essere un incrocio molto difficile, ha quella vecchia incisione Rockey-Davis che dobbiamo tenere d'occhio. Vedi quel piccolo buco parziale proprio lì? Vedete quello, ragazzi? È un altro sito di porto? È più o meno a metà addome, mezzo retto a destra. Sì, esatto. Sì. Quindi c'è un difetto della guaina posteriore lì, ma non è un foro, il peritoneo lo copre. All'inizio pensavo fosse un vaso sanguigno, ma è solo un buco nella guaina posteriore. Sai, quei difetti della guaina posteriore causati dai siti del trocar laparoscopico sono probabilmente, cioè, molto, molto più comuni di quanto pensiamo. E non hanno importanza, a volte c'è un po' di tappo di grasso, tipo un'ernia di spessore parziale, ma non è un grosso problema. Probabilmente sarà un piccolo fascio neurovascolare proprio lì, forse, vedremo. Sembra che il muscolo abbia iniziato a muoversi un po'. E non ero chiaro se fossi solo vicino al muscolo con la cauterizzazione o se stessi sbagliando qualcosa. Quindi, di nuovo, il pavimento è ancora un po' gonfio. Ricorda che ho 30 anni e questa è la visione che abbiamo. Dobbiamo allargare questa tasca, più grande, più grande. E a un certo punto, le pressioni si liveggeranno, e questo spazio sarà in un certo senso lo spazio dominante, e saremo in una posizione un po' migliore in termini di capacità di visualizzazione. Ma inoltre, niente di quello che facciamo è pericoloso. Se avessimo problemi con quel pavimento che sta per arrivare, cosa faremmo, Hildegard? C'è gas nell'addome e non riesco a continuare. Quindi metteresti un altro sito per prevenirlo. Ricevuto, ho appena messo un trocar dall'altra parte. Può assicurarsi che sia completamente paralizzata anche lei, per favore? Vedo che il suo retto sta iniziando a contrarsi qui. Questa è la linea semilunare. Lo vedi proprio lì? Sì. Quindi, se accidentalmente tagliassimo qui, causeremmo una lesione non solo ai fasci neurovascolari che corrono in quella direzione se continuassimo, ma anche una lesione fasciale a spessore completo e avremmo quindi un'ernia iatrogena della parete addominale laterale. Ed è un problema che vedi quando le persone imparano a fare separazioni di componenti, sono preoccupate che se tagliano e fanno un TAR in quel modo sia troppo sottile e vadano, sembra più spesso e vanno in quella direzione. È molto più spesso, non hanno torto. Tuttavia, è il piano sbagliato e causa problemi molto reali. Quindi vogliamo sempre essere attenti a dove si trova quella linea semilunare e a come la stiamo aggirando. Qui sopra, vogliamo che i piani siano simmetrici. L'abbiamo rilasciata lì. Questo è bloccato, perché questo è il sito dei trocar proprio qui. Quindi lo porteremo via con noi e poi, sai, andrà tutto bene. Si vede il bordo del transverso dell'addome proprio lì. La lamella posteriore dell'obliquo interno lo copre, ma si può vedere attraverso di lì, fino al muscolo trasverso stesso. Qui in alto, la domanda sarà sempre, sai, dove fermeremo le nostre suturazioni? Dov'è il retto più o meno normale? Voglio dire, probabilmente questo è il punto più alto della diastasi qui. Questa è la parte superiore dove dobbiamo cucire, proprio qui. Questa sarà la nostra sovrapposizione di mesh. Non mi piace cucire fino al bordo e poi non avere alcuna sovrapposizione di rete. Perché teoricamente, quando suturi attraverso tessuto sottile come una diastasi, se non hai un po' di sovrapposizione superiore, rischi che quei punti emergano e si sviluppi un'ernia sopra la rete dove stavi solo cercando di sistemare una diastasi che la prima volta non era nemmeno un'ernia. Quindi va tutto bene, lasciamo perdere. Cuciamo fino a qui. E dovremmo essere a posto per quanto riguarda la nostra distanza di sovrapposizione superiore della maglia, ok? E ancora, sovrapposizione laterale di maglie. Se hai un punto qui, voglio dire, questa è abbastanza lontana in termini di distanza, ok? Sai, il fatto è che una volta che apri questo piano, penso che la maggior parte delle persone senta che sei in qualche modo obbligato ad aprire tutta la guaina posteriore. Ma se ti stai chiedendo, tipo, come normalmente faremo questa ernia se ci fosse solo bisogno di sovrapposizione, se dovessimo fare un IPOM, diremmo solo cinque sopra, cinque sotto. Sì. Ma qui facciamo molto di più. Stiamo cercando di prendere molta più distanza sulle cose semplicemente perché stiamo usando una tecnica un po' diversa qui. Tornando, tornando, tornando. Ok, andiamo subito a cercare la nostra ernia. Quindi ora siamo al punto. Vediamo cosa possiamo fare. Quindi stiamo separando prima la guaina posteriore lì con la lama a forbice dal peritoneo. È tutto il rilascio della guaina posteriore intorno all'ernia. E di nuovo ora sotto l'ernia qui, questo tornerà più verso la linea mediana. E poi tutto quello di cui dobbiamo preoccuparci è il crossover in cui ha avuto il cesareo. Quindi vado piano, non perché sia preoccupato che ci sia dell'intestino qui dentro, ma perché sto cercando di non strappare un buco gigantesco che poi dobbiamo richiudere di nuovo, potrebbe comunque strapparsi. Penso che vada bene parlarne qui. Quella piccola band deve andarsene. Ora, dato che questa è l'ernia e sai che chiuderai la fascia, se accidentalmente lesionassi la linea alba qui o bruciassi la parete addominale, saresti molto meno preoccupato rispetto a se lo facessi, ad esempio, nella linea media superiore, dove è tessuto normale e non vuoi davvero danneggiare, Sai, la vera parete addominale, ok? Sembra trattarsi di un contenuto di ernia incarcerata. Ecco un vero difetto fasciale. Contenuti incarcerati qui, una sorta di legamento rotondo e preperitoneale, abbiamo una porzione del legamento rotondo lì. Vediamo se riusciamo a far uscire questo grasso. Vieni da me.

CAPITOLO 5

Ok, questo non sta scendendo, è chiaramente molto sottile. Quindi entriamo nel sacco dell'ernia qui, ok? Possiamo vedere l'ernia lì. Possiamo vedere il bordo attorno a cui stiamo lavorando, e di nuovo dovremo chiudere, ma avevamo già un piccolo buco lì comunque. Quindi è il momento di dire, guarda, questo è il buco e lavoreremo con esso. Perché ora che possiamo farlo, potremo vedere meglio il bordo. È ovviamente un'ernia cribriforme. Ci saranno diversi piccoli difetti fasciali lì. E poi torneremo nello spazio preperitoneale proprio qui, vicino al bordo del difetto. Quindi a un certo punto, devi solo dire, guarda, intenzionalmente ingrandiremo il buco così possiamo aggirare questa situazione. Non ti fa risparmiare tempo per preservarlo, perché a quel punto vai così piano che qualsiasi risparmio di tempo sarà compensato dal fatto che comunque avrai un sacco di buchi, quindi... Poco dopo il suo umbo qui, però, dopo l'ernia da umbo, la parete addominale si ricompone immediatamente. Quindi la linea alba sarà molto, molto stretta in quella zona, ok? Qui è tutta una dissezione preperitoneale. È tutto preperitoneale, preperitoneale, è una sciocchezza. L'altra cosa è che ora che abbiamo una mano e una telecamera all'interno, possiamo vedere che non c'è contenuto incarcerato in tutto questo. E quindi, sai, puoi lavorare con un po' più di energia senza temere che ci sia un intestino proprio qui che potresti improvvisamente incontrare. Perché non c'è. Tutte queste piccole ernie nel sito dei punti di sutura qui. Tutta quella piccola ernia lì. Sono così carini. Il mio preferito. Anche così le ernie sono carine. Oh, mio Dio, è la cosa migliore di sempre. Vediamo se riusciamo a dare una sbirciatina veloce qui. Sai, ci sono un po' di cicatrici dal cesareo, ma per lo più sembra che la parte posteriore, certamente il peritoneo e la parte che porta al lembo della vescica restino intatti qui, ok? E abbiamo una bella vista, guardiamo dritto al centro. La linea centrale è più o meno, sai, da qui a qui. Questa è un po' la tua visione della parte superiore del pantalone. Quindi il tuo crossover qui è davvero un crossover dall'alto, giusto? Stiamo un po' guardando, questo è il rilascio posteriore del retto a destro, scusa, a sinistra. Voglio dire, la mia mano sta quasi scendendo dritta. Avremo un po' di fascia trasversale lì dentro, ma poi dovremmo poter dire, ehi, dove vogliamo andare qui? Posso semplicemente saltare direttamente al preperitoneale? Probabilmente, tiralo giù, sollevalo, attraversalo. Però rimarrà bloccato. E potremmo dover chiudere quel buco in questa direzione dal basso verso l'alto. Ma se sento che qui c'è una buona quantità di tessuto da utilizzare, sai, per questo scopo. Sì, quella linea mediana sarà difficile a restare preperitoneale. Sì, forse. Possiamo però saltare la pretransversalis. Ripenso che qui, la mia principale preoccupazione, mentre lo faccio, è che non ha un difetto ernia qui sotto. Giusto, non c'è ernia oltre l'ombilico, ok? Mentre sto facendo cadere questo aereo, sì, non voglio avere buchi nel pavimento, ma a differenza di quando lavoro all'ernia, non posso davvero ronzare e danneggiare la linea alba. Devi fare attenzione che non puoi danneggiare la linea alba qui, perché se lo fai e non la copri con la rete, soprattutto in basso, potresti avere un'ernia che si forma, ok? Va bene, ragazzi. Quindi per la chiusura posteriore, il dottor Fung avrà bisogno di un V-Loc 2-0. Sei pollici vanno bene. Per chiudere il soffitto, avrà bisogno di un numero uno, Stratafix, probabilmente solo uno. Voglio dire, ecco la linea alba intatta qui. Quella è la linea mediana della parte inferiore del tuo difetto. Hai uno, due, tre. Ci sarà un difetto di quarta ernia lì, e lo analizzerai. Potresti averne bisogno di due, ad essere onesto. Stai coprendo una distanza ragionevole di diastasi. Se diciamo che stai arrivando a, diciamo, che arrivi più o meno qui, ok, possiamo infilare il righello e misurare. Ma sai, quella è la maggior parte della diastasi fino a lì. Sì. Ok? Quindi potrebbe aver bisogno di due Stratafixi. Abbiamo uno dei V-Loc, ma è da 9 pollici, va bene? Se hai un sei pollici, lo preferisco. Nove sarà un po' troppo lungo a meno che non faccia questo buco. Quindi credo che questo sia quello che dirò. Ne hai uno a disposizione. Taglialo? No, no, non tagliare. Ok. Comunque grazie per aver chiesto. Allora suturerò fino a domani. Stai un po' digrendo, eh? La strapperò solo così tu... Esatto, sì, quindi puoi usare tutti i nove pollici di... Probabilmente è uno strato profondo. Esatto, quasi mai si spreca punti in sala operatoria, è vero. Se lo aprono loro, lo uso io, è la mia regola. A volte nemmeno ne ho bisogno. Penso che qui sia muscolo. E quindi penso che se riesco a vedere, sì, vedere? Concordo. Sì. Quello è nella guaina posteriore lì. È ancora nella guaina posteriore. Sì, c'è un po' di retto lì. Ho fatto un po', devi mettere un Vicryl proprio lì, ok? Sì. Avremo bisogno anche di un Vicryl 2-0 da sei pollici. Ok. Spazzante, spazzato, spazzo, spazzo. Spazzola, spazza, spazzola, spazzola, spazzola, spazzola. Non mi sento obbligata a coprire l'intera incisione del cesareo. Non mi sento obbligato a raggiungere il lembo della vescica preperitoneale e vedere il pube. Abbiamo un'ernia di lunghezza definita e quella lunghezza è lì. Questa è una copertura inferiore per quello che stiamo cercando di fare, ok? Il che è strano perché non direi lo stesso della copertura laterale. Sicuramente analizzeremo fino alla linea semilunare. Dicevi che una volta aperto questo spazio... Voglio dire, l'hai aperto, hai pagato il prezzo per aperlo, capisci? Fare la dissezione extra e ottenere la sovrapposizione laterale, cioè, lo facciamo, giusto? Voglio dire, credo che rende più facile dimensionare e posizionare la rete, perché per farlo correttamente abbiamo dovuto aprire tutto il lato sinistro. Sì. Quindi stai inserendo una mesh che non è davvero simmetrica. E penso che ci siano semplicemente alcuni problemi di riflessione che derivano dal non farlo altrettanto bene. Forse. Il nostro disturbo bipolare funziona bene? Oggi sembra davvero un po' anemico. Qualcuno può premere sul basso addome destro del paziente dove si trova la cicatrice dell'appendicectomia? Quindi è laggiù. Ok, va bene. Si può effettivamente vedere forse un po' di disturbo nella guaina. Quindi lo eviteremo per ora. Saliremo qui, prima togliamo questo.

CAPITOLO 6

Va bene, dottor Fung, vai pure. Vai a cercare la linea semilunare fino all'altra parte, ok? Ricevuto. Io lavorerei dove lavori tu ora, ok? Qui, poi sarei arrivato fino in fondo. Quindi vai qui, vai tutto dall'altra parte, vai fino in alto, e poi tornerei dove sarà quella cicatrice prevista, ok? Evita il punto difficile. Sì, buzz, buzz, spazza. Sì, lo adoro. Continua. Sì, questo piano del tessuto connettivo che sta aprendo qui non ha davvero, non ha un nome anatomico. La quantità di tessuto connettivo di ognuno qui è un po' diversa. Quando facciamo questo aperto, spesso puoi semplicemente prendere una nocciolina o un kitner e spazzare e hai finito. Per alcune persone è davvero, davvero denso e bisogna fare una dissezione chirurgica formale con forbici o energia elettrochirurgica per farlo accadere. Sì, schiama tutti quei ragazzi, sei a posto, sì. Sì, pulsalo. Bene, vai dritto dentro. Forbice sopra disetto. Spingi giù, tira su. Taglia, buzz, vai, continua così, stai andando alla grande. Sì, quindi ehi, i tuoi epigastici sono proprio lì. No, no, no, guarda indietro, sono proprio sopra di te. Molto probabilmente si tratta di epigastri, ok? Hai un cuscinetto di grasso intorno a loro. Ora sei abbastanza laterale e abbastanza inferiore da iniziare a vederli. Sono quasi alla pari con la tua porta inferiore dove li abbiamo trovati prima, e stanno anastomosi con uno dei vasi della linea semilunaris, giusto? C'è un grande ramo che va lì ed è quello che fanno. Quindi hai quel punto di riferimento, e da lì tutto va avanti, ok? Ora, l'epigastrico potrebbe essere attaccato alla guaina posteriore se hanno diviso lo strato posteriore attraverso, vicino, intorno ad esso. Proprio come quando parliamo, come quel caso parastomale che abbiamo fatto ieri, del vecchio sito di stomia. Sai, gli epigastrici possono essere attaccati direttamente a quei difetti laterali, e a volte, anche se li hanno spinti via, ora sono attaccati al bordo della chiusura della sutura. A volte sono fuori, a volte no. Tipo, c'è un vaso, che l'epigastrico continua proprio lì. Quello è il tuo epigastrico. Sì, hai capito. Quindi ci sono dei rametti che stanno cadendo. Quindi resta basso, tutto sale, sì. Bellissimo. Sai, quella nave da questo lato è un po' più prominente. È possibile che l'epigastrico sia stato effettivamente rimosso, e quindi qui ci sono elementi epigastrici un po' più evidenti e superiori, ok? Si possono vedere fasci neurovascolari che iniziano a comparire in lontananza. Ce n'è uno sopra di te, è un complesso di vena dell'arteria nervosa proprio lì. Quindi ti stai avvicinando alla linea semilunare. Mi piace quello che stai facendo. Tutto fuori dal pavimento, spingi verso l'alto. Sì, spazzi. Bellissimo, continua. Sì, meraviglioso, continua così. Alla fine si fermerà e direte, basta, siamo bloccati, siamo fermati. Sì, hai una buona tensione verso il basso. Forbici sopra la mano del retrattore. Sì, buzz, buzz, spazza. Bene, ci sei, si è fermato, continua. Avanza gradualmente. Sì, proprio lì, fallo. Sì, vedresti il nervo sopra di te che vuoi preservare, quel tipo proprio lì. Sì, spazza, spazza, spazza. Buzz, buzz, buzz, vai, vai, vai, sì. Quindi, sai, quel nervo entra qui e poi corre qui e sale, giusto? Quindi vuoi spazzagliare molto in basso, se mai lo fai, ok? Spazzavo lì, non avevo intenzione di fare nulla. Stiamo perdendo l'insuflazione, ragazzi. Il nostro gas non è collegato. Ok, ricollegalo. Sì, solo non il braccio della macchina fotografica. Onestamente, Ben, io ignorerei questa cosa. Perché se guardi, c'è una linea semilunare lì e lì. Ignora pure questo, continua a salire. Un po' di tensione verso il basso lì. Spingi giù, sì, spazza quei tipi. Ora ci sarà un recipiente un po' più grande proprio lì che sta iniziando a trasudare un po'. Ti farei prendere il disturbo bipolare su quella cosa. Non è un fascio neurovascolare. È solo un perforatore che va nella parte posteriore del trasverso. Sì, bene, va bene. Sì, spazza, spazza, che sfaccia. Ma è proprio un nervo scoperto. Quindi tieniti a quella e conserva. Sì, bellissimo, sì, va bene. Quindi abbassati, c'è uno strato sotto di te. Vedi tutta questa sciocchezza qui? Fai questo gioco di, sì, è lì che vuoi essere. Sì, è il posto giusto. Quindi quella fascia di Les Larrons deve essere aumentata. Sì, bellissimo. Sì, puoi vedere la lamella posteriore dell'obliquo interno sotto di te e poi il transverso dell'addome è appena sotto di quello. Non ancora. Non proprio. Ha un bel po' di faccia sfacciata, risparmia quello, sì. Ok, quindi guarda, qui ne hai uno che si dirama. Qui entra nel retto e poi scende nelle trasversali qui, ok? Questo piccolo ramo qui entra nel trasverso. Quindi è una sciocchezza e può andare così. Mi mettevo sotto, mi muovevo intorno. Sì, tanta energia, fantastico. Ora solleva tutto quel cuscinetto grasso. Ok, quindi quel bordo si alza. Ecco qua, va bene, prendi quella roba. È una sciocchezza. Sì, fallo, sì. Va bene, quindi anche qui. C'è un ramo, c'è un ramo proprio lì. E probabilmente questo dipende dal trasverso. Quindi mi sarei fatto strada per arrivarci. Ancora una volta, chiediti anche, cioè, mi fermerei un minuto e poi tornerei indietro chiedendo: "Devo farlo per ottenere sovrapposizione o copertura della mesh o per mantenere la mesh simmetrica, o siamo abbastanza vicini?" Quindi chiediti come appare il bordo superiore in termini di simmetria. Penso che sarebbe bello farlo in modo che questo bordo non sia così presente. Va bene, va bene così. Quindi sì, va bene. Se lo prendi per un motivo, allora fallo, ok? Ma ovviamente, lascia questa roba sulla parete addominale, quindi sai, è tutta una sciocchezza. Puoi sfiorare quel piccolo bordo, ma poi... Quindi, buzz lì. Sì, e poi sali verso il piccolo ramo. E prenderei anche il bipolare sul ramo di vessenza. Sì, capisci. Perché non muovi le forbici intorno a essa, vai dietro. Muoviti, muoviti, muoviti, dimenati. Scivola, scivola, scivola, perfetto. Ok, bisipolare, uccidilo. Va bene, perfetto. Sopportalo. Bene. Tutto questo andrà su di scatto, sì. Sì, taglia, va bene. Ecco la tua costola. È una costola proprio lì, dritto davanti a te? Boom, sì, quella è una costola, ok. Sei dove devi essere. Perfetto, ok. Lasciarlo fare? Penso che vada bene. Indietro, indietro, sembra buono. Apex è buono. Ok, torniamo giù. Quindi devi solo continuare a dissezionare lateralmente nella parte inferiore qui. E la buona notizia è che hai già trovato la roba pericolosa, cioè l'epigastria, ok? Quindi sì, sollevavo tutto quello. Sì, fallo, spazzando, spazzando. Sì, buzz, buzz, taglio, spazza, spingi. Sì, spazzare tutto. Bene, continua a scendere. Taglia, spazzi, vai, sì, continua a scendere. Non c'è alcun bisogno di muovere la mano che si ritrae. Nessuno, guarda quanta tensione hai su tutto quel piano. Se vuoi cambiare la visuale della telecamera per rimetterla nel campo visivo, va bene. Ma qui puoi allungare la mano sopra. Cioè, non resettarlo, è perfetto. Continua a lavorare, ottieni tutto questo. Ok, sta arrivando una piccola imbarcazione lì adesso. Ecco i tuoi epigastici sopra di te. Gli epigastri sono proprio qui. Quindi hai un piccolo recipiente qui fuori, dovrai cavartela, ok? Quindi ora probabilmente resetterei la fotocamera e le mani. Sì, fallo, ok. Sì, quindi guarda, è molto sottile lì, giusto? Sembra che sia per lo più solo peritoneo. Quindi scendevo un po' qui e aprivo prima questo, proprio qui. Sì, sì. Prima di ripeterlo, mi chiedevo anche brevemente: quanto altro devo fare per essere simmetrico, ok? Quello è il tuo, sei bloccato - qui sei bloccato sulla gamba dei pantaloni. È proprio lì il punto di inserimento della guaina posteriore. Sì, voglio dire, sei più o meno in basso nella linea media. Ma questo bordo qui deve abbassarsi un po' di più. Fammi giocare un attimo. Sai, puoi vedere che qui si tratta di fascia transversalis. Sta diventando molto sottile e sottile, ma non è il peritoneo. ThC'è in realtà uno strato intatto di roba, sai, sotto di noi. Quindi, proprio come per un inguinale, quando devi saltare piano puoi sicuramente saltare tra quegli strati. Di nuovo, questo muscolo è un po' segnato a causa del cesareo. È la cosa principale che succede lì. Ho un altro buco proprio lì, lo vedi? Ha un'ernia lì? Sì. Potrebbe essere un falso. Nella scansione, c'è un spazio nella guaina posteriore. Vedremo come sarà. Sì, quindi questa è proprio quella classica ernia in stile cesareo. C'è uno spazio nella guaina posteriore qui, ok? E c'è un contenuto che può spingere sopra il livello del retto, ma questa è la fascia anteriore ed è completamente intatta, ok? Quindi c'è una sorta di accordo intraparietale in corso, che di nuovo, ora che lo vediamo, possiamo scendere e coprirlo con una rete, ok? E dovremo chiudere anche quel buco che sto facendo io. Un piccolo pezzo di muscolo proprio lì. Quindi quest'anno è una classica ernia da cesareo all'AHS. Chi l'ha presentato? Chi ha presentato il proprio sistema di classificazione per questo? Non ricordo, mi piaceva. Ce l'ho da qualche parte sul telefono, perché mi è piaciuto molto, l'ho fotografato. Quindi la domanda è: rimetteremo insieme quei retti o li coprenderemo semplicemente con una rete? Un grande vuoto. Puoi mettere due linee di sutura. Sì. Ne usi uno, usi l'altro, chiudi entrambi i difetti, e poi la mesh copre tutto. Ma se vogliamo farlo, dobbiamo mettere giù la mesh ora. Molto più basso. Molto più in basso, probabilmente nello spazio retropubico. Dovrebbe avere una crepa nel retto lì, guarda un po'. Dissezione di disezione. C'è la linea arcuata, laggiù laggiù. Sì. È una specie di peritoneo che esce dalla parete addominale qui. Quello è l'obliquo esterno intatto lassù. Anteriore, mi dispiace, fascia anteriore intatta, linea alba intatta, ma solo guaina posteriore interrotta. E ancora, questo è un modello di ernia piuttosto comune per chi ha già avuto un cesareo. Quindi facciamo questo buco. Useremo il buco di nove pollici per chiudere qui, perché bisogna andare fino a lì. Usano una da sei pollici, ci serve anche una da sei pollici, ragazzi, ok? Quindi ci serviranno un 2-0 V-Loc da nove pollici e un 2-0 V-Loc da sei pollici. Oggi facciamo un po' più di intervento per l'ernia di quanto volessi, ma perché no? Siamo arrivati. Ha senso per tutti? Siamo sulla stessa lunghezza d'onda? Quella è la guaina posteriore rilasciata lì, la fascia trasversale lì. Deve essere vicino alla fine della linea arcuata da qualche parte qui. Quindi puoi effettivamente vedere il peritoneo che si solleva e si estende sopra i muscoli lì. Ed è così che si rimane intrappolato, un po' intrappolato. Sai, tra la fascia posteriore anteriore e il retto stesso. Sai, queste persone si presentano con un rigonfiamento, ma non senti nulla quando le esamini, perché la fascia è intatta. Sai, è solo un difetto di spessore parziale. Dobbiamo anche essere attenti ora, perché la vescica urinaria sarà da qualche parte qui dentro. E può essere attaccata alla cicatrice del cesareo. È ciò che resta della guaina posteriore. Va bene. Beh, è emozionante. Sì, dimostrazione. Farà sembrare gigantesca la nostra ernia che stiamo sistemando se la riportiamo come un'ernia a spessore parziale, ecco i tuoi epigastici proprio lì. Quindi il pad grasso si alza semplicemente. Tutto il grasso sale. Ragazzi, che ore sono? 12:36. Ripeti? 12:36. 12:36, grazie. Pensavo di aver sentito le 12:30 e le 12:06 e ho pensato, qualcuno sta stimando nel modo sbagliato. Bene, siamo proprio lì alla linea semilunare. Nervo proprio qui, siamo sulla linea semilunare. Nervi, scende, coraggio. Sai, qui c'è la fine della guaina posteriore. La linea arcuata è proprio qui. Quindi sono un po' entrato nello spazio preperitoneale. E ancora, se questo piano si restringe, se facciamo bene le cose, dovremmo poter saltare in preperitoneo qui e poi, sai, avere un bel piccolo aereo per assicurarci di avere abbastanza copertura laterale da questa ernia che stiamo valutando. L'ernia della linea media bassa, cioè. Sì. Il pad grasso si alza. Si può vedere la fascia trasversale che ora copre i vasi perché siamo passati al preperitoneale, ok? Ok. Meraviglioso. Pubis. Sì, lo taglio in modo trasversale qui, perché è la visuale che mi ha dato, e ora sono tornato preperitoneale. Ora i nostri epigastici sono proprio lì a pompare. Fascia trasversale verso l'alto, peritoneo verso il basso. Quanto è sanguinosa l'urina? L'urina non è affatto sanguinosa. Oh, perfetto. Questa è la risposta corretta, grazie. Quello è osso. Quindi siamo lì, ecco la vescica. Anche qui, qui si ha problemi con la vescica bloccata. Vuoi solo assicurarti che sia sicuramente sul pavimento mentre fai la dissezione, ok? Ho ferito una o due vesciche nella mia vita facendo, sai, una difficile dissezione pelvica come questa, dove sembrava che la vescica non fosse appoggiata alla parete addominale. Pensavi fosse giù, e forse era qualcuno che pensavo avesse molto più grasso preperitoneale di quanto ne avessero loro, e io ero, sai, ero semplicemente nei piani sbagliati, quello è il pube lì, pubis. Sì, e di nuovo, qui è una linea centrale diretta. Questa è l'ernia di tipo Spigeliano a spessore parziale, che chiuderai con una sola sutura che scorre. Voglio dire, di nuovo, è più lungo di quanto sembri, ok? Voglio dire, di nuovo, abbiamo una radiografia. Abbiamo una TAC che mostra che la linea alba è intatta, e puoi vedere una linea alba intatta proprio lì, ok? È solo che i retti sono un po' separati, quindi possiamo suturarli di nuovo, capisci? Questo è un muscolo peritonealizzato, quindi prenderemo un piccolo morso del muscolo peritonealizzato. Forse un po' di morso alla fascia. Non devi farlo. Ma penso che tu sia obbligato a coprire tutto con la mesh. Ma hai uno strato fasciale intatto, giusto? Metteremo un pezzo di rete qui sotto. Coprirà, ma penso che possiamo suturarlo. Quindi passi una linea di sutura da lì a là, e poi noi mettiamo una linea di sutura sopra, perché sono separati da parecchio, giusto? Quindi ci serviranno due Stratafix da sei pollici, mi dispiace, due Stratafix da nove pollici. 9 pollici, 12 pollici. Ok, c'è il pube a metà linea lì. Sei abbastanza in basso. Mi servono due Stratafix, nove pollici. Mi servirà un V-Loc da 6 pollici e un V-Loc da 9 pollici, 2-0. Penso che la nostra analisi sia per la maggior parte conclusa qui. Diamo un'occhiata in giro, nascondiamo il corpo, vediamo se c'è qualche sanguinamento. Poi vi metterò le cose in un righello. E i due V-Loc, i due V-Loc 2-0, entreranno contemporaneamente. Quindi un righello e due V-Loc entreranno dentro. Togliamo il braccio a forbice, e tu gli darai un mega taglio a punta dell'ago. Quindi ti farò dare il V-Loc da sei pollici, il V-Loc da nove pollici e un Vicryl 2-0 da sei pollici. Metteremo tre punti e un righello. Nasconderemo i corpi qui. Innanzitutto, vogliamo assicurarci che la nostra dissezione sia completa quanto vogliamo. Osso, osso. MPO. Sì. Ok. Tutto questo si può chiudere. Quella è la tua corsa da nove pollici da lì a là. Lo farai passare dall'alto al basso. Questo è il tuo corridore da sei pollici. Scusa, quando dici in alto intendi da questa parte verso quest'altra, giusto? Sì, questo magari lo farai un po' in modo obliquo. Sì. Ok. Sei completamente giù. Sei giù del tutto, sei giù del tutto. Nessun sanguinamento torrenziale, sembra abbastanza buono. Il lembo è per lo più intatto. Sembra tutto abbastanza buono. Per me va bene, perché non andiamo davvero lì per fare qualcosa. Sì. Dov'era quel buco che avevamo? Era minuscolo. In un angolo, tipo, qui. In realtà mi chiedo se sia stato qui che ho iniziato a appassionarmi a questo. Potrebbe benissimo esserlo. Non vedo davvero altro. Ragazzi, aspettate a mettere la SH, ok? Il Vicryl SH. In realtà, mentre cercavi, era lì dietro? Oh, lo vedo, l'ho appena visto. Davvero? Eccola qui, no, ho mentito, prendiamo tutti e tre. Ok, ora è il momento di mettere tre punti di sutura. Va bene, vai pure, monopolario, forbici fuori. Dammi tre punti e un righello. Quindi stai aspettando delle cose? Sì. Aspettare le cose allora. Ragazzi, ci stanno arrivando dei punti di sutura, cosa sta succedendo? Proviamoci. Ok, sto entrando. Entra pure. Fai un po' di twizzle, ora tira indietro un po'. Dacci un mega taglio per il driver. Dovremmo chiudere prima quel piccolo difetto così possiamo trovarlo per primi. Non l'abbiamo ancora trovato, quindi non lo so. Bene, ok, vai pure, Ben. Scriveremo qualche numero, prima faremo l'ernia. Tre. Tre. Due e mezzo. Due e mezzo. Scriveresti tre per due e mezzo, ernia, M3. Perfetto, sposta la telecamera in avanti. Va bene, e tu scrivi diastasi 12 per 4, M2-3. Ti faremo un'ernia cesarea. Sette per uno e mezzo, M4-5, sei centimetri tra le ernie. Questi sono tutti i punti di scrittura per ora. Fai prima quello inferiore. Quello è quello da nove pollici, quindi è quello blu. Assicurati che i punti siano separati prima di iniziare a spostarla. Tipo, assicurati che non siano intrecciati insieme, perché non vuoi trascinare l'ago in un posto imprevisto. Perfetto, ok, sei libero e a posto, inizia a cucire.

CAPITOLO 7

Sì. Assicurati solo di prendere un po' di peritoneo con il morso e di essere in buona forma. Sì, prendilo. Un po' più di quanto ci aspettassimo. La nostra pressione è zero, non abbiamo flusso di gas, ragazzi. Una delle porte è aperta? Il gas è ancora collegato? L'ho semplicemente tolta e rimessa su di nuovo. È scollegato dalla macchina? Qualcuno può... Lascia che la pressione torni a 15. Devi assicurarti che le porte, la parete addominale scivoli indietro sulle porte, giusto? La parete addominale cade dalle porte. Il robot li tiene nello spazio. No, va bene, pulisci la telecamera, pulisci solo la telecamera. Li abbiamo scambiati numerose volte. Devi inclinare un po' - no, no, no, devi inclinare un po' verso la testa. Sì, continua così. Continua a spostare la sinistra. Ok, avanza in avanti. Perfetto, grazie. Avremmo dovuto fare un eTEP su un'ernia ombelicale con diastasi, ma in realtà ce l'ha, puoi mostrare al dottor Soderman l'ernia del cesareo qui? La fascia anteriore è intatta su tutta la fascia, ma i retti sono separati, quindi li incastreremo e... Oh sì. E infilalo. Non era una vera ernia, è solo un gap peritonealizzato sotto l'obliquo esterno, quindi sistemeremo anche quello. Ma non è evidente né nella scansione né nell'esame che sia lì. Ok, inizia a cucire. Più grandi di quanto pensi. Ma non pensavamo che ci fosse affatto, quindi era molto più grande di quanto pensassimo. Oh, giusto. Sii un medico a due mani, prendi la lembo, metti la patta sull'ago, continua a cucire. Ancora, se vuoi farlo, devi tirare tutto fino in fondo, e stai tenendo un ago in mano e non ti aiuti. Posavo l'ago e tiravo dalla punta. Tiralo dalla fine. Dall'ultimo boccone, tira. Con l'altra mano, spingi verso il basso. Perfetto, ancora uno. Con una V-Loc sul pavimento, sì, ok? Quando cuci sul soffitto, non è davvero necessario farlo. Puoi mettere un paio di lanci e poi tirarlo su bene. Qui non c'è tensione. E non è necessario fare manovre di alleggerimento della tensione come facciamo noi quando ci chiudiamo sul soffitto. Prendi la patta, metti la patta sull'ago, poi la rotola. Facevo un terzo morso e poi riuscivo a superarlo. Sì, tira, tira. Sii un tiratore a due mani, alle 6:30. Beh, io resto qui. Apprezzo, grazie. Fai attenzione a tirare verso l'inguine così dove ci sono le forbici. Capito. Perfetto, ok. Un altro boccone. Finiscilo e poi ricaci. Ripassalo indietro. Sì. No, no, no, devi passare dall'altra parte. Hai solo un lato. Hai capito entrambe le parti? Ho entrambe le parti. Ok. Se sei soddisfatto di averlo fatto, tiralo forte e poi riportalo indietro. Una volta chiuse queste due, ti farò misurare la rete. Togliamo il righello e questi aghi e metteremo i due punti Stratafix. Dai un'occhiata sotto, guarda cosa sanguina. Niente, è fatto. Sono abbastanza soddisfatto di questo. Va bene, parcheggia l'ago in un posto sicuro. Perfetto, puliamo la telecamera. Prendi tu il controllo? Sì, farò questo. Ok. Stai andando benissimo, torna dentro. Ok, penso sia chiuso. Dovrebbe bastare. Non lo vedo, Ben. Penso che siamo a posto. Abbiamo tutto il tempo. Se compare e lo vediamo, va bene. Io toglierei questi tre aghi. In realtà, facciamo la misurazione della rete, ok? Fai la misurazione della rete. Prendi i tuoi tre aghi e il righello e rimetteremo altri due ferri. Ti darà una misurazione dall'alto al basso sulla rete. Quindi ti daremo una lunghezza e una larghezza sopra-media-bassa, ok? Fai la parte superiore, noi facciamo prima la parte inferiore. Fammi vedere tutto, vai dall'altra parte. Continua, mostrami l'angolo in basso a sinistra, 12. Sì, fai il centro, passa direttamente sotto la porta al centro. Sì, lascia che guidi un attimo. Quindi probabilmente il modo più semplice è portarlo da questo lato e assicurarsi di guardare in basso. Lo sto solo infilando sotto la porta, dritto dentro. Sì. Sei 13 a qui. 13 più 8, 21. Quindi la media puoi indicare 20, quindi è 12 più 7. 12, 8. Oh sì, sì, sì. Lì sarebbero circa 20, va bene. Può essere 20 lì. Voglio dire, anche se sembriamo solo 15 anni, saranno almeno 5. Sì, lo chiamiamo 20. Lo facciamo un po' più corto, facciamo 19. Alto, chiamalo 18, mezzo 20. 36 per la lunghezza. Sì. 18, 20 e 12. Ricevuto. Ora prenderemo due Stratafix. Che misura vuoi che li prendano? Quali sono le mie opzioni? E il numero uno. Oh, numero uno, voglio uno Stratafix. Ok. Hai anche uno 0 allora. Sì. Vuoi fare uno 0 sotto dove il muscolo è intatto? Sì, facciamolo. Quindi facciamo uno 0 e uno numero uno. Qualcuno può prendere un proiettile. Mettilo nella porta, apri e poi spingi. Ok. Prendi il prossimo punto, capito. Sì, lascialo lì. Ridagli il braccio per suturare. Me ne sono dimenticato. No, no, no, no, l'hanno fatto apposta. Hanno semplicemente creato un loop più grande per te, così hai un bersaglio più grande. Non vuoi anche andare a 30 gradi. A destra. Ancora una volta, non cercherei di aumentare troppo muscolo. Cerca solo di mettere la materia peritonealizzata lì, sì. Forse un piccolo morso della parte anteriore, sì. E poi la roba peritonealizzata lì, sì. Scendi da quel lato. Va bene. Sì, ok, fallo in loop. Questo sarebbe un ottimo posto per usare la sutura a rete robotica, perché puoi avere un morso grande di quella fascia senza preoccuparti troppo, né del muscolo, né preoccuparti troppo. Sì, mangia un morso vero, mangia un morso. Ecco fatto, sì. Sì, passa attraverso quella roba lì, accettala, sì. Sì, continua. Bello. Quella mano non sta facendo nulla di importante, lasciala andare. Non devi trattenere la tensione, è una sutura spinata. Fai qualche progresso. Sei nello stesso punto dell'ultimo punto. Sì, proprio lì, bene, rotola. Ha preso un buon morso, sì, rotola. Sì, prendilo. Ora la tua mano non aiuta. Spingi il muscolo via, spingi, spingi. Ecco il tuo vantaggio, prendilo, proprio lì. Boom. Sì, è abbastanza rilassamento, bene. Arrivavo qui e poi prendevo tutto questo come un morso dall'altra parte e penso che tu sia a posto. Sì, rotola proprio lì. Non vuoi un sacco di muscoli. Ecco qua, va bene. Sì, non puoi bruciare il punto di sutura. Stai attento. Bene. Sì. L'altra mano sta solo affondando nel muscolo. Da lì basta spingere il limite a destro. Ecco fatto, questo è il morso, fallo, sì. Uh-huh, bello. Va bene, ora tornerei indietro e mi farei un po' di stoma. Lascia penzolare l'ago, lascialo penzolare. Uno, due, uno, due, uno, due, uno, due. Possiamo abbassare la pressione di insufflazione, per favore, a 10? 10, per favore. Un po' troppa distanza, poi indietro quello. Avvicinati un po'. Sì, passa attraverso tutta quella roba lì. Bene, ecco l'altro bordo proprio lì. Perfetto, prendilo. Ricaricati. Probabilmente è l'ultimo morso in avanti qui, sì. Metti quel piccolo pezzo duro proprio lì. Bene, va bene, lascia l'ago. Vai al primissimo. Sì, tira. Sì, bene. Come una macchina, tira, tira, tira, tira. Mano su mano, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira, tira. Perfetto, continua. Bene. No, ce n'è una nel mezzo. Sì, tira, tira, tira, bellissimo. Va bene, tira l'ultimo. Ottimo, tira, tira, tira. Sì, stringi l'ago attraversando. Non prendere quei muscoli, non farlo. Puoi essere migliore di così. Ecco qua, bellissimo, bene. Va bene, tirala su, riportala indietro, ok? Ok, tra poco mi metto in circolazione. Una volta che stiamo suturando la parte superiore, taglierò la rete. Avremo bisogno di una Bard Soft Mesh da 30 per 30. È nella scatola verde lime laggiù. Bard Soft Mesh nella scatola verde lime. Chiedi oggi al tuo medico della Bard Soft Mesh. Quando ho avuto un'ernia, il mio medico ha detto che avevo bisogno di Bard Soft Mesh. Ho detto, dottore, è morbido? Ha detto, è la più morbida. Vorremo 20 di Tisseel. Ok. Su uno spruzzatore in grembo. Possiamo fare la normale spruzzatura a lap spruzzo, non quella robotica. Non ci serve la punta flessibile, solo una normale. Ok. Ben, vuoi uno scarico per questa signora o no? Non credo. Neanch'io credo, è piuttosto secco. Lo è, sì, la farei... Quindi non vogliamo drenare, mi servirà un Vicryl, un Vicryl blu 2-0 così posso segnare la parte superiore e inferiore di quella rete. Lo arrotoliamo, lo mettiamo dentro con due proiettili. Lo apriamo, lo spruzziamo. E poi per i port, ci serviranno 4-0 Monocryl, Dermabond, poi un binder. Ok, vuoi di nuovo quel 2-0 sei pollici? No, il 2-0 può essere lungo, perché lego solo qualche nodo d'aria all'estremità. Quindi abbiamo dei segnali per l'apice della testa. Lascia che metta il primo così ti mostro come mi piace ricavarlo. E poi vuoi fare anche un po' di pulizia della telecamera. Sì, ora la telecamera è pulita? Si può pulire la fotocamera? Sì. Ok. Questa è la parte inferiore del difetto proprio qui. È un Ethibond o è un, quello è un recipiente. Vecchia nave proprio lì. Vecchio vaso muscolare. Va bene, allora supera il difetto. Ok, il tuo conto è già fatto, ok? Vogliamo ricamare sopra. Capito. Superato, boom. E ora quando tiriamo, tutto sarà chiuso. Ok, praticamente si bloccherà su se stesso in quel punto. E ora non ce la fa. Quella linguetta, anche se ha un po' di resistenza, davvero non può, non può impedirle di tirare completamente attraverso il corpo, ok? Non capisco nemmeno bene perché questo Stratafix abbia un meccanismo diverso rispetto all'altro V-Loc. È solo una questione aziendale? Sì, sono solo modi diversi di iniziare e finire. Ok, va tutto bene, va tutto bene. Ok, allora facciamo un po' di sutura qui. Saremo attenti a come lo faremo. Lo farò partire qui. Beh, sai, non arriveremo fino in fondo. Quindi, lì c'è un limite di difetto. Qui cercheremo di placare un po' questa diastasi. Quindi andrò un po' più in largo. Più o meno fino a lì. E correremo un po' contro la parete addominale lì. Corri un po' dentro, corri un po' dentro. Corri un po' dentro. Assicurati solo che i nostri anelli siano a posto. Ecco il mio punto qui, vieni da me. È tutto gratis. Sono bloccato? Non dovrei. Sì, siamo a posto. Fai un po' più di anello e mettilo su così. Capito, ora siamo solo a 10 di pressione. E quindi, mentre lo gestisci, alla fine vorrai abbassarlo magari anche fino a otto, ok? E su alcuni di questi puoi farlo scendere molto. Quello è il bordo proprio lì della fascia. Quindi ora eseguiremo, fondamentalmente sì, stiamo chiudendo il difetto, ma la maggior parte di quello che facciamo è plicare la diastasi. Ne diamo un terzo morso. È il morso centrale attraverso l'ernia stessa. Tireremo il prossimo boccone lì. Quello è il bordo prossimale della fascia, proprio lì. Attraversa. A che ora iniziamo questo caso? Due ore e mezza. Prendi un righello e qualche bottone di bottone nelle forbici, per favore. Quindi questo è 30 per 30, è 46 per l'angolo. Quanto abbiamo detto che era la nostra durata? 36, capito. Dovrebbe riuscire a farcela, scatto una mano. Hai una forbice per me? Vuoi un po' più di luce? Possiamo mettere un po' di luce se per te è più facile. Ne prenderemo cinque lì e la scattieremo. Ora sono 36 lunghe. Ha uno snap, larghezza superiore? Fai una foto, sono nove. Qual è il mezzo? Sono 10, qual è il fondo? Puoi andartene, taglia prima questa. Giralo, facciamo la stessa cosa sopra. Come va? Bene, credo che siamo quasi arrivati al punto... Sì, sembra proprio così. Sei quasi alla pari con quella porta robot superiore, che è più o meno dove volevamo che ti fermassi. E penso che quando arriverò al punto in cui potrò prendere la diatsasi in un solo boccone, invece che in due, questo mi aiuterà. Sì. Con aria, che secondo me è buona. Stessa cosa, lascia uno un po' più lungo dell'altro. Possiamo abbassare la pressione di insuflazione a otto, per favore? Torna al primissimo lì. Abbasseremo la pressione per te. Ecco qua, quel tipo lì davanti a te va bene. Sì, tiralo fuori e giù. Bene, non servono due mani sopra e non scivolerà indietro. Ecco fatto, bene. Tira, tira, tira, così, bellissimo. Continua, dobbiamo girare tutto. Così tu prendi il basso, io il sopra, ok? Lo rotoleremo come una pergamena. Tieni la temperatura abbastanza stretta. Ti fermerai direttamente sulla linea mediana più o meno se puoi. Sì, continua a venire. Pizzicalo lì, sì, pizzica e tieni. Quindi lo metterò dalla porta superiore verso il basso. Vogliamo mettere prima la parte bassa, ok? La inclinerò in avanti. È la parte bassa che entra. Lo chiudiamo e prendiamo questo qui. Sì, capito. Ok, pronti a scatenare. Io lo lascerei un po' allentato. Forse provo a dare un altro morso in alto, poi ricaverei il punto indietro. Sì, uno dall'altra parte, sembra ottimo. Non vedo punti di sutura attraverso la pelle. Tirala forte e poi ricucila un po'. Poi ci prepareremo a togliere quei due aghi che ha dentro. È tutto quello che ha, giusto? Solo due aghi, il righello è già fuori. Perfetto, dovrebbe essere più che sufficiente. Sì, va bene, taglialo. Io ne prenderei uno alla volta. Sarà difficile uscire dal porto, soprattutto quello non è sciato. Sì. Hai un proiettile? Non ho un proiettile, il mio secondo migliore è un Maryland. No, no, no, no, troppo vicino all'ago. Bene, chiudela bene. Aiuta a invertirlo nella porta, ecco fatto. È nel porto, sì, sì. Tira, tira, tira, molta tensione, bene. Ago fuori. Ago fuori. Fotocamera pulita e mesh dopo. Siamo al termine del ringraziamento. Perfetto. Metteremo un po' di rete. Lo incolleremo al suo posto. Chiuderemo i nostri porti. Bene, guardiamo giù ai piedi. Dagli il controllo, lo prenderà, prendi la telecamera. Ok, amico, mesh sta arrivando verso di te. Prima ti do il basso, ok? Prendi quello lì. Capito. Lascerò andare. Spingerò la parte alta che sta entrando. Ottimo. Sutura, mega taglio di sutura.

CAPITOLO 8

Va bene, amico, srotolalo come una Torah. Grazie. Hai detto di srotolarlo come una Torah? È una Torah, la arrotoliamo come un rotolo. E è la fine dell'anno, lo arrotoleremo di nuovo. È quello che facciamo a fine anno? Sì, dovresti allungare tutto intorno a tutta la tempia e poi viene arrotolata di nuovo. Stiamo imparando cose. Sì, metti la parte superiore sopra e la parte inferiore inferiore. Bellissimo. Sì, mettilo giù. Bellissimo, va bene, tieni il lato vicino, rotola il lato opposto. Basta premere sul pavimento e srotolare. Tieni semplicemente il lato vicino e spingi il lato opposto. Basta premere verso il basso al centro. Sì, bene, vai fino in fondo. Continua a salire, tieni giù, spingi dall'altra parte. Tieni fermo, spingi dall'altra parte. Bisogna tirarlo fuori un po' così. Sì, continua a registrare. Continua a girare. Va bene, ora tieni il lato opposto, srotola il lato vicino. Ecco il tuo punto. Si vede il punto lì sopra al centro. Deve andare nel mezzo. Non posso, sposterò il centro. Sì, srotola e rannicchiati sotto te stesso. Sì, metti la telecamera dritta sul pavimento. Continua a registrare, mettilo sotto la macchina fotografica. Sì, bene, scendi gradualmente. Sì, continua a girare, continua, vai in quella direzione. Sì, quello deve andare sotto la tua telecamera. Bellissimo. Hai 30 in upload o 30 in giù? 30 giù. 30 giù. Rimettetevi la pressione a 15 ora, per favore. Ecco la tua linea mediana proprio lì. C'è il punto di sutura nella linea mediana. La pressione è 15. Grazie. Assicurati che la linea centrale punti sia nella linea mediana. Sì, sembra che la mesh debba abbassarsi un po'. Bene, va bene, mettilo lì. Spingi verso il basso, assicurati che sia tutto piatto. Va bene, dobbiamo sistemare quel giro se non riesci a tirarlo fuori, robot. Ok. Uh-huh. Fai il giro. Gira tutto intorno, apriti. Vai fino in alto. Vai in cima. Bene, assicurati che la tua parte superiore sia posizionata nella linea mediana. Sì, ok, quella parte devi srotolarla. Va bene, sistemeremo quel giro. Per il resto è abbastanza buono con me. Sì, avremmo potuto farla più grande. Ma penso che abbiamo una buona copertura. Copre tutto. Voglio dire, di nuovo, non riempie la tasca, ma copre tutto ciò che era un'ernia e che è stato suturato. Sì. Ricorda che la linea media bassa non è un'ernia, è solo una parziale, è un difetto della guaina posteriore, che abbiamo sistemato e ora coperto con una rete. Sì. Quindi penso che siamo a posto.

CAPITOLO 9

Sganciamo, sistemiamo il resto, giriamo e incolliamo, ok? Braccio che ti sta arrivando. Porta dentro l'altro braccio. No, no, va tutto bene. Sì, venite qui, teniamo la nostra macchina fotografica al caldo. Pulitore per fotocamera, gira il braccio e tira fuori il robot per favore. Prima o poi ci servirà la telecamera e poi due proiettili, ok? Avremo bisogno di riavere i nostri monitor laparoscopici, per favore. In realtà, se riesci a prenderlo. Probabilmente la più facile, sì. Prendo un proiettile, perfetto, sì, grazie.

CAPITOLO 10

Abbiamo della colla, ne abbiamo 20, giusto? Sì, sì. Qualcuno ha premuto il pedale per noi. Sì. Ok, bene. Smettila di spruzzare. Ok, premi il pedale. Grazie. Ok. Torniamo giù all'angolo. Guarderemo qui. Premi il pedale. Ok, vai ora alla porta inferiore. Sì, premi l'acceleratore. Bene, ora è tutto spiegato. Bellissima, prendo i prossimi 10 per favore. Torniamo su con la telecamera. Inizieremo giù e poi saliamo. Questa versione è di nuovo fuori uso, in qualche modo. Premi il pedale. Prendo uno spray nuovo, per favore. Penso che, poiché usiamo la sigillatura d'aria, in realtà possa compensare. Se, sai, se resta un po' fermo o ti fermi troppo, sì. Premi il pedale. Questo porting è di nuovo fuori uso. Ok.

CAPITOLO 11

Gas spento, telecamera spento, anestesia spenta. Avremo bisogno delle luci della stanza, delle soffitte, per favore. Posso farcela, posso farcela. 4-0 Monocryl. Grazie. Ci vediamo al prossimo, sì, ci prendi il tuo tempo. Dopo questo ci servirà anche un Monocryl per il 4-0, ok? Mi dispiace, un Dermabond. Procedura, riparazione eTEP delle ernie incisionali ventrali. Nessun campione, nessuna complicazione. Quindi chiuderemo i nostri piccoli portelli qui. La nostra rete li copriva molto bene a fine giornata. Ancora una volta, quella rete è un po' sottodimensionata a sinistra destra, ma quando il gas è sceso, le tue misure erano perfette. Penso che sia un problema molto più grande quando bari ed è troppo grande, perché si accumula nelle tasche degli angoli. Penso che la colla aiuti davvero. Per quanto mi piaccia, pensavo, non sono sicuro se l'avrei usato in futuro, ma aiuta davvero, davvero con... Non lo sei, perché non ce l'hanno nemmeno ancora in Canada. Tisseel è disponibile? C'è. Oh, bello. C'è Tisseel disponibile. Il Cleveland Clinic Group ha condotto studi che dicono che, dopo che tutti avevamo smesso di fare qualsiasi fissazione, hanno effettivamente fatto uno studio randomizzato tra fissazione e zero fissazione. Nessuna fissazione, niente che aiuti a tenere la rete. E loro dissero: "Ehi, non ti serve niente per fissare la rete." Se guardi dolore, disagio e cose del genere, non c'è davvero una grande differenza. Ma se si parla di recidiva dell'ernia, non c'è una differenza significativa. Dal loro punto di vista, non fanno nulla. Non penso che la colla, non credo sia davvero un deterrente contro l'ernia. Cioè, dove andrà la rete? Non può davvero andare da nessuna parte. Quindi non credo sia davvero utile da questo punto di vista. Ma penso che in una chiusura posteriore difficile, avere la rete fissata direttamente allo strato posteriore molto probabilmente... Sì. Ti dà un po' di sicurezza. È un agente emostatico, ago sul tuo rosa. Penso che sia troppo difficile da studiare, ma deve migliorare la deiscenza della guaina posteriore, capisci? Cioè, per me ha senso. Non so se lo farò regolarmente per i miei inguinali, ma mi sento come un eTEP così, un grande eTEP come questo, lo farei. Beh, di nuovo, la logica e il problema inguinale è che quel bordo inferiore della rete è tutto ciò che non si può, sai, fissare. È un modo costoso per assicurarsi che la rete resti piatta lì sotto. Negli Stati Uniti, non abbiamo cianoacrilato approvato per uso interno da molti anni, ora ce l'abbiamo. Quindi, sai, puoi usare il cianoacrilato anche per fissare la tua rete. E la parte positiva è che in un inguinale è come una saldatura a punti. Metti una piccola porzione qui, una piccola là, e puoi chiudere la patta con essa. Sosterai la patta sollevata e la salderai a punti in posizione. Ecco la vostra telecamera ragazzi, possiamo spegnere la telecamera robot? Abbiamo finito.

CAPITOLO 12

Come avete visto, abbiamo avuto una piccola sorpresa in sala operatoria, ovvero che nella linea medio-bassa, nella zona M4 e una specie di M5, aveva effettivamente una variante di una parziale spessore, o quella che si potrebbe chiamare un'ernia intraparietale, nella linea medio-bassa. Quando le persone hanno un cesareo e la guaina posteriore viene aperta in modo brusco, spesso si presenta un contenuto che ernia tra i muscoli retti. In questo caso particolare, non solo si trattava di una venida tra i muscoli retti, ma in realtà sollevava leggermente la guaina anteriore del retto e si trattava di uno spazio peritonealizzato. E per me questo rappresenta un'ernia e quindi l'abbiamo riparata. Abbiamo esteso la nostra dissezione eTEP un po' più in basso, fino al pube. Abbiamo richiuso i muscoli retti. Non c'è fascia da chiudere perché la fascia anteriore è intatta e ci siamo assicurati che la nostra rete coprisse quell'area. Non mi piacciono le sorprese in sala operatoria, ma non è qualcosa che si vede alla TAC, perché richiede una manovra di Valsalva, e di certo non l'ho apprezzata durante la visita in ambulatorio. Penso che questo metta però in evidenza la capacità dell'operazione eTEP di affrontare davvero le ernie che si estendono dalla zona M1 fino alla zona M5. Quindi correggiamo la diastasi nella zona M2, le ernie nella zona M3 e il difetto e l'ernia della guaina posteriore a spessore parziale derivanti dal cesareo nelle zone M4 e M5. Altri problemi che abbiamo avuto durante l'operazione, avete visto che abbiamo avuto qualche difficoltà con il nostro accesso iniziale all'eTEP. Sai, imparare ad accedere facilmente allo spazio retromuscolare e restarci dentro può essere un po' impegnativo. Non sono, sai, un chirurgo robot bravo come molte altre persone là fuori, eTEP è un metodo che usiamo, e direi che non è un'operazione che faccio quotidianamente, quindi certamente potrei essere migliore in questo. Abbiamo avuto molti problemi anche con il nostro staff nella stanza. E penso che sia semplicemente un dato di fatto della vita e della chirurgia. Avevamo dei tirocinanti che imparavano a guidare e ad attraccare il robot. Avevamo tirocinanti, assistenti chirurgici che sono un po' lenti a risolvere alcune cose. Sai, parte del mio lavoro qui al centro medico non è solo formare chirurghi ma anche aiutare a formare docenti e personale. E questo è solo il prezzo a pagare per fare affari. Ma ovviamente non ci ha disturbati né il modo in cui abbiamo condotto l'operazione.