Réparation robotique rétromusculaire de l’eTEP des hernies et diastases ventrales

CHAPITRE 1

Je m’appelle Eric Pauli. Je suis chirurgien spécialisé en hernies au Penn State Hershey Medical Center à Hershey, en Pennsylvanie. Nous allons voir une réparation d’une hernie eTEP aujourd’hui, eTEP signifie réparation extrapéritonéale totale étendue. Et notre objectif est de le faire comme une opération rétromusculaire et de rester directement derrière le rectus. La patiente est une femme de 52 ans, elle a des antécédents de grossesse et a subi deux césariennes. En conséquence, elle a une diastasie dans les zones M2 et M3, et elle a ensuite subi une cholécystectomie. Et à cause de la diastase et des incisions chirurgicales près de l’ombilicus, elle a des hernies dans les zones M3. Elle a une hernie ombilicale native et une hernie incisionnelle également. Notre plan est donc d’accéder à l’espace du rétrorectus gauche par laparoscopie, puis d’ouvrir cet espace. Nous placerons ensuite trois ports robotiques le long de la ligne semi-lunaire gauche et amarrerons un robot chirurgical. On va faire une manœuvre de croisement. Nous allons réduire la teneur en hernie et faire une dissection du rétrorectus du côté droit. On va placer le maillé. Je fixe la grille dans cette opération uniquement avec un peu de scellant de fibrine, puis nous fermerons aussi nos défauts fasciaux. Voici notre patient. C’est une femme de 52 ans qui a des antécédents de chirurgie abdominale. Elle a eu une césarienne. Elle a eu deux grossesses, puis elle a subi une opération laparoscopique de la vésicule biliaire. En approchant du milieu de l’abdomen, on commence à observer une diastase. Voici le muscle droit de l’abdomen droit. Voici un peu de ligne médiane élargie. La Société européenne des hernies recommande qu’une distance supérieure à deux centimètres constitue une diastase, et elle fait trois centimètres ici. Elle a donc un peu de diastasie au niveau médian. À l’approche de l’ombilicus, elle présente ce qui est probablement une hernie ombilicale primaire ici, qui se produit à nouveau en contexte de diastase. Et puis elle a une hernie incisionnelle secondaire juste ici, qui est une incision due à sa cholécystectomie. Sa paroi abdominale est alors, pour la plupart, un peu diastatique, immédiatement dans la région infra-ombilicale. Il y a un petit sous-cutané, je vais l’appeler un ditzel ici, ce qui ne m’inquiète pas du tout. C’est une granulation, c’est un ancien problème de site de suture. Elle n’a aucun antécédent d’infection, et je ne suis pas inquiet que cela représente un abcès ou quoi que ce soit qui nous oblige à nous inquiéter d’une contamination pendant le cas. Dans la basse ligne médiane, la paroi abdominale est, pour la plupart, reconstruite ici. En descendant complètement dans le bas de l’abdomen, nous ne voyons pas de défauts de hernie évidents ici en descendant dans la zone M5. L’une des choses que nous avons découvertes pendant l’opération est qu’en plus de cette hernie ombilicale ici, cette diastasie ici, et les hernies incisionnelles, alors que nous cherchions à obtenir un chevauchement inférieur, il est devenu évident qu’il s’agissait en fait d’une hernie. Et c’est un type particulier de hernie qui survient après une césarienne. Lors de cette échographie, le muscle droit de l’abdomen est intact et est relié par un fascia du droit antérieur. Donc la ligne alba est complètement intacte jusqu’en haut et en bas. Mais voici un bon exemple de la façon dont il y a effectivement de la graisse entre les muscles droits, car pendant la césarienne, la gaine postérieure a été ouverte puis non fermée. Quand j’ai examiné cela avant l’opération et quand j’ai rencontré le patient en clinique, cela ne m’a pas semblé être une hernie. Et lors de l’examen, il ne fait pas beaucoup de bombe. Mais comme vous l’avez vu en salle d’opération, cette zone est en fait péritonéalisée, et lorsque l’abdomen est sous pression d’insuflation, cette zone se forme en fait herniée, et nous avons vu du contenu s’étendre sous le fascia puis autour de nous, en forme de petit champignon que l’on voit avec les hernies. Cela n’est pas visible sur l’échographie, car elle est allongée, elle relâche son abdomen et il n’y a pas de pression ici. Mais si nous avions fait un scanner de Valsalva ou examiné cela à l’échographie, nous aurions vu cette forme se courber et une couche péritonéalisée apparaître. Donc, encore une fois, il s’étend à travers ce qui aurait été une gaine postérieure fermée et soulève le fascia antérieur du rectus abdominal. Il s’agit d’une variante d’une hernie intrapariétale que l’on observe après une césarienne. Heureusement pour nous, notre réparation rétromusculaire prévue nous a permis non seulement de traiter les hernies réelles dans la diastase en haut, mais aussi de rapprocher les muscles rectus. Et même si ce n’est pas une vraie hernie, nous avons permis que notre maille soit renforcée sous cette zone ici. Cela nous a donc permis de la technologie robotique et notre choix d’approche pour une opération eTEP nous ont permis de corriger ce défaut de la paroi abdominale d’épaisseur partielle également.

CHAPITRE 2

Tu aimes là ? J’aime bien. Ce serait un huit ports. Prenez l’accès optique, passez-le à travers. Magnifique, prends un Ray-Tec, baisse les lumières de la pièce s’il te plaît. Des frais généraux aussi. Beaucoup de torsions, un peu de poussée. Une main est l’accélérateur, l’autre le frein. C’est à Scarpa. Oui, ignorez pour l’instant. Regarde juste, on va juste monter. Le gaz est ici. C’est à Scarpa, de la graisse sous-cu. La graisse sous-cubature, le muscle antérieur apparaît là. Il y a une gaine du droit antérieur juste à l’extrémité. Il y a un muscle droit de l’abdomen à ce niveau. Espérons que ce soit un muscle droit, un peu de muscle là-bas. Laissez le poids de la lame faire le travail. Il y a un rectus, il y a un rectus, il y a un rectus. Toujours du muscle au bout. Toujours du muscle au bout. C’est la gaine postérieure là. Je suis d’accord. Maintenant, aplatis une main. Installons la caméra. Muscle vers le haut, gaine postérieure vers le bas, apparemment. Je suis d’accord. En avançant, tenez la caméra là. Garde-le plat, oui. Allons brancher l’essence, l’essence allumée, s’il vous plaît. Un débit élevé, ça va déclencher une alarme. Personne n’a à s’en soucier. Continue de monter, de monter et de descendre, en bas, super. Ce n’est pas alarmant, et ça devrait l’être. C’est quoi cet insufflateur ? Ce sont les joints d’air. Compris. Eh bien, c’est dommage. Oui. Parce que si ça ne peut pas s’insuffler quand je suis dans l’avion et que j’ai besoin sous un peu de pression, alors ça n’aide pas. On va la sortir et voir si elle tient. Vas-y, Cameron. Sympa. Ça a l’air correct. Oui, d’accord. Magnifique. Encore une fois, il est important de vérifier avant de commencer, vous savez, avant de commencer à disséquer. Et cette vue avec un zéro, comme si sans voir le muscle, tu faisais un tunnel et ce que tu fais, c’est que tu creais un tunnel, tu soulevais la graisse sous-cucue du rectus. Et c’est une, tu peux... SCOLA. Oui, c’est une SCOLA. Et c’est choquant à quel point on peut faire cela facilement. Je veux dire, les plans du tissu conjonctif vous permettront de faire une partie de cette dissection. Oui. Alors, d’accord. Vous pouvez mettre le gaz à débit élevé. Tu aimes, tu veux passer à 30 ? Ou tu veux... Merci. Eh bien, on va faire un peu de dissection à la lunette ici, la pointe directe est un peu plus facile à faire pour une partie de cette dissection. On a tout ce qui est marqué ici dans l’espace rétromusculaire, juste ce gars en haut. Donc le reste devrait être... Et puis ce bas. Et ce type là-bas. Encore une fois, on ne verra probablement même pas ça. Je suis d’accord. Je suppose que cela dépend de l’angle où le port a été placé. Bon, Hildegard, de quoi on s’inquiète ? Nous sommes dans l’espace rétromusculaire. Vous nous avez déjà vus faire des opérations rétromusculaires. Nous sommes donc inquiets d’entrer dans le péritoine. Nous ne voulons pas entrer dans le péritoine. Nous avons déjà un peu franchi cet obstacle pour l’instant. Je veux dire, à un moment donné, alors que nous traversons la ligne médiane, nous pourrions devenir intrapéritonéal. Exact. Bon, quoi d’autre ? Que pouvons-nous faire d’autre ? Que pouvons-nous endommager dans la gaine postérieure pendant que nous travaillons ? Qu’est-ce qui vit ici, qu’est-ce qui se trouve dans la gaine postérieure ? Eh bien, et ainsi de suite... Tu as juste une aiguille épinière à un moment donné qu’on peut utiliser ? Pas non plus un gigantesque, comme un modèle de taille normale. Eh bien, donc le muscle droit vit dans la gaine postérieure. Le muscle droit est... Oui, il y a une gaine là, mais quoi d’autre ? Je veux dire, il y a d’autres choses qui vivent dans cet avion, non ? Vous nous avez vus faire la dissection. Qu’est-ce qu’on cherche ? Sur la face latérale de la gaine du rectus postérieur, cherchons-nous ? On cherche ces petits faisceaux nerveux. Oui, il y a un faisceau neurovasculaire juste là. C’est un nerf intercostal. Oui. Cela se déroule dans un plan intramusculaire entre l’oblique interne et les transverses latéralement. Et à mesure qu’il approche de la ligne médiane, ils passent entre les avions et vont à l’arrière du rectus. Donc, tu parles peut-être d’avoir un port quelque part ici. Je ferai peut-être un peu plus ici, mais on est un peu au-dessus de cette situation. Tu sais, ce n’est pas terrible. Si nous avons un avion pour prendre le prochain port, nous devrions aussi passer au 30. Oui. Il y a donc des vaisseaux, des faisceaux neurovasculaires, latéraux, un autre faisceau neurovasculaire juste là. Nous voulons donc nous assurer d’être en dessous et de le relever. Et puis au bas de ce plan se trouvent les épigastriques, n’est-ce pas ? Oui. Juste au milieu se trouvent les épigastriques, donc... D’accord, on sera bien plus efficaces si on peut installer un autre port puis changer. Allons à l’objectif à 30 degrés. Accroche-toi à ça un instant, Ben. On va juste détourner ce type. Nous insufflons juste dans la paroi abdominale. Nous ne sommes pas encore intra-abdominaux. À un moment donné, pendant la traversée, on pourrait avoir une intra-abdominale. Dès que la caméra est sur le terrain et qu’on commence à la monter, on met ce chauffe-chauffe, parce que quand elle entre, il fait froid en y entrant, il y a du gaz qui entre et ça s’embue. Dès que vous pouvez atteindre cette température corporelle, ce sera plus facile pour tout le monde. Reculons ce port maintenant, ça va être un bon endroit, oui. Tu es assez proche de l’endroit où on a besoin de toi. Et encore une fois, on peut faire une partie de la dissection si on a besoin d’un peu plus d’espace. Ses muscles rectus ne sont pas très larges. Oui. Ils ne font pas neuf centimètres de large. Donc, si besoin, on peut faire un peu plus de place. Tellement attention à ce perforateur qui va là-dedans. Attends, oui, tu vas t’en sortir. Tu pourras aller un peu plus loin latéralement en fait. Peut-on monter un micron plus haut et peut-être un peu plus latéralement, aller juste entre ces deux ? Oui. Monte plus haut. Oui, ça devrait aller. D’accord, je vais nettoyer la caméra. Il va lui falloir un couteau. Je te renvoyerai une aiguille, puis un couteau pour moi. Ne migrez plus de média. Beaucoup de torsions, un peu de poussée. Oui, laisse la lame faire le travail. Oui, maintenant lâche ta main, merveilleux. C’est super. D’accord, donne-lui un, qu’est-ce que tu veux ? Une balle, un Maryland, un ciseau ? Je pense que je vais prendre des ciseaux. Reculez un peu. Installez votre centre à distance juste là. Prends des ciseaux à genoux alors. Ciseaux à Ben. À moins que tu aimes le pick and pull. Oui, tu peux poser l’accélérateur ici pour l’instant. Ça aidera à dissiper le brouillard. Oui, balaye juste. Balay, balay. Magnifique. Oui. Oui, ignorez ça pour l’instant. Un peu plus médiatique. Faites les exercices médicaux ici. Balaye, balaye, balaye, oui. Avancez vers moi, balayez, balayez, balayez. Oui, balaye, balaye, balaye, balaye. Lève jusqu’à la tête. Si tu veux couper ces gars-là, tu peux le faire pour soutenir un peu. Tout cela peut être coupé. Un peu d’énergie. Coupez, bien. Balayez, balayez, balayez. Balayez, oui. Arrêtez. Oui, coupe. Oui, balayez. Va à la ligne médiane, va là-bas. Redescends progressivement. Oui, balayez jusqu’au rectus, voilà. Donnez-lui un peu d’énergie. Prêt ? Une seconde. Oui. Balaye, oui, balaye. Il y a un petit récipient juste là, allons chercher ce récipient. Tu vois ça là, il suffit de faire vibrer le vaisseau. C’est ce petit perforateur qui vient généralement de l’épigastrique et se situe près de l’ombilicus. Non, tu es en train de te mettre au sol là-haut. Donc ça ne va pas marcher. Ouvre une mâchoire et touche-la juste avec une mâchoire. Ça t’empêchera d’entrer dans le vaisseau lui-même. Oui. Oui. Coupez. Coupez. Vous avez un crochet ? On va prendre un cautérage à crochet. Je ne l’aurais pas coupé tant qu’il n’était pas encore cautérisé. Prends un Maryland, s’il te plaît. Obturateur, s’il vous plaît, pour le port. Obturateur pour le port, s’il vous plaît. Trouve ton chemin pour revenir. Oui, Maryland, s’il vous plaît. Oui, mets le crochet, mais donne-lui d’abord le Maryland. Maryland pour moi. Et ensuite tu pourras mettre le crochet. oui, il vient juste... Une seconde. Attrapez le vaisseau. Je vais me garer sur le... Attrape-le. Arrache la paroi abdominale. Reste là. Très bien, prends ce vaisseau ici. Reculez un peu si vous pouvez. Oui, tire doucement vers le bas. Très bien, parfait, on prend le crochet en L maintenant. Entrez. Oui. Oui, un peu d’énergie. Un peu d’hameçon, un peu de traction, bien. Oui, un peu d’énergie dans ce petit truc là. Un petit réceptacle ou quelque chose comme ça. Un peu de muscle ou quelque chose comme ça. Tu vois les muscles sur le sol ? Oui, prenez ce truc, oui. Accroche-le et tire, voilà. Hook, recule sur le bâbord. C’est ta contre-tension. Bien, oui, balaye, balaye, balaye. Magnifique, balaye vers le haut, tout droit, voilà. Continue à revenir par ici, continue. Continue, oui, balaye, balaye, balaye. Lève, lève, lève. Balayez, jusqu’au plafond. Voilà, d’accord. Que tu peux accrocher ces gars-là. Oui. Oui, balayez, magnifique. Voyons si je peux te donner une meilleure vue de tout ça ici. Laissez-moi reculer un peu ce portage, à un moment donné, il faudra qu’on l’agrandisse aussi. Oui, accroche ça, accroche-toi et tire, petit récipient dedans. Accroche-le, tire, attrape-le. Magnifique. Oui, d’accord, très bien. Tu vas manquer de place ici, ça va. Bon, descendons. Donc, pour ceux d’entre vous qui regardent chez vous, je fais pas mal de cela par laparoscopie. Cette dissection n’est pas particulièrement complexe. En gros, tu fais juste une poche dans l’espace rétromusculaire. Le plus complexe, c’est si quelqu’un a une vieille cicatrice de ce côté de la dissection. Et je n’aurais probablement pas commencé ici si elle avait eu une grosse cicatrice du côté gauche, ou du côté droit, excusez-moi. Oui, j’accrocherais ces petits gars et je les tirerais dans le port. Crochet, tire vers toi directement dans le bâbord. Tout droit, voilà. Je vais changer la vue de l’objectif, on regardera par là. Sur son côté droit, elle a une vieille incision d’appendicectomie là. Et donc ça se croise, c’est comme une incision à la Rockey-Davis. Ça se croise un peu, donc c’est là tes épistassiques, d’accord ? Cette petite branche ici va de l’épigastrique jusqu’à la ligne médiane. Et ensuite, je me glissais dessous, je le soulevais et je faisais exprès vibrer ce petit vaisseau. Et je l’aurais compris, oui, à peu près là. Lève-le, il y a beaucoup d’énergie. Oui, souleve-le. Oui, mets-toi dessous, prends-le. Oui, continue de soulever. Oui, beaucoup d’énergie, continue. Tu es doué. Très bien, maintenant reculez dans le port et passez-le. Super, encore un petit buzz là. Je pense qu’on va l’avoir. Je nettoierais alors ton appareil. On va nettoyer ce type. Et ensuite, il semble que votre coussin graisseux épigastrique soit tout ce genre de choses. Donc ce plan clair en bas est là où tu veux être. Tu vas soulever ce plan transparent, et on devrait être proches de pouvoir descendre assez pour mettre notre troisième main. Nous pouvons ensuite agrandir cette taille et docker un robot. Voilà. Oui, il suffit de remonter vers les épistastres. Là, tu montes, oui, puis tu accroches ce truc là. Accrochez sous le tissu transparent et tirez directement dans le port. Directement vers toi-même. Oui, fais-le. Oui, oui, soulève-le. Tire pour toi-même, va bourdonner, bien. Fais attention quand tu bourdonnes ce truc par terre, parce qu’on ne sait pas ce qu’il y a en dessous, oui. Lève-toi, jusqu’au plafond. Oui, bien, continue, lève-toi, bien. D’accord, bien, on va mettre ça en mode médical maintenant. Oui, d’accord, mettons ça ici. J’ai donc commencé à dire que je fais beaucoup de ces choses juste par laparoscopie. Vous savez, ce n’est pas particulièrement difficile. Oui, balaye en arrière, remonte jusqu’au rectus. Voilà, c’est l’avion. Reviens ici un peu, balaye. Voilà, voilà le bord que tu veux atteindre, qui va rester coincé juste là. Oui, accroche là-dedans, obtiens ces petites adhérences. Et tu peux être assez rapide et efficace, et tu peux changer de port hop à gauche ou à droite si besoin. Hook là, faufile-toi entre ces deux-là. Oui, oui, reprends-toi. Bien, prends-le, d’accord, montons ici. On va mettre ce groupe de trucs ici. Il y a donc un vaisseau, c’est un faisceau neurovasculaire juste là. Donc tu veux accrocher ça de ce côté proche ici. Je me branchais dessous et en haut. Je le ferais monter, oui. Et ensuite, je ramassais tout ça. Voilà. Oui, ne sois pas dans ta tête. Juste là, balaie ça, lève-le. Lève, bien, balaye, entre et monte. Oui, en dedans et en haut. D’accord, quelque chose saigne. Quelque chose saigne juste là. Quelque chose de l’épistassique, touche-le. Il suffit de passer une fois pour voir ce qui suinte. Ce n’est rien, c’est juste une petite cuillerée. D’accord, où va aller ton prochain port ? Quelque part dans cette plage va aller. Aiguille de Chercheur. Tu es une main, tu sais, tu es une main en dessous. Oui. Voilà donc vos épigastriques. Petite branche juste là. À quelle distance êtes-vous ? Ça peut probablement monter d’un centimètre. Oui, je pense que tant que tu, oui, je ferais juste l’incision au-dessus et je inclinerais un peu le port vers l’intérieur, et tu iras bien là. Une fois ce port en place, on va augmenter mon avantage ici. Beaucoup de torsions, un peu de poussée. Beaucoup de torsion là-bas. Oui. Fais juste attention à ton angle. Ne monte pas trop haut vers la tête, oui. Super. D’accord. Regardons ici. Voyons ce qu’on peut faire ici. Prenez un Maryland. Prépare-toi à me sonner. Buzze-moi, super, buzze-moi là. Super, viens ici et fais-moi passer un buzzer. Sympa, d’accord, je prends l’hameçon et on agrandit la taille, et on devrait pouvoir accoster, je pense. Et encore une fois, je vais le dire pour ceux qui regardent chez eux : il n’est pas nécessaire de faire autant de travail par laparoscopie pour pouvoir s’amarrer. C’est juste que c’est rapide et efficace pour la plupart. Cela vous laisse un peu plus d’espace pour que, lorsque vous vous amarrez, vous soyez quasiment prêt à faire le crossover la plupart du temps, peut-être avec un peu plus. Et encore une fois, je pense que vous avez un peu plus de flexibilité pour atteindre au-dessus de vos ports, pour changer de port, pour travailler en dessous de vos ports, vous savez, sans avoir besoin d’avoir la caméra robot en place et amarrée. Tu es clairement un peu plus flexible en termes de mouvement ici quand tu es juste un tour de stick droit. Même le crossover supérieur sur beaucoup de ces appareils, parce qu’il y a tellement de graisse prépéritonéale dans cet avion, c’est un lap assez simple. Je pense que c’est là que le robot brille vraiment et que c’est probablement, je ne dirai pas obligatoire, mais certainement extrêmement utile. Allons très haut. Oui, mettre les boutons dans l’autre sens, c’est là que vous faites la déconstruction et la reconstruction, et vous devez coudre au plafond ou au sol. Certes, ces manœuvres peuvent se faire en tour, mais elles sont un peu difficiles. Et donc pouvoir coudre au plafond de façon robotique et par terre, c’est très, très utile. Bon, ça fait pas mal de chevauchement maintenant qu’on a. C’est assez proche, c’est un point sensible. On dirait un nerf là-bas, on dirait un nerf ici. Et il y a un nerf juste derrière mon port ici. Donc aucune de ces méthodes ne sera retirée. On va laisser la plupart de ça là. Je peux probablement libérer un peu de ça ici. Nous voulons avoir un peu de couverture ici sur ce port si possible. Et peut-être que je peux libérer ces gars ici sur le sol sans s’en prendre au nerf lui-même et les laisser intacts. Tu veux venir du port central vers ? Oui, peut-être, c’est le vieux proverbe. Quel est le bruit d’une main qui fonctionne, tu vois ? D’accord, agrandissons ce port ici. D’accord. Prends un robot huit, cinq port. Ok, accosquons un robot.

CHAPITRE 3

Nous allons vous rendre cette caméra laparoscopique. Elle va bien ? Oui. Génial. Ah, magnifique, allons-y, ça a l’air super. Tu veux faire roter les bras ou pas ? Oui, maintenant tu peux les faire roter un peu. Merveilleux.

CHAPITRE 4

Très bien, l’équipe. Voyons ce que nous pouvons faire ici. Nous allons faire un crossover sur le haut. On est presque jusqu’à la ligne médiane de toute façon. Elle n’a pas beaucoup de place ici. C’est bien que nous ayons fait la majeure partie de ce tour. Oui, d’accord. C’est assez étroit. Oui. Très bien, on va traverser par ici. La graisse baisse, la ligne alba devrait être en hausse. C’est une ligne alba là-bas. Nous allons nager, nager, nager dans l’espace prépéritonéal. Laisse tomber tout. On va trouver quelques petits vaisseaux ramifiés. Ces gars-là, on va faire un peu d’action bipolaire. Le but ici n’est donc pas d’abîmer la ligne alba sur le croisement, mais évidemment de ne pas avoir beaucoup ou pas de trous dans le rabat que nous faisons aussi. Et il y a un équilibre. Parfois, les trous sont inévitables aux zones où il y a une vieille cicatrice chirurgicale, c’est pourquoi nous les avons marqués au début du dossier. Et parfois, ils sont évitables si tu vas un peu plus lentement et que tu prends ton temps. Nage, nage, nage. Maintenant, à son sommet très pointu ici dans l’espace prépéritonéal, elle n’a pas de diastase. C’est juste dans la zone M2. Le haut de son M1 est revenu à une taille normale. Et donc nous n’avons pas à nous inquiéter de tout emporter avec nous. Ce bras en haut va devoir être ajusté. Ce n’est pas le cas, je n’arrive pas à atteindre, je percute quelque chose. Avancez votre bras pour le coude. D’accord, merci. Très bien, Hilde. C’est une de nos troisièmes, troisièmes années, non ? Oui. Étudiante en troisième année de médecine à Penn State, Hildegard, qui fait l’aide au chevet ici. Ben, tu es à la console là-bas ? Je le suis. D’accord, parfait. Je pense vraiment que tu te heurtes encore. Ça te dérange si je déplace la caméra ? Si tu peux bouger un peu la caméra, vas-y. On doit monter un peu plus haut ici. Je recule pour que tu aies un peu de place pour faire des choses. Ok, tiens, je bouge encore le quatre. Oui, c’est bon, laisse-le là. On va devoir faire quelque chose avec ce bras, parce qu’il faut qu’on monte ici pour suturer. Oui. Coup de coude dans l’autre sens. D’accord. Faites-nous savoir quand vous serez prêt. Vas-y. Oui, c’est bien. Et on est aussi, si tu regardes ici, je pense qu’on approche, il y a juste un rectus ici. Donc c’est une ligne alba normale. Nous sommes donc au sommet de l’endroit où nous devons être pour opérer la suture. Et on a juste besoin d’un peu, tu sais, pas besoin de suture là-haut. Donc si on peut maîtriser cela pour notre dissection, alors on est plutôt bien préparés. On doit être proches du xiphoïde là-bas. Oui, nous sommes au-dessus de la diastase là-bas. Donc on est en bonne position. Nage, nage, nage, nage, nage, nage. Regarde ça, si elle avait un port juste là, ce serait la ligne médiane supérieure. C’est un site de port, non ? On marque un port là-bas sur la peau ? Je ne pense pas. Eh bien, c’est un site de trocar laparoscopique à droite, juste à la ligne médiane du droit droit, d’accord ? Non, non, c’est nous. Oui, et sur le scan, en fait si vous regardez le scan à cet endroit, vous verrez aussi qu’il y a quelque chose là. Ça va être une belle astuce. Je pouvais voir le muscle droit par là. C’est un trou dans la gaine postérieure du rectus. Et donc, en trichant, je peux maintenant voir que le rectus est en fait là-haut. Donc voici le bord du rectus postérieur du côté opposé, du côté droit là-haut, d’accord ? Donc c’est le rectus. Probablement à cause de sa choléphile laparoscopique épigastrique. Très probable. Donc encore une fois, il n’y a pas de diastase ici. C’est le droit droit, voici le droit gauche. C’est une ligne alba normale ici. Il y a une belle ligne là-haut. Oui, c’est agréable. Ce n’est pas du tout particulièrement diastatique. Et tout cela peut descendre, et maintenant nous sommes aussi derrière la gaine du droit droit postérieur droit. Revenons ici maintenant. Encore une fois, je mets de la tension là-dessus, et je sens que je suis ici est facile. Ici, un peu de tension, donc on va revenir à ce bord et commencer à travailler ici. Maintenant, la majeure partie de sa hernie est péri, enfin, ses hernies, les deux hernies qu’elle a, en plus de la diastase, sont toutes deux périumbilicales. Donc il faut les enlever. Et il faut aussi se rappeler qu’elle a eu une césarienne. Et donc, même s’il y a une incision transversale basse, ils ont divisé la gaine postérieure de haut en bas. Nous allons donc avoir un élément de cicatrice dans le croisement inférieur. Ce n’est donc pas une personne chez qui l’on peut dire, eh bien, évitons complètement la hernie et faisons simplement le crossover au-dessus et en dessous, ce sera facile. Ce n’est pas parce qu’il n’y a pas de cicatrice qu’il n’y en a pas. Cela signifie juste qu’il faut se souvenir de la façon dont ils font la césarienne. Oui, c’est toute la diastasie. Et encore une fois, je veux dire, c’est surtout le CO2. Voilà le bord du droit droit juste là. Donc c’est probablement tout ce qu’on doit faire. Donc au bord du rectus, tu peux voir qu’il est là et ça descend dans cette direction, d’accord ? Laissez le gaz faire le travail. Ça commence à apparaître dans notre fil. Peut-être. On doit être relativement proches, non ? On a amarré le port caméra, tu sais, le port caméra est juste ici. Donc ça doit être proche, tu sais, près de l’endroit. Avoir cette caméra légèrement au-dessus ou à l’endroit où sont les hernies est utile, car, tu sais, tu peux commencer à regarder autour des coins de la zone de la hernie au fur et à mesure. Encore une fois, je pense que mon impression de sa paroi abdominale ici est qu’elle a des quantités favorables de graisse prépéritonéale pour faire une grande partie de la dissection ici sans, vous savez, sans avoir à faire le cercle, la manœuvre de chariot qu’il faut faire quand il y a une hernie très complexe dans la ligne médiane et qu’on s’inquiète de la quantité de graisse prépéritonéale. Et vous savez, nous savons grâce à l’échographie que les hernies contiennent principalement de la graisse. Il n’y a pas vraiment d’intestin dans la zone immédiatement adjacente. Il faut toujours être méfiant à ce sujet. Mais ce n’est pas comme si on avait une photo, et qu’il y a un petit vaisseau juste là qui essaie d’avoir des ennuis. Ça va être la hernie, juste ici. Tu vois, on est en fait intra-abdominaux juste là. Tu le vois ? Donc notre plancher va commencer à se relever vers nous parce que nous avons un tout petit trou intrapéritonéal. Et donc, si ça arrive, ce que je vais faire, c’est simplement traverser de l’autre côté. Je veux dire, tu pourrais toujours coudre aussi près, si tu voulais, et laisser passer le gaz. Mais je vais continuer à travailler sur l’autre et à ouvrir la poche rétromusculaire. On voit le sol qui se fait à cause de l’air qui entre dans l’abdomen. Donc on traverse, on prend du retrorectus, et on continue d’ouvrir l’espace. Et en faisant de notre poche rétromusculaire l’espace plus vaste, une grande partie de ce gaz ne devrait plus poser problème. Si tu étais le rectus, où serais-tu ? Juste là. Donc encore une fois, le sol est bombé. Donc on va travailler dans un endroit un peu plus facile, et on va s’étendre jusqu’au bout. J’ai une question orientée. Tu as une question ? Une question sur laquelle je m’oriente. Oui. En ce moment, vous coupez la gaine postérieure latérale. La gaine postérieure du côté droit. On fait le crossover. Nous avons d’abord traversé de l’espace du rectus postérieur gauche vers l’espace prépéritonéal de la ligne médiane. Mais nous voulons aller plus loin, et donc nous remontons dans le plan droit contralatéral. Vous pouvez faire n’importe quelle chirurgie que vous voulez, n’importe quelle réparation de hernie que nous avons, vous pouvez rester uniquement prépéritonéale. Mais pour ça, il faut être plutôt bon. Le péritoine est très fin, d’accord ? Vous n’êtes pas obligé de faire un bond de plan, vous n’êtes pas obligé de libérer les gaines postérieures du rectus. Tu n’es pas obligé de faire TAR, tu n’es pas obligé. Mais la raison pour laquelle nous les faisons, c’est que sauter dans ces plans signifie que les couches que vous descendez sont un peu plus robustes, elles ont un peu plus de tissu conjonctif. Tu as un peu la capacité d’être un peu plus brutal avec ça. Si vous avez des trous, c’est beaucoup plus facile à réparer et à réparer. Il y a donc des raisons pour lesquelles le saut rétromusculaire devient la meilleure option, d’accord ? Vous savez, dans ce dernier cas où nous n’avions pas un bon péritoine, la question suivante que nous nous sommes posée était : ah, devons-nous simplement sauter dans l’espace postérieur du droit droit et le faire ? Je veux dire, il y a des conséquences à faire ça. C’était une hernie plus petite et faire une séparation postérieure pour une hernie plus petite, il faut demander, est-ce la bonne réponse aussi ? Mais ensuite, nous avons regardé en bas et, à cause de la laparotomie précédente de la ligne médiane, ses gaines postérieures n’étaient pas non plus ensemble dans la ligne médiane. Donc même cela n’aurait pas fonctionné là-bas. Maintenant, on ne sait pas à quoi ressembleront ses gaines postérieures ici quand on descendra. Donc il faut aussi en tenir compte. Il est possible que ses gaines postérieures, à cause de sa césarienne, soient en fait écartées en bas. Donc le crossover en dessous n’est peut-être pas super simple non plus, d’accord ? Donc il y a la ligne médiane, c’est la diastase, c’est toute la diastase, c’est toute la diastase, c’est toute la diastase. Et puis là-haut, c’est normal. Quelqu’un peut-il simplement lui mettre un doigt et appuyer sur son nombril ? Je pense que nous approchons de cette zone en ce moment. Un doigt dans le nombril, s’il vous plaît. Voilà, donc c’est la hernie qui arrive. D’accord, tu peux arrêter maintenant. C’était très bien de pousser celui qui a fait ça. Félicitations. On va commencer par l’espace du rectus postérieur ici aussi, d’accord ? Donc, vous savez, c’est similaire à la façon dont nous avons commencé l’opération de l’autre côté, et vous avez vu que nous avons fait la plupart avec un cautérage à crochet et avec la pointe émoussée de la caméra. Et vous savez, il y a quelques petits vaisseaux qui traversent cette zone, mais la plupart du temps, une fois que vous le mettez en marche, vous pouvez faire beaucoup de dissections contondantes. On balaie un peu et on lève un revers pour déplacer les choses. Quand il y a des vaisseaux, nous pouvons les cautériser. Et ensuite, qu’est-ce qu’on cherche ? Comment sait-on qu’il faut s’arrêter là, Hilde ? Nous avons le faisceau neurovasculaire semi-lunaris. Les faisceaux neurovasculaires de la ligne semi-lunaris vont être notre point d’arrêt. Nous savons aussi qu’en bas de son bas-ventre droit, après ce qui pourrait être un croisement très difficile, elle a cette vieille incision Rockey-Davis qu’il faut surveiller. Tu vois ce petit trou partiel juste là ? Vous avez vu ça, les gars ? C’est un autre site de port ? C’est un peu au milieu de l’abdomen, au milieu du droit droit droit. Oui, oui. Oui. Donc c’est un défaut de la gaine postérieure là, mais ce n’est pas un trou, le péritoine le recouvre. Au début, je pensais que c’était un vaisseau sanguin, mais ce n’est qu’un trou dans la gaine postérieure. Vous savez, ces défauts de la gaine postérieure causés par les sites de trocar laparoscopiques sont probablement, je veux dire, beaucoup, beaucoup plus courants qu’on ne le pense. Et il n’y a pas d’importance, tu sais, parfois il y a un peu de bouchon gras dedans, comme une hernie d’épaisseur partielle, mais ce n’est pas grave. Ce sera probablement un petit faisceau neurovasculaire là, peut-être, on verra. On dirait que le muscle a commencé à bouger un peu. Et je n’étais pas évident si j’étais juste près du muscle avec ma cautérisation ou si je faisais quelque chose de mal. Donc encore une fois, le plancher est encore un peu bombé. Rappelez-vous que j’ai 30 ans et que c’est notre point de vue. On doit agrandir cette poche, grandir, agrandir. Et à un moment donné, les pressions s’égaliseront, cet espace deviendra en quelque sorte l’espace dominant, et nous serons un peu mieux en termes de capacité à visualiser. Mais aussi, rien de ce que nous faisons n’est dangereux. Si on avait des problèmes avec ce plancher à venir, qu’est-ce qu’on ferait, Hildegard ? Il y a du gaz dans l’abdomen, et je ne peux pas continuer. Vous mettriez donc un autre site pour l’éviter. Compris, je viens de mettre un trocar de l’autre côté. Pourriez-vous vous assurer qu’elle soit aussi complètement paralysée, s’il vous plaît ? Je vois que son rectus commence à se contracter ici. C’est donc la ligne semi-lunaire. Tu le vois juste là ? Oui. Donc, si nous nous coupions accidentellement ici, nous causerions une blessure non seulement aux faisceaux neurovasculaires qui courent dans cette direction si nous continuions, mais aussi une lésion fasciale d’épaisseur totale et nous aurions alors une hernie iatrogène de la paroi latérale abdominale. Et c’est un problème que vous voyez quand les gens apprennent à séparer des composants : ils craignent que si ils réduisent et font un TAR de cette façon, ce soit trop fin et ils disent que cela semble plus épais et ils vont de cette façon. Il est beaucoup plus épais, ils n’ont pas tort. Ce n’est cependant pas le bon plan, et cela cause des problèmes très réels. Nous voulons donc toujours être attentifs à l’emplacement de cette ligne semi-lunaire et à la manière dont nous la contournons. Ici, on veut que les plans soient symétriques. Nous l’avons diffusé là-bas. C’est juste bloqué, parce que c’est ce site de trocar juste ici. On va juste l’emporter avec nous et tu sais, tout devrait bien aller. On peut voir le bord du transverse de l’abdomen juste là. La lamelle postérieure de l’oblique interne le recouvre, mais on peut voir à travers cela, directement jusqu’au muscle transverse lui-même. En haut ici, la question sera toujours : vous savez, où allons-nous arrêter nos sutures ? Où est le rectus un peu normal ? Je veux dire, c’est probablement le sommet de la diastase, juste ici. C’est le haut de l’endroit où il faut coudre, juste ici. Voilà ce que nous chevauchons les mailles. Je n’aime pas coudre directement sur le bord et ne pas avoir de chevauchement de mailles. Parce que théoriquement, quand on suture à travers un tissu fin comme une diastase, si on n’a pas un peu de chevauchement supérieur, on risque que ces points de suture passent et qu’on obtienne une hernie au-dessus du maillage alors que l’on essayait juste de réparer une diastasie qui n’était même pas une hernie la première fois. Donc tout cela va aller, on laisse tomber. On va coudre jusqu’ici. Et on devrait s’en sortir en termes de notre distance de chevauchement de mailles supérieures, d’accord ? Et encore une fois, le chevauchement latéral du maillet. Si tu as un point ici, je veux dire, c’est déjà assez loin en termes de distance, d’accord ? Vous savez, le truc, c’est qu’une fois que vous ouvrez ce plan, je pense que la plupart des gens ressentent qu’on est obligé d’ouvrir toute la gaine postérieure. Mais si vous vous demandez, par exemple, comment on ferait normalement cette hernie si on avait juste besoin de chevauchement, si on faisait un IPOM, on dirait juste cinq au-dessus, cinq en dessous. Oui. Mais ici, nous faisons bien plus. On essaie de prendre beaucoup plus de distance parce qu’on utilise une technique un peu différente ici. On revient, on revient, on revient. Bon, allons chercher notre hernie maintenant. On est donc là, c’est juste. Voyons ce qu’on peut faire. Nous séparons donc la gaine postérieure avec la lame ciseaux du péritoine d’abord. C’est tout le relâchement de la gaine postérieure autour de la hernie. Et encore une fois, sous la hernie, cela va revenir plus vers la ligne médiane. Et tout ce dont on doit s’inquiéter, c’est du croisement où elle a eu la césarienne. Donc j’y vais doucement, pas parce que je crains qu’il y ait de l’intestin ici, mais parce que j’essaie de ne pas faire un trou gigantesque qu’on doit refermer ensuite, il pourrait quand même se déchirer. Je pense que c’est acceptable à prendre ici. Ce petit groupe doit partir. Maintenant, comme c’est la hernie et que vous savez que vous allez fermer le fascia, si vous blessez accidentellement la ligne alba ici ou brûlez la paroi abdominale, vous serez beaucoup moins préoccupé que si vous le faisiez, par exemple, dans la ligne médiane supérieure où c’est un tissu assez normal et que vous ne voulez pas vraiment endommager, Tu sais, la paroi abdominale elle-même, d’accord ? Cela semble être un contenu de hernie incarcéré. Voici un vrai défaut fascial. Contenu incarcéré ici, une sorte de ligament rond et de graisse prépéritonéale, nous avons une partie du ligament rond là. Voyons si on peut faire sortir cette graisse. Viens à moi.

CHAPITRE 5

D’accord, ça ne descend pas, c’est clairement très fin. On va donc entrer dans le sac herniaire ici, d’accord ? On peut voir la hernie là-bas. On voit le bord autour duquel on travaille, et encore une fois, il va falloir fermer, mais on avait déjà un petit trou de toute façon. Il est donc temps de dire : regardez, c’est le trou et nous allons travailler avec. Parce que maintenant qu’on peut faire ça, on pourra mieux voir le bord. C’est évidemment une hernie cribriforme. Il y aura plusieurs petits défauts fasciaux à ce niveau. Et ensuite, nous reviendrons dans l’espace prépéritonéal juste ici, près du bord du défaut. Donc à un moment donné, il faut juste dire, regardez, on va intentionnellement agrandir le trou pour pouvoir contourner ça. Ça ne te fait pas gagner du temps d’essayer de la préserver, parce qu’à ce stade, tu vas tellement lentement que tout gain de temps sera compensé par le fait que tu auras de toute façon plein de trous, donc... Mais peu après son umbo ici, après la hernie d’umbo, la paroi abdominale se reconstruit immédiatement. Donc la ligne alba va être très, très étroite à cette zone, d’accord ? Tout cela est une dissection prépéritonéale ici. Tout ça, c’est prépéritonéal, prépéritonéal, c’est absurde. L’autre chose, c’est que maintenant que nous avons une main et une caméra à l’intérieur, nous pouvons voir qu’il n’y a aucun contenu incarcéré ici. Et donc, tu peux travailler avec un peu plus d’enthousiasme sans craindre qu’il y ait un intestin juste là où tu vas soudainement, tu sais, te heurter. Parce qu’il n’y en a pas. Toutes ces petites hernies du site de suture ici. Toute cette petite hernie, là. Ils sont trop mignons. Mon préféré. Même dans ce cas, les hernies sont mignonnes. Oh mon Dieu, c’est la meilleure chose qui soit. Voyons si on peut jeter un petit coup d’œil rapide ici. Vous savez, il y a un peu de cicatrices à cause de la césarienne, mais surtout, on dirait que l’arrière, certainement le péritoine et les éléments qui mènent au lambeau de la vessie seront intacts ici, d’accord ? Et on a une belle vue, on regarde un peu droit au centre. La ligne médiane est à peu près, vous savez, d’ici à ici. Voilà donc un peu votre point de vue sur le haut du pantalon. Donc votre crossover ici est vraiment un crossover descendant, non ? On cherche un peu, c’est la libération droite, désolée, la libération du droit droit postérieur gauche ici. Je veux dire, ma main va presque droit vers le bas. On aura un peu de fascia transversal là-dedans, mais alors on devrait pouvoir se dire, hé, où voulez-vous aller ici ? Puis-je simplement sauter directement prépéritonéal ? Probablement, tirez-le vers le bas, soulevez-le, traversez-le. Mais ça va rester bloqué. Et on pourrait devoir refermer ce trou dans cette direction, de bas en haut. Mais si je pense qu’il y a pas mal de tissu ici à utiliser, vous savez, à cette fin. Oui, cette ligne médiane va poser du mal à rester prépéritonéale. Oui, peut-être. On peut cependant sauter la prétransversalis. Je pense encore une fois, ici, ma principale inquiétude, en faisant cela, c’est qu’elle n’a pas de défaut de hernie en bas. Exact, il n’y a pas de hernie au-delà de l’ombilicus, d’accord ? En faisant tomber cet avion, oui, je ne veux pas de trous dans le sol, mais contrairement à quand je travaille sur la hernie, je ne peux pas vraiment bourdonner et endommager la ligne alba. Tu sais, il faut faire attention à ne pas blesser la ligne alba ici, parce que si tu le fais et que tu ne la recouvres pas avec une maille, surtout en bas, tu risques de se former une hernie, d’accord ? Bon, les gars. Pour la fermeture postérieure, le Dr Fung aura besoin d’un V-Loc 2-0. Six pouces suffiront. Pour la fermeture du plafond, il va lui falloir un numéro un, Stratafix, probablement juste un. Je veux dire, voici la ligne alba intacte. C’est la ligne médiane du bas de ton défaut. Tu as un, deux, trois. Il y aura un défaut de quatrième hernie là-bas, et tu vas le vérifier. Pour être honnête, tu pourrais en avoir besoin de deux. C’est une distance raisonnable de diastasie que tu couvres. Si on dit que vous arrivez à, disons, vous arrivez à peu près ici, d’accord, on peut insérer la règle et mesurer. Mais tu sais, c’est la majeure partie de la diastase. Oui. D’accord ? Il pourrait donc avoir besoin de deux Stratafixes. On a un des V-Loc, mais c’est un 9 pouces, ça va ? Si tu as un six pouces, je préférerais ça. Neuf va être un peu trop long à moins que je n’ouvre ce trou. Alors je suppose que voici ce que je vais dire. En avoir un à disposition. On coupe ? Non, non, ne coupe pas. D’accord. Merci quand même d’avoir posé la question. Alors je vais suturer jusqu’à demain. Tu deviens un peu maigre, hein ? Je vais l’ouvrir juste pour que tu... Exactement, oui, donc tu peux utiliser les neuf pouces complets de... C’est probablement une couche profonde. C’est exact, on gaspille rarement de suture au bloc, c’est vrai. S’ils l’ouvrent, je l’utilise, c’est ma règle. Parfois, je n’en ai même pas besoin. Je pense que c’est du muscle ici. Et donc je pense que si je peux un peu, oui, voir ? Je suis d’accord. Oui. C’est dans la gaine postérieure là. C’est toujours dans la gaine postérieure. Oui, il y a un peu de rectus là. J’ai fait un peu, il faut que tu mettes un Vicryl là-dessus, d’accord ? Oui. Il nous faudra aussi un Vicryl 2-0 de six pouces. D’accord. Balay, balay, balay, balay. Balaye, balaye, balaye, balaye, balaye, balaye. Je ne me sens pas obligé de couvrir toute l’incision de la césarienne. Je ne me sens pas obligé d’atteindre le lambeau de la vessie prépéritonéale et de voir le pubis. Nous avons une hernie d’une longueur définie et cette longueur est là. C’est une couverture bien inférieure pour ce qu’on essaie de faire, d’accord ? Ce qui est étrange car je ne dirais pas la même chose de la couverture latérale. Nous allons définitivement analyser jusqu’à la ligne semi-lunaire. Tu disais qu’une fois que tu ouvriras cet espace... Je veux dire, tu l’as ouvert, tu as eu le prix pour l’ouvrir, tu vois ? Faire la dissection supplémentaire et obtenir le chevauchement latéral, je veux dire, on le fait, non ? Je veux dire, ça facilite, je pense, la taille et la position du maillage, car pour bien faire ça, il fallait ouvrir tout le côté gauche. Oui. Donc vous mettez un maillage qui n’est pas vraiment symétrique. Et je pense qu’il y a simplement des problèmes de réflexion qui viennent avec le fait de ne pas le faire aussi bien. Peut-être. Notre trouble bipolaire fonctionne-t-il bien ? Ça semble vraiment anémique aujourd’hui. Quelqu’un peut-il appuyer sur le bas ventre droit du patient là où se trouve la cicatrice d’appendicectomie ? Donc c’est là-bas. D’accord, c’est bien. On peut même voir un peu de perturbation dans la gaine. Alors on va l’éviter pour l’instant. On va monter ici, on va d’abord descendre ça.

CHAPITRE 6

Très bien Dr Fung, vas-y. Va trouver la ligne semi-lunaire jusqu’au bout, d’accord ? Pas de problème. Je travaillerais là où tu travailles actuellement, d’accord ? Ici, puis je monterais jusqu’en haut. Alors va ici, traverse complètement, monte jusqu’en haut, et je reviendrais à l’endroit où la cicatrice attendue va être, d’accord ? Évitez l’endroit difficile. Oui, buzz, buzz, balay. Oui, j’adore. Continue. Oui, ce plan de tissu conjonctif qu’il ouvre ici n’a pas vraiment de nom anatomique. La quantité de tissu conjonctif de chacun ici est un peu différente. Quand on fait ça ouvert, souvent, on peut juste prendre une cacahuète ou un kitner, balayer un peu et c’est fini. Chez certaines personnes, c’est vraiment, vraiment épais et il faut faire une dissection chirurgicale formelle avec des ciseaux ou de l’énergie électrochirurgicale pour que cela se réalise. Oui, fais passer tous ces gars-là, c’est bon, ouais. Oui, buzze. Bien, va tout droit. Ciseaux sur dissector. Pousse vers le bas, tire vers le haut. Coupe, buzz, vas-y, continue, tu t’en sors très bien. Oui, donc hé, tes épistastres sont juste là. Non, non, non, regarde en arrière, ils sont juste au-dessus de toi. Ce sera très probablement des épigastriques, d’accord ? Tu as un coussin gras autour d’eux. Tu es assez latéral maintenant et assez inférieur pour commencer à les voir. Ils sont presque au même niveau que ton port inférieur là où on les a trouvés avant, et ils s’anastomosent avec l’un des vaisseaux de la ligne semilunaris, non ? Il y a une grande succursale qui va là-bas et c’est ce qu’ils font. Donc tu as ce point de repère, et tout monte à partir de là, d’accord ? Maintenant, l’épigastrie peut être collée à la gaine postérieure s’ils ont divisé la couche postérieure à travers, près ou autour. Comme quand on parle, comme ce cas parastomal qu’on a fait hier, de l’ancien site de stomias. Vous savez, les épistastres peuvent être collés directement à ces défauts latéraux, et parfois, même s’ils l’ont poussé hors du chemin, ils sont maintenant collés au bord de la fermeture du fil. Parfois ils sont sortis, parfois non. Il y a un vaisseau, cet épigastrique continue juste là. C’est ton épigastrique, juste là. Oui, c’est bon. Donc il y a de petites branches qui descendent. Alors restez bas, tout monte, oui. Magnifique. Tu sais, c’est un peu plus visible que ce navire de ce côté. Il est possible que l’épigastrique ait effectivement été retiré, et donc il y a ici des éléments épigastriques un peu plus proéminents et supérieurs à cause de cela, d’accord ? On peut voir des faisceaux neurovasculaires commencer à apparaître au loin. Il y en a un au-dessus de toi, c’est un complexe d’artère nerveuse juste là. Donc vous approchez de la ligne semi-lunaire. J’aime ce que tu fais. Tout ce qui dégage du sol, pousse vers le haut. Oui, balayez-le. Magnifique, continue. Oui, merveilleux, continue. Ça finira par s’arrêter et tu diras, c’est fini, on est coincés, on est arrêtés. Oui, tu as une bonne tension vers le bas. Ciseaux au-dessus de la main rétracteure. Oui, buzz, buzz, balay. Bien, tu y es, c’est arrêté, continue. Progresse progressivement. Oui, là, fais-le. Oui, vous verriez le nerf au-dessus de vous que vous allez préserver, ce type juste là. Oui, balaye, balaye, balaye. Buzz, buzz, buzz, allez, allez, allez, ouais. Donc tu sais, ce nerf entre ici, puis il s’enfuit ici et remonte, non ? Donc tu veux balayer très bas ici, si tant est que tu le fasses, d’accord ? Je balayerais sur place, je n’allais rien faire. On perd l’insuflation, les gars. Notre gaz n’est pas branché. D’accord, rebranche-le. Oui, juste pas le bras de la caméra. Honnêtement, Ben, j’ignorerais ça. Parce que si tu regardes, il y a une ligne semi-lunaire là et là. Ignore ça, continue de monter. Un peu de tension descendante là-bas. Pousse vers le bas, ouais, balaie ces gars-là. Il va y avoir un petit récipient un peu plus grand juste là qui commence à suinter un peu. Je te conseillerais de faire ton trouble bipolaire sur ce truc. Ce n’est pas un faisceau neurovasculaire. C’est juste un perforateur qui va à l’arrière du transversus. Oui, bien, très bien. Oui, balaye, balaye, c’est un nerf. C’est un point sensible là-dessus. Alors garde-le et garde ça. Oui, magnifique, oui, très bien. Alors baisse-toi, il y a une couche en dessous de toi. Tu vois toutes ces conneries ici ? Mets-toi là, oui, c’est là que tu veux être. Oui, c’est le bon endroit. Donc cette fascie de Les Larrons doit être soulevée. Oui, magnifique. Oui, vous pouvez voir la lame postérieure de l’oblique interne en dessous de vous, puis le transverse de l’abdomen est juste en dessous. Pas tout à fait encore. Pas tout à fait. Ça a du culot, garde ça, oui. Ok, regarde, tu en as un qui se ramifie ici. Ça va dans le droit droit ici, puis ça descend dans les traverses ici, d’accord ? Cette petite branche ici mène dans la transversale. Donc c’est n’importe quoi et ça peut disparaître. Je me mettais en dessous, je me tortillais autour. Oui, beaucoup d’énergie, super. Maintenant, soulève tout ce coussin gras. D’accord, donc ce bord monte. Voilà, très bien, prends ça. C’est n’importe quoi. Oui, fais-le, oui. Bon, c’est pareil ici. Il y a une branche, il y a une branche juste là. Et cela dépend probablement du transversus. Donc je progresserais progressivement jusqu’à ce point. Encore une fois, demande-toi aussi, je ferais une pause d’une minute et je reculerais en demandant : « Dois-je faire ça pour obtenir un chevauchement ou une couverture du maillage, ou pour que le maillage soit symétrique, ou sommes-nous assez proches ? » Alors demandez-vous à quoi ressemble le bord supérieur en termes de symétrie. Je pense que ce serait bien de prendre ça pour que cette lèvre ne soit pas trop là. Très bien, ça me va. Donc oui, c’est bon. Si tu le prends pour une raison, alors fais-le, d’accord ? Mais évidemment, laissez ce truc sur la paroi abdominale, donc vous savez, tout cela n’est pas bêtise. Tu peux faire un buzzer sur ce petit bord, mais ensuite... Alors, un peu de bourdonne. Oui, puis on va jusqu’au petit récipient branche. Et je prendrais aussi le trouble bipolaire sur le vaisseau branché. Oui, prends ça. Pourquoi ne pas faire tourner tes ciseaux autour, passer derrière. Bouge, gigote, gigote, gigote. Glisse, glisse, glisse, super. Ok, bipolaire, tue-le. Très bien, super. Accrocher à travers ça. Bien. Tout ça va monter, oui. Oui, coupez, ça va. Voilà ta côte de côté. C’est une côte juste là, tout droit devant ? Boum, oui, c’est une côte, d’accord. Tu es là où tu dois être. Super, d’accord. Laisser ça ? Je pense que c’est correct. Reculez, reculez, ça a l’air bien. Apex est bien. Bon, redescendons. Il suffit donc de continuer à disséquer latéralement à la partie inférieure ici. Et la bonne nouvelle, c’est que vous avez déjà trouvé la substance dangereuse qui est l’épigastrique, d’accord ? Donc je simplement, oui, je soulève tout ça. Oui, fais-le, balay, balay. Oui, bourdonne, bourdonne, coupe, balaye, pousse. Oui, balayez-le. Bien, continue à descendre. Coupe, balaie, vas-y, oui, continue de descendre. Il n’y a aucune raison de bouger votre main rétractable. Aucune, regardez la tension que vous avez sur tout ce plan. Si vous voulez changer la vue de la caméra pour la remettre dans le champ de vision, ce n’est pas grave. Mais tu peux passer la main par-dessus ici. Genre, ne le réinitialise pas, c’est parfait. Continue à travailler, prends tout ça. D’accord, un petit vaisseau arrive là-bas maintenant. Voilà tes épigastriques au-dessus de toi. Les épigastriques sont juste là. Donc tu as un petit vaisseau ici, tu vas devoir gérer, d’accord ? Donc maintenant, je vais probablement réinitialiser mon appareil photo et mes mains. Oui, fais-le, d’accord. Oui, regarde, c’est très fin là-bas, non ? On dirait que c’est surtout du péritoine. Alors je descendais un peu ici et j’ouvrais ça d’abord, juste ici. Oui, oui. Avant d’en parler, je me demandais aussi brièvement, du genre, combien de temps dois-je encore faire pour être symétrique, d’accord ? C’est ton, tu es coincé - ici tu es coincé sur le, c’est la jambe du pantalon. C’est le point d’insertion de la gaine postérieure juste là. Oui, je veux dire, tu es aussi bas que tu dois être dans la ligne médiane. Mais ce tranchant ici doit s’abaisser un peu plus. Laisse-moi jouer une minute. Vous voyez que c’est du fascia transversal ici. Il devient très mince et mince, mais ce n’est pas le péritoine. ThIl y a en fait une couche intacte de choses, tu sais, en dessous de nous. Donc, tout comme pour un inguinal, quand il faut faire un plane hop, on peut certainement faire du plane hop entre ces couches. Encore une fois, ce muscle est un peu cicatrisé à cause de la césarienne. C’est la principale chose qui se passe là-bas. Il y a un autre petit trou là, tu vois ? A-t-elle une hernie à ce niveau ? Oui. C’est peut-être une fraude. Sur le scanner, elle a un espace dans la gaine postérieure. On verra à quoi ça ressemble. Oui, donc c’est cette hernie très classique de type césarienne. Il y a un espace dans la gaine postérieure ici, d’accord ? Et il y a du contenu qui peut dépasser le niveau du droit droit, mais c’est le fascia antérieur et il est complètement intact, d’accord ? Il y a donc une sorte d’affaire intrapariétale ici, et encore une fois, on peut descendre, maintenant qu’on le voit, on peut descendre et recouvrir avec du maillage, d’accord ? Et il faudra aussi refermer ce trou que je fais là-bas. Un petit bout de muscle là. C’est donc une hernie de césarienne assez classique à l’AHS cette année. Qui a présenté ça ? Qui a présenté son système de classification pour ce système ? J’oublie, j’ai aimé ça. Je l’ai quelque part sur mon téléphone, parce que je l’ai beaucoup aimé, j’ai pris une photo. Donc la question est : allons-nous remettre ces rectus ou allons-nous simplement les recouvrir avec du mesh ? Un grand écart. Vous pouvez poser deux lignes de suture. Oui. On en fait tourner un, on utilise l’autre, on ferme les deux défauts, et ensuite le maillage couvre tout. Mais si on veut faire ça, il faut qu’on maîtrise notre maille maintenant. Beaucoup plus bas. Beaucoup plus bas, probablement dans l’espace rétropubien. Ça devrait avoir une fissure dans le droit droit, regarde ça. Dissection. Il y a la ligne arquée, tout en bas. Oui. C’est une sorte de péritoine qui sort de la paroi abdominale ici. C’est l’oblique externe intact là-haut. Antérieur, désolé, fascia antérieur intact, ligne alba intacte, mais juste une gaine postérieure perturbée. Et encore une fois, c’est un schéma assez courant de hernie chez les personnes ayant déjà eu une césarienne. Alors on va juste faire ce trou. On va utiliser le trou de neuf pouces pour fermer ici, parce que tu dois aller jusqu’ici. Ils utilisent un six pouces, il nous faudra aussi un six pouces, les gars, d’accord ? Il nous faudra donc un 2-0 V-Loc de neuf pouces et un 2-0 V-Loc de six pouces. On va faire un peu plus d’opération de hernie que je ne l’aurais voulu aujourd’hui, mais pourquoi pas ? Nous sommes arrivés. Est-ce que tout le monde a du sens ? On est sur la même longueur d’onde ? C’est la gaine postérieure libérée là, le fascia transversal là. Ça doit être près de la fin de la ligne arquée quelque part. On peut donc voir le péritoine s’enrouler vers le haut, vers l’extérieur et au-dessus des muscles à cet endroit. Et voilà comment on se retrouve un peu piégé dans les intestins. Vous savez, entre le fascia postérieur antérieur et le rectus lui-même. Tu sais, ces gens présentent une bosse, mais tu ne sens rien quand tu les examines, parce que le fascia est intact. Tu sais, ce n’est qu’un défaut d’épaisseur partielle. Nous devons aussi être attentifs maintenant, car la vessie urinaire va être quelque part ici. Et elle peut être collée à une cicatrice de césarienne. C’est ce qu’il reste de la gaine postérieure. Très bien. Eh bien, c’est excitant. Oui, démonstration. Si on rapporte ça comme une hernie d’épaisseur partielle, ça va faire paraître notre hernie énorme. Donc le coussin gras monte simplement. Toute la graisse s’accumule. Les gars, quelle heure est-il ? 12h36. Répétez ? 12:36. 12:36, merci. J’ai cru entendre 12h30 et 006 et je me suis dit, quelqu’un estime de la mauvaise façon. Très bien, on est à la ligne semi-lunaire, juste là. Nerveux là, donc on est à la ligne semi-lunaire. Du cran à l’intérieur, ça redescend, du cran à l’intérieur. Tu sais, voici l’extrémité de la gaine postérieure. La ligne arquée est juste ici. Je me suis donc un peu lancé dans l’espace prépéritonéal ici. Et encore une fois, si ce plan se rétrécit, si nous faisons ça correctement, nous devrions pouvoir sauter en prépéritonéal ici et ensuite, vous savez, avoir un petit plan sympa pour nous assurer d’avoir une couverture latérale suffisante de cette hernie que nous examinons. La hernie médio-basse, bien sûr. Oui. Le coussin gras se relève. On peut en fait voir le fascia transversal qui recouvre maintenant les vaisseaux parce qu’on a sauté prépéritonéal, d’accord ? D’accord. Merveilleux. Pubis. Oui, je vais juste couper transversalement ici, parce que c’est la vue que ça m’a donnée, et maintenant je suis de retour prépéritonéale. Maintenant, nos épigastriques sont là, pompant sans arrêt. Fascia transversal vers le haut, péritoine vers le bas. À quel point l’urine est-elle sanglante ? L’urine n’est pas du tout sanglante. Oh, c’est parfait. C’est la bonne réponse, merci. C’est de l’os. Donc on y est, il y a la vessie. Encore une fois, c’est là que vous avez des problèmes avec la vessie coincée. Il faut juste s’assurer qu’il est bien par terre pendant la dissection, d’accord ? Je me suis blessé une ou deux vessies dans ma vie en faisant des dissections pelviennes difficiles comme celle-ci, où il ne semblait pas que la vessie était contre la paroi abdominale. Tu pensais que c’était en bas, et c’était peut-être quelqu’un qui, selon moi, avait beaucoup plus de graisse prépéritonéale qu’eux, et j’étais, tu sais, j’étais juste un peu dans les mauvais plans, c’est le pubis là, le pubis. Oui, et encore une fois, c’est la ligne médiane directe ici. Donc c’est la hernie de type Spigélienne à épaisseur, vous savez, que vous allez fermer avec une seule suture qui coule. Je veux dire, encore une fois, c’est plus long que ça en a l’air, mec, d’accord ? Je veux dire, encore une fois, on a une radiographie. On a un scanner qui montre que la ligne alba est intacte, et on voit une ligne alba intacte juste là, d’accord ? C’est juste que les rectus sont un peu séparés, donc on peut les recoudre, tu vois ? C’est un muscle péritonéalisé, donc on va prendre une petite bouchée du muscle péritonéalisé. Peut-être un peu de morsure au fascia. Mais ce n’est pas obligatoire. Mais je pense que tu es obligé de recouvrir ça avec du maillage. Mais tu as une couche fasciale intacte, non ? On va mettre un morceau de maille ici. Ça va couvrir, mais je pense qu’on peut le suturer. Donc tu vas passer une ligne de suture d’un endroit à l’autre, et on va poser une ligne de suture en haut, parce qu’elles sont pas mal séparées, non ? Donc il nous faudra deux Stratafixes de six pouces, désolé, deux Stratafixes de neuf pouces. 9 pouces, 12 pouces. D’accord, il y a du pubis au milieu de la ligne pubienne là. Tu es assez bas. Il me faut deux Stratafix, neuf pouces. Il me faudra un V-Loc de 6 pouces et un V-Loc de 9 pouces, 2-0. Je pense que notre analyse est pour la plupart terminée ici. On va jeter un coup d’œil, cacher le corps, voir s’il y a du saignement. Ensuite, je vais vous mettre des affaires dans une règle. Et les deux V-Locs, les deux V-Loc 2-0, iront en même temps. Donc une règle et deux V-Locs seront ajoutés. On va retirer le bras ciseaux, et tu lui donneras un porte-aiguille méga-coupé. Donc je vais vous demander de lui donner le V-Loc de six pouces, le V-Loc de neuf pouces et un Vicryl 2-0 de six pouces. On va mettre trois points de suture et une règle. Nous allons cacher les corps ici. Tout d’abord, nous voulons nous assurer que notre dissection soit aussi complète que nous le souhaitons. Os, os. MPO. Oui. D’accord. Tout cela peut être fermé là-dessus. C’est ton coureur de neuf pouces de là à là. Tu vas le faire passer de haut en bas. Voici votre coureur de six pouces. Désolé, quand tu dis en haut, tu veux dire par ici par ici, non ? Oui, celui-ci tu vas peut-être faire un peu de façon indirecte. Oui. D’accord. Tu es complètement en bas. Tu es complètement en bas, tu es complètement en bas. Pas de saignement torrentiel, ça a l’air plutôt bon. Le lambeau est en grande partie intact. Tout cela a l’air plutôt bien. Ça me va, parce qu’on ne va pas vraiment monter là-haut pour faire quoi que ce soit. Oui. Où était ce petit trou qu’on avait ? C’était minuscule. Dans un coin, genre, par ici. Je me demande en fait si c’est ici que j’ai commencé à m’intéresser à ça. Ça aurait très bien pu l’être. Je ne vois pas vraiment autre chose. Les gars, ne faites pas le long de la séquence, d’accord ? Le Vicryl SH. En fait, pendant que tu regardais, c’était là-bas ? Oh, je le vois, je viens de le voir. Tu as fait ça ? Voilà, non, j’ai menti, on prend les trois. Bon, il est temps de poser trois points de suture. Allez, vas-y, monopolaire, ciseaux en sortie. Donne-moi trois points de suture et une règle. Donc tu attends des trucs ? Oui. J’attends donc des trucs. Les gars, on a des points de suture qui arrivent vers moi, qu’est-ce qui se passe ? Allons-y. D’accord, j’entre. Entrez. Twizzle un peu, maintenant recule un peu. Donnez-nous un porte-aiguille méga coupé. Nous devrions d’abord refermer ce petit défaut pour pouvoir le trouver en premier. Nous ne l’avons pas encore trouvé, donc je ne sais pas. Bien, d’accord, vas-y, Ben. On va noter quelques chiffres, faire d’abord la hernie. Trois. Trois. Deux et demi. Deux et demi. Tu écrirais trois par deux et demi, hernie, M3. Parfait, avance ta caméra. Très bien, et tu inscris la diastasie 12 par 4, M2-3. On va te faire une hernie de césarienne. Sept par un mètre et demi, M4-5, six centimètres entre les hernies. Ce sont toutes les notes écrites pour l’instant. Fais d’abord celui du bas. C’est le neuf pouces, donc c’est le bleu. Assurez-vous que vos points sont séparés avant de commencer à faire glisser le dessus. Assure-toi qu’ils ne soient pas emmêlés, parce que tu ne veux pas traîner la tête quelque part à l’improviste. Super, d’accord, tu es libre et tiré d’affaire, commence à coudre.

CHAPITRE 7

Oui. Assure-toi juste d’avoir un peu de péritoine avec la morsure et que tu es en bonne forme. Oui, prends-le. Un peu plus que ce à quoi on s’attendait. Notre pression est nulle, nous n’avons pas de flux de gaz, les gars. Est-ce qu’un des ports est ouvert ? Le gaz est-il toujours connecté ? Je l’ai juste enlevé et remis en place. Est-ce que c’est déconnecté de la machine ? Quelqu’un peut-il... Laissez la pression remonter à 15. Il faut s’assurer que les ports, la paroi abdominale, glissent vers les ports, non ? La paroi abdominale s’effondre des ports. Le robot les retient dans l’espace. Non, c’est bon, la caméra est propre, elle nettoie juste la caméra. Nous l’avons échangé de nombreuses fois. Tu dois t’incliner un peu - non, non, non, tu dois un peu incliner vers la tête. Oui, continue par là. Continuez à déplacer le port. D’accord, avancez-la. Super, merci. Nous étions censés faire un eTEP sur une hernie ombilicale avec diastase, mais elle en a en réalité, pouvez-vous montrer au Dr Soderman la hernie de césarienne ici ? Le fascia antérieur est intact sur tout le corps, mais les rectus sont séparés, donc on va juste les serrer ensemble, et... Oh oui. Et rentrez-le. Je veux dire, ce n’était pas une vraie hernie, c’est juste un espace péritonéalisé sous l’oblique externe, donc nous allons corriger cela aussi. Mais ce n’est pas évident sur le scanner ou à l’examen que c’est là. D’accord, commence à coudre. Plus gros que tu ne le penses aussi. Mais nous ne pensions pas qu’il était là, donc c’était bien plus grand que prévu. Oh, c’est juste. Sois un médecin à deux mains, prends le rabat, mets le rabat sur l’aiguille, continue à coudre. Encore une fois, si vous voulez faire cela, il faut tout tirer, et vous tenez une aiguille sans vous aider. Je posais l’aiguille et je tirais par l’extrémité. Retire-le par la fin. De ta dernière bouchée, tire. De l’autre main, pousse vers le bas. Super, encore un. Avec un V-Loc par terre, oui, d’accord ? Quand on coud au plafond, ce n’est pas vraiment nécessaire. Tu peux mettre quelques projections puis le serrer fort. Il n’y a aucune tension ici. Et vous n’avez pas besoin de faire des manœuvres de détension comme nous le faisons quand nous nous rapprochons du plafond. Prends le rabat, mets le rabat sur l’aiguille, fais-le rouler. Je faisais une troisième bouchée puis je m’en sortais. Oui, tire, tire. Sois un tireur à deux mains, 18h30. Eh bien, je vais rester dans le coin. Merci, merci. Fais attention à tirer dans l’entrejambe comme ça là où se trouvent les ciseaux. Compris. Super, d’accord. Encore une bouchée. Finis-le puis recouds-le. Remets-le en arrière. Oui. Non, non, non, tu dois passer de l’autre côté. Tu n’as qu’un seul côté. As-tu eu les deux côtés ? J’ai les deux côtés. D’accord. Si tu es content de l’avoir eu, tire-la bien serrée puis remets-la en place. Une fois ces deux points fermés, ce que nous ferons, c’est que je vous demanderai de mesurer le maillage. Nous allons retirer la règle et ces aiguilles et poser les deux points de suture Stratafix. Regarde en bas, vois ce qui saigne. Rien, c’est fait. J’en suis plutôt content. Très bien, garez l’aiguille dans un endroit sûr. Super, nettoyons la caméra. Tu vas prendre la relève ? Oui, je vais faire celui-ci. D’accord. Tu t’en sors très bien, reviens. D’accord, je crois que c’est fermé. Ça devrait aller. Je ne le vois pas, Ben. Je pense qu’on est bons. Nous avons tout le temps. Si ça apparaît et qu’on le voit, alors très bien. Je retirerais ces trois aiguilles. En fait, faisons ta mesure de maille, d’accord ? Faites votre mesure de maille. Sors tes trois aiguilles et ta règle, on remettra deux autres aiguilles. Il va te donner une mesure de haut en bas sur le maillage. On va te donner une longueur et un haut-moyen-bas pour la largeur, d’accord ? Fais ton haut, on fait le bas d’abord. Montre-moi tout, traverse complètement. Continue, montre-moi le coin inférieur à gauche, 12. Oui, fais le milieu, viens directement sous ton port au centre. Oui, laissez-moi conduire une seconde. Donc probablement la façon la plus simple de le faire est de le prendre de ce côté et de s’assurer que vous regardez en bas. Je le range juste sous le port, directement à l’intérieur. Oui. Tu as 13 ans jusqu’ici. 13 plus 8, 21. Donc le mid, tu peux le mettre à 20, donc c’est 12 plus 7. 12, 8. Oh oui, oui, oui. Il y en aurait environ 20, c’est parfait. Il peut y en avoir 20. Je veux dire, même si on a juste l’air d’avoir 15 ans, ce sera au moins 5. Oui, on va dire 20. On va raccourcir un peu, faire 19. En haut, on dit 18, milieu 20. 36 pour la longueur. Oui. 18, 20 et 12. Pas de problème. Nous allons prendre deux Stratafix maintenant. Quelle taille veux-tu ? Quelles sont mes options ? Et numéro un. Oh, premièrement, je veux un Stratoramix numéro un. D’accord. Tu as aussi un 0 alors. Oui. Tu veux faire un 0 en dessous de l’endroit où le muscle est intact ? Oui, allons-y. On va donc faire un 0 et un numéro un. Quelqu’un peut prendre une balle. Mets-le dans le port, ouvre-le puis pousse. D’accord. Prends la maille suivante, compris. Oui, laisse-le là. Rends-leur le bras de suture. J’ai oublié de faire ça. Non, non, non, non, ils l’ont fait exprès. Ils ont juste créé une boucle plus grande pour toi afin que tu aies une cible plus importante. Tu ne veux pas aussi monter à 30 km. Exact. Encore une fois, je ne chercherais pas à prendre trop de muscle. Essayez juste de faire passer la substance péritonéalisée, oui. Peut-être un petit rebond de la substance antérieure, oui. Et puis les trucs péritonéalisés là-bas, oui. Descends de ce côté. Très bien. Oui, d’accord, boucle. Ce serait un excellent endroit pour utiliser une suture robotique en maille, car on obtient une grosse morsure de ce fascia sans trop s’en soucier, ni pour le muscle, et pas trop pour ça. Oui, on croque vraiment, on croque un peu. Voilà, oui. Oui, roule à travers ce truc là, prends-le, oui. Oui, continue. Sympa. Cette main ne fait rien d’important, laisse-la aller. Tu n’as pas besoin de retenir la tension, c’est une suture barbelée. Fais des progrès. Tu es au même endroit que la dernière maille. Oui, juste là, bien, roule. Bonne bouchée, oui, roule à travers. Oui, prends-le. Maintenant ta main n’aide plus. Pousse le muscle hors du chemin, pousse, pousse juste. Voilà ton arme, prends-le, juste là. Boum. Oui, ça fait largement du mou, tant mieux. J’arriverais juste ici et je recevais tout ça comme une bouchée de l’autre côté, et je pense que c’est bon. Oui, roule juste là. Tu ne veux pas beaucoup de muscle. Voilà, c’est bon. Oui, tu ne peux pas brûler ta suture. Fais attention. Bien. Oui. Votre autre main s’enfonce simplement dans le muscle. Il suffit de pousser le bord à partir de là. Voilà, c’est la morsure, vas-y, oui. Uh-huh, sympa. Bon, je retournerais un peu en arrière maintenant. Laisse l’aiguille pendre, laisse-la pendre. Un, deux, un, deux, un, deux, un, deux. Pourrions-nous baisser la pression d’insufflation, s’il vous plaît, à 10 ? 10, s’il vous plaît. Un peu trop de distance, recule là. Approche-toi un peu plus. Oui, passe à travers tout ce truc là-bas. Bien, voilà ton autre bord juste là. Parfait, prends-le. Rechargez-vous. Probablement la dernière morsure avant ici, oui. Mets ce petit à manœuvrer juste là. Bien, d’accord, laisse la seringue. Allez au tout premier. Oui, tire. Oui, bien. Comme une machine, tirez, tirez, tirez, tirez. Main sur main, tire, tire, tire, tire, tire, tire, tire, tire. Super, continue. Bien. Non, il y en a un entre les deux. Oui, tire, tire, tire, magnifique. D’accord, tire la dernière. Super, tire, tire, tire. Oui, passe ton aiguille à travers. Ne prends pas ce muscle, ne fais pas ça. Tu peux être meilleur que ça. Voilà, magnifique, bien. D’accord, remonte-le, reprends-le, d’accord ? D’accord, je vais me réveiller dans une minute. Une fois qu’on aura suturé le dessus du dessus, je vais couper la maille. Il nous faudra un Bard Soft Mesh de 30 par 30. C’est dans la boîte vert citron là-bas. Bard Soft Mesh dans la boîte vert citron. Demandez dès aujourd’hui à votre médecin à propos du Bard Soft Mail. Quand j’ai eu une hernie, mon médecin m’a dit qu’il me fallait du Bard Soft Mesh. J’ai dit, Docteur, est-ce que c’est doux ? Il a dit que c’était la plus douce. On va vouloir 20 de Tisseel. D’accord. Sur un pulvérisateur sur les genoux. On peut faire le pulvérisateur classique, pas le robot classique. On n’a pas besoin de la pointe flexible, juste d’une normale. D’accord. Ben, tu veux un drain pour cette dame ou pas ? Je ne pense pas. Je ne pense pas non plus, c’est assez sec. Elle l’est, oui, je la ferais... Donc on ne veut pas drainer, il me faudra un Vicryl, un Vicryl bleu 2-0 pour pouvoir marquer le haut et le bas de ce maillage. On va l’enrouler, on va l’enfoncer avec deux balles. On va le déplier, on va le vaporiser. Et pour les ports, il nous faudra 4-0 Monocryl, Dermabond, puis un binder. Ok, tu veux encore ce 2-0 six pouces ? Non, le 2-0 peut être long, parce que je vais juste faire quelques petits nœuds d’air au bout. On a donc des repères pour l’apex. Laissez-moi mettre la première pour vous montrer comment j’aime la broder en arrière. Et ensuite, il faut aussi faire un petit nettoyage de la caméra. Oui, est-ce que la caméra nettoie maintenant ? Peut-on nettoyer la caméra ? Oui. D’accord. Voici le bas du défaut juste ici. Est-ce un Ethibond ou est-ce un, c’est un réceptacle ? Le vieux navire juste là. Vieux vaisseau musculaire. Très bien, alors passe le défaut. Ok, ta note est réglée, d’accord ? Nous voulons faire un point arrière par-dessus. Compris. Dépassé, boum. Et maintenant, quand on tire, tout sera verrouillé. D’accord, il va quasiment se verrouiller sur lui-même à cet endroit. Et maintenant, il ne peut pas s’en sortir. Cette languette, même si elle a un peu de solidité, elle ne peut pas vraiment l’empêcher de tirer complètement, d’accord ? Je ne comprends pas non plus pourquoi ce Stratafix a un mécanisme différent par rapport au mécanisme de l’autre V-Loc. Est-ce juste un problème d’entreprise ? Oui, ce sont juste des façons différentes de commencer et de finir. D’accord, ça va, ça va. D’accord, on va faire un peu de suture ici. Nous serons réfléchis à la manière dont nous procédons. Je vais le lancer ici. Eh bien, tu sais, on n’ira pas jusqu’au bout. Donc, au bord du défaut. Nous allons aussi apaiser un peu cette diastase. Je vais donc élargir un peu la situation ici. Jusqu’à là. Et on va courir un peu contre la paroi abdominale là-bas. Cours un peu dedans, cours un peu dedans. Cours un peu dedans. Assure-toi juste que nos boucles sont correctes. Voici ma suture ici, viens à moi. Tout est gratuit. Suis-je verrouillé ? Je ne devrais pas. Oui, tout va bien. Enlève un peu plus la boucle et mets-la un peu comme ça. Compris, maintenant on n’est qu’à 10 de pression. Et donc, pendant que vous lancez ça, vous allez finir par vouloir baisser la barre jusqu’à huit, d’accord ? Et sur certains de ces gens, on peut le descendre très bas. C’est le bord juste là, à la partie du fascia. Nous allons donc maintenant fonctionner, en gros oui, nous fermons le défaut, mais la plupart de ce que nous faisons consiste à plicer la diastase. On va prendre une troisième bouchée là-bas. C’est la morsure en milieu de la hernie elle-même. On tire, prochaine bouchée là. C’est le bord proximal du fascia, juste là. Roulez. À quelle heure on commence cette affaire ? Deux heures et demie. Prends une règle et quelques boutons dans les ciseaux, s’il te plaît. Donc c’est 30 par 30, c’est 46 en angle. Quelle a dit notre longueur ? 36, compris. Je devrais pouvoir faire fonctionner, je vais prendre une photo. Tu as un ciseau pour moi ? Tu veux un peu plus de lumière ? On peut éclairer si c’est plus facile pour toi. On en décolle cinq là-bas et on va la casser. Cela fait maintenant 36 de long. Tu as un snap, largeur supérieure ? Prends un clic, ça fait neuf. C’est quoi le milieu ? Ça fait 10, c’est quoi le bas ? Tu peux partir, coupe court à celle-là. Retourne-le, faisons pareil en haut. Comment ça se présente ? Bien, je pense qu’on en est presque là... Oui, on dirait bien. Tu es presque à égalité avec ce port robot supérieur, qui est à peu près là où on voulait que tu t’arrêtes. Et je pense que quand j’arriverai au point où je pourrai prendre la diatsasis en une bouchée au lieu de deux, cela m’aidera. Oui. Avec de l’air, ce que je trouve bien. Même chose, laisse l’un un un peu plus long que l’autre. Pourrions-nous baisser la pression d’insufflation à huit, s’il vous plaît ? Revenez au tout premier là-bas. On va baisser la pression pour toi. Voilà, ce type juste devant toi va bien. Oui, retire-le et descends-le. Bien, tu n’as pas besoin de deux mains dessus, et il ne glissera pas en arrière. Voilà, bien. Tire, tire, tire, comme ça, magnifique. Continue, il faut qu’on roule. Comme ça, tu prends le bas, moi le haut, d’accord ? On va le rouler comme un parchemin. Gardez-le assez serré. Vous allez vous arrêter directement sur la ligne médiane plus ou moins si vous le pouvez. Oui, continuez. Pince-le là, oui, pince et tiens. Je vais donc la mettre du port supérieur vers le bas. On veut d’abord mettre le bas de la fourchette, d’accord ? Je vais l’incliner vers l’avant. C’est le bas de gamme qui entre. On va le verrouiller et on va prendre ce type ici. Oui, compris. Ok, prêt à déchirer. Je le laisserais un peu lâche. Peut-être essayer de prendre une dernière bouchée en haut, puis je ferais un point arrière. Oui, un de côté, ça a l’air super. Je ne vois aucune suture à travers la peau. Tirez-la bien serrée puis recoidez quelques points. Ensuite, on va se préparer à retirer ces deux aiguilles qu’il a en place. C’est tout ce qu’il a, non ? Juste deux aiguilles, la règle est déjà sortie. Parfait, ça devrait suffire. Oui, d’accord, coupe-la. Je prendrais juste un à la fois. Ils vont être difficiles à sortir du port, surtout que celui-là n’est pas skié. Oui. T’as une balle ? Je n’ai pas de balle, ma meilleure option suivante est une Maryland. Non, non, non, non, trop près de l’aiguille. Bien, ferme-la bien serré. Aide à le basculer dans le port, voilà. C’est dans le port, oui, oui. Tire, tire, tire, beaucoup de tension, c’est bien. Aiguille à l’extérieur. Aiguille à l’extérieur. Caméra nettoyée et mesh après ça. Nous sommes dans la dernière ligne droite. Parfait. On va mettre un peu de maille. On va le coller en place. Nous allons fermer nos ports. Bon, regardons les pieds. Donne-lui le contrôle, il prendra, prendra la caméra. Allez, mec, le mesh arrive vers toi. Je vais d’abord te donner le bas du corps, d’accord ? Prends ça là-bas. Compris. Je vais lâcher prise. Je vais pousser la partie haute en arrivant. Super. Suture, méga coupe de suture.

CHAPITRE 8

Allez, mec, déroule-le comme une Torah. Merci. Tu as dit de le dérouler comme une Torah ? C’est une Torah, on la roule comme un rouleau. Et c’est la fin de l’année, on va le rouler à nouveau. C’est ce qu’on fait à la fin de l’année ? Oui, il faut s’étirer tout autour de la tempe puis la tempe se remonter. On apprend des choses. Oui, mets ton haut en haut et ton bas en bas. Magnifique. Oui, rentre le pied. Magnifique, d’accord, tiens le côté proche, roule le côté opposé. Il suffit de pousser vers le sol et de dérouler. Il suffit de tenir le côté proche et de pousser le côté opposé. Il suffit de pousser vers le bas au centre. Oui, parfait, monte jusqu’au bout. Continue de monter, tiens le sol, pousse de l’autre côté. Tiens le sol, pousse de traverse. Il faut le sortir un peu comme ça. Oui, continuez à tourner. Continuez à filmer. Très bien, maintenant tiens le côté opposé, déroule le côté proche. Voilà donc ton point de suture. On voit le point là-haut, au centre. Il faut que ça se place au milieu. Je ne peux pas, je vais déplacer le milieu. Oui, déroule et glisse-toi sous toi. Oui, posez votre appareil directement au sol. Continuez à filmer, mettez-le sous votre appareil photo. Oui, bien, descends petit à petit. Oui, continue d’avancer, continue, va dans cette direction. Oui, ça doit passer sous ta caméra. Magnifique. Tu es 30 en upload ou 30 en bas ? 30 de moins. 30 de moins. Remontez la pression à 15 maintenant, s’il vous plaît. Voilà ta ligne médiane juste là. Voilà ta suture dans la ligne médiane. La pression est à 15. Merci. Assurez-vous que votre ligne médiane soit bien au niveau du milieu. Oui, le maillage doit un peu descendre, apparemment. Bien, d’accord, mets-le là. Poussez vers le bas, assurez-vous qu’elle soit bien plate tout autour. Très bien, on va devoir réparer ce tour si tu ne peux pas le sortir, robot. D’accord. Uh-huh. Fais le tour. Fais tout le tour, déplie-toi. Va jusqu’en haut. Monte en haut. Bien, assurez-vous que votre haut est placé dans la ligne médiane. Oui, d’accord, cette partie-là, il faut la dérouler. D’accord, on va réparer ce tour. Plutôt bien pour moi, sinon. Oui, on aurait pu l’agrandir. Mais je pense que nous avons une bonne couverture. Ça couvre tout. Je veux dire, encore une fois, ça ne remplit pas la poche, mais ça couvre tout ce qui était une hernie et qui est suturé. Oui. N’oubliez pas que la ligne médiane basse n’est pas une hernie, c’est juste une hérnie, c’est un défaut de la gaine postérieure, que nous avons corrigée et maintenant recouverte avec un maillet. Oui. Donc je pense qu’on est corrects.

CHAPITRE 9

On détache, on répare le reste, on fait un tour et on colle dessus, d’accord ? Le bras vient vers toi. Ramène ton autre bras. Non, non, ça va. Oui, venez, gardons notre appareil photo au chaud ici. Nettoyeur caméra, faites tourner la perche et reculez le robot s’il vous plaît. On aura besoin de la caméra un jour, puis deux balles, d’accord ? Nous aurons besoin de nos moniteurs laparoscopiques, s’il vous plaît. En fait, si tu peux attraper celui-là. Probablement la plus simple, oui. Je prends une balle, c’est parfait, oui, merci.

CHAPITRE 10

On a de la colle, on en a 20, c’est bien ça ? Oui, oui. Quelqu’un a appuyé sur la pédale pour nous. Oui. D’accord, parfait. Arrête de pulvériser. D’accord, appuie sur la pédale. Merci. D’accord. Revenons au coin. On va regarder ici. Appuie sur la pédale. Ok, va au port du bas maintenant. Oui, appuie sur la pédale. Très bien, tout est maintenant déplié là. Magnifique, je prends les 10 suivants s’il vous plaît. Remontons avec la caméra. Nous commencerons en bas et nous monterons progressivement. Ce portage est encore une fois sorti d’une manière ou d’une autre. Appuie sur la pédale. Je vais prendre un nouveau embout de pulvérisation, s’il vous plaît. Je pense que parce que nous utilisons l’étanchéité à air, elle est en fait capable de compenser. Si vous, vous savez, si ça reste un peu posé ou si vous faites une pause trop longue, oui. Appuie sur la pédale. Ce portage est de nouveau sorti. D’accord.

CHAPITRE 11

Gaz éteint, caméra éteinte, anesthésie désactivée. Nous aurons besoin des lumières de la chambre, des plafonds, s’il vous plaît. Je peux le faire, je peux le faire. 4-0 Monocryl. Merci. À la prochaine, oui, prends ton temps. On aura besoin d’un Monocryl 4-0 après ça aussi, d’accord ? Je suis désolé, un Dermabond. Procédure, réparation par eTEP des hernies incisionnelles ventrales. Pas de spécimen, pas de complication. Alors on ferme nos petits ports ici. Notre maille les a très bien couverts en fin de journée. Encore une fois, ce maillage est un peu sous-dimensionné gauche droite, mais à mesure que le gaz est descendu, tes mesures étaient exactes. Je pense que c’est un problème bien plus grave quand tu triches et que c’est beaucoup trop grand, parce que ça s’accumule dans les coins. Je pense que la colle aide vraiment. Autant j’aime, je me disais, je ne sais pas si j’allais l’utiliser à l’avenir, mais ça aide vraiment, vraiment pour... Tu ne l’es pas, parce qu’ils ne l’ont même pas encore au Canada. Tisseel est-il disponible ? Il y en a un. Oh, super. Il y a du Tisseel disponible. Le groupe de la Cleveland Clinic a mené des études qui montrent qu’après que nous ayons tous arrêté de faire une fixation, ils ont en fait mené un essai randomisé de fixation versus fixation zéro. Aucune fixation, rien pour maintenir le maillage. Et ils ont dit : « Hé, tu n’as besoin de rien pour fixer le maillage. » Si tu parles de douleur, d’inconfort et ce genre de choses, il n’y a pas vraiment de grande différence. Mais si vous parlez de la récidive de la hernie, il n’y a pas non plus de grande différence. De leur point de vue, ils ne font rien. Je ne pense pas que la colle, je ne pense pas que ce soit vraiment un moyen de dissuasion contre les hernies. Je veux dire, où va aller le maillage ? Ça ne peut vraiment pas aller nulle part. Donc je ne pense pas que ce soit vraiment utile à cet égard. Mais je pense que dans une fermeture de gaine postérieure difficile, avoir la maille directement fixée à la couche postérieure est très probablement... Oui. Ça donne un certain élément de sécurité. C’est un agent hémostatique, aiguille sur ton rose. Je pense que c’est trop dur à étudier, mais il faut améliorer la déhiscence de la gaine postérieure, tu vois ? Ça me paraît logique. Je ne sais pas si je le ferai régulièrement pour mes inguinaux, mais je me sens comme un eTEP comme celui-ci, un gros eTEP comme celui-ci, je le ferais. Eh bien, encore une fois, la logique et l’inguinal est que ce bord inférieur du maillage est tout ce que vous ne pouvez pas, vous savez, sécuriser. C’est une façon coûteuse de s’assurer que votre maille reste bien placée à cet endroit. Aux États-Unis, nous n’avons pas de cyanoacrylate approuvé pour un usage interne depuis de nombreuses années, nous en avons maintenant. Et donc, vous savez, vous pouvez aussi utiliser du cyanoacrylate pour fixer votre maille. Et le point positif, c’est que dans un inguinal, c’est comme une soudure par points. On met un peu une petite bouchée ici, une petite par-là, et on peut fermer le rabat avec ça. Vous tiendrez le rabat en haut et le soudez un peu en place. Voici votre caméra de retour les gars, on peut éteindre la caméra du robot ? On a fini.

CHAPITRE 12

Comme vous l’avez vu, nous avons eu une petite surprise dans la salle d’opération, à savoir que dans la ligne médiane inférieure, dans la zone M4 et un peu M5, elle avait en fait une variante d’une hernie d’épaisseur partielle, ou ce que l’on pourrait appeler une hernie intrapariétale, dans la ligne médiane basse. Lorsque les personnes subissent une césarienne et que la gaine postérieure est ouverte de façon brutale, il arrive souvent que la présence de contenu se forme entre les muscles rectus. Dans ce cas précis, non seulement il s’agissait d’une venide entre les muscles rectus, mais il soulevait légèrement la gaine antérieure du rectus sur les muscles rectus et c’était un espace péritonéalisé. Et donc, pour moi, cela représente une hernie, et nous l’avons donc réparée. Nous avons étendu notre dissection eTEP un peu plus bas, jusqu’au pubis. Nous avons refermé les muscles rectus. Il n’y a pas de fascia à fermer car le fascia antérieur est intact et nous avons veillé à ce que notre maille couvre cette zone. Je n’aime pas les surprises en salle d’opération, mais ce n’est pas quelque chose qu’on voit au scanner, car cela nécessite une manœuvre de Valsalva, et je ne l’ai certainement pas apprécié lors de son examen en clinique. Je pense que cela met en lumière la capacité de l’opération eTEP à traiter vraiment les hernies qui s’étendent de la zone M1 jusqu’à la zone M5. Nous corrigeons donc la diastasie dans la zone M2, les hernies dans la zone M3 et le défaut et la hernie postérieure partielle d’épaisseur due à la césarienne dans les zones M4 et M5. D’autres problèmes que nous avons eus pendant l’opération, vous avez vu que nous avons eu quelques soucis avec notre accès initial à l’eTEP. Vous savez, apprendre à accéder facilement à l’espace rétromusculaire et à y rester peut être un peu difficile. Je ne suis pas, vous savez, aussi bon chirurgien robotique que beaucoup d’autres personnes, l’eTEP est une méthode que nous utilisons, et je dirais que ce n’est pas une opération que je fais tous les jours, donc je pourrais certainement être meilleur dans ce domaine. Nous avons aussi eu beaucoup de problèmes dans la salle avec notre personnel. Et je pense que c’est un fait de la vie et de la chirurgie. Nous avions des stagiaires qui apprenaient à piloter le robot et à l’amarrer. Nous avions des stagiaires, des assistants en chirurgie qui sont un peu lents à gérer certaines choses. Vous savez, une partie de mon travail ici au centre médical est non seulement de former des chirurgiens mais aussi d’aider à former le corps enseignant et le personnel. Et ce n’est que le prix à payer pour faire des affaires. Mais évidemment, cela ne nous a pas perturbés ni la façon dont nous avons mené l’opération.