Reparación robótica de eTEP retromuscular de hernias ventrales y diástasis

CAPÍTULO 1

Me llamo Eric Pauli. Soy cirujano de hernias en el Penn State Hershey Medical Center en Hershey, Pensilvania. Hoy vamos a ver una reparación de una hernia eTEP, eTEP significa reparación extraperitoneal total extendida. Y nuestro objetivo es hacerla como una operación retromuscular y quedarnos directamente detrás del recto. La paciente es una mujer de 52 años, tiene antecedentes de embarazo y ha tenido dos cesáreas. Como consecuencia de eso, tiene una diástasis en las zonas M2 y M3, y posteriormente se sometió a una colecistectomía. Y como resultado de la diástasis más las incisiones quirúrgicas cerca del ombligo, tiene algunas hernias ahí en las zonas M3. Tiene una hernia umbilical nativa y también una hernia incisional. Así que nuestro plan es acceder al espacio del reretrorecto izquierdo por laparoscopia y luego abrir ese espacio. Luego colocaremos tres puertos robóticos a lo largo de la línea semilunar izquierda y acoplaremos un robot quirúrgico. Haremos una maniobra de cruce. Reduciremos el contenido de hernia y haremos una disección del retrorecto derecho. Colocaremos malla. Aseguro la malla en esa operación solo con un sellador de fibrina, y luego cerraremos también los defectos fasciales. Este es nuestro paciente. Es una mujer de 52 años que tiene antecedentes de cirugías abdominales previas. Ha tenido cesárea. Ha tenido dos embarazos y luego se ha operado de vesícula por laparoscopia. Así que, al acercarnos al abdomen medio, empezamos a notar algo de diástasis. Aquí está el músculo recto del abdomen derecho. Aquí tienes un poco de línea media ensanchada. La Sociedad Europea de Hernias recomienda que una distancia superior a dos centímetros sea una diástasis, y aquí ella mide tres centímetros. Así que tiene un poco de diástasis en la línea media. Al acercarnos al umbligo, probablemente tiene una hernia umbilical primaria aquí, que vuelve a ocurrir en el contexto de una diástasis. Y luego tiene una hernia incisional secundaria justo aquí, que es una incisión de su colecistectomía. Su pared abdominal está, en su mayor parte, un poco diastática inmediatamente en la región infraumbilical. Hay un pequeño subcutáneo, lo voy a llamar ditzel aquí, que no me preocupa en absoluto. Es una granulación, es un problema antiguo del sitio de sutura. No tiene antecedentes de infección, y no me preocupa que esto represente un absceso ni nada que requiera que tengamos que preocuparnos por la contaminación durante el caso. En la línea media baja, la pared abdominal, en su mayor parte, está de nuevo unida aquí. Al bajar por toda la parte baja del abdomen, no vemos ningún defecto hernial evidente al bajar hacia la zona M5. Una de las cosas que descubrimos durante la cirugía fue que, además de esta hernia umbilical aquí, esta diástasis aquí y las hernias incisionales, mientras trabajábamos para conseguir solapamiento inferior, se hizo evidente que esto en realidad era una hernia. Y este es un tipo especial de hernia que ocurre después de una cesárea. En esta ecografía, el recto abdominal está intacto y unido por una fascia recta anterior. Así que la línea alba está completamente intacta hasta arriba y abajo. Pero aquí tienes un buen ejemplo de cómo realmente hay algo de grasa entre los músculos rectos, porque durante la cesárea la vaina posterior se abría y luego no se cerraba. Cuando miré esto antes de la operación y cuando vi al paciente en la consulta, no me pareció una hernia. Y en el examen, no se abulta mucho. Pero como viste en el quirófano, esta zona está peritonealizada, y cuando el abdomen está bajo presión por insuflación, esta zona se hernia, y vimos contenido que se extiende hacia arriba bajo la fascia y luego alrededor de esa pequeña forma de seta que vemos con las hernias. Esto no se nota en la ecografía, porque está tumbada, relaja el abdomen y aquí no hay presión. Pero si hubiéramos hecho una tomografía computarizada de Valsalva o lo hubiéramos visto en ecografía, habríamos visto que se arqueaba y una capa peritonealizada subía. Así que, de nuevo, es contenido que se extiende a través de lo que habría sido una vaina posterior cerrada y eleva la fascia anterior desde el recto abdominal. Esta es una variante de una hernia intraparietal que vemos tras cesáreas. Por suerte para nosotros, nuestra reparación retromuscular planificada nos permitió no solo abordar las hernias reales en la diástasis superior, sino también volver a aproximar los músculos rectos. Y aunque no es una hernia real, permitimos que reforzaran nuestra malla debajo de esta zona. Así que eso nos permitió, ya sabes, la tecnología robótica y nuestra elección de enfoque para una operación eTEP nos permitió corregir también este defecto de pared abdominal de grosor parcial.

CAPÍTULO 2

¿Te gusta ahí? Me gusta. Este sería un ocho puertos. Toma el acceso óptico, pasa por ahí. Precioso, toma un Ray-Tec, baja las luces de la habitación, por favor. También los gastos generales. Mucho giro, un poco de empujón. Una mano es el acelerador, la otra el freno. Eso es de Scarpa. Sí, ignóralo por ahora. Mira, vamos a entrar. La gasolina está aquí. Eso es de Scarpa, subcuba. Grasa subcuba, músculo anterior ahí que se nota. Hay vaina del recto anterior justo en la punta. Hay algo de músculo recto abdominal ahí. Ojalá sea recto, algo de capa muscular ahí. Deja que el peso de la hoja haga el trabajo. Está recto, recto, recto. Sigue teniendo músculo en la punta. Sigue teniendo músculo en la punta. Esa es la vaina posterior. Estoy de acuerdo. Ahora aplana una mano. Vamos a poner la cámara. Músculo hacia arriba, vaina posterior hacia abajo, parece. De acuerdo. Avanzando, mantén la cámara ahí. Mantenlo plano, sí. Vamos a poner el gas, encender el gas, por favor. Flujo alto, va a sonar la alarma. Nadie tiene que preocuparse por eso. Sigue arriba, arriba y abajo, abajo, genial. No es alarmante, y debería serlo. ¿Qué insufflador es ese? Son los sellados de aire. Entendido. Vaya, qué pena. Sí. Porque si no puede insuflarse cuando estoy en el avión que necesito bajo presión, eso no ayuda. Vamos a sacarla y ver si se queda. Adelante, Cameron. Bien. Parece bien. Sí, de acuerdo. Precioso. De nuevo, es importante confirmar antes de empezar, ya sabes, antes de empezar a diseccionar. Y esta vista con un cero, como si sin ver el músculo, estuvieras haciendo un túnel y lo que haces es hacer un túnel, levantando la grasa subcua del recto. Y eso es un, puedes... SCOLA. Sí, es una SCOLA. Y es sorprendente lo fácil que es hacerlo. Quiero decir, los planos del tejido conectivo te permiten hacer parte de esa disección. Sí. Así que, vale. Puedes poner el gas en caudal alto. ¿Quieres cambiar a 30? ¿O quieres...? Gracias. Bueno, haremos un poco de disección con telescopio aquí, la punta roma aquí, la punta sencilla es un poco más fácil de hacer en parte de esta disección. Tenemos algo marcado aquí en el espacio retromuscular, solo ese tipo de arriba. Así que el resto debería ser... Y luego este fondo. Y ese tipo de ahí abajo. De nuevo, probablemente ni siquiera veremos eso. De acuerdo. Supongo que depende del ángulo en el que se colocó el puerto. Muy bien, Hildegard, ¿de qué nos preocupamos aquí? Estamos en el espacio retromuscular. Nos has visto hacer algunas operaciones retromusculares antes. Así que nos preocupa entrar en el peritoneo. No queremos entrar en el peritoneo. Ya hemos superado ese obstáculo por ahora. Quiero decir, en algún momento, mientras cruzamos, en la línea media, podríamos entrar en intraperitoneal. Derecha. Vale, ¿qué más? ¿Qué más podemos hacer? ¿Qué podemos dañar en la vaina posterior mientras trabajamos? ¿Qué vive aquí, qué vive en la vaina posterior? Bueno, y así sucesivamente... ¿Simplemente tienes una aguja espinal en algún momento que podamos usar? Tampoco es tan gigante, como una de tamaño normal. Bueno, el músculo recto vive en la vaina posterior. El músculo recto es... Sí, tiene una funda ahí, pero ¿qué más? Quiero decir, hay otras cosas que viven en este avión, ¿no? Nos has visto hacer la disección. ¿Qué buscamos? ¿En la parte lateral de la vaina posterior del recto qué buscamos? Buscamos esos pequeños haces nerviosos. Sí, hay un haz neurovascular justo ahí. Eso es un nervio intercostal. Sí. Ese se desarrolla en un plano intramuscular entre el oblicuo interno y las transversales lateralmente. Y a medida que se acerca a la línea media, pasan entre el avión y van hacia la parte trasera del recto. Así que ya sabes, estás hablando de conseguir un puerto por aquí. Quizá haga un poco más aquí dentro, pero ya estamos un poco pasados de ese punto. Sabes, no es terrible. También podemos, si tenemos un avión para el siguiente puerto, cambiar al 30. Sí. Así que hay algunos vasos, hay algunos haces neurovasculares, laterales, hay otro haz neurovascular justo ahí. Así que queremos asegurarnos de estar por debajo de eso y elevarlo. Y luego, en la parte inferior de este avión, están los epigástricos, ¿verdad? Sí. Justo en el centro están los epigástricos, así que... Vale, seremos mucho más eficientes si conseguimos otro puerto y luego cambiar. Vamos a la lente de 30 grados. Agárrate a eso un momento, Ben. Vamos a deshacer el giro de ese tipo. Estamos insuflando solo en la pared abdominal. Todavía no estamos intraabdominales. En algún momento, mientras cruzamos, podríamos sufrir una cirugía intraabdominal. Así que en cuanto la cámara está en el campo y empezamos a montarla, pon el calentador, porque cuando entra, hace frío, entra gas y luego se empaña. Así que en cuanto puedas alcanzar esa temperatura corporal, será más fácil para todos. Vamos a retirar este puerto ahora, va a estar en un sitio aceptable, sí. Estás bastante cerca de donde necesitamos que estés. Y de nuevo, podemos hacer parte de la disección si necesitamos un poco más de espacio. Sus músculos rectos no son nada grandes. Sí. No miden nueve centímetros de ancho. Así que, si hace falta, podemos hacer un poco más de espacio. Muy atenta a que ese perforador entre ahí. Espera, sí, vas a estar bien ahí. De hecho, podrás ir un poco más lateralmente. ¿Puedes subir un micrón más y quizá un poco más lateralmente, ir justo entre esas cosas? Sí. Sube más arriba. Sí, debería ir bien. Vale, me llevo la cámara limpia. Va a necesitar un cuchillo. Te lo devolvo a ti, luego un cuchillo para mí. No migres más medial. Mucho giro, un poco de empujón. Sí, deja que la hoja haga el trabajo. Sí, ahora suelta la mano, maravilloso. Eso es genial. Vale, dale un, ¿qué quieres? ¿Una bala, una Maryland, unas tijeras? Creo que me llevaré unas tijeras. Retrocede un poco. Consigue tu centro remoto justo ahí. Entonces consigue unas tijeras de regazo. Tijeras para Ben. A menos que te guste el pick and pull. Sí, puedes dejar el gas aquí por ahora. Eso ayudará con la niebla. Sí, solo barre. Barrido, barrido. Precioso. Sí. Sí, ignora eso por ahora. Ven un poco más medial. Haz lo medial aquí. Barrer, barrer, barrer, sí. Avanza hacia mí, barre, barre, barre. Sí, barre, barre, barre, barre. Levanta hasta la cabeza. Si quieres cortar a esos chicos, puedes volver a apoyar un poco. Eso se puede recortar todo. Un poco de energía. Córtalo, bien. Barrer, barrer, barrer. Barre hacia arriba, sí. Corten. Sí, córtalo. Sí, barre. Ve a la línea media, ve allí. Ve bajando poco a poco. Sí, barre hasta el recto, ahí lo tienes. Vamos a darle un poco de energía. ¿Listo? Un segundo. Sí. Barre, sí, barre. Hay un pequeño recipiente justo ahí, vamos a por ese recipiente. Mira eso ahí, solo haz vibrar el recipiente. Es ese pequeño perforador que suele salir de los epigástricos y va cerca del umbilicus. No, estás haciendo el suelo ahí arriba. Así que no va a funcionar. Abre una mandíbula y tócala con una mandíbula. Eso te mantendrá alejado de la nave. Sí. Sí. Corten. Corten. ¿Tenéis un gancho? Usaremos un cautere de gancho. No lo habría cortado mientras aún no estaba cauterizado. Consigue un Maryland, por favor. Obturador, por favor, para el puerto. Obturador para el puerto, por favor. Busca la forma de volver a pasar. Sí, Maryland, por favor. Sí, pon el anzuelo, pero dale primero el Maryland. Maryland para mí. Y luego puedes poner el anzuelo. sí, simplemente... Un segundo. Coge el recipiente. Voy a aparcar en el... Agárralo. Arranca la pared abdominal. Quédate ahí. Muy bien, coged este recipiente. Acércate un poco si puedes. Sí, tira suavemente hacia abajo. Muy bien, genial, ahora tomamos el gancho en L. Pasa. Sí. Sí, un poco de energía. Un poco de gancho, un poco de tirón, bien. Sí, un poco de energía en esa cosita de ahí. Un pequeño recipiente o algo así. Un poco de músculo o algo ahí. ¿Ves el músculo en el suelo? Sí, cómprate esa cosa, sí. Engancha y tira, ahí lo tienes. Hook, retrocede hacia babor. Esa es tu contratensión. Bien, sí, barre, barre, barre. Precioso, barre hacia arriba, recto, ahí lo tienes. Sigue retrocediendo por aquí, sigue adelante. Sigue, sí, barre, barre, barre. Levanta, levanta, levanta. Barre, hasta el techo. Ahí tienes, vale. Que puedes enganchar a esos tipos. Sí. Sí, barre, preciosa. A ver si puedo darte una mejor visión de estas cosas aquí. Déjame retroceder un poco este port, en algún momento tendremos que aumentar también este tamaño. Sí, engancha eso, engancha y tira, un pequeño recipiente dentro. Engancha, tira, consíguela. Precioso. Sí, vale, está bien. Vas a quedarte sin espacio aquí, está bien. Vale, vamos a bajar. Así que, para quienes me veis desde casa, hago bastante de esto por laparoscopia. Esta disección no es especialmente complicada. Básicamente solo estás creando un bolsillo en el espacio retromuscular. Lo más complejo que va a ser es si alguien tiene alguna cicatriz vieja en este lado de la disección. Y probablemente no habría empezado aquí si tuviera una gran cicatriz en el lado izquierdo, o en el derecho, perdona. Sí, engancharía esos pequeños y los tiraría hacia el puerto. Hook, tira hacia ti mismo justo hacia el puerto. Recto hacia atrás, ahí lo tienes. Cambiaré la vista del objetivo, miraremos hacia allí. En su lado derecho, tiene una incisión antigua de apendicectomía. Y así cruza, es como una incisión al estilo Rockey-Davis. Se cruza un poco, así que ahí están tus epigástricos, ¿vale? Esta ramita aquí va desde los epigástricos hasta la línea media. Y luego me metía debajo y lo levantaba y intencionadamente zumbaba ese pequeño recipiente. Y lo pillaba, sí, justo ahí. Levántalo, mucha energía encima. Sí, levántalo. Sí, métete debajo, tómalo. Sí, sigue levantando. Sí, mucha energía, sigue adelante. Eres bueno. Bien, bien, ahora vuelve al puerto y pasa por él. Genial, un zumbido más justo ahí. Creo que lo conseguiremos. Entonces limpiaría tu dispositivo. Vamos a limpiar a ese tipo. Y luego parece que tu almohadilla de grasa epigástrica es todo eso de ahí. Así que ese plano claro de abajo es donde quieres estar. Levantarás ese avión transparente y deberíamos estar cerca de poder bajar lo suficiente para meter la tercera mano. Luego podemos ampliar esto y acoplar un robot. Ahí lo tienes. Sí, solo barre hacia los epigástricos. Ahí subes, sí, y luego enganchas esas cosas ahí. Engancha por debajo del transparente y tira directamente al puerto. Directo hacia ti mismo. Sí, hazlo. Sí, sí, levántalo. Tira hacia ti mismo, haz buzz, bien. Ten cuidado cuando estés haciendo zumbar eso en el suelo, porque no sabemos qué hay debajo, sí. Levanta hasta el techo. Sí, bien, sigue, levanta, bien. Vale, bien, vamos a poner esto en medial ahora. Sí, vale, vamos a meter esto aquí. Así que empecé a decir que hago muchas de estas cosas solo con laparoscopia directa. Sabes, no es especialmente difícil. Sí, barre hacia atrás, barre hasta el recto. Ahí lo tienes, ese es el avión. Vuelve aquí un rato, barre todo. Ahí lo tienes, ahí está el borde que quieres conseguir, que se va a quedar justo ahí. Sí, engancha ahí, consigue esas pequeñas adherencias. Y puedes ser bastante rápido y eficiente, y puedes saltar de puerto a izquierda y derecha si lo necesitas. Hook ahí, métete entre esos dos. Sí, sí, retrocede en ti mismo. Bien, tómalo, vale, subamos aquí. Vamos a poner esta banda de cosas aquí mismo. Así que hay un vaso, que es un haz neurovascular justo ahí. Así que quieres enganchar esto en este lado cercano aquí. Enganchaba por debajo y hacia arriba. Yo lo subiría, sí. Y luego barrería todo eso. Ahí lo tienes. Sí, no te pongas nervioso. Ahí, barre eso, levántalo. Levanta, bien, barre, dentro y arriba. Sí, dentro y arriba. Vale, algo sangrando. Algo sangrando justo ahí. Algo de los epigástricos, solo tócalo. Solo pasa una vez para ver qué está supurando. No es nada, solo una cucharada. Vale, ¿dónde va tu próximo puerto? En algún lugar de este rango va a estar bien. Aguja de buscador. Eres una mano, ya sabes, tienes una mano menos. Sí. Así que ahí están tus epigástricos. Una ramita ahí. ¿A qué distancia estáis? Probablemente pueda subir un centímetro. Sí, creo que mientras tú, sí, quiero decir, yo haría la incisión encima y inclinaría un poco el puerto, y estarás bien ahí. Una vez que este puerto esté instalado, vamos a aumentar mi ventaja aquí. Mucho giro, un poco de empujón. Mucho giro ahí. Sí. Solo vigila tu ángulo. No subas demasiado hacia la cabeza, sí. Genial. Vale. Miremos aquí arriba. A ver qué podemos hacer aquí. Toma un Maryland. Prepárate para llamarme. Avísame, genial, avísame. Bien, sube aquí y pásame un zumbido allí. Bien, vale, cojo el anzuelo y aumentamos el tamaño, y creo que podremos atracar. Y de nuevo, lo diré para quienes estén viendo desde casa: no hace falta hacer tanto trabajo laparoscópico para poder acoplar. Simplemente, es rápido y eficiente en su mayor parte. Te da un poco más de margen para que cuando atraques, estés prácticamente listo para hacer el crossover la mayor parte del tiempo, quizá con un poco más. Y de nuevo, creo que tienes un poco más de flexibilidad para alcanzar por encima de tus puertos, saltar de puerto, trabajar por debajo de tus puertos, ya sabes, sin tener que tener la cámara robot conectada y acoplada. Definitivamente eres un poco más flexible en cuanto a movimiento aquí cuando solo haces vueltas rectas con el stick. Incluso el crossover superior en muchos de estos modelos, porque hay tanta grasa preperitoneal en ese avión, es una laparoscopia bastante sencilla. Creo que donde el robot realmente brilla y probablemente, no voy a decir obligatorio, pero sí muy útil. Vamos hasta aquí arriba. Sí, poner los botones al revés, es donde haces la deconstrucción y la reconstrucción y necesitas coser en el techo o en el suelo. Ciertamente esas maniobras se pueden hacer en vuelta, pero desde luego son un poco desafiantes. Así que poder coser en el techo de forma robótica y en el suelo es muy, muy útil. Vale, ahora que tenemos bastante coincidencia. Está bastante cerca, eso es un nervio. Parece un nervio ahí, parece un nervio aquí. Y hay un nervio justo detrás de mi babor aquí. Así que ninguno de esos va a caer. Vamos a dejar la mayor parte de eso ahí. Probablemente pueda liberar un poco de esto aquí arriba. Queremos tener un poco de cobertura aquí en este puerto si podemos. Así que quizá pueda liberar a estos chicos aquí arriba en el suelo sin ir tras el nervio en sí y dejarlos intactos. ¿Quieres venir desde el puerto central hacia? Sí, quizá, es el viejo proverbio. ¿Qué es el sonido de una mano moviéndose, sabes? Vale, vamos a ampliar este puerto. Vale. Toma un robot ocho y cinco de vuelta hacia ti. Vale, vamos a acoplar un robot.

CAPÍTULO 3

Vamos a devolverte esta cámara laparoscópica. ¿Está bien? Sí. Genial. Ah, precioso, vamos a hacerlo, queda genial. ¿Quieres eructar los brazos o no? Sí, ahora puedes eructarlos un poco. Maravilloso.

CAPÍTULO 4

Muy bien, equipo. Veamos qué podemos hacer aquí. Vamos a hacer un crossover superior. De todas formas, ya casi hemos llegado a la línea media. No tiene mucho espacio aquí. Menos mal que hayamos hecho la mayor parte de esta vuelta. Sí, vale. Es bastante estrecho. Sí. Vale, cruzaremos por aquí. La grasa baja, la línea alba debería subir. Ahí es una línea alba. Nadaremos, nadaremos, nadaremos en el espacio preperitoneal. Suelta todo. Vamos a encontrar un par de pequeñas naves ramificadas. Esos chicos, haremos un poco de acción bipolar. Así que el objetivo aquí no es dañar la línea alba en el cruce, pero obviamente tampoco hay muchos o ningún agujero en la solapa que estamos haciendo. Y hay un equilibrio. A veces los agujeros son inevitables en zonas donde hay cicatriz quirúrgica antigua, por eso los marcamos al principio del caso. Y a veces se pueden evitar si simplemente vas un poco más despacio y te lo tomas con calma. Nada, nada, nada. Ahora, en su punto más alto en el espacio preperitoneal, no tiene diástasis. Simplemente está en la zona M2. La parte superior de su M1 ha vuelto a su tamaño normal. Así que no tenemos que preocuparnos por llevarnos todo eso con nosotros. Este brazo de arriba va a necesitar ajuste. No lo es, no puedo alcanzarlo, estoy chocando con algo. Mueve el brazo para el codo hacia fuera. Vale, gracias. Muy bien, Hilde. Es uno de nuestros terceros, terceros años, ¿verdad? Sí. Estudiante de tercer año de medicina en Penn State, Hildegard, haciendo la asistencia al lado del paciente aquí. Ben, ¿estás en la consola? Lo estoy. Vale, bien. De hecho, creo que estás chocando otra vez. ¿Te importa si muevo la cámara? Si puedes mover un poco la cámara, adelante. Tenemos que subir un poco más aquí. Retrocederé para que tengas espacio para hacer cosas. Vale, aquí, voy a mover el cuatro otra vez. Sí, estás bien, déjalo ahí. Vamos a tener que hacer algo con ese brazo, porque tenemos que subir aquí para suturar. Sí. Un codazo al revés. Vale. Avísanos cuando estés preparado para eso. Adelante. Sí, está bien. Y también estamos, quiero decir, si miras aquí, creo que también nos estamos acercando, quiero decir, hay recto justo aquí. Así que esta es una línea alba normal. Así que estamos en el punto más alto de donde necesitamos estar para operar y sutura. Y solo necesitamos un poco, ya sabes, no necesitamos suturar ahí arriba. Así que si conseguimos que esto se haga una disección bastante buena. Tenemos que estar cerca del xifoides ahí. Sí, estamos por encima de la diástasis ahí. Así que estamos en buena forma. Nada, nada, nada, nada, nada, nada. Mira eso, si tuviera un puerto justo ahí, esto sería la línea media superior. Eso es un sitio portuario, ¿no? ¿Marcamos un puerto ahí fuera, chicos, en la piel? No lo creo. Bueno, es un sitio de trocar laparoscópico en la derecha, justo en la línea media del recto, ¿vale? No, no, lo hicimos. Sí, y en la exploración, de hecho, si miras la exploración en este punto, también verás que hay algo ahí en la prueba. Esto va a ser un buen truco. Podía ver el músculo recto por ahí. Es un agujero en la vaina posterior del recto. Y así, haciendo trampas, ahora puedo ver que en realidad el recto está ahí arriba. Así que este es el borde real del recto posterior en el lado opuesto, en el lado derecho ahí arriba, ¿vale? Así que ese es el recto. Probablemente por su colesterol epigástrico en laparoscopia. Muy probable. Así que, de nuevo, aquí no hay diástasis. Este es el recto derecho, este es el recto izquierdo. Esta es una línea alba normal aquí. Tiene una línea preciosa ahí arriba. Sí, está bien. No es nada especialmente diastático. Y entonces todo esto puede bajar, y ahora también estamos detrás de la vaina posterior derecha del recto recto. Volvamos aquí ahora. De nuevo, estoy poniendo tensión en esto, y puedo sentir que aquí arriba es fácil. Aquí abajo, un poco de tensión, así que vamos a volver a este borde y empezaremos a trabajar aquí. Ahora la mayor parte de su hernia es peri, quiero decir, sus hernias, las dos hernias que tiene, además de la diástasis, son ambas periumbilicales. Así que tenemos que bajar esas cosas. Y también debemos recordar que ha tenido una cesárea. Y aunque hay una incisión transversal baja, han dividido la vaina posterior arriba/abajo. Así que vamos a tener algún elemento de cicatrices en el cruce inferior. Así que no es una persona en la que puedas decir, bueno, evitemos la hernia por completo y vamos a hacer el crossover arriba y abajo y será fácil. Que no haya cicatriz no significa que no la haya. Solo significa que tienes que recordar cómo hacen la cesárea. Sí, esa es toda la diástasis. Y de nuevo, eso es principalmente el CO2. Ahí está el borde del recto. Así que probablemente sea lo máximo que tenemos que hacer. Así que en el borde del recto, puedes ver que está ahí y baja en esta dirección, ¿vale? Deja que el gas haga el trabajo. Empieza a aparecer en nuestro feed. Podría ser. Tenemos que estar relativamente cerca, ¿no? Acoplamos el puerto de cámara, ya sabes, el puerto de cámara está aquí. Así que tiene que estar cerca de, ya sabes, cerca del lugar. Tener esa cámara un poco por encima o hacia donde están las hernias es útil, porque, ya sabes, puedes empezar a mirar alrededor de las esquinas en la zona de la hernia mientras avanzas. De nuevo, creo que mi impresión de su pared abdominal aquí es que tiene cantidades favorables de grasa preperitoneal para hacer gran parte de la disección aquí sin, ya sabes, sin tener que hacer el círculo, la maniobra de carro que necesitas cuando hay una hernia muy compleja en la línea media y te preocupa cuánta grasa preperitoneal hay. Y sabes, sabemos por la ecografía que las hernias tienen principalmente grasa. No hay intestino real en la zona inmediatamente adyacente. Siempre hay que sospechar de ello. Pero no es que tengamos una foto, y hay un pequeño recipiente ahí intentando meterse en problemas. Esta va a ser la hernia de aquí. Verás, en realidad estamos dentro del abdomen justo ahí. ¿Lo ves? Así que nuestro suelo va a empezar a hincharse hacia nosotros porque tenemos un pequeño agujero intraperitoneal. Así que si eso está pasando, lo que voy a hacer es cruzar al otro lado. Quiero decir, siempre podrías coser tan cerca, supongo, si quisieras y dejar que el gas se vaya. Pero voy a seguir trabajando a través y abrir el bolsillo retromuscular. Se puede ver el suelo abultado ante nosotros por el aire que entra en el abdomen. Así que cruzamos, conseguiremos retrorectus y seguiremos abriendo el espacio. Y al hacer que nuestro bolsillo retromuscular sea el espacio más grande, gran parte de ese gas ya no debería ser problemático. Si fueras el recto, ¿dónde estarías? Justo ahí. Así que, de nuevo, el suelo está abultado. Así que trabajaremos en un lugar un poco más fácil, y extenderemos todo el camino. Tengo una pregunta orientada. ¿Qué pregunta tienes tú? Una pregunta sobre la que me estoy orientando. Sí. Ahora mismo estás cortando la vaina posterior lateral. La vaina posterior del lado derecho. Vamos a hacer el crossover. Inicialmente cruzamos desde el espacio del recto posterior izquierdo al espacio preperitoneal de la línea media. Pero queremos ir más lejos, así que volvemos a saltar al plano recto contralateral. Puedes hacer cualquier cirugía que quieras, cualquier reparación de hernia que tengamos, puedes quedarte solo preperitoneal. Pero para eso, tienes que ser bastante bueno. El peritoneo es muy delgado, ¿vale? No tienes que saltar de plano en plano, no tienes que liberar vainas posteriores del recto. No tienes que hacer TAR, no tienes que hacerlo. Pero la razón por la que las hacemos es porque saltar a esos planos significa que las capas que bajas son un poco más robustas, tienen un poco más de tejido conectivo. Tienes un poco de habilidad para ser un poco más brusco con ello. Si te hacen agujeros, es mucho más fácil de reparar y reparar. Así que hay razones por las que saltar retromuscular se convierte en la mejor opción, ¿vale? Sabes, en ese último caso que hicimos cuando no teníamos un peritoneo bueno, la siguiente pregunta que nos hicimos fue, ah, ¿deberíamos simplemente saltar al espacio del recto posterior y hacerlo? Quiero decir, hay algunas consecuencias por hacer eso. Era una hernia más pequeña y hacer una separación de componentes posteriores para una hernia pequeña, hay que preguntar, ¿es esa también la respuesta correcta? Pero luego miramos hacia abajo y, debido a la laparotomía anterior de la línea media, sus vainas posteriores tampoco estaban juntas en la línea media. Así que ni siquiera hacer eso habría funcionado allí. Ahora no sabemos cómo estarán sus vainas posteriores cuando bajemos. Así que también tenemos que tener eso en cuenta. Es posible que sus vainas posteriores, debido a la cesárea, estén realmente separadas por debajo. Así que el crossover de abajo puede que tampoco sea súper sencillo, ¿vale? Así que está la línea media, esa es la diástasis, eso es toda diástasis, toda es diástasis, toda es diástasis. Y luego vuelve a estar ahí arriba, es normal. ¿Puede alguien meter un dedo y simplemente presionarle el ombligo? Creo que estamos llegando a esa zona ahora mismo. Un dedo en el ombligo, por favor. Ahí lo tienes, así que esa es la hernia que viene. Vale, ya puedes parar. Eso fue muy bueno empujar a quien lo hizo. Enhorabuena. Así que vamos a empezar por el recto posterior aquí también, ¿vale? Así que, ya sabes, esto es similar a cómo empezamos la operación al otro lado, y viste que hicimos la mayor parte con un gancho cauterizado y con la punta roma de la cámara. Y ya sabes, hay algunos pequeños recipientes que atraviesan esta zona, pero en general, una vez que lo pones en marcha, puedes hacer mucha disección contundente. Barres y levantas la mano y pones las cosas en movimiento. Cuando hay vasos, podemos cauterizarlos. ¿Y qué buscamos? ¿Cómo sabemos que paramos ahí, Hilde? Tenemos el haz neurovascular semilunaris. Los haces neurovasculares de la línea semilunar serán nuestro punto de parada. También sabemos que en su abdomen inferior derecho, después de hacer lo que puede ser un cruce muy difícil, tiene esa antigua incisión Rockey-Davis que hay que vigilar. ¿Ves ese pequeño agujero parcial de ahí? ¿Lo veis, chicos? ¿Es otro sitio de puerto? Es como en el abdomen medio, el recto medio a la derecha. Sí, sí. Sí. Así que ahí es un defecto de la vaina posterior, pero no es un agujero, lo cubre el peritoneo. Al principio pensé que era un vaso sanguíneo, pero solo es un agujero en la vaina posterior. Esos defectos de la vaina posterior de los sitios de trocar laparoscópicos son probablemente, quiero decir, mucho, mucho más comunes de lo que pensamos. Y no tienen importancia, a veces tienen un pequeño tapón de grasa, como una hernia de grosor parcial, pero no es gran cosa. Probablemente será un pequeño haz neurovascular justo ahí, quizá ya veamos. Parece que el músculo empezó a moverse un poco. Y no era evidente si estaba cerca del músculo con la cauterización o si estaba haciendo algo mal. Así que, de nuevo, el suelo sigue un poco abultado. Recuerda que tengo 30 y esta es la vista que tenemos. Tenemos que hacer este bolsillo más grande, más grande, más grande. Y en algún momento, las presiones se igualarán, y este espacio será como el dominante, y estaremos en una mejor forma en cuanto a nuestra capacidad de visualización. Pero tampoco nada de lo que hacemos es peligroso. Si tuviéramos algún problema con ese piso que se acerca, ¿qué haríamos, Hildegard? Hay gases en el abdomen y no puedo continuar. Así que pondrías otro sitio para evitarlo. Entendido, acabo de poner un trocar al otro lado. ¿Podrías asegurarte de que también esté completamente paralizada, por favor? Veo que su recto está empezando a contraerse aquí. Así que esa es la línea semilunar. ¿Lo ves justo ahí? Sí. Así que si cortáramos accidentalmente aquí, causaríamos una lesión no solo en los haces neurovasculares que van en esa dirección si continuáramos, sino también una lesión fascial de grosor total y entonces tendríamos una hernia iatrogénica de la pared lateral abdominal. Y es un problema que ves cuando la gente aprende a hacer separaciones de componentes, les preocupa que si cortan y hacen un TAR de esa manera quede demasiado fino y dicen, eso parece más grueso y van hacia allá. Es mucho más grueso, no están equivocados. Sin embargo, es el avión equivocado y causa problemas muy reales. Así que queremos estar siempre atentos a dónde está esa línea semilunar y cómo la rodeamos. Aquí arriba, queremos que los planos sean simétricos. Lo hemos publicado allí. Esto está atascado porque este es este sitio de trocar justo aquí. Así que simplemente lo llevaremos con nosotros y ya sabes, todo debería estar bien. Se puede ver el borde del transverso abdominal justo ahí. La lámina posterior del oblicuo interno la cubre, pero a través de eso se puede ver directamente el músculo transverso. Aquí arriba, la pregunta siempre va a ser, ya sabes, ¿dónde vamos a dejar de suturar? ¿Dónde es el recto algo más o menos normal? Quiero decir, probablemente este sea el punto más alto de la diástasis aquí. Aquí es la parte superior donde tenemos que coser, justo aquí. Eso será nuestro solapamiento de mallas. No me gusta coser justo al borde y luego no tener ninguna solapamiento de malla. Porque teóricamente, cuando suturas a través de tejido fino como en diástasis, si no tienes un poco de superposición superior, corres el riesgo de que esas suturas se desvíen y te salga una hernia por encima de la malla donde solo intentabas arreglar una diástasis que ni siquiera era una hernia la primera vez. Así que está bien, dejamos eso. Coseremos hasta aquí. Y deberíamos estar bien en cuanto a nuestra distancia de superposición de mallas, ¿vale? Y de nuevo, solapamiento de mallas laterales. Si tienes una puntada aquí, esto está bastante lejos en cuanto a distancia, ¿vale? Sabes, la cuestión es que una vez que abres este plano, creo que la mayoría de la gente siente que tienes la obligación de abrir toda la vaina posterior. Pero si piensas, por ejemplo, cómo haríamos normalmente esta hernia si solo necesitáramos solapamiento, si hiciéramos un IPOM, diríamos cinco por encima y cinco por debajo. Sí. Pero aquí estamos haciendo mucho más. Estamos intentando poner mucha más distancia en las cosas porque estamos usando una técnica diferente aquí. Volver, volver, volver. Vale, vamos a por nuestra hernia ahora. Así que ahora estamos en ello. Veamos qué podemos hacer. Así que separamos primero la vaina posterior con la hoja de tijera del peritoneo. Eso es toda la liberación de la vaina posterior alrededor de la hernia. Y de nuevo, ahora por debajo de la hernia aquí, esto va a retroceder más hacia la línea media. Y luego solo tenemos que preocuparnos del cruce donde tuvo la cesárea. Así que voy despacio, no porque me preocupe que haya intestino aquí, sino porque intento no abrir un agujero gigante que luego tengamos que cerrar de nuevo, puede que se rasgue igualmente. Creo que está bien tomar esto aquí. Esa pequeña banda tiene que irse. Ahora, como esto es la hernia y sabes que vas a cerrar la fascia, si accidentalmente lesionas la línea alba aquí o quemases la pared abdominal, te preocuparía mucho menos que si lo hicieras, por ejemplo, en la línea media superior, donde es tejido normal y no quieres dañarlo, Ya sabes, la pared abdominal real, ¿vale? Esto parece ser contenido de hernia encarcelada. Aquí hay un verdadero defecto fascial. Aquí hay contenido encarcelado, como ligamento redondo y grasa preperitoneal, tenemos una parte del ligamento redondo allí. A ver si conseguimos sacar esta grasa. Ven a mí.

CAPÍTULO 5

Vale, esto no va a bajar, está claramente muy fino. Así que vamos a entrar en el saco de hernia, ¿vale? Podemos ver la hernia ahí. Podemos ver el borde alrededor del que estamos trabajando, y de nuevo, vamos a tener que cerrar, pero ya teníamos un pequeño agujero ahí de todas formas. Así que es hora de decir, mirad, este es el agujero y vamos a trabajar con ello. Porque ahora que podemos hacer esto, ahora podremos ver el borde más fácilmente. Obviamente es una hernia cribriforme. Va a haber varios pequeños defectos fasciales ahí. Y luego volveremos al espacio preperitoneal justo aquí, cerca del borde del defecto. Así que en algún momento, solo tienes que decir, mira, vamos a hacer el agujero más grande intencionadamente para poder rodear esto. No te ahorra tiempo intentar conservarlo, porque en ese punto vas tan despacio que cualquier ahorro de tiempo se compensará con el hecho de que vas a tener un montón de agujeros de todas formas, así que... Pero poco después de su umbo aquí, después de la hernia de umbo, la pared abdominal se vuelve a unir. Así que la línea alba va a ser muy, muy estrecha en esa zona, ¿vale? Todo esto es disección preperitoneal aquí. Todo eso es preperitoneal, preperitoneal, esto es un disparate. Otra cosa es que ahora que tenemos una mano y una cámara dentro, podemos ver que no hay contenido encarcelado en esto. Y así, ya sabes, puedes trabajar con un poco más de entusiasmo y no temer que haya intestino justo aquí con el que de repente te vas a encontrar. Porque no la hay. Todas estas pequeñas hernias en el sitio de sutura aquí. Toda esa pequeña hernia de ahí. Son tan monos. Mi favorito. Aun así, las hernias son adorables. Madre mía, es lo mejor del mundo. A ver si podemos echar un vistazo rápido aquí. Ya sabes, quiero decir, hay un poco de cicatrices de la cesárea, pero sobre todo parece que la parte posterior, ciertamente el peritoneo y lo que lleva al colgajo de la vejiga van a estar intactos aquí, ¿vale? Y tenemos una buena vista, estamos mirando hacia el centro. La línea media está más o menos, ya sabes, de aquí a aquí. Así que esta es un poco tu visión de la parte superior del pantalón. Así que tu crossover aquí es realmente un crossover desde arriba, ¿verdad? Estamos buscando, esto es la liberación del recto posterior derecho, perdona, del lado izquierdo. Quiero decir, mi mano casi va recta hacia abajo. Tendremos un poco de fascia transversal ahí, pero entonces deberíamos poder decir, oye, ¿a dónde queremos ir aquí? ¿Puedo saltar directamente al preperitoneal? Probablemente, tira de ella hacia abajo, levántala, cruza. Pero se va a quedar atascado. Y puede que tengamos que cerrar ese agujero en esta dirección desde abajo hacia arriba. Pero si siento que hay bastante tejido aquí para que lo utilizemos, ya sabes, para este propósito. Sí, esa línea media va a ser difícil para mantenerse preperitoneal. Sí, quizá. Sin embargo, podemos saltar pretransversalis. Pienso de nuevo, aquí, mi principal preocupación al hacerlo es que no tiene un defecto de hernia aquí abajo. Claro, no hay hernia más allá del umbilico, ¿vale? Mientras derribo este avión, sí, no quiero que haya agujeros en el suelo, pero a diferencia de cuando trabajo en la hernia, no puedo realmente zumbar ni dañar la línea alba. Sabes, tienes que tener cuidado de que no puedes dañar la línea alba aquí, porque si lo haces y no la cubres con malla, especialmente en la parte baja, podrías tener la forma de una hernia, ¿vale? Muy bien, chicos. Así que para el cierre posterior, el Dr. Fung va a necesitar un V-Loc 2-0. Seis pulgadas bastan. Para cerrar el techo, va a necesitar un número uno, Stratafix, probablemente solo uno. Quiero decir, aquí está la línea alba intacta. Esa es la línea media de la parte inferior de tu defecto. Tienes uno, dos, tres. Ahí va a haber un cuarto defecto de hernia, y lo vas a analizar. Quizá necesites dos, para ser sincero. Es una distancia razonable de diástasis que estás cubriendo. Si decimos que vas a acercarte, digamos, que vas a llegar más o menos aquí, vale, podemos meter la regla y medir. Pero ya sabes, esa es la mayor parte de la diástasis hasta allí. Sí. ¿Vale? Así que podría necesitar dos de los Stratafixes. Tenemos uno de los V-Loc, pero es de 9 pulgadas, ¿está bien? Si tienes un de seis pulgadas, lo preferiría. Nueve va a ser un poco demasiado largo a menos que abra este agujero. Así que supongo que esto es lo que voy a decir. Ten uno disponible. ¿Cortarla? No, no, no cortes. Vale. Gracias por preguntar, de todas formas. Entonces estaré suturando hasta mañana. ¿Te estás poniendo un poco delgado, eh? Voy a romperla solo para que tú... Exacto, sí, así que puedes usar los nueve pulgadas completos de... Probablemente sea una capa profunda. Así es, casi nunca se desperdicia sutura en quirófano, eso es cierto. Si lo abren, yo lo uso, es mi regla. A veces ni siquiera lo necesito. Creo que esto es músculo aquí. Así que creo que si puedo, sí, ¿ver? De acuerdo. Sí. Eso está en la vaina posterior. Eso sigue en la vaina posterior. Sí, hay algo de recto ahí. He hecho un poco, tienes que ponerle un Vicryl ahí, ¿vale? Sí. También necesitaremos un Vicryl 2-0 de seis pulgadas. Vale. Barrido, barrido, barrido, barrido, barrido, barrido. Barrer, barrer, barrer, barrer, barrer, barrer. No me siento obligado a cubrir toda la incisión de la cesárea. No me siento obligado a llegar al colgajo de la vejiga preperitoneal y ver el pubis. Tenemos una hernia de una longitud definida y esa longitud está ahí. Esto es cobertura bastante inferior para lo que intentamos hacer, ¿vale? Lo cual es raro porque no diría lo mismo de la cobertura lateral. Definitivamente vamos a analizar hasta la línea semilunar. Decías que una vez que abras este espacio... Quiero decir, lo has abierto, has pagado el precio de abrirlo, ¿sabes? Hacer la disección extra y conseguir la superposición lateral, quiero decir, lo hacemos, ¿no? Quiero decir, creo que facilita el tamaño y la posición de la malla, porque para hacerlo bien, tuvimos que abrir todo el lado izquierdo. Sí. Así que entonces pones una malla que no es realmente simétrica. Y creo que simplemente hay algunos problemas de pensamiento que vienen con no hacerlo tan bien. Quizá. ¿Funciona bien nuestro trastorno bipolar? Hoy parece un poco anémico. ¿Alguien puede presionar en el abdomen inferior derecho del paciente donde está la cicatriz de la apendicectomía? Así que está ahí abajo. Vale, eso está bien. De hecho, se puede ver quizá un poco de alteración en la funda. Así que lo evitaremos por ahora. Subiremos aquí y anotaremos esto primero.

CAPÍTULO 6

Muy bien, Dr. Fung, adelante. Ve a buscar la línea semilunar hasta el otro lado, ¿vale? Entendido. Yo trabajaría donde tú trabajas ahora, ¿vale? Aquí, luego subiría hasta arriba. Así que ve aquí, cruza todo el camino, sube hasta arriba, y luego volvería a donde va a estar esa cicatriz esperada, ¿vale? Evita el punto difícil. Sí, zumbido, zumb, barrido. Sí, me encanta. Sigue. Sí, este plano de tejido conectivo que está abriendo aquí no tiene un nombre anatómico. La cantidad de tejido conectivo de cada persona aquí es un poco diferente. Cuando hacemos esto abierto, muchas veces puedes coger un cacahuete o un kitner y barrer un poco y ya está. En algunas personas, es realmente, realmente grueso y tienes que hacer disección quirúrgica formal con tijeras o energía electroquirúrgica para que ocurra. Sí, dale un toque a todos esos chicos, estás bien, sí. Sí, pulsa el timbre. Bien, entra directo. Tijera sobre diseccionador. Empuja hacia abajo, tira hacia arriba. Corta, zumba, sigue, lo estás haciendo genial. Sí, así que oye, tus epigástricos están justo ahí. No, no, no, mira atrás, están justo encima de ti. Eso probablemente será epigástrico, ¿vale? Tienes una almohadilla gorda alrededor. Ahora eres lo suficientemente lateral y lo bastante inferior como para empezar a verlos. Están casi igualados con tu puerto inferior donde los encontramos antes, y están anastomoseos con uno de los recipientes de la línea semilunaris, ¿verdad? Hay una gran rama que va por allí y eso es lo que hacen. Así que tienes ese punto de referencia, y luego todo sube a partir de ahí, ¿vale? Ahora bien, ese epigástrico puede quedar pegado a la vaina posterior si la dividieron cerca, alrededor de ella. Igual que cuando hablamos, como aquel caso parastomal que hicimos ayer, del antiguo sitio de estoma de la estóma. Sabes, los epigástricos pueden quedar pegados directamente a esos defectos laterales, y a veces, aunque los empujaron, ahora están pegados al borde del cierre de la sutura. A veces están fuera, a veces no. Como si hubiera un vaso que el epigástrico continúa justo ahí. Eso es tu epigástrico. Sí, lo tienes. Así que hay ramitas que están bajando. Así que mantente bajo, todo sube, sí. Precioso. Sabes, ese recipiente es un poco más prominente de este lado. Es posible que el epigástrico realmente se haya retirado, y por eso tienes elementos epigástricos superiores un poco más prominentes por eso, ¿vale? Se pueden ver que empiezan a aparecer haces neurovasculares a lo lejos. Hay uno encima de ti, es un complejo de vena de arteria nerviosa justo ahí. Así que te estás acercando a la línea semilunar. Me gusta lo que haces. Todo lo que esté fuera del suelo, empuja hacia arriba. Sí, barre la pantalla. Precioso, sigue. Sí, genial, sigue. Al final se detendrá y dirás: ya está, estamos atascados, estamos parados. Sí, tienes buena tensión hacia abajo. Tijeras sobre la mano del separador. Sí, zumbido, zumb, barrido. Bien, ya estás, eso se ha parado, sigue. Ve subiendo poco a poco. Sí, justo ahí, hazlo. Sí, verías el nervio que tienes que conservar, ese tipo de ahí. Sí, barre, barre, barre. Buzz, buzz, buzz, vamos, vamos, vamos, sí. Así que, ya sabes, ese nervio entra aquí y luego corre aquí y sube, ¿no? Así que quieres barrer mucho más bajo, si es que lo haces, ¿vale? Barrería ahí mismo, no iba a hacer nada. Estamos perdiendo la insuflación, chicos. Nuestra gasolina no está conectada. Vale, vuelve a conectarlo. Sí, solo que no el brazo de la cámara. Sinceramente, Ben, yo simplemente ignoraría eso. Porque si miras, hay una línea semilunar ahí y allá. Simplemente ignora eso, sigue subiendo. Un poco de tensión hacia abajo ahí. Empuja hacia abajo, sí, barre a esos chicos. Ahora va a haber un recipiente un poco más grande justo ahí que empieza a supurar un poco. Yo te pondría el trastorno bipolar con eso. Eso no es un haz neurovascular. Es solo un perforador que va en la parte trasera del transverso. Sí, bien, bien. Sí, barre, barre, qué descaro. Pero eso sí que es un nervio. Así que quédate con eso y guarda eso. Sí, precioso, sí, bien. Así que agáchate, hay una capa debajo de ti. ¿Ves toda esta tontería aquí? Ponte esta tontería, sí, ahí es donde quieres estar. Sí, ese es el lugar correcto. Así que esa fascia de Les Larrons debe subir. Sí, precioso. Sí, puedes ver la lámina posterior del oblicuo interno debajo de ti y luego el transverso del abdomen está justo debajo. Todavía no. No del todo. Tiene un descaro, guárdalo ya, sí. Vale, mira, tienes una que se ramifica aquí. Va al recto aquí y luego baja a las transversales aquí, ¿vale? Esta rama pequeña de aquí va hacia el transversal. Así que eso es una tontería y eso puede desaparecer. Me metía debajo, me movía alrededor de él. Sí, mucha energía, genial. Ahora levanta toda esa almohadilla de grasa. Vale, ese borde sube. Ahí tienes, vale, toma esas cosas. Eso es una tontería. Sí, hazlo, sí. Vale, aquí es lo mismo. Hay una rama, hay una rama justo ahí. Y eso probablemente se deba al transversal. Así que iba subiendo poco a poco. De nuevo, pregúntate también, quiero decir, yo pararía un minuto y luego retrocedería y preguntaría: "¿Necesito hacer eso para que la malla se solape o cubra o que la malla quede simétrica, o estamos razonablemente cerca?" Así que pregúntate cómo es el borde superior en términos de simetría. Creo que estaría bien conseguir esto para que este labio no esté tanto ahí. Vale, me parece bien. Así que sí, está bien. Si lo tomas por algo, hazlo, ¿vale? Pero obviamente, deja esto en la pared abdominal, así que ya sabes, todo eso es una tontería. Puedes tocar ese pequeño borde, pero entonces... Así que a la luz de la vida. Sí, y luego subir a la pequeña rama de la embarcación. Y yo también pondría el bipolar en el vaso ramificado. Sí, cógelo. ¿Por qué no mueves las tijeras alrededor de ella, te pones detrás? Muévete, mueve, mueve, mueve. Deslízate, deslízate, deslízate, genial. Vale, hazlo bipolar, mátalo. Muy bien, genial. Aguanta la calma. Bien. Todo eso va a subir, sí. Sí, córtalo, está bien. Ahí tienes tu costilla. ¿Eso es una costilla justo delante? Boom, sí, eso es una costilla, ¿vale? Estás donde tienes que estar. Genial, vale. ¿Dejar eso? Creo que está bien. Atrás, atrás, eso tiene buena pinta. Apex está bien. Vale, volvamos a bajar. Así que solo tienes que seguir diseccionando lateralmente en la parte inferior aquí. Y la buena noticia es que ya habéis encontrado lo peligroso que son los epigástricos, ¿vale? Así que simplemente, sí, levantaría todo eso. Sí, hazlo, barrido, barrido. Sí, buzz, buzz, corta, barre, empuja. Sí, barre todo. Bien, sigue bajando. Córtalo, barre, vamos, sí, sigue bajando. No hay necesidad de mover la mano retraíble. Ninguna, mira cuánta tensión tienes a lo largo de todo ese plano. Si quieres cambiar la vista de la cámara para volver a ponerla en campo de visión, está bien. Pero puedes estirar la mano por encima aquí. No lo reinicies, es perfecto. Sigue trabajando, consigue todo eso. Vale, ahora viene un pequeño barco. Ahí tienes tus epigástricos encima de ti. Los epigástricos están aquí. Así que tienes un pequeño recipiente aquí fuera, vas a tener que apañártelo, ¿vale? Así que ahora probablemente reiniciaría la cámara y las manos. Sí, hazlo, ¿vale? Sí, mira, es muy fina ahí, ¿no? Parece que es principalmente solo peritoneo. Así que bajaría un poco y abriría esto primero, justo aquí. Sí, sí. Antes de repasar eso, también me preguntaba brevemente, ¿cuánto más de esto necesito hacer para ser simétrico, vale? Eso es tu, estás atascado - aquí estás atascado en la perna del pantalón. Es el punto de inserción de la vaina posterior, justo ahí. Sí, quiero decir, estás tan abajo como necesitas en la línea media. Pero este filo de aquí tiene que bajar un poco más. Déjame jugar un momento. Sabes, puedes ver que esto es algo de la fascia transversalis aquí. Se está volviendo muy delgado y con telarañas, pero no es el peritoneo. ThEn realidad, hay una capa intacta de sustancias, ya sabes, debajo de nosotros. Así que, al igual que en un inguinal, cuando necesitas saltar entre planos, ciertamente puedes saltar entre esas capas. De nuevo, este músculo está un poco marcado por la cesárea. Es lo principal que está ocurriendo ahí. Tienes otro agujerito ahí, ¿lo ves? ¿Tiene hernia ahí? Sí. Podría ser un engaño. En la exploración, tiene un hueco en la vaina posterior. Veremos cómo queda. Sí, así que esta es esa hernia clásica de tipo cesaría. Aquí hay un hueco en la vaina posterior, ¿vale? Y hay contenido que puede sobresalir del recto, pero esta es la fascia anterior y está completamente intacta, ¿vale? Así que hay una especie de acuerdo intraparietal aquí, que, de nuevo, podemos bajar, ahora que lo vemos, podemos bajar y cubrirlo con malla, ¿vale? Y tendremos que cerrar ese agujero que estoy haciendo también. Un pequeño trozo de músculo ahí. Así que este año es una hernia de cesárea bastante clásica en AHS. ¿Quién presentó eso? ¿Quién presentó su esquema de clasificación para ello? No recuerdo bien, me gustó. Lo tengo en el móvil en algún sitio, porque me gustó mucho, le hice una foto. Así que la pregunta es, ¿vamos a volver a juntar esos rectos o simplemente los vamos a cubrir con malla? Un gran hueco de la vida. Puedes poner dos líneas de sutura. Sí. Ejecutas uno, ejecutas el otro, cierras ambos defectos, y luego la malla lo cubre todo. Pero si vamos a hacer eso, tenemos que bajar la malla ya. Mucho más abajo. Mucho más abajo, probablemente hacia el espacio retropúbico. Debería haberse hecho una grieta en el recto, mira eso. Disección. Ahí está la línea arqueada, muy abajo. Sí. Es como un peritoneo saliendo de la pared abdominal aquí. Ese es el oblicuo externo intacto ahí arriba. Anterior, lo siento, fascia anterior intacta, línea alba intacta, pero solo vaina posterior alterada. Y de nuevo, este es un patrón bastante común de hernia en personas que han tenido cesárea antes. Así que simplemente haremos este agujero. Usaremos el agujero de nueve pulgadas para cerrar aquí, porque tienes que bajar hasta allí. Usan uno de seis pulgadas, también necesitaremos uno de seis pulgadas, chicos, ¿vale? Así que necesitaremos un V-Loc 2-0 de nueve pulgadas y un V-Loc 2-0 de seis pulgadas. Hoy vamos a hacer un poco más de cirugía de hernia de la que quería, pero ¿por qué no? Ya hemos llegado. ¿Tiene sentido para todo el mundo? ¿Estamos en la misma sintonía? Eso es la vaina posterior liberada ahí, la fascia transversal allí. Tiene que estar cerca del final de la línea arqueada por aquí. Así que puedes ver cómo el peritoneo se enrolla hacia arriba y hacia afuera y encima de los músculos allí. Así es como te quedas atrapado en el intestino. Ya sabes, entre la fascia posterior anterior y el recto. Sabes, estas personas se presentan con un bulto, pero no sientes nada cuando los examinas, porque la fascia está intacta. Sabes, es solo un defecto de grosor parcial. También debemos ser conscientes ahora, porque la vejiga urinaria va a estar por aquí en algún sitio. Y puede quedar pegado a una cicatriz de cesárea. Eso es lo que queda de la vaina posterior. Muy bien. Bueno, eso es emocionante. Sí, demostración. Va a hacer que nuestra hernia que estamos arreglando parezca gigantesca si la informamos como una hernia de grosor parcial, aquí tienes tus epigástricos. Así que la almohadilla grasa simplemente sube. Toda la grasa se sube. Chicos, ¿qué hora es? 12:36. ¿Puedes repetir? 12:36. 12:36, gracias. Creí haber oído las 12:30 y las 12:06 y pensé, alguien está estimando mal. Muy bien, estamos en la línea semilunar justo ahí. Nervioso ahí, estamos en la línea semilunar aquí. Valor ahí, bajando, valor ahí. Aquí está el final de la vaina posterior. La línea arqueada está justo aquí. Así que he saltado un poco al espacio preperitoneal aquí. Y de nuevo, si este plano se reduce, si lo hacemos bien, deberíamos poder saltar preperitoneal aquí y luego, ya sabes, tener un buen plano para asegurarnos de que tenemos suficiente cobertura lateral de esta hernia que estamos viendo. La hernia mediana baja, claro. Sí. La almohadilla grasa se sube. De hecho, ahora puedes ver la fascia transversalis cubriendo los vasos porque saltamos preperitoneal, ¿vale? Vale. Maravilloso. Pubis. Sí, voy a cortarlo transversalmente aquí, porque esa es la vista que me ha dado, y ahora he vuelto preperitoneal. Ahora nuestros epigástricos están ahí mismo bombeando. Fascia transversal hacia arriba, peritoneo hacia abajo. ¿Qué tan sangrienta está la orina? La orina no tiene sangre en absoluto. Oh, perfecto. Esa es la respuesta correcta, gracias. Eso es hueso. Así que estamos ahí, ahí está la vejiga. De nuevo, aquí es donde tienes problemas con la vejiga atascada. Solo quieres asegurarte de que esté bien en el suelo mientras haces la disección, ¿vale? Me he lesionado una o dos vejigas en mi vida haciendo, ya sabes, disecciones pélvicas difíciles como esta, donde simplemente no parecía que la vejiga estuviera pegada a la pared abdominal. Pensabas que estaba abajo, y puede que fuera alguien que pensaba que tenía mucha más grasa preperitoneal que ellos, y yo, ya sabes, estaba un poco en los planos equivocados, ese es el pubis ahí, el pubis. Sí, y de nuevo, aquí es la línea media directa. Así que esta es la hernia de tipo Spigelian de grosor parcial, que vas a cerrar con una sutura corriendo ahí. Quiero decir, otra vez, es más largo de lo que parece, tío, ¿vale? Quiero decir, otra vez, tenemos una radiografía. Tenemos un TAC que muestra que la línea alba está intacta, y puedes ver una línea alba intacta justo ahí, ¿vale? Es que los rectos están un poco separados, así que podemos suturarlos de nuevo, ¿sabes? Esto es un músculo peritonealizado, así que vamos a dar un pequeño mordisco al músculo peritonealizado. Quizá un poco de mordida en la fascia. Pero no tienes por qué hacerlo. Pero creo que estás obligado a cubrir esto con malla. Pero tienes una capa fascial intacta, ¿verdad? Vamos a poner un trozo de malla aquí abajo. Va a cubrir, pero creo que podemos suturarlo. Así que pasas una línea de sutura de allá a allá, y luego nosotros ponemos una línea de sutura arriba, porque están bastante separadas, ¿no? Así que vamos a necesitar dos de los Stratafix de seis pulgadas, lo siento, dos de nueve pulgadas. 9 pulgadas, 12 pulgadas. Vale, ahí está el pubis en la línea media. Estás bastante abajo. Necesito dos Stratafixes, de nueve pulgadas. Necesitaré un V-Loc de 6 pulgadas y uno de 9 pulgadas, 2-0. Creo que nuestra disección ya está en gran parte terminada aquí. Echaremos un vistazo, esconderemos el cuerpo, a ver si hay alguna hemorragia. Luego os voy a poner las cosas en una regla. Y los dos V-Locs, los dos V-Locs 2-0, entrarán al mismo tiempo. Así que una regla y dos V-Locs se pondrán dentro. Quitaremos el brazo de tijeras y tú le pondrás un mega corte de aguja. Así que voy a pedirle el V-Loc de seis pulgadas, el V-Loc de nueve pulgadas y un Vicryl 2-0 de seis pulgadas. Pondremos tres puntos y una regla. Vamos a esconder los cuerpos aquí. Primero, queremos asegurarnos de que nuestra disección sea tan completa como queremos. Hueso, hueso. MPO. Sí. Vale. Ahí todo eso se puede cerrar. Ese es tu corredor de nueve pulgadas de ahí a allá. Lo vas a correr de arriba abajo. Este es tu corredor de seis pulgadas. Perdona, cuando dices arriba, te refieres a este lado a otro, ¿verdad? Sí, en este caso lo vas a ejecutar de forma un poco oblicua. Sí. Vale. Estás completamente abajo. Estás completamente abajo, estás completamente abajo. No hay sangrado torrencial, parece bastante bien. El colgajo está mayormente intacto. Todo eso pinta bastante bien. Me parece bien, porque realmente no vamos a subir allí para hacer nada. Sí. ¿Dónde estaba ese agujero que teníamos? Era diminuto. En la esquina, por aquí. De hecho, me pregunto si fue aquí donde empecé a meterme en esto. Muy bien podría haber sido. No veo nada más. Chicos, esperad antes de poner la autolesionada, ¿vale? El Vicryl SH. De hecho, mientras mirabas, ¿estaba allí atrás? Oh, lo veo, acabo de verlo. ¿De verdad? Ahí está, no, mentí, nos llevamos los tres. Vale, ahora es hora de poner tres puntos. Vale, adelante, monopolar, tijeras fuera. Dame tres puntos y una regla. ¿Así que estás esperando algo? Sí. Entonces estoy esperando cosas. Chicos, vienen suturas hacia mí, ¿qué pasa? Vamos a por ello. Vale, entrando. Pasa. Haz un poco de twizzle, ahora tira un poco hacia atrás. Danos un mega apuntador de aguja. Deberíamos cerrar ese pequeño defecto primero para poder encontrarlo primero. Aún no lo hemos encontrado, así que no lo sé. Bien, vale, adelante, Ben. Vamos a apuntar algunos números, primero hacer la hernia. Tres. Tres. Dos y medio. Dos y medio. ¿Escribirías tres por dos y medio, hernia, M3? Genial, sube la cámara. Muy bien, y tú escribe diástasis de 12 por 4, M2-3. Te vamos a hacer una hernia por cesárea. Siete por uno y medio, M4-5, seis centímetros entre hernias. Esas son todas las escrituras por ahora. Haz primero la de abajo. Ese es el de nueve pulgadas, así que es el azul. Asegúrate de que los puntos estén separados antes de empezar a deslizar esa sutura. Asegúrate de que no estén enredadas, porque no quieres arrastrar la aguja a algún sitio inesperado. Genial, vale, estás libre y libre, empieza a coser.

CAPÍTULO 7

Sí. Solo asegúrate de que te quites algo de peritoneo con la mordida y que estés en buena forma. Sí, tómalo. Un poco más de lo que esperábamos. Nuestra presión es cero, no tenemos flujo de gas, chicos. ¿Está abierto alguno de los puertos? ¿El gas sigue conectado? Simplemente me lo quité y me lo volví a poner. ¿Está desconectado de la máquina? ¿Alguien puede... Deja que la presión vuelva a 15. Tienes que asegurarte de que esos puertos, la pared abdominal, se deslicen de nuevo sobre los puertos, ¿no? La pared abdominal se desprende de los puertos. El robot los tiene en el espacio. No, estás bien, cámara limpia, solo limpia la cámara. Lo hemos intercambiado numerosas veces. Tienes que inclinarte un poco - no, no, no, tienes que inclinarte un poco hacia la cabeza. Sí, sigue por ahí. Sigue moviendo el puerto. Vale, adelánzalo. Genial, gracias. Se suponía que íbamos a hacer un eTEP en una hernia umbilical con diástasis, pero en realidad tiene, ¿puedes enseñarle al Dr. Soderman la hernia de cesárea aquí? La fascia anterior está intacta en todo el cuerpo, pero el recto está separado, así que vamos a cerrarlos juntos y... Oh, sí. Y lo recupéralo. Quiero decir, no era una hernia real, es solo un espacio peritonealizado bajo el oblicuo externo, así que también vamos a arreglar eso. Pero no es evidente ni en la exploración ni en la exploración que esté ahí. Vale, empieza a coser. Más grandes de lo que crees también. Pero no creíamos que estuviera ahí, así que era mucho más grande de lo que pensábamos. Oh, eso es justo. Sé un médico con dos manos, coge la solapa, pon la solapa en la aguja, sigue cosiendo. De nuevo, si vas a hacer eso, tienes que sacarlo todo hasta el final, y estás sujetando una aguja y no te estás ayudando a ti mismo. Dejaba la aguja y tiraba del extremo. Sácalo del final. De tu último bocado, tira. Con la otra mano, empuja hacia abajo. Genial, una más. Con un V-Loc en el suelo, ¿vale? Cuando coses en el techo, realmente no necesitas hacerlo. Puedes poner un par de lanzamientos y luego tirarlo bien de la mano. Aquí no hay tensión. Y no necesitas hacer maniobras para aliviar la tensión como hacemos cuando nos acercamos al techo. Coge la solapa, pon la solapa en la aguja y la pasa. Daba un tercer bocado y luego salía adelante. Sí, tira, tira. Sé un tirador con dos manos, a las 6:30. Bueno, me quedaré por aquí. Lo agradezco, gracias. Ten cuidado al tirar de la entrepierna así, donde están las tijeras. Entendido. Genial, vale. Un bocado más. Remátalo y luego vuelve a coser. Vuelve a hacerlo. Sí. No, no, no, tienes que ir al otro lado. Solo tienes un lado. ¿Conseguiste ambos lados ahí? Tengo ambos lados. Vale. Si estás contento de haberlo conseguido, aprieta y luego vuelve a correrla. Cuando estos dos estén cerrados, lo que haremos es que midas la malla. Sacaremos la regla y estas agujas y pondremos las dos suturas Stratafix. Mira abajo, mira qué está sangrando. Nada, ya está. Estoy bastante contento con eso. Vale, aparca la aguja en un sitio seguro. Genial, vamos a limpiar la cámara. ¿Vas a tomar el relevo? Sí, voy a hacer este. Vale. Lo estás haciendo genial, vuelve a la acción. Vale, creo que está cerrado. Eso debería bastar. No lo estoy viendo, Ben. Creo que estamos bien. Tenemos tiempo de sobra. Si aparece y lo vemos, entonces está bien. Yo sacaba estas tres agujas. De hecho, vamos a medir tu malla, ¿vale? Haz la medición de tu malla. Saca tus tres agujas y la regla y volveremos a poner otras dos agujas. Te va a dar una medida de arriba a abajo en la malla. Así que te daremos una longitud y una parte superior-media-abajo para el ancho, ¿vale? Haz tu parte de arriba, nosotros haremos la de abajo primero. Muéstrame todo, cruza hasta el final. Sigue, muéstrame la esquina inferior de la izquierda, 12. Sí, haz el centro, pasa justo debajo del puerto en el centro. Sí, déjame conducir un momento. Así que probablemente la forma más fácil de hacerlo sea llevarlo por este lado y asegurarte de mirar hacia abajo. Solo lo estoy metiendo debajo del puerto, directo. Sí. Tienes 13 años para aquí. 13 más 8, 21. Así que el mid, puedes ponerlo como 20, es decir, 12 más 7. 12, 8. Oh sí, sí, sí. Serían unos 20 allí, está bien. Allí pueden ser 20. Quiero decir, aunque parezca que tenemos 15 años, serán al menos 5. Sí, lo llamaremos 20. Lo haremos un poco más corto, que sea 19. Arriba, llámalo 18, media es 20. 36 por la longitud. Sí. 18, 20 y 12. Entendido. Ahora vamos a tomar dos Stratafix. ¿Qué talla quieres esos? ¿Cuáles son mis opciones? Eso y el número uno. Oh, número uno, quiero un Stratafix número uno. Vale. Entonces también tienes un 0. Sí. ¿Quieres hacer un 0 por debajo de donde el músculo está intacto? Sí, hagámoslo. Así que haremos uno cero y uno número uno. Alguien puede recibir una bala. Ponlo en el puerto, ábrelo y luego empuja. Vale. Toma la siguiente puntada, entendido. Sí, déjalo ahí. Devuélveles el brazo de sutura. Se me olvidó hacerlo. No, no, no, no, lo hicieron a propósito. Simplemente hicieron un bucle más grande para que tengas un objetivo más grande. No quieres subir 30 también. Derecha. De nuevo, no intentaría ganar demasiado músculo. Solo intenta que el material peritonealizado esté ahí, sí. Quizá un pequeño mordisco de la parte anterior, sí. Y luego lo peritonalizado ahí, sí. Baja por ese lado. Vale. Sí, vale, ponlo en bucle. Este sería un gran lugar para usar suturas de malla robótica, porque tienes una gran mordida en esa fascia y no te preocupas demasiado por ella, ni por el músculo ni por el músculo. Sí, prueba un bocado de verdad, prueba un bocado. Ahí lo tienes, sí. Sí, pasa por esa cosa ahí, tómalo, sí. Sí, sigue. Bien. Esa mano no está haciendo nada importante, déjala pasar. No necesitas contener la tensión, es una sutura con púas. Haz progresos. Estás en el mismo sitio que en la última puntada. Sí, justo ahí, bien, pasa. Ha dado un buen bocado, sí, pasa rodando. Sí, tómalo. Ahora tu mano no ayuda. Empuja el músculo para que no lo hagas, solo empuja, solo empuja. Ahí tienes tu filo, tómalo, justo ahí. Boom. Sí, eso es suficiente holgura, bien. Simplemente llegaba y luego recibía todo eso como un bocado al otro lado y creo que estás bien. Sí, pasa justo ahí. No quieres tener mucho músculo. Ahí lo tienes, está bien. Sí, no puedes quemarte la sutura. Ten cuidado. Bien. Sí. Tu otra mano solo está clavando en el músculo. Simplemente empuja el borde desde ahí. Ahí tienes, esa es la mordida, hazlo, sí. Ajá, qué bien. Vale, yo volvería y me alargaría un poco ahora. Deja que la aguja cuelgue, déjala colgar. Uno, dos, uno, dos, uno, dos, uno, dos. ¿Podríamos bajar la presión de insuflación, por favor, a 10? 10, por favor. Demasiada distancia ahí, retrocediendo eso. Acércate un poco más. Sí, pasa por todo eso. Bien, ahí está tu otro borde. Perfecto, tómalo. Recárgate. Probablemente la última mordida hacia adelante aquí, sí. Ponle ese pequeño escándalo de ahí. Bien, de acuerdo, deja la aguja. Ve al primero. Sí, tira. Sí, bien. Como una máquina, tira, tira, tira, tira. Mano sobre mano, tira, tira, tira, tira, tira. Genial, sigue. Bien. No, hay uno intermedio. Sí, tira, tira, tira, precioso. Vale, tira del último. Genial, tira, tira, tira. Sí, apreta la aguja a través de ella. No pongas ese músculo, no hagas eso. Puedes ser mejor que eso. Ahí lo tienes, precioso, bien. Vale, súbelo, recupéralo, ¿vale? Vale, voy a meterme en un minuto. Cuando estemos suturando la parte superior, voy a cortar la malla. Necesitaremos una malla blanda de bardo de 30 por 30. Está en la caja verde lima de allí. Malla Suave Bardo en la caja verde lima. Pregunta hoy mismo a tu médico sobre Bard Soft Gear. Cuando tuve una hernia, mi médico dijo que necesitaba Bard Soft Mesh. He dicho, doctor, ¿es blanda? Dijo que era lo más suave. Vamos a querer 20 de Tisseel. Vale. Con un pulverizador de regazo. Podemos hacer el pulverizador normal, no el robot. No necesitamos la punta flexible, solo una normal. Vale. Ben, ¿quieres un desagüe para esta señora o no? No lo creo. Yo tampoco lo creo, está bastante seco. Ella es, sí, la haría... Así que no queremos drenar, necesitaré un Vicryl, un Vicryl azul 2-0 para poder marcar la parte superior y la inferior de esa malla. Lo enrollaremos, lo meteremos con dos balas. Lo desplegaremos, lo rociaremos. Y para los puertos, necesitaremos 4-0 Monocryl, Dermabond y luego un binder. Vale, ¿quieres ese 2-0 seis pulgadas otra vez? No, el 2-0 puede ser largo, porque voy a hacer unos nudos de aire en el extremo. Así que tenemos algunos marcadores para el vértice. Déjame poner la primera para mostrarte cómo me gusta hacer la puntada hacia atrás. Y luego también quieres hacer un poco de limpieza de cámara ahí. Sí, ¿la cámara ya limpia? ¿Se puede limpiar la cámara? Sí. Vale. Esta es la parte inferior del defecto, justo aquí. ¿Eso es un Ethibond o eso es un, eso es un recipiente? Ahí está el barco viejo. Viejo vaso muscular. Vale, así que pasa el defecto. Vale, tu cuenta está pagada, ¿vale? Queremos hacer una puntada de atrás encima. Entendido. Más allá de eso, boom. Y ahora, cuando saquemos, todo eso estará cerrado. Vale, básicamente se va a bloquear en ese punto. Y ahora no puede salir adelante. Esa pestaña, aunque tiene algo de resistencia, realmente no puede, no puede evitar que se arrastre por completo, ¿vale? Tampoco entiendo muy bien por qué este Stratafix tiene un mecanismo diferente comparado con el mecanismo del otro V-Loc. ¿Es solo un problema de la empresa? Sí, simplemente son formas diferentes de empezar y terminar. Vale, está bien, está bien. Vale, vamos a suturar un poco aquí. Seremos cuidadosos con la forma en que lo hacemos. Voy a ponerlo en marcha aquí. Bueno, ya sabes, no vamos a llegar hasta el final. Así que, al borde del defecto. Vamos a apaciguar un poco esta diástasis aquí también. Así que voy a ir un poco más amplio aquí. Hasta más o menos hasta ahí. Y correremos un poco hacia la pared abdominal allí. Entra un poco, entra un poco. Corre un poco hacia adentro. Solo asegúrate de que nuestros bucles estén bien. Aquí está mi sutura, ven a mí. Todo eso es gratis. ¿Estoy bloqueado? No debería estarlo. Sí, estamos bien. Saca un poco más del lazo y colócalo así, más o menos. Entendido, ahora solo estamos a 10 de presión. Así que mientras ejecutas esto, al final querrás bajarla incluso hasta el ocho, ¿vale? Y en algunos de estos casos, puedes bajar mucho. Ese es el borde justo ahí de la fascia. Así que ahora vamos a funcionar, básicamente sí, cerrando el defecto, pero la mayor parte de lo que hacemos es plicar la diástasis. Daremos un tercer bocado allí. Eso es la mordida a mitad de la hernia en sí. Tiraremos, el siguiente bocado ahí. Ese es el borde proximal de la fascia, justo ahí. Adelante. ¿A qué hora empezamos este caso? Dos horas y media. Lleva una regla y unos broches en las tijeras, por favor. Así que esto es 30 por 30, es 46 en ángulo. ¿Cuál fue nuestra longitud? 36, entendido. Debería poder hacerlo funcionar, voy a hacer una foto. ¿Tienes unas tijeras para mí? ¿Quieres un poco más de luz? Podemos aclarar si te resulta más fácil. Vamos a despegar cinco allí y lo vamos a romper. Ahora son 36 de largo. ¿Tienes un chasquido, ancho superior? Haz un snap, son nueve. ¿Cuál es el medio? Eso son 10, ¿cuál es el mínimo? Puedes irte, corta esa antes. Dale la vuelta, hagamos lo mismo arriba. ¿Qué tal va? Bien, creo que ya casi hemos llegado al punto... Sí, parece que sí. Estás casi a la altura de ese puerto superior de robot, que es más o menos donde queríamos que pararas. Y creo que cuando llegue al punto en que pueda tomar la diatsasis de un solo bocado, en vez de dos, eso me ayudará. Sí. Con aire, que creo que es bueno. Lo mismo, deja una un poco más larga que la otra. ¿Podríamos bajar la presión de insufflación a ocho, por favor? Vuelve al primero. Vamos a bajar mucho la presión por ti. Ahí lo tienes, ese tipo justo delante de ti está bien. Sí, sácalo y bájalo. Bien, no necesitas tener dos manos encima y no va a deslizarse hacia atrás. Ahí lo tienes, bien. Tira, tira, tira, así, precioso. Sigue, tenemos que rodar. Así tú te quedas abajo, yo la de arriba, ¿vale? Vamos a rodarlo como un pergamino. Mantenlo razonablemente apretado. Vas a parar directamente en la línea media más o menos si puedes. Sí, sigue viniendo. Pellízcala ahí, sí, pellizca y sujeta. Así que voy a ponerlo desde el puerto superior hacia abajo. Queremos poner primero la parte de abajo, ¿vale? Voy a inclinarlo hacia adelante. Eso es el extremo inferior que entra. Lo cerramos y nos llevamos a este tipo. Sí, entendido. Vale, listo para rockear. Yo lo dejaría un poco flojo. Quizá intenta dar una mordida más arriba, luego haría una puntada atrás. Sí, uno de frente, queda genial. No veo suturas a través de la piel. Tira fuerte y luego haz una puntada hacia atrás. Luego nos prepararemos para sacar esas dos agujas que tiene puestas. Eso es todo lo que tiene, ¿no? Solo dos agujas, la regla ya está fuera. Perfecto, eso debería ser suficiente. Sí, vale, dale un corta. Yo simplemente compraría uno a la vez. Va a ser difícil sacarlos del puerto, porque especialmente ese no está esquiado. Sí. ¿Tienes una bala? No tengo bala, mi siguiente mejor opción es una Maryland. No, no, no, no, demasiado cerca de la aguja. Bien, ciérrala bien fuerte. Ayuda a girarlo en el puerto, ahí lo tienes. Está en el puerto, sí, sí. Tira, tira, tira, mucha tensión, bien. Aguja fuera. Aguja fuera. Cámara limpia y mallada después de eso. Estamos en la recta final. Perfecto. Vamos a poner algo de malla. Vamos a pegarlo en su sitio. Vamos a cerrar nuestros puertos. Muy bien, vamos a mirar hacia los pies. Dale el control, lo tomará, se lleva la cámara. Vale, tío, la malla viene hacia ti. Primero te voy a dar el extremo inferior, ¿vale? Coge eso de ahí. Entendido. Voy a soltarlo. Voy a empujar la parte alta al entrar. Genial. Sutura, mega corte de sutura.

CAPÍTULO 8

Vale, tío, desenrolla como una Torá. Gracias. ¿Dijiste que lo desenrollas como si fuera una Torá? Es una Torá, la enrollamos como un pergamino. Y es final de año, vamos a enrollarlo de nuevo. ¿Eso es lo que hacemos al final del año? Sí, deberías estirar todo el recorrido de la sien y luego se vuelve a enrollar. Estamos aprendiendo cosas. Sí, pon la parte superior arriba y la inferior abajo. Precioso. Sí, mételo. Precioso, vale, mantén el lado cercano, gira el lado opuesto. Solo tienes que presionar el suelo y desenrollar. Solo tienes que mantener el lado cercano y empujar el lado opuesto. Solo empuja hacia abajo en el centro. Sí, bien, ve subiendo hasta el final. Sigue subiendo, mantén presionado, empuja hacia adelante. Aguanta, empuja el paso. Hay que sacarlo un poco así. Sí, sigue grabando. Sigue grabando. Bien, ahora sujeta el lado lejano, desenrolla el lado cercano. Así que ahí tienes tu punto. Se puede ver la puntada ahí arriba, en el centro. Tiene que ir en el medio. No puedo, moveré el centro. Sí, desenrolla y métete debajo de ti. Sí, deja la cámara directamente al suelo. Sigue grabando, mételo debajo de la cámara. Sí, bien, ve bajando. Sí, sigue rodando, sigue, ve en esa dirección. Sí, eso tiene que ir debajo de tu cámara. Precioso. ¿Tienes 30 de subida o 30 de bajada? 30 menos. 30 menos. Vuelve a subir la presión a 15 ahora, por favor. Ahí está tu línea media. Ahí tienes tu sutura en la línea media. La presión es 15. Gracias. Asegúrate de que la línea media haga puntadas en la línea media. Sí, parece que la malla tiene que bajar un poco. Bien, muy bien, mételo ahí. Empuja hacia abajo, asegúrate de que quede plano por completo. Vale, vamos a tener que arreglar esa vuelta si no puedes sacarla, robot. Vale. Ajá. Da la vuelta. Da la vuelta completa, desplázate. Sube hasta arriba. Ve hasta arriba. Bien, asegúrate de que tu parte superior esté situada en la línea media. Sí, vale, esa parte tienes que desenrollarla. Vale, vamos a arreglar esa vuelta. Por lo demás, me ha ido bastante bien. Sí, podríamos haberlo hecho más grande. Pero creo que tenemos buena cobertura. Cubre todo. Quiero decir, de nuevo, no llena el bolsillo, pero cubre todo lo que era hernia y eso está suturado. Sí. Recuerda que la línea media baja no es una hernia, es solo una parcial, es un defecto de la vaina posterior, que corregimos y ahora cubrimos con malla. Sí. Así que creo que estamos bien.

CAPÍTULO 9

Vamos a desacoplar, arreglamos el resto, damos una vuelta y lo pegamos, ¿vale? Brazo que viene hacia ti. Trae el otro brazo. No, no, estás bien. Sí, ven, vamos a mantener la cámara caliente aquí. Limpiador de cámara, gira el brazo y saca el robot hacia atrás, por favor. Necesitaremos la cámara eventualmente y luego dos balas, ¿vale? Necesitaremos que nos devuelvan los monitores laparoscópicos, por favor. De hecho, si puedes coger ese. Probablemente la más fácil, sí. Me voy a dar una bala, perfecto, sí, gracias.

CAPÍTULO 10

Tenemos pegamento, tenemos 20, ¿es correcto? Sí, lo tenemos. Alguien ha pisado el pedal por nosotros. Sí. Vale, bien. Deja de rociar. Vale, pisa el pedal ahí. Gracias. Vale. Volvamos a la esquina. Vamos a mirar aquí. Pisa el acelerador. Vale, ve al puerto inferior ahora. Sí, pisa el pedal. Muy bien, eso ya está todo desplegado ahí. Precioso, me llevo los siguientes 10, por favor. Volvamos arriba con la cámara. Empezaremos abajo y subiremos poco a poco. Este puerto ha vuelto a salir de alguna manera. Pisa el acelerador. Aceptaré una nueva punta de spray, por favor. Creo que, como usamos el sellado de aire, en realidad puede, creo que puede compensar. Si, ya sabes, si se queda un poco quieto o te pausas demasiado, sí. Pisa el acelerador. Este puerto ha vuelto a salir. Vale.

CAPÍTULO 11

Gas apagado, cámara apagada, anestesia apagada. Necesitaremos las luces de la habitación, las de arriba, por favor. Puedo hacerlo, puedo hacerlo. 4-0 Monocryl. Gracias. Nos vemos en el siguiente, sí, tómate tu tiempo. Después de esto también necesitaremos un Monocryl 4-0, ¿vale? Lo siento, un Dermabond. Procedimiento, reparación de hernias ventrales por eTEP. Sin ejemplar, sin complicaciones. Así que cerraremos nuestros pequeños puertos aquí. Nuestra malla los cubría muy bien al final del día. De nuevo, esa malla es un poco pequeña izquierda derecha, pero cuando bajó el gas, tus medidas fueron perfectas. Creo que es un problema mucho mayor cuando haces trampa y es demasiado grande, porque se acumula en los bolsillos de las esquinas. Creo que el pegamento ayuda mucho. Por mucho que me gusta, pensé, no estoy seguro de si lo iba a usar en el futuro, pero realmente, realmente ayuda con... No lo estás, porque ni siquiera lo tienen en Canadá todavía. ¿Está disponible Tisseel? Sí la hay. Oh, qué bien. Está Tisseel disponible. El Cleveland Clinic Group ha realizado estudios que dicen que, después de que todos dejáramos de hacer cualquier fijación, en realidad hicieron un ensayo aleatorizado de fijación frente a fijación cero. Como si no hubiera ninguna fijación, nada que ayudara a sujetar la malla. Y me dijeron: "Oye, no necesitas nada para fijar la malla." Si te fijas en el dolor, la incomodidad y cosas así, realmente no hay una diferencia importante. Pero si te preocupas por la recurrencia de la hernia, tampoco hay una diferencia importante. Desde su perspectiva, no hacen nada. No creo que el pegamento, no creo que sea realmente un disuasivo para la hernia. Quiero decir, ¿dónde va a ir la malla? No puede ir a ningún sitio. Así que no creo que sea realmente útil en ese sentido. Pero sí creo que en un cierre de vaina posterior difícil, tener la malla fijada directamente a la capa posterior es muy probable... Sí. Te da un elemento de, ya sabes, seguridad. Es un agente hemostático, aguja en tu rosa. Creo que tiene que, es demasiado difícil de estudiar, pero tiene que mejorar la dehiscencia de la vaina posterior, ¿sabes? Eso simplemente tiene sentido para mí. No sé si lo haré rutinariamente para mis inguinales, pero siento que un eTEP como este, un eTEP grande como este, lo haría. Bueno, de nuevo, la lógica y el inguinal es que ese borde inferior de la malla es todo lo que no puedes, ya sabes, asegurar. Es una forma cara de asegurarse de que la malla quede plana ahí abajo. En Estados Unidos, no tenemos cianoacrilato aprobado para uso interno durante muchos años, ahora sí. Así que, ya sabes, puedes usar cianoacrilato para fijar también la malla. Y lo bueno es que en un inguinal es como una soldadura puntual. Pones una pequeña cucharada aquí, otra allá, y puedes cerrar la solapa con ella también. Sujetarás la solapa y la soldarás por puntos. Aquí tenéis vuestra cámara de vuelta, chicos, ¿podemos apagar la cámara robot? Ya hemos terminado.

CAPÍTULO 12

Como habéis visto, tuvimos una pequeña sorpresa en el quirófano, que es que en la línea media baja, en la zona M4 y una especie de zona M5, en realidad tenía una variante de espesor parcial, o lo que podrías llamar una hernia intraparietal, en la línea media baja. Cuando las personas tienen cesárea y la vaina posterior se abre de forma brusca, a menudo hay contenido que hernia entre los músculos rectos. En este caso concreto, no solo era una eyaculación entre los músculos rectos, sino que en realidad levantaba ligeramente la vaina anterior del recto y era un espacio peritonealizado. Y para mí, eso representa una hernia y la reparamos. Extendimos un poco más la disección del eTEP, llegando hasta el pubis. Volvimos a cerrar los músculos rectos. No hay fascia que cerrar porque la fascia anterior está intacta y nos aseguramos de que la malla cubriera esa zona. No me gustan las sorpresas en quirófano, pero eso no es algo que se vea en el TAC, porque requiere una maniobra de Valsalva, y desde luego no me gustó nada en su examen en la consulta. Creo que eso pone de manifiesto la capacidad de la operación eTEP para abordar realmente hernias que se extienden desde la zona M1 hasta la zona M5. Por lo tanto, fijamos la diástasis en la zona M2, las hernias en la zona M3 y el defecto y hernia posterior de grosor parcial por la sección Crásica en las zonas M4 y M5. Otros problemas que tuvimos durante la operación, viste que tuvimos algunos problemas con nuestro acceso inicial al eTEP. Ya sabes, aprender a acceder fácilmente al espacio retromuscular y mantenerse en él puede ser un poco complicado. No soy, ya sabes, tan buen cirujano robot como mucha otra gente, eTEP es uno de los métodos que usamos, y diría que no es una operación que haga a diario, así que ciertamente podría ser mejor en eso. También tuvimos muchos problemas en la sala con nuestro personal. Y creo que eso es un hecho de la vida y de la cirugía. Teníamos aprendices aprendiendo a conducir el robot y a acoplarlo. Teníamos alumnos, asistentes de quirófano quirúrgico que tardan un poco en entregar algunas cosas. Sabes, parte de mi trabajo aquí en el centro médico no solo es formar cirujanos, sino también ayudar a formar al profesorado y al personal. Y ese es solo el precio de hacer negocios. Pero obviamente, no nos interrumpió ni la forma en que hicimos la operación.