Roboterretromuskuläre eTEP-Reparatur von ventralen Inzisionshernien und Diastasen

KAPITEL 1

Mein Name ist Eric Pauli. Ich bin Leistenbruchchirurg am Penn State Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. Wir werden heute eine eTEP-Hernieenreparatur sehen, eTEP steht für Extended Total Extraperitoneal Repair. Unser Ziel ist es, dies als retromuskuläre Operation durchzuführen und direkt hinter dem Rectus zu bleiben. Die Patientin ist eine 52-jährige Frau, sie hat eine Schwangerschaftsvorgeschichte und hatte zwei Kaiserschnitte. Infolgedessen hat sie eine Diastase in den M2- und M3-Zonen und wurde anschließend Cholezystektomie operiert. Und als Folge der Diastase sowie der chirurgischen Schnitte in der Nähe des Nabels hat sie dort einige Hernien in den M3-Zonen. Sie hat einen nativen Nabelhernie und auch einen Schnitthernie. Unser Plan ist also, den linken retrorektischen Raum laparoskopisch zu erreichen und diesen dann zu öffnen. Anschließend platzieren wir drei Roboterports entlang der linken Halbmondlinie und docken einen chirurgischen Roboter an. Wir machen ein Crossover-Manöver. Wir reduzieren den Hernieninhalt und führen eine rechtsseitige Retrorektus-Dissektion durch. Wir werden Netz platzieren. Ich sichere in dieser Operation nur ein Netz mit etwas Fibrin-Dichtmittel, und dann schließen wir auch unsere Fasziendefekte. Das ist unser Patient. Sie ist eine 52-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Bauchoperationen. Sie hatte einen Kaiserschnitt. Sie hatte zwei Schwangerschaften und dann eine laparoskopische Gallenblasenoperation. Wenn wir uns also dem mittleren Bauchbereich nähern, beginnen wir eine gewisse Diastase zu sehen. Hier ist der rechte Musculus rectus abdominis. Hier ist etwas verbreiterte Mittellinie. Die European Hernia Society empfiehlt, dass ein Abstand von mehr als zwei Zentimetern eine Diastase ist, und sie ist hier drei Zentimeter. Sie hat also eine gewisse Diastase in der Mittellinie. Wenn wir uns dem Nabelschnabel nähern, hat sie hier wahrscheinlich einen primären Nabelhernie, der erneut in der Situation einer Diastase auftritt. Und dann hat sie hier einen sekundären Schnittbruch, der von ihrer Cholezystektomie stammt. Ihre Bauchwand ist dann größtenteils wieder zusammen, sofort im Infranabelbereich etwas diastatisch. Es gibt eine kleine subkutane Mulde, ich nenne sie hier eine Ditzel, worüber ich mir überhaupt keine Sorgen mache. Es ist eine Granulation, ein Problem der alten Nahtstelle. Sie hat keine Infektionsgeschichte, und ich mache mir keine Sorgen, dass es sich um einen Abszess handelt oder etwas, das uns während des Falls über eine Kontamination bedenken muss. In der unteren Mittellinie ist die Bauchwand hier größtenteils wieder zusammengesetzt. Wenn wir ganz durch den unteren Bauch hinuntergehen, sehen wir hier keine offensichtlichen Herniendefekte, da wir tief in die M5-Zone kommen. Eines der Dinge, die wir während der Operation festgestellt haben, war, dass neben diesem Nabelhernie hier, dieser Diastase hier und den Schnittbrüchen beim Versuch, eine untere Überlappung zu erreichen, offensichtlich wurde, dass es sich tatsächlich um einen Hernie handelt. Und das ist eine besondere Art von Hernie, die nach Kaiserschnitten auftritt. Auf diesem Scan ist der rectus abdominis intakt und durch eine vordere rectusfaszie verbunden. Die Linea alba ist also komplett intakt von oben bis ganz unten. Aber hier ist ein gutes Beispiel dafür, wie tatsächlich etwas Fett zwischen den Rectusmuskeln kommt, denn während des Kaiserschnitts wurde die hintere Scheide geöffnet und dann nicht geschlossen. Als ich das vor der Operation betrachtete und den Patienten in der Klinik traf, schien es mir kein Hernie zu sein. Und bei der Prüfung wölbt es nicht sehr aus. Aber wie Sie im Operationssaal gesehen haben, ist dieser Bereich tatsächlich peritonealisiert, und wenn der Bauch durch Insuflationsdruck belastet wird, herniiert dieser Bereich tatsächlich nach oben, und wir haben einen Inhalt gesehen, der sich unter der Faszie und dann um die Front herum ausdehnt, und so etwas wie diese kleine Pilzform, die wir bei Hernien sehen. Das ist auf dem Scan nicht sichtbar, weil sie liegt, ihren Bauch entspannt und hier keinen Druck ausübt. Aber wenn wir eine Valsalva-CT-Untersuchung gemacht oder das im Ultraschall betrachtet hätten, hätten wir gesehen, wie es sich verbogen und eine peritonealisierte Schicht aufsteigt. Auch hier reicht der Inhalt durch das, was sonst eine geschlossene hintere Scheide gewesen wäre, und hebt die vordere Faszie vom rectus abdominis an. Dies ist eine Variante eines intraparietalen Hernies, die wir nach Kaiserschnitten sehen. Glücklicherweise ermöglichte unsere geplante retromuskuläre Reparatur nicht nur, die eigentlichen Hernien in der Diastase oben anzugehen, sondern auch die Rectusmuskeln wieder zusammenzusetzen. Und obwohl es kein echter Hernie ist, haben wir zugelassen, dass unser Netz unterhalb dieses Bereichs verstärkt wird. Das ermöglichte uns also, dass die Robotertechnologie und unsere Wahl einer eTEP-Operation uns ermöglichten, auch diesen teilweise dicken Bauchwanddefekt zu beheben.

KAPITEL 2

Gefällt dir dort? Ich mag es. Das wäre ein Acht-Port-Schiff. Nimm den optischen Zugang, komm da durch. Wunderschön, nehmen Sie einen Ray-Tec, nehmen Sie bitte das Zimmerlicht runter. Auch über den Kopf. Viel Drehen, ein bisschen Schieben. Eine Hand gast, andere Hand bremst. Das ist Scarpas. Ja, ignoriere das vorerst. Pass auf, lass uns einfach, wir steigen einfach ein. Das Gas ist hier drüben. Das ist Scarpas, Subcu Fett. Subcu-Fett und vordere Muskeln zeigen sich dort. An der Spitze befindet sich eine vordere Scheide des rectus. Dort ist etwas Musculus rectus abdominis. Hoffentlich Rectus, etwas Muskelschicht dort. Lass das Gewicht der Klinge die Arbeit machen. Da ist Rectus, da ist Rectus, da ist Rectus. Noch Muskeln an der Spitze. Noch Muskeln an der Spitze. Das ist die hintere Scheide. Ich stimme zu. Jetzt flach eine Hand aus. Lass uns die Kamera hochziehen. Muskel nach oben, hintere Scheide nach unten, sieht es so aus. Stimme zu. Wir gehen vor, halten Sie die Kamera dort. Halte es flach, ja. Lass uns das Gas anschließen, Gas an, bitte. Bei hohem Durchfluss wird es Alarm schlagen. Niemand muss sich darüber Sorgen machen. Bleib hoch und runter, runter, super. Es ist nicht alarmierend, und das sollte es auch sein. Welcher Insufflator ist das? Es sind die Luftdichtungen. Verstanden. Das ist schade. Ja. Denn wenn es im Flugzeug, das ich unter Druck brauche, nicht ausreichen kann, dann hilft das nicht. Lass es uns rausnehmen und sehen, ob es bleibt. Mach weiter, Cameron. Schön. Sieht okay aus. Ja, stimme zu. Wunderschön. Auch hier ist es wichtig, das zu bestätigen, bevor man anfängt, bevor man mit der Sezierung beginnt. Und diese Ansicht mit einer Null, ohne den Muskel zu sehen, man macht einen Tunnel und macht einen Tunnel, man hebt das Subcu-Fett vom Rectus an. Und das ist, du kannst... SCOLA. Ja, es ist ein SCOLA. Und es ist erstaunlich, wie leicht man das tatsächlich machen kann. Ich meine, die Bindegewebsebenen ermöglichen es dir, einen Teil dieser Dissektion durchzuführen. Ja. Also, okay. Du kannst das Gas auf hohen Durchfluss geben. Du magst es, willst du auf 30 wechseln? Oder du willst... Danke. Nun, wir machen hier eine kleine Mikroskop-Dissektion, die stumpfe Spitze hier, die einfache Spitze ist etwas einfacher, um einige dieser Sektionen durchzuführen. Wir haben hier alles im retromuskulären Bereich markiert, nur den Typen oben. Also sollten die restlichen davon... Und dann dieser Boden. Und der Typ da unten. Auch das werden wir wahrscheinlich gar nicht sehen. Stimme zu. Ich denke, es hängt davon ab, in welchem Winkel der Port platziert wurde. Also, Hildegard, worüber machen wir uns hier Sorgen? Wir befinden uns im retromuskulären Bereich. Sie haben uns schon einige retromuskuläre Operationen durchführen sehen. Deshalb machen wir uns Sorgen, ins Peritoneum zu gelangen. Wir wollen nicht ins Peritoneum gelangen. Wir haben diese Hürde im Moment schon überwunden. Ich meine, irgendwann, wenn wir übergehen, in der Mittellinie, könnten wir intraperitoneal werden. Rechts. Okay, was noch? Was können wir sonst tun? Was können wir während der Arbeit in der hinteren Scheide anrichten? Was lebt hier, was lebt in der hinteren Scheide? Na ja, und so weiter... Du hast irgendwann eine Spinalnadel, die wir benutzen können? Auch nicht so riesig, sondern eine normale Größe. Also, der Musculus rectus lebt in der hinteren Scheide. Der Musculus rectus ist... Ja, da ist eine Hülle, aber was noch? Ich meine, es gibt doch andere Dinge, die in dieser Ebene leben, oder? Du hast uns bei der Sektion gesehen. Wonach suchen wir? Auf der lateralen Seite der hinteren rectusscheide, nach der wir suchen? Wir suchen nach diesen kleinen Nervenbündeln. Ja, da ist ein neurovaskuläres Bündel. Das ist ein Interkostalnerv. Ja. Diese verläuft in einer intramuskulären Ebene zwischen dem internen schrägen Bauchmuskel und den queren Seiten. Und wenn sie sich der Mittellinie nähert, verlaufen sie zwischen der Ebene und gehen in den hinteren Teil des Rectus. Also weißt du, du sprichst davon, vielleicht irgendwo hier einen Hafen zu bekommen. Vielleicht mache ich hier noch ein bisschen mehr, aber wir sind irgendwie über diese Stelle hinweg. Weißt du, es ist nicht schlimm. Wir können auch, wenn wir ein Flugzeug haben, um den nächsten Hafen zu erreichen, auf die 30 umsteigen. Ja. Also gibt es einige Gefäße, einige neurovaskuläre Bündel, seitlich, da ist noch ein weiteres neurovaskuläres Bündel direkt da. Wir wollen also sicherstellen, dass wir darunter liegen und das anheben. Und am Boden dieses Flugzeugs sind die Epigastrik, richtig? Ja. Gerade in der Mitte sind die Epigastrik, also... Okay, wir wären viel effizienter, wenn wir einen anderen Port einbauen und dann wechseln können. Kommen wir zum 30-Grad-Objektiv. Behalte das mal einen Moment, Ben. Lass uns den Kerl einfach wieder entdrehen. Wir sufflatieren nur in der Bauchwand. Wir sind noch nicht intra-abdominal. Irgendwann, wenn wir überqueren, könnten wir intraabdominal werden. Sobald die Kamera auf dem Feld ist und wir anfangen, sie aufzustellen, dann den Heizer an, denn wenn sie reingeht, ist es kalt, es kommt Gas rein und dann beschlägt es. Sobald man diese Körpertemperatur erreichen kann, wird es für alle einfacher. Lass uns diesen Port jetzt zurückdrehen, das wird ein okayer Platz, ja. Du bist ziemlich nah dran, wo wir dich brauchen. Und auch hier können wir einen Teil der Sektion machen, wenn wir etwas mehr Platz brauchen. Ihre Rektusmuskeln sind nicht wahnsinnig breit. Ja. Sie sind nicht neun Zentimeter breit. Wenn nötig, können wir also etwas mehr Platz schaffen. Achte also auf den Perforator, der da reingeht. Warte, ja, da wird alles gut. Du kannst tatsächlich etwas weiter seitlich gehen. Kannst du einen Mikron höher und vielleicht etwas seitlicher gehen, direkt dazwischen gehen, ja. Komm höher. Ja, das sollte in Ordnung sein. Okay, ich nehme die Kamera sauber. Er wird ein Messer brauchen. Nadel zurück zu dir, dann ein Messer für mich. Migriere nicht mehr medial. Viel Drehen, ein bisschen Schieben. Ja, lass die Klinge die Arbeit machen. Ja, jetzt lass deine Hand runter, wunderbar. Das ist großartig. Okay, gib ihm, was willst du? Eine Kugel, eine Maryland, eine Schere? Ich glaube, ich nehme die Schere. Zieh das ein bisschen zurück. Bring dein Remote-Zentrum direkt dort hin. Dann besorg dir eine Schoßschere. Schere für Ben auf den Schoß. Außer du magst Pick and Pull. Ja, du kannst das Gas vorerst hier unten stellen. Das hilft gegen den Nebel. Ja, einfach fegen. Sweepy, sweepy. Wunderschön. Ja. Ja, ignoriere das erstmal. Komm etwas mehr medial. Mach hier die medialen Sachen. Sweep, sweep, weep, ja. Arbeite dich auf mich zu, feg, feg, feg. Ja, fege, fege, fege, fege. Heben Sie sie bis zum Kopf. Wenn du diese Jungs streichen willst, kannst du das tun, zurück und ein bisschen zu unterstützen. Das kann alles gestrichen werden. Ein bisschen Energie. Schneid es, gut. Fege, fege, fege. Sweep up, ja. Schneid ab. Ja, schneid es ab. Ja, fegen. Geh zur Mittellinie, geh dorthin. Arbeite dich wieder nach unten. Ja, fege bis zum Rectus, da hast du es. Geben wir dem etwas Energie. Bereit? Einen Moment. Ja. Sweep, ja, sweep es auf. Da ist ein kleines Gefäß, lass uns das Gefäß holen. Siehst du das dort, einfach das Gefäß berühren. Es ist dieser kleine Perforator, der normalerweise aus dem Epigastrik kommt und in der Nähe des Nabels verläuft. Nein, du bist da oben am Boden. Also wird es nicht funktionieren. Öffne einen Kiefer und berühre ihn einfach mit einem Kiefer. Das hält dich vom Schiff selbst fern. Ja. Ja. Schnitt. Schnitt. Habt ihr einen Haken? Wir machen eine Hakenkauterisierung. Ich hätte das nicht geschnitten, solange es noch nicht kauterisiert war. Hol dir bitte einen Maryland. Obturator, bitte, für den Hafen. Obturator für den Port, bitte. Finde deinen Weg zurück. Ja, Maryland, bitte. Ja, mach den Haken dran, aber gib ihm zuerst die Maryland-Karte. Maryland für mich. Und dann kannst du den Haken anlegen. Ja, er hat einfach... Einen Moment. Schnapp dir das Gefäß. Ich werde auf dem... parken. Nimm es. Zieh die Bauchwand ab. Bleib genau da. Okay, schnapp dir dieses Gefäß hier. Rutsch ein bisschen vor, wenn du kannst. Ja, zieh sanft nach unten. Alles klar, super, wir nehmen jetzt den L-Haken. Komm rein. Ja. Ja, ein bisschen Energie. Ein bisschen Haken, ein bisschen Zug, gut. Ja, ein bisschen Energie in dem kleinen Ding da. Ein kleines Gefäß oder so. Ein bisschen Muskel oder so etwas genau da. Siehst du den Muskel auf dem Boden? Ja, besorg dir das Zeug, ja. Haken und ziehen, da hast du es. Haken, zieh zurück in den Backbord. Das ist deine Gegenspannung. Gut, ja, fegen, fegen, fegen. Wunderschön, fegen Sie geradeaus, da haben Sie es. Arbeite dich jetzt weiter zurück, mach weiter. Mach weiter, ja, fegen, fegen, fegen. Heb hoch, heb hoch, heb hoch. Sweep, bis zur Decke. Da hast du's, okay. Dass du diese Typen fangen kannst. Ja. Ja, feg, schön. Mal sehen, ob ich dir hier einen besseren Einblick in das geben kann. Lass mich diesen Port etwas zurückdrehen, irgendwann müssen wir das auch vergrößern. Ja, hak das, hak und zieh, kleines Gefäß drin. Hak es ein, zieh es, hol es. Wunderschön. Ja, okay, in Ordnung. Du wirst hier keinen Platz mehr haben, das ist in Ordnung. Okay, lass uns runtergehen. Für diejenigen von euch, die zu Hause mitschauen: Ich mache das ziemlich oft laparoskopisch. Diese Sektion ist nicht besonders komplex. Im Grunde machst du einfach eine Tasche im retromuskulären Raum. Am komplexesten wird es, wenn jemand eine alte Narbe auf dieser Seite der Sektion hat. Und ich hätte hier wahrscheinlich nicht damit angefangen, wenn sie eine große Narbe auf der linken oder rechten Seite gehabt hätte, entschuldigen Sie. Ja, ich würde diese kleinen Kerle anhaken und in den Hafen ziehen. Haken, zieh direkt in den Backbord. Geradeaus zurück, da hast du es. Ich ändere die Objektivansicht, wir schauen da rüber. Auf ihrer rechten Seite hat sie dort einen alten Appendektomie-Schnitt. Und so kreuzt es sich, es ist wie ein Rockey-Davis-artiger Schnitt. Es überschneidet sich irgendwie, also das ist dein Epigastrik, okay? Dieser kleine Ast hier verläuft also vom Epigastrikus bis zur Mittellinie. Und dann bin ich darunter gegangen, habe es hochgehoben und absichtlich dieses kleine Gefäß berührt. Und ich würde es bekommen, ja, ungefähr da. Heb es hoch, viel Energie drauf. Ja, heb es hoch. Ja, geh drunter, nimm es. Ja, heben Sie weiter hoch. Ja, viel Energie, mach weiter. Du bist gut. Alles klar, gut, jetzt zieh zurück in den Port und geh durch. Super, noch ein kleines Summen. Ich glaube, wir schaffen das. Ich würde dann dein Gerät reinigen. Lass uns den Kerl sauber machen. Und dann sieht es so aus, als wäre dein epigastrisches Fettpolster all das. Das klare Flugzeug unten ist also der Ort, an dem du sein willst. Du wirst das klare Flugzeug hochheben, und wir sollten kurz davor sein, genug runterzukommen, um unseren dritten Schuss hineinzubekommen. Dann können wir das vergrößern und dann einen Roboter andocken. Da hast du es. Ja, einfach zum Epigastrik hinauffegen. Da gehst du hoch, ja, und dann hakst du das Zeug dort an. Unter das durchsichtige Zeug einhaken und direkt in den Port einfahren. Direkt auf dich zu. Ja, mach es. Ja, ja, heb es hoch. Zieh dich zusammen, geh auf Buzz, gut. Sei vorsichtig, wenn du das Zeug auf dem Boden summst, denn wir wissen nicht, was unter uns ist, ja. Hochheben, bis zur Decke. Ja, gut, mach weiter, heb hoch, gut. Okay, gut, bringen wir das jetzt medial. Ja, okay, lass uns das Zeug hier reinbringen. Also fing ich an zu sagen, ich mache viele dieser Sachen einfach nur mit purem Stick laparoskopisch. Weißt du, es ist nicht besonders schwer. Ja, zurückfegen, bis zum Rectus fegen. Da hast du es, das ist das Flugzeug. Komm ein bisschen zurück, feg. Da hast du es, da ist der Vorteil, den du haben willst, der genau dort stecken bleibt. Ja, hake da rein, bekomme die kleinen Verwachsungen. Und du kannst ziemlich schnell und effizient sein und bei Bedarf nach links und rechts port-hoppen. Haken dort, schieb dich zwischen die beiden. Ja, ja, zieh dich wieder zu dir selbst. Gut, nimm es, okay, lass uns hier hochgehen. Lass uns diese Gruppe hier gleich machen. Da ist also ein Gefäß, das ist ein neurovaskuläres Bündel. Also solltest du das auf dieser nahen Seite anhängen. Ich habe darunter und nach oben angeschlossen. Ich würde das hochbringen, ja. Und dann habe ich das alles zusammengefegt. Da hast du es. Ja, lass dich von diesem Nerv raus. Genau da, fege das, heb es an. Hochheben, gut, fegen, rein und hoch. Ja, rein und hoch. Okay, irgendwas blutet. Da blutet etwas. Irgendetwas von den Epigastriken, einfach anfassen. Wischen Sie einfach einmal davon, um zu sehen, was ausweicht. Es ist nichts, nur ein Klecks. Okay, wohin wird dein nächster Port gehen? Irgendwo in diesem Bereich wird es in Ordnung sein. Sucher-Nadel. Du bist eine Hand, weißt du, du bist eine Handbreite. Ja. Da sind also deine Epigastrics. Kleiner Ast genau da. Wie weit entfernt seid ihr? Kann wahrscheinlich einen Zentimeter hochkommen. Ja, ich denke, solange du, ja, ich meine, ich würde einfach den Schnitt darüber machen und den Anschluss ein wenig nach hinten neigen, dann bist du auf der sicheren Seite. Sobald dieser Port drin ist, werden wir hier meinen Vorsprung vergrößern. Viel Drehen, ein bisschen Schieben. Da gibt es viel Verdrehung. Ja. Achte einfach auf deinen Winkel. Geh nicht zu hoch zum Kopf, ja. Super. Okay. Schauen wir hier oben. Mal sehen, was wir hier tun können. Nimm ein Maryland. Mach dich bereit, mich anzurufen. Gib mir einen Buzz, super, gib mir den Ruf. Schön, komm herauf und lass mich da buzzen. Schön, okay, ich nehme den Haken und wir vergrößern uns, und wir sollten andocken können, denke ich. Und nochmal, ich sage es denen, die zu Hause zuschauen: Man muss nicht so viel laparoskopisch arbeiten, um andocken zu können. Es ist nur so, dass es größtenteils schnell und effizient ist. Das gibt dir etwas mehr Platz, sodass du beim Andocken ziemlich bereit bist, die Crossover oft zu machen, vielleicht mit etwas mehr. Und nochmal, ich denke, du hast etwas mehr Flexibilität, um über deine Ports hinauszugehen, um unter deinen Ports zu arbeiten, weißt du, ohne dass die Roboterkamera drin und angedockt sein muss. Du bist hier definitiv etwas flexibler, was die Bewegung angeht, wenn du nur einen reinen geraden Stab-Rundgang bist. Sogar der obere Crossover bei vielen dieser Modelle, weil so viel präperitoneales Fett in dieser Ebene ist, ist ziemlich unkompliziert. Ich denke, wo der Roboter wirklich glänzt und wahrscheinlich, ich sage nicht Pflicht, aber auf jeden Fall extrem hilfreich. Lass uns ganz oben gehen. Ja, die Knöpfe in die andere Richtung setzen, ist der Punkt, an dem du die Demontage und die Rekonstruktion machst und die Decke oder den Boden annähen musst. Natürlich können diese Manöver im Rundgang ausgeführt werden, aber sie sind auf jeden Fall etwas herausfordernd. Und deshalb ist es sehr, sehr hilfreich, die Decke robotisch und auf dem Boden nähen zu können. Okay, das ist jetzt eine ganze Menge Überschneidung, die wir haben. Es ist ziemlich nah dran, das ist ein nerviger Nerv. Sieht hier nach einem Nerv aus, hier drin wie ein Nerv. Und es gibt einen Nerv direkt hinter meinem Port hier. Also wird keines davon abgebaut. Das meiste lassen wir dort. Ich kann hier oben wahrscheinlich ein bisschen davon freimachen. Wir möchten, wenn möglich, hier auf diesem Hafen etwas Abdeckung bekommen. Und vielleicht kann ich diese Jungs hier oben auf dem Boden befreien, ohne den Nerv selbst zu greifen und sie intakt zu lassen. Willst du vom mittleren Hafen kommen? Ja, vielleicht, das ist das alte Sprichwort. Was ist das Geräusch einer Hand, die bedient, weißt du? Okay, lass uns diesen Port hier vergrößern. Okay. Nimm einen Roboter acht und fünf zurück auf dich. Okay, lass uns einen Roboter andocken.

KAPITEL 3

Wir geben dir diese laparoskopische Kamera zurück. Geht es ihr gut? Ja. Super. Ah, wunderschön, lass es uns machen, das sieht großartig aus. Willst du die Arme aufstoßen oder nicht? Ja, jetzt kannst du sie ein bisschen aufstoßen. Wunderbar.

KAPITEL 4

Alles klar, Team. Mal sehen, was wir hier tun können. Wir machen ein oberes Crossover. Wir sind hier sowieso fast ganz auf der Mittellinie. Sie hat hier nicht viel Platz. Es ist gut, dass wir den Großteil dieser Runde gemacht haben. Ja, okay. Es ist ziemlich eng. Ja. Okay, wir gehen hier rüber. Wenn das Fett sinkt, sollte die Linea alba steigen. Dort ist es eine Linea alba. Wir werden schwimmen, schwimmen, schwimmen im präperitonealen Raum. Lass alles runter. Wir werden ein paar kleine verzweigte Schiffe finden. Diese Typen, wir machen ein bisschen bipolare Aktion. Das Ziel ist also nicht, die Linea Alba beim Crossover zu verletzen, aber natürlich auch nicht, viele oder keine Löcher in der Klappe zu haben, die wir machen. Und es gibt ein Gleichgewicht. Manchmal sind Löcher an Stellen mit alten Operationsnarben unvermeidbar, weshalb wir sie zu Beginn des Falls markiert haben. Und manchmal sind sie vermeidbar, wenn man einfach etwas langsamer vorgeht und sich Zeit nimmt. Schwimm, schwimm, schwimm. Jetzt, ganz oben hier im präperitonealen Raum, hat sie keine Diastase. Es liegt nur in der M2-Zone. Ihr Oberteil ihres M1 ist wieder auf normaler Größe. Und so müssen wir uns keine Sorgen machen, all das mit in den Untergang zu nehmen. Dieser Arm oben muss eingestellt werden. Es ist nicht, ich komme nicht ran, ich stoße gegen etwas. Bewege deinen Arm, um den Ellbogen nach außen zu ziehen. Okay, danke. Sehr schön, Hilde. Es ist einer aus unserem dritten oder dritten Jahr, oder? Ja. Drittsemester Penn State Medizinstudierende, Hildegard, übernimmt hier die Bettseitenunterstützung. Ben, bist du dort an der Konsole? Ich bin es. Okay, gut. Ich glaube tatsächlich, dass ihr wieder kolliviert. Stört es dich, wenn ich die Kamera verschiebe? Wenn du die Kamera ein wenig bewegen kannst, mach es. Wir müssen hier ein bisschen höher. Ich gehe zurück, damit du etwas Platz hast, um Dinge zu tun. Okay, hier, ich verschiebe wieder vier. Ja, du bist gut, lass es dort. Wir müssen etwas mit dem Arm machen, denn wir müssen hoch zum Nähen. Ja. Der Ellbogen umgekehrt. Okay. Sag uns Bescheid, wenn du dafür bereit bist. Mach es. Ja, es ist gut. Und wir sind auch, ich meine, wenn man hier schaut, ich glaube, wir nähern uns auch, ich meine, hier ist Rectus. Das ist also eine normale Linea alba. Wir sind also am Höhepunkt dessen, wo wir sein müssen, um zu operieren, um zu nähen. Und wir brauchen nur ein bisschen, wissen Sie, wir müssen da oben nicht nähen. Wenn wir das also in Bezug auf unsere Sektion festlegen können, sind wir in ziemlich guter Position. Wir müssen in der Nähe des Xiphoid sein. Ja, wir sind dort über der Diastase. Also sind wir in ganz guter Verfassung. Schwimm, schwimm, schwimm, schwimm, schwimm, schwimm. Schau mal, wenn sie da einen Port hätte, wäre das obere Mittellinie. Das ist doch ein Hafengelände, oder? Markieren wir da draußen einen Port auf der Haut? Ich glaube nicht. Nun, es ist eine laparoskopische Trokarstelle rechts, direkt zur Mittellinie des Rectus, okay? Nein, nein, haben wir. Ja, und auf dem Scan, wenn du dir den Scan an dieser Stelle ansiehst, siehst du auch, dass dort etwas auf dem Scan ist. Das wird jetzt ein netter Betrug. Ich konnte den Musculus rectus dort sehen. Das ist ein Loch in der hinteren Schicht rectus. Und durch das Schummeln sehe ich jetzt, dass der Rectus tatsächlich da oben ist. Das ist also der eigentliche, das wird der Rand des hinteren Rechtrats auf der gegenüberliegenden Seite, auf der rechten Seite da oben, okay? Das ist also der Rectus. Wahrscheinlich wegen ihrer epigastrischen Laparoskop-Chole. Sehr wahrscheinlich. Also gibt es hier keine Diastase. Das ist der rechte Rectus, das ist der linke Rectus. Das ist hier eine normale Linea alba. Da oben ist eine wunderschöne Kollektion. Ja, es ist schön. Es ist überhaupt nicht besonders diastatisch. Und dann kann das alles herunterkommen, und jetzt sind wir auch hinter der rechten hinteren Scheide des rectus. Kommen wir jetzt zurück zu hier. Wieder einmal setze ich Spannung auf, und ich spüre, dass es hier oben leicht ist. Hier unten etwas Spannung, also gehen wir zurück zu diesem Rand und fangen hier an zu arbeiten. Der Großteil ihres Leistenbruchs ist peri, ich meine, ihre Hernien, die beiden Hernien, die sie zusätzlich zur Diastase hat, sind beide periumbilikal. Also müssen wir die aufschreiben. Und dann müssen wir auch daran denken, dass sie einen Kaiserschnitt hatte. Und obwohl es einen niedrigen transversalen Schnitt gibt, haben sie die hintere Scheide nach oben und unten geteilt. Deshalb werden wir ein gewisses Narbenbild im unteren Crossover haben. Das ist also keine Person, bei der man sagen kann: Nun, lasst uns den Leistenbruch komplett vermeiden und einfach das Crossover oben und unten machen, dann wird es einfach sein. Nur weil es dort keine Narbe gibt, heißt das nicht, dass da keine Narbe ist. Es bedeutet nur, dass man sich merken muss, wie sie den Kaiserschnitt machen. Ja, das ist die ganze Diastase. Und nochmal, ich meine, das ist größtenteils nur das CO2. Da ist der Rand des Rectus. Also ist es wahrscheinlich so weit, wie wir noch gehen müssen. Also der Rand des Rectus, du kannst sehen, dass er da ist und in diese Richtung kommt, okay? Lass das Gas die Arbeit machen. Es taucht jetzt in unserem Feed auf. Könnte sein. Wir müssen doch relativ nah dran sein, oder? Wir haben den Kameraanschluss angedockt, weißt du, der Kameraanschluss ist direkt hier. Also muss es in der Nähe des Ortes sein. Die Kamera etwas über oder an der Stelle der Hernien zu haben, ist hilfreich, denn man kann anfangen, die Ecken im Bereich der Hernie zu betrachten. Wieder denke ich, dass mein Eindruck von ihrer Bauchwand hier ist, dass sie eine günstige Menge an präperitonealem Fett hat, um einen Großteil der Dissektion durchzuführen, ohne dass man den Kreis, also den Wagenmanöver machen muss, den man bei einem sehr komplexen Hernie in der Mittellinie macht und sich Sorgen macht, wie viel präperitoneales Fett vorhanden ist. Und wissen Sie, wir wissen aus dem Ultraschall, dass die Hernien hauptsächlich Fett enthalten. Im unmittelbar angrenzenden Bereich gibt es keinen wirklichen Darm. Man muss immer misstrauisch sein. Aber es ist nicht so, dass wir ein Bild haben, und da ist ein kleines Schiff, das versucht, Ärger zu bekommen. Das wird hier der Leistenbruch sein. Siehst du, wir sind tatsächlich intra-abdominal. Siehst du es? Unser Boden wird also anfangen, sich vor uns zu wölben, weil wir ein winziges kleines Loch intraperitoneal haben. Und wenn das passiert, werde ich einfach auf die andere Seite gehen. Ich meine, du könntest das immer noch so zunähen, wenn du wolltest und das Gas verschwinden lassen. Aber ich werde weiterhin daran arbeiten, die retromuskuläre Tasche zu öffnen. Man sieht, wie sich der Boden vor uns wölbt, weil die Luft intrabdominal geht. Also gehen wir hinüber, wir bekommen Retrorectus und öffnen einfach weiter den Raum. Und indem wir unsere retromuskuläre Tasche zum größeren Raum machen, sollte ein Großteil dieses Gases kein Problem mehr sein. Wenn du der Rectus wärst, wo wärst du? Genau da. Also ist der Boden wieder aufgewölbt. Also arbeiten wir irgendwohin, wo es etwas einfacher ist, und wir verlängern uns bis ganz hinüber. Ich habe eine orientierte Frage. Du hast eine welche Frage? Eine Frage zum Orientieren von mir. Ja. Im Moment schneidest du durch die laterale hintere Scheide. Die rechte hintere Scheide. Wir machen das Crossover. Zunächst sind wir vom linken hinteren rectus-Raum in den präperitonealen Raum der Mittellinie übergegangen. Aber wir wollen weiter gehen, und so springen wir zurück in die kontralaterale Rectus-Ebene. Du kannst jede gewünschte Operation machen, jede Leistenbruchreparatur, die wir haben, du kannst nur präperitoneal bleiben. Aber dafür musst du ziemlich gut sein. Das Peritoneum ist sehr dünn, okay? Man muss nicht plane hoppen, man muss keine Loslösung der hinteren Rectus-Scheiden machen. Du musst TAR nicht machen, du musst nicht. Aber der Grund, warum wir sie machen, ist, dass das Eintauchen in diese Ebenen bedeutet, dass die Schichten, die man abnimmt, etwas robuster sind, sie haben mehr Bindegewebe. Du hast ein bisschen die Fähigkeit, etwas grober damit umzugehen. Wenn du Löcher bekommst, ist es einfach viel einfacher zu reparieren und zu reparieren. Es gibt also Gründe, warum der Sprung nach retromuskulärem Modus der richtige Weg ist, okay? Wissen Sie, in dem letzten Fall, den wir gemacht haben, als wir kein gutes Peritoneum hatten, war die nächste Frage, die wir uns stellten: Sollen wir einfach in den posterioren rectusraum springen und es machen? Ich meine, es gibt einige Konsequenzen, wenn man das tut. Es war ein kleinerer Hernie, und bei einer kleineren Hernie muss man sich fragen, ob das auch die richtige Antwort ist? Aber dann schauten wir nach unten, und wegen der vorherigen Mittellinien-Laparotomie waren ihre hinteren Scheiden auch in der Mittellinie nicht zusammen. Selbst das hätte dort also nicht funktioniert. Jetzt wissen wir nicht, wie ihre hinteren Scheiden hier aussehen werden, wenn wir runterkommen. Deshalb müssen wir auch darauf achten. Es ist möglich, dass ihre hinteren Scheiden aufgrund des Kaiserschnitts unten tatsächlich getrennt sind. Also ist das Crossover unten vielleicht auch nicht superduper unkompliziert, okay? Da ist also die Mittellinie, das ist die Diastase, das ist alles Diastase, das ist alles Diastase, das ist alles Diastase. Und dann wieder da oben ist es normal. Kann jemand einfach mit dem Finger an ihren Bauchnabel drücken? Ich glaube, wir nähern uns gerade diesem Bereich. Ein Finger in den Bauchnabel, bitte. Da haben wir's, also kommt der Leistenbruch. Okay, du kannst jetzt aufhören. Das war sehr gut, denjenigen zu schubsen, der das gemacht hat. Herzlichen Glückwunsch. Also beginnen wir jetzt auch mit dem hinteren Rektumsraum, okay? Und das ist ähnlich wie wir die Operation auf der anderen Seite begonnen haben, und man sah, dass wir das meiste mit einer Hakenkauterie und der stumpfen Spitze der Kamera gemacht haben. Und weißt du, es gibt einige kleine Gefäße, die dieses Gebiet durchqueren, aber größtenteils, wenn man es einmal in Gang hat, kann man viele stumpfe Sektionen durchführen. Man fegt und hebt die Rückhand hoch und bringt die Sache aus dem Weg. Wenn es Gefäße gibt, können wir sie kauterisieren. Und wonach suchen wir dann? Woher wissen wir, dass wir dort aufhören müssen, Hilde? Wir haben das semilunaris neurovaskuläre Bündel. Neurovaskuläre Bündel der Linea semilunaris werden unser Endpunkt sein. Wir wissen auch, dass sie unten im rechten Unterbauch, nachdem wir einen möglicherweise sehr schwierigen Crossover gemacht haben, diesen alten Rockey-Davis-Schnitt hat, auf den wir achten müssen. Siehst du dieses kleine Teilloch da? Seht ihr das, Leute? Ist das ein anderer Hafenstandort? Es ist etwa Mitte des Bauches, mittlerer Rectus rechts. Ja, genau. Ja. Das ist also ein Defekt an der hinteren Hülle, aber kein Loch, das Peritoneum bedeckt es. Zuerst dachte ich, es sei ein Blutgefäß, aber es ist nur ein Loch in der hinteren Scheide. Weißt du, diese hinteren Schichtdefekte von laparoskopischen Trokarstellen sind wahrscheinlich, ich meine, viel, viel häufiger, als wir denken. Und es ist unbedeutend, weißt du, manchmal ist da ein bisschen fetter Stopf drin, wie ein kleiner teildicker Hernie, aber das ist kein großes Problem. Das wird wahrscheinlich ein kleines neurovaskuläres Bündel sein, vielleicht, wir werden sehen. Sieht so aus, als hätte sich der Muskel ein wenig bewegt. Und ich war nicht offensichtlich, ob ich gerade in der Nähe des Muskels mit der Kauterisation war oder ob ich etwas falsch machte. Also wölbt sich der Boden noch ein wenig auf. Denk daran, dass ich 30 Jahre alt bin und das ist die Sicht, die wir haben. Wir müssen diese Tasche größer machen, größer, größer. Und irgendwann werden sich die Belastungen ausgleichen, und dieser Raum wird sozusagen der dominante Raum sein, und wir werden in Bezug auf unsere Fähigkeit zur Visualisierung etwas besser in der Verfassung sein. Aber außerdem ist nichts, was wir tun, unsicher. Wenn wir Probleme mit dem kommenden Stockwerk hätten, was würden wir tun, Hildegard? Im Bauch ist Gas, und ich kann nicht weitermachen. Also würden Sie eine andere Seite einrichten, um es zu verhindern. Verstanden, ich habe gerade einen Trokar auf die andere Seite gesetzt. Würden Sie bitte auch dafür sorgen, dass sie vollständig gelähmt ist? Ich sehe, ihr Rectus beginnt sich hier zusammenzuziehen. Das ist also die Halbmondlinie. Siehst du es dort? Ja. Wenn wir also versehentlich hier schneiden, würden wir nicht nur die neurovaskulären Bündel in dieser Richtung verletzen, sondern auch eine vollständige Fasziusverletzung und dann hätten wir einen iatrogenen Bruch der Seitenwand der Bauch. Und das ist ein Problem, das man sieht, wenn Leute lernen, wie man Bauteile trennt, sie befürchten, dass wenn sie einen TAR so schneiden und es so machen, es zu dünn wird, und das sieht dicker aus und sie gehen in diese Richtung. Es ist viel dicker, sie liegen nicht falsch. Es ist jedoch das falsche Flugzeug und verursacht einige sehr reale Probleme. Deshalb wollen wir immer darauf achten, wo diese Halbmondlinie liegt und wie wir damit umgehen. Hier oben wollen wir, dass die Ebenen symmetrisch sind. Wir haben es dorthin freigegeben. Das ist einfach hängen geblieben, weil das genau diese Trokar-Stätte hier ist. Also nehmen wir das einfach mit und dann sollte das alles in Ordnung sein. Man sieht den Rand des Transversus abdominis genau dort. Die hintere Lamelle der inneren Schrägmuskel bedeckt sie, aber man kann da hindurchsehen, bis zum Transversus-Musculus selbst. Oben hier wird immer die Frage sein, wo wir das Nähen stoppen? Wo ist der Rectus irgendwie normal? Ich meine, das ist wahrscheinlich die Spitze der Diastase hier. Das ist die obere Stelle dort, wo wir nähen müssen, ungefähr hier. Das wird unsere Netzüberlappung sein. Ich mag es nicht, direkt an den Rand zu nähen und dann keinerlei Mesh-Überlappung zu haben. Denn theoretisch, wenn man durch dünnes Gewebe wie eine Diastase näht und kein bisschen obere Überlappung hat, besteht das Risiko, dass diese Nähte durchziehen und man einen Bruch über dem Netz bekommt, bei dem man gerade versucht hat, eine Diastase zu beheben, die beim ersten Mal gar kein Hernie war. Das ist also alles in Ordnung, wir lassen das dabei. Wir nähen ungefähr hier. Und wir sollten in Bezug auf unsere, du weißt schon, Überlappung der überlegenen Netze in Ordnung sein, okay? Und wieder: seitliche Netzüberlappung. Wenn du hier einen Stich hast, ist das hier ziemlich weit entfernt, okay? Weißt du, das Problem ist, sobald man diese Ebene öffnet, denke ich, dass die meisten Leute sich verpflichtet fühlen, die ganze hintere Hülle zu öffnen. Aber wenn du darüber nachdenkst, wie wir normalerweise diesen Leistenbruch machen würden, wenn wir nur Überlappung brauchen, wenn wir einen IPOM machen würden, würden wir einfach fünf oben und fünf darunter sagen. Ja. Aber hier machen wir noch viel mehr. Wir versuchen, viel mehr Abstand zu gewinnen, einfach weil wir hier eine andere Technik anwenden. Zurückkommen, zurückkommen, zurückkommen. Okay, lass uns jetzt unseren Leistenbruch angehen. Jetzt sind wir also gleich dran. Mal sehen, was wir tun können. Wir trennen also zuerst die hintere Scheide mit der Scherenklinge vom Peritoneum. Das ist die ganze hintere Scheidenloslösung rund um den Bruch. Und jetzt unterhalb des Leistenbruchs wird das hier eher zur Mittellinie zurückgehen. Und dann müssen wir uns nur noch um das Crossover kümmern, wo sie den Kaiserschnitt hatte. Also gehe ich langsam vor, nicht weil ich Angst habe, dass hier Darm drin ist, sondern weil ich versuche, kein riesiges Loch zu reißen, das wir dann wieder schließen müssen, es könnte sowieso reißen. Ich denke, das ist in Ordnung, das hier zu nehmen. Dieses kleine Band muss weg. Da das der Hernie ist und du weißt, dass du die Faszie schließen wirst, wirst du dir viel weniger Sorgen machen, wenn du versehentlich die Linea alba hier verletzen oder die Bauchwand verbrennen würdest, als wenn du das zum Beispiel in der oberen Mittellinie machst, wo es normales Gewebe ist und du nicht wirklich beschädigen möchtest, Du weißt schon, die eigentliche Bauchwand, okay? Das scheint ein Inhalt von inhaftiertem Hernien zu sein. Hier ist ein echter Fasziendefekt. Inhaftierter Inhalt hier, eine Art Rundband und präperitoneales Fett, wir haben dort einen Teil des runden Bandes. Mal sehen, ob wir das Fett rausbekommen. Komm zu mir.

KAPITEL 5

Okay, das kommt nicht runter, das ist eindeutig sehr dünn. Also gehen wir jetzt in den Leistenbruchsack, okay? Wir können dort den Leistenbruch sehen. Wir können die Kante sehen, um die wir herum arbeiten, und wieder müssen wir schließen, aber wir hatten dort ohnehin schon ein kleines Loch. Also ist es an der Zeit zu sagen: Schaut, das ist das Loch und wir werden damit arbeiten. Denn jetzt, wo wir das können, können wir den Rand leichter sehen. Es ist offensichtlich eine cribriforme Hernie. Dort gibt es mehrere kleine Faszialdefekte. Und dann gehen wir zurück in den präperitonealen Raum, genau hier nahe dem Rand des Defekts. Irgendwann muss man einfach sagen: Schau, wir machen das Loch absichtlich größer, damit wir das einfach umgehen können. Es spart dir keine Zeit, es zu konservieren, denn dann bist du so langsam, dass jede Zeitersparnis dadurch ausgeglichen wird, dass du sowieso eine Menge Löcher hast, also... Kurz nach ihrer Umbo hier, nach dem Umbo-Hernie, fügt sich die Bauchwand wieder zusammen. Also wird die Linea alba in diesem Bereich sehr, sehr eng sein, okay? Das ist hier alles präperitoneale Dissektion. Das ist alles präperitoneal, preperitoneal, das ist Unsinn. Das andere ist, dass wir jetzt, wo wir eine Hand und eine Kamera im Inneren haben, sehen wir, dass hier keine Inhalte mehr inhaftiert sind. Und so kann man mit etwas mehr Elan arbeiten und keine Angst haben, dass hier plötzlich ein Darm ist. Denn es gibt keine. All diese kleinen Nahtstellen-Hernien hier. All dieser kleine Leistenbruch da. Sie sind so süß. Mein Favorit. Selbst dann sind Hernien süß. Oh mein Gott, das ist das Beste überhaupt. Mal sehen, ob wir hier einen kurzen Blick bekommen. Weißt du, ich meine, es gibt ein bisschen Narben vom Kaiserschnitt, aber hauptsächlich sieht es so aus, als wären die Hinterteile, vor allem das Peritoneum und das, was zum Blasenlappen führt, hier intakt, okay? Und wir haben eine schöne Aussicht, wir schauen quasi direkt in die Mitte. Die Mittellinie ist ungefähr, wissen Sie, von hier bis hier. Das ist also sozusagen deine Sicht auf das obere Hosenbein. Und dein Crossover hier ist wirklich eine Art Top-Down-Crossover, oder? Wir schauen hier sozusagen, das ist die rechtsseitige, Entschuldigung, die linksseitige hintere Rektusfreigabe. Ich meine, meine Hand geht fast gerade nach unten. Wir haben ein bisschen transversale Faszie drin, aber dann sollten wir sagen können: Hey, wohin wollen wir hier gehen? Kann ich einfach direkt präperitoneal springen? Wahrscheinlich, zieh es runter, heb es hoch, überquere. Es wird aber hängenbleiben. Und wir könnten das Loch in diese Richtung von unten nach oben schließen müssen. Aber wenn ich das Gefühl habe, dass hier eine ganze Menge Gewebe ist, die wir für diesen Zweck nutzen können. Ja, diese Mittellinie wird Schwierigkeiten haben, präperitoneal zu bleiben. Ja, vielleicht. Wir können allerdings auch pretransversalis springen. Ich denke, hier ist meine Hauptsorge, während ich das tue, dass sie hier unten keinen Herniedefekt hat. Richtig, hinter dem Nabelschnaps gibt es keinen Leistenbruch, okay? Während ich dieses Flugzeug abschließe, ja, ich möchte keine Löcher im Boden haben, aber anders als bei der Arbeit am Hernie kann ich nicht wirklich summen und die Linea Alba beschädigen. Du musst darauf achten, dass du die Linea alba hier nicht verletzen darfst, denn wenn du das tust und sie nicht mit Netz abdeckst, besonders unten unten, bekommst du potenziell einen Leistenbruch, okay? Alles klar, Leute. Für den hinteren Verschluss benötigt Dr. Fung eine 2-0 V-Lock. Sechs Zoll reichen. Für die Deckenschließung braucht er eine Nummer eins, Stratafix, wahrscheinlich nur eine. Ich meine, hier ist die intakte Linea alba. Das ist die Mittellinie des unteren Teils deines Defekts. Du hast eins, zwei, drei. Dort wird es einen vierten Herniedefekt geben, und du wirst ihn testen. Um ehrlich zu sein, brauchst du vielleicht zwei. Es ist eine angemessene Diastase-Entfernung, die du abdeckst. Wenn wir sagen, du kommst ungefähr bis hier, okay, dann können wir das Lineal reinstecken und messen. Aber weißt du, das ist der Großteil der Diastase dorthin. Ja. Okay? Also könnte er zwei der Stratafixe brauchen. Wir haben eine der V-Locs, aber die ist 9 Zoll, ist das in Ordnung? Wenn du einen Sechs-Zoll-Filter hast, würde ich ihn bevorzugen. Neun wird einfach ein bisschen zu lang, wenn ich dieses Loch nicht aufreiße. Also denke ich, was ich sagen werde. Hab einen verfügbar. Schneiden? Nein, nein, schneid es nicht. Okay. Danke trotzdem für die Nachfrage. Dann werde ich bis morgen nähen. Du wirst da ein bisschen dünn, was? Ich werde es aufreißen, damit du... Genau, ja, also kannst du die gesamten neun Zoll der... Das ist wahrscheinlich eine tiefe Schicht. Genau, im OP verschwendet man kaum eine Naht, das stimmt. Wenn sie es öffnen, benutze ich es, das ist meine Regel. Manchmal brauche ich es nicht einmal. Ich glaube, das ist hier Muskel. Und deshalb denke ich, wenn ich irgendwie, ja, verstehst du? Stimme zu. Ja. Das ist dort in der hinteren Scheide. Das ist immer noch in der hinteren Scheide. Ja, da ist etwas Rectus. Also, ich habe ein bisschen gemacht, du musst da ein Vicryl draufbekommen, okay? Ja. Wir brauchen auch eine sechs Zoll große 2-0 Vicryl. Okay. Sweepy, sweepy, sweepy, sweepy, sweepy. Fegen, fegen, fegen, fegen, fegen, fegen. Ich fühle mich nicht verpflichtet, den gesamten Kaiserschnittschnitt abzudecken. Ich fühle mich nicht verpflichtet, den Präperitonealblasenlappen zu erreichen und das Schambein zu sehen. Wir haben einen Leistenbruch, der eine definierte Länge hat, und diese Länge ist vorhanden. Das ist genug minderwertige Berichterstattung für das, was wir versuchen, okay? Was seltsam ist, denn ich würde das nicht über die laterale Abdeckung sagen. Wir werden auf jeden Fall bis zur halbmondaren Linie sezieren. Du hast gesagt, sobald du diesen Raum öffnest... Ich meine, du hast es geöffnet, du hast den Preis dafür auf dich genommen, weißt du? Die zusätzliche Dissektion machen und die laterale Überlappung bekommen, ich meine, wir machen das, oder? Ich meine, es macht es, denke ich, einfacher, das Netz zu dimensionieren und zu positionieren, denn um das richtig zu machen, mussten wir die gesamte linke Seite öffnen. Ja. Dann setzt du ein Mesh ein, das nicht wirklich symmetrisch ist. Und ich denke, es gibt einfach einige Gedankenprobleme, die damit einhergehen, wenn man es nicht so gut macht. Vielleicht. Funktioniert unsere bipolare Störung gut? Heute wirkt es ziemlich schwach. Kann bitte jemand auf den rechten Unterbauch des Patienten drücken, wo sich die Blinddarmnarbe befindet? Also ist es da unten. Okay, das ist gut. Man sieht tatsächlich vielleicht ein wenig Störung in der Scheide. Also vermeiden wir es vorerst. Wir kommen hier hoch, wir nehmen das zuerst runter.

KAPITEL 6

Alles klar, Dr. Fung, mach es. Geh und finde die halbmondare Linie ganz quer, okay? Mach ich. Ich würde dort arbeiten, wo du gerade arbeitest, okay? Hier, dann würde ich ganz nach oben gehen. Also geh hierher, geh ganz rüber, geh ganz nach oben, und dann komme ich zurück zu der erwarteten Narbe, okay? Vermeide die harte Stelle. Ja, summ, buzz, feg. Ja, ich liebe es. Mach weiter. Ja, diese Bindegewebeebene, die er hier öffnet, hat eigentlich keinen anatomischen Namen. Die Menge an Bindegewebe hier ist bei jedem ein bisschen anders. Wenn wir das eröffnen, kann man oft einfach eine Erdnuss oder einen Kitner nehmen, einfach fegen und fertig. Bei manchen Menschen ist es wirklich, wirklich dick und man muss eine formelle chirurgische Dissektion mit Schere oder elektrochirurgischer Energie durchführen, um es zu ermöglichen. Ja, buzz all die Jungs, du bist gut, ja. Ja, buzze. Gut, geh direkt rein. Schere statt Dissektor. Drück runter, zieh hoch. Cut, buzz, los, mach weiter, du machst das super. Ja, also hey, deine Epigastrik ist direkt da. Nein, nein, nein, schau zurück, sie sind direkt über dir. Das ist sehr wahrscheinlich Epigastrik, okay? Du hast ein Fettpolster um sie herum. Du bist jetzt lateral genug und unterlegen, dass du sie sehen solltest. Sie sind fast auf Augenhöhe mit deinem unteren Handport, wo wir sie vorher gefunden haben, und sie anastomosieren mit einem der Gefäße der Linea semilunaris, richtig? Da drüben läuft ein großer Ast, und genau das machen sie. Also hast du diesen Orientierungspunkt, und dann geht alles nach oben, okay? Diese epigastrische Schicht könnte an der hinteren Scheide haften, wenn sie die hintere Schicht in der Nähe davon aufgeteilt haben. Genau wie wenn wir über den parastomalen Fall sprechen, den wir gestern gemacht haben, die alte Stoma-Seite. Weißt du, der Epigastrik kann direkt an diesen seitlichen Defekten haften, und manchmal, obwohl sie ihn weggeschoben haben, sitzt er jetzt am Rand des Nahtverschlusses. Manchmal sind sie draußen, manchmal nicht. Zum Beispiel gibt es ein Gefäß, das Epigastris setzt sich direkt dort durch. Das ist dein Epigastris genau da. Ja, genau. Also kommen kleine Äste herunter. Also bleib einfach niedrig, alles steigt, ja. Wunderschön. Weißt du, das Gefäß auf dieser Seite ist etwas prominenter. Es ist möglich, dass der Epigastrus tatsächlich entfernt wurde, und deshalb sind hier etwas prominentere, überlegene epigastrische Elemente dadurch, okay? Man sieht in der Ferne neurovaskuläre Bündel auftauchen. Da ist eine über dir, das ist ein Nervenarterienvenenkomplex genau dort. Du näherst dich also der Halbmondlinie. Mir gefällt, was du machst. Alles vom Boden abheben, Drücken nach oben. Ja, fege es. Wunderschön, mach weiter. Ja, wunderbar, mach weiter. Irgendwann hört es auf und du sagst, das war's, wir stecken fest, wir stehen still. Ja, du hast eine gute Abwärtsspannung. Schere über der Ausziehhand. Ja, summ, buzz, feg. Gut, du bist da, das ist gestoppt, mach weiter. Arbeite dich nach oben. Ja, genau da, mach es. Ja, du siehst den Mut über dir, den du bewahren willst, dieser Typ da drüben. Ja, fegen, fegen, fegen. Buzz, buzz, buzz, los, los, los, ja. Also weißt du, dieser Nerv kommt hier rein, dann läuft er hierher und geht nach oben, richtig? Also willst du hier ganz unten sweepen, wenn überhaupt, okay? Ich würde direkt dort fegen, ich wollte nichts tun. Wir verlieren die Untermalung, Leute. Unser Gas ist nicht angeschlossen. Okay, schließ es wieder an. Ja, nur nicht der Kameraarm. Ehrlich gesagt, Ben, würde ich das einfach ignorieren. Denn wenn du hinschaust, gibt es dort und da eine halbmondare Linie. Ignoriere das einfach, geh weiter nach oben. Ein bisschen Abwärtsspannung da. Drück runter, ja, feeg die Jungs hoch. Jetzt wird da ein etwas größeres Gefäß sein, das tatsächlich anfängt zu sickern. Ich würde deine bipolare Störung auf das Ding bekommen. Das ist kein neurovaskuläres Bündel. Es ist einfach ein Perforator, der in die Rückseite des Transversus führt. Ja, gut, alles gut. Ja, fegen, fegen, das ist ein nerviger Nerv. Das ist aber schon ein nerviger Nerv. Also behalte das und bewahre es auf. Ja, wunderschön, ja, alles in Ordnung. Also geh runter, unter dir liegt eine Schicht. Siehst du all diesen Quatsch hier? Zieh diesen Schleim an, ja, da willst du sein. Ja, das ist die richtige Stelle. Deshalb muss die Faszie von Les Larrons nach oben gehen. Ja, wunderschön. Ja, man sieht die hintere Lamelle der inneren Schrägmuskel unter dir und dann ist der Transversus abdominis direkt darunter. Noch nicht ganz. Nicht ganz. Das ist ein Nerv, spar dir das, ja. Okay, schau, du hast einen, der hier verzweigt. Es geht hier in den Rectus und dann in die Quergänge hier, okay? Dieser kleine Ast hier führt in den Transversus. Das ist also Unsinn und das kann weg. Ich bin darunter gegangen, habe mich darum herumgewälzt. Ja, viel Energie, super. Jetzt heb das ganze Fettpolster hoch. Okay, also geht die Kante nach oben. Da hast du's, gut, nimm das Zeug. Das ist Unsinn. Ja, mach es, ja. Also, hier ist das Gleiche. Da ist ein Ast, da ist ein Ast. Und das hängt wahrscheinlich mit dem Transversus zusammen. Also arbeitete ich mich dorthin hoch. Frag dich auch nochmal: Ich würde eine Minute pausieren, zurückgehen und fragen: "Muss ich das machen, um Mesh-Überlappung oder Abdeckung zu bekommen oder damit das Mesh symmetrisch sitzt, oder sind wir einigermaßen nah beieinander?" Fragen Sie sich also, wie die obere Kante in Bezug auf Symmetrie aussieht. Ich fände es schön, das zu bekommen, damit diese Lippe nicht so sehr da ist. Gut, ich bin damit einverstanden. Also ja, also ist es okay. Wenn du es aus einem bestimmten Grund nimmst, dann mach es, okay? Aber natürlich lässt man das Zeug an der Bauchwand hängen, das ist alles Unsinn. Man kann diesen kleinen Rand berühren, aber dann... Also Buzz da. Ja, und dann zum kleinen Zweiggefährt hochgehen. Und ich würde auch einfach die Bipolare am Zweig-Gefäß besorgen. Ja, nimm das. Warum wackelst du nicht mit der Schere drumherum und gehst dahinter? Wackel herum, wackel, wackel, wackel. Rutsch, rutsch, rutsch, super. Okay, bipolar, töte es. Alles klar, super. Es ist durchgebrochen. Gut. Das wird alles hochgehen, ja. Ja, schneid es, das ist in Ordnung. Da ist deine Rippe. Ist das da eine Rippe, geradeaus? Boom, ja, das ist eine Rippe, okay. Du bist dort, wo du sein musst. Super, okay. Lass das? Ich denke, das ist in Ordnung. Zurück, zurück, das sieht gut aus. Apex ist gut. Okay, lass uns wieder runtergehen. Du musst also einfach weiter lateral am unteren Teil sezieren. Und die gute Nachricht ist, dass du das gefährliche Zeug schon gefunden hast, nämlich die Epigastrik, okay? Also habe ich das alles einfach hochgehoben. Ja, mach es, Sweepy, Sweepy. Ja, buzz, buzz, cut, sweep, push. Ja, feg es auf. Gut, arbeite weiter nach unten. Schneiden, fegen, los, ja, weiter runterkommen. Es besteht keinerlei Grund, die einziehende Hand zu bewegen. Keine, schau dir an, wie viel Spannung du auf dem ganzen Flugzeug hast. Wenn du die Kameraansicht ändern willst, um sie wieder ins Sichtfeld zu bringen, ist das in Ordnung. Aber du kannst hier deine Hand darüber strecken. Also nicht zurücksetzen, es ist perfekt. Arbeite weiter, hol dir alles. Okay, ich bekomme jetzt ein kleines Gefäß da hoch. Da ist dein Epigastrik über dir. Epigastrike sind genau hier. Also hast du hier draußen ein kleines Gefäß, das musst du managen, okay? Jetzt würde ich wahrscheinlich meine Kamera und meine Hände zurücksetzen. Ja, mach es, okay. Ja, also schau, da drüben ist es sehr dünn, oder? Es sieht so aus, als wäre es größtenteils nur Peritoneum. Also bin ich ein bisschen hierher gekommen und habe das hier zuerst geöffnet, genau hier. Ja, ja. Bevor ich das durchführe, fragte ich mich auch kurz: Wie viel mehr davon muss ich noch machen, um symmetrisch zu sein, okay? Das ist dein, du steckst fest – hier bist du am Hosenbein. Es ist der hintere Einführungspunkt der Scheide. Ja, ich meine, du bist ungefähr so weit unten, wie du in der Mittellinie sein musst. Aber diese Kante hier muss etwas weiter runtergehen. Lass mich kurz spielen. Weißt du, du kannst sehen, dass das hier eine transversalis fascia-Sache ist. Es wird sehr spinnwebig und dünn, aber es ist nicht das Peritoneum. ThEs ist tatsächlich eine intakte Schicht von Zeug, weißt du, unter uns. Genauso wie bei einem Inguinal, wenn man plane-hopen muss, kann man definitiv zwischen diesen Schichten plane-hoppen. Auch dieser Muskel ist durch den Kaiserschnitt etwas vernarbt. Das ist das Hauptthema, das dort passiert. Da ist noch ein kleines Loch, siehst du es? Hat sie dort einen Leistenbruch? Ja. Es könnte eine Täuschung sein. Auf dem Scan hat sie eine Lücke in der hinteren Scheide. Wir werden sehen, wie es aussieht. Ja, das ist also dieser sehr klassische Kaiserschnitt-Leistenbruch. Hier ist eine Lücke in der hinteren Scheide, okay? Und es gibt Inhalte, die über das Niveau des Rectus hinauswachsen können, aber das ist die vordere Faszie und sie ist komplett intakt, okay? Also gibt es hier so eine Art intraparietale Struktur, bei der wir wieder runterkommen können, jetzt, wo wir es sehen, können wir runterkommen und es mit einem Netz abdecken, okay? Und wir müssen auch das Loch da oben schließen, das ich mache. Ein kleines Stück Muskel da. Es ist also ein ziemlich klassischer Kaiserschnittsbruch an der AHS dieses Jahr. Wer hat das präsentiert? Wer hat ihr Klassifizierungsschema dafür vorgelegt? Ich vergesse, ich mochte es. Ich habe es irgendwo auf meinem Handy, weil es mir sehr gefallen hat, ich habe ein Foto davon gemacht. Die Frage ist also: Setzen wir diese Rectus wieder zusammen oder bedecken wir sie einfach mit Mesh? Eine große Lücke. Man kann zwei Nahtlinien verlegen. Ja. Man führt eine, die andere, schließt beide Defekte, und dann deckt das Mesh alles ab. Aber wenn wir das schaffen wollen, müssen wir jetzt unser Netz runterbringen. Viel niedriger. Viel tiefer, wahrscheinlich im retropubischen Bereich. Da sollte ein Riss im Rectus sein, schau dir das an. Dissektion. Da ist die Bogenlinie, ganz unten drüben. Ja. Es ist eine Art Peritoneum, das hier aus der Bauchwand kommt. Das ist die intakte äußere Schrägform da oben. Vordere, tut mir leid, intakte vordere Faszie, intakte Linea alba, aber nur eine beschädigte hintere Scheide. Und auch das ist ein ziemlich häufiges Muster von Hernien bei Menschen, die schon einmal einen Kaiserschnitt hatten. Also machen wir einfach dieses Loch. Wir benutzen das neun Zoll große Loch, um hier unten zu schließen, denn du musst bis da runter. Sie benutzen einen sechs Zoll, wir brauchen auch einen sechs Zoll, Leute, okay? Wir brauchen also eine neun Zoll 2-0 V-Loc und eine sechs Zoll 2-0 V-Loc. Wir machen heute etwas mehr Hernienoperationen, als ich wollte, aber warum nicht? Wir sind da. Ergibt das für alle Sinn? Sind wir auf derselben Wellenlänge? Das ist die hintere Scheide, die dort freigesetzt wurde, dort die Transversalis-Faszie. Muss hier irgendwo am Ende der Bogenlinie sein. Man kann also tatsächlich sehen, wie das Peritoneum sich nach oben und außen auf die Muskeln rollt. Und so bekommt man quasi einen Darm-Fang. Sie wissen schon, zwischen der hinteren vorderen Faszie und dem Rectus selbst. Weißt du, diese Leute zeigen eine Beule, aber man spürt nichts, wenn man sie betrachtet, weil die Faszie intakt ist. Weißt du, es ist nur ein Defekt bei Teildicke. Wir müssen jetzt auch vorsichtig sein, denn die Harnblase wird hier irgendwo sein. Und es kann an einer Kaiserschnittnarbe haften. Das ist das, was von der hinteren Scheide übrig ist. Alles klar. Das ist ja aufregend. Ja, Demonstration. Es wird unseren Leistenbruch, den wir reparieren, riesig erscheinen lassen, wenn wir das als teilweise dicke Hernie melden, hier ist dein Epigastrik. Also steigt das Fettpolster einfach auf. Das ganze Fett steigt. Leute, wie spät ist es? 12:36. Wie bitte? 12:36. 12:36, danke. Ich dachte, ich hätte 12:30 und 12:06 gehört und dachte, jemand schätzt falsch. Also, wir sind an der Halbmondlinie dort. Nerv genau da, also sind wir an der Halbmondlinie hier. Nerv dort, runter, Nerv da. Weißt du, hier ist das Ende der hinteren Scheide. Die Bogenlinie ist genau hier. Also bin ich hier irgendwie in den präperitonealen Bereich gesprungen. Und nochmal, wenn dieses Flugzeug sich verengt und wir es richtig machen, sollten wir hier präperitoneal springen können und dann, wissen Sie, ein schönes kleines Flugzeug haben, um sicherzustellen, dass wir genug seitliche Abdeckung von diesem Leistenbruch haben. Der untere Mittellinienhernie. Ja. Fettpolster steigt auf. Man sieht jetzt tatsächlich die transversalis Fascia, die die Gefäße bedeckt, weil wir präperitoneal gesprungen sind, okay? Okay. Wunderbar. Schamhaar. Ja, ich schneide es hier quer, weil das die Sicht ist, die es mir gegeben hat, und jetzt bin ich wieder präperitoneal. Jetzt pumpen unsere Epigastriken direkt da. Transversalis Fascia oben, Peritoneum unten. Wie blutig ist der Urin? Urin ist überhaupt nicht blutig. Oh, das ist perfekt. Das ist die richtige Antwort, danke. Das ist Knochen. Also sind wir da, da ist die Blase. Auch hier bekommt man Probleme, weil die Blase feststeckt. Du willst nur sicherstellen, dass es beim Dissektionsprozess definitiv auf dem Boden ist, okay? Ich habe mir in meinem Leben ein oder zwei Blasen verletzt, wenn ich eine schwierige Beckendissektion gemacht habe, bei der es einfach nicht so schien, als wäre die Blase an der Bauchwand gelehnt. Man dachte, es sei unten, und vielleicht war es jemand, von dem ich dachte, dass er viel mehr präperitoneales Fett hatte als er, und ich war, wissen Sie, ich war einfach irgendwie in den falschen Ebenen, das ist der Schamhaar. Ja, und auch hier ist das eine direkte Mittellinie. Das ist also die Teildicke, Sie wissen schon, der Spigelian-Leistenbruch, den Sie mit einer laufenden Naht schließen werden. Ich meine, nochmal, es ist länger, als es aussieht, Mann, okay? Ich meine, wir haben wieder ein Röntgenbild. Wir haben ein CT, das zeigt, dass die Linea alba intakt ist, und du kannst dort eine intakte Linea alba sehen, okay? Es ist nur so, dass die Rectus irgendwie getrennt sind, und wir können sie wieder zusammennähen, weißt du? Das ist eine Art peritonealisierter Muskel, also nehmen wir einen kleinen Biss vom peritonealisierten Muskel. Vielleicht ein bisschen Biss an der Faszien. Du musst es aber nicht. Aber ich denke, du bist verpflichtet, das mit Mesh abzudecken. Aber du hast doch eine intakte Faszienschicht, oder? Wir werden hier unten ein Stück Netz hinlegen. Es wird abdecken, aber ich denke, wir können es nähen. Also ziehst du eine Nahtlinie von dort nach da, und dann führen wir eine Nahtlinie oben, weil sie ziemlich weit voneinander getrennt sind, richtig? Wir brauchen also zwei der sechs Zoll großen, entschuldigen Sie, zwei der neun Zoll langen Stratafixe. 9 Zoll, 12 Zoll. Okay, da ist der Mittellinien-Schamhaar. Du bist ziemlich weit unten. Ich brauche zwei Stratafixe, neun Zoll. Ich brauche eine 6-Zoll-V-Locke und eine 9-Zoll-V-Locke, 2-0. Ich denke, unsere Sektion ist größtenteils hier abgeschlossen. Wir schauen uns um, verstecken die Leiche, sehen, ob es Blutungen gibt. Dann lasse ich euch in ein Lineal stecken. Und die beiden V-Locs, die beiden 2-0 V-Locs werden gleichzeitig reingelegt. Also werden ein Lineal und zwei V-Locs hineingehen. Wir nehmen den Scherenarm raus, und du gibst ihm einen Mega-Cut-Nadeltreiber. Also lasse ich euch die sechs Zoll V-Loc, die neun Zoll V-Loc und eine sechs Zoll 2-0 Vicryl geben. Wir setzen drei Stiche ein und ein Lineal. Wir werden die Leichen hier verstecken. Zuerst wollen wir sicherstellen, dass unsere Sektion so vollständig ist, wie wir es uns wünschen. Knochen, Knochen. MPO. Ja. Okay. Das ist alles abschließend. Das ist dein neun Zoll langer Läufer von dort bis da. Du wirst es von oben nach unten laufen lassen. Das ist dein Sechs-Zoll-Läufer. Entschuldigung, wenn du von oben sagst, meinst du von hier nach da, oder? Ja, dieses Spiel wirst du vielleicht irgendwie schräg laufen. Ja. Okay. Du bist ganz unten. Du bist ganz unten, du bist ganz unten. Keine sintflutartigen Blutungen, sieht ziemlich gut aus. Die Klappe ist größtenteils unversehrt. Das sieht alles ziemlich gut aus. Das ist für mich in Ordnung, denn wir gehen da eigentlich nicht hoch, um irgendwas zu unternehmen. Ja. Wo war das kleine Loch, das wir hatten? Es war winzig winzig. In der Ecke, hier drüben. Ich frage mich tatsächlich, ob ich hier angefangen habe, mich damit zu beschäftigen. Sehr wohl hätte es sein können. Ich sehe eigentlich nichts anderes. Leute, wartet mit dem SH, okay? Die Vicryl SH. Tatsächlich, während du gesucht hast, war sie dort hinten? Oh, ich sehe es, ich habe es gerade gesehen. Wirklich? Da ist es, nein, ich habe gelogen, wir nehmen alle drei. Okay, jetzt ist es Zeit, drei Nähte einzusetzen. Alles klar, mach weiter, Monopolar, Schere raus. Gib mir drei Stiche und ein Lineal. Also wartest du auf etwas? Ja. Also warte ich auf Sachen. Leute, wir bekommen Nähte, die auf mich zukommen, was passiert? Lass es uns versuchen. Okay, ich komme rein. Komm rein. Twizzle ein bisschen, jetzt etwas zurückziehen. Gib uns einen Mega-Cut-Nadeltreiber. Wir sollten zuerst diesen winzigen Defekt schließen, damit wir ihn zuerst finden können. Wir haben es noch nicht gefunden, also weiß ich es nicht. Gut, okay, leg los, Ben. Wir schreiben ein paar Zahlen auf, machen zuerst den Leistenbruch. Drei. Drei. Zweieinhalb. Zweieinhalb. Würdest du drei mal zweieinhalb schreiben, Hernie, M3. Super, beweg deine Kamera nach vorne. In Ordnung, und du schreibst 12 mal 4 Diastase, M2-3. Wir werden Ihnen einen Kaiserschnitt vorbereiten. Sieben mal anderthalb, M4-5, sechs Zentimeter zwischen Hernien. Das sind vorerst alle Abschreibungen. Mach zuerst dein unterstes. Das ist der neun Zoll, also der blaue. Stelle sicher, dass die Nähte auseinander sind, bevor du anfangst, sie herunterzuschieben. Achte darauf, dass sie nicht ineinander verheddert sind, denn du willst die Nadel nicht unerwartet irgendwohin ziehen. Super, okay, du bist frei und auf dem sicheren Weg, fang an zu nähen.

KAPITEL 7

Ja. Achte nur darauf, dass du mit dem Biss etwas Peritoneum bekommst, dann bist du in guter Form. Ja, nimm es. Ein bisschen mehr, als wir erwartet hatten. Unser Druck ist null, wir haben keinen Gasfluss, Leute. Ist einer der Ports offen? Ist das Gas noch angeschlossen? Ich habe es einfach abgenommen und wieder angezogen. Ist er vom Gerät getrennt? Kann jemand... Lass den Druck wieder auf 15 steigen. Du musst sicherstellen, dass die Öffnungen, die Bauchwand zurück auf die Öffnungen rutscht, richtig? Die Bauchwand fällt von den Kanälen ab. Der Roboter hält sie im Weltraum. Nein, alles gut, Kamera sauber, reinige einfach die Kamera. Wir haben sie schon unzählige Male ausgetauscht. Du musst ein bisschen – nein, nein, nein, du musst ein bisschen zum Kopf ausrichten. Ja, mach weiter so. Verschiebe weiter den Hafen. Okay, schieb es vor. Super, danke. Wir sollten eigentlich nur eine eTEP an einem Nabelhernie mit Diastase machen, aber sie hat es tatsächlich getan, können Sie Dr. Soderman hier den Kaiserschnittshernie zeigen? Die vordere Faszie ist über dem ganzen Teil intakt, aber der Rectus ist auseinander, also werden wir sie einfach zusammenschließen, und... Oh ja. Und steck es ein. Ich meine, es war kein echter Hernie, es ist nur eine peritonealisierte Lücke unter dem äußeren schrägen Gewebe, also werden wir das auch beheben. Aber es ist weder auf dem Scan noch bei der Untersuchung offensichtlich, dass es da ist. Okay, fang an zu nähen. Auch größer, als du denkst. Aber wir dachten, dass es überhaupt nicht da war, also war es viel größer, als wir dachten. Oh, das ist fair. Sei ein zweihändiger Arzt, nimm die Klappe, leg die Klappe auf die Nadel, näh weiter. Wenn du das machen willst, musst du alles durchziehen, und du hältst eine Nadel und hilfst dir nicht selbst. Ich legte die Nadel ab und zog am Ende. Zieh es vom Ende ab. Von deinem letzten Bissen ziehen. Drücke mit der anderen Hand nach unten. Super, noch eins. Mit einem V-Loc auf dem Boden, ja, okay? Wenn du an der Decke nähst, musst du das eigentlich nicht tun. Du kannst ein paar Würfe hineinlegen und dann fest anziehen. Hier gibt es keine Spannung. Und du musst keine Spannungsabbau-Manöver machen, wie wir es tun, wenn wir uns an der Decke nähern. Nimm die Klappe, leg die Klappe auf die Nadel, rolle durch. Ich habe einen dritten Bissen genommen und dann geschafft. Ja, zieh es durch, zieh, zieh, zieh. Sei ein Zweihänderzieher, 18:30. Nun, ich bleibe hier. Ich weiß das zu schätzen, danke. Sei vorsichtig, wenn du den Schritt so einziehst, wo die Schere sitzt. Verstanden. Super, okay. Noch ein Bissen. Fertig machen und dann nachnähen. Lass es nochmal laufen. Ja. Nein, nein, nein, du musst die andere Seite nehmen. Du hast nur eine Seite. Hast du beide Seiten dort bekommen? Ich habe beide Seiten. Okay. Wenn du froh bist, dass du es bekommen hast, zieh es fest und lass es dann wieder laufen. Sobald diese beiden geschlossen sind, lasse ich dich für das Netz messen. Wir nehmen das Lineal heraus und nehmen diese Nadeln heraus und setzen die beiden Stratafix-Nähte ein. Schauen Sie unten nach unten, sehen Sie, was blutet. Nichts, es ist erledigt. Ich bin ziemlich zufrieden damit. Gut, parken Sie die Nadel irgendwo sicher. Super, lass uns die Kamera reinigen. Wirst du übernehmen? Ja, ich werde diesen machen. Okay. Du machst das super, zurück rein. Okay, ich glaube, es ist geschlossen. Das sollte reichen. Ich sehe es nicht, Ben. Ich glaube, wir sind gut. Wir haben genug Zeit. Wenn es auftaucht und wir es sehen, ist das in Ordnung. Ich würde diese drei Nadeln herausholen. Eigentlich, lass uns dein Netz messen, okay? Mach dein Mesh-Maß. Hol deine drei Nadeln und dein Lineal raus, und wir setzen zwei weitere Nadeln wieder rein. Er wird dir eine Oben-Unter-Messung am Netz geben. Wir geben dir eine Länge und eine Breite von oben, Mitte, unten und unten, okay? Mach deine Oberseite, wir machen zuerst die Unterseite. Zeig mir das ganze Ding, geh ganz rüber. Mach weiter, zeig mir die untere Ecke links, 12. Ja, mach die Mitte, komm direkt unter deinen Port in der Mitte. Ja, lass mich kurz fahren. Wahrscheinlich ist der einfachste Weg, es auf diese Seite zu nehmen und sicherzustellen, dass du nach unten schaust. Ich stecke es einfach unter den Port hinein, direkt hinein. Ja. Du bist 13 bis hier. 13 plus 8, 21. Im Mittelteil kannst du es als 20 angeben, also sind es 12 bis dort plus 7. 12, 8. Oh ja, ja, ja. Dort wären es etwa 20, das ist in Ordnung. Dort können es 20 sein. Ich meine, selbst wenn wir nur 15 aussehen, werden es mindestens 5 sein. Ja, wir nennen es 20. Wir machen es etwas kürzer, machen es 19. Top, sag 18, mittlere ist 20. 36 für die Länge. Ja. 18, 20 und 12. Mach ich. Wir nehmen jetzt zwei Stratafix. Welche Größe möchtest du haben? Welche Möglichkeiten habe ich? Diese und Nummer eins. Oh, erstens, ich will eine Nummer eins Stratafix. Okay. Dann hast du auch eine 0. Ja, das tue ich. Willst du eine 0 unten machen, wo der Muskel intakt ist? Ja, lass es uns tun. Also machen wir eine 0 und eine Nummer eins. Jemand kann eine Kugel abfangen. Setze es in den Port, öffne es und drücke dann. Okay. Nimm den nächsten Stich, verstanden. Ja, lass es einfach da. Gib ihnen den Näharm zurück. Das habe ich vergessen. Nein, nein, nein, nein, sie haben es absichtlich gemacht. Sie haben einfach eine größere Schleife für dich gemacht, sodass du ein größeres Ziel hast. Du willst nicht auch noch 30 hoch gehen. Rechts. Auch hier würde ich nicht versuchen, zu viel Muskelmasse aufzubauen. Versuche einfach, das peritonealisierte Zeug dort zu bekommen, ja. Vielleicht ein kleiner Biss im vorderen Bereich, ja. Und dann das peritonealisierte Zeug dort, ja. Komm auf diese Seite runter. Gut. Ja, okay, lass es auf. Das wäre ein großartiger Ort, um robotische Netznaht zu verwenden, weil man einen großen Biss an der Faszie bekommt und sich nicht allzu viele Sorgen um sie oder den Muskel macht und sich nicht allzu viele Sorgen macht. Ja, hol dir einen richtigen Bissen, bekomm einen Bissen. Da hast du es, ja. Ja, roll das Zeug da durch, nimm es, ja. Ja, mach weiter. Schön. Diese Hand tut nichts Wichtiges, lass sie los. Du musst keine Spannung zurückhalten, es ist eine Stachelnaht. Mach Fortschritte. Du bist an derselben Stelle wie die letzte Masche. Ja, genau da, gut, durchrollen. Hat einen guten Biss, ja, durchgerollt. Ja, nimm es. Jetzt hilft deine Hand nicht mehr. Drück den Muskel aus dem Weg, drück einfach, drück einfach. Da hast du deine Kante, nimm sie, genau da. Boom. Ja, das ist genug Spielraum, gut. Ich würde einfach hierher kommen und dann würde ich das alles als einen Biss auf der anderen Seite bekommen, und ich denke, du bist gut. Ja, geh genau dort durch. Du willst nicht viel Muskelmasse. Da hast du es, das ist in Ordnung. Ja, du kannst deine Naht nicht verbrennen. Sei vorsichtig. Gut. Ja. Deine andere Hand gräbt sich einfach in den Muskel. Drück einfach die Kante direkt von dort aus. Da hast du es, das ist der Biss, mach es, ja. Uh-huh, schön. Okay, ich würde jetzt zurückgehen und ein bisschen nachholen. Lass die Nadel baumeln, lass sie baumeln. Eins, zwei, eins, zwei, eins, zwei, eins, zwei. Könnten wir bitte den Insufflationsdruck auf 10 senken? 10, bitte. Ein bisschen zu viel Abstand, das zurückziehen. Geh ein bisschen näher. Ja, ich habe all das Zeug da durchgeschafft. Gut, da hast du deine andere Kante. Perfekt, nimm es. Lade dich neu auf. Wahrscheinlich der letzte Vorwärtsbiss hier, ja. Bring das kleine harte Ding genau da. Gut, alles klar, lass die Nadel da. Geh zum allerersten Teil. Ja, ziehen. Ja, gut. Wie eine Maschine, zieh, zieh, zieh, zieh. Hand über Hand, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen, ziehen. Super, mach weiter. Gut. Nein, da ist eine dazwischen. Ja, zieh, zieh, zieh, wunderschön. Okay, zieh den letzten. Super, zieh, zieh, zieh. Ja, dreh deine Nadel durch. Hol dir diesen Muskel nicht, mach das nicht. Du kannst besser sein als das. Da hast du es, wunderschön, gut. Alles klar, zieh es hoch, spiel es nochmal, okay? Okay, ich schrubbe mich gleich ein. Sobald wir die oberen Teile nähen, schneide ich das Netz durch. Wir brauchen ein 30 mal 30 Bard Soft Mesh. Es ist in der limettengrünen Kiste da drüben. Bard Soft Mesh in der limettengrünen Schachtel. Fragen Sie noch heute Ihren Arzt nach Bard Soft Mesh. Als ich einen Leistenbruch hatte, sagte mein Arzt, ich bräuchte Bard Soft Mesh. Ich sagte, Doktor, ist es weich? Er sagte, es sei das weichste. Wir wollen 20 von Tisseel. Okay. Auf einem Schoßsprüher. Wir können den normalen Lap-Spray machen, nicht den Roboter. Wir brauchen keine Flexi-Tip, nur eine normale. Okay. Ben, willst du einen Abfluss für diese Dame oder nicht? Ich glaube nicht. Ich glaube auch nicht, es ist ziemlich trocken. Sie ist es, ja, ich würde sie... Wir wollen also nicht abtropfen, ich brauche einen Vicryl, einen blauen Vicryl 2-0, damit ich oben und unten dieses Mesh markieren kann. Wir rollen es zusammen, wir legen es mit zwei Kugeln rein. Wir entfalten es, sprühen es ein. Und für die Ports brauchen wir 4-0 Monocryl, Dermabond und dann einen Binder. Okay, willst du nochmal die 2-0 sechs Zoll? Nein, der 2-0 kann lang sein, weil ich am Ende nur ein paar kleine Luftknoten binde. Also haben wir ein paar Markierungen für den Apex besorgt. Lass mich das erste hineinsetzen, damit ich dir zeigen kann, wie ich es gerne nachstiche. Und dann solltest du dort auch ein bisschen Kamera-Clean machen. Ja, soll die Kamera jetzt sauber gemacht werden? Kannst du die Kamerareinigung machen? Ja. Okay. Das ist hier der Grund des Defekts. Ist das ein Ethibond oder ist das ein Gefäß? Altes Gefäß genau da. Altes Muskelgefäß. Alles klar, dann gib den Defekt weiter. Okay, deine Rechnung ist geregelt, okay? Wir wollen darüber nachnähen. Verstanden. Vorbei, boom. Und jetzt, wenn wir ziehen, ist das alles gesperrt. Okay, es wird sich im Grunde an genau dieser einen Stelle selbst fixieren. Und jetzt schafft es es nicht. Diese Lasche hat zwar etwas Stärke, aber sie kann wirklich nicht verhindern, dass sie ganz durchzieht, okay? Ich verstehe auch nicht ganz, warum dieses Stratafix einen anderen Mechanismus hat als der Mechanismus des anderen V-Loc. Ist es nur ein Firmenproblem? Ja, es sind einfach unterschiedliche Arten, anzufangen und zu enden. Okay, es ist in Ordnung, es ist in Ordnung. Okay, dann nähen wir hier ein bisschen. Wir werden überlegt sein, wie wir es machen. Ich werde es hier in Gang bringen. Weißt du, wir gehen nicht ganz nach oben. Also, der Defekt ist dort. Wir werden diese Diastase hier auch ein wenig besänftigen. Deshalb gehe ich hier etwas weiter hin. Raus bis ungefähr dorthin. Und wir laufen ein bisschen gegen die Bauchwand dort. Lauf ein bisschen rein, lauf ein bisschen hinein. Lauf ein bisschen hinein. Stelle nur sicher, dass unsere Schleifen in Ordnung sind. Hier ist meine Naht, komm zu mir. Das ist alles kostenlos. Bin ich gesperrt? Ich sollte es nicht sein. Ja, wir sind gut. Nimm noch ein bisschen mehr von der Schlaufe raus und häng es so auf. Verstanden, jetzt sind wir nur bei 10 im Druck. Und während du das hier spielst, wirst du es irgendwann vielleicht sogar auf acht reduzieren wollen, okay? Und bei manchen dieser Leute kann man es stark senken. Das ist genau dort die Kante der Faszie. Also werden wir jetzt im Grunde den Defekt schließen, aber das meiste ist, dass wir die Diastase plicieren. Wir nehmen dort einen dritten Bissen. Das ist der Biss in der Mitte durch den Leistenbruch selbst. Wir ziehen, nächster Biss dort. Das ist der proximale Rand der Faszie genau dort. Komm durch. Wann beginnen wir mit dem Fall? Zweieinhalb Stunden. Nehmen Sie bitte ein Lineal und ein paar Snaps in der Schere. Das ist also 30 mal 30, also 46 im Winkel. Wie haben wir unsere Länge gesagt? 36, verstanden. Sollte es funktionieren können, ich mache einen Snap. Hast du eine Schere für mich? Willst du ein bisschen mehr Licht? Wir können etwas Licht anmachen, wenn es dir leichter fällt. Wir nehmen dort fünf ab und brechen sie. Das ist jetzt 36 Länge. Hast du einen Druckknopf, obere Breite? Mach einen Snap, das sind neun. Was ist die Mitte? Das sind 10, was ist der Boden? Du kannst gehen, beende das ab. Dreh es um, lass uns oben dasselbe machen. Wie sieht es aus? Gut, ich glaube, wir sind fast an dem Punkt... Ja, so sieht es aus. Du bist fast auf Augenhöhe mit dem oberen Roboterport, ungefähr dort, wo wir wollten, dass du aufhörst. Und ich denke, wenn ich an den Punkt komme, an dem ich die Diatsase in einem Biss statt mit zwei Bissen nehmen kann, wird mir das helfen. Ja. Mit Luft, was ich gut finde. Dasselbe: Lass einen etwas länger als den anderen. Könnten wir bitte den Insufflationsdruck auf acht senken? Geh zurück zum allerersten dort. Wir werden den Druck für dich stark senken. Da hast du es, der Typ da vor dir ist in Ordnung. Ja, zieh es raus und runter. Gut, du brauchst keine beiden Hände drauf, und es wird nicht zurückrutschen. Da hast du es, gut. Zieh, zieh, zieh, so, wunderschön. Mach weiter, wir müssen los. So bekommst du den Boden, ich den Oben, okay? Wir werden es wie eine Schriftrolle drehen. Halte es ziemlich fest. Du wirst, wenn möglich, mehr oder weniger direkt in der Mittellinie stoppen. Ja, komm weiter. Drück es dort, ja, kneif und halte. Also werde ich es von oben nach unten anbringen. Wir wollen zuerst das untere Ende reinlegen, okay? Ich werde ihn nach vorne ausrichten. Das ist das untere Ende, das reingeht. Wir sperren es ab und nehmen diesen Typen hier. Ja, verstanden. Okay, bereit zum Abrocken. Ich würde es ein bisschen locker lassen. Vielleicht versuchst du, oben noch einen Biss einzusetzen, dann würde ich nachgenähen. Ja, einer quer, sieht super aus. Ich sehe keine Nähte durch die Haut. Zieh es fest und nähe dann ein paar Mal nach. Dann machen wir uns bereit, die beiden Nadeln rauszuholen, die er drin hat. Das ist alles, was er drin hat, oder? Nur zwei Nadeln, das Lineal ist schon draußen. Perfekt, das sollte reichen. Ja, alles klar, schnipp mal. Ich würde einfach einen nach dem anderen nehmen. Sie werden schwer aus dem Hafen herauszukommen, vor allem weil der nicht mit Ski befahren ist. Ja. Hast du eine Kugel? Ich habe keine Kugel, mein nächstbestes ist ein Maryland. Nein, nein, nein, zu nah an der Nadel. Gut, schließ es ganz fest. Hilf beim Umdrehen in den Port, genau so. Es ist im Hafen, ja, ja. Ziehen, ziehen, ziehen, viel Spannung drauf, gut. Nadel raus. Nadel raus. Danach Kamerareinigung und Mesh. Wir sind auf der Zielgeraden. Perfekt. Wir werden etwas Netz reinlegen. Wir werden es festkleben. Wir werden unsere Häfen schließen. Okay, schauen wir zu den Füßen. Gib ihm die Kontrolle, er nimmt sie, nimm die Kamera. Alles klar, Mann, Mesh kommt auf dich zu. Ich gebe dir zuerst das untere Ende, okay? Greif das da. Verstanden. Ich lasse los. Ich werde die Obertöne beim Hereinkommen drücken. Super. Naht, Mega-Naht geschnitten.

KAPITEL 8

Alles klar, Mann, entfalt es wie eine Tora. Danke. Hast du gesagt, rolle es wie eine Tora aus? Es ist eine Tora, wir rollen sie wie eine Schriftrolle. Und es ist Jahresende, wir werden es wieder aufrollen. Machen wir das am Ende des Jahres? Ja, du solltest dich rund um den ganzen Tempel dehnen und dann wird es wieder hochgerollt. Wir lernen Dinge. Ja, leg deinen oberen Kopf oben und den unteren unten. Wunderschön. Ja, zieh es zusammen. Wunderschön, alles klar, halt die nahe Seite, rolle die gegenüberliegende Seite. Einfach auf den Boden drücken und abrollen. Halte einfach die nahe Seite und drück die gegenüberliegende Seite. Drück einfach in die Mitte nach unten. Ja, gut, arbeite dich ganz nach oben. Geh weiter nach oben, halte fest, drücke durch. Halt durch, schieb dich rüber. Man muss es ein bisschen so herausziehen. Ja, weiter so. Mach weiter. Alles klar, gut, jetzt halte die gegenüberliegende Seite, rolle die nahe Seite aus. Das ist also dein Stich. Man sieht die Masche da oben in der Mitte. Es muss in die Mitte gehen. Ich kann nicht, ich verschiebe die Mitte. Ja, rolle dich aus und zieh sie unter dich ein. Ja, leg deine Kamera direkt auf den Boden. Mach weiter, steck es unter deine Kamera. Ja, gut, arbeite dich nach unten. Ja, weiterrollen, weitermachen, in diese Richtung gehen. Ja, das muss unter deine Kamera. Wunderschön. Bist du 30 hoch oder 30 runter? 30 runter. 30 runter. Erhöhen Sie unseren Druck jetzt wieder auf 15, bitte. Da ist deine Mittellinie. Da ist deine Naht in der Mittellinie. Der Druck liegt bei 15. Danke. Achte darauf, dass deine Mittellinienstiche in der Mittellinie liegen. Ja, das Mesh muss wohl ein bisschen runter. Gut, alles klar, leg es da hin. Drücke nach unten, achte darauf, dass sie rundherum flach ist. Okay, wir müssen die Runde reparieren, wenn du sie nicht rausbekommst, Roboter. Okay. Aha. Geh drumherum. Geh ganz herum, entfalte dich. Geh ganz nach oben. Geh ganz nach oben. Gut, achte darauf, dass dein Kopf in der Mittellinie liegt. Ja, okay, den Teil musst du ausrollen. Okay, wir werden die Runde reparieren. Ansonsten ist das für mich ziemlich gut. Ja, wir hätten es größer machen können. Aber ich denke, wir haben eine gute Abdeckung. Es deckt alles ab. Ich meine, es füllt zwar nicht die Tasche, aber es deckt alles ab, was ein Hernie war und genäht ist. Ja. Denk daran, dass die untere Mittellinie kein Hernie ist, sondern nur ein teilweiser, ein Defekt an der hinteren Scheide, den wir behoben und jetzt mit Gitter abgedeckt haben. Ja. Also denke ich, wir sind gut.

KAPITEL 9

Lass uns abdocken, den Rest reparieren, überlappen und kleben, okay? Arm kommt auf dich zu. Bring deinen anderen Arm herein. Nein, nein, alles gut. Ja, komm her, lass uns unsere Kamera warm halten. Kamerareiniger, drehen Sie bitte den Ausleger und fahren Sie den Roboter zurück. Wir brauchen irgendwann die Kamera und dann zwei Kugeln, okay? Wir brauchen bitte unsere laparoskopischen Monitore zurück. Eigentlich, wenn du das hier schnappen kannst. Wahrscheinlich der einfachste, ja. Ich nehme eine Kugel, das ist perfekt, ja, danke.

KAPITEL 10

Wir haben Kleber, wir haben 20, stimmt das? Das tun wir, ja. Jemand hat für uns das Fußpedal gedrückt. Ja. Okay, gut. Hör auf zu sprühen. Okay, gib Gas. Danke. Okay. Kommen wir zurück zur Ecke. Wir werden hier nachsehen. Gib Gas. Okay, geh jetzt zum unteren Port. Ja, gib Gas. Gut, das ist jetzt alles entfaltet. Wunderschön, ich nehme bitte die nächsten zehn. Gehen wir mit der Kamera wieder nach oben. Wir fangen unten an und arbeiten uns nach oben. Dieser Port ist wieder irgendwie daneben. Gib Gas. Ich nehme bitte eine neue Sprühspitze. Ich denke, weil wir die Luftdichtung verwenden, ist sie tatsächlich in der Lage, ich denke, sie kann das ausgleichen. Wenn du, du weißt schon, es irgendwie sitzt oder du zu lange pausierst, ja. Gib Gas. Dieser Port ist wieder außer Betrieb. Okay.

KAPITEL 11

Gas aus, Kamera aus, Anästhesie aus. Wir brauchen die Zimmerbeleuchtung, bitte die Deckendecken. Ich kann das, ich kann das. 4-0 Monocryl. Danke. Bis zum nächsten Mal, ja, lass dir Zeit. Wir brauchen danach auch ein 4-0 Monocryl, okay? Tut mir leid, ein Dermabond. Verfahren, eTEP-Reparatur der ventralen Schnitthernien. Kein Exemplar, keine Komplikation. Also schließen wir hier unsere kleinen Häfen. Unser Netz hat sie am Ende des Tages tatsächlich sehr schön bedeckt. Auch das Netz ist links rechts etwas zu klein, aber als das Gas herunterkam, waren deine Messungen genau richtig. Ich denke, es ist ein viel größeres Problem, wenn man schummelt und es viel zu groß ist, weil es sich in den Ecktaschen zusammentut. Ich glaube, der Kleber hilft wirklich. So sehr ich es auch mag, ich dachte, ich bin mir nicht sicher, ob ich es in Zukunft noch benutzen werde, aber es hilft wirklich, wirklich bei... Du bist es nicht, weil sie es in Kanada noch nicht mal gibt. Ist Tisseel verfügbar? Doch, gibt es. Oh, schön. Es gibt Tisseel. Die Cleveland Clinic Group hat Studien durchgeführt, die zeigen, dass wir alle von der Fixierung entfernt waren, tatsächlich eine randomisierte Studie zu Fixierung versus Nullfixierung durchgeführt haben. Keine Fixierung, nichts, was hilft, das Netz zu halten. Und sie sagten: "Hey, du brauchst nichts, um das Netz zu fixieren." Wenn du Schmerzen, Unbehagen und Ähnliches bedenkst, gibt es eigentlich keinen großen Unterschied. Aber wenn du dich mit einem Rückfall von Hernien beschäftigst, gibt es auch keinen großen Unterschied. Aus ihrer Sicht tun sie nichts. Ich glaube nicht, dass der Kleber wirklich ein Bruchhemmungsmittel ist. Ich meine, wo soll das Netz hin? Es kann eigentlich nirgendwohin führen. Deshalb denke ich nicht, dass es in dieser Hinsicht wirklich hilfreich ist. Aber ich denke, dass es bei einem schwierigen hinteren Scheidenschloss sehr wahrscheinlich sehr wahrscheinlich ist, wenn das Netz direkt an der hinteren Schicht befestigt ist... Ja. Das gibt dir ein gewisses Maß an Sicherheit. Es ist ein hämostatisches Mittel, Nadel auf deinem Pink. Ich denke, es muss einfach zu schwer zu lernen, aber es muss die Dehiszenz der hinteren Scheide verbessern, weißt du? Das ergibt für mich einfach Sinn. Ich weiß nicht, ob ich das regelmäßig für meine Leistenmuskeln machen werde, aber ich habe das Gefühl, dass ich es bei einem eTEP wie diesem, einem großen eTEP wie diesem machen würde. Nun, die Begründung und das Inguinal ist, dass die untere Kante des Netzes all das ist, was man nicht sichern kann. Das ist eine teure Methode, um sicherzustellen, dass dein Mesh dort flach sitzt. In den USA haben wir seit vielen Jahren kein Cyanoacrylat für den Innengebrauch zugelassen, jetzt schon. Und so kannst du auch Cyanoacrylat verwenden, um dein Netz zu fixieren. Und das Schöne ist, dass es bei einem Leistenbereich wie eine Punktschweißung ist. Man gibt hier einen kleinen Klecks, einen kleinen Klecks dahin, und man kann die Klappe auch damit schließen. Du hältst die Klappe hoch und schweißst sie quasi punktfest. Hier ist eure Kamera, Leute, können wir die Roboterkamera ausschalten? Wir sind fertig.

KAPITEL 12

Wie Sie gesehen haben, gab es dort im Operationssaal eine kleine Überraschung, nämlich dass sie in der unteren Mittellinie, in der M4- und M5-Zone, tatsächlich eine Variante einer Teildicke, oder wie man es als intraparietale Hernie bezeichnen könnte, in der unteren Mittellinie hatte. Wenn Menschen einen Kaiserschnitt haben und die hintere Scheide stumpf geöffnet wird, haben oft Symptome, dass zwischen den Rektusmuskeln ein Herniation entsteht. In diesem speziellen Fall war es nicht nur ein Kommen zwischen den Rektusmuskeln, sondern es hob tatsächlich die vordere Rektusscheide leicht von den Rektummuskeln ab und es war ein peritonealisierter Raum. Für mich ist das also eine Hernie, und deshalb haben wir sie repariert. Wir haben unsere eTEP-Dissektion etwas tiefer ausgedehnt, bis ganz bis zum Schamhaar. Wir schlossen die Rectusmuskeln wieder zusammen. Es gibt keine Faszie zum Schließen, weil die vordere Faszie intakt ist und wir darauf geachtet haben, dass unser Netz diesen Bereich bedeckt. Ich mag keine Überraschungen im Operationssaal, aber das sieht man beim CT-Scan nicht, weil es eine Valsalva-Manöver erfordert, und ich habe das bei ihrer Untersuchung in der Klinik sicher nicht geschätzt. Ich denke, das unterstreicht jedoch die Fähigkeit der eTEP-Operation, wirklich Leistenbrüche zu behandeln, die sich von der M1-Zone bis zur M5-Zone erstrecken. Daher fixieren wir die Diastase in der M2-Zone, die Hernien in der M3-Zone sowie den partiellen Defekt und den Hernien mit partieller Dicke der hinteren Hülle und den Hernie aus dem Kaiserschnitt in den M4- und M5-Zonen. Andere Probleme, die wir während der Operation hatten, ist, dass wir einige Probleme mit unserem anfänglichen eTEP-Zugang hatten. Weißt du, zu lernen, wie man den retromuskulären Bereich leicht betritt und darin bleibt, kann etwas herausfordernd sein. Ich bin nicht so ein guter Roboterchirurg wie viele andere da draußen, eTEP ist eine Methode, die wir verwenden, und ich würde sagen, es ist keine Operation, die ich täglich durchführe, also könnte ich darin sicherlich besser werden. Wir hatten auch viele Probleme im Raum mit unserem Personal. Und ich denke, das ist einfach eine Tatsache des Lebens und der Operation. Wir hatten Auszubildende, die lernten, wie man den Roboter steuert und andockt. Wir hatten Auszubildende, chirurgische Assistenten, die etwas langsam sind, manche Dinge zu übergeben. Wissen Sie, ein Teil meiner Arbeit hier im medizinischen Zentrum ist es, nicht nur Chirurgen auszubilden, sondern auch Fakultät und Personal auszubilden. Und das ist einfach der Preis für das Geschäft. Aber offensichtlich hat es uns oder die Art, wie wir die Operation durchgeführt haben, nicht gestört.