Ventral Kesi Fıtık ve Diyastazın Robotik Retromüsküler eTEP Onarımı

55 yaşındaki bir kadının laparoskopik kolesistektomi, apendektomi, laparoskopik histerektomi, tüp ligasyonları ve düşük enine (Pfannensteil) kesi yoluyla çoklu sezaryen sezaryen gibi birden fazla karın ameliyatı geçmişi vardır. Kesitsel görüntülemede 1–3 cm arasında birden fazla orta hat fıtığı, 4 cm genişliğinde bir rectus diastaz ve intraparietal sezaryen (Sezaryen) fıtığı (Zanellato Tip II) ortaya çıktı. Ventral orta hattı, rectus diastaz ve intraparietal fıtığı onarıldı ve geniş bir ağ örtüşmesiyle güçlendirildiği robotik retromüsküler uzatılmış tamamen ekstraperitoneal (eTEP) onarım geçirildi. Bu durum, eTEP yaklaşımının güçlü yönlerini, hastanın tüm karın duvarı patolojisinin dikkate alınma sürecini ve sezaryen sonrası intraparietal fıtıklarla ilgili hususları vurguluyor.

fıtık onarımı; robotik cerrahi; Rectus diastaz.

Ventral fıtıklar, Amerika Birleşik Devletleri'nde yaygın bir cerrahi sorundur. Yaklaşık 1,3 milyon kişi ventral fıtıkla yaşıyor ve karın duvarı fıtığı, yıllık sağlık harcamalarında yaklaşık 3,2 milyar ABD dolarını oluşturuyor. ^1,2 Tekrarlayan fıtık ameliyatları bu vakaların önemli bir kısmını oluşturur ve sadece neski oranlarını %1 azaltarak yıllık 32 milyon ABD doları gelir elde eder. ² Bu önemli yük göz önüne alındığında, fıtık onarımında cerrahi tekniklerde (1) fıtığın tekrarını önlemek; ve (2) minimal invaziv tekniklerle kalma süresini en aza indirmek.

2012 yılında Dr. Jorge Daes, ilk kez inguinal herni onarımı için genişletilmiş tamamen ekstraperitoneal (eTEP) tekniğini tanımladı; bu teknik, retrorektus düzleminden, ekstraperitoneal inguinal herni onarımları için preperitoneal düzleme erişilebilecek ve genişletilebilecek potansiyel bir boşluk olarak kullanıldı. ³ Daha sonra, bu teknik, sol ve sağ retrorectus düzlemlerinin orta hat preperitoneal geçişiyle birleştiği ventral fıtıkları da ele almak üzere genişletildi. ⁴ Bu teknik, yüksek kaliteli fıtık onarımının birçok ilkesini başarır; bunlar arasında (1) geniş bir ağ örtüşmesi olan bir ağ yerleştirme için ekstraperitoneal cep; (2) fasyal ilerleme ve birincil defekt kapanması için muskülofasyal serbest bırakma; ve (3) minimal invaziv yaklaşım. ⁵ Uygun şekilde kullanıldığında, eTEP retromüsküler onarımlarının uzun vadeli yünleme oranı %1< civarındadır. ⁶

Yeni tekniklerin yanı sıra, daha önce az dikkate alınan veya büyük ölçüde bilinmeyen karın duvarı patolojilerine de dikkat çekilmiştir. Rectus diastaz, rectus kaslarının ayrılması ve linea alba'nın genişlemesi ve incelmesine yol açan bir durumdur. Eskiden hasta için fonksiyonel sonuçları olmayan kozmetik bir durum olarak kabul edilirken, günümüz karın duvarı uzmanları artık diyastazın sırt ağrısı, bağırsak ve mesane fonksiyon bozukluğu ile solunum dinamiklerinin değişmesine neden olan ciddi karın çekirdeği işlev bozukluğuna yol açabileceğini anlıyor. ⁷ En önemlisi, eşzamanlı rektüs diastaz, indeks fıtığı onarımı sırasında ele alınmazsa fıtık tekrarı için önemli bir risk faktörüdür. ⁸ Son zamanlarda öne çıkarılan bir diğer patoloji, sezaryen (Sezaryenler) sırasında yaygın olarak kullanılan düşük enine (Pfannenstiel) kesilerden sonra intraparietal fıtıkların gelişimidir. Kadın doğum uzmanları sezaryen kapanmaları sırasında genellikle peritoneumu kapatmaz; bu da periton, rectus abdominis ve üst ön fasya arasında vissera fıtığı olasılığına yol açar. ⁹ Sezaryen sonrası gelişen bu intraparietal fıtıklar, yakın zamanda Zanellato Sınıflandırma sisteminde tanımlanmıştır; bu sistem, periton ve rectus kasları arasındaki ve ötesinde fıtığın içeriği ve derecesini açıklar. Bu tür fıtıkların görülmesi ve fonksiyonel sonuçları hakkında hâlâ daha fazla araştırma gerekmektedir, ancak bu fıtıkların ekstraperitoneal ventral fıtık onarımlarında karşılaşıldığı ve dikkate alınması gerektiği açıktır.  

Bu nedenle, ventral fıtıklı bir hastaya yaklaşılırken, tüm karın duvarı patolojilerini ortaya çıkarmak için kapsamlı bir öykü, fizik muayene ve görüntüleme incelemesi yapmak ve makul ölçüde bu sorunları bütünsel olarak ele alabilecek bir teknik seçmek önemlidir; böylece tekrarı en aza indirmek ve hasta memnuniyetini en üst düzeye çıkarmak hedeflenir. Bu videoda, ventral fıtık, rektus diastaz ve sezaryen fıtığı olan bir hastanın robotik eTEP retromüsküler onarımını gösteriyoruz. Bu hastanın değerlendirilmesi sırasında verilen karar alma süreçlerini ve eTEP onarımının tüm bu patolojileri ele almadaki güçlü yönlerini vurguluyoruz.

Hasta, laparoskopik apendektomi, laparoskopik tüp ligasyonu, laparoskopik histerektomi, laparoskopik kolesistektomi, yapışkan bağırsak tıkanıklığı için yapışkan laparoskopik lizisi ve iki sezaryen dahil olmak üzere birçok karın ameliyatı geçmişi olan sağlıklı ve aktif 54 yaşında bir kadındır. Kliniğimize göbek bölgesinde ve altında birçok küçük çıkıntı ile üst orta hattında büyük bir şişkinlikle geldi. Zayıf core gücü ve dengesizlik yaşadı, bu da egzersizlerde sırt ağrısı ve rahatsızlığa neden oldu. Sigara içmiyordu, diyabeti yoktu ve vücut kitle indeksi (BMI) < 30'du. Rectus diastazını çözmek için fizik tedavi ve core güçlendirme denemişti ama başarılı olmadı.

Fiziksel muayenesinde 1 cm primer göbek fıtığı, 2 cm infraumbilical hernia ve 4 cm genişliğinde rectus diastaz tespit edildi. Birden fazla laparoskopik yara izi ve bir Pfannenstiel izi vardı.

Karın BT taraması (1) M3 1 cm göbek fıtığı; (2) M3, 2 cm infraumbilical herni; (3) 4 cm genişliğinde büyük orta hat rectus diastaz; ve (4) M4 intraparietal fıtık, rektus ve rektus kasları arasında 2,5 cm aralık olan yağ fıtığı.

Ventral fıtıklar genellikle tedavi edilmezse zamanla büyür. Gebelikten sonra ortaya çıkan rectus diastazlar genellikle geriler ve fizik tedaviyle düzelebilir. Ancak, fizik tedaviye rağmen devam ederse, rectus diastazlar çıkıntıya, çekirdek stabilitesinin kaybına ve sırt çantasına, pelvik işlev bozukluğuna ve diyafram disfonksiyonuna yol açabilir. Sezaryen fıtıklarının doğal tarihi hakkında çok az şey bilinmektedir.

Sadece küçük ventral fıtıklar bile doku tabanlı onarımlar veya ağ tabanlı onarımlarla tedavi edilebilir. Ağ, açık veya minimal invaziv tekniklerle onlay, alt döşeme veya alt döşeme pozisyonuna yerleştirilebilir ve her birinin kendine özgü risk ve faydaları vardır.

Rectus diastaz sadece gözlemle konservatif olarak tedavi edilebilir veya fizik tedavi ile core güçlendirilebilir. Ameliyat gerekirse, cerrahi teknikler yalnızca plikasyon veya ağ takviyeli plikasyonu içerir ve minimal invaziv veya açık bir şekilde yapılabilir.

Sezaryen fıtıkları genellikle preperitoneal, retromusküler şekilde, ya minimal invaziv ya da açık tekniklerle mesh takviye ile tedavi edilir.

Bu üç sürecin birlikte var olduğu ve aynı anda ele alınması gerektiğinde seçenekler sınırlıdır. Onarım seçenekleri arasında (1) diyastazın plikasyonu ve ventral ile sezaryen fıtıklarının birincil kapanması ile tek başına birincil onarım; (2) diastazın plikasyonu ve fıtıkların alt kısmı intraperitoneal ağ takviyesiyle kapatılması; veya (3) diastazın plikasyonu ve fıtıkların preperitoneal/retromüsküler mesh takviye ile kapanması. Üçüncü seçenek bu videoda sunulmakta olup, tekrarlama, yara morbiditesi, visseral yapışmalar/komplikasyonlar ve diğer fıtık komplikasyonlarını en aza indirmek için ideal risk fayda profiline sahiptir.

Buradaki tedavinin amaçları: (1) ventral fıtıkları kapatarak visseral fıtığı önlemek; (2) karın silindirinin bütünlüğünü yeniden sağlayarak karın çekirdek fonksiyonunu geri kazandırmak; (3) tekrarı önlemek için geniş ve kalıcı ağ takviyesi sağlamak; ve (4) yara morbiditesini en aza indirmek için minimal invaziv bir yaklaşım benimsemek.

Standart eTEP retrorectus yaklaşımı, orta karın hattı boyunca geniş mesh örtüşmesiyle tedavi edilmesi gereken birden fazla karın patolojisi olan hastalar için idealdir. eTEP tekniği teknik olarak zorlu bir yaklaşımdır ve uygulayıcılar, minimal invaziv retromüsküler onarımlara başlamadan önce açık kompleks fıtık onarımlarında temel bir ustalığa sahip olmalıdır. Retrorektus düzleminin daha önce ihlali olmuş hastalar, bu yaklaşım için ideal aday değildir çünkü bu düzlemde giriş ve diseksiyon zorlaşır.

Bu videoda, orta hat ventral fıtıkları, rectus diastaz ve sezaryen fıtığı için robotik eTEP retromüsküler onarımı gösteriyoruz. Hasta aynı gün taburcu edildi. Ameliyat sonrası komplikasyonları olmadı ve 1 yıllık takipten sonra tekrar olmadı.

Bu video, hastanın karın duvarı şikayetlerinin düşünceli ve ayrıntılı bir ameliyat öncesi değerlendirmesinin önemini göstermektedir. Bu hastanın diastazisini tek başına onarmak, orta hat fıtıklarını tek başına ya da sezaryen bölümü takibini tamir etmek çok farklı onarım seçeneklerine yol açardı. Operatör, ileride tekrarlanma ya da sınırlı kapsamlı onarım yaparken (örneğin, robotik transabdominal preperitoneal, TAPP, ventral fıtık onarımı sezaryen fıtıkları bulunduğunda zordur) sorunlarla karşılaşır. 

eTEP tekniğinin faydası bu videoda iyi gösterilmiştir. Minimal invaziv bir yaklaşımla, mükemmel bir mesh örtüşmesi, orta hattın önemli gerginlik olmadan kapanması ve sezaryen fıtığı ile ilişkili posterior peritoneum defektini kapatacak kadar lateral peritoneum elde etmeyi başardık. Ayrıca, eTEP genellikle özellikle üst orta hat diastazında gizlenen okul veya yeni yaranan fıtıkları gizleyen tüm linea alba'nın mükemmel bir görüntüsünü sunar. eTEP tekniğinin, minimal invaziv retrorektus onarımından evrildiğini ve artık ekstraperitoneal fıtık onarımları için birçok giriş tekniğinden biri olarak düşünüldüğünü kabul etmek önemlidir. Artık prekostal veya suprapubik yaklaşımla yapılabilir, transversus abdominis salınım düzlemlerine uzatılabilir, preperitoneal plana kontralateral olarak geçebilir (Carolina'nın kesiştirmesi) veya tamamen preperitoneal girişten korunabilir (preperitoneal, uzatılmış tamamen ekstraperitoneal onarım veya PeTEP). ⁵

eTEP, rectus diastazın ele alınabileceği birçok teknikten sadece biridir. Diğer minimal invaziv diastaz onarımları arasında transabdominal preperitoneal yaklaşım (TAPP), transabdominal retromüsküler yaklaşım (TARM) veya deri altı yaklaşımlar (deri altı onlay laparoskopik yaklaşım veya SCOLA; veya preaponevrotik endoskopik onarım veya REPA) bulunur. Bu tekniklere yönelik endikasyonlar ve karşı endikasyonlar bu videonun kapsamının dışındadır, ancak her birinin diastaz boyutu, rektus genişliği, eşlik eden patolojisi ve hasta eşlik eden hastalıkları konusunda kendine özgü hususları vardır. 

Sezaryen fıtıklarının zorluklarından biri, insidans, doğal öykü ve atfedilebilir semptomlar dahil olmak üzere sınırlı anlayışlardır. Peritonun kapanmaması, doğum ve jinekoloji literatürlerinde kapsamlı şekilde incelenmiş ve yapışmaları önemli ölçüde etkilemeden kısa kapanma sürelerine ve erken ameliyat sonrası morbiditenin azalmasına yol açtığı gösterilmiştir. ⁹ Ancak, intraparietal veya tam kalınlıkta fıtık, karın rahatsızlığı, çıkıntı veya başka nedenlerle uzun vadeli sonuçlar iyi araştırılmamıştır. Fıtık cerrahları için, yakındaki fıtık için ekstraperitoneal onarım yapılırken sezaryen fıtıkları genellikle karşılaşılır. Ancak, kasade sezaryen fıtıklarını düzeltmek için cerrahi bir plan yapıp tasarlanmaması hâlâ belirsizdir. Daha fazla araştırma gereklidir.

• 5 mm tek kullanımlık optik trokar
• 5 mm, 0 derece laparoskop
• 30 x 30 cm azaltılmış ağırlıklı makrogözenekli polipropilen ağ

Dr. Fung'un açıklamaları şunlardır: Becton-Dickinson için konuşmacı.

Dr. Pauli'nin açıklamaları şunlardır: Becton-Dickinson ve Medtronic için konuşmacı, Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio ve Mesh Suture Inc. danışmanı. UpToDate, Inc. ve Springer'da telif hakları ve IHC, Inc., Cranial Devices Inc., Actuated Medica'da finansal hisseleri bulunmaktadır.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.