Reparo robótico de eTEP retromuscular de hérnias e diástase ventral

Uma mulher de 55 anos tem histórico de múltiplas cirurgias abdominais, incluindo colecistectomia laparoscópica, apendicectomia, histerectomia laparoscópica, laqueaduras das trompas e múltiplas cesarianas através de uma incisão transversal baixa (Pfannensteil). Imagens de corte transversal demonstraram múltiplas hérnias da linha média variando de 1 a 3 cm, diástase do reto medindo 4 cm de largura e hérnia de cesariana intraparietal (cesariana Tipo II). Ela passou por um reparo totalmente extraperitoneal estendido (eTEP) retrônico e retrônico, no qual suas hérnias da linha média ventral, diástase do reto e hérnia intraparietal foram todas reparadas e reforçadas com ampla sobreposição de malhas. Este caso destaca as forças da abordagem eTEP, a tomada de decisão por trás da consideração de toda a patologia da parede abdominal do paciente e as considerações sobre hérnias intraparietais após cesariana.

Reparo de hérnia; cirurgia robótica; diástase do reto.

Hérnias ventrais são um problema cirúrgico comum nos Estados Unidos. Há cerca de 1,3 milhão de pessoas vivendo com hérnia ventral, e hérnias da parede abdominal representam quase US$ 3,2 bilhões em gastos anuais com saúde. ^1,2 Cirurgias recorrentes de hérnia representam um número substancial desses casos, e reduzir as taxas de recorrência em 1% sozinho resultaria em US$ 32 milhões de dólares por ano. ² Diante desse peso substancial, houve grandes avanços nas técnicas cirúrgicas de reparo de hérnias para (1) prevenir a recidiva da hérnia; e (2) minimizar a duração da estadia usando técnicas minimamente invasivas.

Em 2012, o Dr. Jorge Daes descreveu pela primeira vez a técnica totalmente extraperitoneal estendida (eTEP) para reparo da hérnia inguinal, que aproveitava o plano do retrárecto como um espaço potencial acessível e estendido para o plano pré-peritoneal para reparos de hérnia inguinal extraperitoneal. ³ Posteriormente, essa técnica foi expandida para tratar hérnias ventrais, nas quais os planos retrárecto esquerdo e direito eram unidos por meio de um cruzamento pré-peritoneal na linha média. ⁴ Essa técnica alcança muitos dos princípios de um reparo de hérnia de alta qualidade, incluindo (1) um bolso extraperitoneal para colocação de malhas com ampla sobreposição de malhas; (2) liberação musculofascial para avanço fascial e fechamento de defeitos primários; e (3) abordagem minimamente invasiva. ⁵ Quando empregadas adequadamente, as reparações retromusculares com eTEP apresentam uma taxa de recidiva a longo prazo de < 1%. ⁶

Além de novas técnicas, a atenção tem sido direcionada para patologias da parede abdominal que antes eram pouco consideradas ou em grande parte desconhecidas. A diástase do reto é uma condição em que há separação dos músculos reto, levando ao alargamento e afinamento da linha alba. Enquanto antes era considerada uma condição estética sem consequências funcionais para o paciente, especialistas contemporâneos em parede abdominal agora entendem que a diástase pode levar a disfunção abdominal significativa do núcleo, causando dor nas costas, disfunção intestinal e urinária, além de alteração da dinâmica respiratória. ⁷ O mais importante é que a diástase concomitante do reto reto é um fator de risco substancial para recorrência da hérnia se não for tratada durante a reparação da hérnia index. ⁸ Outra patologia recentemente destacada é o desenvolvimento de hérnias intraparietais após incisões transversais baixas (Pfannenstiel) usadas comumente em cesarianas (cesarianas). Obstetras frequentemente não fecham o peritônio durante o fechamento por cesariana, o que deixa potencial para hérnia de vísceras entre o peritônio, reto abdominal e a fáscia anterior sobrejacente. ⁹ Essas hérnias intraparietais que se desenvolvem após cesarianas foram recentemente descritas no sistema de Classificação Zanellato, que descreve o conteúdo e o grau de hérnia entre e além dos músculos peritônio e reto. Embora ainda sejam necessárias mais pesquisas sobre a incidência e as consequências funcionais desses tipos de hérnias, está claro que essas hérnias são encontradas e precisam ser consideradas durante os reparos da hérnia ventral extraperitoneal.  

Ao abordar um paciente com hérnia ventral, é importante realizar um histórico clínico completo, exame físico e revisão de imagem para identificar todas as patologias da parede abdominal, e escolher uma técnica que, dentro do razoável, possa tratar todas essas questões de forma holística, com o objetivo de minimizar a recorrência e maximizar a satisfação do paciente. Neste vídeo, demonstramos um reparo reretromuscular robótico de eTEP em um paciente com hérnias ventral, diástase do reto reto e uma hérnia de cesárea. Destacamos a tomada de decisão durante a avaliação desse paciente e os pontos fortes de um reparo de eTEP no tratamento de todas essas patologias.

A paciente é uma mulher de 54 anos, saudável e ativa, que tem histórico de múltiplas cirurgias abdominais, incluindo apendicectomia laparoscópica, ligadura das trompas laparoscópica, histerectomia laparoscópica, colecistectomia laparoscópica, lise laparoscópica de aderências para obstrução intestinal adesiva e duas cesáreas. Ela apresentou nossa clínica com vários pequenos salimentos no umbílico e abaixo, além de um grande volume na linha média superior. Ela teve baixa força no core e instabilidade, causando dor nas costas e desconforto com os exercícios. Ela não fumava, não tinha diabetes e seu índice de massa corporal (IMC) era < 30. Ela tentou fisioterapia e fortalecimento do core para tratar a diástase do reto, mas isso não teve sucesso.

Seu exame físico demonstra uma hérnia umbilical primária de 1 cm, uma hérnia infraumbilical de 2 cm e uma diástase do reto de 4 cm de largura. Ela tinha várias cicatrizes laparoscópicas e uma cicatriz de Pfannenstiel.

A tomografia computadorizada do abdômen demonstrou (1) uma hérnia umbilical M3 de 1 cm; (2) uma hérnia infraumbilical M3, de 2 cm; (3) uma grande diástase do reto médio, com 4 cm de largura; e (4) uma hérnia intraparietal M4 com separação de 2,5 cm do reto e hérnia adiposa entre os músculos reto.

Hérnias ventrais geralmente aumentam com o tempo se não forem tratadas. As diástases do reto que aparecem após a gravidez geralmente regridem e podem melhorar com fisioterapia. No entanto, se persistirem apesar da fisioterapia, as diástases do reto reto podem causar protuberância, perda de estabilidade do core e levar a mochila, disfunção pélvica e disfunção diafragmática. Pouco se sabe sobre a história natural das hérnias por cesariana.

Pequenas hérnias ventrais sozinhas podem ser tratadas com reparos à base de tecidos ou reparos em malha. A malha pode ser colocada em posição de onlay, sublay ou underlay, com técnicas abertas ou minimamente invasivas, cada uma com seus próprios riscos e benefícios.

A diástase do reto pode ser tratada de forma conservadora, apenas com observação, ou fortalecimento do core com fisioterapia. Se for necessária cirurgia, as técnicas cirúrgicas incluem plicatura isolada ou com reforço em malha, podendo ser realizadas de forma minimamente invasiva ou aberta.

Hérnias de cesariana são tipicamente tratadas com reforço em malha de forma pré-peritoneal e retromuscular, seja com técnicas minimamente invasivas ou abertas.

No caso em que esses três processos coexistem e devem ser tratados ao mesmo tempo, as opções são limitadas. As opções de reparo incluem (1) reparo primário isolado com plicatura da diástase e fechamento primário das hérnias ventral e da cesariana; (2) plicatura da diástase e fechamento das hérnias com reforço de malha intraperitoneal subjacente; ou (3) plicatura da diástase e fechamento das hérnias com reforço da malha pré-peritoneal/retromuscular. A terceira opção é apresentada neste vídeo e possui o perfil de risco-benefício ideal para minimizar recidiva, morbidade da ferida, aderências/complicações viscerais e outras complicações de hérnia.

Os objetivos do tratamento aqui são (1) fechar as hérnias ventrais para prevenir hérnias viscerais; (2) restaurar a função abdominal do núcleo restaurando a integridade do cilindro abdominal; (3) fornecer reforço permanente largo com malha para evitar recorrências; e (4) adotar uma abordagem minimamente invasiva para minimizar a morbidade da ferida.

A abordagem padrão do eTEP retrorecto é ideal para pacientes que apresentam múltiplas patologias abdominais ao longo da linha média do abdômen, que precisam ser tratadas com ampla sobreposição de malha. A técnica eTEP é uma abordagem tecnicamente desafiadora e os profissionais devem ter um domínio básico dos reparos de hérnia complexa aberta antes de tentar reparos retromusculares minimamente invasivos. Pacientes que já tiveram violação anterior do plano retrorecto não são candidatos ideais para essa abordagem, pois a entrada e dissecação nesse plano se tornam desafiadoras.

Neste vídeo, demonstramos um reparo retrônico robótico de eTEP para hérnias ventrais da linha média, diástase do reto e uma hérnia de cesariana. O paciente recebeu alta no mesmo dia. Ela não teve complicações pós-operatórias e não teve recidiva após 1 ano de acompanhamento.

Este vídeo demonstra a importância de uma avaliação pré-operatória cuidadosa e detalhada das queixas da parede abdominal do paciente. Reparar sozinho a diástase dessa paciente, apenas hérnias da linha média ou sua cesariana sozinho teria levado a escolhas de reparo muito diferentes. O operador enfrentaria problemas, seja com recorrência futura ou dificuldades para realizar um reparo com escopo limitado (por exemplo, um reparo robótico de pré-peritoneal, TAPP, e hérnia ventral, é desafiador com a presença de hérnias de cesariana). 

A utilidade da técnica eTEP é bem demonstrada neste vídeo. Utilizando uma abordagem minimamente invasiva, conseguimos alcançar excelente sobreposição de malha, fechamento da linha média sem tensão significativa e recrutar peritônio lateral suficiente para fechar o defeito posterior associado à hérnia de cesariana. Além disso, o eTEP oferece uma excelente visão de toda a linha alba, que frequentemente esconde hérnias ocultas ou nascentes, especialmente ao longo da diástase da linha média superior. É importante reconhecer que a técnica eTEP evoluiu a partir de um reparo minimamente invasivo do retráreco, e agora é vista mais como uma das muitas técnicas de entrada para realizar reparos de hérnia extraperitoneal. Agora pode ser realizada a partir de uma abordagem pré-costal ou suprapúbica, estendida para os planos de liberação transversa do abdome, usada para cruzar contralateralmente para o plano pré-peritoneal (cruzamento de Carolina), ou manter totalmente o pré-peritoneal sem entrada (pré-peritoneal, reparação totalmente extraperitoneal estendida ou PeTEP). ⁵

A eTEP é apenas uma das muitas técnicas em que uma diástase do reto pode ser tratada. Outros reparos da diástase minimamente invasiva incluem abordagem pré-peritoneal transabdominal (TAPP), abordagem retromuscular transabdominal (TARM) ou abordagens subcutâneas (abordagem laparoscópica onlay-subcutânea ou SCOLA; ou reparo endoscópico pré-aponeurótico ou REPA). As indicações e contraindicações dessas técnicas estão além do escopo do presente vídeo, mas cada uma tem suas próprias considerações em relação ao tamanho da diástase, largura do reto, patologia concomitante e comorbidades do paciente. 

Um dos desafios das hérnias por cesariana é o entendimento limitado delas, incluindo incidência, história natural e sintomas atribuíveis. A não fechamento do peritônio foi amplamente estudada na literatura de obstetrícia e ginecologia e demonstrou levar a tempos curtos de fechamento e menor morbidade pós-operatória precoce, sem afetar substancialmente as aderências. ⁹ No entanto, desfechos a longo prazo, incluindo incidência de hérnias intraparietais ou de espessura total, desconforto abdominal, protrusão ou outros tipos de inchência, não foram bem estudados. Para cirurgiões de hérnias, hérnias de cesariana são frequentemente encontradas quando você está realizando um reparo extraperitoneal de uma hérnia próxima. No entanto, ainda não está claro se se deve elaborar um plano cirúrgico para corrigir hérnias incidentais de cesárea. Mais pesquisas são necessárias.

• Trocar óptico descartável de 5 mm
• Laparoscópio de 5 mm, 0 graus
• Malha macroporosa de polipropileno de 30 x 30 cm de peso reduzido

O Dr. Fung tem as seguintes declarações: palestrante por Becton-Dickinson.

O Dr. Pauli tem as seguintes divulgações: palestrante da Becton-Dickinson e Medtronic, consultor da Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Cirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ele possui royalties na UpToDate, Inc. e Springer, além de participações financeiras na IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online. 

Gostaríamos de agradecer à paciente, Rebecca Sweigart, que gentilmente participou deste estudo e quis ser mencionada pelo nome.