복측 절개 탈장 및 이완부의 로봇 후근 eTEP 복구

55세 여성은 복강경 담낭절제술, 맹장 절제술, 복강경 자궁적출술, 난관 결찰술, 그리고 낮은 횡절개(Pfannensteil)를 통한 여러 제왕절개 등 복부 수술 병력이 있습니다. 단면 영상 검사에서 1–3cm의 여러 중간 탈장, 폭 4cm의 직근 이완부, 두정내 제왕절개(제왕절개) 탈장(자넬라토 타입 II)이 확인되었습니다. 그녀는 로봇 후근 확장 전복막외(eTEP) 수술을 받았으며, 복측 정중 탈장, 직근 이완, 두정내 탈장이 모두 넓은 메쉬 겹침으로 보수 및 보강되었습니다. 이 사례는 eTEP 접근법의 강점, 환자의 복벽 병리를 모두 고려하는 의사결정, 그리고 제왕절개 후 두정내 탈장에 대한 고려사항을 강조합니다.

탈장 수술; 로봇 수술; 정근 이완증.

복측 탈장은 미국에서 흔한 수술 문제입니다. 복측 탈장을 앓고 있는 사람이 약 130만 명이며, 복벽 탈장은 연간 약 32억 달러의 의료비를 차지합니다. ^1.2 재발성 탈장 수술이 이 사례의 상당 수를 차지하며, 재발률을 1% 줄이기만 해도 연간 3,200만 달러의 비용이 발생할 것입니다. ² 이러한 막대한 부담 속에서, 탈장 재발 방지를 위해 (1) 탈장 재발 방지; 그리고 (2) 최소 침습 기법을 사용하여 입원 기간을 최소화합니다.

2012년, 호르헤 다에스 박사는 서혜부 탈장 수술을 위한 확장 완전외 복막(eTEP) 기법을 처음으로 기술했으며, 이는 후근면을 접근하여 복막 전면으로 확장하여 복막 외 서혜부 탈장 수술을 수행할 수 있는 잠재적 공간으로 활용했습니다. ³ 이후 이 기법은 복측 탈장을 다루기 위해 확장되었는데, 이는 좌측과 오른쪽 후근면이 정중선 복막 교차부를 통해 연결되는 방식입니다. ⁴ 이 기법은 고품질 탈장 수술의 많은 원칙을 달성합니다. 예를 들어, (1) 메쉬 삽입을 위한 복막외 주머니와 넓은 메쉬 겹침; (2) 근막 전진 및 원발 결손 봉합을 위한 근막 이완; 그리고 (3) 최소 침습적 접근법. ⁵ 적절히 사용될 경우, eTEP 후근 수리는 장기 재발률이 < 1%입니다. ⁶

새로운 기법 외에도, 이전에는 거의 주목받지 못했거나 거의 알려지지 않았던 복벽 병리에도 관심이 집중되고 있습니다. 직근 이완은 직근이 분리되어 백선이 넓어지고 얇아지는 상태입니다. 이전에는 환자에게 기능적 영향이 없는 미용 질환으로 여겨졌으나, 현대 복벽 전문의들은 이완 분리가 심각한 복부 코어 기능 장애로 이어져 허리 통증, 장 및 방광 기능 장애, 호흡 역학 변화를 초래할 수 있음을 이해하고 있습니다. ⁷ 가장 중요한 점은, 동시 복근 이완증은 지시 탈장 수술 중 해결하지 않을 경우 탈장 재발의 상당한 위험 요인입니다. ⁸ 최근에 주목된 또 다른 병리는 제왕절개(제왕절개)에서 흔히 사용되는 낮은 횡절개(Pfannenstiel) 절개 후 두정내 탈장이 발생하는 현상입니다. 산부인과 의사들은 제왕절개 폐쇄 시 복막을 닫지 않는 경우가 많아, 복막, 복강 직근, 그리고 위에 덮인 전근막 사이의 내장이 탈출될 가능성이 있습니다. ⁹ 제왕절개 후 발생하는 이러한 두정내 탈장은 최근 Zanellato 분류 체계에서 기술되었으며, 이 분류 체계는 복막과 직근 사이 및 그 너머의 탈출 내용물과 정도를 설명합니다. 이러한 탈장의 발생률과 기능적 결과에 대해서는 아직 더 많은 연구가 필요하지만, 이러한 탈장이 발견되고 복막외 복측 탈장 수술 시 반드시 고려되어야 한다는 점은 분명합니다.  

복측 탈장 환자에게 접근할 때는 복벽 병변을 모두 파악하기 위해 포괄적인 병력, 신체 검사, 영상 검토를 완료하고, 합리적인 범위 내에서 재발을 최소화하고 환자 만족도를 극대화할 수 있는 전형적인 치료 기법을 선택하는 것이 중요합니다. 이 영상에서는 복측 탈장, 직근 이완, 제왕절개 탈장을 가진 환자의 로봇 eTEP 후근 복구 과정을 시연합니다. 우리는 이 환자 평가 과정에서의 의사결정과 eTEP 수리가 이러한 모든 병리를 해결하는 데 있어 강점을 강조합니다.

환자는 건강하고 활동적인 54세 여성으로, 복강경 충수절제술, 복강경 난관 결찰술, 복강경 자궁적출술, 복강경 담낭절제술, 접착성 장 폐색을 위한 복강경 유착 해해술, 그리고 두 차례의 제왕절개 수술을 받은 병력이 있습니다. 그녀는 배꼽 부위와 아래에 여러 개의 작은 돌출부와 상부 정중앙선에 큰 돌출부가 있는 상태로 저희 클리닉에 내원하셨습니다. 그녀는 코어 근력 저하와 불안정성을 겪어 허리 통증과 운동 시 불편함을 겪었습니다. 그녀는 비흡연자였고, 당뇨병도 없었으며, 체질량지수(BMI)는 < 30이었습니다. 그녀는 직근 이완증을 해결하기 위해 물리치료와 코어 강화를 시도했으나 성공하지 못했습니다.

신체 검사에서 1cm 크기의 원발성 탯줄 탈장, 2cm 두께의 하부 탈장, 그리고 4cm 폭의 직근 이완이 발견되었습니다. 복강경 흉터가 여러 개 있었고, 파넨슈틸 흉터도 있었어요.

복부 CT 스캔에서 (1) M3 1cm 제대 탈장이 발견되었고; (2) M3, 2cm 하부 탈장; (3) 폭 4cm의 큰 중간선 직근 이완; 그리고 (4) 직근과 2.5cm 간격의 M4 두정 내 탈장, 그리고 직근 사이에 지방 탈출이 있습니다.

복측 탈장은 치료하지 않으면 시간이 지날수록 커지는 경우가 많습니다. 출산 후에 나타나는 직근 이완은 일반적으로 퇴행하며 물리치료를 통해 개선될 수 있습니다. 하지만 물리치료에도 불구하고 지속되면 복근 이완증은 돌출, 코어 안정성 상실, 배낭 기능 장애, 횡격막 기능 장애를 초래할 수 있습니다. 제왕절개 탈장의 자연사에 대해서는 거의 알려진 바가 없습니다.

작은 복측 탈장만으로도 조직 기반 또는 메쉬 기반 치료로 치료할 수 있습니다. 메쉬는 온레이, 서브레이, 언더레이 위치에 놓을 수 있으며, 개방 또는 최소 침습 기법으로 각각 위험과 이점이 있습니다.

직근 이완증은 관찰만으로 보수적으로 치료하거나 물리치료를 통해 코어 강화를 할 수 있습니다. 수술이 필요한 경우, 수술 기법은 단독 접합술 또는 메쉬 보강과 함께 접합하는 수술을 포함하며, 최소 침습 또는 개방 방식으로 시행할 수 있습니다.

제왕절개 탈장은 일반적으로 최소 침습 또는 개복 기법으로 복강 전근 방식으로 메쉬 보강 치료를 받습니다.

이 세 가지 과정이 공존하며 동시에 다뤄져야 할 경우, 선택지는 제한적입니다. 수리 옵션으로는 (1) 복부 탈장의 일차 봉합과 복부 탈장 및 제왕절개 탈장의 1차 봉합 단독 수술; (2) 복강 내 메쉬 보강을 통한 탈장 이완 및 폐쇄 접합; 또는 (3) 탈장 이완 및 복막 전/근전부 강화 치료를 통해 봉합하는 방법. 세 번째 옵션은 이 영상에서 제시되며, 재발, 상처 이환율, 내장 유착/합병증 및 기타 탈장 합병증을 최소화하는 이상적인 위험 편익을 갖추고 있습니다.

여기서 치료 목표는 (1) 복측 탈장을 봉합하여 장장 탈출증을 예방하는 것; (2) 복부 원통의 완전성을 회복하여 복부 코어 기능을 회복; (3) 재발을 방지하기 위해 메쉬로 넓은 영구 보강을 제공; 그리고 (4) 상처 이환율을 최소화하기 위해 최소 침습 접근법을 취하는 것.

표준 eTEP 후측근 접근법은 복부 중앙선을 따라 여러 복부 병변이 있어 넓은 메쉬 겹침으로 치료가 필요한 환자에게 이상적입니다. eTEP 기법은 기술적으로 도전적인 접근법이며, 시술자는 최소 침습적 후근 수술을 시도하기 전에 개방성 복합 탈장 수술에 대한 기본적인 숙련도를 갖추어야 합니다. 과거 후근평면을 침범한 환자는 이 평면에서의 진입과 해리가 어려워지기 때문에 이 접근법에 적합하지 않습니다.

이 영상에서는 중간선 복측 탈장, 직근 이완, 제왕절개 탈장에 대한 로봇 eTEP 근 후방 수리를 시연합니다. 환자는 같은 날 퇴원했습니다. 수술 후 합병증은 없었고 1년 추적 관찰 후 재발도 없었습니다.

현재 영상은 환자의 복벽 불편에 대한 신중하고 상세한 수술 전 평가의 중요성을 보여줍니다. 이 환자의 이완 수술, 정중 탈장만, 혹은 제왕절개만 수리했다면 훨씬 다른 수리 선택이 필요했을 것입니다. 수술자는 재발이나 제한된 내시경 수술(예: 로봇 경복전복막 전복막 수술, TAPP, 복부 탈장 수술은 제왕절개 없는 경우 어렵습니다)로 인해 어려움에 직면할 수 있습니다. 

eTEP 기법의 유용성은 이 영상에서 잘 입증되어 있습니다. 최소 침습 접근법을 사용하여 우수한 메쉬 겹침, 중간선 폐쇄 및 큰 장력 없이 봉합, 그리고 제왕절개 탈장과 관련된 후방 복막 결손을 봉합할 만큼 충분한 외측 복막을 모집할 수 있었습니다. 더불어, eTEP는 특히 상부 정중 이완 부위에서 은폐적이거나 초기 탈장을 숨기는 경우가 많은 백선(linea alba) 전체를 훌륭하게 관찰할 수 있습니다. eTEP 기법은 최소 침습 후근근 수리에서 발전해 왔으며, 현재는 복막외 탈장 수술을 위한 여러 진입 기법 중 하나로 간주된다는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 현재는 전늑반 접근법 또는 치골상부 접근법으로, 복횡 이완면으로 확장하거나, 반대쪽에서 복강전부로 진입하는 방법(캐롤리나의 교차), 또는 완전히 복강전부를 유지하는 방법(복막전, 확장된 완전복막외 수리술, PeTEP)으로 시행할 수 있습니다. ⁵

eTEP는 직근 이완 문제를 다룰 수 있는 여러 기법 중 하나일 뿐입니다. 기타 최소 침습 이완 수술에는 복부 전복강 접근법(TAPP), 경복부 후근 접근법(TARM), 또는 피하 접근법(피하 온레이 복강경 접근법, SCOLA; 또는 전간막 내시경 수리술 REPA)이 있습니다. 이 기법들의 적응증과 금기사항은 본 영상의 범위를 넘어서지만, 각 기법은 이완 크기, 직근 폭, 동반 병리, 환자 동반 질환 등 고유한 고려사항이 있습니다. 

제왕절개 탈장의 도전 중 하나는 발생률, 자연사, 그리고 원인 증상 등 이에 대한 이해가 제한적이라는 점입니다. 복막 비폐쇄는 산부인과 문헌에서 광범위하게 연구되었으며, 유착에 큰 영향을 주지 않으면서도 짧은 폐쇄 시간과 수술 후 초기 이환율 감소를 초래하는 것으로 나타났습니다. ⁹ 그러나 두정내 탈장이나 전층 탈장, 복부 불편감, 돌출 등 장기적 결과에 대해서는 아직 충분히 연구되지 않았습니다. 탈장 외과의사의 경우, 제왕절개 탈장은 인근 탈장의 복막외 수술을 할 때 자주 발생합니다. 하지만 우발적인 제왕절개 탈장을 수술로 치료해야 할지는 아직 명확하지 않습니다. 추가 연구가 필요합니다.

• 5mm 일회용 광학 트로카
• 5mm, 0도 복강경
• 30 x 30 cm 감량 다공성 폴리프로필렌 메쉬

펑 박사는 다음과 같은 공개 사항을 가지고 있습니다: 벡턴-딕킨슨 대학의 연사.

파울리 박사는 다음과 같은 경력을 공개하고 있습니다: 벡톤-디킨슨 및 메드트로닉의 연사, 보스턴 사이언티픽 코퍼레이션, 액튜에이티드 바이오메디컬, Inc., 쿡 바이오텍, 넵튠 메디컬, 서지마틱스, 노아 메디컬, 알러건, 인트이티브 서지컬, ERBE, 인테그라, 스테리스, 비카리어스 서지컬, 텔라비오, 메쉬 슈타이어 Inc.의 컨설턴트. 그는 UpToDate, Inc.와 Springer의 로열티를 보유하고 있으며, IHC, Inc., Cranial Devices, Actuated Medica에 대한 재무적 지분을 보유하고 있습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.