腹側切開ヘルニアおよび離位のロボット後筋eTEP修復

55歳の女性は、腹腔鏡下胆嚢摘出術、虫垂切除術、腹腔鏡下子宮摘出術、卵管結紮術、低位横切開(プファンネンステイル)による複数回の帝王切開など複数の腹部手術の既往歴があります。横断面画像では、1〜3cmの複数の正中ヘルニア、幅4cmの直直筋離位、頭頂内帝王切開(C切開)ヘルニア(ザネラトタイプII)が確認されました。彼女はロボットによる後筋拡張全腹外修復術(eTEP)を受け、腹側正中ヘルニア、直筋離位、頭頂内ヘルニアがすべて修復され、広いメッシュ重なりで補強されました。この症例は、eTEPアプローチの強み、患者の腹壁病変全般を考慮する意思決定の背景、そして帝王切開後の頭頂内ヘルニアに関する考慮事項を浮き彫りにしています。

ヘルニア修復;ロボット手術;直直筋離脱。

腹側ヘルニアはアメリカ合衆国でよく見られる外科的問題です。腹側ヘルニアを抱える人は約130万人おり、腹壁ヘルニアは年間医療費で約32億米ドルを占めています。^1,2 再発性ヘルニア手術がこれらの症例のかなりの割合を占めており、再発率を1%減らすだけで年間3,200万米ドルの費用が見込まれます。² この大きな負担を踏まえ、ヘルニア修復の外科技術において大きな進歩があり、(1) ヘルニアの再発防止;および(2) 低侵襲技術を用いて入院期間を最小限にすること。

2012年、ホルヘ・ダエス博士は鼠径ヘルニア修復のための拡張全腹膜外(eTEP)技術を初めて記述しました。これは逆直筋面を潜在的な空間として利用し、腹膜前面に拡張して腹外性肛門ヘルニア修復を行いました。³ その後、この技術はさらに拡張され、腹側ヘルニアに応用され、左右の逆直筋面が腹膜前交差部を介して連結されるようになりました。⁴ この技術は高品質なヘルニア修復の多くの原則を達成します。以下は、(1) メッシュ設置用の腹膜外ポケットで、メッシュの重なり合いが広いもの;(2) 筋膜進行および原発欠損閉合のための筋膜解放;および(3)低侵襲アプローチ。⁵ 適切に使用された場合、eTEP後筋修復術は長期的な再発率<1%となります。⁶

新しい技術に加え、これまでほとんど注目されていなかった、あるいはほとんど知られていなかった腹壁の病変にも注目が集まっています。直直筋離脱とは、直直筋が分離し、白線が広がり細くなる状態です。以前は患者に機能的な影響を及ぼさない美容的な状態と考えられていましたが、現代の腹壁専門医は、ディアスタシスが重大な腹部コア機能障害を引き起こし、腰痛、腸や膀胱機能障害、呼吸機能障害を引き起こす可能性があることを理解しています。⁷ 最も重要なのは、同時性直筋離位症は、インデックスヘルニア修復時に対処しなければヘルニア再発の重大なリスク要因であるということです。⁸ 最近注目されているもう一つの病理は、帝王切開(帝王切開)で一般的に用いられる低位横切開(Pfannenstiel)による頭頂内ヘルニアの発症です。産科医は帝王切開閉鎖時に腹膜を閉じないことが多く、そのため腹膜、腹直筋、そして上位の前筋膜の間に内臓ヘルニアが起こる可能性があります。⁹ 帝王切開後に発生するこれらの頭頂内ヘルニアは、最近ザネラト分類システムで記述されており、腹膜筋と直筋の間およびそれ以外のヘルニアの内容物と程度を記述しています。これらのヘルニアの発生率や機能的影響についてはさらなる研究が必要ですが、これらのヘルニアは必ず遭遇し、腹膜外ヘルニア修復の際に考慮する必要があることは明らかです。 

腹側ヘルニアの患者にアプローチする際は、包括的な病歴、身体検査、画像診断のレビューを行い、すべての腹壁の病変を明らかにし、再発を最小限に抑え患者満足度を最大化することを目標に、合理的な範囲でこれらすべての問題に総合的に対処できる技術を選択することが重要です。このビデオでは、腹側ヘルニア、直筋離位症、帝王切開ヘルニアの患者に対してロボットによるeTEP後筋修復を実演します。この患者の評価時の意思決定と、これらすべての病理に対応するeTEP修復の強みを強調します。

患者は健康で活動的な54歳の女性で、腹腔鏡下虫垂切除術、腹腔鏡下卵管結紮術、腹腔鏡下子宮摘出術、腹腔鏡下胆嚢摘出術、接着性腸閉塞のための癒着腹腔鏡下溶解術、そして2回の帝王切開など複数の腹部手術の既往歴があります。彼女は当院に来院し、臍部およびその下に複数の小さな膨らみがあり、上部正中線にも大きな膨らみがありました。彼女は体幹の筋力低下と不安定さを経験し、運動時の腰痛や不快感を引き起こしました。彼女は喫煙者ではなく、糖尿病もなく、体格指数(BMI)は<30でした。彼女は直筋離脱症に対処するために理学療法や体幹強化を試みましたが、効果はありませんでした。

身体検査では、原発性臍ヘルニア1cm、下部ヘルニア2cm、幅4cmの直筋離位が認められました。彼女は複数の腹腔鏡下の傷跡とプファネンシュティールの傷跡を持っていました。

腹部のCTスキャンでは(1)M3 1cm臍ヘルニアが認められました。(2) M3、2cmの下部ヘルニア;(3) 幅4cmの大きな正直直直筋離位;および(4)直筋間で2.5cm分離したM4頭頂内ヘルニアと、直直筋間脂肪ヘルニア。

腹側ヘルニアは治療せずに放置すると時間とともに大きくなることが多いです。妊娠後に現れる直直筋の離位は一般的に後退し、理学療法で改善します。しかし、理学療法を受けても持続すると、直直筋の離位は膨隆や体幹の安定性の喪失、背筋障害、骨盤機能障害、横隔膜障害を引き起こす可能性があります。帝王切開ヘルニアの自然史についてはほとんど知られていません。

小さな腹側ヘルニアだけでは、組織ベースの修復やメッシュベースの修復で治療できます。メッシュはオンレー、サブレイ、アンダーレイの位置で、開放的または低侵襲の技術で設置でき、それぞれにリスクと利点があります。

直直筋離脱は、観察のみで保守的に治療することも、理学療法による体幹強化も可能です。手術が必要な場合は、単独のプライケーションまたはメッシュ補強を伴うプライステーションが手術で、低侵襲または開放的に行うことができます。

帝王切開ヘルニアは通常、低侵襲または開放手術で、前腹膜後筋補強でメッシュ補強が行われます。

これら三つのプロセスが共存し、同時に対処すべき場合、選択肢は限られます。修復方法には、(1) 一次修復のみで腹側ヘルニアの離骨および帝王切開ヘルニアの一次閉鎖;(2) 腹膜内メッシュ補強によるヘルニアの離骨および閉鎖の縫合;または(3)腹閉合部のプライス(合併)および腹膜前/後筋メッシュ補強によるヘルニア閉合。このビデオで紹介されている3つ目の選択肢は、再発、創傷の罹難率、内臓癒着・合併症、その他のヘルニア合併症を最小限に抑える理想的なリスクベネフィットプロファイルを持っています。

ここでの治療の目的は、(1) 腹側ヘルニアを閉じて内臓ヘルニアを防ぐこと;(2) 腹部シリンダーの完全性を回復することで腹部コアの機能を回復すること;(3) 再発を防ぐための網目による広範囲の永久補強;(4)創傷の罹患率を最小限に抑えるための低侵襲アプローチを取ること。

標準的なeTEP逆直腸アプローチは、腹部正中線に複数の病変があり、幅広いメッシュ重なりで対処が必要な患者に理想的です。eTEP技術は技術的に難しいアプローチであり、施術者は低侵襲の後筋修復を試みる前に、開放性複雑ヘルニア修復の基本的な習熟を得ておくべきです。逆直筋平面の侵入や解離が困難になるため、過去に逆直筋面を損傷した患者はこのアプローチには適していません。

このビデオでは、正中線腹側ヘルニア、直筋離位、帝王切開ヘルニアに対するロボットによるeTEP後筋修復法を実演します。患者は同日に退院しました。術後の合併症はなく、1年間の追跡期間を経て再発はありません。

本ビデオでは、患者の腹壁の症状に対する術前評価の重要性を示しています。この患者の離位(ディアスタシス)だけ、正中ヘルニアだけ、帝王切開だけを修復すれば、修復の選択肢は大きく異なっていたでしょう。手術者は再発や限定的な内視鏡修復(例:ロボット経腹前腹膜前閉鎖術、TAPP、腹側ヘルニア修復は帝王切開ヘルニアがある場合に困難)などで問題に直面するでしょう。 

eTEP技術の有用性はこのビデオでよく示されています。低侵襲アプローチを用いて、優れたメッシュ重なり、中心線の閉鎖を大きな緊張なく実現し、帝王切開ヘルニアに関連する後腹膜欠損を閉じるのに十分な外側腹膜を募集することができました。さらに、eTEPは白線全体を優れた観察で、特に上部正中線離位部に隠蔽されているオカルトヘルニアや新生ヘルニアを隠しています。eTEP技術は低侵襲の後直筋修復術から発展し、現在では腹膜外ヘルニア修復のための多くの入門技術の一つと考えられていることを認識することが重要です。現在では、前肋側アプローチや恥骨上方からのアプローチ、腹横筋解放面への延長、反対側から腹膜前組に入る(カロライナクロスオーバー)、または完全に腹膜前側を保持する(腹膜前、拡張全腹膜外修復術、PeTEP)などが行われます。⁵

eTEPは直筋離位に対処する多くの技術の一つに過ぎません。その他の低侵襲離開修復には、経腹前腹膜アプローチ(TAPP)、経腹部後筋アプローチ(TARM)、皮下アプローチ(皮下オンレー腹腔鏡アプローチ、SCOLA、または前腱膜内視鏡修復術REPA)があります。これらの技術に対する適応症と禁忌は本動画の範囲を超えていますが、それぞれが離位の大きさ、直直筋の幅、併存病変、患者の併存症に関して独自の考慮事項があります。 

帝王切開ヘルニアの課題の一つは、発症率、自然経過、原因症状など、その理解が限られていることです。腹膜の非閉鎖は産婦人科の文献で広く研究されており、閉鎖時間が短く、術後早期の罹患率を低減しつつ癒着に大きな影響を与えないことが示されています。⁹ しかし、頭頂内ヘルニアや全層ヘルニア、腹部不快感、膨隆など、長期的な転帰については十分に研究されていません。ヘルニア外科医の場合、帝王切開ヘルニアは近くのヘルニアの腹膜外修復を行う際によく見られます。しかし、偶発的な帝王切開ヘルニアを治療するための外科的計画を設計すべきかどうかは、依然として不明です。さらなる調査が必要です。

• 5mm使い捨て光学トロカー
• 5mm、0度腹腔鏡
• 30×30cmの軽量マクロポリプロピレンメッシュ

ファン博士は以下の開示事項を持っています:ベクトン・ディキンソンの講演者。

パウリ博士は以下の開示実績を持っています:ベクトン・ディキンソンおよびメドトロニックのスピーカー、ボストン・サイエンティフィック社、アクチュエイテッド・バイオメディカル社、クック・バイオテック、ネプチューン・メディカル、サージマティクス、ノア・メディカル、アラガン、イントイティブ・サージカル、ERBE、インテグラ、ステリス、ビカリオス・サージカル、テラビオ、メッシュ・シュチュアー社のコンサルタント。彼はUpToDate, Inc.およびSpringerのロイヤリティを持ち、IHC, Inc.、Cranial Devices Inc.、Actuated Medicaの財務的利害関係を保有しています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。