Riparazione robotica retromuscolare eTEP delle ernie e diastasi ventrali

Una donna di 55 anni ha una storia di molteplici interventi chirurgici addominali, tra cui colecistectomia laparoscopica, appendicectomia, isterectomia laparoscopica, legami delle tube e molteplici cesarei attraverso un'incisione trasversale bassa (Pfannensteil). L'imaging trasversale ha mostrato molteplici ernie della linea mediana da 1 a 3 cm, una diastasi retto larga 4 cm e ernie per taglio cesareo intraparietale (Zanellato di tipo II). Ha subito una riparazione robotica retromuscolare estesa totalmente extraperitoneale (eTEP), in cui le ernie ventrali della linea mediana, la diastasi retto e l'ernia intraparietale sono state tutte riparate e rinforzate con ampie sovrapposizioni a rete. Questo caso evidenzia i punti di forza di un approccio eTEP, il processo decisionale dietro la considerazione di tutte le patologie della parete addominale del paziente e le considerazioni relative alle ernie intraparietali dopo il cesareo.

riparazione di ernie; chirurgia robotica; diastasi del retto.

Le ernie ventrali sono un problema chirurgico comune negli Stati Uniti. Ci sono circa 1,3 milioni di persone che vivono con un'ernia ventrale, e le ernie della parete addominale rappresentano quasi 3,2 miliardi di dollari USA di spese sanitarie annuali. ^1,2 Gli interventi di ernia ricorrenti rappresentano un numero consistente di questi casi, e ridurre i tassi di recidiva solo dell'1% comporterebbe 32 milioni di dollari USA all'anno. ² Dato questo onere considerevole, ci sono stati importanti progressi nelle tecniche chirurgiche di riparazione delle ernie per (1) prevenire la recidiva dell'ernia; e (2) ridurre la durata del soggiorno utilizzando tecniche minimamente invasive.

Nel 2012, il dottor Jorge Daes ha descritto per la prima volta la tecnica estesa totalmente extraperitoneale (eTEP) per la riparazione dell'ernia inguinale, che sfruttava il piano retroretto come potenziale spazio accessibile ed esteso nel piano preperitoneale per la riparazione dell'ernia inguinale extraperitoneale. ³ Successivamente, questa tecnica fu ulteriormente ampliata per affrontare le ernie ventrali, in cui i piani retroretto sinistro e destro venivano uniti tramite un incrocio preperitoneale della linea mediana. ⁴ Questa tecnica realizza molti dei principi di una riparazione di ernia di alta qualità, tra cui (1) una tasca extraperitoneale per il posizionamento della mesh con ampia sovrapposizione della rete; (2) rilascio muscolofasciale per l'avanzamento fasciale e la chiusura dei difetti primari; e (3) approccio minimamente invasivo. ⁵ Quando impiegati correttamente, le riparazioni retromuscolari eTEP presentano un tasso di recidiva a lungo termine dell'< 1%. ⁶

Oltre alle nuove tecniche, l'attenzione è stata rivolta a patologie della parete addominale che in passato erano poco considerate o in gran parte sconosciute. La diastasi del retto è una condizione in cui si separano i muscoli retti e si allargano e si assottiglia la linea alba. Mentre in passato era considerata una condizione estetica senza conseguenze funzionali per il paziente, gli specialisti contemporanei della parete addominale comprendono ora che la diastasi può portare a una significativa disfunzione del nucleo addominale causando mal di schiena, disfunzioni intestinali e vescicali e alterazioni della dinamica respiratoria. ⁷ Soprattutto, la diastasi concomitante del retto è un fattore di rischio significativo per la recidiva dell'ernia se non affrontata durante la riparazione dell'ernia indice. ⁸ Un'altra patologia recentemente evidenziata è lo sviluppo di ernie intraparietali dopo incisioni trasversali basse (Pfannenstiel), comunemente utilizzate nei cesarei (cesarei). Gli ostetrici spesso non chiudono il peritoneo durante la chiusura del cesareo, il che lascia un potenziale di ernia viscere tra peritoneo, retto addominale e fascia anteriore sovrastante. ⁹ Queste ernie intraparietali che si sviluppano dopo i cesarei sono state recentemente descritte nel sistema di classificazione Zanellato, che descrive il contenuto e il grado di ernia tra e oltre i muscoli peritoneo e retto. Sebbene siano ancora necessarie ulteriori ricerche sull'incidenza e sulle conseguenze funzionali di questi tipi di ernie, è chiaro che queste ernie si incontrano e devono essere considerate durante le riparazioni dell'ernia ventrale extraperitoneale.  

Quando si affronta un paziente con un'ernia ventrale, è quindi importante completare una storia clinica completa, un esame fisico e una revisione di immagini per scoprire tutte le patologie della parete addominale e scegliere una tecnica che, entro certi limiti, possa affrontare tutti questi problemi in modo olistico con l'obiettivo di minimizzare la recidiva e massimizzare la soddisfazione del paziente. In questo video, dimostriamo una riparazione retromuscolare robotica eTEP di un paziente con ernie ventrali, diastasi retto e un'ernia cesarea. Mettiamo in evidenza le decisioni durante la valutazione di questo paziente e i punti di forza di una riparazione eTEP nell'affrontare tutte queste patologie.

La paziente è una donna di 54 anni altrimenti sana e attiva, con una storia di numerosi interventi chirurgici addominali, tra cui appendicectomia laparoscopica, legatura delle tube laparoscopica, isterectomia laparoscopica, colecistectomia laparoscopica, una lisi laparoscopica delle aderenze per un'ostruzione intestinale adesiva e due cesarei. Si è presentata alla nostra clinica con molteplici piccole rigonfiamenti a e sotto l'ombelico, oltre a un grande rigonfiamento nella linea media superiore. Ha sperimentato scarsa forza del core e instabilità, che causavano mal di schiena e disagio durante gli esercizi. Non fumava, non aveva il diabete e il suo indice di massa corporea (BMI) era < 30. Aveva provato la fisioterapia e il rafforzamento del core per affrontare la diastasi del retto, ma non ha avuto successo.

L'esame fisico mostra un'ernia ombelicale primaria di 1 cm, un'ernia infraombelicale di 2 cm e una diastasi retto larga 4 cm. Aveva molte cicatrici laparoscopiche e una cicatrice di Pfannenstiel.

La TAC dell'addome ha mostrato (1) un'ernia ombelicale M3 di 1 cm; (2) un'ernia infraombelicale M3 di 2 cm; (3) una grande diastasi retto mediana, larga 4 cm; e (4) un'ernia intraparietale M4 con una separazione di 2,5 cm tra il retto e un'ernia adiposa tra i muscoli retti.

Le ernie ventrali generalmente aumentano col tempo se non trattate. Le diastasi retti che si manifestano dopo la gravidanza generalmente regrediscono, e possono migliorare con la fisioterapia. Tuttavia, se persistono nonostante la fisioterapia, le diastasi del retto possono causare rigonfiamento, perdita di stabilità del core e portare a zaino, disfunzione pelvica e diaframmatica. Si sa poco sulla storia naturale delle ernie da cesareo.

Le piccole ernie ventrali da sole possono essere trattate con riparazioni a base di tessuto o a rete. La mesh può essere posizionata in posizione onlay, sottostrato o sottostrato con tecniche aperte o minimamente invasive, ciascuna con i propri rischi e benefici.

La diastasi del retto può essere trattata in modo conservativo con osservazione sola o rafforzamento del core con fisioterapia. Se è necessario un intervento chirurgico, le tecniche chirurgiche includono la plicatura sola o la plicatura con rinforzo a rete, e possono essere eseguite in modo minimamente invasivo o aperto.

Le ernie da cesareo sono tipicamente trattate con rinforzo a rete in modo preperitoneale, retromuscolare sia con tecniche minimamente invasive che aperte.

Nel caso in cui tutti e tre questi processi coesistano e debbano essere affrontati contemporaneamente, le opzioni sono limitate. Le opzioni di riparazione includono (1) riparazione primaria da sola con plicatura della diastasi e chiusura primaria delle ernie ventrali e cesaree; (2) plicatura della diastasi e chiusura delle ernie con rinforzo a rete intraperitoneale sottostante; oppure (3) plicatura della diastasi e chiusura delle ernie con rinforzo della rete preperitoneale/retromuscolare. La terza opzione è presentata in questo video e presenta il profilo rischio-beneficio ideale per minimizzare recidive, morbilità della ferita, aderenze/complicazioni viscerali e altre complicazioni erniche.

Gli obiettivi del trattamento qui sono (1) chiudere le ernie ventrali per prevenire l'ernia viscerale; (2) ripristinare la funzione del core addominale ripristinando l'integrità del cilindro addominale; (3) fornire un ampio rinforzo permanente con una rete per prevenire la ricorrenza; e (4) adottare un approccio minimamente invasivo per minimizzare la morbilità della ferita.

L'approccio standard eTEP retrorectus è ideale per pazienti che presentano molteplici patologie addominali lungo la linea mediana dell'addome che devono essere affrontate con ampie sovrapposizioni della rete. La tecnica eTEP è un approccio tecnicamente complesso e i professionisti dovrebbero avere una padronanza di base delle riparazioni di ernia complesse aperta prima di tentare riparazioni retromuscolari minimamente invasive. I pazienti che hanno subito precedenti violazioni del piano retrorecto non sono candidati ideali per questo approccio, poiché l'ingresso e la dissezione in questo piano diventano difficili.

In questo video, dimostriamo una riparazione retromuscolare robotica eTEP per ernie ventrali mediane, diastasi retto e un'ernia cesarea. Il paziente è stato dimesso lo stesso giorno. Non ha avuto complicazioni post-operatorie e non ha avuto recidiva dopo un anno di follow-up.

Questo video dimostra l'importanza di una valutazione preoperatoria ponderata e dettagliata delle lamentazioni della parete addominale del paziente. Riparare da sola la diastasi di questa paziente, le ernie mediane o il suo cesareo avrebbe portato a scelte di riparazione molto diverse. L'operatore incontrerebbe problemi, sia con recidiva in futuro sia con difficoltà nell'eseguire una riparazione a portata limitata (ad esempio, una riparazione robotica preperitoneale, TAPP, ventrale è difficile con la presenza di ernie da cesareo). 

L'utilità della tecnica eTEP è ben dimostrata in questo video. Utilizzando un approccio minimamente invasivo, siamo riusciti a ottenere un'eccellente sovrapposizione della rete, la chiusura della linea mediana senza tensioni significative e il reclutamento di abbastanza peritoneo laterale per chiudere il difetto posteriore del peritoneo associato all'ernia del cesareo. Inoltre, l'eTEP offre un'eccellente vista dell'intera linea alba, che spesso nasconde ernie occulte o nascenti, in particolare lungo la diastasi della linea mediana superiore. È importante riconoscere che la tecnica eTEP si è evoluta da una riparazione minimamente invasiva del retroretto, ed è ora considerata più una delle tante tecniche di ingresso per eseguire riparazioni di ernia extraperitoneale. Ora può essere eseguita da un approccio precostale o suprapubico, estesa nei piani di rilascio trasverso dell'addome, utilizzata per attraversare il piano preperitoneale controlateralmente (incrocio di Carolina), oppure per impedire l'ingresso completamente preperitoneale (preperitoneale, riparazione totalmente extraperitoneale estesa o PeTEP). ⁵

L'eTEP è solo una delle tante tecniche in cui si può affrontare una diastasi retta. Altre riparazioni della diastasi minimamente invasive includono l'approccio preperitoneale transaddominale (TAPP), l'approccio retromuscolare transaddominale (TARM) o gli approcci sottocutanei (approccio laparoscopico onlay sottocutaneo o SCOLA; o riparazione endoscopica preaponevótica o REPA). Le indicazioni e le controindicazioni a queste tecniche vanno oltre l'ambito del presente video, ma ciascuna ha le proprie considerazioni riguardo alla dimensione della diastasi, alla larghezza del retto, alla patologia concomitante e alle comorbidità del paziente. 

Una delle sfide delle ernie da cesareo è la loro comprensione limitata, inclusi incidenza, storia naturale e sintomi attribuibili. La non chiusura del peritoneo è stata ampiamente studiata nella letteratura di ostetricia e ginecologia e si è dimostrata che porta a tempi di chiusura brevi e a una morbilità post-operatoria minore senza influire sostanzialmente sulle aderenze. ⁹ Tuttavia, gli esiti a lungo termine, inclusa l'incidenza di ernie intraparietali o a spessore totale, fastidi addominali, rigonfiamento o altro tipo, non sono stati ben studiati. Per i chirurghi delle ernie, le ernie da cesareo si incontrano spesso quando si esegue una riparazione extraperitoneale di un'ernia vicina. Tuttavia, non è ancora chiaro se si debba progettare un piano chirurgico per correggere le ernie da cesareo incidentali. Sono necessarie ulteriori ricerche.

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Il dottor Fung ha le seguenti dichiarazioni: relatore per Becton-Dickinson.

Il dottor Pauli ha le seguenti dichiarazioni: relatore per Becton-Dickinson e Medtronic, consulente per Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Chirurgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Chirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ha royalties in UpToDate, Inc. e Springer e interessi finanziari in IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.