रोबोटिक रेट्रोमस्कुलर eTEP उदर चीरा हर्निया और डायस्टेसिस की मरम्मत
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एक 55 वर्षीय महिला के पास कई पेट की सर्जरी का इतिहास है, जिसमें लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, एपेंडेक्टोमी, लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी, ट्यूबल लिगेशन और कम अनुप्रस्थ (फैनेंस्टील) चीरा के माध्यम से कई सिजेरियन सेक्शन शामिल हैं। क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग ने 1-3 सेमी से लेकर कई मिडलाइन हर्निया, 4 सेमी चौड़े एक रेक्टस डायस्टेसिस और इंट्रापैरिटल सिजेरियन सेक्शन (सी-सेक्शन) हर्निया (ज़ेनेलेटो टाइप II) का प्रदर्शन किया। उसने एक रोबोटिक रेट्रोमस्कुलर एक्सटेंडेड पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (ईटीईपी) मरम्मत की, जिसमें उसके वेंट्रल मिडलाइन हर्निया, रेक्टस डायस्टेसिस और इंट्रापैरिटल हर्निया सभी की मरम्मत की गई और विस्तृत जाल ओवरलैप के साथ प्रबलित किया गया। यह मामला एक ईटीईपी दृष्टिकोण की ताकत पर प्रकाश डालता है, रोगी के पेट की दीवार की सभी विकृति पर विचार करने के पीछे निर्णय लेने और सी-सेक्शन के बाद इंट्रापैरिटल हर्निया के साथ विचार।
हर्निया की मरम्मत; रोबोटिक सर्जरी; रेक्टस डायस्टेसिस।
वेंट्रल हर्निया संयुक्त राज्य अमेरिका में एक आम सर्जिकल समस्या है। लगभग 1.3 मिलियन लोग उदर हर्निया के साथ रह रहे हैं, और पेट की दीवार हर्निया वार्षिक स्वास्थ्य देखभाल व्यय में लगभग 3.2 बिलियन अमेरिकी डॉलर का हिस्सा है। 1,2 आवर्तक हर्निया सर्जरी इन मामलों की एक बड़ी संख्या के लिए जिम्मेदार है, और अकेले पुनरावृत्ति दर को 1% तक कम करने से प्रति वर्ष 32 मिलियन अमेरिकी डॉलर का परिणाम होगा। 2 इस पर्याप्त बोझ को देखते हुए, हर्निया की मरम्मत में सर्जिकल तकनीकों में बड़ी प्रगति हुई है (1) हर्निया की पुनरावृत्ति को रोकने; और (2) न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों का उपयोग करके ठहरने की अवधि को कम करें।
2012 में, डॉ जॉर्ज डेस ने पहली बार वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए विस्तारित पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल (ईटीईपी) तकनीक का वर्णन किया, जिसने रेट्रोरेक्टस विमान का लाभ एक संभावित स्थान के रूप में उठाया जिसे एक्स्ट्रापेरिटोनियल वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए प्रीपेरिटोनियल विमान में पहुंचाया और बढ़ाया जा सकता है। 3 बाद में, इस तकनीक को वेंट्रल हर्निया को संबोधित करने के लिए और विस्तारित किया गया था, जिसमें बाएं और दाएं रेट्रोरेक्टस विमानों को एक मिडलाइन प्रीपेरिटोनियल क्रॉसओवर के माध्यम से जोड़ा जाएगा। 4 यह तकनीक उच्च गुणवत्ता वाले हर्निया की मरम्मत के कई सिद्धांतों को प्राप्त करती है, जिसमें (1) व्यापक जाल ओवरलैप के साथ जाल प्लेसमेंट के लिए एक एक्स्ट्रापेरिटोनियल पॉकेट शामिल है; (2) फेशियल एडवांसमेंट और प्राथमिक दोष बंद करने के लिए मस्कुलोफेशियल रिलीज; और (3) न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण। 5 जब उचित रूप से नियोजित किया जाता है, तो ईटीईपी रेट्रोमस्कुलर मरम्मत में < 1% की दीर्घकालिक पुनरावृत्ति दर होती है। 6
नई तकनीकों के अलावा, पेट की दीवार विकृति पर ध्यान दिया गया है जो पहले न्यूनतम या काफी हद तक अज्ञात थे। रेक्टस डायस्टेसिस एक ऐसी स्थिति है जिसमें रेक्टस की मांसपेशियों को अलग किया जाता है जिससे लिनिया अल्बा का चौड़ा और पतला होना होता है। जबकि इसे पहले एक रोगी के लिए कार्यात्मक परिणामों के बिना एक कॉस्मेटिक स्थिति माना जाता था, समकालीन पेट की दीवार विशेषज्ञ अब समझते हैं कि डायस्टेसिस से महत्वपूर्ण पेट कोर की शिथिलता हो सकती है जिससे पीठ दर्द, आंत्र और मूत्राशय की शिथिलता और श्वसन गतिशीलता बदल सकती है। 7 सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि समवर्ती रेक्टस डायस्टेसिस हर्निया पुनरावृत्ति के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है यदि सूचकांक हर्निया की मरम्मत के दौरान संबोधित नहीं किया जाता है। 8 एक और विकृति जिसे हाल ही में उजागर किया गया है, वह है सिजेरियन वर्गों (सी-सेक्शन) में आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले कम अनुप्रस्थ (Pfannenstiel) चीरों के बाद इंट्रापैरिटल हर्निया का विकास। प्रसूति विशेषज्ञ अक्सर सी-सेक्शन बंद होने के दौरान पेरिटोनियम को बंद नहीं करते हैं, जो पेरिटोनियम, रेक्टस एब्डोमिनिस और ओवरलाइंग पूर्वकाल प्रावरणी के बीच विसरा के हर्नियेशन की संभावना छोड़ देता है। 9 सी-सेक्शन के बाद विकसित होने वाले इन इंट्रापैरिटल हर्निया को हाल ही में ज़ेनेलेटो वर्गीकरण प्रणाली में वर्णित किया गया है, जो पेरिटोनियम और रेक्टस मांसपेशियों के बीच और उससे परे हर्नियेशन की सामग्री और डिग्री का वर्णन करता है। जबकि इस प्रकार के हर्निया की घटनाओं और कार्यात्मक परिणामों में अभी भी अधिक शोध की आवश्यकता है, यह स्पष्ट है कि इन हर्निया का सामना करना पड़ता है और एक्स्ट्रापेरिटोनियल वेंट्रल हर्निया की मरम्मत के दौरान इन्हें ध्यान में रखा जाना चाहिए।
वेंट्रल हर्निया के साथ एक रोगी से संपर्क करते समय, इसलिए उनके पेट की दीवार की सभी विकृति को उजागर करने के लिए एक व्यापक इतिहास, शारीरिक परीक्षा और इमेजिंग समीक्षा को पूरा करना महत्वपूर्ण है, और एक ऐसी तकनीक चुनें जो कारण के भीतर, पुनरावृत्ति को कम करने और रोगी की संतुष्टि को अधिकतम करने के लक्ष्य के साथ इन सभी मुद्दों को समग्र रूप से संबोधित कर सके। इस वीडियो में, हम वेंट्रल हर्निया, रेक्टस डायस्टेसिस और सी-सेक्शन हर्निया के साथ एक रोगी की रोबोटिक eTEP रेट्रोमस्कुलर मरम्मत का प्रदर्शन करते हैं। हम इस रोगी के मूल्यांकन के दौरान निर्णय लेने और इन सभी विकृतियों को संबोधित करने में ईटीईपी मरम्मत की ताकत पर प्रकाश डालते हैं।
रोगी एक अन्यथा स्वस्थ और सक्रिय 54 वर्षीय महिला है, जिसके पास लेप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी, लेप्रोस्कोपिक ट्यूबल बंधाव, लेप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, एक चिपकने वाली आंत्र रुकावट के लिए आसंजनों का एक लेप्रोस्कोपिक लसीका और दो सी-सेक्शन सहित कई पेट की सर्जरी का इतिहास है। उसने अपने नाभि पर और नीचे कई छोटे उभारों के साथ-साथ उसकी ऊपरी मध्य रेखा में एक बड़ा उभार के साथ हमारे क्लिनिक को प्रस्तुत किया। उसने खराब कोर ताकत और अस्थिरता का अनुभव किया, जिससे व्यायाम के साथ पीठ दर्द और असुविधा हुई। वह धूम्रपान न करने वाली थी, उसे मधुमेह नहीं था और उसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 30 < था। उसने अपने रेक्टस डायस्टेसिस को संबोधित करने के लिए भौतिक चिकित्सा और कोर को मजबूत करने की कोशिश की थी, लेकिन यह सफल नहीं रहा है।
उसकी शारीरिक परीक्षा 1 सेमी प्राथमिक गर्भनाल हर्निया, 2 सेमी इन्फ्राम्बिलिकल हर्निया और 4 सेमी चौड़ी रेक्टस डायस्टेसिस प्रदर्शित करती है। उसके पास कई लेप्रोस्कोपिक निशान और एक Pfannenstiel निशान था।
पेट के सीटी स्कैन का प्रदर्शन किया (1) एक एम 3 1-सेमी गर्भनाल हर्निया; (2) एक एम3, 2-सेमी इन्फ्राम्बिलिकल हर्निया; (3) एक बड़ा मिडलाइन रेक्टस डायस्टेसिस, 4 सेमी चौड़ा; और (4) रेक्टस की मांसपेशियों के बीच रेक्टस और वसा हर्नियेशन के 2.5-सेमी पृथक्करण के साथ एक M4 इंट्रापेरिटल हर्निया।
वेंट्रल हर्निया आमतौर पर समय के साथ बड़ा हो जाता है अगर अनुपचारित छोड़ दिया जाता है। गर्भावस्था के बाद दिखाई देने वाले रेक्टस डायस्टेस आम तौर पर वापस आ जाते हैं और भौतिक चिकित्सा के साथ सुधार कर सकते हैं। हालांकि, अगर वे भौतिक चिकित्सा के बावजूद बने रहते हैं, तो रेक्टस डायस्टेस उभड़ा हुआ, कोर स्थिरता का नुकसान पैदा कर सकते हैं, और बैक पैक, पैल्विक डिसफंक्शन और डायाफ्रामिक डिसफंक्शन का कारण बन सकते हैं। सी-सेक्शन हर्निया के प्राकृतिक इतिहास के बारे में बहुत कम जानकारी है।
अकेले छोटे उदर हर्निया का इलाज ऊतक-आधारित मरम्मत या जाल-आधारित मरम्मत के साथ किया जा सकता है। मेश को खुली या न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों के साथ ऑनले, सबले या अंडरले स्थिति में रखा जा सकता है, जिनमें से प्रत्येक के अपने जोखिम और लाभ होते हैं।
रेक्टस डायस्टेसिस का इलाज रूढ़िवादी रूप से अकेले अवलोकन या भौतिक चिकित्सा के साथ कोर को मजबूत करने के साथ किया जा सकता है। यदि सर्जरी की आवश्यकता है, तो सर्जिकल तकनीकों में अकेले प्लीकेशन या जाल सुदृढीकरण के साथ प्लीकेशन शामिल है, और इसे न्यूनतम इनवेसिव या खुले फैशन में किया जा सकता है।
सी-सेक्शन हर्निया को आमतौर पर एक प्रीपेरिटोनियल, रेट्रोमस्कुलर फैशन में जाल सुदृढीकरण के साथ या तो न्यूनतम इनवेसिव या खुली तकनीकों के साथ इलाज किया जाता है।
ऐसे उदाहरण में जहां ये तीनों प्रक्रियाएं सह-अस्तित्व में हैं और एक ही समय में संबोधित की जानी चाहिए, विकल्प सीमित हैं। मरम्मत के विकल्पों में शामिल हैं (1) डायस्टेसिस के प्लीकेशन और वेंट्रल और सी-सेक्शन हर्निया के प्राथमिक बंद होने के साथ अकेले प्राथमिक मरम्मत; (2) डायस्टेसिस का प्लीकेशन और अंडरले इंट्रापेरिटोनियल जाल सुदृढीकरण के साथ हर्निया को बंद करना; या (3) डायस्टेसिस का प्लीकेशन और प्रीपेरिटोनियल/रेट्रोमस्कुलर मेष सुदृढीकरण के साथ हर्निया को बंद करना। तीसरा विकल्प इस वीडियो में प्रस्तुत किया गया है और इसमें पुनरावृत्ति, घाव रुग्णता, आंत के आसंजन/जटिलताओं और अन्य हर्निया जटिलताओं को कम करने के लिए आदर्श जोखिम लाभ प्रोफ़ाइल है।
यहां उपचार के लक्ष्य हैं (1) आंत के हर्नियेशन को रोकने के लिए उदर हर्निया को बंद करना; (2) पेट के सिलेंडर की अखंडता को बहाल करके पेट के कोर फ़ंक्शन को बहाल करना; (3) पुनरावृत्ति को रोकने के लिए जाल के साथ व्यापक स्थायी सुदृढीकरण प्रदान करें; और (4) घाव की रुग्णता को कम करने के लिए न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण अपनाएं।
मानक eTEP रेट्रोरेक्टस दृष्टिकोण उन रोगियों के लिए आदर्श है जिनके पेट की मध्य रेखा के साथ कई पेट की विकृति है जिन्हें व्यापक जाल ओवरलैप के साथ संबोधित करने की आवश्यकता होती है। ईटीईपी तकनीक एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण दृष्टिकोण है और चिकित्सकों को न्यूनतम इनवेसिव रेट्रोमस्कुलर मरम्मत का प्रयास करने से पहले खुले जटिल हर्निया की मरम्मत की बुनियादी महारत हासिल करनी चाहिए। जिन मरीजों को रेट्रोरेक्टस विमान का पिछला उल्लंघन हुआ है, वे इस दृष्टिकोण के लिए आदर्श उम्मीदवार नहीं हैं क्योंकि इस विमान में प्रवेश और विच्छेदन चुनौतीपूर्ण हो जाता है।
इस वीडियो में, हम मिडलाइन वेंट्रल हर्निया, रेक्टस डायस्टेसिस और सी-सेक्शन हर्निया के लिए एक रोबोटिक eTEP रेट्रोमस्कुलर मरम्मत का प्रदर्शन करते हैं। मरीज को उसी दिन छुट्टी दे दी गई। उसे कोई पोस्टऑपरेटिव जटिलता नहीं थी और 1 वर्ष के फॉलो-अप के बाद उसकी पुनरावृत्ति नहीं हुई है।
यह वर्तमान वीडियो रोगी की पेट की दीवार की शिकायतों के विचारशील और विस्तृत प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के महत्व को दर्शाता है। अकेले इस रोगी के डायस्टेसिस की मरम्मत करना, अकेले मिडलाइन हर्निया, या अकेले उसके सी-सेक्शन से मरम्मत के लिए बहुत अलग विकल्प होंगे। ऑपरेटर समस्याओं में भाग लेगा, या तो सड़क के नीचे पुनरावृत्ति के साथ या सीमित दायरे की मरम्मत करने के साथ चुनौतियों के साथ (यानी, एक रोबोटिक ट्रांसएब्डोमिनल प्रीपेरिटोनियल, टीएपीपी, वेंट्रल हर्निया की मरम्मत सी-सेक्शन हर्निया के साथ चुनौतीपूर्ण है)।
इस वीडियो में eTEP तकनीक की उपयोगिता को अच्छी तरह से प्रदर्शित किया गया है। एक न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, हम उत्कृष्ट जाल ओवरलैप प्राप्त करने में सक्षम थे, महत्वपूर्ण तनाव के बिना मिडलाइन को बंद करना, और सी-सेक्शन हर्निया से जुड़े पीछे के पेरिटोनियम दोष को बंद करने के लिए पर्याप्त पार्श्व पेरिटोनियम की भर्ती करना। इसके अलावा, eTEP पूरे लिनिया अल्बा का एक उत्कृष्ट दृश्य देता है, जो अक्सर गुप्त या नवजात हर्निया को छुपाता है, विशेष रूप से ऊपरी मिडलाइन डायस्टेसिस के साथ। यह पहचानना महत्वपूर्ण है कि ईटीईपी तकनीक एक न्यूनतम इनवेसिव रेट्रोरेक्टस मरम्मत से विकसित हुई है, और अब इसे एक्स्ट्रापेरिटोनियल हर्निया की मरम्मत करने के लिए कई प्रवेश तकनीकों में से एक के रूप में माना जाता है। यह अब एक प्रीकोस्टल दृष्टिकोण या सुपरप्यूबिक दृष्टिकोण से किया जा सकता है, जिसे ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस रिलीज प्लेन में बढ़ाया जा सकता है, जिसका उपयोग प्रीपेरिटोनियल योजना में विपरीत रूप से पार करने के लिए किया जाता है (कैरोलिना का क्रॉस-ओवर), या प्रवेश से पूरी तरह से प्रीपेरिटोनियल रखें (प्रीपेरिटोनियल, विस्तारित पूरी तरह से एक्स्ट्रापेरिटोनियल मरम्मत या पीईटीईपी)। 5
ईटीईपी कई तकनीकों में से एक है जहां रेक्टस डायस्टेसिस को संबोधित किया जा सकता है। अन्य न्यूनतम इनवेसिव डायस्टेसिस की मरम्मत में ट्रांसएब्डॉमिनल प्रीपेरिटोनियल दृष्टिकोण (टीएपीपी), ट्रांसएब्डॉमिनल रेट्रोमस्कुलर दृष्टिकोण (टीएआरएम), या चमड़े के नीचे के दृष्टिकोण (चमड़े के नीचे के ऑनले लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण या एससीओएलए; या प्रीपोन्यूरोटिक एंडोस्कोपिक मरम्मत या आरईपीए) शामिल हैं। इन तकनीकों के संकेत और मतभेद वर्तमान वीडियो के दायरे से परे हैं, लेकिन डायस्टेसिस के आकार, रेक्टस चौड़ाई, सहवर्ती विकृति और रोगी सहरुग्णता के संबंध में प्रत्येक के अपने विचार हैं।
सी-सेक्शन हर्निया की चुनौतियों में से एक उनकी सीमित समझ है जिसमें घटना, प्राकृतिक इतिहास और जिम्मेदार लक्षण शामिल हैं। पेरिटोनियम के गैर-बंद होने का प्रसूति और स्त्री रोग साहित्य में बड़े पैमाने पर अध्ययन किया गया था और यह दिखाया गया था कि आसंजनों को काफी हद तक प्रभावित किए बिना कम बंद होने का समय और कम शुरुआती पोस्ट-ऑप रुग्णता हो सकती है। 9 हालांकि, इंट्रापेरिएटल या पूर्ण मोटाई हर्निया, पेट की परेशानी, उभार, या अन्यथा की घटनाओं सहित दीर्घकालिक परिणामों का अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है। हर्निया सर्जनों के लिए, सी-सेक्शन हर्निया का सामना अक्सर तब होता है जब आप निकटता में हर्निया के लिए एक्स्ट्रापेरिटोनियल मरम्मत कर रहे होते हैं। हालांकि, यह अभी भी स्पष्ट नहीं है कि किसी को आकस्मिक सी-सेक्शन हर्निया को ठीक करने के लिए एक सर्जिकल योजना तैयार करनी चाहिए या नहीं। आगे के शोध की आवश्यकता है।
- 5-मिमी डिस्पोजेबल ऑप्टिकल ट्रोकार
- 5-मिमी, 0-डिग्री लैप्रोस्कोप
- 30 x 30 सेमी कम वजन वाले मैक्रोपोरस पॉलीप्रोपाइलीन जाल
डॉ. फंग के पास निम्नलिखित खुलासे हैं: बेक्टन-डिकिंसन के लिए वक्ता।
डॉ. पाउली के पास निम्नलिखित खुलासे हैं: बेक्टन-डिकिंसन और मेडट्रॉनिक के लिए स्पीकर, बोस्टन साइंटिफिक कॉर्प के सलाहकार, एक्ट्यूएटेड बायोमेडिकल, इंक., कुक बायोटेक, नेपच्यून मेडिकल, सर्जिमैटिक्स, नूह मेडिकल, एलर्गन, इंट्यूटिव सर्जिकल, ईआरबीई, इंटीग्रा, स्टेरिस, विकरियस सर्जिकल, टेलाबियो और मेश सिवनी इंक। उनके पास UpToDate, Inc. और स्प्रिंगर में रॉयल्टी है और IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica में वित्तीय हित हैं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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फंग बीएससी, पाउली ईएम। उदर चीरा हर्निया और डायस्टेसिस की रोबोटिक रेट्रोमस्कुलर etep मरम्मत. जे मेड इनसाइट। 2026; 2026(503). डीओआई:10.24296/जोमी/503
