Réparation robotique rétromusculaire de l’eTEP des hernies et diastases ventrales

Une femme de 55 ans a des antécédents de multiples chirurgies abdominales, notamment une cholécystectomie laparoscopique, une appendicectomie, une hystérectomie laparoscopique, des ligatures des trompes et plusieurs césariennes par une incision transversale basse (Pfannensteil). L’imagerie transversale a révélé plusieurs hernies médianes allant de 1 à 3 cm, une diastasie du droit droit large de 4 cm, et une hernie par césarienne intrapariétale (Zanellato de type II). Elle a subi une réparation robotique rétromusculaire prolongée totalement extrapéritonéale (eTEP) où ses hernies de la ligne médiane ventrale, la diastasie du rectus et la hernie intrapariétale ont toutes été réparées et renforcées par un large chevauchement de mailles. Ce cas met en lumière les forces d’une approche eTEP, la prise de décision derrière l’examen de toutes les pathologies de la paroi abdominale du patient, ainsi que les considérations liées aux hernies intra-pariétales après une césarienne.

Réparation de la hernie ; chirurgie robotique ; diastasie du droit recte.

Les hernies ventales sont un problème chirurgical courant aux États-Unis. Environ 1,3 million de personnes vivent avec une hernie ventrale, et les hernies de la paroi abdominale représentent près de 3,2 milliards de dollars américains de dépenses annuelles de santé. ^1,2 Les chirurgies de hernie récurrente représentent un nombre important de ces cas, et réduire les taux de récidive de 1 % à elle seule entraînerait 32 millions de dollars US par an. ² Compte tenu de ce fardeau important, d’importants progrès ont été réalisés dans les techniques chirurgicales de réparation des hernies pour (1) prévenir la récidive de la hernie ; et (2) minimiser la durée du séjour en utilisant des techniques mini-invasives.

En 2012, le Dr Jorge Daes a décrit pour la première fois la technique étendue totalement extrapéritonéale (eTEP) pour la réparation de la hernie inguinale, qui exploitait le plan rétrorectus comme espace potentiel accessible et étendu dans le plan prépéritonéal pour la réparation de la hernie inguinale extrapéritonéale. ³ Plus tard, cette technique a été étendue pour traiter les hernies ventrales, où les plans rétrorectus gauche et droit étaient reliés par un croisement prépéritonéal de la ligne médiane. ⁴ Cette technique atteint de nombreux principes d’une réparation de la hernie de haute qualité, notamment (1) une poche extrapéritonéale pour le placement du maillage avec un large chevauchement du maillage ; (2) libération musculofasciale pour l’avancement fascial et la fermeture des défauts primaires ; et (3) approche minimalement invasive. ⁵ Lorsqu’elles sont utilisées de manière appropriée, les réparations rétromusculaires eTEP présentent un taux de récidive à long terme de < 1 %. ⁶

En plus des nouvelles techniques, l’attention a été portée sur les pathologies de la paroi abdominale auparavant peu connues ou largement inconnues. La diastasie du droit droit est une affection où la séparation des muscles droits entraîne un élargissement et un amincissement de la ligne blanche. Alors qu’auparavant il s’agissait d’une affection esthétique sans conséquences fonctionnelles pour un patient, les spécialistes contemporains de la paroi abdominale comprennent désormais que la diastasie peut entraîner une dysfonction abdominale importante du tronc, provoquant des douleurs dorsales, des troubles intestinaux et urinaires, ainsi que des troubles respiratoires altérés. ⁷ Plus important encore, la diastasie concomitante du droit droit constitue un facteur de risque important de récidive de la hernie si elle n’est pas prise en charge lors de la réparation de la hernie index. ⁸ Une autre pathologie récemment mise en avant est le développement de hernies intrapariétales après des incisions transversales basses (Pfannenstiel) couramment utilisées lors des césariennes. Les obstétriciens ne ferment souvent pas le péritoine lors des fermetures par césarienne, ce qui laisse un risque de hernie des viscères entre le péritoine, le muscle droit de l’abdomen et le fascia antérieur supérieur. ⁹ Ces hernies intrapariétales qui se développent après des césariennes ont récemment été décrites dans le système de classification de Zanellato, qui décrit le contenu et le degré de la hernie entre et au-delà des muscles péritoine et rectus. Bien que davantage de recherches soient nécessaires sur l’incidence et les conséquences fonctionnelles de ces types de hernies, il est clair que ces hernies sont rencontrées et doivent être prises en compte lors des réparations d’hernies ventrales extra-péritonéales.  

Lorsqu’on aborde un patient atteint d’une hernie ventrale, il est donc important de réaliser un historique complet, un examen physique et une revue d’imagerie afin de découvrir toutes ses pathologies de la paroi abdominale, et de choisir une technique qui, dans la mesure du raisonnable, puisse traiter tous ces problèmes de manière globale dans le but de minimiser la récidive et de maximiser la satisfaction du patient. Dans cette vidéo, nous démontrons une réparation rétromusculaire robotique de l’eTEP d’un patient atteint de hernies ventrales, de diastasie du rectus et d’une hernie de césarienne. Nous mettons en avant la prise de décision lors de l’évaluation de ce patient ainsi que les points forts d’une réparation d’eTEP pour traiter toutes ces pathologies.

La patiente est une femme de 54 ans, par l’autre en bonne santé et active, ayant des antécédents de multiples interventions chirurgicales abdominales, notamment une appendicectomie laparoscopique, une ligature des trompes laparoscopique, une hystérectomie laparoscopique, une cholécystectomie laparoscopique, une lyse laparoscopique des adhérences pour une obstruction intestinale adhésive, et deux césariennes. Elle s’est présentée à notre clinique avec plusieurs petites bosses au niveau et en dessous de son ombilicus, ainsi qu’une grande bosse dans la ligne médiane supérieure. Elle a eu une faible force du tronc et une instabilité, provoquant des douleurs dorsales et des inconforts lors des exercices. Elle n’était pas fumeuse, n’avait pas de diabète, et son indice de masse corporelle (IMC) était < 30. Elle avait essayé la kinésithérapie et le renforcement du tronc pour traiter sa diastasie du rectus, mais cela n’a pas fonctionné.

Son examen physique montre une hernie ombilicale primaire de 1 cm, une hernie infra-ombilicale de 2 cm et une diastasie du rectus large de 4 cm. Elle avait plusieurs cicatrices laparoscopiques et une cicatrice de Pfannenstiel.

Le scanner abdominal a révélé (1) une hernie ombilicale de M3 de 1 cm ; (2) une hernie infra-ombilicale M3 de 2 cm ; (3) une large diastase du rectus médioyen, large de 4 cm ; et (4) une hernie intrapariétale M4 avec une séparation de 2,5 cm du droit et une hernie graisseuse entre les muscles rectus.

Les hernies ventrales s’aggravent généralement avec le temps si elles ne sont pas traitées. Les diastases du droit droit qui apparaissent après la grossesse régressent généralement et peuvent s’améliorer grâce à la kinésithérapie. Cependant, si elles persistent malgré la kinésithérapie, les diastases du rectus peuvent provoquer des bombements, une perte de stabilité du tronc et entraîner des troubles du dos, des dysfonctionnements pelviens et diaphragmatiques. On sait peu de choses sur l’histoire naturelle des hernies par césarienne.

Les petites hernies ventrales seules peuvent être traitées par des réparations tissulaires ou par des réparations en maille. Le maillage peut être placé en position d’incrustation, de sous-couche ou de sous-couche avec des techniques ouvertes ou peu invasives, chacune avec ses propres risques et avantages.

La diastasie du rectus peut être traitée de manière conservatrice par observation seule ou par renforcement du tronc par une kinésithérapie. Si une intervention chirurgicale est nécessaire, les techniques chirurgicales incluent la plicature seule ou avec renforcement en maille, et peuvent être réalisées de manière minimalement invasive ou ouverte.

Les hernies de césarienne sont généralement traitées par un renforcement en maille de manière prépéritonéale et rétromusculaire, soit par des techniques peu invasives, soit ouvertes.

Dans le cas où ces trois processus coexistent et doivent être traités en même temps, les options sont limitées. Les options de réparation incluent (1) la réparation primaire seule avec la plicature de la diastasie et la fermeture primaire des hernies ventrales et césariennes ; (2) la plicification de la diastasie et la fermeture des hernies avec un renfort intrapéritonéal sous-jacent ; ou (3) la plicification de la diastasie et la fermeture des hernies avec un renforcement du maillage prépéritonéal/rétromusculaire. La troisième option est présentée dans cette vidéo et présente le profil risque-bénéfice idéal pour minimiser les récidives, la morbidité de la plaie, les adhérences/complications viscérales et autres complications herniales.

Les objectifs du traitement ici sont (1) de fermer les hernies ventrales pour prévenir la hernie viscérale ; (2) restaurer la fonction du tronc abdominal en restaurant l’intégrité du cylindre abdominal ; (3) fournir un large renforcement permanent avec un maillage pour éviter la récidive ; et (4) adopter une approche mini-invasive afin de minimiser la morbidité des plaies.

L’approche standard de l’eTEP rétrorectus est idéale pour les patients présentant plusieurs pathologies abdominales le long de la ligne médiane de l’abdomen nécessitant un large chevauchement de maille. La technique eTEP est une approche techniquement complexe et les praticiens doivent maîtriser les bases de la réparation ouverte des hernies complexes avant d’entreprendre des réparations rétromusculaires minimalement invasives. Les patients ayant déjà eu une violation du plan rétrorectus ne sont pas des candidats idéaux pour cette approche, car l’entrée et la dissection dans ce plan deviennent difficiles.

Dans cette vidéo, nous démontrons une réparation rétromusculaire robotique de l’eTEP pour les hernies ventrales médianes, la diastasie du droit droit et une hernie de césarienne. Le patient a été autorisé à sortir le jour même. Elle n’a eu aucune complication postopératoire et n’a pas eu de récidive après un an de suivi.

Cette vidéo illustre l’importance d’une évaluation préopératoire réfléchie et détaillée des plaintes de la paroi abdominale chez un patient. Réparer seule la diastasie de cette patiente, les hernies médianes seules ou sa césarienne aurait conduit à des choix de réparation bien différents. L’opérateur rencontrerait des problèmes, soit avec une récidive ultérieure, soit des difficultés à effectuer une réparation à portée limitée (par exemple, une réparation robotique prépéritonéale, TAPP, ventral, est difficile avec la présence de hernies par césarienne). 

L’utilité de la technique eTEP est bien démontrée dans cette vidéo. Grâce à une approche peu invasive, nous avons pu obtenir un excellent chevauchement du maillet, la fermeture de la ligne médiane sans tension significative, et recruter suffisamment de péritoine latéral pour fermer le défaut postérieur du péritoine associé à la hernie de césarienne. De plus, l’eTEP offre une excellente vue de toute la ligne alba, qui cache souvent des hernies occultes ou naissantes, notamment le long de la diastase de la ligne médiane supérieure. Il est important de reconnaître que la technique eTEP est issue d’une réparation rétrorectus peu invasive et est désormais considérée davantage comme l’une des nombreuses techniques d’entrée pour effectuer la réparation d’une hernie extrapéritonéale. Il peut désormais être réalisé à partir d’une approche précostale ou suprapubienne, prolongé dans les plans de libération transverse de l’abdomen, utilisé pour traverser dans le plan prépéritonéal de manière contralatérale (croisement de Carolina), ou empêcher l’entrée entièrement prépéritonéale (prépéritonéale, réparation totalement extrapéritonéale prolongée ou PeTEP). ⁵

L’eTEP n’est qu’une des nombreuses techniques permettant de traiter une diastasie du rectus. D’autres réparations de diastasie mini-invasives incluent l’approche prépéritonéale transabdominale (TAPP), l’approche rétromusculaire transabdominale (TARM) ou les approches sous-cutanées (approche laparoscopique onlayée sous-cutanée ou COLA ; ou réparation endoscopique préaponévrotique ou REPA). Les indications et contre-indications de ces techniques dépassent le cadre de la présente vidéo, mais chacune comporte ses propres considérations concernant la taille de la diastase, la largeur du rectus, la pathologie concomitante et les comorbidités du patient. 

L’un des défis des hernies par césarienne est leur compréhension limitée, y compris l’incidence, l’histoire naturelle et les symptômes attribuables. La non-fermeture du péritoine a été largement étudiée dans la littérature obstétrique et gynécologie, et a montré qu’elle conduisait à des temps de fermeture courts et à une morbidité post-opératoire moindre sans affecter substantiellement les adhérences. ⁹ Cependant, les résultats à long terme, notamment l’incidence des hernies intrapariétales ou d’épaisseur totale, des inconforts abdominaux, des bombements ou autres, n’ont pas été bien étudiés. Pour les chirurgiens herniens, les hernies par césarienne sont souvent rencontrées lors d’une réparation extrapéritonéale d’une hernie à proximité. Cependant, il n’est toujours pas clair s’il est nécessaire de concevoir un plan chirurgical pour corriger les hernies par césarienne incidentnelle. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.

• Trocar optique jetable de 5 mm
• Laparoscope de 5 mm, 0 degré
• Maille macroporeuse en polypropylène de 30 x 30 cm de poids réduit

Le Dr Fung a les déclarations suivantes : intervenant pour Becton-Dickinson.

Le Dr Pauli a les déclarations suivantes : conférencier pour Becton-Dickinson et Medtronic, consultant pour Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio et Mesh Suture Inc. Il détient des royalties dans UpToDate, Inc. et Springer, ainsi que des participations financières dans IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.