Reparación robótica de eTEP retromuscular de hernias ventrales y diástasis

Una mujer de 55 años tiene antecedentes de múltiples cirugías abdominales, incluyendo colecistectomía laparoscópica, apendicectomía, histerectomía laparoscópica, ligaduras de trompas y múltiples cesáreas a través de una incisión transversal baja (Pfannensteil). La imagen transversal mostró múltiples hernias de la línea media de entre 1 y 3 cm, una diástasis recta de 4 cm de ancho y una hernia por cesárea intraparietal (Zanellato Tipo II). Se sometió a una reparación extraperitoneal extendida (eTEP) retrónica robótica, en la que sus hernias de la línea media ventral, la diástasis recta y la hernia intraparietal fueron reparadas y reforzadas con una amplia superposición de mallas. Este caso destaca las fortalezas del enfoque eTEP, la toma de decisiones detrás de considerar toda la patología de la pared abdominal del paciente y las consideraciones relacionadas con las hernias intraparietales tras la cesárea.

reparación de hernias; cirugía robótica; Diástasis recta.

Las hernias ventrales son un problema quirúrgico común en Estados Unidos. Hay aproximadamente 1,3 millones de personas viviendo con una hernia ventral, y las hernias de pared abdominal representan casi 3.200 millones de dólares estadounidenses en gastos sanitarios anuales. ^1,2 Las cirugías de hernia recurrentes representan un número considerable de estos casos, y reducir las tasas de recurrencia solo en un 1% resultaría en 32 millones de dólares anuales. ² Dada esta carga considerable, ha habido avances importantes en las técnicas quirúrgicas de reparación de hernias para (1) prevenir la recurrencia de la hernia; y (2) minimizar la duración de la estancia mediante técnicas mínimamente invasivas.

En 2012, el Dr. Jorge Daes describió por primera vez la técnica extendida totalmente extraperitoneal (eTEP) para la reparación de la hernia inguinal, que aprovechaba el plano retrárecto como un espacio potencial accesible y extendido al plano preperitoneal para reparaciones de hernias inguinales extraperitoneales. ³ Más tarde, esta técnica se amplió aún más para tratar hernias ventrales, en las que los planos retrorecto izquierdo y derecho se unían mediante un cruce preperitoneal de la línea media. ⁴ Esta técnica cumple muchos de los principios de una reparación de hernia de alta calidad, incluyendo (1) un bolsillo extraperitoneal para la colocación de la malla con amplio solapamiento de mallas; (2) liberación musculofascial para el avance fascial y el cierre de defectos primarios; y (3) enfoque mínimamente invasivo. ⁵ Cuando se emplean adecuadamente, las reparaciones retromusculares de eTEP tienen una tasa de recurrencia a largo plazo del < 1%. ⁶

Además de nuevas técnicas, se ha centrado la atención en patologías de la pared abdominal que hasta entonces se consideraban mínimamente o eran en gran medida desconocidas. La diástasis del recto es una condición en la que se separan los músculos rectos, lo que conduce a un ensanchamiento y adelgazamiento de la línea alba. Mientras que antes se consideraba una condición estética sin consecuencias funcionales para el paciente, los especialistas contemporáneos en la pared abdominal ahora entienden que la diástasis puede provocar una disfunción significativa del abdomen central, causando dolor de espalda, disfunción intestinal y vesiga, y alteraciones en la dinámica respiratoria. ⁷ Lo más importante es que la diástasis del recto concurrente es un factor de riesgo importante para la recurrencia de la hernia si no se aborda durante la reparación de la hernia índice. ⁸ Otra patología que se ha destacado recientemente es el desarrollo de hernias intraparietales tras incisiones transversales bajas (Pfannenstiel), comúnmente utilizadas en cesáreas (cesáreas). Los obstetras a menudo no cierran el peritoneo durante el cierre por cesárea, lo que deja posible la hernia de vísceras entre el peritoneo, el recto abdominal y la fascia anterior suprayacente. ^Estas hernias intraparietales que se desarrollan tras cesáreas han sido descritas recientemente en el sistema de clasificación Zanellato, que describe el contenido y el grado de hernia entre y más allá de los músculos peritoneo y recto. Aunque aún se requiere más investigación sobre la incidencia y las consecuencias funcionales de este tipo de hernias, está claro que estas hernias se encuentran y deben tenerse en cuenta durante las reparaciones de la hernia ventral extraperitoneal.  

Por tanto, al abordar a un paciente con una hernia ventral, es importante realizar una historia clínica completa, un examen físico y una revisión de imagen para descubrir todas sus patologías de la pared abdominal, y elegir una técnica que, dentro de lo razonable, pueda abordar todos estos problemas de forma integral con el objetivo de minimizar la recurrencia y maximizar la satisfacción del paciente. En este vídeo, demostramos una reparación reretromuscular robótica de eTEP de un paciente con hernias ventrales, diástasis recta y una hernia de cesárea. Destacamos la toma de decisiones durante la evaluación de este paciente y las fortalezas de una reparación de eTEP para abordar todas estas patologías.

La paciente es una mujer de 54 años sana, activa y sana, que tiene antecedentes de múltiples cirugías abdominales, incluyendo una apendicectomía laparoscópica, ligadura laparoscópica de trompas, histerectomía laparoscópica, colecistectomía laparoscópica, lisis laparoscópica de adherencias por obstrucción intestinal adhesiva y dos cesáreas. Se presentó en nuestra clínica con múltiples pequeños bultos en y por debajo del umbligo, así como un gran bulto en la línea media superior. Experimentó poca fuerza y inestabilidad en el core, lo que le causaba dolor de espalda e incomodidad con los ejercicios. No fumaba, no tenía diabetes y su índice de masa corporal (IMC) era < 30. Había probado fisioterapia y fortalecimiento del core para tratar la diástasis del recto, pero no ha tenido éxito.

Su examen físico demuestra una hernia umbilical primaria de 1 cm, una hernia infraumbilical de 2 cm y una diástasis recta de 4 cm de ancho. Tenía múltiples cicatrices laparoscópicas y una cicatriz de Pfannenstiel.

La tomografía computarizada del abdomen demostró (1) una hernia umbilical de M3 de 1 cm; (2) una hernia infraumbilical M3 de 2 cm; (3) una gran diástasis recta mediana de 4 cm de ancho; y (4) una hernia intraparietal M4 con una separación de 2,5 cm del recto y una hernia grasa entre los músculos rectos.

Las hernias ventrales suelen aumentar con el tiempo si no se tratan. Las diástasis rectas que aparecen tras el embarazo generalmente retroceden y pueden mejorar con fisioterapia. Sin embargo, si persisten a pesar de la fisioterapia, las diástasis del recto pueden causar abultamiento, pérdida de estabilidad del core y provocar mochila, disfunción pélvica y disfunción diafragmática. Se sabe poco sobre la historia natural de las hernias por cesárea.

Las hernias ventrales pequeñas por sí solas pueden tratarse con reparaciones basadas en tejido o con mallas. La malla puede colocarse en posición de incrustación, subcapa o subcapa con técnicas abiertas o mínimamente invasivas, cada una con sus propios riesgos y beneficios.

La diástasis del recto puede tratarse de forma conservadora con observación sola o fortalecer el core con fisioterapia. Si se requiere cirugía, las técnicas quirúrgicas incluyen la plicatura sola o con refuerzo de malla, y pueden realizarse de forma mínimamente invasiva o abierta.

Las hernias por cesárea suelen tratarse con refuerzo de malla de forma preperitoneal y retromuscular, ya sea con técnicas mínimamente invasivas o abiertas.

En el caso de que estos tres procesos coexistan y deban abordarse al mismo tiempo, las opciones son limitadas. Las opciones de reparación incluyen (1) reparación primaria sola con plicatura de la diástasis y cierre primario de las hernias ventral y de cesárea; (2) plicatura de la diástasis y cierre de las hernias con refuerzo de malla intraperitoneal subyacente; o (3) plicatura de la diástasis y cierre de las hernias con refuerzo de malla preperitoneal/retromuscular. La tercera opción se presenta en este vídeo y tiene el perfil de riesgo-beneficio ideal para minimizar recurrencias, morbilidad de heridas, adherencias/complicaciones viscerales y otras complicaciones hernias.

Los objetivos del tratamiento aquí son (1) cerrar las hernias ventrales para prevenir la hernia visceral; (2) restaurar la función del núcleo abdominal restaurando la integridad del cilindro abdominal; (3) proporcionar un amplio refuerzo permanente con malla para evitar recurrencias; y (4) adoptar un enfoque mínimamente invasivo para minimizar la morbilidad de la herida.

El enfoque estándar de eTEP retrorecto es ideal para pacientes que presentan múltiples patologías abdominales a lo largo de la línea media del abdomen que deben tratarse con una amplia superposición de mallas. La técnica eTEP es un enfoque técnicamente complejo y los profesionales deben tener un dominio básico de las reparaciones abiertas de hernias complejas antes de intentar reparaciones retromusculares mínimamente invasivas. Los pacientes que han tenido previamente violaciones del plano retrorecto no son candidatos ideales para este enfoque, ya que la entrada y disección en este plano se vuelve complicada.

En este vídeo, demostramos una reparación reretromuscular robótica de eTEP para hernias ventrales medias, diástasis recta y una hernia de cesárea. El paciente fue dado de alta el mismo día. No tuvo complicaciones postoperatorias y no ha tenido recurrencia tras un año de seguimiento.

Este vídeo demuestra la importancia de una evaluación preoperatoria reflexiva y detallada de las quejas de la pared abdominal del paciente. Reparar solo la diástasis de esta paciente, las hernias medianas o la cesárea por sí sola habría llevado a opciones de reparación muy diferentes. El operador se encontraría con problemas, ya sea con recurrencia en el futuro o dificultades para realizar una reparación de alcance limitado (por ejemplo, una reparación robótica de preperitoneal, TAPP, hernia ventral es complicada con la presencia de hernias por cesárea). 

La utilidad de la técnica eTEP queda bien demostrada en este vídeo. Mediante un enfoque mínimamente invasivo, logramos una excelente superposición de mallas, cierre de la línea media sin tensión significativa y reclutar suficiente peritoneo lateral para cerrar el defecto posterior del peritoneo asociado a la hernia de cesárea. Además, la eTEP ofrece una excelente vista de toda la línea alba, que a menudo oculta hernias ocultas o incipientes, especialmente a lo largo de la diástasis de la línea media superior. Es importante reconocer que la técnica eTEP ha evolucionado a partir de una reparación rerecta mínimamente invasiva y ahora se considera más como una de las muchas técnicas de entrada para realizar reparaciones de hernias extraperitoneales. Ahora puede realizarse desde un enfoque precostal o suprapúbico, extendido hacia los planos de liberación transverso del abdomen, usado para cruzar al plan preperitoneal contralateralmente (cruce de Carolina), o mantener completamente el preperitoneal fuera de entrada (preperitoneal, reparación totalmente extraperitoneal extendida o PeTEP). ⁵

La eTEP es solo una de las muchas técnicas en las que se puede tratar una diástasis recta. Otras reparaciones de diástasis mínimamente invasivas incluyen el abordaje preperitoneal transabdominal (TAPP), el abordaje retromuscular transabdominal (TARM) o los enfoques subcutáneos (abordaje laparoscópico onlay subcutáneo o SCOLA; o reparación endoscópica preaponerótica o REPA). Las indicaciones y contraindicaciones a estas técnicas están fuera del alcance del presente vídeo, pero cada una tiene sus propias consideraciones respecto al tamaño de la diástasis, el ancho del recto, la patología concomitante y las comorbilidades del paciente. 

Uno de los retos de las hernias por cesárea es su comprensión limitada, incluyendo la incidencia, la historia natural y los síntomas atribuibles. La no clausura del peritoneo fue estudiada extensamente en la literatura obstetricia y ginecóloga y se demostró que conduce a tiempos de cierre cortos y menor morbilidad postoperatoria temprana sin afectar sustancialmente a las adherencias. ⁹ Sin embargo, los resultados a largo plazo, incluyendo la incidencia de hernias intraparietales o de grosor total, molestias abdominales, abultamiento u otros tipos no han sido bien estudiados. Para los cirujanos de hernias, las hernias de cesárea suelen encontrarse cuando se realiza una reparación extraperitoneal de una hernia cercana. Sin embargo, aún no está claro si se debe diseñar un plan quirúrgico para corregir las hernias incidentales por cesárea. Se requiere más investigación.

• Trocar óptico desechable de 5 mm
• Laparoscopio de 5 mm, 0 grados
• Malla macroporosa de polipropileno de 30 x 30 cm y peso reducido

El Dr. Fung tiene las siguientes declaraciones: ponente de Becton-Dickinson.

El Dr. Pauli tiene las siguientes declaraciones: ponente de Becton-Dickinson y Medtronic, consultor para Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Chirurgical, Telabio y Mesh Suture Inc. Tiene regalías en UpToDate, Inc. y Springer, así como participaciones financieras en IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea. 

Queremos agradecer a la paciente, Rebecca Sweigart, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionada por su nombre.