Roboterretromuskuläre eTEP-Reparatur von ventralen Inzisionshernien und Diastasen

Eine 55-jährige Frau hat eine Vorgeschichte mehrerer Bauchoperationen, darunter laparoskopische Cholezystektomie, Appendektomie, laparoskopische Hysterektomie, Eileiterligaturen und mehrere Kaiserschnitte durch einen unteren Querschnitt (Pfannensteil). Die Querschnittsbildgebung zeigte mehrere Mittellinienhernien von 1–3 cm, eine Rectusdiastase von 4 cm Breite und einen intraparietalen Kaiserschnitt (Kaiserschnitt) (Zanellato Typ II). Sie unterzog sich einer robotergestützten, retromuskulären Extended Totally Extraperitoneal (eTEP) Reparatur, bei der ihr ventraler Mittellinienhernien, die Rektusdiastase und der intraparietale Hernie alle repariert und mit einer breiten Überlappung verstärkt wurden. Dieser Fall hebt die Stärken eines eTEP-Ansatzes hervor, die Entscheidungsfindung bei der Berücksichtigung aller Bauchwandpathologien des Patienten sowie die Überlegungen bei intraparietalen Hernien nach dem Kaiserschnitt.

Hernienreparatur; robotische Chirurgie; Rectus-Diastase.

Ventrale Hernien sind in den Vereinigten Staaten ein häufiges chirurgisches Problem. Es gibt etwa 1,3 Millionen Menschen, die mit einem ventralen Hernie leben, und Bauchwandhernien machen fast 3,2 Milliarden US-Dollar an jährlichen Gesundheitsausgaben aus. ^1,2 Wiederkehrende Leistenbruchoperationen machen einen erheblichen Teil dieser Fälle aus, und allein eine Reduzierung der Rückfallraten um 1 % würde zu 32 Millionen US-Dollar pro Jahr führen. ² Angesichts dieser erheblichen Belastung gab es bedeutende Fortschritte in den chirurgischen Techniken bei der Hernienreparatur, um (1) ein Rückfall zu verhindern; und (2) die Aufenthaltsdauer durch minimalinvasive Techniken zu minimieren.

Im Jahr 2012 beschrieb Dr. Jorge Daes erstmals die erweiterte vollständig extraperitoneale (eTEP) Technik zur Leistenherniereparatur, die die Retrorektusebene als potenziellen Raum nutzte, der für extraperitoneale Leistenbruchreparaturen zugänglich und in die präperitoneale Ebene erweitert werden konnte. ³ Später wurde diese Technik weiter ausgeweitet, um ventrale Hernien zu behandeln, bei denen die linken und rechten Retrorectusebenen durch eine mittellinienahe präperitoneale Kreuzung verbunden wurden. ⁴ Diese Technik erfüllt viele der Prinzipien einer hochwertigen Hernienreparatur, darunter (1) eine extraperitoneale Tasche zur Netzplatzierung mit breiter Netzüberlappung; (2) muskulofasziale Freisetzung zur Faszialentwicklung und zum Verschluss des primären Defekts; und (3) minimalinvasiver Ansatz. ⁵ Bei angemessener Anwendung haben eTEP-retromuskuläre Reparaturen eine langfristige Rückfallrate von < 1 %. ⁶

Neben neuen Techniken wurde die Aufmerksamkeit auf Bauchwandpathologien gerichtet, die zuvor nur minimal oder weitgehend unbekannt waren. Rectusdiastase ist ein Zustand, bei dem die Rectusmuskeln getrennt werden, was zu einer Verbreiterung und Ausdünnung der Linea alba führt. Während es früher als kosmetische Erkrankung ohne funktionelle Folgen für Patienten galt, verstehen moderne Bauchwandspezialisten heute, dass Diastase zu erheblichen Bauchkerndysfunktionen führen kann, die Rückenschmerzen, Darm- und Blasenfunktionsstörungen sowie veränderte Atemwegsdynamik verursacht. ⁷ Am wichtigsten ist, dass gleichzeitige Rektusdiastase ein erheblicher Risikofaktor für ein Rückfall von Hernien darstellt, wenn sie während der Indexhernienreparatur nicht behandelt wird. ⁸ Eine weitere kürzlich hervorgehobene Pathologie ist die Entwicklung von intraparietalen Hernien nach tiefen transversalen (Pfannenstiel-)Schnitten, die häufig bei Kaiserschnitten (Kaiserschnitte) verwendet werden. Geburtshelfer schließen das Peritoneum während der Kaiserschnittverschlüsse oft nicht, was eine Gefahr für einen Herniation der Eingeweide zwischen Peritoneum, rectus abdominis und der oberliegenden vorderen Faszie mit sich bringt. ⁹ Diese intraparietalen Hernien, die sich nach Kaiserschnitten entwickeln, wurden kürzlich im Zanellato-Klassifikationssystem beschrieben, das den Inhalt und Ausmaß der Herniation zwischen und jenseits des Peritoneum- und Rectusmuskels beschreibt. Obwohl noch weitere Forschung über das Auftreten und die funktionellen Folgen dieser Hernientypen erforderlich ist, ist klar, dass diese Hernien auftreten und bei Reparaturen extraperitonealer ventraler Hernien berücksichtigt werden müssen.  

Beim Ansprechen eines Patienten mit einem ventralen Hernie ist es daher wichtig, eine umfassende Anamnese, eine körperliche Untersuchung und bildgebende Untersuchung durchzuführen, um alle Bauchwandpathologien aufzudecken, und eine Methode zu wählen, die im Rahmen des Zumutbaren all diese Probleme ganzheitlich angehen kann, mit dem Ziel, Rückfälle zu minimieren und die Patientenzufriedenheit zu maximieren. In diesem Video demonstrieren wir eine robotergestützte retromuskuläre Reparatur von eTEP bei einem Patienten mit ventralen Hernien, Rectusdiastase und Kaiserschnittshernie. Wir heben die Entscheidungsfindung während der Untersuchung dieses Patienten sowie die Stärken einer eTEP-Reparatur bei der Behandlung all dieser Pathologien hervor.

Die Patientin ist ansonsten eine gesunde und aktive 54-jährige Frau, die eine Vorgeschichte mehrerer Bauchoperationen vorweisen kann, darunter eine laparoskopische Appendektomie, laparoskopische Tubenligatur, laparoskopische Hysterektomie, laparoskopische Cholezystektomie, eine laparoskopische Lyse der Adhäsionen wegen eines adhäsiven Darmverschlusses und zwei Kaiserschnitte. Sie kam in unserer Klinik mit mehreren kleinen Ausbuchtungen an und unterhalb des Nabels sowie einer großen Ausbuchtung in der oberen Mittellinie. Sie hatte eine schlechte Rumpfmuskulatur und Instabilität, was bei Übungen Rückenschmerzen und Unbehagen verursachte. Sie war Nichtraucherin, hatte keinen Diabetes und ihr Body-Mass-Index (BMI) lag bei < 30. Sie hatte Physiotherapie und Kernstärkung ausprobiert, um ihre Rektusdiastase zu behandeln, aber das war nicht erfolgreich.

Ihre körperliche Untersuchung zeigt einen 1 cm großen primären Nabelbruch, einen 2 cm großen Infranabelbruch und eine 4 cm breite Rektumdiastase. Sie hatte mehrere laparoskopische Narben und eine Pfannenstiel-Narbe.

Ein CT-Scan des Bauches zeigte (1) einen M3 1 cm langen Nabelbruch; (2) ein M3, 2 cm langer Infranabelbruch; (3) eine große, mittlere rectus-Diastase, 4 cm breit; und (4) einem M4-intraparietalen Leistenbruch mit einem 2,5 cm breiten Abstand des Rectus und einer Fettherniation zwischen den Rectusmuskeln.

Ventrale Hernien werden mit der Zeit in der Regel größer, wenn sie unbehandelt bleiben. Rectus-Diastasen, die nach der Schwangerschaft auftreten, gehen in der Regel zurück und können sich durch Physiotherapie verbessern. Wenn sie jedoch trotz Physiotherapie bestehen bleiben, können Rectusdiastasen zu Vorwölbung, Verlust der Rumpfstabilität und zu Rückenrucksack, Beckenfunktionsstörungen und Zwerchfelldysfunktion führen. Über die natürliche Geschichte von Kaiserschnitthernien ist wenig bekannt.

Kleine ventrale Hernien allein können mit gewebebasierten Reparaturen oder Netzreparaturen behandelt werden. Das Netz kann mit offenen oder minimalinvasiven Techniken in eine Onlay-, Sublay- oder Underlay-Position gelegt werden, wobei jede Technik ihre eigenen Risiken und Vorteile mit sich bringt.

Die Rectusdiastase kann konservativ allein mit Beobachtung behandelt oder mit Physiotherapie zur Kernstärkung durchgeführt werden. Falls eine Operation erforderlich ist, beinhalten chirurgische Verfahren die Pllikation allein oder mit Netzverstärkung und können minimalinvasiv oder offen durchgeführt werden.

Kaiserschnittshernien werden typischerweise mit Netzverstärkung präperitoneal, retromuskulär behandelt, entweder mit minimalinvasiven oder offenen Techniken.

Wenn alle drei dieser Prozesse koexistieren und gleichzeitig behandelt werden sollten, sind die Optionen begrenzt. Zu den Reparaturmöglichkeiten gehören (1) eine Primärreparatur allein mit Pllikation der Diastase und primärer Verschluss der ventralen und Kaiserschnittshernien; (2) Pllikation der Diastase und Verschluss der Hernien mit einer unterliegenden intraperitonealen Netzverstärkung; oder (3) Pllikation der Diastase und Verschluss der Hernien mit präperitonealer/retromuskulärer Netzverstärkung. Die dritte Option wird in diesem Video vorgestellt und bietet das ideale Risiko-Nutzen-Profil zur Minimierung von Rückfall, Wundmorbidität, viszeralen Adhäsionen/Komplikationen und anderen Hernienkomplikationen.

Die Ziele der Behandlung sind hier (1) das Schließen der ventralen Hernien, um einen viszeralen Herniation zu verhindern; (2) Wiederherstellung der Bauchkernfunktion durch Wiederherstellung der Integrität des Bauchzylinders; (3) eine breite dauerhafte Verstärkung mit Netz bereitstellen, um ein Wiederauftreten zu verhindern; und (4) einen minimalinvasiven Ansatz zu verfolgen, um die Wundmorbidität zu minimieren.

Der Standard-eTEP-Retrorektus-Ansatz ist ideal für Patienten mit mehreren abdominalen Pathologien entlang des Mittellinienabdomens, die mit breitem Gitterüberlappung behandelt werden müssen. Die eTEP-Technik ist ein technisch anspruchsvoller Ansatz, und Behandler sollten vor minimalinvasiven retromuskulären Reparaturen grundlegende Beherrschungen offener komplexer Hernien besitzen. Patienten, die zuvor eine Verletzung der Retrorectus-Ebene hatten, sind keine idealen Kandidaten für diesen Ansatz, da der Eintritt und die Dissektion in dieser Ebene herausfordernd werden.

In diesem Video demonstrieren wir eine robotergestützte eTEP-retromuskuläre Reparatur für mittlere ventrale Hernien, Rectusdiastase und einen Kaiserschnittshernie. Der Patient wurde am selben Tag entlassen. Sie hatte keine postoperativen Komplikationen und hat nach einem Jahr Nachsorgeuntersuchung kein Rückfall mehr erlebt.

Dieses vorliegende Video zeigt die Bedeutung einer durchdachten und detaillierten präoperativen Beurteilung der Bauchwandbeschwerden eines Patienten. Die allein Reparatur der Diastase dieser Patientin, der Mittellinienhernien oder der Kaiserschnitt allein hätten zu ganz anderen Reparaturmöglichkeiten geführt. Der Bediener würde auf Probleme stoßen, entweder mit einem Rückfall später oder mit Schwierigkeiten bei einer Reparatur mit begrenztem Umfang (z. B. ist eine robotische transabdominale präperitoneale, TAPP- und ventrale Herniereparatur mit Kaiserschnittshernien schwierig). 

Der Nutzen der eTEP-Technik wird in diesem Video gut demonstriert. Mit einem minimalinvasiven Ansatz konnten wir eine ausgezeichnete Überlappung des Netzes erreichen, die Mittellinie ohne nennenswerte Spannung schließen und genügend laterales Peritoneum rekrutieren, um den hinteren Peritoneumdefekt im Zusammenhang mit dem Kaiserschnittbruch zu schließen. Außerdem bietet das eTEP einen ausgezeichneten Überblick über die gesamte Linea alba, die oft okkulte oder entstehende Hernien verbirgt, insbesondere entlang der oberen Mittelliniendiastase. Es ist wichtig zu erkennen, dass die eTEP-Technik sich aus einer minimalinvasiven Retrorektus-Reparatur entwickelt hat und heute eher als eine von vielen Eintrittstechniken zur Durchführung von extraperitonealen Hernienreparaturen betrachtet wird. Es kann nun aus einem prärippalen oder suprapubischen Ansatz durchgeführt werden, in die Transversus abdominis-Freisetzungsebenen ausgedehnt, genutzt werden, um kontralateral in den präperitonealen Plan zu gelangen (Carolina-Crossover), oder vollständig präperitoneal vor dem Eintritt zu bewahren (präperitoneal, erweiterte vollständig extraperitoneale Reparatur oder PeTEP). ⁵

Das eTEP ist nur eine von vielen Techniken, mit denen eine Rektusdiastase behandelt werden kann. Weitere minimalinvasive Diastase-Reparaturen sind der transabdominale präperitoneale Ansatz (TAPP), der transabdominale retromuskuläre Ansatz (TARM) oder subkutane Ansätze (subkutaner Onlay-Laparoskop-Ansatz oder SCOLA; oder präaponeurotische endoskopische Reparatur oder REPA). Die Indikationen und Kontraindikationen für diese Techniken liegen außerhalb des Rahmens des vorliegenden Videos, aber jede hat ihre eigenen Überlegungen hinsichtlich der Größe der Diastase, der Breite des rectus, der begleitenden Pathologie und den Begleiterkrankungen der Patienten. 

Eine der Herausforderungen bei Kaiserschnittbrüchen ist das begrenzte Verständnis davon, einschließlich Inzidenz, natürlicher Verlaufsgeschichte und zuführbaren Symptomen. Das Nichtverschließen des Peritoneums wurde in der Geburtshilfe- und Gynäkologieliteratur ausführlich untersucht und zeigt, dass es zu kurzen Verschlusszeiten und weniger früher postoperativer Morbidität führt, ohne die Verwachsungen wesentlich zu beeinträchtigen. ⁹ Langzeitergebnisse wie das Auftreten von intraparietalen oder vollen Hernien, Bauchbeschwerden, Wölbungen oder anderen Merkmalen wurden jedoch nicht gut untersucht. Bei Leistenbruchchirurgen treten Kaiserschnittbrüche häufig auf, wenn eine extraperitoneale Reparatur in der Nähe durchgeführt wird. Es ist jedoch weiterhin unklar, ob man einen Operationsplan zur Behandlung eines zufälligen Kaiserschnitthernien entwerfen sollte. Weitere Recherchen sind erforderlich.

• 5-mm-Einweg-optisches Trokar
• 5-mm, 0-Grad-Laparoskop
• 30 x 30 cm reduziertes makroporöses Polypropylen-Netz

Dr. Fung hat folgende Offenlegungen: Sprecher für Becton-Dickinson.

Dr. Pauli hat folgende Offenlegungen: Redner für Becton-Dickinson und Medtronic, Berater für Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio und Mesh Suture Inc. Er besitzt Lizenzgebühren bei UpToDate, Inc. und Springer sowie finanzielle Interessen an IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.