瓷胆囊和 6.8 厘米结石的机器人胆囊切除术

抽象

瓷胆的发病率较低，但存在恶性肿瘤的潜在风险。大胆结石对微创外科手术构成技术障碍。在这种情况下，一名 72 岁的妇女因瓷胆囊和 6.8 厘米胆结石而接受了机器人胆囊切除术。外科手术涉及适当解决两个主要问题：由于结石尺寸较大而获得足够的胆囊回缩，以及肝脂肪变性的存在。主要修改包括战略性端口放置、利用结石位置进行回缩和早期胆囊动脉分裂。该过程顺利完成。冰冻切片分析结果显示良性病理。患者从手术中恢复，没有任何并发症。关键要点是，通过适当的技术修改，可以安全地对患有大胆结石的瓷胆囊进行机器人胆囊切除术，并且在标准方法变得不切实际的情况下，手术室的灵活性至关重要。

案例概述

瓷胆囊 （PG） 是一种罕见的导致胆囊壁钙化的疾病，在胆囊切除术标本中的发生率为 0.06-0.8%。¹ 这种情况于 1929 年首次被描述，其特征是钙沉积导致胆囊壁出现明显的蓝色变色。慢性炎症导致胆囊壁内碳酸钙和磷酸钙沉积，并伴有明显的纤维化发展。^2,3

PG 的临床相关性是由于其可能发展为胆囊腺癌，恶性肿瘤发生率在 4-22% 之间变化。^4,5

在本例中，一名 72 岁的女性患者出现上腹部不适——常见于类似病例，但有些患者可能仍然无症状。⁶ 超声显示胆囊具有曲线回声外观和声学阴影，含有 6.8 厘米的胆结石。随后进行磁共振成像，完成术前评估，排除恶性肿瘤。它证实了钙化胆囊内存在大胆结石，并排除了其他胆道病变。

需要手术干预，并且选择机器人手术而不是腹腔镜手术，因为机器人手术提供了卓越的外科医生人体工程学和更多的自由度。^7,8

本病例预期的主要手术挑战是 6.8 厘米的大结石，使胆囊回缩困难，以及患者的肝脂肪变性，使肝脏回缩更困难，并增加夹层过程中肝损伤的风险。

初始腹腔镜通路是使用标准技术进行的，初始端口位置基于未来的标本检索。诊断性腹腔镜检查时，小肠、膈肌表面和镰状韧带没有显示异常。肝脏呈结节状，有黄色斑点，表明脂肪变性，因此需要温和的回缩技术以避免肝损伤。

胆囊没有表现出炎症迹象，而其壁显示出特征性钙化，与 PG 外观相符。检查没有发现腹膜癌病或可疑病变，这使得手术团队能够继续进行计划中的胆囊切除术。

机器人系统在诊断性腹腔镜检查后对接。手术端口在直接目视监测下放置，而患者则以反向特伦德伦堡卧位休息。气封系统保持其功能，而机器人系统在整个对接过程中跟踪吹气压力测量值。

由于石头的尺寸很大，宫底回缩变得非常具有挑战性。对结石的轻柔向上压力使宫底回缩成为可能，而多种器械协同工作以实现头侧回缩。
肝囊三角可以通过腹膜夹层进入。肝硬化的结节组织僵硬，需要广泛回缩才能获得手术通道。Rouviere 沟是指导安全段 IVb 腹膜反射夹层的标志。使用电灼进行腹膜层剥离可以更好地实现对安全的批判性观点。胆囊增大使得识别胆囊动脉成为可能，因为它拉伸了血管。为了最大限度地减少不必要的回缩并降低肝损伤的风险，同时促进胆囊管的识别和动员，决定在获得完整的安全批判性观点之前夹住和横切胆囊动脉。尽管这种方法偏离了标准的 CVS 方案，但手术团队对血管的准确识别充满信心。用两个近端夹和一个远端夹结扎动脉，然后横切。漏斗进行性夹层后，胆囊管变得可见。ICG 荧光成像显示预期的后插入胆总管。具有挑战性的导管解剖结构需要漏斗部回缩才能实现最佳结扎。将两个夹子放置在患者一侧，然后在标本上放置另外两个夹子，并横切胆囊管。

导管分裂后的第二次 ICG 成像显示，胆总管保持完整，胆汁流量正常，没有渗漏或阻塞的迹象。

胆囊清扫过程在血管和导管结构分裂后开始，同时沿着囊状板保持正确的解剖平面。一种改进的回缩技术利用精确的抓握工具，而不是处理大的胆囊部分，以降低穿孔的风险，同时实现集中回缩。

机器人系统的高度运动灵活性使外科医生能够在狭小区域内执行精细手术，同时保持对器械的精确控制。胆囊清扫后对肝床进行了彻底检查，以确认所有剩余的出血源都已得到解决。右上象限以及肝下腔受到了彻底的关注。对夹子放置部位的检查确认了位置安全且止血充分。

腹横肌平面阻滞在直接可视化下进行。装有胆囊的提取袋需要扩大部位才能取出，因为结石尺寸为 6.8 厘米。病理学家收到整个胆囊标本进行检查，同时保持其完整性而不污染腹膜腔。

闭合遵循分层方法，通过适当的缝合方法进行适当的筋膜重近似。大于 10 毫米的端口部位接受筋膜闭合以防止突出。气腹完全排空和最后的目视检查显示，腹部没有残留器械或异物。

胆囊标本的冷冻切片分析显示没有恶性肿瘤，这确定了 PG 在这种特殊情况下的良性状态。病理结果允许标准的术后护理，无需进一步的肿瘤手术。

该患者的术后管理包括根据她的恢复状态和舒适度立即出院或住院过夜的可能性。释放患者的决定是考虑到拔牙切口的大小做出的，因为较大的伤口通常会导致更大的术后疼痛。

讨论

本视频介绍了一名患有 PG、6.8 厘米结石和脂肪性肝组织的患者的成功机器人胆囊切除术。外科手术包括有目的地放置用于标本提取的端口，以及结石回缩和在需要时对安全协议进行非标准的批判性视图。该病例需要改变标准的回缩方法并在早期阶段进行胆囊动脉分裂，因为无法安全地进行标准的批判性视图。手术决策需要以判断为指导，因为标准化方案不应取代对解剖变异的评估，从而产生不安全或不切实际的标准程序。该案例展示了外科医生应该如何学会安全地偏离标准程序，同时通过在具有挑战性的微创手术中通过手术灵活性和实时适应来开发解决复杂胆囊疾病的问题的方法。

同意声明

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

披露

没什么可透露的。