瓷胆囊和 6.8 厘米结石的机器人胆囊切除术

第一章

我是鲁辛·布拉姆哈特。我是宾夕法尼亚州立大学好时医学中心的一名 HPB 外科肿瘤学家。我们即将看到的病例是一位 72 岁的老妇人，她向我展示了一个瓷胆囊和一个大胆囊结石的影像学证据。所以她最初出现了一些模糊的上腹部不适症状。她接受了一些影像学检查，显示胆囊壁钙化，并转介给我咨询有关瓷胆囊的咨询。初步咨询的主要适应症实际上是瓷胆囊和对恶性肿瘤的担忧。因此，我们知道胆囊壁钙化的患者患潜在恶性肿瘤的风险或恶性肿瘤的终生风险可能会增加。在这种情况下，有一些文献表明钙化的出现可能与恶性肿瘤的风险有关。特别是，完全壁钙化与胆囊腺癌风险略有增加有关，而选择性粘膜钙化可能与更高的恶性肿瘤风险相关。为了确保我们在进入手术室之前进行了充分的检查，我们还进行了核磁共振检查。这表明胆囊内有一颗 6.8 厘米的大胆结石。她相对没有症状;然而，她确实有那些上腹部不适症状。由于存在胆结石和瓷胆囊，我建议进行胆囊切除术。我的胆囊切除术是微创的，所以要么是腹腔镜，要么是机器人。在这种情况下，我进行了机器人胆囊切除术。机器人和腹腔镜胆囊切除术的结果可以相当可比。然而，机器人在自由度和外科医生相关因素方面有一些好处。最近有两项更大规模的研究比较了机器人胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。在一项研究中，发现与腹腔镜胆囊切除术相比，机器人胆管损伤的风险增加。然而，关于这种差异是否具有临床意义存在一些争议。然后还有一项最近的研究评估了 2022 年接受胆囊切除术的一组患者，这也是在影响先前研究结果的许多学习曲线之后进行的。这表明，与腹腔镜胆囊切除术相比，从机器人打开的转化率显着降低。传统上，机器人胆囊切除术遵循与腹腔镜胆囊切除术类似的模式或程序。抓住胆囊并向右肩缩回，露出漏斗和肝囊三角。肝囊三角被完全解剖。卡洛特三角形被完全清除。肝囊三角内的结构是骨架化的。胆囊的下三分之一被从下面的肝脏上解剖出来，以建立所谓的安全批判性观点。而安全批判性观点的三个组成部分是解剖肝囊三角形、解剖远离肝床的胆囊下三分之一，以及识别进入胆囊的两个和仅两个结构。这就是基本上缩回胆囊并解剖肝囊三角形以确定我们的两个结构的计划，可以夹住和横切，然后将胆囊从囊性板上取下。在这种特殊情况下，困难可能是那块 6.8 厘米的石头的存在。这有时会阻碍我们充分缩回胆囊的能力。此外，这位患者有一些肝脏脂肪变性的证据，这也是我们需要注意的事情。安全性的批判性观点是进行腹腔镜胆囊切除术的众所周知的方法。腹腔镜胆囊切除术已证明其用于减少胆总管损伤，这应该转化为机器人胆囊切除术。解剖的方法应该类似。特别是，当您进行机器人胆囊切除术时，要注意两个要素。一种是将解剖保持在从 Rouviere 沟到 IVB 段底部腹膜反射的线之上，我们希望在今天的解剖中看到这一点，并建立良好的安全批判性观点。

第二章

ASIS，肋缘。我们去这附近的某个地方，好吗？今天，我想再高一点，因为我们可以利用这个空间，对吧？胆囊很低。是的。所以我们将在我们可以到达那里的地方做 Pfannenstiel，做像这里这样的事情。好。我可以买一把尺子吗？像这里这样，如果需要的话，我们可以再低一点。这东西是6.8厘米。这就是一个方向上的质量有多大，对吧？如果我们取出......如果你有的话，我们可以只放一个 12 或 8。我们可以从那里开始。好。是的。一个八。等一下。让我确定一下。是的，就在那里。继续。刀回。切口。大一点？不，这很好。我们可以把手术室的灯关掉吗？垂直于腹壁？是的，通过层层对话。好吧，这是 sub-q 脂肪。我会扭曲这个。这也许是迷恋的，还不是，仍然是 q-q 以下的脂肪。她大约有 3.8 个......几厘米。哦，还有斯卡帕的。好。亚q脂肪，大曲折。我们将到达前鞘。也许就是这样。好。潜在。大曲折。我看到一些直肌。还有后鞘。腹膜应该发生。是的，我看到了一些腹膜前脂肪。继续前进。我们开始了。它应该是这样的，好吗？然后你还可以注意到，当你移动这个时，它会单独移动。就像那个胖子一样，对吧？所以......我认为这次是正确的。好吧，我们可以加油吗？是的，你真正要寻找的是你在那里看到的那个圆圈，加上脂肪特征的变化。低流量。然后脂肪将相对于套管针的尖端移动。谢谢。然后我们可以看着我们吹气，对吧？我们想看看我们的压力。压力有点高，这看起来不对。是这样吗？让我看看这里。是的，这看起来还不错。我希望你抬起一点，这样你就可以摆脱势头。就在那里有好。我总是太低吗？这就像五对五。你的意思是太深了？或者，是的。是的，对不起，太深了。只是有点深。我认为即使是现在，我们的大网膜也已经向上了，如果我们要上升一点......然后如果你把相机朝下，大网膜就会从它的尖端滑落，然后你可以看到你的尖端是自由的，对吧？好。现在你进入自由空间，顶层腹膜向上，大网膜向下。所以你可以腾出空间并插入，对吧？注射器。我们可以去高流量吗？然后直接回去。然后直视下去，确保我们没有受伤。好的，很好。刀下来。刀来了。我做了。好吧。好了，我们来看看胆囊。所以首先，这是癌症的潜力。所以我们确实环顾四周，做诊断性腹腔镜检查。那么我们看到任何腹膜疾病吗？不。好吧，做一个彻底的诊断性腹腔镜检查。看右边。所以我们可以看到，在某个时候，我们正在充气腹膜前空间，对吧？我们看到一些腹膜前气体。小肠看起来还不错。右隔膜。- [Rushin] 是的。并沿着法尔克河。当我们向后拉时，我们会看到那里的镰状韧带的基部。好。然后查看脐裂。所以后退。继续向后拉，直视那里，直视下方。是的。你在这儿。好的，很好。然后看看左横膈膜。琥珀，你注意到肝脏有什么？它看起来并不光滑漂亮。不，它是什么样子的？肝硬化。好。为什么说肝硬化？右？肝硬化是一种疾病，但你看到了什么？它看起来很坎坷。结节，对吧？球。结节状肝脏。你可以看到那里的黄色斑点。所以这是一个脂肪性结节性肝脏。它很肥。好？患者术前没有任何门静脉高压症的证据。好？一般来说，当我看到这种情况时，我通常会进行肝活检，以便我们评估纤维化程度。好。好吧，我们可以得到......实际上，我们为什么不在改变患者位置之前将这个端口放入？好吧，请刀。谢谢。这是。。。你想要八分还是......？一个八。所以这在很大程度上不是胆汁或机器人胆汁的传统端口放置，对吧？我们可以得到 15 度吗，请抬头？或者 15 度，请反向特伦德伦堡。那是 15 度。好吧，回来吧。我想你看到的只是一小块肝脏。好吧，请开刀。我想在这里尽可能低，但也想确保当我的手臂伸出来时，我不会撞到腿或髂前上棘。对于较瘦的患者，这可能会引起关注。我再拿一个。所以看看港口的起源。我们开始了。但这就是启动空气密封的方式，对吧？您可以戴上它，它无需按下按钮即可启动空气密封。右？继续。我们将移交腹腔镜设备，我们将对接机器人。

第 3 章

不幸的是，我把它困在了下面。我们能让这种回缩在工作臂上工作吗？但你就像使用它的 1 1/2 人之一。太好了，谢谢。我不使用前进来缩回。我使用第一。你用这个来拉它？哦，是的，我确实喜欢这样......所以我们今天必须有目标，因为......是的，那么我们为什么不针对呢？好吧，继续瞄准。我们要再次移动机器人，如果你能观察病人的管子。真棒。稍微抬起第二只手臂。我们开始了。继续。

第4章

好吧，安迪，所以——你知道，原理是我们需要缩回胆囊来观察肝囊三角形，对吧？好吧，我们应该按顺序考虑，我们要做什么，对吧？胆囊长什么样子？所以看起来没有发炎，对吧？没有肿块的证据，没有炎症或注射的证据。它很柔软。好的，太好了。然后我们几乎可以像对待传统的胆囊一样对待它，对吧？所以看起来眼底足够软，你可以抓住，对吧？所以我建议的是，在你的提示下这样做。这将允许你做的是将它缩回肝脏上方。好？是的，没错。好。我会做的是像那样抓住它的顶部，这样你就可以了，你可能需要另一个......是的，完美。这很好用，好吧。所以我希望你把它举起来。现在，一般来说，你在这里的方式意味着你的小费尖端将进入肝脏。所以我建议把它转动 90 度。您可能需要做的就是用它来抓住它，这样您就可以为小费做好准备。抓住它的尖端，然后将其举到空中，朝向天花板。好？好。现在来这里，这样当你......是的，很好。好。另一个技巧是，当你有东西在尖端朝上时受到一点张力时，你可以做的是将它旋转 90 度，这会增加握力。或者什么是感知握力，对吧？好吧，所以把它拉到那个方向上一点。这很好。我认为这大约是你能得到的。看看有多少紧张。你看到了吗？我希望你释放一些紧张情绪。好吧，这已经足够好了。好吧，我们下到这里，把十二指肠往下推。患者有 OG 或 NG 管吗？她确实如此，是的。好的，是吸力吗？-是的。-好吧，你有什么回报吗？好吧，安妮，一秒钟。我要撞你的相机。好的，现在，再次放置相机。你可以，但会太紧张了。好吧，这将是两个时态，对吧？所以放手......其中一件事是，我认为，抓住它，你会让胆囊的其余部分变得有点紧张。因此，也许您可能想打开它并进行推送，就像我们所说的那样。是的。你看到它是如何折叠的吗？您可能想用小费来做到这一点。所以，你知道，也许我们可以给你一个四号的 Cadiere，这样你就可以真正使用它来代替钩子。好吧，我要把钩子拿出来。让我们设置撤回。如果可能的话，我有点想把这个肝脏塞回后面。我不知道这是否可能。这个肝脏会变硬。你可以尝试，但请记住，脂肪肝也意味着它会非常脆弱。事实上，这个仪器在哪里，就是我想让你得到提示的地方。那么你为什么不把它从等式中剔除呢？把你的有孔双相情感障碍移开。只需移动它并将其停放在屏幕底部即可。现在使用您的两种仪器来获得缩回。想象一下里面发生了什么，对吧？那块石头正在掉到底部。我希望你能利用这一点，把你的乐器放在那里。我希望你试着移动那块石头。是的，我希望你把那块石头移到胆囊底，然后缩回。在那里，你看到石头是如何向上移动的吗？在这里放开这只手。现在用它来向上推和头侧，但要轻轻地。哎呀，不要试图抓住它。让它保持打开状态。让它保持开放状态。你最终会把尖端的尖端放进肝脏，对吧？所以再做一次。不，那很好。你把石头竖起来了。我希望你把那块石头重新竖起来。你知道我的意思吗？什么？你知道我的意思吗？是的，把它挂起来，然后在下面试着。是的，但你甚至可以使用肘部。看着我。原来石头是这样的，对吧？我希望你打开你的尖端，把它放在这里，让结石向上移动到胆囊底，然后你实际上可以用你的肘部像那样抬起。好？好吧，用右手松开。是的。当你把你的开窗尖端放在那里时。好的，很好。现在用右手松开。是的。没关系。我想让它落在你的手臂上。给你。现在收回它，因为你可以在这里开始看到漏斗部。我需要你回来一会儿。我认为你的开窗小费应该就在这里。诸如此类。你只是有点太深了。是的，这很复杂。所以这个动作的目的是让胆囊有足够的运动。所以你可以看到漏斗和肝囊三角，对吧？是的。好吧，让我帮忙。让我告诉你我的意思，然后你就能明白了。好吧。你能看到吗？所以，你想使用石头......为了增加一些紧张感......好。所以现在，你在这里可以看到什么。现在十二指肠已经摆脱了，对吧？是的。你可以在那里看到这种观点，对吧？然后他们会把它提高到更高的水平，还是真的不会？可能不会。可能不会，好吧。我认为它有效。你可以做的一件事是，你，你将与那块石头战斗，对吧？好。所以这就是......不过，你真正想做的是把它从十二指肠上移开，对吧？你知道，我想要什么？是的，没关系。我将使用双极子来玩弄漏斗部。无论如何，你都会这样做，对吧？漏斗应该是双相情感障碍......你应该抓住双相情感障碍的漏斗部，对吧？我希望你基本上用里面的石头来缩回胆囊。不，我需要能够，你看我怎么还看不到漏斗，对吧？关键是缩回，这样你就可以看到漏斗部。是的，让它失败吧。没关系。哼？让它失败吧，没关系。就这样。锁定您的乐器。好。现在总的来说，你想把它拉出来，对吧？我要做的就是不要重新定位它，只是再次控制这只手臂，然后慢慢地、稍微向后拉。所以你打开了这个角度。给你。很好。好。

第五章

十二指肠就在那里，对吧？那么让我们来看看这个领域。你看到鲁维埃的沟还是甘斯的凹陷吗？好。也许是这样，举起。在这里举起来。就在那儿。就是这样吗？我看到它下面，上面。所以——再举起它，让我看看。是的，所以这可能是它，这可能是对的，但关键是，把你的钩子移开。所以这个角度就在这里与鲁维埃的沟有关。这是你的飞机，上面是安全的，下面是不安全的。好？哦，好吧。这就是你想开始的地方。然后你想开始发展你对安全的批判性观点。现在记住，你的十二指肠就在这里，对吧？我建议上去。你想走那条路，然后再往上走。我会在那里。好。可能。现在，今天胆总管相对于胆总管在哪里？什么？今天，胆囊管相对于胆总管在哪里？你看到MRCP了吗？我不知道我是否在核磁共振上注意到了。好吧，所以它向后走。有一个后插入，所以大概，它会像那样进行。好？好吧。好。所以你打开了它和十二指肠之间的空间，对吧？是。。。是的。在那里要小心。是的，我认为你离十二指肠有点太近了，不舒服。好？好。你认为向上的摄像头是个好主意，但向上的摄像头的问题是它需要在这里向下才能向上看，对吧？我会做的是让你的仪器指向上方，然后转动它。好吧。那么，让我向你展示一下我所说的动作，安妮。我希望你像这样进去。看着我。我希望你像这样进去。所以如果这是襟翼，就这样进去，然后转身，然后钩住。好？不 不 不。我们需要得到支持，对吧？这是漏斗腹膜，对吧？你已经在这里打开了这个。我们认为您的胆囊管动脉就在那里。胆囊动脉将在那里，然后导管将在这里的某个地方。右？所以我现在需要做的是把这个胆囊拉到这个方向，然后把腹膜放在后面。就像我们在腹腔镜手术中所做的那样。程序的步骤会类似，对吧？好吧，听起来不错。非常感谢你，Amber。那么让我给你看一些东西。有两种方法可以收回它，对吧？一种方法是你想做的，那就是抓住它并做这件事，对吧？但我建议你做的是实际上抓住前面，就像这样，然后抬起来，对吧？好。然后，这将使您能够在这里得到这一点，好吗？这样。好？然后我的意思是，你可以抓住，就像我们谈到的那个绑在胆囊上的那个，然后抓住，然后它就会旋转并变平那一侧，对吧？然后你可以像这样放上你的钩子，然后继续前进，好吗？而我们真正需要的是朝着这个方向走下去，对吧？因为我们的漏斗就在这里。是的。右？我要暂时修复你的有孔小费，因为我想我们可以得到......你明白我的意思吗？这里的这个实际上应该在这里，对吧？这样，当我们在这里解剖时，我们的胆囊管就在这里，对吧？你可以看到胆管会在那里。你看到胆管的影子就在这里吗？是的。好。好。所以说真的，这需要做的是走这条路，然后再往上走。好？所以你可以看到，基本上，我们想在这里进入这个领域。好？好。因此，当组织这样做时，这意味着没有足够的张力，对吧？给你。给你。所以尽量不要抓住动脉，对吧？这没有必要。只需抓住胆囊即可。小抓斗更好。好。这允许适当打开肝囊三角形。当你服用这个腹膜时，它允许肝囊三角为你打开。是的。再来一次。你进去，来回走动。抬离胆囊。什么？抬起。给你。这样更好。是的。继续前进。好。是的，我的意思是撤回会很艰难，对吧？胆囊里是一块大结石，肝脏很僵硬，对吧？远离胆囊，就这样吧。继续前进。是的，继续前进。没关系。好吧。现在在这里要小心，不要，是的。继续前进。继续去那里。我的意思是，我希望你确保你不会进入那里的胆囊。不过，如果你止步于此，我认为你已经走得足够远了。然后让我们回到这里，对吧？好。我将在这里剖析这个三角形，因为我认为胆囊和胆囊管在那里相连。好吧，现在一秒钟。这看起来像，是的，所以这看起来像漏斗或这里曲折的胆囊管。好？所以我们需要做的是在这里，在这里释放出来。我们需要在这里腾出空间。我们需要确保胆囊后部也被释放。好？这些是开始的基础知识，对吧？在顶部周围。好。我要抓住动脉。好。是的，继续。完善。如果你能看到自己，你就会想一次去一个细胞层，就像我的项目主管告诉我的那样，对吧？如果你能看到的话，你一次只走一个细胞层。是的，那是胆囊上的腹膜，很快就会进入 PATH 实验室。所以让我们专注于这里。这在那里没有帮助。所以这很可能会，动脉会在这里的某个地方。好吧？我怀疑它就在这里。好？所以，是的，继续吧。继续接受它。但现在，您也不想做的是只让动脉处于相当大的张力状态。好？所以我想说的是，开始用你的钩子解剖那里，看看你是否能落后。好。好吧，现在到这里去做同样的事情。我会做的是建议进入这层组织面纱下面。所以就在那里停下来。好？回去，我会钻进下面。给你。就这样，再往下面走一点，好。我会在这里多向右工作，你会取得更大的成功。给你。好。再做一次，呃，试着接受它。好。再做一次。好的，现在你快到了。好的，很好。很好。下次，哦，小心你的右手。好吧，很好。是的，所以这很棒。继续前进。做你正在做的事情。好的，现在是的，就这样吧。这是一个很好的举动。好吧？好。永远保持认知。十二指肠位置的态势感知。是的。同意。好吧，没关系。我们可以把它留给，没关系。不，不，继续。如果你得到了它，你就得到了它。继续。好。干得好。好。远离十二指肠，对吧？我们开始了。好。我希望你......没关系。我觉得你没事。我不希望你走得太远。你想让我走吗......？嗯，不，不一定。目标不是让胆袋动脉更近端。目标是获得胆囊管，对吧？因此，让我们进行更多的剖析。给你。而这个将不得不在上面来回点击。所以当我说点击，点击时，我的意思是点击，点击，然后像这样来回移动。好？但没关系。这些东西很清楚。你不需要这样做。只是如果有一艘船在那里。好吧，好吧。所以我认为这是一个好的开始。这可能是我们需要先接受动脉的胆囊之一，然后才能建立批判性观点。但我想做的是剖析它的背后。所以现在缩小一点，用左手放开你那里的东西。然后有什么方法可以让胆囊以这种方式缩回，同时将尖端朝上，这样我们就可以看到胆囊的背面。基本上，停下来一秒钟。所以你看到胆囊的轴是这样的，对吧？是的。我们能让轴变成这样吗？是的。好。没关系。把它留在那里。没关系。不，拉前部。首先，你的抢夺太大了。好吧，抓住较小的，然后抓住它的前部，朝这个方向拉起。你能找回这些吗？后面的腹膜。不，我认为这将是......好吧，是的，没关系。好。右。同意。好。现在要小心你现在没有看到的两只手臂之间的张力。右？因为你可以撕裂胆囊。所以缩小。好的，很好。好吧。继续在你工作的地方工作，但要注意两个器械，因为你可以这样拉这只手臂，然后会撕裂胆囊。好？继续前进。继续前进，继续前进。你的可视化效果很好，对吧？不要轻易放弃。给你。继续前进。好了，我们回到这里吧？我在可视化方面遇到了一些问题。你介意我帮忙收回一点吗？我只是想看看我们是否能更好地了解那个肝囊三角形。哦，天哪，这就是......好。这应该让你做的是剖析其中，对吧？并支持凹底部？是的。然后进入那个空间。好？好。然后我们只想暂时把那条动脉留在那里？是的。我的意思是，让我们看看我们是否能获得对安全的批判性观点。这始终是目标，对吧？我们必须违反这一点——如果我们必须违反这一点才能尽早接受动脉，以便我们能够获得胆囊管，我们可以这样做，但我们必须明白，这违反了本应保证我们安全的批判性安全观点，对吧？所以就像你在腿上一样。你会在腹腔镜下做什么？所以你有直觉。你想以这种方式撤回，对吧？你可以看到。我不想抓住这个。好。好吧，你可以在这里抢，也可以在这里抢，好吗？现在要小心这一切的紧张气氛，但如果你想抓住的话，那也没关系。好。所以我希望你做的是你已经开发了这个，对吧？我希望你以这种方式剖析它，因为在我的脑海中，我在想的是，停顿一下，好吗？不，你可以继续抓。继续按照您想要的方式缩回。好？不要抓那么大。就像你抓住了额外的纸巾一样。抓住胆囊即可。好了，好吧。现在我想象的是胆囊后部是这样的，对吧？所以我希望你以这种方式进行剖析，并在这里打开这个空间。所以放开这只手，因为这只手什么也没做。放手吧。用左手抓住这个翻盖。这很不寻常。把你的肘部举到空中。给你。抓住那个翻盖。更好地咬一口那个翻盖。好了，好吧，继续吧。什么？好。我只是想听你再说一遍，仅此而已。所以所有这些都可以持续下去，对吧？你需要在这个平面上。但这很好，这很好。现在在这里上下移动。你应该在那里的胆囊上，对吧？所以没关系。如果你错过了这一点，那也没关系。现在还记得胆囊，看起来不知何故是这样，对吧？要么是胆囊管什么的。给你。好。干得好。是的。继续前进。给你。这样更好。这不行，对吧？你已经尝试过几次了。让我们尝试一下。那里更深。我们开始了。好吧，很好。我要重新抓住这个襟翼。好。从易到难，对吧？所以这里的东西很容易。好了，我们回到这里吧。所以现在你可以切换了。所以现在缩回胆囊而不是皮瓣。呃，好。嗯哼。我可以抓住这个并拉下来吗？确定。不，不，不，不。现在，你正在挖掘。所以再做一次。再做一次。做那个拉。它就在这里。是的，这应该会上升，对吧？胆囊上没有脂肪。所有的组织都应该上升。我们应该在胆囊上。好。不，往这边走。不，不，这又回到了肝脏。我们不想回到门部。好。当然，拿一些，但是......你想让我再往下钻吗？当然，如果你愿意的话。嗯，是的，我的意思是你可以，对吧？这很好。我的意思是，在某些时候，我们必须处理肝囊三角而不是囊板，对吧？所以你正在解剖的是囊性板，对吧？在漏斗部，这是合适的，因为我们确实希望撤回。但我真正想在某个时候看到的是胆囊管在哪里？现在我们拥有的......抓住翻盖？现在我们确定的是，这条动脉不太可能......停止移动相机一分钟。所以它不太可能以这种方式走，然后回到肝脏。右？所以这很可能是一根胆囊动脉。如果我们认为它有助于以这种方式缩回漏斗，我们可以接受它。你认为这会有所帮助吗？我想是的，但让我看看我是否可以先把这个襟翼拉向我。好。好。再做一次，但将钩子几乎指向你的相机。再来一次。好？是的。这在这里。好。那是动脉还是只是......所以我认为我们在那里看到的是这个曲折的胆囊管，对吧？所以我们看到的是自己的褶皱，但这很好。我们必须弄清楚那个胆囊管在哪里，好吗？我不会那样做。好。用左手放开你拥有的东西。让我们想出一种不同的方法来收回它。通过做这些东西。好的，继续。好，我在这里提个建议，好吗？所以我要做的是抓住这里的漏斗部，朝这个方向举起它。好？这里有所有这些东西。你可以做的所有这些东西，好吗？不 不 不。将其从十二指肠上抬开。所有这些东西都需要从十二指肠上移开。所以你需要在那里处理这些材料。好吧，我认为动脉的张力有点太大了，我认为我们需要接受它。好吧，让我，是的，这很好。让我向你展示一些事情，来吧。很好。谢谢，科林。好吧，所以每当你这样做时，你都想利用你已经几乎在做的那个动作。你想像这样上去，转动你的乐器，然后你把所有的东西都拿出来，对吧？明白了。这只是清理那里的一些东西，对吧？所以把它推进去，然后就这样出来，确保你的背面没有任何附件。好？明白了。这看起来不错。我们没有封口机，对吧？我没有打开它。三个剪辑。好。完善。三个剪辑。安妮？是的。所以对于夹子的放置，你不能直接推入，对吧？你必须走到下面并向上瞄准，对吧？我想让你先放最接近的那个，对吧？这很好。好。你用那个剪辑做得很好。剪辑的另一个学习点是部署剪辑时，对吧？有时，夹子应用器中那个小凹口内的夹子部分会粘在那里，对吧？因此，这并不是真正的旋转或打开夹子应用器的动作。实际上，您必须滚动夹子贴片机，以便小凹口，夹子的小块从夹子贴片机的凹口中出来。好。然后你想要什么？为什么热？给这个病人留下更多的树桩，而不是路径标本。给患者留下的残肢比给路径标本留下的残肢更多，对吧？与放置剪辑的方向相同。给你。给你。好。我觉得胆囊真的翻转了它，拉了起来。是的。是的。你什么都没有运行。小心两只左臂之间的张力。弄清楚这部分。所以这是一条曲线。所以打开你的萤火虫。所以这是你的一条曲线，所以你的胆汁。所以再次打开它。从十二指肠上取下钩子。只是不要把它放在那里。你知道，你可能会不小心烧伤十二指肠。没有理由。好？所以你这里有胆管，对吧？你的胆囊管很可能在那里的某个地方像这样。MRCP 上的胆囊管向后进入胆总管。好？所以这可能只是胆囊管的一个小转弯。您所要做的就是抓住漏斗并以这种方式拉动，以便它尽可能地拉直胆囊管。所以就在这里抓住吧。就像你现在在腹腔镜下做的那样。给你。你会在腹腔镜下做什么？那么你的目标是什么？右？目标导向解剖。你的目标是什么？我想清除......如果可能的话，绕过这些东西。好的，那么我们该怎么做呢？拿着这个。好。好吧，很好。所以这里有一些东西需要从胆囊管中脱落，是的。认识十二指肠。现在，如果我要这样做，如果你在这里工作，那么我会抓住这里的十二指肠，或者对不起，这里的漏斗部，然后把它往上移。这样你的十二指肠和你工作的地方之间的空间就更大了。哦，你只是，是的，没错。使用您刚刚所做的。好。是的。不不，不要扫到那里。你看，有......这只是一个折叠。如果你在这里工作......扫下来，只是一个折。可能是一艘船，没关系。我可以嗡嗡作响，还是......？是的，你为什么不先躁郁症呢？所以等一下。我会用你的钩子抓住你在那里的东西。把它推高，但没关系。你必须以某种方式做到这一点，是的。啊，也许吧。不要碰十二指肠，好吗？给你。好。给你。不碰任何东西。稍微给你的双相情感障碍羽化一点，意思是把它打开一点。保持它打开一点点。继续前进，继续前进。好的，现在继续你的钩子。将来，我会从结构中稍微剖析一下，这样你就有一点空间，这样你就可以把你的双极化放在那里，并在你穿过它之前适当地双极化。正确钩住它。正确钩住它。给你。上下，对吧？点击、点击、向上和向下。点击、点击、向上和向下。点击那里，现在点击下面。点击上方向上，向下点击下方。给你。干得好。而且，你会注意到树叶的树桩，对吧？如果需要，您可以用双相情感障碍患者抓住。扫下。这可能是你胆囊管中的一个褶皱。是的。好。继续。不。那里有更多的空间，你去吧。所以，你想进入这个领域——你想......你想看到的是另一边的肝脏。因此，安全批判观点中谈到能够看到另一侧肝脏的部分是说胆囊的底部三分之一已经从囊性板上解剖出来，对吧？所以你想做的是你想创造它，对吧？所以要么采取它，然后朝那边走，在背面做，要么再走一步，在这里你之前工作的地方。这取决于你。你能再去那里吗，还是我们能走得更远？我觉得这里感觉有点紧......拉动这部分。留在胆囊上，而不是肝脏上。我认为我们在那里进展顺利。我们为什么不回到另一边呢？我们为什么不回到胆囊的另一侧呢？或者你可以把它带到那里，那也很好。我的意思是，这很安全。我们不一定需要在那里，但这是安全的。所以在这里抓住漏斗。而且不是那么大咬，然后就在它的前面抓住它。你的肘部应该向上。你的手掌应该朝向地板。我们开始了。再做一次。好。好吧。是的，就在那里你想工作。所以你想把这个带到这里。这就是剖析。所以这个三角形需要倒下。我希望你把左手移到屏幕上，再向左移动一点，然后收回。好。不。我不会那样做。你把胆囊折叠在那里。好？如果我在这里抢到怎么办？当然，没关系。所以，所以停下来。我希望你在这里。是的。是的。好。不错的举动。是的，不，不，继续在那里工作。这就是需要在那里发生的事情。坚持。把它抬起来，打开萤火虫。仔细观察，将钩子移开。好吧，继续。好了，放下一切，让我们重新评估一下。是的，一个钩子。是的，那里有一个钩子。给你。好。再做一次。对着胆囊再做一次。好吧，现在，从正面看。放下你拥有的。每当你从正面看时，不要一直抓。你需要重新抓住，因为胆囊需要旋转。不是一大口抓住的。好吧？所以把你的肘部放下。是的，我知道，把你的肘部放下。给你。好吧，你去吧，拉。不，拉。漏斗部往哪条路走？拉直胆囊管。好。不，我想你会的，我认为没有必要。我认为没有必要，好吗？好吧，这是一份好工作。那么你怎么看呢？很大，但是会不会有，我可以围绕它做一个剪辑吗？你可以，但这不是我会做的，是的。那么我可以快速浏览一下吗？所以这是一份好工作。你已经绕过了漏斗部，你已经解剖了漏斗部的底部三分之一。你会把它带到近端多远？是的，我不想留下任何我认为是漏斗的地方，而且胆囊管有时会很长。右？为什么是长胆囊管？我不知道。好的，我认为你的胆管，所以这就是你的胆囊管，对吧？漏斗进入胆囊管。你可以看到这基本上只是一种粘连，对吧？这导致了我们通常看到的胆囊管的那种曲折性质，对吧？在背面，你已经有了漂亮又干净的感觉。真棒。然后在这里你可以看到胆管，对吧？所以你可以在这里看到胆管。胆囊管在后面。我认为我们不需要对此进行太多剖析。如果你愿意，你可以用你的钩子肘部来支撑它，同时你在那里解剖。好。这将打开它的背面。但基本上，你就在身边，你可能想接受这个。回到这里。所以另一个举动是你想与某件事平行。所以你想与这种附着力平行，然后以这种方式将其钩出。右？我认为我们不会得到更多，而且我认为我们不会通过获得更多的胆囊管来帮助这个患者，因为这就是剩下的。右？所以我认为我们可以把我们的剪辑放在这里，然后就完成了。有时你可以清除更多，但实际上，我们冒着胆囊管受伤的风险，这是没有必要的。这绝对是胆囊管而不是漏斗管。如果你把你的剪辑放在那里，我想我们可以得到两个剪辑。有时，我喜欢使用两个剪辑，特别是因为我们不会浪费任何剪辑，对吧？我的意思是夹子已经打开了，如果我们的夹子滑落或其他东西，这将防止一些胆汁泄漏。好？好。好吧，继续。你准备好观看剪辑了吗？按照您想要的方式缩回您的漏斗部。

第6章

使用我们的 ICG，我们可以看到胆管头侧到起飞或胆囊管的汇合处。所以我们知道我们在那里是安全的。继续。我建议的是尝试为您的相机找到一个地方，这样您就不需要在工作时不断进出。好？很好地保护了您的夹子应用器。真棒。这里？嗯哼。你想要更多剪辑吗？是的，只需在胆囊一侧再放一个，这样我们就不会有任何胆汁溢出。下次你必须多小心十二指肠，但没关系。看起来不错。哦。好吧。好吧，剪刀。好的，钩子烧灼。将剪刀放在安全位置。给你。好。

第7章

现在我根本不想让你再次钩住十二指肠。好吧？所以勾搭起来。如果你愿意，你可以使用鞋跟，这不是问题。我只是说我不想让你向十二指肠释放，好吗？只要处理好这个东西，这个东西，这个腹膜，然后这个。天啊。所以你知道，每次你移动相机时，我的标记都会消失，对吧？我们开始了。好。现在要小心，那里有一艘船。你能停顿一秒钟吗？暂停。暂停。带着你的钩子回来。我希望你在这里对这个区域进行两极化。继续前进，继续前进。好。你想让我躁郁症吗？是的。对于双相情感障碍，您可以花更多的时间。好。好吧，继续前进。所以这里很紧张，对吧？现在不要移动相机。所以回来吧。我希望您在不移动相机的情况下进行整个漏斗部解剖或囊性钢板解剖。回来。回来一点相机。抬头一点。好的，我们开始吧。剩下的这个，尽量在不移动相机的情况下完成。你可以在那里抓住它。好的，继续。钩子在下面。挂在下面。给你。哦，看那个钩子的尖端，下次它不在胆囊上，好吗？那里可能有一艘小船。我想让你留在胆囊上，好吗？你可以看到它在脉动。停下来一秒钟。你可以看到它。把你的钩子移开。你可以在这里看到它。我可以尝试抓住双极子吗？不，这是一条动脉。我希望你离开它。不，你太深了。这就是这里的飞机。把那条动脉抛在脑后。给你。好。是的。继续前进。再过一点。那里。留在胆囊上。就在胆囊上。从这里开始，逐步向上。沿着胆囊壁走。注意十二指肠。你只是一层。那里还有另一层。此外，您忽略了这一点。好吧，我有，对不起。不，不。你离胆囊太远了，那是通过我要求你保留的动脉。别这样。好吧，好吧。那么如果我这样做呢？好吧，但是你需要在胆囊上，是的。不。你只是没有撤回，所以你必须......它可以在另一个地方工作。所以，你需要将这只手臂重新定位在这里，我建议也许现在这只手臂伸到这里的肝脏上，并将肝脏缩向患者的左侧。这只手臂？是的。放开胆囊就行了。完全放手吧。给你。好的，现在把肝脏收回来。所以我的意思很广泛。是的，没错。好。给你。像那样俯卧撑，很好。好吧，现在用这只手将胆囊向另一个方向滚动，然后从这里开始。就在这里，从这里开始。下去。抓住，用左手抓住这里的翻盖。您刚刚解剖的腹膜。抓住这个，是的。你看到这个腹膜就在这里，对吧？只需抓住它并将其缩回向左，然后开始取下它。它没有处于紧张状态。它没有处于紧张状态。拉左手，拉。用左手拉动。真正拉动直到那里有紧张感。给你。还记得胆囊的这一部分是如何柔软的吗？抓住它。安妮，它没有处于紧张状态。你必须在那里获得更多的紧张感。在空气中开始烧灼。张力不够。当你开始时，它一定足够紧张，对吧？安妮，停一会儿。抓住胆囊柔软的地方。那里。拉。为什么你的手臂会弯曲？拉就行了。好了，好。在胆囊上，你就这样吧。紧张在哪里？这里的腹膜紧张。反手就在那里。在空气中烧灼，这太疯狂了。好吧，现在就开始上钩了。给你。好。从这里开始。不，只是紧张，反手。就像这只是背面。你看到的是内部。这，所有这些东西都是胆囊另一侧腹膜的内部。你明白我的意思吗？哦，好吧，我可以经历一下。除了那里有一条动脉。我会把它带到那里。或者剪辑它。现在它的背面可能有十二指肠，对吧？所以你的手必须拉动。给你。把那个钩子放回原来的位置。现在把它转动 180 度。给你。再做一次。给你。你想在上面放一个夹子吗？那是后支吗？一定是。无论如何，它不会在肝脏的任何地方潜回。剪辑进来。好。对另一侧进行双极化，然后以某种方式横切它。我们有什么样的包？对不起。

第8章

安妮，它看起来怎么样？好。还不错。好吧。好。而且我在任何地方都看不到任何胆汁。好。我要把你的钩子烧灼器拿出来。我会给你吸力，清理一下，然后我们把袋子放进去，做我们的 TAP 块，然后出去。好？我可以用双极子推下十二指肠吗？是的。没关系。问题在你这边。好。吸出右上腹肝下腔。确保我们的剪辑看起来没问题。好的，看看肝脏的右叶下面。有点横向。将胆囊向下推。好吧，把液体吸到那里。好，把你的头号从肝脏上取下来。让肝脏倒下。从肝脏下面吸出你的吸力，很好。现在你的躁郁症会消失，但你会留在原地。好吧？所以，拿起你的小费，抓住胆囊，我们要把它放进一个袋子里。我要解开你的二号手臂。让我看看我能不能看到它。五毫米的袋子不是，这块石头放不进去，不是吗？好吧，你想放手吗？好吧，让我们注入一些本地。我们好吗？我们还得做别的事情，安妮？没有排水管，没有 Tisseel。我想就是这样。你想让我放一个 TAP 块吗？我正在这样做。如果你想在这里给我一个可视化。我撞到了那个小容器。等一下。让我给你一个躁郁症，因为我受不了。好吧，继续。只是稍微两极化一下。好吧，很酷。我们将看看另一面。

第9章

我们已准备好将机器人解接。我们能让病人平稳吗？我们可以打开手术室灯吗？关闭端口。有标本吗？我们将不得不发送一个冻结。所以瑞安，如果你想按下吊杆按钮，然后把吊杆拉回来，这可能会有所帮助。继续前进，瑞安。是的，这很棒。谢谢。然后，如果我能让你按下空气密封上的停止按钮，请。泰勒，你那边还有一套 7.5 吗？所以安妮，你可以看到这种设置并没有真正阻碍我们缩回的能力。这块石头确实是缩回的重要部分，但它比抽出口节省了额外的五毫米，或者抱歉，八毫米，对吧？就像如果我们把它放在这里一样。那么我们为什么不更频繁地这样做呢？我一直这样做。没关系。好吧，所以我们就......你还记得我是怎么做到的吗？所以我们只是要经历，取所有的子 q，直到我们到达它进入筋膜的点。我要把它拿出来，因为我不想烧灼......哦，它必须更大。所以这样做的目的是确保孔从筋膜中出来，这样你就不会溢出任何这些东西。然后带着它下来。所以，这只是斯卡帕的，对吧？我希望你在那里撤回，在那里撤回。请再来一个凯利。好。再多一点。很好。好吧，你要在这边这样做。给你。所以我们只是横向打开筋膜，即前直肌鞘。这是...下面。好吧，再去一次。因此，进入前直肌筋膜下方，您可以在那里横向向上。再做一次。继续。感觉有点深沉。它不像你那样容易滑动。但这不是肌肉。好。给你。不，就是这样。做得很好。这很好。让我们试试吧。现在，有时支撑我们的另一件事是腹膜。所以我做的另一件事是——重新获得你的陆军海军并撤回。所以我有时也会把手指伸进去。所以我会做的就是有时把手指伸进去。这次我似乎无法伸手进去。我要让你做的是使用陆军和海军来移动直肌。横向，我们开始了。好。好。这很圆滑。好。你只是因为额外的痛苦而避免它还是？直肌？是的。是的。这是不必要的。给你，拿住它。好吧，我们将在这边做同样的事情。我要从你那里拿走这个。所以我这里有腹膜内注射。我将用它来刮掉那块肌肉，这样我们就可以看到那里的腹膜。来吧。好吧，现在看看你能不能把它拿出来。我认为它可能需要更大一点。好吧，其他凯莉，你站起来哦，开个玩笑。它经历了一些事情。所以把它从皮肤上去除的方法。现在把它拉起来，然后你挤到这里，对吧？并上下拉动。继续拉。如果需要，我们可以把皮肤做大一点。继续拿起你的烧灼器。好。好吧，继续。好。干得好。圣牛。好吧。这是巨大的。天哪，这是有史以来最奇怪的事情。

第10章

瑞安，我们可以按下气封上的停止按钮吗？好吧，蚊子乘以两倍。然后我会拿一个 3-0 的 Vicryl？你用什么？是的。2-0、3-0 Vicryl，无论你得到什么。所以两上，三，四，五，六，七。八、九、十、十一、十二。我们应该看到我们吃的每一口。针乘以两倍。哦，短一点？好。好吧，我要去冷冻实验室了。我会回来的，好吗？好吧。我可以继续关闭它吗？是的，关闭那个。其他的，如果你能等我回来再把端口拉出来的话。好？好吧，安迪，我们是否定的。因此，您可以排出剩余的气体，然后拉动端口。今天回家还是明天回家，都取决于你。Pfannenstiel 这么大，通常一夜之间，但如果她今天想去，那也没关系。

第11章

正如预测的那样，在这种情况下胆囊的回缩是相当困难的。6.8厘米的结石相当大，抓胆非常困难。此外，我们看到一个非常结节和僵硬的肝脏，有些难以缩回，也更容易受伤。实际上，这里的关键是缩回胆囊，而不必抓住它，以便我们看到肝囊三角中的漏斗。此外，我们确实必须NDON 试图获得对安全的批判性观点。我们能够解剖并展示胆囊动脉，我们能够以一种让我们相当有信心的方式解剖它，即该动脉进入胆囊并且没有返回肝脏，并且不代表异常的肝动脉。一旦我们能够证明这一点，我们就会对结扎和横切动脉感到很舒服。一旦我们能够做到这一点，我们就能够拉直漏斗并识别我们的胆囊管。一旦我们能够做到这一点，那么将其从肝床上取下来就相当简单了。这种情况下的困难实际上是胆囊的回缩。此外，您会注意到我的端口位置与传统的机器人胆囊切除术略有不同。这部分是因为我知道需要取出结石，并且考虑到那里的结石相当大，我知道我提取胆囊的端口需要相当大。因此，我试图将该端口放置在一个可以让我创建一个并发症较少的拔牙切口的位置。这通常是 Pfannenstiel 类型的切口。因此，我将我的二号端口放在了 Pfannenstiel 位置，这使我基本上可以通过四个端口进行此作。而抽气口只是在箱子的末尾扩大了。如您所见，这次手术的难点实际上是胆囊的回缩。通常，我们喜欢抓住胆囊的眼底，并将其向右肩收回，越过肝脏。今天的肝脏非常僵硬和结节，所以这非常困难。然后，结石的存在也阻止了这种情况，因为通过试图抓住那个眼底，它实际上将那块石头向下移向漏斗，使其更难解剖。因此，在这种情况下，我们使用胆囊内的结石基本上尝试在横向和腹侧缩回，以便我们可以识别漏斗。如果你遇到胆囊的结石特别大，我认为要记住的重要事情之一是解剖可以保留在局部空间。我的意思是，我认为很多时候，我们通过抓住胆囊的大咬块来缩回胆囊。有了机器人，我们真的有了额外的自由度。我们有能力在更小的空间内工作，并以非常特定的方式缩回胆囊。所以你会注意到，在这种情况下，我经常会告诉住院医师抓住胆囊，而不仅仅是抓住整个漏斗部来抓住漏斗的一部分，这样你就可以真正旋转胆囊，这样你就可以在解剖时将肝囊三角形的某些方面放在张力上。