Colecistectomia robótica para vesícula biliar de porcelana e um cálculo de 6,8 cm

CAPÍTULO 1

Eu sou Rushin Brahmbhatt. Sou oncologista cirúrgico HPB aqui no Penn State Hershey Medical Center. O caso que estamos prestes a ver é o de uma mulher de 72 anos que me apresentou evidências de imagem de uma vesícula biliar de porcelana, bem como de uma grande pedra na vesícula biliar. Então, ela inicialmente apresentou alguns sintomas vagos de desconforto epigástrico. Ela foi avaliada com alguns exames de imagem que demonstraram calcificação da parede de uma vesícula biliar e foi encaminhada a mim para consulta sobre vesícula biliar de porcelana. A principal indicação para a consulta inicial foi realmente a vesícula biliar de porcelana e a preocupação com a malignidade. Portanto, sabemos que os pacientes com calcificação da parede da vesícula biliar podem ter risco aumentado de malignidade subjacente ou risco de malignidade ao longo da vida. Nesse cenário, há alguma literatura no sentido de que o aparecimento dessa calcificação pode estar relacionado ao risco de malignidade. Em particular, a calcificação completa da parede está associada a um ligeiro aumento do risco de adenocarcinoma da vesícula biliar, enquanto a calcificação seletiva da mucosa pode estar associada a um risco ainda maior de malignidade. Para garantir que tivéssemos uma investigação adequada antes de prosseguir para a sala de cirurgia, também obtivemos uma ressonância magnética. Isso demonstrou um grande cálculo biliar de 6,8 centímetros dentro da vesícula biliar. Ela estava relativamente assintomática a partir disso; no entanto, ela tinha esses sintomas de desconforto epigástrico. Com o cálculo biliar presente, bem como a vesícula biliar de porcelana, recomendei prosseguir com a colecistectomia. Minha abordagem para colecistectomia é minimamente invasiva, portanto, laparoscópica ou robótica. Nessa situação, procedi a uma colecistectomia robótica. Os resultados da colecistectomia robótica e laparoscópica podem ser bastante comparáveis. No entanto, existem alguns benefícios para o robô em termos de graus de liberdade e também fatores relacionados ao cirurgião. Houve dois estudos maiores recentemente que compararam a colecistectomia robótica à laparoscópica. Em um, houve identificação de um risco aumentado de lesão do ducto biliar com colecistectomia robótica em comparação com colecistectomia laparoscópica. No entanto, há alguma controvérsia sobre se essa diferença é clinicamente significativa. E então houve um estudo mais recente que avaliou uma coorte de pacientes submetidos à colecistectomia em 2022, que também está depois de muitas das curvas de aprendizado que influenciaram os resultados do estudo anterior. E isso demonstrou que havia uma taxa significativamente menor de conversão para aberto de robótico em comparação com a colecistectomia laparoscópica. Tradicionalmente, a colecistectomia robótica segue um padrão ou procedimento semelhante ao de uma colecistectomia laparoscópica. A vesícula biliar é agarrada e retraída em direção ao ombro direito para expor o infundíbulo e o triângulo hepatocístico. O triângulo hepatocístico é dissecado completamente. O triângulo de Calot está completamente limpo. As estruturas dentro do triângulo hepatocístico são esqueletizadas. O terço inferior da vesícula biliar é dissecado do fígado subjacente para estabelecer o que é conhecido como visão crítica de segurança. E os três componentes da visão crítica de segurança são a dissecção do triângulo hepatocístico, a dissecção do terço inferior da vesícula biliar para longe do leito hepático, bem como a identificação de duas e apenas duas estruturas que entram na vesícula biliar. E esse é o plano de basicamente retrair a vesícula biliar e dissecar o triângulo hepatocístico para identificar nossas duas estruturas que podem ser cortadas e seccionadas, e então tirar a vesícula biliar da placa cística. A dificuldade neste caso em particular provavelmente será a presença dessa pedra de 6,8 centímetros. Isso às vezes pode prejudicar nossa capacidade de retrair a vesícula biliar adequadamente. Além disso, este paciente tem alguma evidência de esteatose do fígado, o que também será algo que precisaremos observar. A visão crítica de segurança é uma abordagem muito conhecida para fazer uma colecistectomia laparoscópica. Seu uso para diminuir as lesões do ducto colédoco foi demonstrado na colecistectomia laparoscópica, e isso deve ser traduzido para colecistectomia robótica. A abordagem da dissecção deve ser semelhante. Em particular, prestando atenção a dois elementos quando você está se aproximando da colecistectomia robótica. Uma delas é manter sua dissecção acima da linha que vai do sulco de Rouviere até o reflexo peritoneal na base do segmento IVB, que veremos esperançosamente na dissecação de hoje, além de estabelecer uma boa visão crítica da segurança.

CAPÍTULO 2

ASIS, margem costal. Nós vamos a algum lugar por aqui, ok? Hoje, eu quero estar um pouco mais alto porque a gente pode aproveitar esse espaço, né? A vesícula biliar fica bem baixa. Sim. E então vamos fazer Pfannenstiel em algum lugar onde possamos chegar lá, fazer algo como aqui. Okey. Posso obter uma régua, por favor? Algo como aqui, podemos ir um pouco mais baixo se precisarmos. Essa coisa tem 6,8 centímetros. Esse é o tamanho da massa em uma direção, certo? Este é o máximo que nossa incisão precisaria ser se tirássemos o... Podemos colocar apenas um 12 ou um oito, se você tiver. E podemos partir daí. Okey. Sim. Um oito. Espere um segundo. Deixe-me ter certeza. Sim, bem ali. Vá em frente. Faca de volta. Incisão. Um pouco maior? Não, isso é bom. Podemos desligar as luzes OR, por favor? Perpendicular à parede abdominal? Sim, fale sobre as camadas. Ok, isso é gordura sub-q. Vou torcer isso. Isso talvez seja fascial, ainda não, ainda sub-q gordura. Ela tem cerca de 3,8 ... Centímetros disso. Oh, há o de Scarpa. Bom. Gordura sub-q, grandes reviravoltas. Vamos alcançar a bainha anterior. Talvez seja isso. Bom. Potencialmente. Grandes reviravoltas. Eu vejo alguns retos. E há bainha posterior. Peritônio deve acontecer. Sim, eu vi um pouco de gordura pré-peritoneal. Continue. Lá vamos nós. É assim que deve ser, ok? E então você também pode notar que, quando você move isso, ele se move separadamente. Como essa gordura, certo? E para que... Eu acho que está correto desta vez. Tudo bem, podemos abastecer, por favor? Sim, o que você realmente quer procurar é aquele círculo que você vê lá, além da mudança no caráter da gordura. Baixo fluxo. E então a gordura se moverá em relação à ponta do trocarte. Obrigado. E então podemos assistir enquanto insuflamos, certo? Queremos olhar para nossas pressões. As pressões são um pouco altas e isso não parece certo. Será que isso? Deixe-me ver aqui. Sim, parece bom. Eu quero que você levante um pouco para que você possa sair do momento. Aí está bom. Estou sempre muito baixo? Isso é como cinco por cinco. Muito profundo, você quer dizer? Ou também, sim. Sim, desculpe, muito profundo. Foi apenas um pouco profundo. Acho que mesmo agora, temos o omento e se subirmos um pouco ... E então, se você apontar a câmera para baixo, esse omento escorrega da ponta dele e então você pode ver agora que sua ponta está livre, certo? Okey. Agora você vai para o espaço livre, há peritônio parietal para cima, omento para baixo. Então você pode liberar espaço e inserir, certo? Seringa. Podemos ir para o alto fluxo, por favor? E volte diretamente. E dê uma olhada diretamente para baixo, certifique-se de que não machucamos nada. Ok, bom. Faca para baixo. A faca está aqui. Eu fiz. Está bem. Tudo bem, vamos dar uma olhada na vesícula biliar. Então, antes de tudo, este é um potencial para um câncer. Então, olhamos em volta, fazemos uma laparoscopia diagnóstica. Então, vemos alguma doença peritoneal? Não. Bem, faça uma laparoscopia diagnóstica completa. Olhe para a direita. Então podemos ver em algum momento, estávamos insuflatando o espaço pré-peritoneal, certo? Vemos algum gás pré-peritoneal. O intestino delgado parece bom. O diafragma direito. - [Rushin] Sim. E ao longo do Falc. À medida que recuamos, veremos a base do ligamento falciforme lá. Bom. E então procure a fissura umbilical. Então recue. Continue puxando para trás e olhe para lá e olhe diretamente para baixo. Sim. Aí está você. Ok, bom. E então dê uma olhada no diafragma esquerdo. Amber, o que você percebe sobre o fígado? Não parece suave e bonito. Não, como é? Cirrótico. Okey. Por que você diz cirrótico? Certo? Cirrótico é uma doença, mas o que você vê? Parece acidentado. Nodular, certo? Nodular. Fígado de aparência nodular. E você pode ver aquelas manchas amarelas lá. Portanto, este é um fígado esteatótico e nodula. É gorduroso. Okey? O paciente não apresentava evidência de hipertensão portal no pré-operatório. Okey? Em geral, quando vejo isso, geralmente faço uma biópsia hepática para que possamos avaliar o grau de fibrose. Okey. Tudo bem, podemos conseguir... Na verdade, por que não colocamos essa porta antes de mudarmos a posição do paciente? Ok, faca, por favor. Obrigado. Isso é... Você quer um oito ou um ...? Um oito. Portanto, isso não é muito tradicional Podemos obter 15 graus, cabeça erguida, por favor? Ou 15 graus, Trendelenburg reverso, por favor. Isso é 15 graus. Tudo bem, volte. Acho que o que você estava vendo era apenas um pedacinho de fígado. Tudo bem, faca, por favor. Quero ir o mais baixo possível aqui, mas também quero ter certeza de que, quando meu braço sair, não vou bater na perna ou na coluna ilíaca ântero-superior. Em pacientes mais magros, isso pode ser motivo de preocupação. Vou pegar outro. Portanto, olhe para a origem do porto. Lá vamos nós. Mas é assim que você inicia a vedação de ar, certo? Você pode colocá-lo e ele inicia a vedação do ar sem ter que pressionar o botão. Certo? Vá em frente. Vamos entregar o equipamento laparoscópico e vamos encaixar o robô.

CAPÍTULO 3

Infelizmente, eu prendi isso embaixo disso. Podemos fazer essa retração funcionar no braço de trabalho? Mas você é como uma das 1 1/2 pessoas que usam isso. Isso é ótimo, obrigado. Eu não uso para frente para retratar. Eu uso o número um. Você usa isso para puxá-lo para cima? Ah, sim, eu gosto disso quando estou fazendo... Então, vamos ter que mirar, acho que hoje porque... Sim, então por que não segmentamos? Tudo bem, vá em frente e mire. Vamos mover o robô novamente, se você pudesse observar o tubo do paciente. Fantástico. Levante o braço dois um pouco. Lá vamos nós. Vá em frente.

CAPÍTULO 4

Tudo bem, Andy, então - você sabe, o princípio é que precisamos retrair a vesícula biliar para visualizar o triângulo hepatocístico, certo? Ok, então devemos pensar sequencialmente no que vamos fazer, certo? Como é a vesícula biliar? Então não parece inflamado, certo? Nenhuma evidência de massas, nenhuma evidência de inflamação ou injeção. É macio. Ok, ótimo. Então podemos tratar isso quase como uma vesícula biliar tradicional, como faríamos, certo? Então, parece que o fundo é macio o suficiente para que você possa agarrar, certo? Então, o que eu sugiro é fazer isso com sua gorjeta. E o que isso permitiria que você fizesse é retraí-lo assim acima do fígado. Okey? Sim, exatamente. Bom. E o que eu faria é agarrá-lo na parte superior assim para que você possa, e o que pode ser que você precise de outro ... Sim, perfeito. Isso funciona muito bem, tudo bem. Então eu quero que você o levante. Agora, em geral, a maneira como você tem aqui significa que as pontas de suas pontas vão para o fígado. Então, eu sugeriria girá-lo 90 graus. E o que você pode precisar fazer é agarrá-lo com isso para que você possa se preparar para sua dica. Agarre-o bem na ponta e levante-o no ar em direção ao teto. Okey? Bom. Agora venha até aqui para que quando você... Sim, bom. Bom. O outro truque é que este, quando você tem algo que está um pouco de tensão com a ponta para cima, o que você pode fazer é girá-lo 90 graus e isso aumenta a força de preensão nisso. Ou o que é força de preensão percebida, certo? Ok, então puxe-o um pouco mais nessa direção. Isso é bom lá. Eu acho que isso é o máximo que você pode conseguir. Veja quanta tensão existe. Você vê isso? Eu quero que você libere um pouco da tensão. Ok, isso é bom o suficiente. Ok, vamos descer aqui e empurrar o duodeno para baixo. O paciente tem um tubo OG ou NG? Ela faz, sim. Ok, está em sucção? -É. -Ok, você está recebendo alguma coisa de volta? Tudo bem, Annie, um segundo. Vou bater na sua câmera. Ok, agora, posicione sua câmera novamente. Você pode, mas vai ser muito tenso. Tudo bem, então isso vai ser dois tempos, certo? Então deixe ir... Uma das coisas é que, ao agarrar isso, você está deixando o resto da vesícula biliar um pouco tenso. Então, talvez você queira apenas abri-lo e fazer o empurrão, como estávamos dizendo. Sim. E você vê como está dobrando aqui? Você pode querer fazer isso com sua gorjeta. Então, você sabe, talvez possamos dar a você um Cadiere no número quatro para que você possa realmente usá-lo em vez do gancho. Ok, vou tirar o gancho. Vamos configurar a retratação. Eu meio que quero colocar esse fígado para trás, se possível. Não sei se isso será possível. Este fígado vai ficar rígido. Você pode tentar, mas lembre-se, o fígado gorduroso também significa que ele será muito frágil. Na verdade, onde está este instrumento, é onde eu quero sua dica. Então, por que você não tira isso da equação lá. Mova seu bipolar fenestrado para fora do caminho. Basta movê-lo e estacioná-lo na parte inferior da tela. Agora use seus dois instrumentos para obter essa retração. Imagine o que está acontecendo lá dentro, certo? Essa pedra está caindo no fundo. Eu quero que você aproveite isso e coloque seu instrumento ali. Eu quero que você tente mover essa pedra. Sim, eu quero que você mova essa pedra para o fundo da vesícula biliar e depois se retraia. Lá, você vê como a pedra está subindo? Solte esta mão aqui. Agora use isso e empurre para cima e cefálico, mas apenas suavemente. Oof, não tente agarrá-lo. Apenas deixe-o aberto. Deixando-o aberto. Você vai acabar colocando as pontas da ponta no fígado, certo? Então faça isso de novo. Não, isso foi bom. Você tinha a pedra levantada. Eu quero que você levante essa pedra novamente. Você sabe o que quero dizer com isso? Que? Você sabe o que quero dizer com isso? Sim, conecte-o e tente fazer isso por baixo. Sim, mas você pode até usar o cotovelo. Olhe para mim. Então a pedra é assim, certo? Eu quero que você abra suas pontas, coloque-as aqui para que a pedra suba para o fundo da vesícula biliar, e então você pode realmente usar o cotovelo para levantar assim. Okey? Ok, solte com a mão direita. Sim. Quando você coloca sua ponta fenestrada lá em cima. Ok, bom. Agora solte com a mão direita. Sim. Tudo bem. Eu quero que ele caia no seu braço. Aí está. Agora retraia isso porque você pode começar a ver o infundíbulo aqui. Eu preciso que você volte um pouco. Acho que sua ponta fenestrada deve estar bem aqui. Como aquele. Você é um pouco profundo demais. Sim, é complicado. Portanto, o objetivo desse movimento é obter movimento suficiente da vesícula biliar. Então você pode ver o infundíbulo e o triângulo hepatocístico, certo? Sim. Ok, então deixe-me ajudar. Deixe-me mostrar o que quero dizer e então você pode entender. Está bem. Você pode ver isso? Então, você quer usar a pedra... Para colocar um pouco de tensão... Okey. Então, agora, o que você pode ver aqui embaixo. Agora o duodeno está fora do caminho, certo? Sim. E você pode ter essa visão lá, certo? E então eles vão subir mais alto, ou não? Provavelmente não. Provavelmente não, tudo bem. Eu acho que funciona. Uma coisa que você pode fazer é que você, você vai lutar contra essa pedra, certo? Tudo bem. E então isso é sobre... O que você realmente quer fazer, porém, é tirar isso do duodeno, certo? Você sabe, e o que eu quero? Sim, tudo bem. Vou usar os bipolos para brincar com o infundíbulo. Que é o que você faria de qualquer maneira, certo? O infundíbulo deve ser um bipolar... Você deveria estar agarrando o infundíbulo com um bipolar, certo? Eu quero que você basicamente use a pedra interna para retrair a vesícula biliar. Não, eu preciso ser capaz, você vê como eu não posso ver o infundíbulo ainda, certo? O objetivo é retrair para que você possa ver o infundíbulo. Sim, deixe fracassar. Está tudo bem. Hem? Deixe fracassar, tudo bem. Lá, assim mesmo. Bloqueie seu instrumento. Okey. Agora, em geral, você quer retirar isso, certo? O que eu faria é simplesmente não reposicioná-lo, apenas controlar esse braço novamente e puxá-lo para trás lenta e levemente nessa direção. Então você abre esse ângulo. Aí está. Isso é bom. Okey.

CAPÍTULO 5

O duodeno está bem ali, certo? Então, vamos dar uma olhada nessa área. Você vê o sulco de Rouviere ou os recessos dextra de Gans? Okey. Talvez isso, levante. Levante-se bem aqui. Bem ali. É isso? Eu vejo isso aqui em cima. Então o - levante isso de novo, deixe-me ver. Sim, então pode ser isso ou isso pode estar certo, mas o ponto é que, tire seu gancho do caminho. Então, esse ângulo que é feito aqui para o sulco de Rouviere. Este é o seu avião acima do qual é seguro e abaixo do qual não é seguro. Okey? Oh, tudo bem. E então esse é o lugar que você quer começar. E então você quer começar a desenvolver sua visão crítica de segurança. Agora lembre-se, seu duodeno está bem aqui, certo? Eu recomendaria subir. E você quer ir por esse caminho e depois subir. Eu estaria bem ali. Bom. Provavelmente. Agora, onde está o ducto cístico em relação ao ducto colédoco hoje? Que? Onde está o ducto cístico em relação ao ducto colédoco hoje? Você viu o MRCP? Não sei se notei na ressonância magnética. Ok, então vai para trás. Há uma inserção posterior, então, presumivelmente, vai ser assim. Okey? Está bem. Bom. Então você abriu o espaço entre isso e o duodeno, certo? Ser... Sim. Tenha cuidado lá. Sim, acho que você está chegando um pouco perto demais do duodeno para o conforto. Okey? Okey. A câmera para cima você acha que é uma boa ideia, mas o problema com a câmera para cima é que ela precisa estar aqui embaixo para olhar para cima, certo? O que eu faria é colocar seu instrumento apontando para cima e depois girá-lo. Tudo bem. Então, deixe-me mostrar a você o movimento, Annie, de que estou falando. Eu quero que você entre assim. Olhe para mim. Eu quero que você entre assim. Então, se essa é a aba, entre assim e depois vire e depois engancho. Okey? Não, não, não. Precisamos pegar as costas, certo? Isso é peritônio infundibular, certo? Você abriu isso aqui. Achamos que sua artéria do ducto cístico estará bem ali. A artéria cística vai estar lá, e então o ducto vai estar aqui em algum lugar. Certo? Então, o que eu preciso fazer agora é puxar essa vesícula biliar para cá e depois colocar o peritônio na parte de trás. Assim como fazemos em laparoscópico. As etapas do procedimento serão semelhantes, certo? Ok, parece bom. Muito obrigado, Amber. Então, deixe-me mostrar uma coisa. Há duas maneiras de retratar isso, certo? Uma maneira é o que você está tentando fazer, que é agarrá-lo e fazer isso, certo? Mas o que eu sugiro que você faça é realmente agarrar a frente, assim, e depois levantar, certo? Okey. E então isso permitirá que você acerte isso aqui, certo? Dessa forma. Okey? E então o que quero dizer é que você pode agarrar, assim como falamos com aquele que está amarrando na vesícula biliar, depois agarrar, e então ele vai girar e achatar esse lado, certo? E então você pode colocar seu gancho assim, e continuar, ok? E o que realmente precisamos é ir nessa direção, certo? Porque nosso infundíbulo está bem aqui. Sim. Certo? Vou consertar sua ponta fenestrada por um momento, porque acho que podemos conseguir... Você entende o que quero dizer? Isso aqui deveria estar aqui em cima, certo? E para que, quando dissecarmos aqui, nosso ducto cístico esteja bem aqui, certo? Você pode ver que o ducto biliar estará lá. Você vê a sombra do ducto biliar bem aqui? Sim. Okey. Okey. Então, realmente, o que isso precisa fazer é ir para cá e depois para cima. Okey? Para que você possa ver, basicamente, queremos entrar nesse espaço aqui. Okey? Okey. E então, quando o tecido faz isso, isso significa que não há tensão suficiente, certo? Aí está. Aí está. Então tente não agarrar a artéria, certo? Não é necessário. Basta pegar a vesícula biliar ali mesmo. Pequenas garras são melhores. Bom. E isso permite a abertura apropriada do triângulo hepatocístico. Quando você pega esse peritônio, o que isso permite é que o triângulo hepatocístico se abra para você. Sim. Mais uma vez. Você vai lá e vai e volta. Afaste-se da vesícula biliar. O que é aquilo? Afaste-se. Aí está. Isso é melhor. Sim. Continue. Okey. Sim, quero dizer, a retratação vai ser difícil, certo? É uma grande pedra naquela vesícula biliar e o fígado está rígido, certo? Afaste-se da vesícula biliar, aí está. Continue. Sim, apenas continue. Ali está tudo bem. Está bem. Agora tome cuidado aqui para não fazer isso, sim. Continue. Continue indo lá. Tudo o que quero dizer é que quero que você tenha certeza de que não entrará na vesícula biliar lá. Eu acho que você foi longe o suficiente se você parar por aí. E então vamos voltar aqui, certo? Okey. Vou dissecar neste triângulo aqui, porque acho que a vesícula biliar e o ducto cístico se conectam lá. Ok, um segundo agora. Isso parece, sim, então isso parece infundíbulo ou o tortuoso ducto cístico aqui atrás. Okey? Então, o que precisamos fazer é liberar aqui em cima, aqui embaixo. Precisamos liberar aqui embaixo. E precisamos ter certeza de que a parte de trás da vesícula biliar também está liberada. Okey? Esses são os princípios básicos para começar, certo? Em volta do topo. Okey. Vou agarrar a artéria. Bom. Sim, vá em frente. Perfeito. Se você pode ver a si mesmo, você quer ir uma camada de célula de cada vez, como meu diretor de programa me disse, certo? Você apenas vai uma camada de célula de cada vez, se puder ver. Sim, isso é peritônio na vesícula biliar, que estará no laboratório PATH em breve. Então, vamos nos concentrar aqui. Isso não é útil ali. Então, é provável que a artéria esteja aqui em algum lugar. Está bem? Eu suspeito que vai estar bem aqui. Okey? Então, sim, vá em frente. Vá em frente e pegue isso. Mas agora, o que você também não quer fazer é deixar apenas a artéria com uma quantidade significativa de tensão. Okey? Então, eu diria para começar a dissecar lá com seu gancho e ver se você consegue ficar atrás de lá. Bom. Ok, agora vá até aqui e faça a mesma coisa. E o que eu faria é sugerir entrar por baixo desse véu de tecido ali mesmo. Então pare por aí. Okey? Volte e eu entraria por baixo. Aí está. Assim, e vá um pouco por baixo, ok. E eu trabalharia aqui mais para a direita, e você terá mais sucesso. Aí está. Bom. Faça isso de novo, Uh-huh, tente pegar isso. Bom. Faça de novo. Ok, agora você está quase lá. Ok, bom. Isso é bom. Da próxima vez, oh, tenha cuidado com sua mão direita. Tudo bem, bom. Sim, então isso é ótimo. Continue. Faça o que você está fazendo. Ok, agora sim, aí está. Essa é uma boa jogada. Está bem? Bom. Esteja sempre atento. Consciência situacional de onde está esse duodeno. Sim. Combinado. Ok, tudo bem. Podemos deixar isso para, tudo bem. Não, não, vá em frente. Se você conseguiu, você conseguiu. Vá em frente. Simpático. Muito bom trabalho. Bom. Longe do duodeno, certo? Lá vamos nós. Okey. Eu quero que você... Tudo bem. Eu acho que você está bem. Eu não quero que você vá muito mais longe. Você quer que eu vá...? Bem, não, não necessariamente. O objetivo não é obter a artéria cística mais proximalmente. O objetivo é obter o ducto cístico, certo? E então vamos fazer mais dissecação. Aí está. E este vai ter que tocar, tocar para frente e para trás nele. Então, quando eu digo toque, toque, o que quero dizer é tocar, tocar e depois mover para frente e para trás assim. Okey? Mas tudo bem. Essas coisas são claras. Você não precisa fazer isso. É só se um navio estiver lá. Tudo bem, tudo bem. Então eu acho que é um bom começo. Esta pode ser uma das vesículas biliares onde precisamos tirar a artéria antes de podermos estabelecer uma visão crítica. Mas o que eu gostaria de fazer é dissecar a parte de trás disso. Então, agora, diminua o zoom, solte o que você tem lá com a mão esquerda. E então existe alguma maneira de fazer com que a vesícula biliar seja retraída dessa maneira com a ponta para cima para que possamos ver a parte de trás da vesícula biliar. E basicamente, pare por um segundo. Então você vê o eixo da vesícula biliar assim, certo? Sim. Podemos fazer com que o eixo seja assim? Sim. Okey. Está tudo bem. Deixe aí. Está tudo bem. Não, puxe o anterior. Em primeiro lugar, sua garra é muito grande. Ok, pegue o menor e depois pegue a frente dele e puxe para cima dessa maneira. Você é capaz de recuperar isso? O peritônio nas costas. Não, acho que vai ser... Tudo bem, sim, tudo bem. Okey. Certo. Combinado. Bom. Agora tome cuidado com a tensão entre seus dois braços que você não está olhando agora. Certo? Porque você pode rasgar a vesícula biliar. Então, diminua o zoom. Ok, bom. Está bem. Continue trabalhando onde você está trabalhando, mas mantenha a visão de ambos os instrumentos, porque você pode puxar esse braço para esse lado e isso rasgaria a vesícula biliar. Okey? Continue. Continue, continue. Você teve uma boa visualização, certo? Não desista tão facilmente. Aí está. Continue. Ok, vamos voltar aqui, certo? Estou tendo um pequeno problema com a visualização. Você se importa se eu ajudar um pouco com a retratação? Eu só quero ver se podemos ter uma visão melhor desse triângulo hepatocístico. Oh cara, isso faz com que... Okey. E o que isso deve permitir que você faça é dissecar lá, certo? E ficar atrás do nfundíbulo? Sim. E então entrar nesse espaço. Okey? Okey. E então só queremos deixar essa artéria lá por enquanto? Sim. Quero dizer, vamos ver se podemos obter a visão crítica da segurança. Esse é o objetivo sempre, certo? E temos que violar isso - se tivermos que violar isso para pegar a artéria mais cedo para que possamos obter o ducto cístico, podemos fazer isso, mas temos que entender que isso é uma violação da visão crítica de segurança que deveria nos manter seguros, certo? Então, assim como você faria no colo. O que você faria laparoscopicamente? Então você tem os instintos. Você quer se retratar dessa maneira, certo? E você pode ver. Eu não quero pegar isso. Okey. Bem, você pode pegar aqui ou pode pegar aqui, ok? Agora tome cuidado com a tensão em tudo isso, mas tudo bem se você quiser agarrar. Bom. Então, o que eu quero que você faça é que você já desenvolveu isso, certo? Eu quero que você disseque de volta dessa maneira, porque na minha mente, o que estou pensando é que, faça uma pausa por um segundo, certo? Não, não, você pode continuar agarrando. Continue retraindo da maneira que você quer retrair. Okey? Não pegue tão grande. Como se você tivesse pegado lenço extra. Basta pegar a vesícula biliar. Aí está, tudo bem. Agora, o que estou imaginando é que a parte de trás da vesícula biliar é assim, certo? Então, eu quero que você disseque dessa maneira e abra esse espaço aqui. Então deixe de lado isso porque esta mão não está fazendo nada. Deixe de lado. Pegue esta aba aqui com a mão esquerda. É incomum. Coloque seu cotovelo no ar aqui em cima. Aí está. Pegue essa aba. Pegue uma mordida melhor nessa aba. Pronto, tudo bem, vá em frente. O que é aquilo? Bom. Eu só queria ouvir você dizer isso mais uma vez, só isso. Então, tudo isso pode ficar de pé, certo? Você precisa estar neste plano. Mas tudo bem, isso é bom. Agora suba e desça aqui. Você deve estar bem na vesícula biliar lá, certo? Então tudo bem. Se você escorregar sobre isso, tudo bem. Agora lembre-se da vesícula biliar, parece que está indo assim de alguma forma, certo? Ou o ducto cístico ou algo assim. Aí está. Bom. Bom trabalho. Sim. Continue. Aí está. Isso é melhor. Isso não está funcionando, certo? Você já tentou isso algumas vezes. Vamos tentar aqui e ali. Mais fundo lá. Lá vamos nós. Tudo bem, bom. Vou pegar novamente esta aba. Okey. Vá de fácil a difícil, certo? Então, essas coisas aqui em cima são fáceis. Ok, vamos voltar aqui. Então agora você pode mudar. Portanto, retraia a vesícula biliar em vez do retalho agora. Uh-huh, bom. Uh-huh. Posso pegar isso e puxar para baixo? Certo. Não, não, não, não. Agora, você está cavando. Então faça isso de novo. Faça isso de novo. Faça esse puxão. Está bem aqui. Sim, isso deve subir, certo? Não há gordura na vesícula biliar. Todo esse tecido deve subir. Devemos estar bem na vesícula biliar. Bom. Não, suba por aqui. Não, não, isso vai voltar ao fígado. Não queremos voltar para o hilo. Bom. Claro, pegue um pouco disso, mas... Você quer que eu fique embaixo dele mais acima? Claro, se você quiser. Bem, sim, quero dizer, você pode, certo? Isso é ótimo. Quer dizer, em algum momento, temos que lidar com o triângulo hepatocístico e não com a placa cística, certo? Então, o que você está dissecando é a placa cística, certo? No infundíbulo, o que é apropriado porque queremos essa retratação. Mas o que eu realmente quero ver em algum momento é onde está o ducto cístico? Agora, o que temos... Agarrar a aba? Agora, o que determinamos é que essa artéria é improvável... Pare de mover a câmera por um minuto. Portanto, é improvável que seja assim e depois volte ao fígado. Certo? Portanto, a probabilidade é que esta seja uma artéria cística. E podemos aceitar isso se acharmos que vai ajudar na retração desse infundíbulo dessa maneira. Você acha que isso vai ajudar? Eu acho que é, mas deixe-me ver se consigo puxar essa aba em minha direção primeiro. Okey. Okey. Faça isso de novo, mas aponte o gancho quase em direção à sua câmera. Mais uma vez. Bom? Sim. Isso aqui embaixo. Bom. Essa artéria ou apenas... Então eu acho que o que estamos vendo lá é esse ducto cístico tortuoso, certo? E então o que estamos vendo é uma dobra sobre si mesma, mas tudo bem. Temos que descobrir onde está esse ducto cístico, ok? Eu não faria isso. Okey. Deixe de lado o que você tem com a mão esquerda. Vamos descobrir uma maneira diferente de retratar isso. Trabalhando nessas coisas. Ok, vá em frente. Ok, deixe-me fazer uma sugestão aqui, ok? Então, o que eu faria é pegar o infundíbulo aqui e levantá-lo nessa direção. Okey? E há todas essas coisas que estão bem aqui. Todas essas coisas em que você pode trabalhar, certo? Não, não, não. Levante-o do duodeno. Todas essas coisas precisam ser retiradas do duodeno. Então você precisa trabalhar nesse material ali mesmo. Tudo bem, acho que essa artéria está sob um pouco de tensão demais e acho que precisamos tomá-la. Ok, então deixe-me, sim, isso é bom. Deixe-me mostrar algumas coisas sobre o, venha aqui. Isso é bom. Obrigado, Colin. Tudo bem, então sempre que você fizer isso, você quer aproveitar aquele movimento que você já estava quase fazendo. Você quer subir assim, virar seu instrumento e depois tirar todas essas coisas, certo? Peguei. É só esclarecer algumas coisas lá, certo? Então, empurre-o para dentro e depois saia assim e certifique-se de não ter nenhum acessório na parte de trás. Okey? Peguei. Isso parece bom. Não temos um selador de vasos, certo? Eu não abri. Três clipes. Bom. Perfeito. Três clipes. Annie? Sim. Então, para a colocação do clipe, você não poderá simplesmente empurrar, certo? Você vai ter que ir por baixo e mirar para cima, certo? Eu quero que você coloque o mais proximal primeiro, certo? Isso é bom lá. Bom. E você faz um bom trabalho com esse clipe. O outro ponto de aprendizado para o clipe é quando você implanta o clipe, certo? Às vezes, as partes do clipe que estão dentro desse pequeno entalhe no aplicador do clipe, elas ficam lá, certo? E, portanto, não é realmente um movimento de girar ou abrir o aplicador de clipe. Na verdade, você precisa rolar esse aplicador de clipe para que o pequeno entalhe, os pequenos pedaços do clipe saiam do entalhe do aplicador do clipe. Bom. E então o que você quer depois disso? Por que quente? Deixe mais de um toco com este paciente do que o espécime do caminho. Deixe mais um toco com o paciente do que com a amostra do caminho, certo? Exatamente na mesma direção em que você colocou seus clipes. Aí está. Aí está. Bom. Eu sinto que a vesícula biliar realmente virou, puxou para cima. Sim. Sim. Você não está executando nada. Tenha cuidado com a tensão entre os dois braços esquerdos. Descubra esta parte. Então isso é uma curva. Então ligue seu Firefly. Então essa é uma curva da sua, então sua bile. Então ligue-o novamente. Retire o gancho do duodeno. Só não coloque lá. Você sabe, você pode acidentalmente queimar o duodeno. Não há razão para isso. Okey? Então você tem seu ducto biliar aqui, certo? E seu ducto cístico provavelmente vai assim em algum lugar por aí. O ducto cístico na CPRM vai posteriormente para o ducto colédoco. Okey? Portanto, provavelmente é apenas uma pequena volta do ducto cístico. O que você precisa fazer é pegar o infundíbulo e puxá-lo dessa maneira para que ele endireite o ducto cístico o máximo possível. Então, pegue aqui. Assim como você faria laparoscopicamente agora. Aí está. O que você faria laparoscopicamente? Então, qual é o seu objetivo? Certo? Dissecção direcionada a objetivos. Qual é o seu objetivo? Eu gostaria de limpar o... Contorne essas coisas, se possível. Ok, então como vamos fazer isso? Pegue isso. Okey. Tudo bem, bom. Então, há coisas aqui que precisam sair desse ducto cístico, sim. Estar ciente do duodeno. Agora, se eu fizesse isso, se você estivesse trabalhando aqui, então eu pegaria o duodeno aqui, ou desculpe, o infundíbulo aqui e o moveria para cima dessa maneira. Para que o espaço entre o duodeno e onde você está trabalhando seja maior. Oh, você apenas, sim, exatamente. Use o que você acabou de fazer. Simpático. Sim. Não, não, não varra até lá. Você vê que há... Isso é apenas uma dobra. Se você trabalha aqui ... Varra-o para baixo, é apenas uma dobra. Pode ser um navio, tudo bem. Posso apenas zumbir, ou ...? Sim, por que você não bipolar primeiro? Então espere. Eu teria segurado o que você está segurando lá com seu gancho. Empurre isso para cima, mas tudo bem. Você vai ter que fazer isso de alguma forma, sim. Ah, talvez. Não toque no duodeno, certo? Aí está. Bom. Aí está. Não tocar em nada. Suavize seu bipolar um pouco, ou seja, abra-o um pouco. Mantenha-o aberto um pouco. Vá em frente, continue. Ok, agora vá em frente e com seu gancho. No futuro, eu dissecaria isso um pouco fora da estrutura para que você tenha um pouco de espaço para que você possa colocar seu bipolar lá e bipolar adequadamente antes de passar por ele. Prenda-o corretamente. Prenda-o corretamente. Aí está. Para cima e para baixo, certo? Toque, toque, para cima e para baixo. Toque, toque, para cima e para baixo. Toque lá em cima, agora toque abaixo. Toque acima, toque abaixo. Aí está. Muito bom trabalho. E isso também, você notará que deixa um toco, certo? Você pode agarrar com seu bipolar, se precisar. Varrer para baixo. Isso provavelmente é uma dobra em seu ducto cístico, potencialmente. Sim. Okey. Vá em frente. Não. Há um pouco mais de espaço lá, aí está. Então, você quer entrar nisso - você quer ... O que você quer ver é o fígado do outro lado. Portanto, a parte da visão crítica de segurança que fala sobre ser capaz de ver o fígado do outro lado é dizer que o terço inferior da vesícula biliar foi dissecado da placa cística, certo? E então o que você quer fazer é criar isso, certo? Então, pegue isso e suba dessa maneira e faça isso na parte de trás ou passe por mais, aqui onde você estava trabalhando anteriormente. Você decide. Você pode levar mais lá ou estamos o mais longe que podemos ir? Acho que parece um pouco apertado aqui... Puxe esta parte. Fique na vesícula biliar, não no fígado. Acho que estamos bem lá. Por que não voltamos para o outro lado? Por que não voltamos para o outro lado da vesícula biliar? Ou você pode levá-lo até lá, tudo bem também. Quero dizer, isso é seguro. Não precisamos necessariamente estar lá em cima, mas é seguro aceitar. Então pegue o infundíbulo aqui. E não é uma mordida tão grande e agarre-a bem na frente dela, ali mesmo. E seu cotovelo deve estar para cima. Sua palma deve estar voltada para o chão. Lá vamos nós. Faça de novo. Okey. Está bem. Sim, é aí que você quer trabalhar. Então você quer pegar isso aqui. Esta é a dissecação bem ali. Portanto, esse triângulo precisa descer. Eu quero que você mova sua mão esquerda para a tela, esquerda um pouco mais e depois se retraia. Okey. Não. Eu não faria isso. Você tem a vesícula biliar dobrada lá. Okey? E se eu pegar aqui? Claro, tudo bem. Então, então pare por um segundo. Eu quero você aqui. Sim. Sim. Bom. Boa jogada. Sim, não, não, continue trabalhando lá. Isso é o que precisa acontecer ali mesmo. Esperar. Levante-o e ligue o Firefly. Dê uma olhada mais de perto, mova seu anzol para fora do caminho. Ok, continue. Ok, deixe tudo ir, vamos reavaliar. Sim, um gancho. Sim, um gancho aí. Aí está. Bom. Faça isso de novo. Faça isso novamente contra a vesícula biliar. Ok, agora, olhe de frente. Deixe de lado o que você tem. Sempre que você olhar de frente, não fique agarrando. Você precisa agarrar novamente porque a vesícula biliar precisa ser girada. Não agarrado em uma grande mordida. Está bem? Então coloque o cotovelo para baixo. Sim, eu sei, abaixe o cotovelo. Aí está. Ok, aí está, puxe. Não, não, não, puxe. O infundíbulo vai para quê? Endireite esse ducto cístico. Okey. Não, acho que você vai ser, não acho que seja necessário. Eu não acho que seja necessário, certo? Ok, isso é um bom trabalho. Então, o que você acha disso? Grande, mas vai haver, posso fazer um clipe em torno disso? Você pode, mas não é o que eu faria, sim. Então, posso dar uma olhada rápida nisso? Então esse é um bom trabalho. Você contornou o infundíbulo, dissecou o terço inferior do infundíbulo. Até onde você o levaria proximalmente? Sim, não quero deixar nada do que acho que é infundíbulo e o ducto cístico às vezes pode ser longo. Certo? Por que um ducto cístico longo? Eu não sei. Ok, então eu acho que seu ducto cístico, então este é o seu ducto cístico aqui, certo? Infundíbulo indo para o ducto cístico. E você pode ver que isso é basicamente uma adesão, certo? Isso está causando o tipo de natureza tortuosa do ducto cístico, que normalmente vemos, certo? E então, na parte de trás, você o tem bonito e limpo. Fantástico. E então aqui você pode ver o ducto biliar bem ali, certo? Então você pode ver o ducto biliar aqui. O ducto cístico está vindo meio que posteriormente lá. Eu não acho que precisamos realmente dissecar muito lá. Se quiser, você pode usar o cotovelo do gancho para segurá-lo enquanto você meio que disseca lá. Okey. E isso vai abrir a parte de trás disso. Mas, basicamente, você está por perto, você pode querer pegar isso. De volta aqui. Então, o outro movimento é que você quer ir em paralelo a algo. Então você quer ir meio que paralelo a essa adesão e depois conectá-la dessa maneira. Certo? Não acho que estamos recebendo muito mais, e não acho que estamos ajudando esse paciente obtendo muito mais desse ducto cístico, já que é tudo o que resta. Certo? Então, acho que podemos colocar nossos clipes aqui e pronto. Às vezes, você pode limpar mais disso, mas, na verdade, corremos o risco de ferir o ducto cístico e não é necessário. Este é definitivamente um ducto cístico e não um infundíbulo. E se você colocar seu clipe ali mesmo, acho que podemos obter dois clipes. Às vezes, gosto de usar dois clipes, principalmente porque não estamos desperdiçando nenhum clipe, certo? Quero dizer, os clipes já estão abertos e isso evitará que parte dessa bile vaze se tivermos um clipe que escorregue ou algo assim. Okey? Okey. Tudo bem, vá em frente. Você está pronto para os clipes? Retraia seu infundíbulo da maneira que você deseja.

CAPÍTULO 6

Com nosso ICG, podemos ver o ducto biliar cefálico à decolagem ou a confluência do ducto cístico. E então sabemos que estamos seguros lá. Vá em frente. O que eu recomendaria é tentar encontrar um lugar para sua câmera para que você não precise entrar e sair enquanto trabalha. Okey? Bom trabalho protegendo seu aplicador de clipe à medida que ele entra. Fantástico. Aqui? Uh-huh. E você quer mais clipe? Sim, basta colocar outro no lado da vesícula biliar para que não tenhamos derramamento de bile. E você tem que ter cuidado com o duodeno da próxima vez um pouco mais, mas tudo bem. Parece bom. Ah. Está bem. Ok, tesoura. Ok, cautério de gancho. Coloque sua tesoura em uma posição segura. Aí está. Bom.

CAPÍTULO 7

Agora eu não quero que você se conecte novamente em direção ao duodeno. Está bem? Então conecte-se. Você pode usar o calcanhar se quiser, isso não é um problema. Só estou dizendo que não quero que você solte em direção ao duodeno, ok? Apenas cuide dessas coisas e dessas coisas, desse peritônio aqui e depois disso. Oh garoto. Então você sabe, toda vez que você move sua câmera, minhas marcas desaparecem, certo? Lá vamos nós. Bom. Agora tenha cuidado lá, há um navio. Você pode fazer uma pausa por um segundo? Pausa. Pausa. Volte com seu gancho. Eu quero que você bipolar esta área aqui. Continue, continue. Bom. Você quer que eu bipolar isso? Sim. Com o bipolar, você pode passar um pouco mais de tempo. Bom. Tudo bem, continue. Então, a tensão está aqui embaixo, certo? Agora não mova a câmera. Então volte. Eu quero que você faça toda a dissecção do infundibulumr ou a dissecção da placa cística sem mover a câmera. Volte. Volte um pouco da câmera. Olhe um pouco para cima. Ok, lá vamos nós. O resto disso, tente fazê-lo sem mover a câmera. Você pode pegá-lo lá. Ok, vá em frente. Gancho por baixo. Conecte-se embaixo. Aí está. Ah, cuidado com a ponta desse gancho que não está na vesícula biliar da próxima vez, ok? Pode haver uma pequena embarcação lá. Eu quero que você fique na vesícula biliar, ok? Você pode vê-lo pulsando. Pare por um segundo. Você pode ver isso. Mova seu gancho para fora do caminho. Você pode ver isso aqui. Posso tentar agarrar o bipolo? Não, é uma artéria. Eu quero que você deixe. Não, você é muito profundo. Este é o avião aqui. Deixe essa artéria para trás. Aí está. Bom. Sim. Continue. Um pouco mais. Ali. Fique na vesícula biliar. Na vesícula biliar bem ali. Comece aqui embaixo, vá subindo. Siga a parede da vesícula biliar. Observe esse duodeno. Você está apenas uma camada fora. Há outra camada lá. Além disso, você está ignorando isso. Tudo bem, eu tenho, desculpe. Não, não. Você está muito longe da vesícula biliar e é através da artéria que estou pedindo para você preservar. Não faça isso. Ok, tudo bem. E daí se eu fizer isso? Ok, mas você precisa estar na vesícula biliar, sim. Não. Você simplesmente não tem a retratação, então você tem que... Vai funcionar em outro local. Então, você precisa reposicionar esse braço aqui e o que eu recomendaria é talvez esse braço ir para o fígado aqui agora e retrair o fígado para a esquerda do paciente. Este braço? Sim. Apenas solte a vesícula biliar. Apenas deixe-o completamente de lado. Aí está. Ok, agora retraia o fígado para cima. Então, o que quero dizer com isso é amplo. Sim, exatamente. Bom. Aí está. Empurre assim, bom. Tudo bem, agora use esta mão para rolar a vesícula biliar para o outro lado e comece a pegá-la aqui. Bem aqui, comece aqui. Descer. Agarre, com a mão esquerda, pegue a aba aqui. Peritônio que você acabou de dissecar. Pegue isso, sim. Você vê esse peritônio aqui, certo? Basta agarrá-lo e retraí-lo para a esquerda e começar a tirá-lo. Não está sob tensão. Não está sob tensão. Puxe a mão esquerda, puxe. Puxe com a mão esquerda. Realmente puxe até que haja tensão lá. Aí está. Lembra como essa parte da vesícula biliar era mole? Pegue-o. Annie, não está sob tensão. Você tem que ter mais tensão lá. Comece a cauterização no ar. Não há tensão suficiente. Tem que haver tensão suficiente quando você começa, certo? Annie, pare por um segundo. Pegue a vesícula biliar aqui em cima, onde é macia. Ali. Puxar. Por que seu braço está dobrado? Apenas puxe. Aí está, ok. Na vesícula biliar, aí está. Onde está a tensão? A tensão está no peritônio aqui em cima. Apenas backhand lá. Cautery no ar, é uma loucura. Ok, agora, comece a enganchar ali mesmo. Aí está. Bom. Comece aqui. Não, apenas tensão e apenas backhand. Como se isso fosse apenas a parte de trás. O que você está vendo é o interior. Isso, tudo isso é o interior do peritônio do outro lado da vesícula biliar. Você entende o que quero dizer? Oh ok, eu posso simplesmente passar por isso. Exceto que há uma artéria bem ali. Vou levá-lo lá. Ou recorte-o. Agora, por trás disso, poderia ter duodeno lá atrás, certo? Então sua mão tem que puxar. Aí está. Coloque esse gancho de volta onde você estava. Agora gire 180 graus. Aí está. Faça de novo. Aí está. Você quer colocar um clipe nisso? Isso é um ramo posterior? Deve ser. Independentemente disso, não está mergulhando de volta no fígado em lugar nenhum. Clipe chegando. Bom. Bipolar o outro lado e depois transeccioná-lo de alguma forma. Que tipo de bolsa temos? Com licença.

CAPÍTULO 8

Como fica, Annie? Multa. Muito bem. Está bem. Bom. E eu não vejo nenhuma bile em lugar nenhum. Bom. Vou tirar sua cauterização de gancho. Vou te dar sua sucção, limpar um pouco e depois colocaremos a bolsa, faremos nossos bloqueios TAP e depois sairemos. Okey? Posso empurrar o duodeno para baixo com meu bipolo? Sim. Tudo bem. Perguntas do seu lado. Okey. Sugem o quadrante superior direito, espaço infra-hepático. Certifique-se de que nossos clipes estejam bem. Ok, olhe sob o lobo direito do fígado. Mais ou menos lateralmente. Empurre a vesícula biliar para baixo. Tudo bem, aspire esse fluido ali mesmo. Bom, tire seu número um do fígado. Deixe o fígado cair. Tire a sucção de baixo do fígado, ótimo. Agora seu bipolar vai sair, mas você vai ficar exatamente onde está. Está bem? Então pegue sua ponta e pegue a vesícula biliar e vamos colocá-la em uma bolsa. Vou desencaixar seu braço número dois. Deixe-me ver se consigo ver. Saco de cinco milímetros não é, esta pedra não vai caber lá, não é? Tudo bem, você quer deixar isso para lá? Tudo bem, vamos injetar um pouco de local. Estamos bem? Temos que fazer mais alguma coisa, Annie? Sem drenos, sem Tisseel. Eu acho que é isso. Você quer que eu coloque um bloco TAP? Estou fazendo isso. Se você quiser me dar uma visualização aqui. Eu bati naquele pequeno navio. Espere um segundo. Deixe-me dar-lhe um bipolar só porque eu não aguento. Tudo bem, vá em frente. Apenas bipolar um pouco. Ok, legal. Vamos olhar para o outro lado.

CAPÍTULO 9

Estamos prontos para desacoplar o robô. Podemos nivelar o paciente? Podemos acender as luzes da sala de cirurgia, por favor? Fechando portas. Algum espécime? Vamos ter que enviar um congelado. Então, Ryan, se você quiser apertar o botão boom e apenas trazer o boom de volta, isso pode ajudar. Continue, Ryan. Sim, isso é ótimo. Obrigado. E então, se eu pudesse fazer você apertar o botão de parada no selo de ar, por favor. Taylor, você tem outro conjunto de 7,5 ali? Então, Annie, você pode ver que é como se essa configuração realmente não prejudicasse nossa capacidade de retração. Foi realmente a pedra que foi a parte importante da retração, mas economizou cinco a mais, ou desculpe, oito milímetros em vez de uma porta de extração, certo? Como se tivéssemos colocado isso aqui. Então, por que não fazemos tudo isso com mais frequência? Eu faço isso o tempo todo. Isso é bom. Tudo bem, então vamos apenas... Você se lembra de como eu faço isso? Então, vamos analisar, pegar todo o sub-q até chegarmos ao ponto em que ele entra na fáscia. Vou tirar isso porque não quero que o cautério ... Oh, tem que ser maior. Portanto, o objetivo disso é garantir que o orifício saia da fáscia para que você não derrame nada disso. E então venha lá com isso. Então, ainda assim, isso é apenas de Scarpa, certo? Eu quero que você se retrate lá e se retrate lá. Outro Kelly, por favor. Okey. Um pouco mais. Isso é bom. Ok, você vai fazer isso deste lado. Aqui está. Então, estamos apenas abrindo transversalmente a fáscia, a bainha do reto anterior. Aqui está o... E abaixo. Tudo bem, vá de novo. Então, fique embaixo da fáscia do reto anterior e você pode subir bem lateralmente. Faça de novo. Vá em frente. Parece um pouco profundo. Não é tão fácil deslizar quanto o seu. Mas não é músculo. Bom. Aí está. Não, é isso. Bem feito. Isso é bom lá. Vamos tentar isso. Agora, a outra coisa que nos segura às vezes é o peritônio. Então, outra coisa que faço é pegar seu Exército-Marinha novamente e se retratar. Então, o que eu vou fazer às vezes também é colocar meu dedo. Então, o que eu faria é colocar meu dedo às vezes. Não consigo colocar meu dedo neste momento. E o que eu vou fazer é usar o Exército-Marinha para mover isso, o músculo reto. Lateralmente, lá vamos nós. Okey. Bom. Isso é liso. Bom. Você evita isso apenas por causa de dor extra ou? O músculo reto? Sim. Sim. É desnecessário. Aqui está, segure isso. Ok, vamos fazer a mesma coisa deste lado. Vou tirar isso de você. Então, eu tenho intraperitoneal aqui. Vou usar isso para raspar esse músculo para que possamos ver o peritônio lá. Aqui vamos nós. Ok, agora veja se você consegue tirar isso. Acho que talvez precise ser um pouco maior. Ok, outro Kelly, você se levantou Oh, brincadeira. Passou por algo. Então, maneira de tirá-lo da pele. Agora puxe isso para cima e depois você se espreme aqui, certo? E puxe para cima e para baixo. Vá em frente e puxe. E podemos tornar a pele um pouco maior se precisarmos. Vá em frente e pegue seu cautery. Bom. Tudo bem, vá em frente. Bom. Bom trabalho. Caramba. Está bem. Isso é enorme. Oh meu Deus, essa é a coisa mais estranha de todas.

CAPÍTULO 10

Podemos apertar o botão de parada no selo de ar, Ryan? Tudo bem, mosquito vezes dois. E então eu vou tomar um Vicryl 3-0? O que você usa? Sim. 2-0, 3-0 Vicryl, o que você tiver. Então, dois, três, quatro, cinco, seis, sete. oito, nove, 10, 11, 12. Deveríamos estar vendo cada mordida que estamos dando. Agulhas vezes dois. Oh, um pouco mais curto? Okey. Tudo bem, vou até o laboratório congelado. Eu voltarei, ok? Está bem. Posso ir em frente e fechar isso? Sim, feche esse. Os outros, se você pudesse esperar para retirar as portas até eu voltar. Okey? Tudo bem, Andy, somos negativos. Assim, você pode evacuar o restante desse gás e puxar as portas. Casa hoje ou amanhã, você decide. Com o Pfannenstiel tão grande, geralmente, é durante a noite, mas se ela quiser ir hoje, tudo bem também.

CAPÍTULO 11

Como previsto, a retração da vesícula biliar foi bastante difícil neste caso. A pedra de 6,8 centímetros era bastante grande e dificultava muito a captura da vesícula biliar. Além disso, vimos um fígado muito nodular e rígido, que era um pouco mais difícil de retrair e mais fácil de ferir. Realmente, a chave aqui era retrair a vesícula biliar sem necessariamente agarrá-la para nos permitir ver esse infundíbulo no triângulo hepatocístico. Além disso, tivemos que abaNa tentativa de obter a visão crítica da segurança. Fomos capazes de dissecar e demonstrar a artéria cística e fomos capazes de dissecá-la de uma forma que nos permitiu ter bastante confiança de que essa artéria entrou na vesícula biliar e não retornou ao fígado e não estava representando uma artéria hepática aberrante. E uma vez que fomos capazes de demonstrar isso, nos sentimos confortáveis em ligar e seccionar essa artéria. Uma vez que conseguimos fazer isso, fomos capazes de endireitar o infundíbulo e identificar nosso ducto cístico. E uma vez que conseguimos fazer isso, retirá-lo do leito hepático foi bastante simples. A dificuldade neste caso foi realmente a retração da vesícula biliar. Além disso, você notará que minha colocação de porta foi um pouco diferente da colecistectomia robótica tradicional. Isso ocorreu em parte porque eu sabia que a pedra precisaria ser extraída e, dada a pedra bastante considerável lá, eu sabia que a porta pela qual eu extrairia aquela vesícula biliar precisaria ser bastante grande. E então tentei colocar essa porta em uma posição que me permitisse criar uma incisão de extração associada a menos complicações. E isso geralmente é um tipo de incisão de Pfannenstiel. E então eu coloquei minha porta número dois no local de Pfannenstiel e isso me permitiu basicamente fazer essa operação através de quatro portas. E a porta de extração foi expandida no final do caso. Como você pode ver, a dificuldade nesta operação foi realmente a retração da vesícula biliar. Normalmente, gostamos de agarrar o fundo da vesícula biliar e retraí-lo em direção ao ombro direito sobre o fígado. O fígado estava bastante rígido e nodular hoje, então foi muito difícil. E também a presença da pedra impediu isso porque, ao tentar agarrar aquele fundo, ela realmente moveu a pedra para baixo em direção ao infundíbulo e tornou mais difícil dissecá-la. Então, neste caso, usamos a pedra dentro da vesícula biliar para basicamente tentar retraí-la lateral e ventralmente para que pudéssemos identificar o infundíbulo. Se você se deparar com uma vesícula biliar com uma pedra particularmente grande, acho que uma das coisas importantes a ter em mente é que a dissecção pode ser mantida em espaços locais. E o que quero dizer com isso é que acho que muitas vezes retraímos a vesícula biliar agarrando grandes mordidas na vesícula biliar. E com o robô, realmente temos graus extras de liberdade. Temos a capacidade de trabalhar em espaços menores e retrair a vesícula biliar de uma maneira muito específica. E então você notará que, neste caso, muitas vezes direi ao residente para agarrar a vesícula biliar em vez de apenas agarrar todo o infundíbulo para agarrar partes do infundíbulo para que você possa realmente girar a vesícula biliar, o que permite que você coloque certos aspectos desse triângulo hepatocístico em tensão enquanto você está dissecando.