磁器胆嚢および6.8cm結石のためのロボット胆嚢摘出術

第1章

私はラシン・ブラムバットです。私はペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターのHPB外科腫瘍医です。これから見ているのは、72歳の女性で、磁器製の胆嚢と大きな胆石の画像診断を提示されました。最初は漠然とした胃上部の不快感の症状を呈していました。彼女は胆嚢壁の石灰化を示す画像検査を受け、磁器胆嚢に関する相談のために私のところに紹介されました。初回診察の主な兆候は、磁器胆嚢と悪性腫瘍への懸念でした。胆嚢壁の石灰化を経験した患者は、基礎となる悪性腫瘍のリスクや生涯にわたる悪性腫瘍のリスクが高まることがわかっています。この状況では、石灰化の出現が悪性腫瘍のリスクと関連しているという文献があります。特に、完全壁石灰化は胆嚢腺癌のリスクがわずかに増加し、選択的粘膜石灰化はさらに高い悪性腫瘍リスクを伴うことがあります。手術室に入る前に十分な検査を行うために、MRIも撮影しました。その結果、胆嚢内に6.8センチメートルの大きな胆石があることが示されました。彼女は比較的無症状でした。しかし、上腹部の不快感の症状はありました。胆石と磁器胆嚢が存在していたため、胆嚢摘出術を勧めました。私の胆嚢摘出術のアプローチは低侵襲で、腹腔鏡手術かロボット手術のいずれかです。この状況で、私はロボット胆嚢摘出術を進めました。ロボット手術と腹腔鏡下胆嚢摘出術の結果はかなり似ています。しかし、自由度や外科医に関連する要素に関してロボットにはいくつかの利点があります。最近、ロボットと腹腔鏡による胆嚢摘出術を比較した大規模な研究が2件ありました。1例では、ロボット手術が腹腔鏡下胆嚢摘出術に比べて胆管損傷のリスクが増加することが確認されました。しかし、その差が臨床的に有意かどうかについては議論があります。さらに、2022年に胆嚢摘出術を受けた患者のコホートを評価したより新しい研究もあり、これは前回の研究結果に影響を与えた多くの学習曲線を経てのことです。その結果、ロボット手術から開腹手術への転換率が腹腔鏡下胆嚢摘出術と比べて有意に低いことが示されました。従来、ロボット胆嚢摘出術は腹腔鏡下胆嚢摘出術と同様のパターンや手順に従っています。胆嚢は右肩に向かって掴まれ、引っ込められて漏斗区と肝嚢胞三角が露出します。肝嚢胞三角形は完全に剥離されます。カロットの三角形は完全にクリアされた。肝嚢胞三角形内の構造は骨格化しています。胆嚢の下部3分の1は、肝臓から離れた部分を切り離し、いわゆる安全性の重要な視点を確立します。安全性に関する批判的な見解の3つの要素は、肝嚢胞三角形の解離、肝床から離れた胆嚢下部3分の1の解離、そして胆嚢に入る構造は2つ、しかも2つだけの特定です。つまり、胆嚢を引っ込めて肝嚢胞三角形を解離し、切除・切断可能な2つの構造を特定し、胆嚢を嚢胞板から外すという計画です。このケースの難しさは、おそらく6.8センチメートルの石の存在でしょう。それが胆嚢を十分に引き戻す能力を妨げることがあります。さらに、この患者には肝臓の脂肪症の兆候があり、これも注意が必要です。安全性に対する批判的な見解は、腹腔鏡下胆嚢摘出術を行う際に非常によく知られたアプローチです。一般的な胆管損傷の軽減に用いられることは腹腔鏡下胆嚢摘出術で実証されており、これはロボット胆嚢摘出術にも応用されるべきです。解剖のアプローチも似ているはずです。特に、ロボット胆嚢摘出術に近づく際には2つの要素に注意を払うこと。一つは、ルビエール溝からIVB区画の腹膜反射に至る線の上に位置を保つことです。これは本日の解剖で見られることを期待し、安全性の良い批判的視点を確立することです。

第2章

ASIS、肋縁。この辺りのどこかに行こう、いいか?今日はもう少し高い位置にしたいです。このスペースを活かせるからですよね?胆嚢はかなり下に行きます。はい。だから、どこかでプファネンシュティールをやって、あそこに行って、ここのようなことをするつもりです。大丈夫です。定規をいただけますか?ここみたいな感じで、必要ならもう少し下に下げられる。これは6.8センチです。それが一方向の質量の大きさですよね?これが、もし私たちが...を取り除く場合、切開の最大限の切開が必要だ。もし12か8があれば、私たちは12か8を入れます。そこから進めましょう。大丈夫です。はい。8点。ちょっと待って。確認させてくれ。はい、まさにそこにあります。さあ、どうぞ。ナイフを返せ。切開。もう少し大きい?いいえ、それは良いことです。手術室の照明を少し下げてもらえますか?腹壁とは垂直ですか?そうですね、層を自分に言い聞かせてください。はい、これはサブキュール脂肪です。これをねじ曲げる。それは顔皮の脂肪かもしれませんが、まだまだ皮下脂肪です。彼女の体重は約3.8...あれは数センチ単位で。ああ、スカルパの店だ。よし。サブQ脂肪、大きなツイスト。前鞘に到達する。それが原因かもしれません。よし。可能性はあります。大きなどんでん返し。直筋筋が見える。そして後鞘があります。腹膜は必要です。はい、腹膜前脂肪が見えました。そのまま頑張ってください。さあ行こう。そうあるべき姿だ、わかった?さらに、これを動かすと、その部分が別々に動くことにも気づくことができます。あの脂肪みたいな感じでしょ?だから...今回はそうだと思います。よし、ガソリン入れてくれないか?そうですね、本当に注目すべきはそこに見える円と脂肪の性質の変化です。流量が少ない。そして脂肪はトロカーの先端に対して相対的に動きます。ありがとうございます。そして、私たちが吸い込むのを見守ることができるでしょう?私たちは自分の圧力を見たいのです。圧力が少し高く、それはおかしいです。そうなの?ちょっと見せて。はい、それは問題なさそうです。勢いから抜けるために少し持ち上げてほしい。そこがいいですよ。私はいつも血糖値が低すぎるのでしょうか?これで5回連続だ。深すぎるってこと?いや、そうだ。そう、すみません、深すぎます。少しだけ深い感じだった。今でも網膜は上がっていて、もう少し上がったら...カメラを下に向けてみると、その網膜が先端から滑り落ちて、先端が自由になっているのがわかりますよね?大丈夫です。次に自由空間に移ると、頭頂腹膜が上に上がって、網膜が下に入っています。つまり、空きスペースを取って挿入できるということですよね?注射器。ハイフローに切り替えてもいいですか?そしてそのまま中に戻る。そして真下を見て、怪我がしていないか確認してください。ええいいです。ナイフを下ろせ。ナイフが来た。しました。大丈夫です。よし、胆嚢を見てみよう。まず第一に、これはがんの可能性です。ですので、周囲を調べて、診断用の腹腔鏡検査を行います。腹膜疾患は見られますか?いいえ。じゃあ、徹底的な診断腹腔鏡検査をしなさい。右を見ろ。つまり、ある時点で腹膜前腔を圧入していたということですよね?腹膜前ガスが見えます。小腸は問題なさそうです。右の横隔膜です。- [ルシン] はい。そしてファルク川沿いに。引くと、そこにファルシフォーム靭帯の基部が見えます。よし。そして臍帯裂け目を調べてみてください。だから引き下がれ。引き戻し続けて、そこを見て真下を見てください。そうですね。そこにいました。ええいいです。そして左の横隔膜を見てください。アンバー、肝臓について何か気づいた?滑らかで綺麗な見た目ではありません。いや、見た目はどうだ?肝硬変。大丈夫です。なぜ肝硬変と言うのですか?右。肝硬変は病気ですが、何が見えますか?でこぼこして見える。結節、だよね?結節。結節性の肝臓。そして、そこに黄色い粒が見えます。これは固性で結節状の肝臓です。脂っこい。大丈夫です。患者には術前に門脈高血圧の証拠はありませんでした。大丈夫です。一般的に、このような症状を見かけたら、線維化の程度を評価するために肝生検を受けることが多いです。大丈夫です。よし、じゃあ...実は、患者の体位を変える前にこのポートを入れてみようか?ナイフをください。ありがとうございます。これは。。。8にする?それとも...?8点。これはチョレやロボットの伝統的なポート配置とは全く違うということですよね?15度も、頭を上げてくれ。あるいは15度、逆トレンデレンブルクでお願いします。それは15度だ。さあ、戻ってきて。君が見ていたのは、ただの小さな肝臓のかけらだったと思う。よし、ナイフをください。できるだけ下の方にしたいですが、腕を抜いたときに脚や前上腸骨脊椎に当たらないようにしたいです。痩せた患者にはそれが懸念材料となることがあります。もう一つもらうよ。では、ポートの起源を見てみましょう。さあ行こう。でもこれがエアシールの始動方法ですよね?それを装着すると、ボタンを押さずにエアシールが起動します。右。さあ、どうぞ。腹腔鏡機器を渡し、ロボットをドッキングします。

第3章

残念ながら、この件の下にこれを隠してしまいました。このリトラクションを動かせる腕は使えますか?でも君はこれを使っている1人半の一人だ。それは素晴らしい、ありがとう。私は前方を引っ込めるのに使いません。私はナンバーワンを使っています。これで引き上げるの?ああ、そうだね、僕がやってるときは...だから今日はターゲットにしなければならないと思います。なぜなら...そうだね、じゃあ狙ってみようか?よし、ターゲットをつけろ。ロボットをもう一度動かします。患者のチューブを見てください。素晴らしい。腕を少しだけ上げて。さあ行こう。さあ、どうぞ。

第4章

さて、アンディ、つまり、肝嚢胞三角形を視覚化するには胆嚢を引っ込める必要があるんだよね?では、順番に何をするか考えるべきですね?胆嚢はどのような形をしていますか?だから炎症はなさそうですよね?腫瘤の証拠も炎症や注射の証拠もありません。柔らかい。よし、いいね。そうすれば、これを従来の胆嚢のように扱えるでしょう?つまり、眼底が握れるくらい柔らかいようですね?なので、私が提案したいのは、先端を上に持ってそれをやることです。それで肝臓の上から引き戻すことができます。大丈夫です。そう、まさにその通りです。よし。私なら、そうやって上部を挟んで、もしかしたらもう一つ必要になったら...はい、完璧です。それはうまくいくよ。だから持ち上げてほしい。一般的に、ここでの方法では、チップアップの先端が肝臓に入ることになります。なので、90度回すことをおすすめします。そして、これと一緒にそれを掴んで、自分のチップアップの準備を整える必要があるかもしれません。先端をつかんで天井に向かって持ち上げます。大丈夫です。よし。さあ、こっちに来てくれ。そうすれば...うん、いいね。よし。もう一つのコツは、先端が少し張られているときに90度回転させることで、グリップ力が増すことです。あるいは、知覚される握力とは何か、そうですよね?じゃあ、その方向にもう少し引き上げて。それはいいことだ。それが限界だと思います。どれだけ緊張感があるか見てみろ。見たか?少しは緊張を解いてほしい。よし、それで十分だ。よし、ここに降りて十二指腸を押し下げよう。患者さんはOGチューブですか、それともNGチューブですか?そうだね。じゃあ吸引してる?-そうです。-わかった、何か返ってきてる?わかった、アニー、ちょっと待って。カメラをぶつけるよ。よし、もう一度カメラの位置を合わせて。できますが、緊張感が強すぎます。じゃあ、2つの時制になるよね?だから手放して...一つ、これを掴むことで胆嚢の他の部分が少し緊張してしまうと思います。だから、さっき言ったように、ただ開けて押すのがいいかもしれません。そうですね。ここで折りたたまれているのが見えるか?先端を上げてやるのもいいかもしれません。だから、フックの代わりにカディエールを4番に使えるようにできるかもしれない。よし、フックを外すよ。撤回の準備をしましょう。できればこの肝臓を後ろにしまい込みたいと思っています。それが可能かどうかはわかりません。この肝臓は硬くなりそうだ。試してみることもできますが、脂肪肝はとても脆いということも覚えておいてください。実は、この楽器がある場所が、君の情報源を伝えたい場所だ。だから、その点は考慮外してみてはどうですか。あなたの開孔型双極性障害をどけてください。画面下部に移動させて駐車するだけです。次に、2つの楽器を使ってその引き込みを取ってください。中で何が起きているか想像してみてよ。その石は底に落ちている。その機会を利用して、楽器をそこに置いてほしいです。その石を動かしてみてほしい。はい、その石を胆嚢眼底に移してから、上方に引っ込めてください。ほら、石が上に動いているのが見える?この手を離して。それを使ってプッシュアップとセファラドをやさしく行ってください。うわ、掴もうとしないで。開けたままにしておけばいい。開けっぱなしにしておいた。先端を肝臓に入れることになるよね?もう一度やってみて。いや、それは良かった。石を上げていた。もう一度石を立ててほしい。その意味、わかりますか?何?その意味、わかりますか?はい、接続してから下のこれを試してみてください。はい、でも肘も使えます。私を見て下さい。石はこんな感じですよね?先端を開いてここに置いて、石が胆嚢の眼底に向かうようにして、肘を使ってこう持ち上げてみてほしい。大丈夫です。よし、右手を離して。そうですね。窓付きの先端をそこに入れたら。ええいいです。さあ、右手を離して。そうですね。大丈夫です。腕に垂れ下がってほしい。さあ行こう。ここで漏斗が見え始めているので、それを引っ込めます。少し戻ってきてほしい。あなたの窓付きチップアップはここにあるはずです。そのように。ちょっと深すぎるだけだよ。はい、複雑です。この動きの目的は胆嚢の十分な動きを促すことです。漏斗と肝嚢胞の三角形が見えますよね?はい。じゃあ、手伝わせて。私が何を言いたいのかお見せしましょう。それから理解してください。大丈夫です。見えるか?つまり、石を使いたいんだな...緊張感を持たせるために...大丈夫です。では、ここでご覧いただけるものを紹介します。これで十二指腸はもう治ったよね?はい。あそこでその景色が見えるよね?そして、もっと上の方に持ってくるのか、それともそうはしないのか?たぶんそうじゃないです。たぶん、そうじゃないよ。うまくいくと思います。一つできることは、その石と戦うことですよね?了解致しました。ということは、だいたい...でも本当にやりたいのは、これを十二指腸から離すことですよね?で、私が何を望んでいるか?はい、それで構いません。バイポールを使って漏斗管をいじってみます。それは結局、あなたがやることでしょう?漏斗は双極性障害であるべきだ...双極性障害の人は漏斗を掴むべきですよね?基本的には内側の石を使って胆嚢を引っ込めてほしいのです。いや、見せる必要があるんだ。まだ漏斗が見えないんだよね?目的は引っ込めて漏斗が見えるようにすることです。そう、そのままにしておきましょう。大丈夫です。え?そのままにしておけばいい、それでいい。ほら、そのまま。楽器をロックしろ。大丈夫です。一般的には、この作品を取り出したいですよね?私なら、そのアームの位置を変えずに、再びコントロールを取り戻し、ゆっくりと少しだけこの方向に引っ張るだけです。だからその角度を広げるんだ。さあ行こう。それはいいですね。大丈夫です。

第5章

十二指腸はすぐそこにありますよね?では、このエリアを見てみましょう。ルヴィエールの溝が見えますか?それともガンの深部が見えますか?大丈夫です。それなら、リフト。ここを持ち上げて。ちょうどそこに。あれですか。下、ここが見える。それで、もう一度持ち上げてみて、見せて。そうですね、これが原因かもしれませんし、正しいかもしれませんが、要はフックをどけてください。この角度はルヴィエール溝に向かって作られています。これは安全で上がるあなたの飛行機で、安全でない下の飛行機です。大丈夫です。ああ、わかった。だからこそ、そこから始めるべきです。そして、安全性に対する批判的な視点を育み始める必要があります。覚えておいて、十二指腸はここにあるよね?私は上級をおすすめします。そしてそっちに進んで、それから上へ向かう。私はすぐそこにいるでしょう。よし。たしか。では、嚢胞管は現在の総胆管に対してどこにあるのでしょうか?何?現在の嚢胞管は総胆管に対してどこにありますか?MRCPを見た?MRIで気づいたかどうかはわかりません。じゃあ、後方に行くんだ。後部挿入があるので、おそらくそのように進むでしょう。大丈夫です。大丈夫です。よし。それで、それと十二指腸の間の空間を開けたんですよね?まあ...そうですね。気をつけて。はい、あなたは十二指腸に近づきすぎていると思います。大丈夫です。大丈夫です。上向きのカメラは良いアイデアだと思うけど、上向きのカメラの問題は、上を見るにはここに下にある必要があるということですよね?私なら楽器を上に向けて置いてから回します。よし。だから、アニー、私が言っている動きを見せてあげるよ。こうやって入ってほしい。私を見て下さい。こうやって入ってほしい。もしこれがフラップなら、こうやって入ってから回してからフックを引っ掛けます。大丈夫です。いえいえいえ。後ろを取らないといけないんだろ?これは漏斗腹膜ですよね?ここでこれを開けたんだ。嚢胞性管動脈はすぐそばにあると思います。嚢胞性動脈はそこにあり、その上に導管はどこかにあります。右。だから今やるべきことは、この胆嚢をこう引っ張ってから腹膜を裏側に取ることだ。腹腔鏡検査と同じように。手順は似たようなものですよね?わかった、いいね。ありがとう、アンバー。じゃあ、ちょっと見せてあげるよ。それを撤回する方法は二つあるよね?一つの方法は、あなたがやろうとしていることで、それを掴んでこれをやることですよね?でも、実際に前方を掴んで、それから持ち上げてみるのが良いと思いますよね?大丈夫です。そうすれば、ここにちゃんと撮れるんだ、いいか?こんな感じで。大丈夫です。つまり、胆嚢に繋がっているものと同じように掴んでから掴むと、その側が回転して平らになるんですよね?それからフックをこうやって入れて、そのまま続けていいんだよ、いい?本当に必要なのはこの方向に進むことですよね?なぜなら、私たちの漏斗はここにあるからです。はい。右。ちょっとあなたの窓付きの先端を直してあげるね、だって...わかりますか?ここは本来ここにあるはずだよね?だからこっちを解剖するとき、嚢胞管はちょうどここにあるんですよね?胆管がそこにあるのが見えます。ここに胆管の影が見えるか?はい。大丈夫です。大丈夫です。だから本当に、この車はこっちに進んでから上に行く必要があります。大丈夫です。ご覧の通り、基本的に私たちはこの分野に入りたいのです。大丈夫です。大丈夫です。組織がそうなると、十分な張力がないということですよね?さあ行こう。さあ行こう。だから動脈を掴まないように気をつけてね?必要ない。そこから胆嚢を掴んで。小さな掴み方が良いです。よし。これにより肝嚢胞三角形の適切な開口が可能になります。この腹膜を取ると、肝嚢胞の三角が開くのが可能になります。そうですね。もう一度。中に入って行ったり来たりするんだ。胆嚢から離して持ち上げてください。あれは、何ですか。持ち上げて。さあ行こう。そのほうがいいです。そうですね。そのまま頑張ってください。大丈夫です。そうですね、撤回は難しいでしょう?胆嚢に大きな結石が入っていて、肝臓が硬いんだよね?胆嚢から離して、そういうことでいい。そのまま頑張ってください。そう、そのまま進めてください。そこなら大丈夫です。大丈夫です。ここで気をつけて、そうしないとね。そのまま頑張ってください。そのまま続けてください。つまり、胆嚢に入らないように気をつけてほしいんだ。でも、そこまではもう十分だと思います。それからまたここに戻ろう、いい?大丈夫です。ここでこの三角形で解剖します。胆嚢と嚢胞管がここでつながっていると思うからです。はい、ちょっと待ってください。これは、はい、漏斗管か、ここにあるねじれた嚢胞管のどちらかに見えます。大丈夫です。だからここで、ここで自由にしなければならない。ここで自由にしなきゃ。そして胆嚢の後ろも解放しておく必要があります。大丈夫です。それが基本ですよね?上部のあたりです。大丈夫です。動脈を掴む。よし。はい、どうぞ。完ぺきですね。自分が見えるなら、プログラムディレクターが言ったように、一度に一つのセル層ずつ進めたいですよね?見えれば、一度に一つのセル層ずつ進めてください。はい、それは胆嚢の腹膜で、まもなく病理検査室に送られます。では、ここに集中しましょう。それはあまり役に立ちません。つまり、動脈がどこかにある可能性が高いです。大丈夫です。おそらくここにあると思います。大丈夫です。ですので、ぜひ進めてください。どうぞ、それを持っていけ。しかし今は、動脈だけにかなりの緊張をかけたままにしておくのも避けたいです。大丈夫です。なので、フックでその中を解剖して、裏側に入れるか試してみるのが良いと思います。よし。よし、今度はここに降りて同じことをやってみて。私が提案したいのは、この組織のベールの下に入り込むことです。だからそこで止まれ。大丈夫です。戻ってみると、その下に入ることができました。さあ行こう。そうやって、少し下に入って、いい?そしてこちらでもっと右寄りに働くと、もっと成功するでしょう。さあ行こう。よし。もう一度やってみて、うん、それを取ってみて。よし。もう一度やってみて。よし、もうすぐだ。ええいいです。それはいいですね。次は右手に気をつけて。よし、いいぞ。そうですね、それは素晴らしいことです。そのまま頑張ってください。今やっていることをやれ。よし、そうだ、これでいい。それは良い判断ですね。大丈夫です。よし。常に意識を怠らない。十二指腸の位置を状況認識する。そうですね。同意します。大丈夫だよ。それは後回しにしておいていいよ、それでいい。いや、いや、どうぞ。持っていれば、それでいい。さあ、どうぞ。いいね。よく出来ました。よし。十二指腸から離れて、ですよね?さあ行こう。大丈夫です。君に...大丈夫です。大丈夫だと思うよ。あまり進んでほしくない。行ってほしいのか...?いや、必ずしもそうとは限らない。目的は嚢胞性動脈をより近位に置くことではありません。目的は嚢胞管を取ることですよね?では、もっと詳しく分析しましょう。さあ行こう。そしてこの人は何度も叩いて叩かなければなりません。だから「タップ、タップ」というのは、タップ、タップしてから前後に動かすという意味です。大丈夫です。でも、それでいいのです。この件は明確です。そんなことしなくていいよ。ただ、そこに器がいる場合だけです。わかった、わかった。だから、それは良いスタートだと思います。これは、重要な視線を確立する前に動脈を取る必要がある胆嚢の一つかもしれません。でも、私がやりたいのは、この裏側を徹底的に分析することです。では、今度は大きくズームアウトして、左手で持っているものを離してください。そして、胆嚢をそのように引き込んで、先端を上に向けて胆嚢の裏側を見る方法はありますか?そして、ちょっとだけ立ち止まります。胆嚢の軸はこんな感じですよね?はい。軸をこう設定できますか?はい。大丈夫です。大丈夫です。そこに置いておけ。大丈夫です。いや、前方を引っ張って。まず第一に、あなたのグラブは大きすぎます。よし、小さい方を掴んでから前面を掴んで、こっちに引き上げて。それを取り戻せますか?後部の腹膜です。いや、それは...わかった、それでいいよ。大丈夫です。右。同意します。よし。今は見ていない両腕の間の緊張に気をつけて。右。胆嚢を裂くこともあるから。だから視野を広げてみて。ええいいです。大丈夫です。作業している場所で作業を続けつつ、両方の器具を見ないようにしてください。なぜなら、この腕をこう引っ張ると胆嚢が裂けてしまうからです。大丈夫です。そのまま頑張ってください。続けて、続けて。イメージは良かったよね?簡単に諦めないで。さあ行こう。そのまま頑張ってください。よし、ここに戻ろうか?視覚化に少し苦労しています。少し引っ込みの手伝いをしてもいいですか?あの肝嚢胞三角形の状況をもっとよく見たいんだ。ああ、これで...大丈夫です。それで解剖できるはずだよね?そしてnfundibulumの後ろにいる?はい。そしてその空間に入り込む。大丈夫です。大丈夫です。そして今はその動脈をそのままにしておくのですか?はい。つまり、安全性の批判的な視点が得られるかどうか見てみましょう。それがいつもの目標ですよね?そして、もし動脈を早期に採取して嚢胞管を取るためにそれを破らなければならないなら、それは可能ですが、それは私たちの安全を守るために安全という批判的な視点に反していることを理解しなければなりません。だから腹腔鏡のときと同じです。腹腔鏡手術で何をしますか?だから本能があるんだね。その方向に引っ込めたいんだろ?そして、あなたは見ることができます。これを掴みたくない。大丈夫です。ここを掴むか、掴むかどっちかだ、いいか?ただし、そのテンションには気をつけてください。でも、掴みたいならそれで問題ありません。よし。だから、君にやってほしいのは、もうこれを作っているってことだよね?こうして分析してほしいんだ。心の中では、ちょっとだけ立ち止まってくれ、いいか?いやいや、そのまま掴んでいいよ。引き込みたい方向に引き込み続けてください。大丈夫です。そんなに大きなものを掴まないで。まるで余分なティッシュを取ったみたいな感じです。胆嚢を掴んでください。はい、どうぞ。今、私が想像しているのは、胆嚢の後ろはこんな感じだということですよね?だからこっちに解剖して、この空間を開いてほしい。だからこれを離して、この手は何もしてないから。手放して。左手でこのフラップを掴んで。珍しいことです。肘をここで高く上げて。さあ行こう。あのフラップを掴んで。そのフラップをもっとよくかじってみて。はい、どうぞ、どうぞ。あれは、何ですか。よし。もう一度だけ言ってほしかっただけだ。だから、そういったものは全部残っていいんですよね?君はこの飛行機に乗らなきゃいけない。でもそれでいい、それでいい。ここで上下に動いて。そこは胆嚢のすぐそばにいるはずですよね?だからそれでいいんです。もしそれを滑らせても大丈夫です。胆嚢のことを覚えておいて、どうやらあの風に動いているように見えますよね?嚢胞管か何かのどちらかだ。さあ行こう。よし。よくやった。そうですね。そのまま頑張ってください。さあ行こう。そのほうがいいです。うまくいってないよね?何度か試したことがあるだろう。ここからあそこまで行ってみよう。もっと奥に。さあ行こう。よし、いいぞ。このフラップをもう一度掴もう。大丈夫です。簡単から難しいに進む、だよね?だから、ここにあるのは簡単です。よし、ここに戻ろう。だから今は切り替えられる。だから今は胆嚢を引っ込めて、フラップを閉めてください。うん、いいね。うんうん。これを持って下に引っ張ってもいいですか?もちろん。いえいえいえいえ。さあ、掘ってるんだな。もう一度やってみて。もう一度やってみて。その引っ張りをやってみて。ここにあるよ。そうですね、それは上がるはずですよね?胆嚢に脂肪はない。その組織は全部上がるはずです。胆嚢の位置はほぼ同じだ。よし。いや、こっちに行け。いやいや、それは肝臓に戻すんだ。私たちはヒラムに戻りたくない。よし。もちろん、それも飲んでいいけど...もっと上に潜り込ませてほしいのか?もちろん、もしよければ。まあ、そうだよね、つまりできるよね?それで全く問題ありません。つまり、ある時点で肝嚢胞の三角形を扱わなければならず、嚢胞性プレートではないということですよね?つまり、あなたが解剖しているのは嚢胞性プレートのことですよね?infundibulum(漏斗)で、それは適切なことです。なぜなら、私たちはその撤回を望んでいるからです。でも、いつか本当に見たいのは、嚢胞管がどこにあるのかということです。さて、私たちが持っているのは...フラップを掴む?この動脈は可能性が低いと判断しました...カメラを動かすのを少しやめて。ですので、この方向に進んでから肝臓に戻る可能性は低いです。右。ですので、これは嚢胞性動脈の可能性が高いです。そして、このインファンディブルムの引き戻しに役立つと思うなら、それを使うことができます。それで効果があると思いますか?そう思いますが、まずこのフラップを自分の方に引っ張ってみます。大丈夫です。大丈夫です。もう一度やってみて、フックをほぼカメラの方に向けてください。もう一度。よし。はい。ここだ。よし。あれは動脈なのか、それともただの...つまり、私たちが見ているのはこのねじれた嚢胞管だと思います。ですから、私たちが目にしているのはそれ自体が折りたたまれているようなものですが、それで問題ありません。あの嚢胞管がどこにあるか突き止めないといけないんだ、わかった?私はやめたほうがいいです。大丈夫です。左手の持っているものを手放しましょう。それを撤回する別の方法を考えましょう。この問題に取り組むことで。さあ、どうぞ。じゃあ、提案しようか?そこで私がやることは、ここにある水底下部を掴んでこの方向に持ち上げることです。大丈夫です。そしてここにたくさんのものがある。そういうのは全部、君が取り組めるんだ、わかった?いえいえいえ。十二指腸から離して持ち上げてください。これらすべてのものは十二指腸から取り除く必要があります。だから、この素材に取り組む必要があります。よし、動脈が少し緊張しすぎていると思うので、取る必要があると思う。じゃあ、ちょっと待って、うん、それでいいよ。ちょっと見せてあげるよ、こっちに来て。それはいいですね。ありがとう、コリン。よし、これをやるときは、もう少しでやろうとしていた動きを活かしたいんだ。こうやって上に行って、楽器を回して、全部出してみたいんだよね?わかりました。ただ、ちょっと問題を整理しているだけだよね?だから押し込んで、そのまま出てきて、裏側にアタッチメントがないか確認してください。大丈夫です。わかりました。いい感じだね。容器シーラーはないよね?開けてないよ。3つのクリップ。よし。完ぺきですね。3つのクリップ。アニー?はい。つまり、クリップの配置については、ただ押し込むだけではできないということですよね?下に入って上を狙わなければならないんですよね?一番近いものを最初につけてほしいんだ、いい?それはいいことだ。よし。そして、そのクリップはよくできていますね。クリップのもう一つの学びポイントは、クリップを展開するときですよね?時々、クリップのアプリアーの小さな切り込みの中に入っている部分がそこに引っかかることがあるんですよね?ですので、クリップアプリアーを回転させたり開いたりする動きではありません。本当に重要なのは、クリップアプリーをロールして、クリップの小さなノッチ、クリップの小さな破片が切り欠きから出るようにすることです。よし。それで、その後は何が欲しい?なぜ暑いのですか?この患者には病理標本よりも切り株を残す。患者側の方が、経路標本よりも切り株を残すのですよね?クリップを置いた方向と同じです。さあ行こう。さあ行こう。よし。胆嚢が本当にひっくり返して、引き上げた気がします。はい。そうですね。君は何も運営していない。左腕の緊張に気をつけろ。この部分を解決してください。つまり、それは曲線です。さあ、ファイアフライをつけて。これはあなたの胆汁のカーブですね。だからもう一度電源を入れて。十二指腸のフックを外せ。ただし、そこに載せないでください。実は、誤って十二指腸を火傷してしまうかもしれないんだ。理由はありません。大丈夫です。ここに胆管があるんだよね?そして、あなたの嚢胞管はおそらくそのあたりでこんな風に伸びていると思います。MRCPの嚢胞管は後方から総胆管に入ります。大丈夫です。つまり、これは嚢胞管の少しの回転に過ぎない可能性が高いです。あなたがすべきことは、漏斗管を掴んでこの方向に引っ張ることです。そうすれば、その嚢胞管ができるだけまっすぐに伸びます。だからここを掴んで。今腹腔鏡で行うのと同じように。さあ行こう。腹腔鏡手術で何をしますか?では、あなたの目標は何ですか?右。目標指向解剖。あなたの目標は何ですか?片付けたいのですが...可能ならこの問題を避けてください。じゃあ、どうやってやるんだ?これをとって下さい。大丈夫です。よし、いいぞ。ですから、嚢胞管から取り除く必要があるものがあります。十二指腸に注意を払うこと。もし私がそれをやるなら、もしここで働いているなら、十二指腸、いや、漏斗管をこちらに持ってきて、こちらに移動させます。そうすれば十二指腸と作業場所の間の空間が広くなります。ああ、そう、その通り。今やったことを使いましょう。いいね。はい。いや、いや、そこを掃かないで。実は...それはただの折りたたみです。ここで働いているなら...掃き倒して、ただの折り目だよ。器かもしれませんが、それでいいです。ブザーを鳴らしてもいい?それとも...?そうですね、まずは双極障害を試してみたらどうですか?だから待って。君がフックで持っているものを持っただろう。押してみていいけど、それでいいよ。何とかしてやらなければならない、はい。ああ、たぶんね。十二指腸には触らないで、いい?さあ行こう。よし。さあ行こう。何も触らない。双極性障害を少しだけ、つまり少しだけ開くようにしましょう。少しだけ開けておいて。さあ、続けて。よし、じゃあフックで動け。将来的には、その構造物から少しだけ切り離して、少しスペースを作って、バイポーラをそこに入れて、通過前にきちんとバイポーラを施すのが良いと思います。しっかりフックをかけてください。しっかりフックをかけてください。さあ行こう。上下、だろ?トントン、トントン、上下に。トントン、トントン、上下に。そこをタップして、下をタップしてください。上をタップして、下をタップする。さあ行こう。よく出来ました。それに、葉っぱが切り株になっているのに気づくでしょう?必要なら双極性障害で掴むこともできます。下を掃け。おそらく嚢胞管のひだだでしょう。そうですね。大丈夫です。さあ、どうぞ。いいえ。そこにはもう少しスペースがある、ほらね。だから、君はこれに乗りたいんだ――君は...見たいのは反対側の肝臓です。肝臓の反対側が見えることについての安全性批判的な部分は、胆嚢の下部3分の1が嚢胞板から剥離されていると言っているということですよね?だから、あなたがしたいのはそれを創り出すことですよね?だから、それを持ってあっちの方に行って裏側でやるか、さっき作業していたここを通ってみて。それはあなた次第です。もうこれ以上持てる?それともここまで行ける?ここはちょっと窮屈に感じる気がする...この部分を引っ張って。肝臓ではなく胆嚢に留まってください。そこは大丈夫だと思う。向こう側に戻ろうか?胆嚢の反対側に戻ろうか?あるいは、あそこに持っていっても構いません。つまり、それは安全だよ。必ずしも上にいる必要はありませんが、それは安全に持っていけます。だから、ここで漏斗を取ってください。しかも、そんなに大きく噛んで、その目の前で掴むのもいいです。肘は上げるべきです。手のひらは床を向くべきです。さあ行こう。もう一度やってみて。大丈夫です。大丈夫です。そう、まさにそこが働きたい場所です。だから、ここでこれを取ってみたいんだ。ここが解剖だ。だからこの三角形は取り壊す必要があります。左手を画面に動かし、もう少し左に動かしてから上に引っ込めてください。大丈夫です。いいえ。私はやめたほうがいいです。胆嚢はそこに折りたたまれています。大丈夫です。ここを掴んだらどう?もちろん、それでいい。だから、ちょっと止まって。ここにいてほしい。はい。はい。よし。いい動きだ。うん、いや、そのまま頑張って。これがまさにここで起こるべきことです。待つ。持ち上げてファイアフライを起動する。もっとよく見て、フックをどけて。よし、続けて。よし、全部手放して、もう一度見直そう。そう、フックです。そう、フックが入ってる。さあ行こう。よし。もう一度やってみて。胆嚢に当ててもう一度やってみて。さて、前から見てみろ。今あるものを手放しましょう。前から見るときは、掴み続けるな。胆嚢を回す必要があるので、もう一度掴まる必要があります。一気に一口で捕まえるのではありません。大丈夫です。だから肘を下ろせ。うん、わかってる、肘を下ろして。さあ行こう。よし、引っ張って。いや、いや、引っ張って。漏斗はどちらに向かうのか?嚢胞性の管をまっすぐにしろ。大丈夫です。いや、君はそうなると思うけど、必要ないと思う。必要ないと思うよ、わかった?いい仕事だ。それについてどう思いますか?大きいですが、その周辺でクリップをもらえますか?できますが、私ならそうしません。ちょっと見せてもらえますか?それは良い仕事ですね。漏斗管の周りを回り込み、漏斗管の下部3分の1を解剖しました。近接部はどこまで持っていきますか?はい、漏斗だと思う部分は残したくありませんし、嚢胞管が長いこともあります。右。なぜ長い嚢胞性管なのか?知りません。じゃあ、あなたの嚢胞管だと思う、ここがあなたの嚢胞管だよね?漏斗管に入っている。これは基本的に接着のようなものですよね?それが通常見られるような嚢胞管の複雑な性質を引き起こしているのですよね?そして裏側はきれいにしています。素晴らしい。そしてこちらに胆管が見えますよね?ここに胆管が見えます。嚢胞管は後方から少し進出しています。そこをあまり深く掘り下げる必要はないと思います。もしよければ、フックの肘を使ってその部分を支えながら、そこを解剖することもできます。大丈夫です。そうすれば裏側が開きます。でも基本的に、あなたがいるのだから、これを飲んだほうがいいかもしれません。こっちだ。もう一つの方法は、何かと並行して進むことです。ですから、接着と平行に並行してから、そのように引っ張り出すのが良いです。右。これ以上はあまり得られないと思いますし、この嚢胞管をこれ以上取っても患者の助けにはならないと思います。なぜなら、それが残っている全てだからです。右。だからここでクリップをつけて終わりにしよう。時にはこれを少し取り除くこともできますが、実際には嚢胞管を傷つけるリスクがあり、それは必要ありません。これは間違いなく嚢胞性乳管であって漏斗管ではありません。もしここでクリップをつければ、2枚も撮れると思います。時々、クリップを2つ使うのが好きです。特に無駄にしないからですよね?クリップはすでに開いているので、クリップが滑ったりしても胆汁の一部が漏れるのを防げます。大丈夫です。大丈夫です。よし、どうぞ。クリップの準備はできていますか?あなたの望むように心底下部を引っ込めてください。

第6章

ICGでは、胆管頭から離陸点や嚢胞管の合流点までが見えます。だから私たちはそこで安全だとわかっています。さあ、どうぞ。私がおすすめしたいのは、作業中に何度も出入りしなくて済むように、カメラを置く場所を見つけることです。大丈夫です。クリップアプリーが届く間に守ってくれて、よくやってくれましたね。素晴らしい。ここは。うんうん。もっとクリップが欲しいですか?はい、胆嚢側にもう一つ置いて胆汁が漏れないようにしてください。次回は十二指腸にももう少し気をつけてね、でも大丈夫。見た目はいいですね。ああ。大丈夫です。よし、ハサミ。よし、フック焼灼だ。ハサミを安全な位置に上げて。さあ行こう。よし。

第7章

もう二指腸にフックしないようにしてほしい。大丈夫です。だから、関係を持ちましょう。かかとを使っても構いません。問題ありません。ただ、十二指腸に向かってリリースしないでほしいって言ってるだけだよ、わかった?この部分とこの腹膜、そしてここをケアしてください。ああ。だから、カメラを動かすたびに、私のマーキングが消えるんだよね?さあ行こう。よし。気をつけて、船がいる。ちょっとだけ立ち止まってもらえますか?間を置いて。間を置いて。フックを持って戻ってきて。この部分を双極性障害にしてほしい。続けて、続けて。よし。これを双極性障害にしろってこと?はい。双極性障害の場合は、もう少し時間をかけることができます。よし。よし、続けて。じゃあ、ここは緊張感があるんだよね?カメラを動かさないで。だから戻ってきて。カメラを動かさずに漏水管剥離や嚢胞板剥離全体を行ってほしい。戻ってきます。カメラの少し戻って。もう少し上を見上げて。よし、これでいい。あとはカメラを動かさずにやるのが良いです。そこで取っていいよ。さあ、どうぞ。フックを下に。下から繋げ。さあ行こう。ああ、次はフックの先端に気をつけて、胆嚢にかかってないからね?そこに小さな船があるかもしれない。胆嚢に留まってほしい、いい?脈打っているのが見える。ちょっと待って。見えるよ。フックをどけて。ここで見ることができます。バイポールを掴んでみてもいいですか?いや、動脈だ。やめてほしい。いや、君は深すぎる。これがその飛行機だ。その動脈は置いていけ。さあ行こう。よし。そうですね。そのまま頑張ってください。もう少しだけ。そこ。胆嚢に集中してください。胆嚢のところだ。ここから始めて、上へ進んでいく。胆嚢壁に沿って進んでください。十二指腸に気をつけて。ただ一枚だけ重ねているだけです。そこにはもう一層の要素があります。それに、あなたはこれを無視しています。わかった、持ってる、ごめん。いや、いや。胆嚢から遠すぎて、それは私が保存してほしい動脈を通ってるんです。やらないで下さい。わかった、わかった。だからって何だって?わかりましたが、胆嚢に接する必要がありますね。いいえ。ただ、引っ込みがないから...別の場所でもうまくいくでしょう。この腕をこちらに位置を変える必要があり、私のおすすめはこの腕をここ肝臓に乗せて、肝臓を患者の左側に引き戻すことです。この腕?そうですね。胆嚢を離して。完全に手放してください。さあ行こう。よし、肝臓を上に引っ込め。つまり、私が言いたいのは幅広いということです。そう、まさにその通りです。よし。さあ行こう。そうやって押し上げて、いいね。よし、この手で胆嚢を逆方向に転がして、ここから取ってみて。ここから始めて。降りろ。左手でここをフラップを掴んでください。さっき解剖した腹膜だ。これを取って、はい。ここ、腹膜が見えるよね?ただつかんで左に引っ込めて、それを外し始めてください。テンションはかかっていません。テンションはかかっていません。左手を引いて、引っ張って。左手で引っ張ってください。緊張ができるまで強く引っ張ってください。さあ行こう。この胆嚢の部分が柔らかかったのを覚えていますか?取って。アニー、緊張はかけてないよ。もっとテンションをかけないと。空気中で焼灼を始めてください。緊張感が足りない。始めるときは十分な緊張が必要だよね?アニー、ちょっと止まって。胆嚢をここ、柔らかいところを掴んで。そこ。引っ張って。なぜ腕が曲がっているのですか?ただ引っ張って。はい、どうぞ。胆嚢のところで、どうぞ。緊張感はどこにある?緊張は腹膜にある。そこでバックハンドで打つだけだ。空気中の焼灼は狂ってる。よし、そこからフックを始めろ。さあ行こう。よし。ここから始めましょう。いいえ、テンションをかけてバックハンドで打つだけです。これはただの後ろの部分です。あなたが見ているのは内側です。これらはすべて胆嚢の反対側にある腹膜の内部です。私の言いたいことがわかりますか?ああ、なるほど、そのまま話してみます。ただし、そこに動脈がある。そこに持っていくよ。あるいはクリップで切り取る。この裏側には十二指腸があるかもしれませんよね?だから手が引っ張らなきゃいけないんだ。さあ行こう。そのフックを元の場所に戻せ。今度は180度回してみて。さあ行こう。もう一度やってみて。さあ行こう。クリップをつけたい?それは後枝ですか?そうに違いない。いずれにせよ、肝臓のどこにも戻ってきません。クリップが入ってきます。よし。反対側は双極性障害で、それを何とかして横断する。どんなバッグがある?すみません。

第8章

どう見える、アニー?いい。まあまあです。大丈夫です。よし。そしてどこにも胆汁は見当たりません。よし。フック焼灼を外すよ。吸引をして、少し片付けてからバッグを入れてタップブロックをしてから出ます。大丈夫です。バイポールで十二指腸を押さえてもいいですか?はい。大丈夫です。質問はあなたの側から。大丈夫です。右上腹部、肝下空間から吸引しろ。クリップがちゃんと見えるか確認してくれ。では、肝臓の右葉の下を見てみて。もう少し横方向に。胆嚢を押し下げろ。よし、そこに液体を吸引して。よし、肝臓から一番のものを外せ。肝臓をしっかり下ろしてください。肝臓の下から吸引を抜く、いいですね。今度は双極性障害が出るけど、今のままのままでいることになる。大丈夫です。だから先端を持って胆嚢を取って、袋に入れます。君のナンバー2アームを外す。ちょっと見てみるよ。5ミリのバッグは入らないよね、この石はそこに入らないよね?よし、その話はやめたいか?よし、局所注射しよう。大丈夫?他に何かやらなきゃいけないことあるの、アニー?排水口もティッシールもない。これで終わりだと思います。TAPブロックを入れましょうか?やってるよ。もしよければ、ここでイメージを教えてください。あの小さな船に当たった。ちょっと待って。耐えられないから双極性障害をやらせてやるよ。よし、どうぞ。少し双極性障害のような感じです。なるほど、いいですね。向こう側を探す。

第9章

ロボットのドッキング解除準備が整いました。患者の水平を合わせられますか?手術室の照明をつけてもらえますか?港を閉鎖する。何か標本は?冷凍を送らなければならない。だからライアン、もしブームボタンを押してブームを戻したいなら、それが役立つかもしれない。続けて、ライアン。はい、それは素晴らしいですね。ありがとうございます。それから、エアシールのストップボタンを押してもらえますか?テイラー、あそこに7.5のセットはある?だからアニー、このセットアップが私たちの引き込む能力を本当に妨げていなかったのがわかるでしょう。引き戻しで重要なのは石でしたが、抜き口よりも8ミリを節約できたので、余分に5ミリ、いや、8ミリを節約できたのですよね?もしここにこれを貼っていれば。では、なぜもっと頻繁にそうしないのでしょうか?私はいつもそうしています。いいです。よし、じゃあ...どうやってやるか覚えてる?それでは、筋膜に入る点まですべてのサブQを取っていきます。これを外すよ。焼灼したくないから...もっと大きいはずだ。そのため、穴がファシアから出てきて、こぼれないようにするためです。それからそれを持って降りてくるんだ。だから、それはスカルパのものだよね?ここで引っ込めて、そこで引っ込めてほしい。もう一杯ケリーをお願いします。大丈夫です。もうちょっと。それはいいですね。よし、こっち側でやるんだ。はいどうぞ。つまり、筋膜、つまり前直筋鞘を横方向に開いていくだけです。こちらが...そして下の方も。よし、もう一度やってみろ。前直筋筋膜の下に入ると、かなり横方向に上がることができます。もう一度やってみて。さあ、どうぞ。少し深みがあるように感じます。あなたのものほど簡単に滑り落ちるわけではありません。でも、それは筋肉ではありません。よし。さあ行こう。違う、それだけだ。よくやった。それはいいことだ。それを試してみよう。もう一つ、時々私たちを妨げるものは腹膜です。もう一つやることは、もう一度陸軍・海軍を手に入れて撤退することです。だから時々指を入れることもします。だから時々指を入れてみるのがいいです。今回は指を入れることができない。そして、あなたにやってもらうのは、陸海軍を使ってその直筋を動かすことです。横方向では、これでいいです。大丈夫です。よし。それは巧妙だ。よし。痛みが増すから避けているのですか?直筋ですか?はい。はい。それは不要です。はい、持ってて。よし、こちら側でも同じことをしよう。これを奪います。ここで腹腔内を使います。これを使ってその筋肉をこそげ落とし、腹膜が見えるようにします。さあ始めます。よし、それを取れるか試してみて。もう少し大きめにする必要があるかもしれません。さて、もう一人のケリー、君が起きたんだよ。ああ、冗談だよ。何かを通ったんだ。だから、皮膚からそれを取り除く方法だ。それに乗って、ここに押し込んでくれ、いいか?そして上下に引っ張って。さあ、引っ張って。必要なら皮膚を少し大きくすることもできます。さあ、焼灼剤を持ってきて。よし。よし、どうぞ。よし。よくやった。なんてこった。大丈夫です。それは大きな意味です。うわ、それは本当に変なことだ。

第10章

エアシールの停止ボタンを押せますか、ライアン?よし、蚊の倍だ。それから3-0のビクリルを取る?何を使っていますか?そうですね。2-0、3-0 ヴィクリル、何でもいい。だから二つ上、三つ、四つ、五つ、六つ、七つ。8、9、10、11、12。私たちは一口一口目で見るべきです。針を二倍に。ああ、もう少し短かった?大丈夫です。よし、冷凍ラボに向かうよ。すぐ戻るから、いい?大丈夫です。これ閉めてもいいですか?はい、その件を閉じてください。他のものは、私が戻るまでポートを外しておいてくれませんか?大丈夫です。よし、アンディ、陰性だ。残りのガスを排出してからポートを外せます。今日帰るか明日帰るかは君次第だ。あれほど大きなプファネンシュティールなら、通常は一晩で終わるけど、もし今日行きたいならそれもいい。

第11章

予想通り、このケースでは胆嚢の縮戻しが非常に困難でした。6.8センチの結石はかなり大きく、胆嚢を掴むのが非常に困難でした。さらに、非常に結節状で硬い肝臓が見られ、引き戻すのがやや難しく、怪我もしやすかったです。ここでの鍵は、肝嚢三角の漏斗を必ずしも掴まらずに胆嚢を引っ込めることでした。さらに、ABAも必要でした安全性に関する批判的視点を得る試みは行われていません。嚢胞性動脈を切り離し、その動脈が胆嚢に入り肝臓に戻っておらず、異常な肝動脈を示していないとかなり自信を持って切り離することができました。それを実証できた時点で、その動脈の結紮やトランセクトに安心感を持てるようになりました。それができたとき、漏斗管をまっすぐにして嚢胞管を特定することができました。それができれば、肝臓のベッドから外すのは比較的簡単でした。この場合の難しさは、胆嚢の後退でした。さらに、私のポートの位置は従来のロボット胆嚢摘出術とは少し違っていたことに気づくでしょう。これは部分的には、結石を摘出する必要があると分かっていたからで、そこにかなり大きな結石があったため、胆嚢を取り除くためのポートはかなり大きい必要があると分かっていたからです。そこで、合併症の少ない抜歯切開を作れる位置にポートを配置しようとしました。それは通常、プファネンシュティール型の切開です。そこで私は第2のポートをプファネンシュティールの場所に設置し、それによって基本的に4つのポートを通じてこの作業を行うことができました。そして、事件の終わりに抽出ポートが拡張されただけだ。ご覧の通り、この手術の難しさは胆嚢の後退でした。通常、胆嚢の底を掴んで、肝臓の右肩の方へ引き上げます。今日は肝臓がかなり硬くて結節状になっていたので、とても大変でした。さらに、石の存在がそれを防いでいました。なぜなら、その石を掴もうとすることで、石が漏斗部の方へ下ろされてしまい、解剖がより困難になったからです。この場合、胆嚢内の結石を使って、それを横方と腹側に引っ込めて漏斗管を特定しようとしました。特に大きな結石のある胆嚢に出会った場合、重要な点の一つは、解離は局所的な空間に限定できるということです。つまり、多くの場合、胆嚢を大きく噛みついて引き戻すことが多いということです。ロボットを使うことで、本当に余分な自由度があります。私たちは狭い空間で作業し、胆嚢を非常に特定の方法で引き戻す能力を持っています。この場合、私はしばしばレジデントに、漏斗内全体を掴むのではなく胆嚢を掴むように指示します。そうすることで、胆嚢を回転