Colecistectomia robotica per cistifellea in porcellana e un calcolo di 6,8 cm

CAPITOLO 1

Sono Rushin Brahmbhatt. Sono un oncologo chirurgico HPB qui al Penn State Hershey Medical Center. Il caso che stiamo per vedere è quello di una donna di 72 anni che mi ha presentato prove di imaging di una cistifellea di porcellana e di un grande calcolo della cistifellea. Quindi inizialmente si è presentata con alcuni vaghi sintomi di disagio epigastrico. È stata valutata con alcune immagini che hanno dimostrato la calcificazione della parete di una cistifellea ed è stata indirizzata a me per un consulto sulla cistifellea di porcellana. L'indicazione principale per la consultazione iniziale era in realtà la cistifellea di porcellana e la preoccupazione per i tumori maligni. Quindi sappiamo che i pazienti che hanno calcificazioni della parete della cistifellea possono avere un aumentato rischio di malignità sottostante o un rischio di malignità nel corso della vita. In questo contesto, esiste una certa letteratura secondo cui la comparsa di tale calcificazione può essere correlata al rischio di malignità. In particolare, la calcificazione completa della parete è associata a un leggero aumento del rischio di adenocarcinoma della cistifellea, mentre la calcificazione selettiva della mucosa può essere associata a un rischio ancora più elevato di malignità. Al fine di garantire un adeguato workup prima di procedere in sala operatoria, abbiamo ottenuto anche una risonanza magnetica. Ciò ha dimostrato un grande calcolo biliare di 6,8 centimetri all'interno della cistifellea. Era relativamente asintomatica da questo; Tuttavia, aveva quei sintomi di disagio epigastrico. Con il calcolo biliare presente così come la cistifellea in porcellana, ho consigliato di procedere con la colecistectomia. Il mio approccio alla colecistectomia è minimamente invasivo, quindi laparoscopico o robotico. In questa situazione, ho proceduto con una colecistectomia robotica. Gli esiti della colecistectomia robotica e laparoscopica possono essere abbastanza comparabili. Tuttavia, ci sono alcuni vantaggi per il robot in termini di gradi di libertà e anche fattori legati al chirurgo. Recentemente sono stati condotti due studi più ampi che hanno confrontato la colecistectomia robotica con quella laparoscopica. In uno, è stato identificato un aumento del rischio di lesione del dotto biliare con la colecistectomia robotica rispetto alla colecistectomia laparoscopica. Tuttavia, c'è qualche controversia sul fatto che questa differenza sia clinicamente significativa. E poi c'è stato uno studio più recente che ha valutato una coorte di pazienti sottoposti a colecistectomia nel 2022, che è anche dopo molte delle curve di apprendimento che hanno influenzato i risultati dello studio precedente. E questo ha dimostrato che c'era un tasso significativamente più basso di conversione all'apertura da robotica rispetto alla colecistectomia laparoscopica. Tradizionalmente, la colecistectomia robotica segue uno schema o una procedura simile a quella di una colecistectomia laparoscopica. La cistifellea viene afferrata e retratta verso la spalla destra per esporre l'infundibolo e il triangolo epatocistico. Il triangolo epatocistico viene sezionato completamente. Il triangolo di Camet è completamente cancellato. Le strutture all'interno del triangolo epatocistico sono scheletrizzate. Il terzo inferiore della cistifellea viene sezionato dal fegato sottostante per stabilire quella che è nota come la visione critica della sicurezza. E le tre componenti della visione critica della sicurezza sono la dissezione del triangolo epatocistico, la dissezione del terzo inferiore della cistifellea lontano dal letto epatico, così come l'identificazione di due e solo due strutture che entrano nella cistifellea. E questo è il piano per ritrarre fondamentalmente la cistifellea e sezionare il triangolo epatocistico per identificare le nostre due strutture che possono essere tagliate e sezionate, e poi togliere la cistifellea dalla placca cistica. La difficoltà in questo caso particolare sarà probabilmente la presenza di quella pietra di 6,8 centimetri. Questo a volte può ostacolare la nostra capacità di ritrarre adeguatamente la cistifellea. Inoltre, questo paziente ha alcune prove di steatosi epatica, che sarà anche qualcosa a cui dovremo prestare attenzione. La visione critica della sicurezza è un approccio molto noto all'esecuzione di una colecistectomia laparoscopica. Il suo uso per ridurre le lesioni comuni del dotto biliare è stato dimostrato nella colecistectomia laparoscopica e ciò dovrebbe essere tradotto in colecistectomia robotica. L'approccio alla dissezione dovrebbe essere simile. In particolare, prestare attenzione a due elementi quando ci si avvicina alla colecistectomia robotica. Uno è quello di mantenere la dissezione al di sopra della linea che va dal solco di Rouviere alla riflessione peritoneale alla base del segmento IVB, che speriamo vedremo nella dissezione di oggi, oltre a stabilire una buona visione critica della sicurezza.

CAPITOLO 2

ASIS, margine costale. Andremo da qualche parte da queste parti, ok? Oggi voglio essere un po' più in alto perché possiamo sfruttare questo spazio, giusto? La cistifellea scende piuttosto in basso. Sì. E quindi faremo Pfannenstiel da qualche parte dove possiamo arrivare lassù, fare qualcosa di simile qui. Ok. Posso avere un righello per favore? Qualcosa del genere qui, possiamo scendere un po' più in basso se necessario. Questa cosa è di 6,8 centimetri. Ecco quanto è grande la massa in una direzione, giusto? Questo è il massimo che la nostra incisione dovrebbe essere se togliessimo il... Possiamo mettere solo un 12 o un otto se ce l'hai. E possiamo partire da lì. Ok. Sì. Un otto. Aspetta un secondo. Permettetemi di assicurarmene. Sì, proprio lì. Continua. Coltello posteriore. Incisione. Un po' più grande? No, va bene. Possiamo abbassare le luci della sala operatoria, per favore? Perpendicolare alla parete addominale? Sì, parla con te stesso attraverso gli strati. Ok, questo è grasso sub-q. Stravolgerò questo. Forse è grasso fasciale, non ancora, ancora sub-q. Ha circa 3.8... Centimetri di quello. Oh, c'è quello di Scarpa. Buono. Grasso sub-q, grandi colpi di scena. Stiamo per raggiungere la guaina anteriore. Forse è così. Buono. Potenzialmente. Grandi colpi di scena. Vedo un po' di retto. E c'è la guaina posteriore. Dovrebbe verificarsi il peritoneo. Sì, ho visto del grasso preperitoneale. Continua ad andare avanti. Ecco fatto. È così che dovrebbe apparire, ok? E poi si può anche notare che quando si sposta questo, si sposterà separatamente. Come quel grasso, giusto? E così che... Penso che questa volta sia corretto. Va bene, possiamo fare benzina per favore? Sì, quello che vuoi davvero cercare è quel cerchio che vedi lì, oltre al cambiamento nel carattere del grasso. Bassa portata. E poi il grasso si sposterà rispetto alla punta del tuo trocar. Grazie. E poi possiamo guardare mentre ci insuffliamo, giusto? Vogliamo esaminare le nostre pressioni. Le pressioni sono un po' alte e questo non sembra giusto. È così? Fammi vedere qui. Sì, sembra a posto. Voglio che tu ti sollevi un po' in modo da poter uscire dallo slancio. Proprio lì c'è del buono. Sono sempre troppo in basso? Questo è come cinque per cinque. Troppo in profondità, intendi? O anche, sì. Sì, scusa, troppo profondo. Era solo un po' profondo. Penso che anche in questo momento, abbiamo l'omento in alto e se dovessimo salire un po'... E poi se punti la fotocamera verso il basso, quell'omento scivola via dalla punta e poi puoi vedere che ora la tua punta è libera, giusto? Ok. Ora si va nello spazio libero, c'è il peritoneo parietale in alto, l'omento in basso. Quindi puoi liberare spazio e inserire, giusto? Siringa. Possiamo andare ad alto flusso, per favore? E torna direttamente dentro. E dai un'occhiata in basso, assicurati che non ci siamo feriti nulla. Va bene, bene. Coltello a terra. Il coltello è qui. L'ho fatto. Va bene. Bene, diamo un'occhiata alla cistifellea. Quindi, prima di tutto, questo è un potenziale per un cancro. Quindi ci guardiamo intorno, facciamo una laparoscopia diagnostica. Quindi vediamo qualche malattia peritoneale? No. Bene, fai una laparoscopia diagnostica approfondita. Guarda a destra. Quindi possiamo vedere che a un certo punto stavamo insufflando lo spazio preperitoneale, giusto? Vediamo del gas preperitoneale. L'intestino tenue sembra a posto. Il diaframma destro. - [Rushin] Sì. E lungo il Falc. Mentre ci tiriamo indietro, vedremo la base del legamento falciforme lì. Buono. E poi guarda la fessura ombelicale. Quindi tirati indietro. Continua a tirarti indietro e guarda proprio lì e guarda dritto in basso. Yup. Eccoti. Va bene, bene. E poi date un'occhiata al diaframma sinistro. Amber, cosa noti del fegato? Non sembra liscio e carino. No, che aspetto ha? Cirrhotic. Ok. Perché si dice cirrotico? A destra? Il cirrotico è una malattia, ma cosa si vede? Sembra irregolare. Nodulare, vero? Nodulare. Fegato dall'aspetto nodulare. E puoi vedere quelle macchie gialle lì dentro. Quindi questo è un fegato steatotico, nodulare. È grasso. Ok? Il paziente non presentava alcuna evidenza di ipertensione portale prima dell'intervento. Ok? In generale, quando vedo questo, di solito mi sottopongo a una biopsia epatica in modo da poter valutare il grado di fibrosi. Ok. Va bene, possiamo ottenere... In realtà, perché non inseriamo questa porta prima di cambiare la posizione del paziente? Va bene, coltello, per favore. Grazie. Questo è... Vuoi un otto o un...? Un otto. Quindi questo non è affatto il tradizionale posizionamento delle porte per un chole o un chole robotico, giusto? Possiamo avere 15 gradi, testa alta per favore? O 15 gradi, Trendelenburg inverso per favore. Sono 15 gradi. Va bene, torna indietro. Penso che quello che stavi guardando fosse solo un pezzettino di fegato. Va bene, coltello, per favore. Voglio scendere il più in basso possibile qui, ma voglio anche assicurarmi che quando il mio braccio uscirà non colpirò né la gamba né la spina iliaca antero-superiore. Nei pazienti più magri, questo può essere motivo di preoccupazione. Ne prenderò un altro. Quindi guarda l'origine del porto. Ecco fatto. Ma è così che si avvia la tenuta d'aria, giusto? Puoi indossarlo e avvia la tenuta dell'aria senza dover premere il pulsante. A destra? Continua. Consegneremo l'attrezzatura laparoscopica e attraccheremo il robot.

CAPITOLO 3

Sfortunatamente, l'ho intrappolato sotto questo. Possiamo far funzionare questa retrazione sul braccio funzionante? Ma tu sei come una di quelle persone e mezzo che lo usano. È fantastico, grazie. Non uso la forward per ritrarmi. Io uso il numero uno. Lo usi per tirarlo su? Oh sì, mi piace quando faccio... Quindi dovremo puntare, penso oggi perché... Sì, allora perché non ci rivolgiamo al target? Va bene, vai avanti e prendi di mira. Sposteremo di nuovo il robot, se potessi guardare il tubo del paziente. Fantastico. Alza un po' il braccio due. Ecco fatto. Continua.

CAPITOLO 4

Va bene, Andy, quindi - sai, il principio è che abbiamo bisogno di ritrarre la cistifellea per visualizzare il triangolo epatocistico, giusto? Ok, quindi dovremmo pensare in sequenza, a cosa fare, giusto? Che aspetto ha la cistifellea? Quindi non sembra infiammato, giusto? Nessuna evidenza di masse, nessuna evidenza di infiammazione o iniezione. È morbido. Va bene, fantastico. Allora possiamo trattarlo quasi come una cistifellea tradizionale come faremmo, giusto? Quindi sembra che il fondo oculare sia abbastanza morbido da poter essere afferrato, giusto? Quindi quello che suggerirei è di farlo con la punta in su. E ciò che ti permetterebbe di fare è ritrarlo in quel modo sopra il fegato. Ok? Sì, esattamente. Buono. E quello che farei è afferrarlo in cima in questo modo in modo che tu possa, e cosa potrebbe essere che hai bisogno di un altro... Sì, perfetto. Funziona alla grande, d'accordo. Quindi voglio che tu lo sollevi. Ora, in generale, il modo in cui lo hai qui significa che le punte dei tuoi tip up andranno nel fegato. Quindi suggerirei di ruotarlo di 90 gradi. E quello che potresti dover fare è prenderlo con questo in modo da poterti preparare per la tua mancia. Afferralo proprio sulla punta e sollevalo in aria verso il soffitto. Ok? Buono. Ora vieni qui in modo che quando tu... Sì, bene. Buono. L'altro trucco è che in questo caso, quando hai qualcosa che è un po' in tensione con la punta verso l'alto, quello che puoi fare è ruotarlo di 90 gradi e questo aumenta la forza di presa. O cos'è la forza di presa percepita, giusto? Ok, quindi tiralo su in quella direzione un po' di più. Va bene lì. Penso che sia il massimo che si può ottenere. Guardate quanta tensione c'è. Lo vedi? Voglio che tu rilasci un po' della tensione. Ok, va bene. Ok, andiamo qui e spingiamo giù quel duodeno. Il paziente ha una sondina OG o NG? Lo fa, sì. Ok, è in aspirazione? -Lo è. -Ok, stai ricevendo qualcosa in cambio? Va bene, Annie, un secondo. Sto per urtare la tua macchina fotografica. Ok, ora posiziona di nuovo la fotocamera. Puoi, ma sarà troppo teso. Va bene, quindi saranno due tesi, giusto? Quindi lascia andare... Una delle cose è che penso che, afferrando questo, stai rendendo il resto della cistifellea un po' teso. Quindi forse potresti semplicemente aprirlo e fare il push, come stavamo dicendo. Yup. E vedete come si sta piegando qui? Potresti volerlo fare con la mancia in su. Quindi, sai, forse possiamo darti un Cadiere al numero quattro in modo che tu possa effettivamente usarlo al posto del gancio. Ok, tolgo l'amo. Organizziamo la retrazione. Voglio un po' di rimboccare questo fegato, se possibile. Non so se sarà possibile. Questo fegato sarà rigido. Puoi provare, ma ricorda, il fegato grasso significa anche che sarà molto fragile. In realtà, dove si trova questo strumento, è dove voglio la tua mancia. Allora perché non lo togliete dall'equazione. Sposta il tuo bipolare fenestrato fuori dai piedi. Basta spostarlo e parcheggiarlo nella parte inferiore dello schermo. Ora usa i tuoi due strumenti per ottenere quella retrazione. Immagina cosa sta succedendo dentro, giusto? Quella pietra sta cadendo sul fondo. Voglio che tu ne approfitti e metta il tuo strumento proprio lì. Voglio che tu provi a spostare quella pietra. Sì, voglio che tu sposti quel calcolo nel fondo della cistifellea, e poi ti ritragga su. Ecco, vedete come si muove la pietra verso l'alto? Lascia andare questa mano qui. Ora usalo e spingi verso l'alto e cefalo, ma solo delicatamente. Uff, non provare ad afferrarlo. Basta lasciarlo aperto. Lasciandolo aperto. Finirai per mettere le punte della tua punta nel fegato, giusto? Quindi fallo di nuovo. No, è stato un bene. Avevi la pietra alzata. Voglio che tu riprenda quella pietra. Capisci cosa intendo con questo? Che cosa? Capisci cosa intendo con questo? Sì, collegalo e poi prova a farlo sotto. Sì, ma puoi anche usare il gomito. Guardami. Quindi la pietra è così, giusto? Voglio che tu apra le punte, mettilo qui in modo che il calcolo si sposti nel fondo della cistifellea, e poi puoi effettivamente usare il gomito per sollevarti in quel modo. Ok? Va bene, lascia andare la mano destra. Yup. Quando metti la tua punta fenestrata lì dentro. Va bene, bene. Ora lascia andare con la mano destra. Yup. Va bene. Voglio che ti cada sul braccio. Ecco. Ora ritrailo perché puoi iniziare a vedere l'infundibolo qui. Ho bisogno che tu torni un po'. Penso che la tua punta fenestrata dovrebbe essere proprio qui. Così. Sei solo un po' troppo profondo. Sì, è complicato. Quindi lo scopo di questa mossa è quello di ottenere un movimento sufficiente della cistifellea. Quindi puoi vedere l'infundibolo e il triangolo epatocistico, giusto? Sì. Ok, allora lascia che ti aiuti. Lascia che ti mostri cosa intendo e poi puoi capirlo. Va bene. Riuscite a vederlo? Quindi, vuoi usare la pietra... Per mettere un po' di tensione... Ok. Quindi, ora, cosa potete vedere qui sotto. Ora il duodeno è fuori mano, giusto? Sì. E si può avere quella vista lì, giusto? E poi lo porteranno più in alto, o non proprio? Probabilmente no. Probabilmente no, d'accordo. Penso che funzioni. Una cosa che potreste fare è che state per combattere quella pietra, giusto? Va bene. E quindi questo è circa... Quello che vuoi davvero fare, però, è allontanarlo dal duodeno, giusto? Sai, e cosa voglio? Sì, va bene. Userò i bipoli per giocare con l'infundibolo. Che è quello che faresti comunque, giusto? L'infundibolo dovrebbe essere un bipolare... Dovresti afferrare l'infundibolo con un bipolare, giusto? Voglio che tu usi fondamentalmente la pietra all'interno per ritrarre la cistifellea. No, ho bisogno di essere in grado di farlo, vedi come non riesco ancora a vedere l'infundibolo, giusto? Il punto è ritrarsi in modo da poter vedere l'infundibolo. Sì, lascia che sia un flop. Va bene. Eh? Lascialo fallire, va bene. Ecco, proprio così. Blocca il tuo strumento. Ok. Ora, in generale, vuoi tirarlo fuori, giusto? Quello che farei è semplicemente non riposizionarlo, riprendere il controllo di questo braccio e tirarlo indietro lentamente e leggermente in questa direzione. Quindi si apre quell'angolo. Ecco. Va bene. Ok.

CAPITOLO 5

Il duodeno è proprio lì, giusto? Diamo quindi un'occhiata a quest'area. Vedete il solco di Rouviere o i recessi dextra di Gans? Ok. Forse quello, sollevare. Solleva proprio qui. Proprio lì. È così? Lo vedo giù, quassù. Quindi il - sollevalo di nuovo, fammi vedere. Sì, quindi potrebbe essere così o questo potrebbe essere giusto, ma il punto è che, sposta il tuo amo di mezzo. Quindi questo angolo che è fatto proprio qui al solco di Rouviere. Questo è il tuo piano sopra che è sicuro e sotto che non è sicuro. Ok? Oh, va bene. E quindi questo è il punto da cui vuoi iniziare. E poi vuoi iniziare a sviluppare la tua visione critica della sicurezza. Ora ricorda, il tuo duodeno è proprio qui, giusto? Consiglierei di salire. E vuoi andare da quella parte e poi salire. Sarei proprio lì. Buono. Probabilmente. Ora, dov'è oggi il dotto cistico rispetto al dotto biliare comune? Che cosa? Dov'è oggi il dotto cistico rispetto al dotto biliare comune? Hai visto l'MRCP? Non so se l'ho notato alla risonanza magnetica. Ok, quindi va a posteriori. C'è un'inserzione posteriore, quindi presumibilmente andrà così. Ok? Va bene. Buono. Quindi hai aperto lo spazio tra questo e il duodeno, giusto? Essere... Yup. Fai attenzione lì. Sì, penso che ti stia avvicinando un po' troppo al duodeno per il comfort. Ok? Ok. Pensi che la telecamera in alto sia una buona idea, ma il problema con la telecamera in alto è che deve essere qui sotto per guardare in alto, giusto? Quello che farei è mettere il tuo strumento puntato verso l'alto e poi girarlo. Va bene. Quindi lascia che ti mostri la mossa, Annie, di cui sto parlando. Voglio che tu entri così. Guardami. Voglio che tu entri così. Quindi, se questo è il lembo, entra in questo modo e poi gira e poi aggancia. Ok? No, no, no. Abbiamo bisogno di riprenderci la schiena, giusto? Questo è il peritoneo infundibolare, giusto? L'hai aperto proprio qui. Pensiamo che l'arteria del dotto cistico sarà proprio lì. L'arteria cistica sarà lì, e poi il dotto sarà qui da qualche parte. A destra? Quindi quello che devo fare ora è tirare questa cistifellea in questo modo e poi portare il peritoneo sul retro. Proprio come facciamo in laparoscopia. I passaggi della procedura saranno simili, giusto? Ok, suona bene. Grazie mille, Amber. Quindi lascia che ti mostri una cosa. Ci sono due modi per ritrattarlo, giusto? Un modo è quello che stai cercando di fare, che è prenderlo e fare questo, giusto? Ma quello che ti suggerirei di fare è afferrare la parte anteriore, in questo modo, e poi sollevarla, giusto? Ok. E poi questo vi permetterà di ottenere questo proprio qui, d'accordo? Così. Ok? E poi quello che voglio dire è che si può afferrare, proprio come abbiamo detto con quello che si lega alla cistifellea, poi afferrare, e poi ruoterà e si appiattirà da quel lato, giusto? E poi puoi mettere il tuo amo in questo modo, e andare avanti, ok? E quello di cui abbiamo davvero bisogno è scendere in questa direzione, giusto? Perché il nostro infundibolo è proprio qui. Sì. A destra? Aggiusterò per un attimo la tua punta fenestrata perché penso che possiamo ottenere... Capisci cosa intendo? Questo proprio qui dovrebbe essere davvero qui, giusto? E così che quando analizziamo qui, il nostro dotto cistico sarà proprio qui, giusto? Puoi vedere che il dotto biliare sarà lì. Vedi l'ombra del dotto biliare proprio qui? Sì. Ok. Ok. Quindi, in realtà, ciò che questo deve fare è andare da una parte e poi verso l'alto. Ok? In modo che possiate capire, in pratica, che vogliamo entrare in questo spazio proprio qui. Ok? Ok. E quindi quando il tessuto lo fa, significa che non c'è abbastanza tensione, giusto? Ecco. Ecco. Quindi cerca di non afferrare l'arteria, giusto? Non è necessario. Basta afferrare la cistifellea proprio lì. Le piccole prese sono migliori. Buono. E questo permette un'apertura appropriata del triangolo epatocistico. Quando prendi questo peritoneo, ciò che ti permette è di aprire quel triangolo epatocistico per te. Yup. Ancora una volta. Entri lì e vai avanti e indietro. Sollevare dalla cistifellea. Cos'è? Solleva via. Ecco. Così va meglio. Yup. Continua ad andare avanti. Ok. Sì, voglio dire che la ritrattazione sarà dura, giusto? C'è un grosso sasso nella cistifellea e il fegato è rigido, giusto? Allontanati dalla cistifellea, il gioco è fatto. Continua ad andare avanti. Sì, continua così. Proprio lì va bene. Va bene. Ora fai attenzione qui che non lo fai, sì. Continua ad andare avanti. Continua ad andare lì. Tutto quello che voglio dire è che voglio che tu ti assicuri di non entrare nella cistifellea lì. Penso che tu sia andato abbastanza lontano se ti fermi qui. E poi torniamo quaggiù, giusto? Ok. Analizzerò questo triangolo qui, perché penso che la cistifellea e il dotto cistico si colleghino lì. Ok, un secondo ora. Sembra che, sì, quindi sembra un infundibolo o il tortuoso dotto cistico qui dietro. Ok? Quindi quello che dobbiamo fare è liberare quassù, quaggiù. Abbiamo bisogno di liberare quaggiù. E dobbiamo assicurarci che anche la parte posteriore della cistifellea sia liberata. Ok? Queste sono le basi con cui iniziare, giusto? Intorno alla parte superiore. Ok. Sto per afferrare l'arteria. Buono. Sì, vai avanti. Perfetto. Se riesci a vedere te stesso, vuoi andare uno strato di cellule alla volta, come mi ha detto il mio direttore del programma, giusto? Basta andare un livello di cella alla volta, se riesci a vedere. Sì, quello è il peritoneo sulla cistifellea, sarà presto nel laboratorio del percorso. Quindi concentriamoci qui. Non è utile in questo caso. Quindi è probabile, l'arteria sarà qui da qualche parte. Va bene? Sospetto che sarà proprio qui. Ok? Quindi sì, vai avanti. Vai avanti e prendilo. Ma ora, quello che non vuoi fare è lasciare solo l'arteria su una quantità significativa di tensione. Ok? Quindi direi di iniziare a sezionare lì dentro con il tuo amo e vedere se riesci a stare dietro. Buono. Ok, ora scendi qui e fai la stessa cosa. E quello che farei è suggerire di entrare sotto questo velo di tessuto proprio lì. Quindi fermati qui. Ok? Tornavo indietro e io entravo sotto. Ecco. Proprio così, e vai un po' sotto, ok. E io lavorerei qui più a destra, e tu avrai più successo. Ecco. Buono. Fallo di nuovo, Uh-huh, prova a prenderlo. Buono. Fallo di nuovo. Ok, ora ci sei quasi. Va bene, bene. Va bene. La prossima volta, oh, fai attenzione con la mano destra. Va bene, bene. Sì, quindi è fantastico. Continua ad andare avanti. Fai quello che stai facendo. Ok, ora sì, ecco fatto. Questa è una buona mossa. Va bene? Buono. Sii sempre consapevole. Consapevolezza situazionale di dove si trova quel duodeno. Yup. Concordato. Ok, va bene. Possiamo lasciarlo così, va bene. No, no, vai avanti. Se ce l'hai, ce l'hai. Continua. Gentile. Ottimo lavoro. Buono. Lontano dal duodeno, giusto? Ecco fatto. Ok. Voglio che tu... Va bene. Penso che tu stia bene. Non voglio che tu vada troppo oltre. Vuoi che me ne vada...? Beh, no, non necessariamente. L'obiettivo non è quello di ottenere l'arteria cistica in modo più prossimale. L'obiettivo è ottenere il dotto cistico, giusto? E quindi facciamo più dissezione. Ecco. E questo dovrà toccare, toccare avanti e indietro su di esso. Quindi, quando dico toccare, toccare, quello che intendo è toccare, toccare e poi spostarsi avanti e indietro in questo modo. Ok? Ma va bene così. Questa roba è chiara. Non è necessario farlo. È solo se c'è una nave. Va bene, va bene. Quindi penso che sia un buon inizio. Questo potrebbe essere uno dei punti della cistifellea in cui dobbiamo prendere l'arteria prima di essere in grado di stabilire una visione critica. Ma quello che mi piacerebbe fare è sezionare il retro di tutto questo. Quindi ora ingrandisci, lascia andare ciò che hai lì con la mano sinistra. E poi c'è un modo per far retrarre la cistifellea in quel modo con la punta rivolta verso l'alto in modo da poter vedere la parte posteriore della cistifellea. E in pratica, fermati per un secondo. Quindi vedete l'asse della cistifellea in questo modo, giusto? Sì. Possiamo fare in modo che l'asse sia così? Sì. Ok. Va bene. Lascialo lì. Va bene. No, tirare l'anteriore. Prima di tutto, la tua presa è troppo grande. Ok, afferra più piccolo e poi afferra la parte anteriore e tira su in questo modo. Riuscirai a recuperare qualcosa di tutto ciò? Il peritoneo nella parte posteriore. No, penso che sarà... Va bene, sì, va bene. Ok. A destra. Concordato. Buono. Ora fai attenzione alla tensione tra le tue due braccia che non stai guardando in questo momento. A destra? Perché puoi strappare la cistifellea. Quindi rimpicciolisci. Va bene, bene. Va bene. Continuate a lavorare dove state lavorando, ma tenete d'occhio entrambi gli strumenti perché potreste tirare questo braccio da una parte e poi si strapperebbe la cistifellea. Ok? Continua ad andare avanti. Continuate ad andare avanti, continuate ad andare avanti. Avevi una buona visualizzazione, giusto? Non arrenderti così facilmente. Ecco. Continua ad andare avanti. Ok, torniamo a qui, giusto? Ho un piccolo problema con la visualizzazione. Ti dispiace se aiuto un po' con la ritrattazione? Voglio solo vedere se riusciamo ad avere una visione migliore di quel triangolo epatocistico. Oh ragazzo, questo lo rende... Ok. E ciò che dovrebbe permetterti di fare è sezionare lì dentro, giusto? E andare dietro il nfundibulum? Sì. E poi entrare in quello spazio. Ok? Ok. E poi vogliamo solo lasciare quell'arteria lì per ora? Sì. Voglio dire, vediamo se riusciamo a ottenere una visione critica della sicurezza. Questo è sempre l'obiettivo, giusto? E dobbiamo violarlo - se dobbiamo violarlo per prendere l'arteria in anticipo in modo da poter ottenere il dotto cistico, possiamo farlo ma dobbiamo capire che questa è una violazione della visione critica della sicurezza che dovrebbe tenerci al sicuro, giusto? Quindi, proprio come faresti in grembo. Cosa faresti per via laparoscopica? Quindi hai l'istinto. Vuoi ritrarre in quel modo, giusto? E si vede. Non voglio prendere questo. Ok. Beh, puoi prendere qui o puoi prendere qui, ok? Ora fai attenzione alla tensione su tutto questo, ma andrebbe bene se vuoi afferrare. Buono. Quindi quello che voglio che tu faccia è che l'hai già sviluppato, giusto? Voglio che lo analizziate di nuovo in questo modo, perché con gli occhi della mia mente, quello che sto pensando è che, fermatevi solo per un secondo, va bene? No, no, puoi continuare ad afferrare. Continuare a ritrarre nel modo desiderato. Ok? Non afferrare così in grande. Come se avessi afferrato un fazzoletto in più. Basta afferrare la cistifellea. Ecco fatto, va bene. Ora quello che sto immaginando è che la parte posteriore della cistifellea sia così, giusto? Quindi voglio che analizziate in questo modo e apriate questo spazio proprio qui. Quindi lascia andare questo perché questa mano non sta facendo nulla. Lascialo andare. Afferra questo lembo proprio qui con la mano sinistra. È insolito. Metti il gomito in aria quassù. Ecco. Afferra quel lembo. Prendi un boccone migliore di quel lembo. Ecco fatto, va bene, vai avanti. Cos'è? Buono. Volevo solo sentirtelo dire ancora una volta, tutto qui. Quindi tutto questo può rimanere, giusto? Devi essere su questo aereo. Ma va bene, va bene. Ora sali e scendi proprio qui. Dovresti essere proprio sulla cistifellea, giusto? Quindi va bene così. Se ci scivoli sopra, va bene. Ora ricordate la cistifellea, sembra che stia andando così in qualche modo, giusto? O il dotto cistico o qualcosa del genere. Ecco. Buono. Bel lavoro. Yup. Continua ad andare avanti. Ecco. Così va meglio. Non sta funzionando, giusto? Ci hai provato un paio di volte. Proviamo qui dentro. Più in profondità lì. Ecco fatto. Va bene, bene. Sto per riafferrare questo lembo. Ok. Passa da facile a difficile, giusto? Quindi questa roba qui sopra è facile. Ok, torniamo qui. Quindi ora puoi cambiare. Quindi ora ritrai la cistifellea invece del lembo. Uh-huh, bene. Uh-huh. Posso afferrarlo e tirarlo giù? Certo. No, no, no, no. Ora, stai scavando. Quindi fallo di nuovo. Fallo di nuovo. Fai quel tiro. È proprio qui. Sì, dovrebbe salire, giusto? Non c'è grasso sulla cistifellea. Tutto quel tessuto dovrebbe salire. Dovremmo essere proprio sulla cistifellea. Buono. No, sali da questa parte. No, no, questo sta tornando nel fegato. Non vogliamo tornare nell'ilo. Buono. Certo, prendine un po', ma... Vuoi che ci metta sotto più in alto? Certo, se vuoi. Beh, sì, voglio dire che puoi, giusto? Va bene così. Voglio dire, a un certo punto, dobbiamo avere a che fare con il triangolo epatocistico e non con la placca cistica, giusto? Quindi quello che stai sezionando è la placca cistica, giusto? All'infundibolo, che è appropriato perché vogliamo quella retrazione. Ma quello che voglio davvero vedere a un certo punto è dov'è il dotto cistico? Ora quello che abbiamo... Afferrare il lembo? Ora quello che abbiamo determinato è che questa arteria è improbabile... Smetti di muovere la fotocamera per un minuto. Quindi è improbabile che vada in questa direzione e poi ritorni nel fegato. A destra? Quindi è probabile che si tratti di un'arteria cistica. E possiamo prenderlo se pensiamo che aiuterà con la retrazione di questo infundibolo in questo modo. Pensi che questo aiuterà? Penso di sì, ma fammi vedere se riesco a tirare questo lembo verso di me prima. Ok. Ok. Fallo di nuovo, ma punta il gancio quasi verso la fotocamera. Ancora una volta. Buono? Sì. Questo qui sotto. Buono. È quell'arteria o solo... Quindi penso che quello che stiamo vedendo lì \ è questo dotto cistico tortuoso, giusto? E quindi quello che stiamo vedendo è una piega su se stessa, ma va bene così. Dobbiamo capire dove si trova quel dotto cistico, ok? Non lo farei. Ok. Lascia andare ciò che hai con la mano sinistra. Cerchiamo di capire un modo diverso per ritrattarlo. Lavorando su queste cose. Va bene, vai avanti. Ok, lasciatemi dare un suggerimento qui, ok? Quindi quello che farei è afferrare l'infundibolo qui e sollevarlo in questa direzione. Ok? E c'è tutta questa roba che è proprio qui. Tutta quella roba su cui puoi lavorare, d'accordo? No, no, no. Sollevalo dal duodeno. Tutta questa roba deve essere sollevata dal duodeno. Quindi devi lavorare su questo materiale proprio lì. Va bene, penso che l'arteria sia un po' troppo tesa e penso che dobbiamo prenderla. Ok, allora lasciami, sì, va bene. Lascia che ti mostri solo un paio di cose sul, vieni qui. Va bene. Grazie, Colin. Va bene, quindi ogni volta che lo fai, vuoi trarre vantaggio da quella mossa che stavi già quasi facendo. Vuoi salire in questo modo, girare il tuo strumento e poi tirare fuori tutta quella roba, giusto? Capito. Si tratta solo di chiarire alcune cose lì, giusto? Quindi spingilo dentro e poi esci in quel modo e assicurati di non avere accessori sul retro. Ok? Capito. Sembra buono. Non abbiamo un sigillatore per vasi, giusto? Non l'ho aperto. Tre clip. Buono. Perfetto. Tre clip. Annie? Sì. Quindi, per il posizionamento della clip, non sarai in grado di spingere, giusto? Dovrai andare sotto e mirare verso l'alto, giusto? Voglio che tu metta quello più prossimale per primo, giusto? Va bene lì. Buono. E fai un buon lavoro con quella clip. L'altro punto di apprendimento per la clip è quando si distribuisce la clip, giusto? A volte, le parti della clip che si trovano all'interno di quella piccola tacca nell'applicatore di clip, si attaccano lì, giusto? E quindi non è proprio un movimento di rotazione o apertura dell'applicatore di clip. È davvero che devi arrotolare quell'applicatore di clip in modo che la piccola tacca, i piccoli pezzi della clip escano dalla tacca dell'applicatore di clip. Buono. E poi cosa vuoi dopo? Perché caldo? Lascia più di un moncone con questo paziente rispetto al campione del percorso. Lascia più di un moncone con il paziente che con il campione del percorso, giusto? Proprio nella stessa direzione in cui hai posizionato le clip. Ecco. Ecco. Buono. Mi sento come se la cistifellea l'avesse davvero capovolta, tirata su. Sì. Yup. Non stai gestendo nulla. Fai attenzione alla tensione tra le due braccia sinistre. Scopri questa parte. Quindi questa è una curva. Quindi accendi il tuo Firefly. Quindi questa è una curva della tua, quindi della tua bile. Quindi riaccendilo. Togli il gancio dal duodeno. Basta non metterlo lì. Sai, potresti bruciare accidentalmente il duodeno. Non c'è motivo per questo. Ok? Quindi hai il tuo dotto biliare qui, giusto? E il tuo dotto cistico probabilmente va così da qualche parte lì intorno. Il dotto cistico sulla MRCP va posteriormente nel dotto biliare comune. Ok? Quindi questo è probabilmente solo un piccolo giro del dotto cistico. Quello che devi fare è afferrare l'infundibolo e tirarlo in questo modo in modo che raddrizzi il più possibile quel dotto cistico. Quindi afferra proprio qui. Proprio come faresti per via laparoscopica in questo momento. Ecco. Cosa faresti per via laparoscopica? Qual è il tuo obiettivo? A destra? Dissezione diretta all'obiettivo. Qual è il tuo obiettivo? Vorrei sgombrare il... Aggira questa roba, se possibile. Ok, allora come lo faremo? Prendi questo. Ok. Va bene, bene. Quindi c'è roba proprio qui che deve uscire da quel dotto cistico, sì. Essere consapevoli del duodeno. Ora, se dovessi fare questo, però, se lavorate qui, allora prenderei il duodeno qui, o scusate, l'infundibolo qui e lo sposterei in alto in questo modo. In modo che lo spazio tra il tuo duodeno e il luogo in cui stai lavorando sia maggiore. Oh, proprio così, sì, esattamente. Usa quello che hai appena fatto. Gentile. Sì. No, no, non spazzare lassù. Vedi che c'è... Questa è solo una piega. Se lavori proprio qui... Spazzalo verso il basso, è solo una piega. Potrebbe essere un vaso, va bene. Posso semplicemente ronzare, o...? Sì, perché non lo fai prima bipolare? Quindi aspetta. Avrei tenuto quello che stai tenendo lì con il tuo gancio. Spingilo verso l'alto, ma va bene così. Dovrai farlo in qualche modo, sì. Ah, forse. Non toccare il duodeno, d'accordo? Ecco. Buono. Ecco. Non toccare nulla. Spennellare un po' il bipolare, il che significa aprirlo un po'. Tienilo aperto solo un po'. Vai avanti, continua ad andare avanti. Ok, ora vai avanti e con il tuo gancio. In futuro, lo sezionerei un po' dalla struttura in modo da avere un po' di spazio in modo da poter inserire il bipolare e bipolare prima di attraversarlo. Aggancialo correttamente. Aggancialo correttamente. Ecco. Su e giù, giusto? Tocca, tocca, su e giù. Tocca, tocca, su e giù. Tocca lassù, ora tocca in basso. Tocca in alto in alto, tocca in basso in basso. Ecco. Ottimo lavoro. E anche questo, noterete che lascia un moncone, giusto? Puoi afferrare con il tuo bipolare se ne hai bisogno. Spazza verso il basso. Probabilmente si tratta di una piega nel dotto cistico, potenzialmente. Yup. Ok. Continua. No. C'è un po' più di spazio lì, il gioco è fatto. Quindi, vuoi entrare in questo - vuoi... Quello che vuoi vedere è il fegato dall'altra parte. Quindi la parte della visione critica della sicurezza che parla di essere in grado di vedere il fegato dall'altra parte è dire che il terzo inferiore della cistifellea è stato sezionato dalla placca cistica, giusto? E quindi quello che vuoi fare è creare questo, giusto? Quindi o prendilo e sali in quel modo e fallo sul retro o passa attraverso un altro, qui dove stavi lavorando prima. Dipende da te. Puoi portarne di più lì o siamo il più lontano possibile? Penso che qui ci si senta un po' stretti... Tirare questa parte. Rimani sulla cistifellea, non nel fegato. Penso che stiamo andando bene lì. Perché non torniamo dall'altra parte? Perché non torniamo dall'altra parte della cistifellea? Oppure puoi portarlo lassù, va bene lo stesso. Voglio dire, è sicuro. Non abbiamo necessariamente bisogno di essere lassù, ma è sicuro da accettare. Quindi prendi l'infundibolo proprio qui. E non un morso così grande e afferrarlo proprio di fronte proprio lì. E il gomito dovrebbe essere sollevato. Il palmo della mano dovrebbe essere rivolto verso il pavimento. Ecco fatto. Fallo di nuovo. Ok. Va bene. Sì, è proprio lì che vuoi lavorare. Quindi vuoi prendere questo proprio qui. Questa è la dissezione proprio lì. Quindi questo triangolo deve scendere. Voglio che tu sposti la mano sinistra sullo schermo, la sinistra un po' di più e poi ti ritragga verso l'alto. Ok. No. Non lo farei. Hai la cistifellea piegata lì. Ok? E se afferrassi proprio qui? Certo, va bene. Quindi, fermati per un secondo. Ti voglio proprio qui. Sì. Sì. Buono. Bella mossa. Sì, no, no, continua a lavorare lì. Questo è ciò che deve accadere proprio lì. Aspettare. Sollevalo e accendi il Firefly. Dai un'occhiata più da vicino, sposta l'amo di mezzo. Va bene, continua. Ok, lascia andare tutto, rivalutiamo. Sì, un gancio. Sì, c'è un gancio lì dentro. Ecco. Buono. Fallo di nuovo. Fallo di nuovo contro la cistifellea. Va bene ora, guarda dal davanti. Lascia andare ciò che hai. Ogni volta che guardi dal davanti, non continuare ad afferrare. È necessario riafferrare perché la cistifellea deve essere ruotata. Non afferrato in un grande boccone. Va bene? Quindi abbassa il gomito. Sì, lo so, abbassa il gomito. Ecco. Ok, ecco qua, tira. No, no, no, tira. In che direzione va l'infundibolo? Raddrizza quel dotto cistico. Ok. No, penso che lo sarai, non credo sia necessario. Non credo sia necessario, d'accordo? Ok, questo è un buon lavoro. Allora, cosa ne pensate? Grande, ma ci sarà, posso avere una clip intorno a quello? Puoi, ma non è quello che farei, sì. Quindi posso dargli un'occhiata veloce? Quindi questo è un buon lavoro. Hai aggirato l'infundibolo, hai sezionato il terzo inferiore dell'infundibolo. Fino a che punto lo porteresti prossimamente? Sì, non voglio lasciare nulla di quello che penso sia l'infundibolo e il dotto cistico a volte può essere lungo. A destra? Perché un dotto cistico lungo? Non lo so. Ok, quindi penso che il tuo dotto cistico, quindi questo è il tuo dotto cistico qui, giusto? Infundibolo che va nel dotto cistico. E potete vedere che si tratta fondamentalmente di un'adesione, giusto? Questo sta causando il tipo di natura tortuosa del dotto cistico, che normalmente vediamo, giusto? E quindi sul retro, lo hai bello e pulito. Fantastico. E poi qui si può vedere il dotto biliare proprio lì, giusto? Quindi puoi vedere il dotto biliare proprio qui. Il dotto cistico sta arrivando un po' posteriormente. Non credo che ci sia bisogno di analizzare troppo qui. Se vuoi, puoi usare il gomito del tuo gancio per tenerlo sollevato mentre sezioni lì. Ok. E questo aprirà il rovescio della medaglia. Ma fondamentalmente, sei in giro, potresti voler prendere questo. Torniamo qui. Quindi l'altra mossa è che vuoi andare in parallelo a qualcosa. Quindi vuoi andare in parallelo a quell'adesione e poi agganciarla in quel modo. A destra? Non credo che stiamo ottenendo molto di più, e non credo che stiamo aiutando questo paziente ottenendo molto di più di questo dotto cistico, dato che è tutto ciò che è rimasto. A destra? Quindi penso che possiamo mettere le nostre clip proprio qui e finire. A volte puoi eliminare di più di questo, ma in realtà rischiamo di ferire il dotto cistico e non è necessario. Questo è sicuramente un dotto cistico e non un infundibolo. E se si mette la clip proprio lì, penso che possiamo ottenere due clip. A volte, mi piace usare due clip, soprattutto perché non stiamo sprecando nessuna clip, giusto? Voglio dire, le clip sono già aperte e questo impedirà a parte di quella bile di fuoriuscire se abbiamo una clip che scivola o qualcosa del genere. Ok? Ok. Va bene, vai avanti. Sei pronto per le clip? Fai retrarre il tuo infundibolo nel modo desiderato.

CAPITOLO 6

Con il nostro ICG, possiamo vedere il dotto biliare cefalico fino al decollo o la confluenza del dotto cistico. E quindi sappiamo di essere al sicuro lì. Continua. Quello che consiglierei è di cercare un posto per la tua fotocamera in modo da non dover continuare ad entrare e uscire mentre lavori. Ok? Bel lavoro proteggendo il tuo applicatore di clip non appena entra. Fantastico. Qui? Uh-huh. E vuoi più clip? Sì, basta posizionarne un altro sul lato della cistifellea in modo da non avere alcuna fuoriuscita di bile. E la prossima volta bisogna stare un po' più attenti a quel duodeno, ma va bene così. Sembra buono. Oh. Va bene. Va bene, le forbici. Ok, cauterio a gancio. Solleva le forbici in una posizione sicura. Ecco. Buono.

CAPITOLO 7

Ora non voglio affatto che tu ti agganci di nuovo verso il duodeno. Va bene? Quindi collega. Puoi usare il tallone se vuoi, non è un problema. Sto solo dicendo che non voglio che tu vada a rilasciare verso il duodeno, ok? Prenditi cura di questa roba e di questa, di questo peritoneo qui e poi di questo. Oh ragazzo. Quindi, ogni volta che muovi la fotocamera, i miei segni scompaiono, giusto? Ecco fatto. Buono. Ora fai attenzione, c'è un vascello. Puoi fare una pausa per un secondo? Pausa. Pausa. Torna con il tuo gancio. Voglio che tu sia bipolare in quest'area proprio qui. Continuate ad andare avanti, continuate ad andare avanti. Buono. Vuoi che io sia bipolare questo? Sì. Con il bipolare, puoi dedicare un po' più di tempo. Buono. Va bene, continuate così. Quindi la tensione è qui sotto, giusto? Ora non spostare la fotocamera. Quindi torna. Voglio che tu esegua l'intera dissezione infundibulumr o la dissezione della placca cistica senza muovere la telecamera. Torna qui. Torna un po' dalla fotocamera. Alza un po' lo sguardo. Ok, ci siamo. Il resto di questo, prova a farlo senza spostare la fotocamera. Puoi prenderlo lì. Va bene, vai avanti. Gancio sotto. Aggancia sotto. Ecco. Oh, guarda la punta di quell'amo che non è sulla cistifellea la prossima volta, ok? Potrebbe esserci una piccola imbarcazione lì. Voglio che tu rimanga sulla cistifellea, ok? Puoi vederlo pulsare. Fermati per un secondo. Puoi vederlo. Sposta l'amo di mezzo. Puoi vederlo proprio qui. Posso provare ad afferrare il bipolo? No, è un'arteria. Voglio che tu lo lasci. No, sei troppo profondo. Questo è l'aereo proprio qui. Lasciati alle spalle quell'arteria. Ecco. Buono. Yup. Continua ad andare avanti. Ancora un po'. Lì. Rimani sulla cistifellea. Sulla cistifellea proprio lì. Inizia da qui, sali verso l'alto. Segui la parete della cistifellea. Guardate quel duodeno. Sei solo uno strato fuori. C'è un altro livello lì. Inoltre, lo stai ignorando. Va bene, ce l'ho, mi dispiace. No, no. Sei troppo lontano dalla cistifellea e questo è attraverso l'arteria che ti sto chiedendo di preservare. Non farlo. Va bene, va bene. E se lo faccio? Ok, ma devi essere sulla cistifellea, sì. No. Semplicemente non hai la retrazione, quindi devi... Funzionerà in un altro punto. Quindi, è necessario riposizionare questo braccio qui e quello che consiglierei è forse che questo braccio vada sul fegato qui ora e ritragga il fegato verso la sinistra del paziente. Questo braccio? Yup. Basta lasciare andare la cistifellea. Lascialo andare completamente. Ecco. Ok, ora ritrai il fegato verso l'alto. Quindi quello che intendo con questo è ampio. Sì, esattamente. Buono. Ecco. Spingi verso l'alto in quel modo, bene. Va bene, ora usa questa mano per far rotolare la cistifellea dall'altra parte e inizia a prenderla proprio qui. Proprio qui, inizia da qui. Scendere. Afferra, con la mano sinistra, afferra il lembo qui. Peritoneo che hai appena sezionato. Prendi questo, sì. Vedi questo peritoneo proprio qui, giusto? Basta prenderlo e ritrarlo a sinistra e iniziare a toglierlo. Non è sotto tensione. Non è sotto tensione. Tira la mano sinistra, tira. Tira con la mano sinistra. Tira davvero finché non c'è tensione. Ecco. Ricordate come questa parte della cistifellea fosse morbida? Prendilo. Annie, non è sotto tensione. Devi avere più tensione lì. Avviare il cauterizzazione in aria. Non c'è abbastanza tensione. Ci deve essere abbastanza tensione quando inizi, giusto? Annie, fermati un secondo. Afferra la cistifellea proprio qui dove è morbida. Lì. Tirare. Perché il tuo braccio è piegato? Basta tirare. Ecco fatto, va bene. Sulla cistifellea, ecco fatto. Dov'è la tensione? La tensione è sul peritoneo quassù. Basta un rovescio lì. Cautery on nell'aria, è pazzesco. Va bene ora, inizia ad agganciare proprio lì. Ecco. Buono. Inizia da qui. No, solo tensione e solo rovescio. Come se questo fosse solo il retro. Quello che stai vedendo è l'interno. Tutta questa roba è l'interno del peritoneo dall'altra parte della cistifellea. Capisci cosa intendo? Oh ok, posso semplicemente andare avanti. Tranne per il fatto che c'è un'arteria proprio lì. Lo porterò lì. Oppure aggancialo. Ora il retro di questo potrebbe avere il duodeno lì dietro, giusto? Quindi la tua mano deve tirare. Ecco. Rimetti quell'amo dov'eri. Ora ruotalo di 180 gradi. Ecco. Fallo di nuovo. Ecco. Vuoi mettere una clip su quello? È un ramo posteriore? Deve esserlo. Indipendentemente da ciò, non si sta tuffando di nuovo nel fegato da nessuna parte. Clip in arrivo. Buono. Bipolare dall'altra parte e poi sezionarlo in qualche modo. Che tipo di borsa abbiamo? Mi scusi.

CAPITOLO 8

Che aspetto ha, Annie? Bene. Abbastanza bene. Va bene. Buono. E non vedo bile da nessuna parte. Buono. Sto per togliere il tuo cauterio a uncino. Ti darò la tua aspirazione, pulirò un po' e poi metteremo dentro il sacchetto, faremo i nostri blocchi TAP e poi usciremo. Ok? Posso spingere verso il basso il duodeno con il mio bipolo? Sì. Va bene. Domande dalla tua parte. Ok. Aspirazione dal quadrante superiore destro, spazio infraepatico. Assicurati che le nostre clip siano a posto. Ok, guarda sotto il lobo destro del fegato. Un po' più lateralmente. Spingi la cistifellea verso il basso. Va bene, aspira quel fluido proprio lì. Bene, togli il tuo numero uno dal fegato. Lascia che il fegato si abbassi. Togli l'aspirazione da sotto il fegato, bene. Ora il tuo bipolare sta per uscire, ma tu rimarrai dove sei. Va bene? Quindi prendi la punta verso l'alto e afferra la cistifellea e la metteremo in una borsa. Sto per sganciare il tuo braccio numero due. Fammi vedere se riesco a vederlo. La borsa da cinque millimetri non lo è, questa pietra non ci starà dentro, vero? Va bene, vuoi lasciar perdere? Va bene, iniettiamoci un po' di locale. Siamo bravi? Dobbiamo fare qualcos'altro, Annie? Niente scarichi, niente Tisseel. Penso che sia così. Vuoi che inserisca un blocco TAP? Lo sto facendo. Se vuoi darmi solo una visualizzazione qui. Ho colpito quel piccolo vascello. Aspetta un secondo. Lascia che ti dia un bipolare solo perché non lo sopporto. Va bene, vai avanti. Solo un po' bipolare. Va bene, figo. Guarderemo dall'altra parte.

CAPITOLO 9

Siamo pronti a sganciare il robot. Possiamo livellare il paziente? Possiamo accendere le luci della sala operatoria, per favore? Chiusura delle porte. Qualche esemplare? Dovremo inviare un congelato. Quindi Ryan, se vuoi premere il pulsante del boom e riportare indietro il boom, potrebbe essere d'aiuto. Continua così, Ryan. Sì, è fantastico. Grazie. E poi, se potessi, ti facessi premere il pulsante di arresto sulla tenuta dell'aria, per favore. Taylor, hai un altro set di 7.5 laggiù? Quindi, Annie, puoi vedere che è come se questa configurazione non avesse davvero ostacolato la nostra capacità di ritrarci. Era davvero la pietra la parte importante della retrazione, ma ha risparmiato cinque in più, o scusate, un otto millimetri in più rispetto a una porta di estrazione, giusto? Come se l'avessimo messo qui. Allora perché non lo facciamo più spesso? Lo faccio sempre. Va bene. Va bene, quindi ci limiteremo a... Ti ricordi come lo faccio? Quindi andremo avanti, prenderemo tutto il sub-q fino ad arrivare al punto in cui entra nella fascia. Ho intenzione di toglierlo perché non voglio che il cauterio di... Oh, deve essere più grande. Quindi lo scopo di questo è assicurarsi che il foro esca dalla fascia in modo da non rovesciare nessuna di queste cose. E poi vieni laggiù con quello. Quindi, è solo di Scarpa, giusto? Voglio che tu ti ritragga lì e ti ritragga lì. Un altro Kelly per favore. Ok. Un po' di più. Va bene. Ok, lo farai da questa parte. Ecco qui. Quindi stiamo semplicemente aprendo trasversalmente la fascia, la guaina del retto anteriore. Ecco il... E sotto. Va bene, vai di nuovo. Quindi mettiti sotto quella fascia del retto anteriore e puoi salire abbastanza lateralmente lì. Fallo di nuovo. Continua. Sembra un po' profondo. Non è scivolare così facile come lo è il tuo. Ma non sono i muscoli. Buono. Ecco. No, è così. Ben fatto. Va bene lì. Proviamoci. Ora, l'altra cosa che a volte ci trattiene è il peritoneo. Quindi un'altra cosa che faccio è - riprendi le tue Marine dell'Esercito e mi ritiro. Quindi quello che faccio è anche a volte mettere il dito dentro. Quindi quello che farei è mettere il dito dentro a volte. Non riesco a metterci il dito dentro questa volta. E quello che vi farò fare è usare l'Esercito-Marina per muovere il muscolo retto. Lateralmente, ci siamo. Ok. Buono. È liscio. Buono. Lo eviti solo a causa di un dolore extra o? Il muscolo retto? Sì. Sì. Non è necessario. Ecco, tienilo fermo. Ok, faremo la stessa cosa da questa parte. Sto per prendere questo da voi. Quindi ho intraperitoneale qui. Lo userò per raschiare via quel muscolo in modo da poter vedere il peritoneo lì. Ci siamo. Ok, ora vedi se riesci a tirarlo fuori. Penso che potrebbe essere necessario essere un po' più grande. Ok, altra Kelly, ti sei alzata Oh, sto scherzando. Ha attraversato qualcosa. Quindi un modo per toglierlo dalla pelle. Ora tira su quello e poi ti stringi qui, giusto? E tirare su e giù. Vai avanti e tira. E possiamo rendere la pelle un po' più grande se necessario. Vai avanti e prendi il tuo cauterio. Buono. Va bene, vai avanti. Buono. Bel lavoro. Porca vacca. Va bene. È enorme. Oh mio Dio, è la cosa più strana di sempre.

CAPITOLO 10

Possiamo premere il pulsante di arresto sul sigillo d'aria, Ryan? Va bene, zanzara per due. E poi prendo un 3-0 Vicryl? Cosa usi? Yup. 2-0, 3-0 Vicryl, qualunque cosa tu abbia. Quindi due su, tre, quattro, cinque, sei, sette. otto, nove, 10, 11, 12. Dovremmo vedere ogni boccone che stiamo prendendo. Aghi moltiplicati per due. Oh, un po' più corto? Ok. Va bene, vado al laboratorio congelato. Tornerò, ok? Va bene. Posso andare avanti e chiudere questo? Sì, chiudi quello. Gli altri, se potessi aspettare a tirare fuori le porte fino al mio ritorno. Ok? Va bene, Andy, siamo negativi. Quindi puoi evacuare il resto di quel gas e poi tirare le porte. A casa oggi o domani, tocca a te. Con il Pfannenstiel così grande, di solito, è da un giorno all'altro, ma se vuole andare oggi, va bene lo stesso.

CAPITOLO 11

Come previsto, la retrazione della cistifellea è stata piuttosto difficile in questo caso. La pietra di 6,8 centimetri era piuttosto grande e rendeva molto difficile afferrare la cistifellea. Inoltre, abbiamo visto un fegato molto nodulare e rigido, che era un po' più difficile da ritrarre e più facile da ferire. In realtà, la chiave qui era ritrarre la cistifellea senza necessariamente afferrarla per permetterci di vedere quell'infundibolo nel triangolo epatocistico. Inoltre, abbiamo dovuto abaIl tentativo di ottenere una visione critica della sicurezza. Siamo stati in grado di sezionare e dimostrare l'arteria cistica e siamo stati in grado di sezionarla in un modo che ci ha permesso di essere abbastanza sicuri che quell'arteria entrasse nella cistifellea e non tornasse al fegato e non rappresentasse un'arteria epatica aberrante. E una volta che siamo stati in grado di dimostrarlo, ci siamo sentiti a nostro agio con la legatura e il sezionamento di quell'arteria. Una volta che siamo stati in grado di farlo, siamo stati in grado di raddrizzare l'infundibolo e identificare il nostro dotto cistico. E una volta che siamo stati in grado di farlo, rimuoverlo dal letto del fegato è stato abbastanza semplice. La difficoltà in questo caso era in realtà la retrazione della cistifellea. Inoltre, noterete che il posizionamento della mia porta era un po' diverso da quello della colecistectomia robotica tradizionale. Questo era in parte dovuto al fatto che sapevo che il calcolo avrebbe dovuto essere estratto e, dato il calcolo abbastanza considerevole lì, sapevo che la porta attraverso la quale avrei estratto quella cistifellea avrebbe dovuto essere abbastanza grande. E così ho cercato di posizionare quella porta in una posizione che mi permettesse di creare un'incisione di estrazione che fosse associata a meno complicazioni. E di solito si tratta di un'incisione di tipo Pfannenstiel. E così ho posizionato la mia porta numero due nella posizione di Pfannenstiel e questo mi ha permesso di fare questa operazione fondamentalmente attraverso quattro porte. E la porta di estrazione è stata appena ampliata alla fine del case. Come puoi vedere, la difficoltà in questa operazione era davvero la retrazione della cistifellea. Di solito, ci piace afferrare il fondo della cistifellea e ritrarlo verso la spalla destra sopra il fegato. Il fegato era piuttosto rigido e nodulare oggi, quindi è stato molto difficile. E poi anche la presenza della pietra lo ha impedito perché, cercando di afferrare quel fondo, in realtà ha spostato quella pietra verso il basso verso l'infundibolo e l'ha resa più difficile da sezionare. Quindi, in questo caso, abbiamo usato il calcolo all'interno della cistifellea per cercare di ritrarlo lateralmente e ventralmente in modo da poter identificare l'infundibolo. Se ti imbatti in una cistifellea con un calcolo particolarmente grande, penso che una delle cose importanti da tenere a mente è che la dissezione può essere mantenuta negli spazi locali. E quello che intendo con questo è che penso che molte volte ritraiamo la cistifellea afferrando grandi morsi della cistifellea. E con il robot, abbiamo davvero gradi di libertà extra. Abbiamo la capacità di lavorare in spazi più piccoli e di ritrarre la cistifellea in un modo molto specifico. E così noterete che in questo caso, spesso dirò al residente di afferrare la cistifellea piuttosto che afferrare l'intero infundibolo per afferrare porzioni dell'infundibolo in modo da poter effettivamente ruotare la cistifellea, il che consente di mettere in tensione alcuni aspetti di quel triangolo epatocistico mentre si sta sezionando.