Cholécystectomie robotisée pour la vésicule biliaire en porcelaine et une pierre de 6,8 cm

CHAPITRE 1

Je suis Rushin Brahmbhatt. Je suis un oncologue chirurgical HPB ici au Penn State Hershey Medical Center. Le cas que nous sommes sur le point de voir est celui d’une femme de 72 ans qui m’a présenté à l’aide d’une imagerie des preuves d’une vésicule biliaire en porcelaine ainsi que d’un gros calcul de la vésicule biliaire. Elle a donc d’abord présenté de vagues symptômes d’inconfort épigastrique. Elle a été évaluée à l’aide d’une imagerie qui a démontré une calcification de la paroi d’une vésicule biliaire, et elle m’a été référée pour une consultation concernant la vésicule biliaire en porcelaine. La principale indication pour la consultation initiale était vraiment la vésicule biliaire en porcelaine et la crainte d’une tumeur maligne. Nous savons donc que les patients qui ont une calcification de la paroi de la vésicule biliaire peuvent avoir un risque accru de malignité sous-jacente ou un risque à vie de malignité. Dans ce contexte, il existe une littérature à l’effet que l’apparition de cette calcification peut être liée au risque de malignité. En particulier, la calcification complète de la paroi est associée à un risque légèrement accru d’adénocarcinome de la vésicule biliaire, tandis que la calcification sélective de la muqueuse peut être associée à un risque encore plus élevé de malignité. Afin de nous assurer d’avoir un bilan adéquat avant de nous rendre à la salle d’opération, nous avons également obtenu une IRM. Cela a mis en évidence un gros calcul biliaire de 6,8 centimètres dans la vésicule biliaire. Elle était relativement asymptomatique à cause de cela ; Cependant, elle présentait ces symptômes d’inconfort épigastrique. Avec le calcul biliaire présent ainsi que la vésicule biliaire en porcelaine, j’ai recommandé de procéder à une cholécystectomie. Mon approche de la cholécystectomie est peu invasive, c’est-à-dire laparoscopique ou robotique. Dans cette situation, j’ai procédé à une cholécystectomie robotisée. Les résultats de la cholécystectomie robotique et laparoscopique peuvent être assez comparables. Cependant, le robot présente certains avantages en termes de degrés de liberté et de facteurs liés au chirurgien. Il y a eu récemment deux études plus importantes qui ont comparé la cholécystectomie robotique à la cholécystectomie laparoscopique. Dans l’une d’elles, on a identifié un risque accru de lésion des voies biliaires avec la cholécystectomie robotique par rapport à la cholécystectomie laparoscopique. Cependant, il existe une certaine controverse quant à savoir si cette différence est cliniquement significative. Et puis il y a eu une étude plus récente qui a évalué une cohorte de patients qui ont subi une cholécystectomie en 2022, ce qui est également après de nombreuses courbes d’apprentissage qui ont influencé les résultats de l’étude précédente. Et cela a démontré qu’il y avait un taux de conversion significativement plus faible à l’ouverture à partir de la robotique par rapport à la cholécystectomie laparoscopique. Traditionnellement, la cholécystectomie robotisée suit un schéma ou une procédure similaire à celle d’une cholécystectomie laparoscopique. La vésicule biliaire est saisie et rétractée vers l’épaule droite pour exposer l’infundibulum et le triangle hépatokystique. Le triangle hépatokystique est complètement disséqué. Le triangle de Calot est complètement dégagé. Les structures à l’intérieur du triangle hépatokystique sont squelettisées. Le tiers inférieur de la vésicule biliaire est disséqué loin du foie sous-jacent pour établir ce que l’on appelle la vue critique de l’innocuité. Et les trois composantes de l’examen critique de l’innocuité sont la dissection du triangle hépatokystique, la dissection du tiers inférieur de la vésicule biliaire en l’éloignant du lit hépatique, ainsi que l’identification de deux et seulement deux structures entrant dans la vésicule biliaire. Et c’est le plan qui consiste essentiellement à rétracter la vésicule biliaire et à disséquer le triangle hétatokystique pour identifier nos deux structures qui peuvent être coupées et transectées, puis à retirer la vésicule biliaire de la plaque kystique. La difficulté dans ce cas particulier sera probablement la présence de cette pierre de 6,8 centimètres. Cela peut parfois entraver notre capacité à rétracter la vésicule biliaire de manière adéquate. De plus, ce patient présente des signes de stéatose du foie, ce qui sera également quelque chose que nous devrons surveiller. L’approche très connue de la cholécystectomie laparoscopique est très connue. Son utilisation pour réduire les lésions des canaux cholédoques a été démontrée dans la cholécystectomie laparoscopique, et cela devrait être traduit par une cholécystectomie robotique. L’approche de la dissection devrait être similaire. En particulier, faire attention à deux éléments lorsque vous approchez de la cholécystectomie robotique. L’une d’entre elles consiste à maintenir votre dissection au-dessus de la ligne qui va du sillon de Rouvière à la réflexion péritonéale à la base du segment IVB, ce que nous verrons, espérons-le, dans la dissection d’aujourd’hui, ainsi qu’à établir une bonne vision critique de la sécurité.

CHAPITRE 2

ASIS, marge costale. On ira quelque part par ici, d’accord ? Aujourd’hui, je veux être un peu plus haut parce que nous pouvons profiter de cet espace, n’est-ce pas ? La vésicule biliaire descend assez bas. oui. Et donc nous allons faire Pfannenstiel quelque part où nous pouvons aller là-haut, faire quelque chose comme ici. D’accord. Puis-je obtenir une règle s’il vous plaît ? Quelque chose comme ici, nous pouvons descendre un peu plus bas si nécessaire. Cette chose mesure 6,8 centimètres. C’est la taille de la masse dans une direction, n’est-ce pas ? C’est le maximum que notre incision devrait être si nous enlevions le... Nous pouvons mettre juste un 12 ou un huit si vous l’avez. Et nous pouvons partir de là. D’accord. oui. Un huit. Attendez. Permettez-moi de m’en assurer. Oui, juste là. Allez-y. Dos de couteau. Incision. Un peu plus grand ? Non, c’est bien. Pouvons-nous éteindre les lumières du bloc opératoire s’il vous plaît ? Perpendiculaire à la paroi abdominale ? Oui, parlez-vous à travers les couches. D’accord, c’est une graisse inférieure à q. Je vais tordre ça. C’est peut-être fascial, pas encore, toujours sous q de graisse. Elle a environ 3,8... Des centimètres de ça. Oh, il y a celui de Scarpa. Bon. Sub-q gras, gros rebondissements. Nous allons atteindre la gaine antérieure. C’est peut-être ça. Bon. Potentiellement. De gros rebondissements. Je vois un peu de rectus. Et il y a la gaine postérieure. Le péritoine devrait se produire. Oui, j’ai vu de la graisse prépéritonéale. Continuer. Et voilà. C’est à ça que ça devrait ressembler, d’accord ? Et puis vous pouvez également remarquer que lorsque vous déplacez ceci, cela se déplacera séparément. Comme cette graisse, non ? Et pour que ... Je pense que c’est correct cette fois-ci. D’accord, on peut mettre de l’essence s’il vous plaît ? Oui, ce que vous voulez vraiment rechercher, c’est ce cercle que vous voyez là-bas, plus le changement dans le caractère de la graisse. Faible débit. Et puis la graisse se déplacera par rapport à la pointe de votre trocart. Merci. Et puis nous pouvons regarder pendant que nous insufflons, n’est-ce pas ? Nous voulons regarder nos pressions. Les pressions sont un peu élevées et ça n’a pas l’air correct. Est-ce le cas ? Voyons voir. Ouais, ça a l’air bien. Je veux que vous vous leviez un peu pour que vous puissiez sortir de l’élan. C’est bien. Suis-je toujours trop bas ? C’est comme cinq pour cinq. Trop profond, vous voulez dire ? Ou trop, oui. Ouais, désolé, trop profond. C’était juste un peu profond. Je pense que même en ce moment, nous avons l’épiploon et si nous devions monter un peu... Et puis, si vous pointez l’appareil photo vers le bas, l’épiploon glisse de l’extrémité de celui-ci et vous pouvez voir que votre extrémité est libre, n’est-ce pas ? D’accord. Maintenant, vous allez dans l’espace libre, il y a le péritoine pariétal vers le haut, l’épiploon vers le bas. Vous pouvez donc libérer de l’espace et l’insérer, n’est-ce pas ? Seringue. Pouvons-nous passer à un débit élevé s’il vous plaît ? Et revenez directement dedans. Et jetez un coup d’œil droit vers le bas, assurez-vous que nous n’avons rien blessé. D’accord, bien. Couteau à terre. Le couteau est là. Oui, j’ai fait. D’accord. Très bien, jetons un coup d’œil à la vésicule biliaire. Donc, tout d’abord, il s’agit d’un potentiel de cancer. Nous regardons donc autour de nous, faisons une laparoscopie diagnostique. Alors, voyons-nous une maladie péritonéale ? Non. Eh bien, faites une laparoscopie diagnostique approfondie. Regardez à droite. Nous pouvons donc voir qu’à un moment donné, nous insufflions l’espace prépéritonéal, n’est-ce pas ? Nous voyons des gaz prépéritonéaux. L’intestin grêle a l’air bien. Le diaphragme droit. - [Rushin] Oui. Et le long de la Falc. En nous retirant, nous verrons la base du ligament falciforme à cet endroit. Bon. Et puis regardez vers le haut de la fissure ombilicale. Alors retirez-vous. Continuez à reculer et regardez droit là et regardez droit vers le bas. Oui. Te voilà. D’accord, bien. Et puis jetez un coup d’œil au diaphragme gauche. Ambre, qu’est-ce que tu remarques sur le foie ? Il n’a pas l’air lisse et joli. Non, à quoi cela ressemble-t-il ? Cirrhotique. D’accord. Pourquoi dit-on cirrhotique ? Droite? La cirrhose est une maladie, mais qu’en voyez-vous ? Il a l’air cahoteux. Nodulaire, n’est-ce pas ? Nodulaire. Foie d’apparence nodulaire. Et vous pouvez voir ces taches jaunes là-dedans. Il s’agit donc d’un foie stéatotique et nodulaire. C’est gras. D’accord? Le patient ne présentait aucun signe d’hypertension portale avant l’opération. D’accord? En général, quand je vois cela, je subis une biopsie du foie afin que nous puissions évaluer le degré de fibrose. D’accord. D’accord, pouvons-nous obtenir... En fait, pourquoi ne mettons-nous pas ce port avant de changer la position du patient ? D’accord, couteau, s’il vous plaît. Merci. C’est... Voulez-vous un huit ou un... ? Un huit. Il ne s’agit donc pas du tout d’un placement de port traditionnel pour un chole ou un robot chole, n’est-ce pas ? Pouvons-nous obtenir 15 degrés, la tête haute s’il vous plaît ? Ou 15 degrés, inversez Trendelenburg s’il vous plaît. C’est 15 degrés. D’accord, revenez. Je pense que ce que vous regardiez n’était qu’un petit morceau de foie. D’accord, couteau, s’il vous plaît. Je veux aller aussi bas que possible ici, mais aussi, je veux m’assurer que lorsque mon bras sort, je ne vais pas frapper la jambe ou la colonne iliaque antéro-supérieure. Chez les patients plus minces, cela peut être préoccupant. Je vais en prendre un autre. Regardez donc l’origine du port. Et voilà. Mais c’est comme ça que vous commencez l’étanchéité à l’air, n’est-ce pas ? Vous pouvez le mettre et il initie l’étanchéité de l’air sans avoir à appuyer sur le bouton. Droite? Allez-y. Nous allons remettre l’équipement laparoscopique et nous allons amarrer le robot.

CHAPITRE 3

Malheureusement, j’ai pris cela au piège en dessous. Pouvons-nous faire fonctionner cette rétraction sur le bras qui fonctionne ? Mais vous êtes comme l’une des 1 1/2 personnes qui l’utilisent. C’est super, merci. Je n’utilise pas l’avant pour me rétracter. J’utilise le numéro un. Vous l’utilisez pour le remonter ? Ah oui, j’aime ça quand je fais... Donc on va devoir cibler, je pense aujourd’hui parce que... Oui, alors pourquoi ne pas cibler ? D’accord, allez-y et ciblez. Nous allons déplacer le robot à nouveau, si vous pouviez regarder le tube du patient. C’est super. Levez le bras deux juste un peu. Et voilà. Allez-y.

CHAPITRE 4

D’accord, Andy, donc - vous savez, le principe est que nous devons rétracter la vésicule biliaire pour visualiser le triangle hépatokystique, n’est-ce pas ? D’accord, nous devrions donc réfléchir séquentiellement à ce que nous allons faire, n’est-ce pas ? À quoi ressemble la vésicule biliaire ? Il n’a donc pas l’air enflammé, n’est-ce pas ? Aucune preuve de masse, aucune preuve d’inflammation ou d’injection. C’est doux. D’accord, super. Ensuite, nous pouvons traiter cela presque comme une vésicule biliaire traditionnelle comme nous le ferions, n’est-ce pas ? Il semble donc que le fond d’œil soit suffisamment mou pour que vous puissiez le saisir, n’est-ce pas ? Donc, ce que je suggérerais, c’est de le faire avec votre pourboire vers le haut. Et ce que cela vous permettrait de faire, c’est de le rétracter comme ça au-dessus du foie. D’accord? Oui, exactement. Bon. Et ce que je ferais, c’est de le saisir en haut comme cela pour que vous le puissiez, et qu’il se puisse que vous ayez besoin d’un autre... Oui, parfait. Ça marche très bien, d’accord. Je veux donc que vous le souleviez. Maintenant, en général, la façon dont vous l’avez ici signifie que les pointes de vos pointes vont aller dans le foie. Je suggérerais donc de le tourner à 90 degrés. Et ce que vous devrez peut-être faire, c’est l’attraper avec cela afin que vous puissiez vous préparer pour votre pourboire. Saisissez-le juste à la pointe et soulevez-le dans les airs vers le plafond. D’accord? Bon. Maintenant, venez ici pour que, lorsque vous... Oui, c’est bien. Bon. L’autre astuce est que celle-ci, lorsque vous avez quelque chose qui est sous un peu de tension avec la pointe vers le haut, ce que vous pouvez faire, c’est le tourner à 90 degrés et cela augmente la force de préhension. Ou qu’est-ce que la force de préhension perçue, n’est-ce pas ? D’accord, alors tirez-le un peu plus dans cette direction. C’est bien là-bas. Je pense que c’est à peu près tout ce que vous pouvez obtenir. Regardez combien de tension il y a. Vous voyez ça ? Je veux que vous relâchiez une partie de la tension. D’accord, c’est suffisant. D’accord, descendons ici et poussons ce duodénum vers le bas. Le patient a-t-il une sonde OG ou NG ? Oui, oui. D’accord, est-ce sur l’aspiration ? -C’est vrai. -D’accord, tu reçois quelque chose en retour ? D’accord, Annie, une seconde. Je vais cogner votre appareil photo. D’accord, maintenant, positionnez à nouveau votre appareil photo. Vous pouvez, mais ça va être trop tendu. D’accord, donc ça va être deux temps, n’est-ce pas ? Alors lâchez... L’une des choses, c’est que je pense qu’en saisissant cela, vous rendez le reste de la vésicule biliaire un peu tendu. Alors peut-être que vous voudrez peut-être simplement l’ouvrir et faire le pousser, comme nous le disions. Oui. Et vous voyez comment il se plie ici ? Vous voudrez peut-être le faire avec votre pourboire vers le haut. Donc, vous savez, peut-être que nous pouvons vous donner un cadière au numéro quatre afin que vous puissiez l’utiliser à la place de l’accroche. D’accord, je vais retirer l’hameçon. Mettons en place la rétractation. J’ai envie de ranger ce foie si possible. Je ne sais pas si ce sera possible. Ce foie va être raide. Vous pouvez essayer, mais n’oubliez pas que la stéatose hépatique signifie également qu’elle va être très fragile. En fait, c’est là que se trouve cet instrument, c’est là que je veux que vous donniez votre avis. Alors pourquoi ne pas retirer cela de l’équation là-bas. Écartez votre bipolaire fenêtré. Il suffit de le déplacer et de le garer en bas de l’écran. Maintenant, utilisez vos deux instruments pour obtenir cette rétractation. Imaginez ce qui se passe à l’intérieur, n’est-ce pas ? Cette pierre est en train de tomber au fond. Je veux que vous en profitiez en quelque sorte et que vous y mettiez votre instrument. Je veux que vous essayiez de déplacer cette pierre. Oui, je veux que vous déplaciez cette pierre dans le fond de la vésicule biliaire, puis que vous vous rétractiez. Là, vous voyez comment la pierre monte ? Lâchez prise avec cette main ici. Maintenant, utilisez-le et poussez vers le haut et céphalade mais juste doucement. Oof, n’essayez pas de l’attraper. Laissez-le simplement ouvert. Le laisser ouvert. Vous allez finir par mettre vos pointes dans le foie, n’est-ce pas ? Alors recommencez. Non, c’était bien. Vous aviez la pierre en l’air. Je veux que tu remontes cette pierre. Savez-vous ce que je veux dire par là ? Quoi? Savez-vous ce que je veux dire par là ? Oui, branchez-le et essayez ensuite de le faire en dessous. Oui, mais vous pouvez même utiliser votre coude. Regarde-moi. La pierre est donc comme ça, n’est-ce pas ? Je veux que vous ouvriez vos pointes, que vous les mettiez ici pour que la pierre remonte dans le fond de la vésicule biliaire, puis que vous puissiez utiliser votre coude pour soulever comme ça. D’accord? D’accord, lâchez prise avec votre main droite. Oui. Lorsque vous mettez votre pointe fenestrée là-haut. D’accord, bien. Maintenant, lâchez prise avec votre main droite. Oui. Ce n’est pas grave. Je veux qu’il tombe sur ton bras. Et voilà. Maintenant, rétractez-le car vous pouvez commencer à voir l’infundibulum ici. J’ai besoin que vous reveniez un peu. Je pense que votre basculement fenêtré devrait être juste ici. Comme ça. Vous êtes juste un peu trop profond. Oui, c’est compliqué. Le but de ce mouvement est donc d’obtenir suffisamment de mouvement de la vésicule biliaire. Vous pouvez donc voir l’infundibulum et le triangle hépatokystique, n’est-ce pas ? oui. D’accord, alors laissez-moi vous aider. Laissez-moi vous montrer ce que je veux dire et ensuite vous pourrez l’obtenir. D’accord. Pouvez-vous voir cela ? Donc, vous voulez utiliser la pierre... Pour mettre un peu de tension... D’accord. Alors maintenant, ce que vous pouvez voir ici-bas. Maintenant, le duodénum est à l’écart, n’est-ce pas ? oui. Et vous pouvez avoir cette vue là-bas, n’est-ce pas ? Et ensuite, ils vont le faire monter plus haut, ou pas vraiment ? Probablement pas. Probablement pas, d’accord. Je pense que ça marche. Une chose que vous pourriez faire, c’est que vous, vous allez vous battre contre cette pierre, n’est-ce pas ? Bien. Et donc, il s’agit de... Ce que vous voulez vraiment faire, c’est l’éloigner du duodénum, n’est-ce pas ? Vous savez, et ce que je veux ? Oui, c’est bien. Je vais utiliser les bipôles pour jouer avec l’infundibulum. C’est ce que vous feriez de toute façon, n’est-ce pas ? L’infundibulum doit être bipolaire... Vous devriez saisir l’infundibulum avec un bipolaire, n’est-ce pas ? Je veux que vous utilisiez essentiellement la pierre à l’intérieur pour rétracter la vésicule biliaire. Non, j’ai besoin de pouvoir, vous voyez comment je ne peux pas encore voir l’infundibulum, n’est-ce pas ? Le but est de se rétracter pour que vous puissiez voir l’infundibulum. Oui, laissez-le faire un flop. Aucun problème. Hein? Laissez-le floper, ce n’est pas grave. Là, juste comme ça. Verrouillez votre instrument. D’accord. Maintenant, en général, vous voulez sortir ça, n’est-ce pas ? Ce que je ferais, c’est ne pas le repositionner, reprendre le contrôle de ce bras et le tirer lentement et légèrement dans cette direction. Donc, vous ouvrez cet angle. Et voilà. Bien. D’accord.

CHAPITRE 5

Le duodénum est juste là, n’est-ce pas ? Jetons donc un coup d’œil à ce domaine. Voyez-vous le sillon de Rouvière ou les renfoncements dextra de Gans ? D’accord. Peut-être que, levez-vous. Levez-vous ici. Juste là. C’est ça? Je le vois en bas, là-haut. Donc, le - soulevez cela à nouveau, laissez-moi voir. Oui, c’est peut-être ça ou c’est peut-être juste, mais le fait est de déplacer votre crochet à l’écart. Donc, cet angle qui est fait ici même au sillon de Rouvière. C’est votre avion au-dessus qui est en sécurité et en dessous qui n’est pas sûr. D’accord? Oh, d’accord. Et c’est donc là que vous voulez commencer. Et puis vous voulez commencer à développer votre vision critique de la sécurité. Maintenant, rappelez-vous, votre duodénum est juste ici, n’est-ce pas ? Je recommanderais de monter. Et vous voulez aller dans cette direction et ensuite remonter. Je serais juste là. Bon. Probablement. Maintenant, où en est le canal cystique par rapport au canal cholédoque aujourd’hui ? Quoi? Où se trouve le canal cystique par rapport au canal cholédoque aujourd’hui ? Avez-vous vu le MRCP ? Je ne sais pas si je l’ai remarqué à l’IRM. D’accord, donc ça va vers l’arrière. Il y a une insertion postérieure, donc on peut supposer que ça va se passer comme ça. D’accord? D’accord. Bon. Vous avez donc ouvert l’espace entre cela et le duodénum, n’est-ce pas ? Être... Oui. Soyez prudent là-bas. Oui, je pense que vous vous rapprochez un peu trop du duodénum pour plus de confort. D’accord? D’accord. Vous pensez que la caméra vers le haut est une bonne idée, mais le problème avec la caméra vers le haut, c’est qu’elle doit être en bas pour regarder vers le haut, n’est-ce pas ? Ce que je ferais, c’est mettre votre instrument en pointant vers le haut, puis le tourner. D’accord. Permettez-moi donc de vous montrer le mouvement, Annie, dont je parle. Je veux que vous entriez comme ça. Regarde-moi. Je veux que vous entriez comme ça. Donc, si c’est le rabat, allez-y comme ça, puis tournez-le, puis accrochez-le. D’accord? Non, non, non. Nous devons récupérer le dos, n’est-ce pas ? C’est le péritoine infundibulaire, n’est-ce pas ? Vous l’avez ouvert ici. Nous pensons que votre artère du canal cystique sera juste là. L’artère kystique va être là, puis le canal va être ici quelque part. Droite? Donc, ce que je dois faire maintenant, c’est tirer cette vésicule biliaire de cette façon, puis obtenir le péritoine à l’arrière. Tout comme nous le faisons en laparoscopie. Les étapes de la procédure vont être similaires, n’est-ce pas ? D’accord, ça a l’air bien. Merci beaucoup, Amber. Alors laissez-moi vous montrer quelque chose. Il y a deux façons de se rétracter, n’est-ce pas ? L’une d’entre elles est ce que vous essayez de faire, c’est-à-dire de le saisir et de faire ceci, n’est-ce pas ? Mais ce que je vous suggérerais de faire, c’est d’attraper l’avant, comme ça, puis de le soulever, n’est-ce pas ? D’accord. Et puis cela vous permettra d’obtenir cela ici, d’accord ? Comme ça. D’accord? Et puis ce que je veux dire, c’est que vous pouvez attraper, tout comme nous l’avons dit avec celui qui se fixe dans la vésicule biliaire, puis l’attraper, puis il tournera et s’aplatira de ce côté, n’est-ce pas ? Et puis vous pouvez mettre votre crochet comme ça, et continuer, d’accord ? Et ce dont nous avons vraiment besoin, c’est de descendre dans cette direction, n’est-ce pas ? Parce que notre infundibulum est juste ici. oui. Droite? Je vais réparer votre pointe fenestrée pendant un moment parce que je pense que nous pouvons obtenir... Vous voyez ce que je veux dire ? Ce juste ici devrait en fait être ici, non ? Et pour que lorsque nous disséquons ici, notre canal cystique soit juste ici, n’est-ce pas ? Vous pouvez voir que le canal biliaire va être là. Voyez-vous l’ombre du canal biliaire ici ? oui. D’accord. D’accord. Donc, vraiment, ce qu’il faut faire, c’est aller dans cette direction et ensuite monter. D’accord? Pour que vous puissiez voir, en gros, nous voulons entrer dans cet espace ici. D’accord? D’accord. Et donc, quand le tissu fait cela, cela signifie qu’il n’y a pas assez de tension, n’est-ce pas ? Et voilà. Et voilà. Essayez donc de ne pas attraper l’artère, n’est-ce pas ? Ce n’est pas nécessaire. Il suffit d’attraper la vésicule biliaire juste là. Les petites prises, c’est mieux. Bon. Et cela permet une ouverture appropriée du triangle hétatokystique. Lorsque vous prenez ce péritoine, cela permet à ce triangle hépatocystique de s’ouvrir pour vous. Oui. Encore une fois. Vous y allez et vous faites des allers-retours. Soulevez loin de la vésicule biliaire. Qu’est-ce que c est? Soulevez-vous. Et voilà. C’est mieux. Oui. Continuer. D’accord. Ouais, je veux dire que la rétractation va être difficile, non ? C’est une grosse pierre dans la vésicule biliaire et le foie est raide, n’est-ce pas ? Éloignez-vous de la vésicule biliaire, voilà. Continuer. Oui, continuez. Juste là, ça va. D’accord. Maintenant, faites attention ici à ce que vous ne le fassiez pas, oui. Continuer. Continuez là-bas. Tout ce que je veux dire, c’est que je veux que vous vous assuriez de ne pas entrer dans la vésicule biliaire à cet endroit. Je pense que vous êtes allé assez loin si vous vous arrêtez là. Et puis redescendons ici, n’est-ce pas ? D’accord. Je vais disséquer dans ce triangle ici, parce que je pense que la vésicule biliaire et le canal cystique se connectent là-bas. D’accord, une seconde maintenant. Cela ressemble, oui, donc cela ressemble soit à l’infundibulum, soit au canal cystique tortueux ici. D’accord? Donc, ce que nous devons faire, c’est nous libérer ici-haut, ici-bas. Nous devons nous libérer ici-bas. Et nous devons nous assurer que l’arrière de la vésicule biliaire est également libéré. D’accord? Ce sont les bases pour commencer, n’est-ce pas ? Vers le haut. D’accord. Je vais attraper l’artère. Bon. Oui, allez-y. Parfait. Si vous pouvez vous voir, vous voulez aller une couche de cellule à la fois, comme mon directeur de programme me l’a dit, n’est-ce pas ? Il vous suffit d’aller une couche de cellule à la fois, si vous pouvez voir. Oui, c’est le péritoine sur la vésicule biliaire, qui sera bientôt dans le laboratoire Path. Concentrons-nous donc sur ici. Ce n’est pas utile là-bas. Il est donc probable que l’artère sera ici quelque part. D’accord? Je soupçonne que ce sera juste ici. D’accord? Alors oui, allez-y. Allez-y et prenez ça. Mais maintenant, ce que vous ne voulez pas faire non plus, c’est ne laisser que l’artère sur une quantité importante de tension. D’accord? Je dirais donc de commencer à disséquer là-dedans avec votre crochet et de voir si vous pouvez vous mettre derrière. Bon. D’accord, maintenant descendez ici et faites la même chose. Et ce que je ferais, c’est suggérer de passer sous ce voile de tissu juste là. Alors arrêtez-vous là. D’accord? Revenez en arrière et je me mettrais en dessous. Et voilà. Juste comme ça, et allez un peu en dessous, d’accord. Et je travaillerais ici plus à droite, et vous aurez plus de succès. Et voilà. Bon. Recommencez, Uh-huh, essayez de prendre ça. Bon. Recommencez. D’accord, maintenant vous y êtes presque. D’accord, bien. Bien. La prochaine fois, oh, faites attention à votre main droite. D’accord, bien. Oui, c’est génial. Continuer. Faites ce que vous faites. D’accord, maintenant oui, voilà. C’est une bonne décision. D’accord? Bon. Soyez toujours conscient. Conscience situationnelle de l’endroit où se trouve ce duodénum. Oui. Convenu. D’accord, ce n’est pas grave. Nous pouvons laisser cela pour, ce n’est pas grave. Non, non, allez-y. Si vous l’avez, vous l’avez. Allez-y. Gentil. Bon travail. Bon. Loin du duodénum, n’est-ce pas ? Et voilà. D’accord. Je veux que vous... Ce n’est pas grave. Je pense que tu vas bien. Je ne veux pas que vous alliez trop loin. Veux-tu que j’y aille... ? Eh bien, non, pas nécessairement. Le but n’est pas d’obtenir l’artère kystique plus proximalement. L’objectif est d’obtenir le canal cystique, n’est-ce pas ? Et donc, faisons plus de dissection. Et voilà. Et celui-ci va devoir taper, taper d’avant en arrière dessus. Donc, quand je dis tap, tap, ce que je veux dire, c’est tapoter, taper, puis se déplacer d’avant en arrière comme ça. D’accord? Mais ce n’est pas grave. Ce truc est clair. Vous n’avez pas besoin de faire ça. C’est juste si un vaisseau est là. D’accord, d’accord. Je pense donc que c’est un bon début. Il peut s’agir de l’une des vésicules biliaires où nous devons prélever l’artère avant de pouvoir établir une vue critique. Mais ce que j’aimerais faire, c’est disséquer le dos de cela. Alors maintenant, faites un zoom arrière, lâchez ce que vous avez là avec votre main gauche. Et puis y a-t-il un moyen de faire en sorte que la vésicule biliaire soit rétractée de cette façon avec la pointe vers le haut afin que nous puissions voir l’arrière de la vésicule biliaire. Et en gros, arrêtez-vous une seconde. Donc, vous voyez l’axe de la vésicule biliaire comme ceci, n’est-ce pas ? oui. Pouvons-nous faire en sorte que l’axe soit comme ça ? oui. D’accord. Ce n’est pas grave. Laissez-le là. Ce n’est pas grave. Non, tirez sur l’antérieur. Tout d’abord, votre grab est trop gros. D’accord, attrapez plus petit, puis attrapez l’avant de celui-ci et tirez de cette façon. Êtes-vous en mesure de récupérer une partie de cela ? Le péritoine dans le dos. Non, je pense que ça va être... D’accord, oui, c’est bien. D’accord. Droite. Convenu. Bon. Faites maintenant attention à la tension entre vos deux bras que vous ne regardez pas en ce moment. Droite? Parce que vous pouvez déchirer la vésicule biliaire. Alors faites un zoom arrière. D’accord, bien. D’accord. Continuez à travailler là où vous travaillez, mais gardez une vue sur les deux instruments, car vous pourriez tirer ce bras dans cet ordre et cela déchirerait la vésicule biliaire. D’accord? Continuer. Continuez, continuez. Vous aviez une bonne visualisation, n’est-ce pas ? N’y renoncez pas si facilement. Et voilà. Continuer. D’accord, revenons à ici, n’est-ce pas ? J’ai un peu de mal avec la visualisation. Cela vous dérange si j’aide un peu à la rétractation ? Je veux juste voir si nous pouvons avoir une meilleure vue de ce triangle hépatokystique. Oh mon Dieu, ça fait que... D’accord. Et ce que cela devrait vous permettre de faire, c’est de disséquer là-dedans, n’est-ce pas ? Et se mettre derrière le nfundibulum ? oui. Et puis entrez dans cet espace. D’accord? D’accord. Et puis nous voulons juste laisser cette artère là pour l’instant ? oui. Je veux dire, voyons si nous pouvons obtenir une vision critique de la sécurité. C’est toujours l’objectif, n’est-ce pas ? Et nous devons violer cela - si nous devons violer cela pour prendre l’artère tôt afin que nous puissions obtenir le canal cystique, nous pouvons le faire, mais nous devons comprendre que c’est une violation de la vision critique de la sécurité qui est censée nous protéger, n’est-ce pas ? Donc, comme vous le feriez sur les genoux. Que feriez-vous par laparoscopie ? Vous avez donc l’instinct. Vous voulez vous rétracter de cette façon, n’est-ce pas ? Et vous pouvez voir. Je ne veux pas m’emparer de ça. D’accord. Eh bien, vous pouvez soit saisir ici, soit saisir ici, d’accord ? Maintenant, faites attention à la tension sur tout cela, mais ce serait bien si vous voulez saisir. Bon. Donc, ce que je veux que vous fassiez, c’est que vous l’avez déjà développé, n’est-ce pas ? Je veux que vous le disséquiez de cette façon, parce que dans mon esprit, ce que je pense, c’est que, arrêtez-vous une seconde, d’accord ? Non, non, vous pouvez continuer à attraper. Continuez à vous rétracter comme vous le souhaitez. D’accord? Ne prenez pas si gros. Comme si vous aviez attrapé des mouchoirs supplémentaires. Il suffit d’attraper la vésicule biliaire. Voilà, d’accord. Maintenant, ce que j’imagine, c’est que l’arrière de la vésicule biliaire est comme ça, n’est-ce pas ? Je veux donc que vous disséquiez de cette façon et que vous ouvriez cet espace ici. Alors lâchez ça parce que cette main ne fait rien. Lâchez-le. Saisissez ce rabat ici avec votre main gauche. C’est inhabituel. Mettez votre coude en l’air ici. Et voilà. Attrapez ce rabat. Prenez une meilleure bouchée de ce rabat. Voilà, d’accord, allez-y. Qu’est-ce que c est? Bon. Je voulais juste vous entendre le dis-le une fois de plus, c’est tout. Donc, tout cela peut rester en place, n’est-ce pas ? Vous devez être dans cet avion. Mais c’est bien, c’est bien. Maintenant, montez et descendez ici. Vous devriez être en plein dans la vésicule biliaire, non ? Ce n’est donc pas grave. Si vous glissez par-dessus, ce n’est pas grave. Maintenant, rappelez-vous la vésicule biliaire, on dirait que ça se passe comme ça d’une manière ou d’une autre, n’est-ce pas ? Soit le canal cystique, soit quelque chose comme ça. Et voilà. Bon. Beau travail. Oui. Continuer. Et voilà. C’est mieux. Cela ne fonctionne pas, n’est-ce pas ? Vous avez essayé cela plusieurs fois. Essayons d’ici à là-bas. Plus profondément. Et voilà. D’accord, bien. Je vais reprendre ce rabat. D’accord. Passer de facile à difficile, n’est-ce pas ? Donc, ce truc ici est facile. D’accord, revenons ici. Vous pouvez maintenant changer. Alors rétractez la vésicule biliaire au lieu du rabat maintenant. Euh-huh, bien. Euh-huh. Puis-je l’attraper et le tirer vers le bas ? Sûr. Non, non, non, non. Maintenant, vous creusez. Alors recommencez. Recommencez. Faites cette traction. C’est juste ici. Oui, ça devrait augmenter, non ? Il n’y a pas de graisse sur la vésicule biliaire. Tous ces tissus devraient remonter. Nous devrions être en plein sur la vésicule biliaire. Bon. Non, montez par ici. Non, non, c’est retourner dans le foie. Nous ne voulons pas retomber dans le hile. Bon. Bien sûr, prenez un peu de cela, mais... Vous voulez que je me mette plus haut ? Bien sûr, si vous le souhaitez. Eh bien, oui, je veux dire que vous pouvez, n’est-ce pas ? C’est très bien. Je veux dire, à un moment donné, nous devons nous occuper du triangle hépatokystique et non de la plaque kystique, n’est-ce pas ? Donc, ce que vous disséquez, c’est la plaque kystique, n’est-ce pas ? À l’infundibulum, ce qui est approprié parce que nous voulons cette rétractation. Mais ce que je veux vraiment voir à un moment donné, c’est où se trouve le canal cystique ? Maintenant, ce que nous avons... Attraper le rabat ? Maintenant, ce que nous avons déterminé, c’est que cette artère est peu probable... Arrêtez de déplacer l’appareil photo pendant une minute. Il est donc peu probable qu’il se déroule dans cette direction et qu’il remonte ensuite dans le foie. Droite? Il est donc probable qu’il s’agisse d’une artère kystique. Et nous pouvons le prendre si nous pensons que cela va aider à la rétraction de cet infundibulum de cette façon. Pensez-vous que cela va aider ? Je pense que c’est le cas, mais laissez-moi voir si je peux simplement tirer ce rabat vers moi en premier. D’accord. D’accord. Recommencez, mais pointez l’hameçon presque vers votre appareil photo. Encore une fois. Bon? Oui. C’est ici. Bon. Est-ce que c’est une artère ou juste... Je pense donc que ce que nous voyons là-bas, c’est ce canal cystique tortueux, n’est-ce pas ? Et donc, ce que nous voyons est un pli sur lui-même, mais ce n’est pas grave. Nous devons déterminer où se trouve ce canal cystique, d’accord ? Je ne ferais pas ça. D’accord. Lâchez ce que vous avez avec votre main gauche. Trouvons une autre façon de rétracter cela. En travaillant sur ce genre de choses. D’accord, allez-y. D’accord, permettez-moi de faire une suggestion ici, d’accord ? Donc, ce que je ferais, c’est attraper l’infundibulum ici et le soulever dans cette direction. D’accord? Et il y a tout ce qu’il y a ici. Tous ces trucs sur lesquels tu peux travailler, d’accord ? Non, non, non. Retirez-le du duodénum. Tout ce matériel doit être retiré du duodénum. Vous devez donc travailler sur ce matériau juste là. D’accord, je pense que cette artère est un peu trop sous tension et je pense que nous devons la prendre. D’accord, alors laissez-moi, oui, c’est bien. Permettez-moi de vous montrer quelques choses sur le, venez ici. Bien. Merci, Colin. D’accord, donc chaque fois que vous faites cela, vous voulez profiter de ce mouvement que vous étiez déjà en train de faire. Tu veux monter comme ça, tourner ton instrument et ensuite tu sors tout ça, n’est-ce pas ? Je l’ai. Il s’agit simplement de clarifier certaines choses, n’est-ce pas ? Alors poussez-le vers l’intérieur, puis ressortez comme ça et assurez-vous que vous n’avez pas d’accessoires à l’arrière. D’accord? Je l’ai. Ça a l’air bien. Nous n’avons pas de scelleuse de navires, n’est-ce pas ? Je ne l’ai pas ouvert. Trois clips. Bon. Parfait. Trois clips. Annie? oui. Donc, pour le placement du clip, vous n’allez pas pouvoir simplement pousser, n’est-ce pas ? Vous allez devoir passer en dessous et viser vers le haut, n’est-ce pas ? Je veux que vous mettiez le plus proximal en premier, n’est-ce pas ? C’est bien là-bas. Bon. Et vous faites du bon travail avec ce clip. L’autre point d’apprentissage du clip est lorsque vous déployez le clip, n’est-ce pas ? Parfois, les parties du clip qui se trouvent à l’intérieur de cette petite encoche dans l’applicateur de clip, elles s’y collent, n’est-ce pas ? Et donc ce n’est pas vraiment un mouvement de rotation ou d’ouverture de l’appli à clip. C’est vraiment que vous devez rouler cet applicateur de clip pour que la petite encoche, les petits morceaux du clip sortent de l’encoche de l’applicateur de clip. Bon. Et ensuite, que voulez-vous après cela ? Pourquoi chaud ? Laissez plus d’un moignon avec ce patient que l’échantillon de chemin. Laissez plus d’un moignon avec le patient qu’avec l’échantillon de chemin, n’est-ce pas ? Exactement dans la même direction que vous avez placé vos clips. Et voilà. Et voilà. Bon. J’ai l’impression que la vésicule biliaire l’a vraiment retourné, tiré vers le haut. oui. Oui. Vous ne dirigez rien. Attention à la tension entre vos deux bras gauches. Déterminez cette partie. C’est donc une courbe. Alors allumez votre Firefly. C’est donc une courbe de votre, donc votre bile. Alors rallumez-le. Retirez le crochet du duodénum. Ne le mettez pas là-dessus. Vous savez, vous pourriez accidentellement brûler le duodénum. Il n’y a aucune raison à cela. D’accord? Vous avez donc votre canal biliaire ici, n’est-ce pas ? Et votre canal cystique va probablement comme ça quelque part là-bas. Le canal cystique de la CPRM va vers l’arrière dans le canal cholédoque. D’accord? Il s’agit donc probablement d’un petit tour du canal cystique. Ce que vous devez faire est de saisir l’infundibulum et de le tirer de cette façon afin qu’il redresse ce canal cystique autant que possible. Alors saisissez-le ici. Tout comme vous le feriez par laparoscopie en ce moment. Et voilà. Que feriez-vous par laparoscopie ? Alors, quel est votre objectif ? Droite? Dissection dirigée vers un but. Quel est votre objectif ? J’aimerais éclaircir le... Contournez ce genre de choses si possible. D’accord, alors comment allons-nous faire cela ? Prends ça. D’accord. D’accord, bien. Il y a donc des choses ici qui doivent sortir de ce canal cystique, oui. Être conscient du duodénum. Maintenant, si je devais faire cela, si vous travaillez ici, alors je prendrais le duodénum ici, ou désolé, l’infundibulum ici et je le déplacerais de cette façon. Pour que l’espace entre votre duodénum et l’endroit où vous travaillez soit plus important. Oh, vous juste, oui, exactement. Utilisez ce que vous venez de faire. Gentil. Oui. Non, non, ne balayez pas là-haut. Vous voyez, il y a... Ce n’est qu’un pli. Si vous travaillez ici... Balayez le vers le bas, ce n’est qu’un pli. Peut-être un navire, ce n’est pas grave. Puis-je simplement le buzzer, ou... ? Oui, pourquoi ne pas le bipolaire d’abord ? Alors attendez. J’aurais tenu ce que vous tenez là avec votre crochet. Poussez ça, mais ce n’est pas grave. Vous allez devoir le faire d’une manière ou d’une autre, oui. Ah, peut-être. Ne touchez pas le duodénum, d’accord ? Et voilà. Bon. Et voilà. Ne touchez à rien. Plumez votre bipolaire juste un peu, c’est-à-dire ouvrez-le un peu. Gardez-le ouvert juste un peu. Allez-y, continuez. D’accord, maintenant allez-y et avec votre crochet. À l’avenir, je disséquerais un peu cela de la structure afin que vous ayez un peu d’espace pour que vous puissiez y mettre votre bipolaire et le bipolaire correctement avant de le traverser. Accrochez-le correctement. Accrochez-le correctement. Et voilà. De haut en bas, n’est-ce pas ? Tapotez, tapez, de haut en bas. Tapotez, tapez, de haut en bas. Appuyez là-haut, puis appuyez en dessous. Appuyez vers le haut au-dessus, appuyez vers le bas en dessous. Et voilà. Bon travail. Et cela aussi, vous remarquerez qu’il laisse une souche, n’est-ce pas ? Vous pouvez saisir avec votre bipolaire si vous en avez besoin. Balayez vers le bas. Il s’agit probablement d’un pli dans votre canal cystique, potentiellement. Oui. D’accord. Allez-y. Non. Il y a un peu plus d’espace là-bas, voilà. Donc, vous voulez entrer dans cela - vous voulez... Ce que vous voulez voir, c’est le foie de l’autre côté. Donc, la partie de la vision critique de l’innocuité qui parle de la possibilité de voir le foie de l’autre côté est de dire que le tiers inférieur de la vésicule biliaire a été disséqué de la plaque kystique, n’est-ce pas ? Et donc, ce que vous voulez faire, c’est créer cela, n’est-ce pas ? Donc, soit prenez cela et montez dans cette direction et faites-le à l’arrière, soit passez par un autre, ici où vous travailliez plus tôt. C’est vous qui décidez. Pouvez-vous en prendre plus là-bas ou sommes-nous aussi loin que nous pouvons aller ? Je pense que c’est un peu serré ici... Tirez sur cette partie. Restez sur la vésicule biliaire, pas dans le foie. Je pense que nous allons bien là-bas. Pourquoi ne retournons-nous pas de l’autre côté ? Pourquoi ne retournons-nous pas de l’autre côté de la vésicule biliaire ? Ou vous pouvez l’emmener là-haut, c’est bien aussi. Je veux dire, c’est sûr. Nous n’avons pas nécessairement besoin d’être là-haut, mais c’est sûr à prendre. Alors prenez l’infundibulum ici. Et pas une si grosse bouchée et attrapez-la juste devant juste là. Et votre coude doit être vers le haut. Votre paume doit être tournée vers le sol. Et voilà. Recommencez. D’accord. D’accord. Oui, c’est là que vous voulez travailler. Vous voulez donc prendre cela ici. C’est la dissection juste là. Ce triangle doit donc tomber. Je veux que vous déplaciez votre main gauche vers l’écran, vers la gauche un peu plus, puis que vous vous rétractiez. D’accord. Non. Je ne ferais pas ça. Vous avez la vésicule biliaire pliée là-bas. D’accord? Et si je saisissais juste ici ? Bien sûr, c’est très bien. Alors, arrêtez-vous une seconde. Je vous veux ici. Oui. Oui. Bon. Belle décision. Oui, non, non, continuez à travailler là-bas. C’est ce qui doit se passer sur place. Attendez. Soulevez-le et allumez le Firefly. Jetez un coup d’œil de plus près, écartez votre hameçon. D’accord, continuez. D’accord, laissons tout tomber, réévaluons. Oui, un crochet. Oui, un crochet là-dedans. Et voilà. Bon. Recommencez. Recommencez, contre la vésicule biliaire. D’accord maintenant, regardez de face. Lâchez ce que vous avez. Chaque fois que vous regardez de face, ne continuez pas à attraper. Vous devez saisir à nouveau parce que la vésicule biliaire doit être tournée. Pas attrapé en une seule grosse bouchée. D’accord? Alors posez votre coude vers le bas. Ouais, je sais, pose ton coude. Et voilà. D’accord, voilà, tirez. Non, non, non, tirez. L’infundibulum va dans quel sens ? Redressez ce canal cystique. D’accord. Non, je pense que vous allez l’être, je ne pense pas que ce soit nécessaire. Je ne pense pas que ce soit nécessaire, d’accord ? D’accord, c’est du bon travail. Alors, qu’en pensez-vous ? Gros, mais est-ce qu’il y en aura, est-ce que je peux faire un clip autour de ça ? Vous pouvez, mais ce n’est pas ce que je ferais, oui. Alors, puis-je y jeter un coup d’œil rapide ? C’est donc du bon travail. Vous avez contourné l’infundibulum, vous avez disséqué le tiers inférieur de l’infundibulum. Jusqu’où irais-tu en proximale ? Oui, je ne veux rien laisser de ce que je pense être un infundibulum et le canal cystique peut parfois être long. Droite? Pourquoi un long canal cystique ? Je ne sais pas. D’accord, donc je pense que votre canal cystique, donc c’est votre canal cystique ici, n’est-ce pas ? Infundibulum allant dans le canal cystique. Et vous pouvez voir qu’il s’agit simplement d’une adhésion, n’est-ce pas ? Cela provoque le genre de nature tortueuse du canal cystique, que nous voyons normalement, n’est-ce pas ? Et donc à l’arrière, vous l’avez bien et proprement. C’est super. Et puis ici, vous pouvez voir le canal biliaire juste là, n’est-ce pas ? Vous pouvez donc voir les voies biliaires ici. Le canal cystique arrive en quelque sorte vers l’arrière. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire de trop disséquer ici. Si vous le souhaitez, vous pouvez utiliser le coude de votre crochet pour le maintenir pendant que vous disséquez là-bas. D’accord. Et cela ouvrira l’envers de cela. Mais en gros, vous êtes là, vous voudrez peut-être prendre ça. De retour ici. Donc, l’autre mouvement est que vous voulez aller en parallèle à quelque chose. Vous voulez donc aller en quelque sorte en parallèle avec cette adhérence, puis l’accrocher de cette façon. Droite? Je ne pense pas que nous obtenions beaucoup plus, et je ne pense pas que nous aidions ce patient en obtenant beaucoup plus de ce canal cystique, étant donné que c’est tout ce qui reste. Droite? Je pense donc que nous pouvons mettre nos clips ici et avoir terminé. Vous pouvez parfois en éliminer davantage, mais en réalité, nous risquons de blesser le canal cystique et ce n’est pas nécessaire. Il s’agit bien d’un canal cystique et non d’un infundibulum. Et si vous mettez votre clip là-bas, je pense que nous pouvons obtenir deux clips. Parfois, j’aime utiliser deux clips, surtout parce que nous ne gaspillons pas de clips, n’est-ce pas ? Je veux dire que les clips sont déjà ouverts et cela empêchera une partie de cette bile de s’écouler si nous avons un clip qui glisse ou quelque chose comme ça. D’accord? D’accord. D’accord, allez-y. Êtes-vous prêt pour les clips ? Faites rétracter votre infundibulum comme vous le souhaitez.

CHAPITRE 6

Avec notre ICG, nous pouvons voir le canal biliaire céphalique jusqu’au décollage ou la confluence du canal cystique. Et donc nous savons que nous sommes en sécurité là-bas. Allez-y. Ce que je recommanderais, c’est d’essayer de trouver un endroit pour votre appareil photo afin de ne pas avoir à entrer et sortir sans cesse pendant que vous travaillez. D’accord? Beau travail de protection de votre applicateur de clip au fur et à mesure. C’est super. Ici? Euh-huh. Et voulez-vous plus de clip ? Oui, il suffit d’en placer un autre du côté de la vésicule biliaire pour éviter tout déversement de bile. Et vous devez faire un peu plus attention à ce duodénum la prochaine fois, mais ce n’est pas grave. Ça a l’air bien. Oh. D’accord. D’accord, des ciseaux. D’accord, cautère à crochet. Placez vos ciseaux dans une position sûre. Et voilà. Bon.

CHAPITRE 7

Maintenant, je ne veux pas que vous vous accrochiez à nouveau vers le duodénum. D’accord? Alors accrochez-vous. Vous pouvez utiliser le talon si vous le souhaitez, ce n’est pas un problème. Je dis juste que je ne veux pas que vous alliez vous libérer vers le duodénum, d’accord ? Occupe-toi simplement de ce truc et de ce truc, de ce péritoine ici et puis de celui-ci. Oh mon Dieu. Donc, vous savez, chaque fois que vous bougez votre appareil photo, mes marques disparaissent, n’est-ce pas ? Et voilà. Bon. Attention là, il y a un récipient. Pouvez-vous faire une pause une seconde ? Pause. Pause. Revenez avec votre hameçon. Je veux que vous soyez bipolaires dans ce domaine ici. Continuez, continuez. Bon. Vous voulez que je bipolaire cela ? oui. Avec le bipolaire, vous pouvez passer un peu plus de temps. Bon. D’accord, continuez. La tension est donc basse ici, n’est-ce pas ? Maintenant, ne bougez pas la caméra. Alors revenez. Je veux que vous fassiez toute la dissection de l’infundibulumr ou la dissection de la plaque kystique sans bouger la caméra. Reviens. Revenez un peu de la caméra. Levez un peu les yeux. D’accord, nous y voilà. Le reste, essayez de le faire sans bouger la caméra. Vous pouvez le saisir là-bas. D’accord, allez-y. Crochet en dessous. Accrochez-vous en dessous. Et voilà. Oh, attention à la pointe de ce crochet, ce n’est pas sur la vésicule biliaire la prochaine fois, d’accord ? Il peut y avoir un petit vaisseau là-bas. Je veux que tu restes sur la vésicule biliaire, d’accord ? Vous pouvez le voir pulser. Arrêtez-vous une seconde. Vous pouvez le voir. Écartez votre crochet. Vous pouvez le voir ici. Puis-je essayer d’attraper le bipôle ? Non, c’est une artère. Je veux que vous le laissiez faire. Non, vous êtes trop profond. C’est l’avion qu’il vous faut. Laissez cette artère derrière vous. Et voilà. Bon. Oui. Continuer. Un peu plus longtemps. Là. Restez sur la vésicule biliaire. Sur la vésicule biliaire juste là. Commencez ici, progressez vers le haut. Suivez la paroi de la vésicule biliaire. Surveillez ce duodénum. Vous n’êtes qu’à une couche. Il y a une autre couche là-dedans. De plus, vous ignorez cela. D’accord, je l’ai, désolé. Non, non. Vous êtes trop loin de la vésicule biliaire et c’est par l’artère que je vous demande de préserver. Fais pas ça. D’accord, d’accord. Et si je fais ça ? D’accord, mais vous devez être sur la vésicule biliaire, oui. Non. Vous n’avez tout simplement pas la rétractation, alors vous devez... Cela fonctionnera à un autre endroit. Donc, vous devez repositionner ce bras ici et ce que je recommanderais, c’est peut-être que ce bras aille sur le foie ici maintenant maintenant et rétracte le foie vers la gauche du patient. Ce bras ? Oui. Il suffit de lâcher la vésicule biliaire. Lâchez-le complètement. Et voilà. D’accord, rétractez maintenant le foie vers le haut. Donc, ce que je veux dire par là, c’est large. Oui, exactement. Bon. Et voilà. Poussez comme ça, bien. Très bien, maintenant utilisez cette main pour faire rouler la vésicule biliaire dans l’autre sens et commencez simplement à la prendre ici. Juste ici, commencez ici. Descendre. Saisissez, avec votre main gauche, saisissez le rabat ici. Le péritoine que vous venez de disséquer. Attrapez ça, oui. Vous voyez ce péritoine ici, n’est-ce pas ? Il suffit de le saisir et de le rétracter vers la gauche et de commencer à l’enlever. Il n’est pas sous tension. Il n’est pas sous tension. Tirez votre main gauche, tirez. Tirez avec votre main gauche. Tirez vraiment jusqu’à ce qu’il y ait une tension. Et voilà. Vous vous souvenez comment cette partie de la vésicule biliaire était molle ? Saisissez-le. Annie, il n’est pas sous tension. Il faut avoir plus de tension là-bas. Démarrez la cautérisation dans les airs. Pas assez de tension. Il doit y avoir suffisamment de tension quand vous commencez, non ? Annie, arrête-toi une seconde. Attrapez la vésicule biliaire juste ici où elle est molle. Là. Tirer. Pourquoi votre bras est-il plié ? Il suffit de tirer. Voilà, d’accord. Sur la vésicule biliaire, voilà. Où est la tension ? La tension est sur le péritoine ici. Il suffit de le repousser là-bas. Cautery dans l’air, c’est fou. D’accord maintenant, commencez à accrocher juste là. Et voilà. Bon. Commencez ici. Non, juste de la tension et du revers. Comme si c’était juste le dos. Ce que vous voyez, c’est l’intérieur. Ceci, tout ce truc, c’est l’intérieur du péritoine de l’autre côté de la vésicule biliaire. Comprenez-vous ce que je veux dire ? Oh d’accord, je peux juste passer en revue. Sauf qu’il y a une artère juste là. Je vais l’emmener là-bas. Ou coupez-le. Maintenant, à l’arrière de cela, il pourrait y avoir du duodénum là-bas, n’est-ce pas ? Donc, votre main doit tirer. Et voilà. Remettez ce crochet là où vous étiez. Maintenant, tournez-le à 180 degrés. Et voilà. Recommencez. Et voilà. Voulez-vous mettre un clip dessus ? Est-ce une branche postérieure ? Il doit l’être. Quoi qu’il en soit, il ne replonge nulle part dans le foie. Clip entrant. Bon. Bipolaire de l’autre côté, puis le transecter d’une manière ou d’une autre. Quel type de sac avons-nous ? Veuillez m’excuser.

CHAPITRE 8

À quoi cela ressemble-t-il, Annie ? Bien. Plutôt correct. D’accord. Bon. Et je ne vois pas de bile nulle part. Bon. Je vais retirer ton cautère à crochet. Je vais vous donner votre aspiration, nettoyer un peu, puis nous mettrons le sac dedans, ferons nos blocs TAP, puis sortirons. D’accord? Puis-je enfoncer le duodénum avec mon bipôle ? Oui. Ce n’est pas grave. Des questions de votre côté. D’accord. Aspirez par le quadrant supérieur droit, l’espace infrahépatique. Assurez-vous que nos clips ont l’air corrects. D’accord, regardez sous le lobe droit du foie. Un peu plus latéralement. Poussez la vésicule biliaire vers le bas. D’accord, aspirez ce liquide juste là. Bien, enlevez votre numéro un du foie. Laissez le foie s’effondrer. Sortez votre aspiration par le dessous du foie, c’est bien. Maintenant, votre bipolaire va sortir, mais vous allez rester là où vous êtes. D’accord? Alors prenez votre pointe et attrapez la vésicule biliaire et nous allons la mettre dans un sac. Je vais détacher ton bras numéro deux. Voyons si je peux simplement le voir. Un sac de cinq millimètres ne l’est pas, cette pierre ne rentrera pas là-dedans, n’est-ce pas ? D’accord, vous voulez laisser tomber ça ? D’accord, injectons un peu de local. Sommes-nous bons ? Nous devons faire autre chose, Annie ? Pas de drains, pas de Tisseel. Je pense que c’est tout. Voulez-vous que je mette un bloc TAP ? Je le fais. Si vous voulez juste me donner une visualisation ici. J’ai heurté ce petit vaisseau. Attendez. Permettez-moi de vous donner un bipolaire juste parce que je ne peux pas le supporter. D’accord, allez-y. Juste un peu bipolaire. D’accord, cool. Nous allons regarder de l’autre côté.

CHAPITRE 9

Nous sommes prêts à détacher le robot. Pouvons-nous stabiliser le patient ? Pouvons-nous allumer les lumières de la salle d’opération s’il vous plaît ? Fermeture des ports. Un spécimen ? Nous allons devoir envoyer un congelé. Donc, Ryan, si vous voulez appuyer sur le bouton boom et simplement ramener le boom, cela pourrait aider. Continue, Ryan. Oui, c’est génial. Merci. Et puis, si je pouvais vous demander d’appuyer sur le bouton d’arrêt de l’étanchéité à l’air, s’il vous plaît. Taylor, as-tu une autre paire de 7.5 là-bas ? Alors Annie, vous pouvez voir que c’est comme si cette configuration n’avait pas vraiment entravé notre capacité à nous rétracter. C’était vraiment la pierre qui était la partie importante de la rétraction, mais elle a permis d’économiser cinq millimètres supplémentaires, ou pardon, huit millimètres par rapport à un orifice d’extraction, n’est-ce pas ? Comme si nous l’avions mis ici. Alors pourquoi ne faisons-nous pas tout cela plus souvent ? Je fais ça tout le temps. C’est très bien. D’accord, alors nous allons juste... Vous souvenez-vous comment je fais cela ? Nous allons donc simplement passer, prendre tout le sous-q jusqu’à ce que nous arrivions au point où il pénètre dans le fascia. Je vais l’enlever parce que je ne veux pas que la cautère soit... Oh, il faut que ce soit plus grand. Le but est donc de s’assurer que le trou sort du fascia afin de ne pas renverser ce truc. Et puis venez là-bas avec ça. Donc, quand même, ce n’est que celui de Scarpa, n’est-ce pas ? Je veux que vous vous rétractiez là-bas et que vous vous rétractiez là-bas. Un autre Kelly s’il vous plaît. D’accord. Un peu plus. Bien. D’accord, vous allez le faire de ce côté-ci. Voilà. Nous ouvrons donc simplement transversalement le fascia, la gaine du droit antérieur. Voici le... Et en dessous. D’accord, allez-y de nouveau. Alors, mettez-vous sous ce fascia droit antérieur et vous pouvez y monter assez latéralement. Recommencez. Allez-y. Se sent un peu profond. Ce n’est pas glisser aussi facilement que le vôtre. Mais ce n’est pas du muscle. Bon. Et voilà. Non, c’est ça. Bien fait. C’est bien là-bas. Essayons ça. Maintenant, l’autre chose qui nous retient parfois, c’est le péritoine. Donc, une autre chose que je fais, c’est que je récupère vos Army-Naves et que je me rétracte. Donc, ce que je vais faire, c’est aussi parfois mettre mon doigt dedans. Donc, ce que je faisais, c’est mettre mon doigt dedans parfois. Je n’arrive pas à mettre mon doigt dedans cette fois-ci. Et ce que je vais vous faire faire, c’est utiliser l’Armée-Marine pour déplacer cela, le muscle droit. Latéralement, c’est parti. D’accord. Bon. C’est astucieux. Bon. L’évitez-vous simplement à cause d’une douleur supplémentaire ou ? Le muscle droit ? oui. oui. C’est inutile. Voilà, attendez. D’accord, nous allons faire la même chose de ce côté-ci. Je vais vous prendre ceci. J’ai donc une intrapéritonéale ici. Je vais l’utiliser pour gratter ce muscle afin que nous puissions voir le péritoine à cet endroit. C’est parti. D’accord, maintenant voyez si vous pouvez le sortir. Je pense qu’il faudrait peut-être l’agrandir un peu. D’accord, autre Kelly, tu t’es levé Oh, je plaisante. Il a traversé quelque chose. C’est donc un moyen de l’éliminer de la peau. Maintenant, arrêtez-vous dessus et ensuite vous vous pressez ici, n’est-ce pas ? Et tirez de haut en bas. Allez-y et tirez. Et nous pouvons agrandir un peu la peau si nécessaire. Allez-y et prenez votre cautérisation. Bon. D’accord, allez-y. Bon. Beau travail. Vache sacrée. D’accord. C’est énorme. Oh mon Dieu, c’est la chose la plus étrange qui soit.

CHAPITRE 10

Pouvons-nous appuyer sur le bouton d’arrêt de l’étanchéité, Ryan ? D’accord, moustique multiplié par deux. Et ensuite, je prendrai un Vicryl 3-0 ? Qu’utilisez-vous ? Oui. 2-0, 3-0 Vicryl, tout ce que vous avez. Donc deux en haut, trois, quatre, cinq, six, sept. huit, neuf, 10, 11, 12. Nous devrions voir chaque bouchée que nous prenons. Aiguilles multipliées par deux. Oh, un peu plus court ? D’accord. D’accord, je vais me diriger vers le laboratoire congelé. Je reviendrai, d’accord ? D’accord. Puis-je aller de l’avant et fermer cela ? Oui, fermez celui-là. Les autres, si vous pouviez attendre que je revienne pour retirer les ports. D’accord? D’accord, Andy, nous sommes négatifs. Vous pouvez donc évacuer le reste de ce gaz, puis retirer les ports. Chez vous aujourd’hui ou demain, c’est vous qui décidez. Avec le Pfannenstiel aussi grand, généralement, c’est toute la nuit, mais si elle veut y aller aujourd’hui, c’est bien aussi.

CHAPITRE 11

Comme prévu, la rétraction de la vésicule biliaire a été assez difficile dans ce cas. La pierre de 6,8 centimètres était assez grosse et rendait très difficile la saisie de la vésicule biliaire. De plus, nous avons vu un foie très nodulaire et raide, un peu plus difficile à rétracter et plus facile à blesser. En réalité, la clé ici était de rétracter la vésicule biliaire sans nécessairement la saisir pour nous permettre de voir cet infundibulum dans le triangle hépatocystique. De plus, nous avons dû abandon la tentative d’obtenir une vision critique de la sécurité. Nous avons été en mesure de disséquer et de démontrer l’artère kystique et nous avons pu la disséquer d’une manière qui nous a permis d’être assez confiants que cette artère est entrée dans la vésicule biliaire et n’est pas retournée au foie et ne représentait pas une artère hépatique aberrante. Et une fois que nous avons pu le démontrer, nous nous sommes sentis à l’aise avec la ligature et le transect de cette artère. Une fois que nous avons pu le faire, nous avons pu redresser l’infundibulum et identifier notre canal cystique. Et une fois que nous avons pu le faire, il était assez simple de le retirer du lit du foie. La difficulté dans ce cas était vraiment la rétraction de la vésicule biliaire. De plus, vous remarquerez que l’emplacement de mon port était un peu différent de celui de la cholécystectomie robotique traditionnelle. C’était en partie parce que je savais que le calcul devrait être extrait et, compte tenu de la pierre assez importante qui s’y trouvait, je savais que le port par lequel j’extrairais cette vésicule biliaire devrait être assez grand. J’ai donc essayé de placer ce port dans une position qui me permettrait de créer une incision d’extraction associée à moins de complications. Et il s’agit généralement d’une incision de type Pfannenstiel. J’ai donc placé mon port numéro deux à l’emplacement de Pfannenstiel, ce qui m’a permis de faire cette opération à travers quatre ports. Et l’orifice d’extraction a juste été agrandi à la fin du boîtier. Comme vous pouvez le constater, la difficulté de cette opération était vraiment la rétraction de la vésicule biliaire. Habituellement, nous aimons saisir le fond de la vésicule biliaire et le rétracter vers l’épaule droite au-dessus du foie. Le foie était assez raide et nodulaire aujourd’hui, donc c’était très difficile. Et puis aussi la présence de la pierre a empêché cela parce qu’en essayant d’attraper ce fond d’œil, elle a en fait déplacé cette pierre vers l’infundibulum et l’a rendue plus difficile à disséquer. Donc, dans ce cas, nous avons utilisé le calcul dans la vésicule biliaire pour essayer de le rétracter latéralement et ventralement afin de pouvoir identifier l’infundibulum. Si vous tombez sur une vésicule biliaire avec un calcul particulièrement gros, je pense que l’une des choses importantes à garder à l’esprit est que la dissection peut être limitée aux espaces locaux. Et ce que je veux dire par là, c’est que je pense que souvent, nous rétractons la vésicule biliaire en saisissant de grosses bouchées de la vésicule biliaire. Et avec le robot, nous avons vraiment des degrés de liberté supplémentaires. Nous avons la capacité de travailler dans des espaces plus petits et de rétracter la vésicule biliaire d’une manière très spécifique. Et vous remarquerez que dans ce cas, je dirai souvent au résident de saisir la vésicule biliaire plutôt que de simplement saisir tout l’infundibulum pour saisir des parties de l’infundibulum afin que vous puissiez réellement faire pivoter la vésicule biliaire, ce qui vous permet de mettre certains aspects de ce triangle hétatokystique en tension pendant que vous disséquez.