Colecistectomía robótica para la vesícula biliar de porcelana y un cálculo de 6,8 cm

CAPÍTULO 1

Soy Rushin Brahmbhatt. Soy oncólogo quirúrgico de HPB aquí en Penn State Hershey Medical Center. El caso que estamos a punto de ver es el de una mujer de 72 años que me presentó pruebas de imágenes de una vesícula biliar de porcelana, así como un cálculo grande de la vesícula biliar. Así que inicialmente presentó algunos síntomas vagos de malestar epigástrico. Fue evaluada con algunas imágenes que demostraron calcificación de la pared de una vesícula biliar, y me la remitieron para consulta sobre la vesícula biliar de porcelana. La principal indicación para la consulta inicial fue realmente la vesícula biliar de porcelana y la preocupación por la malignidad. Por lo tanto, sabemos que los pacientes que tienen calcificación de la pared de la vesícula biliar pueden tener un mayor riesgo de malignidad subyacente o riesgo de malignidad de por vida. En este contexto, existe cierta literatura en el sentido de que la aparición de esa calcificación puede estar relacionada con el riesgo de malignidad. En particular, la calcificación completa de la pared se asocia con un ligero aumento del riesgo de adenocarcinoma de vesícula biliar, mientras que la calcificación selectiva de la mucosa puede asociarse con un riesgo aún mayor de malignidad. Para asegurarnos de que teníamos un estudio adecuado antes de proceder al quirófano, también obtuvimos una resonancia magnética. Esto demostró un gran cálculo biliar de 6,8 centímetros dentro de la vesícula biliar. Estaba relativamente asintomática por esto; sin embargo, tenía esos síntomas de malestar epigástrico. Con el cálculo biliar presente, así como la vesícula biliar de porcelana, recomendé proceder con la colecistectomía. Mi enfoque para la colecistectomía es mínimamente invasivo, ya sea laparoscópico o robótico. En esta situación, procedí con una colecistectomía robótica. Los resultados de la colecistectomía robótica y laparoscópica pueden ser bastante comparables. Sin embargo, el robot tiene algunos beneficios en términos de grados de libertad y también factores relacionados con el cirujano. Recientemente se han realizado dos estudios más grandes que han comparado la colecistectomía robótica con la laparoscópica. En uno, se identificó un mayor riesgo de lesión de las vías biliares con la colecistectomía robótica en comparación con la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, existe cierta controversia sobre si esa diferencia es clínicamente significativa. Y luego hubo un estudio más reciente que evaluó una cohorte de pacientes que se sometieron a colecistectomía en 2022, que también es después de muchas de las curvas de aprendizaje que influyeron en los resultados del estudio anterior. Y eso demostró que hubo una tasa significativamente menor de conversión a abierta desde robótica en comparación con la colecistectomía laparoscópica. Tradicionalmente, la colecistectomía robótica sigue un patrón o procedimiento similar al de una colecistectomía laparoscópica. La vesícula biliar se agarra y se retrae hacia el hombro derecho para exponer el infundíbulo y el triángulo hepatoquístico. El triángulo hepatoquístico se disecciona por completo. El triángulo de Calot está completamente despejado. Las estructuras dentro del triángulo hepatoquístico están esqueletizadas. El tercio inferior de la vesícula biliar se disecciona del hígado subyacente para establecer lo que se conoce como la visión crítica de la seguridad. Y los tres componentes de la visión crítica de la seguridad son la disección del triángulo hepatoquístico, la disección del tercio inferior de la vesícula biliar lejos del lecho hepático, así como la identificación de dos y solo dos estructuras que ingresan a la vesícula biliar. Y ese es el plan para básicamente retraer la vesícula biliar y diseccionar el triángulo hepatoquístico para identificar nuestras dos estructuras que se pueden recortar y seccionar, y luego quitar la vesícula biliar de la placa quística. La dificultad en este caso particular probablemente será la presencia de esa piedra de 6,8 centímetros. Eso a veces puede dificultar nuestra capacidad para retraer la vesícula biliar adecuadamente. Además, este paciente tiene alguna evidencia de esteatosis hepática, que también será algo a lo que tendremos que prestar atención. La visión crítica de la seguridad es un enfoque muy conocido para realizar una colecistectomía laparoscópica. Su uso para disminuir las lesiones del colédoco se ha demostrado en la colecistectomía laparoscópica, y eso debe traducirse en colecistectomía robótica. El enfoque de la disección debe ser similar. En particular, prestar atención a dos elementos cuando se acerca a la colecistectomía robótica. Una es mantener su disección por encima de la línea que va desde el surco de Rouvière hasta la reflexión peritoneal en la base del segmento IVB, que veremos con suerte en la disección de hoy, así como establecer una buena visión crítica de la seguridad.

CAPÍTULO 2

ASIS, margen costal. Iremos a algún lugar por aquí, ¿de acuerdo? Hoy, quiero estar un poco más alto porque podemos aprovechar este espacio, ¿verdad? La vesícula biliar baja bastante. Sí. Y entonces vamos a hacer Pfannenstiel en algún lugar donde podamos llegar allí, hacer algo como aquí. Bien. ¿Puedo conseguir una regla, por favor? Algo como aquí, podemos ir un poco más abajo si es necesario. Esta cosa mide 6,8 centímetros. Así de grande es la masa en una dirección, ¿verdad? Este es el máximo que necesitaría nuestra incisión si sacáramos el... Podemos poner solo un 12 o un ocho si lo tienes. Y podemos partir de ahí. Bien. Sí. Un ocho. Espera un segundo. Déjame asegurarme. Sí, ahí mismo. Adelante. Cuchillo de vuelta. Incisión. ¿Un poco más grande? No, eso es bueno. ¿Podemos apagar las luces del quirófano, por favor? ¿Perpendicular a la pared abdominal? Sí, habla tú mismo a través de las capas. De acuerdo, esto es grasa sub-q. Voy a torcer esto. Eso es tal vez fascial, todavía no, todavía sub-q gordo. Tiene alrededor de 3.8 ... Centímetros de eso. Oh, ahí está el de Scarpa. Bien. Sub-q gordo, grandes giros. Vamos a llegar a la vaina anterior. Tal vez eso sea todo. Bien. Potencialmente. Grandes giros. Veo algo de recto. Y hay vaina posterior. El peritoneo debería ocurrir. Sí, vi algo de grasa preperitoneal. Sigue. Aquí vamos. Así es como debería verse, ¿de acuerdo? Y luego también puedes notar que cuando mueves esto, eso se moverá por separado. Como esa grasa, ¿verdad? Y para que... Creo que eso es correcto esta vez. Muy bien, ¿podemos poner gasolina por favor? Sí, lo que realmente quieres buscar es ese círculo que ves allí, más el cambio en el carácter de la grasa. Bajo flujo. Y luego la grasa se moverá en relación con la punta de su trocar. Gracias. Y luego podemos ver cómo insuflamos, ¿verdad? Queremos ver nuestras presiones. Las presiones son un poco altas y eso no se ve bien. ¿Es eso? Déjame ver aquí. Sí, eso se ve bien. Quiero que te levantes un poco para que puedas salir del impulso. Ahí mismo es bueno. ¿Siempre estoy demasiado bajo? Esto es como cinco por cinco. ¿Demasiado profundo, quieres decir? O también, sí. Sí, lo siento, demasiado profundo. Era solo un poco profundo. Creo que incluso en este momento, tenemos el epiplón levantado y si subiéramos un poco... Y luego, si apuntas la cámara hacia abajo, ese epiplón se desliza de la punta y luego puedes ver que ahora tu punta está libre, ¿verdad? Bien. Ahora vas al espacio libre, hay peritoneo parietal hacia arriba, epiplón hacia abajo. Así que puedes liberar espacio e insertar, ¿verdad? Jeringa. ¿Podemos ir a un flujo alto, por favor? Y vuelve directamente a entrar. Y mire hacia abajo, asegúrese de que no hemos lastimado nada. Está bien, bien. Cuchillo abajo. El cuchillo está aquí. Así es. Muy bien. Muy bien, echemos un vistazo a la vesícula biliar. Entonces, en primer lugar, este es un potencial para un cáncer. Así que miramos a nuestro alrededor, hacemos una laparoscopia de diagnóstico. Entonces, ¿vemos alguna enfermedad peritoneal? No. Bueno, haz una laparoscopia diagnóstica completa. Mira a la derecha. Así que podemos ver que en algún momento, estábamos insuflando el espacio preperitoneal, ¿verdad? Vemos algo de gas preperitoneal. El intestino delgado se ve bien. El diafragma derecho. - [Rushin] Sí. Y a lo largo del Falc. A medida que retrocedemos, veremos la base del ligamento falciforme allí. Bien. Y luego busque la fisura umbilical. Así que retrocede. Sigue retrocediendo y mira hacia allí y mira hacia abajo. Sí. Ahí estás. Está bien, bien. Y luego eche un vistazo al diafragma izquierdo. Amber, ¿qué notas sobre el hígado? No se ve suave y bonito. No, ¿cómo se ve? Cirrótico. Bien. ¿Por qué dices cirrótico? ¿Derecha? La cirrótica es una enfermedad, pero ¿qué ves? Parece accidentado. Nodular, ¿verdad? Nodular. Hígado de aspecto nodular. Y puedes ver esas manchas amarillas allí. Así que este es un hígado esteatósico y nodular. Es graso. ¿Bien? El paciente no tenía ninguna evidencia de hipertensión portal antes de la operación. ¿Bien? En general, cuando veo esto, generalmente me hacen una biopsia de hígado para que podamos evaluar el grado de fibrosis. Bien. Muy bien, ¿podemos conseguir... En realidad, ¿por qué no colocamos este puerto antes de cambiar la posición del paciente? Está bien, cuchillo, por favor. Gracias. Esto es... ¿Quieres un ocho o un...? Un ocho. Entonces, esto no es en gran medida la ubicación tradicional de los puertos para un chole o un chole robótico, ¿verdad? ¿Podemos conseguir 15 grados, cabeza arriba, por favor? O 15 grados, Trendelenburg inverso por favor. Eso es 15 grados. Muy bien, vuelve. Creo que lo que estabas viendo era solo un pequeño trozo de hígado. Muy bien, cuchillo, por favor. Quiero ir lo más bajo que pueda aquí, pero también quiero asegurarme de que cuando salga mi brazo no voy a golpear ni la pierna ni la columna ilíaca anterosuperior. En pacientes más delgados, eso puede ser motivo de preocupación. Tomaré otro. Así que mira el origen del puerto. Aquí vamos. Pero así es como se inicia el sello de aire, ¿verdad? Puede ponérselo e inicia el sello de aire sin tener que presionar el botón. ¿Derecha? Adelante. Vamos a entregar el equipo laparoscópico y vamos a acoplar el robot.

CAPÍTULO 3

Desafortunadamente, he atrapado esto debajo de esto. ¿Podemos hacer que esta retracción funcione en el brazo de trabajo? Pero eres como una de las 1 1/2 personas que usan esto. Eso es genial, gracias. No uso hacia adelante para retractarme. Yo uso el número uno. ¿Usas esto para levantarlo? Oh, sí, me gusta cuando estoy haciendo... Así que vamos a tener que apuntar, creo que hoy porque... Sí, entonces, ¿por qué no apuntamos? Muy bien, adelante y apunta. Vamos a mover el robot de nuevo, si pudieras ver el tubo del paciente. Genial. Levanta un poco el brazo dos. Aquí vamos. Adelante.

CAPÍTULO 4

Muy bien, Andy, entonces, ya sabes, el principio es que necesitamos retraer la vesícula biliar para visualizar el triángulo hepatoquístico, ¿verdad? Bien, entonces deberíamos pensar secuencialmente, lo que vamos a hacer, ¿verdad? ¿Cómo se ve la vesícula biliar? Así que no parece inflamado, ¿verdad? No hay evidencia de masas, no hay evidencia de inflamación o inyección. Es suave. Está bien, genial. Entonces podemos tratar esto casi como una vesícula biliar tradicional como lo haríamos, ¿verdad? Así que parece que el fondo de ojo es lo suficientemente suave como para que puedas agarrarlo, ¿verdad? Entonces, lo que sugeriría es hacer eso con su propina. Y lo que eso le permitiría hacer es retraerlo así por encima del hígado. ¿Bien? Sí, exactamente. Bien. Y lo que haría es agarrarlo por la parte superior de esa manera para que puedas, y lo que puede ser que necesites otro... Sí, perfecto. Eso funciona muy bien, de acuerdo. Así que quiero que lo levantes. Ahora, en general, la forma en que lo tienes aquí significa que las puntas de tus puntas van a ir al hígado. Así que sugeriría girarlo 90 grados. Y lo que puede que tengas que hacer es agarrarlo con esto para que puedas prepararte para tu propina. Agárralo justo en la punta y levántalo en el aire hacia el techo. ¿Bien? Bien. Ahora ven aquí arriba para que cuando Ud. ... Sí, bien. Bien. El otro truco es que este, cuando tienes algo que está bajo un poco de tensión con la punta hacia arriba, lo que puedes hacer es girarlo 90 grados y eso aumenta la fuerza de agarre en eso. O qué es la fuerza de agarre percibida, ¿verdad? Está bien, así que levántalo en esa dirección un poco más. Eso es bueno allí. Creo que eso es todo lo que se puede conseguir. Mira cuánta tensión hay. ¿Ves eso? Quiero que liberes algo de la tensión. Está bien, eso es suficiente. Bien, bajemos aquí y empujemos ese duodeno hacia abajo. ¿El paciente tiene una sonda OG o NG? Ella lo hace, sí. Bien, ¿está en succión? -Lo es. -Está bien, ¿vas a recibir algo a cambio? Muy bien, Annie, un segundo. Voy a golpear tu cámara. Bien, ahora, vuelve a colocar tu cámara. Puedes, pero va a ser demasiado tenso. Muy bien, eso va a ser de dos tiempos, ¿verdad? Así que déjalo ir... Una de las cosas es que creo que, al agarrar esto, estás haciendo que el resto de la vesícula biliar se ponga un poco tensa. Entonces, tal vez desee abrirlo y hacer el empujón, como decíamos. Sí. ¿Y ves cómo se está doblando aquí? Es posible que desee hacer eso con su propina. Entonces, ya sabes, tal vez podamos darte un Cadiere en el número cuatro para que puedas usarlo en lugar del gancho. Está bien, voy a sacar el anzuelo. Vamos a preparar la retractación. Quiero volver a meter este hígado si es posible. No sé si eso va a ser posible. Este hígado va a estar rígido. Puedes intentarlo, pero recuerda, el hígado graso también significa que va a ser muy frágil. En realidad, donde está este instrumento, es donde quiero que te den tu pista. Entonces, ¿por qué no sacas eso de la ecuación allí? Quita tu bipolar fenestrado del camino. Simplemente muévelo y aparcalo en la parte inferior de la pantalla. Ahora usa tus dos instrumentos para obtener esa retracción. Imagina lo que está sucediendo adentro, ¿verdad? Esa piedra está cayendo al fondo. Quiero que aproveches eso y pongas tu instrumento allí. Quiero que intentes mover esa piedra. Sí, quiero que muevas esa piedra hacia el fondo de la vesícula biliar y luego la retraigas. Allí, ¿ves cómo se mueve la piedra hacia arriba? Suéltalo con esta mano aquí. Ahora úsalo y empuja hacia arriba y cefálica, pero solo suavemente. Uf, no intentes agarrarlo. Simplemente déjelo abierto. Dejándolo abierto. Vas a terminar poniendo las puntas de tu punta en el hígado, ¿verdad? Así que hazlo de nuevo. No, eso fue bueno. Tenías la piedra levantada. Quiero que vuelvas a levantar esa piedra. ¿Sabes lo que quiero decir con eso? ¿Qué? ¿Sabes lo que quiero decir con eso? Sí, conéctalo y luego intenta hacer esto debajo. Sí, pero incluso puedes usar el codo. Mírame. Así que la piedra es así, ¿verdad? Quiero que abras tus puntas, las pongas aquí para que la piedra se mueva hacia el fondo de la vesícula biliar, y luego puedes usar tu codo para levantarte así. ¿Bien? Está bien, suéltalo con tu mano derecha. Sí. Cuando consigas tu punta fenestrada allí. Está bien, bien. Ahora suéltalo con la mano derecha. Sí. Está bien. Quiero que caiga sobre tu brazo. Aquí tienes. Ahora retírelo porque puede comenzar a ver infundíbulo aquí. Necesito que regreses un poco. Creo que tu punta fenestrada debería estar aquí. Me gusta. Eres un poco demasiado profundo. Sí, es complicado. Entonces, el propósito de este movimiento es obtener suficiente movimiento de la vesícula biliar. Así que puedes ver el infundíbulo y el triángulo hepatoquístico, ¿verdad? Sí. Está bien, déjame ayudarte. Déjame mostrarte lo que quiero decir y luego podrás entenderlo. Muy bien. ¿Puedes ver eso? Entonces, quieres usar la piedra ... Para poner algo de tensión... Bien. Así que ahora, lo que puedes ver aquí abajo. Ahora el duodeno está fuera del camino, ¿verdad? Sí. Y puedes obtener esa vista allí, ¿verdad? ¿Y luego lo van a conseguir más arriba, o no realmente? Probablemente no. Probablemente no, de acuerdo. Creo que funciona. Una cosa que podrías hacer es que vas a luchar contra esa piedra, ¿verdad? De acuerdo. Y eso es sobre... Sin embargo, lo que realmente quieres hacer es alejar esto del duodeno, ¿verdad? ¿Sabes, y lo que quiero? Sí, está bien. Usaré los bipolos para jugar con el infundíbulo. Que es lo que harías de todos modos, ¿verdad? El infundíbulo debe ser un bipolar... Deberías agarrar el infundíbulo con un bipolar, ¿verdad? Quiero que básicamente uses la piedra del interior para retraer la vesícula biliar. No, necesito poder hacerlo, ya ves cómo todavía no puedo ver el infundíbulo, ¿verdad? El punto es retraerse para que pueda ver el infundíbulo. Sí, déjalo fracasar. Está bien. ¿Eh? Déjalo fracasar, está bien. Ahí, así como así. Bloquea tu instrumento. Bien. Ahora, en general, quieres sacar esto, ¿verdad? Lo que haría es simplemente no reposicionarlo, simplemente recuperar el control de este brazo y tirar de él hacia atrás lenta y ligeramente en esta dirección. Así que abres ese ángulo. Aquí tienes. Está bien. Bien.

CAPÍTULO 5

El duodeno está ahí, ¿verdad? Así que echemos un vistazo a esta área. ¿Ves el surco de Rouvière o los recovecos dextra de Gans? Bien. Tal vez eso, levantar. Levántate aquí mismo. Justo ahí. ¿Es eso? Lo veo abajo, aquí arriba. Así que el... levante eso de nuevo, déjeme ver. Sí, así que esto puede ser todo o esto puede ser correcto, pero el punto es que, quita tu gancho del camino. Así que este ángulo que se hace aquí mismo con el surco de Rouviere. Este es su plano por encima del cual es seguro y por debajo del cual no es seguro. ¿Bien? Oh, está bien. Y ese es el lugar por el que quieres empezar. Y luego quieres comenzar a desarrollar tu visión crítica de la seguridad. Ahora recuerda, tu duodeno está aquí, ¿verdad? Recomendaría subir. Y quieres ir por ese camino y luego subir. Estaría justo allí. Bien. Probablemente. Ahora, ¿dónde está el conducto cístico en relación con el conducto biliar común hoy? ¿Qué? ¿Dónde está el conducto cístico en relación con el conducto biliar común en la actualidad? ¿Viste el MRCP? No sé si me di cuenta en la resonancia magnética. Bien, entonces va hacia atrás. Hay una inserción posterior, así que presumiblemente, va a ser así. ¿Bien? Muy bien. Bien. Así que abriste el espacio entre eso y el duodeno, ¿verdad? Ser... Sí. Ten cuidado allí. Sí, creo que te estás acercando demasiado al duodeno para mayor comodidad. ¿Bien? Bien. La cámara superior crees que es una buena idea, pero el problema con la cámara superior es que debe estar aquí abajo para mirar hacia arriba, ¿verdad? Lo que haría es poner su instrumento apuntando hacia arriba y luego girarlo. Está bien. Así que déjame mostrarte el movimiento, Annie, del que estoy hablando. Quiero que entres así. Mírame. Quiero que entres así. Entonces, si esta es la solapa, entra así y luego gira y luego engancha. ¿Bien? No, no, no. Necesitamos recuperarnos, ¿verdad? Esto es peritoneo infundibular, ¿verdad? Has abierto esto aquí mismo. Creemos que su arteria del conducto cístico va a estar allí. La arteria cística va a estar allí, y luego el conducto va a estar aquí en alguna parte. ¿Derecha? Entonces, lo que tengo que hacer ahora es tirar de esta vesícula biliar de esta manera y luego colocar el peritoneo en la parte posterior. Al igual que hacemos en la laparoscopia. Los pasos del procedimiento van a ser similares, ¿verdad? Está bien, suena bien. Muchas gracias, Amber. Así que déjame mostrarte algo. Hay dos formas de retractarse de eso, ¿verdad? Una forma es lo que estás tratando de hacer, que es agarrarlo y hacer esto, ¿verdad? Pero lo que te sugiero que hagas es agarrar el frente, así, y luego levantarlo, ¿verdad? Bien. Y eso te permitirá hacer esto aquí, ¿de acuerdo? De esta manera. ¿Bien? Y luego lo que quiero decir es que puedes agarrar, como hablamos con el que se ata a la vesícula biliar, luego agarrar, y luego girará y aplanará ese lado, ¿verdad? Y luego puedes poner tu gancho así, y seguir adelante, ¿de acuerdo? Y lo que realmente necesitamos es ir en esta dirección, ¿verdad? Porque nuestro infundíbulo está aquí. Sí. ¿Derecha? Voy a arreglar tu punta fenestrada por un momento porque creo que podemos conseguir... ¿Ves lo que quiero decir? Esto de aquí debería estar aquí, ¿verdad? Y cuando diseccionemos aquí, nuestro conducto cístico estará aquí, ¿verdad? Se puede ver que el conducto biliar va a estar allí. ¿Ves la sombra del conducto biliar aquí mismo? Sí. Bien. Bien. Entonces, realmente, lo que esto debe hacer es ir por este camino y luego subir. ¿Bien? Para que puedan ver, básicamente, queremos entrar en este espacio aquí mismo. ¿Bien? Bien. Y cuando el tejido hace eso, eso significa que no hay suficiente tensión, ¿verdad? Aquí tienes. Aquí tienes. Así que trata de no agarrar la arteria, ¿verdad? No es necesario. Simplemente agarra la vesícula biliar allí mismo. Las cucharas pequeñas son mejores. Bien. Y esto permite la apertura adecuada del triángulo hepatoquístico. Cuando tomas este peritoneo, lo que eso permite es que ese triángulo hepatoquístico se abra para ti. Sí. Una vez más. Entras allí y vas de un lado a otro. Levántelo lejos de la vesícula biliar. ¿Qué es eso? Levántate. Aquí tienes. Eso está mejor. Sí. Sigue. Bien. Sí, quiero decir que la retractación va a ser difícil, ¿verdad? Es una gran piedra en esa vesícula biliar y el hígado está rígido, ¿verdad? Aléjate de la vesícula biliar, ahí tienes. Sigue. Sí, sigue adelante. Ahí está bien. Muy bien. Ahora ten cuidado aquí de que no lo hagas, sí. Sigue. Sigue adelante. Todo lo que quiero decir es que quiero que te asegures de no entrar en la vesícula biliar allí. Sin embargo, creo que has ido lo suficientemente lejos si te detienes allí. Y luego volvamos aquí, ¿verdad? Bien. Voy a diseccionar en este triángulo aquí, porque creo que la vesícula biliar y el conducto cístico se conectan allí. Bien, un segundo ahora. Esto parece, sí, así que esto se parece al infundíbulo o al tortuoso conducto cístico de aquí. ¿Bien? Así que lo que tenemos que hacer es liberar aquí arriba, aquí abajo. Necesitamos liberar aquí abajo. Y debemos asegurarnos de que la parte posterior de la vesícula biliar también esté liberada. ¿Bien? Esos son los conceptos básicos para empezar, ¿verdad? Alrededor de la cima. Bien. Voy a agarrar la arteria. Bien. Sí, adelante. Perfecto. Si puedes verte a ti mismo, quieres ir una capa de célula a la vez, como me dijo el director de mi programa, ¿verdad? Simplemente vas una capa de celda a la vez, si puedes ver. Sí, eso es peritoneo en la vesícula biliar, que pronto estará en el laboratorio de Path. Así que concentrémonos aquí. Eso no es útil ahí mismo. Así que es probable que la arteria esté aquí en alguna parte. ¿Muy bien? Sospecho que va a estar aquí. ¿Bien? Así que sí, adelante. Adelante, toma eso. Pero ahora, lo que no quieres hacer es dejar solo la arteria con una cantidad significativa de tensión. ¿Bien? Así que diría que comience a diseccionar allí con su gancho y vea si puede llegar detrás de allí. Bien. Bien, ahora ve aquí y haz lo mismo. Y lo que haría es sugerir meterse debajo de este velo de tejido allí mismo. Así que detente ahí. ¿Bien? Regresa y me metería debajo. Aquí tienes. Así de fácil, y ve un poco por debajo, está bien. Y trabajaría aquí más a la derecha, y tendrás más éxito. Aquí tienes. Bien. Hazlo de nuevo, ajá, trata de tomar eso. Bien. Hazlo otra vez. Bien, ahora ya casi llegas. Está bien, bien. Está bien. La próxima vez, oh, ten cuidado con tu mano derecha. Muy bien, bien. Sí, así que eso es genial. Sigue. Haz lo que estás haciendo. Bien, ahora sí, ahí tienes. Ese es un buen movimiento. ¿Muy bien? Bien. Siempre sé consciente. Conciencia situacional de dónde está ese duodeno. Sí. Acordado. Está bien, está bien. Podemos dejar eso para, está bien. No, no, adelante. Si lo tienes, lo tienes. Adelante. Muy bien. Buen trabajo. Bien. Lejos del duodeno, ¿verdad? Aquí vamos. Bien. Quiero que ... Está bien. Creo que estás bien. No quiero que vayas mucho más lejos. ¿Quieres que vaya...? Bueno, no, no necesariamente. El objetivo es no obtener la arteria quística más proximalmente. El objetivo es conseguir el conducto cístico, ¿verdad? Y entonces hagamos más disección. Aquí tienes. Y este va a tener que tocar, tocar de un lado a otro. Entonces, cuando digo tocar, tocar, lo que quiero decir es tocar, tocar y luego moverse hacia adelante y hacia atrás así. ¿Bien? Pero está bien. Esto está claro. No necesitas hacer eso. Es solo si hay un recipiente allí. Muy bien, está bien. Así que creo que es un buen comienzo. Esta puede ser una de las vesículas biliares en las que necesitamos tomar la arteria antes de poder establecer una visión crítica. Pero lo que me gustaría hacer es diseccionar la parte posterior de esto. Así que ahora aleja el zoom, suelta lo que tienes allí con la mano izquierda. Y luego, ¿hay alguna forma de hacer que la vesícula biliar se retraiga de esa manera con la punta hacia arriba para que podamos ver la parte posterior de la vesícula biliar? Y básicamente, detente por un segundo. Así que ves el eje de la vesícula biliar así, ¿verdad? Sí. ¿Podemos hacer que el eje sea así? Sí. Bien. Está bien. Déjalo ahí. Está bien. No, tira del anterior. En primer lugar, tu agarre es demasiado grande. De acuerdo, agarra más pequeño y luego agarra la parte delantera y tira hacia arriba de esta manera. ¿Eres capaz de recuperar algo de eso? El peritoneo en la espalda. No, creo que va a ser... Está bien, sí, está bien. Bien. Derecha. Acordado. Bien. Ahora ten cuidado con la tensión entre tus dos brazos que no estás mirando en este momento. ¿Derecha? Porque puedes desgarrar la vesícula biliar. Así que aléjate. Está bien, bien. Muy bien. Sigue trabajando donde estás trabajando, pero mantén a la vista ambos instrumentos porque podrías tirar de este brazo de esta manera y luego eso desgarraría la vesícula biliar. ¿Bien? Sigue. Sigue adelante, sigue adelante. Tenías una buena visualización, ¿verdad? No te rindas tan fácilmente. Aquí tienes. Sigue. Bien, volvamos aquí, ¿verdad? Estoy teniendo un pequeño problema con la visualización. ¿Te importa si ayudo un poco con la retractación? Solo quiero ver si podemos obtener una mejor vista de ese triángulo hepatoquístico. Oh chico, eso lo hace... Bien. Y lo que eso debería permitirte hacer es diseccionar allí, ¿verdad? ¿Y ponerse detrás del nfundíbulo? Sí. Y luego entrar en ese espacio. ¿Bien? Bien. ¿Y luego solo queremos dejar esa arteria allí por ahora? Sí. Quiero decir, veamos si podemos obtener la visión crítica de la seguridad. Ese es el objetivo siempre, ¿verdad? Y tenemos que violar eso, si tenemos que violar eso para tomar la arteria temprano para que podamos obtener el conducto cístico, podemos hacerlo, pero tenemos que entender que eso es una violación de la visión crítica de la seguridad que se supone que nos mantiene a salvo, ¿verdad? Así que como lo harías en el regazo. ¿Qué harías por vía laparoscópica? Así que tienes los instintos. Quieres retractarte de esa manera, ¿verdad? Y puedes ver. No quiero agarrar esto. Bien. Bueno, puedes agarrar aquí o puedes agarrar aquí, ¿de acuerdo? Ahora ten cuidado con la tensión en todo eso, pero eso estaría bien si quieres agarrar. Bien. Entonces, lo que quiero que hagas es que ya hayas desarrollado esto, ¿verdad? Quiero que lo disecciones de esta manera, porque en mi mente, lo que estoy pensando es que, solo haz una pausa por un segundo, ¿de acuerdo? No, no, puedes seguir agarrando. Sigue retrayéndote de la manera que quieras retraerte. ¿Bien? No agarres tan grande. Como si hubieras agarrado un pañuelo extra. Solo agarra la vesícula biliar. Ahí tienes, de acuerdo. Ahora, lo que me imagino es que la parte posterior de la vesícula biliar es así, ¿verdad? Así que quiero que diseccionen de esta manera y abran este espacio aquí mismo. Así que suelta esto porque esta mano no está haciendo nada. Suéltalo. Agarra esta solapa aquí mismo con tu mano izquierda. Es inusual. Pon el codo en el aire aquí arriba. Aquí tienes. Agarra esa solapa. Agarra un mejor bocado de esa solapa. Ahí tienes, está bien, adelante. ¿Qué es eso? Bien. Solo quería escucharte decirlo una vez más, eso es todo. Así que todo eso puede mantenerse, ¿verdad? Necesitas estar en este plano. Pero está bien, eso es bueno. Ahora sube y baja aquí mismo. Deberías estar justo en la vesícula biliar allí, ¿verdad? Así que está bien. Si te equivocas en eso, está bien. Ahora recuerda la vesícula biliar, parece que va así de alguna manera, ¿verdad? O el conducto cístico o algo así. Aquí tienes. Bien. Buen trabajo. Sí. Sigue. Aquí tienes. Eso está mejor. Eso no está funcionando, ¿verdad? Lo has intentado un par de veces. Intentemos aquí arriba. Más profundo allí. Aquí vamos. Muy bien, bien. Voy a volver a agarrar esta solapa. Bien. Pasa de fácil a difícil, ¿verdad? Así que esto aquí arriba es fácil. Bien, volvamos aquí. Así que ahora puedes cambiar. Así que retraiga la vesícula biliar en lugar del colgajo ahora. Ajá, bien. Ajá. ¿Puedo agarrar esto y tirar hacia abajo? Seguro. No, no, no, no. Ahora, estás cavando. Así que hazlo de nuevo. Hazlo de nuevo. Haz ese tirón. Está justo aquí. Sí, eso debería subir, ¿verdad? No hay grasa en la vesícula biliar. Todo ese tejido debería subir. Deberíamos estar justo en la vesícula biliar. Bien. No, sube por aquí. No, no, eso es volver al hígado. No queremos volver al hilum. Bien. Claro, toma algo de eso, pero... ¿Quieres que me meta debajo de él más arriba? Claro, si quieres. Bueno, sí, quiero decir que puedes, ¿verdad? Eso está bien. Quiero decir, en algún momento, tenemos que lidiar con el triángulo hepatoquístico y no con la placa quística, ¿verdad? Entonces, lo que estás diseccionando es la placa quística, ¿verdad? En el infundíbulo, lo cual es apropiado porque queremos esa retracción. Pero lo que realmente quiero ver en algún momento es ¿dónde está el conducto cístico? Ahora lo que tenemos... ¿Agarrar la solapa? Ahora lo que hemos determinado es que esta arteria es poco probable... Deja de mover la cámara por un minuto. Por lo tanto, es poco probable que vaya por este camino y luego regrese al hígado. ¿Derecha? Entonces, lo más probable es que se trate de una arteria quística. Y podemos tomar eso si creemos que va a ayudar con la retracción de este infundíbulo de esta manera. ¿Crees que eso va a ayudar? Creo que lo es, pero déjame ver si puedo tirar de esta solapa hacia mí primero. Bien. Bien. Hazlo de nuevo, pero apunta el gancho casi hacia tu cámara. Una vez más. ¿Bien? Sí. Esto aquí abajo. Bien. ¿Es esa arteria o simplemente... Así que creo que lo que estamos viendo allí es este conducto cístico tortuoso, ¿verdad? Y lo que estamos viendo es un pliegue sobre sí mismo, pero eso está bien. Tenemos que averiguar dónde está ese conducto cístico, ¿de acuerdo? Yo no haría eso. Bien. Suelta lo que tienes con la mano izquierda. Descubramos una forma diferente de retractarnos de eso. Trabajando en estas cosas. Está bien, adelante. Bien, déjame hacer una sugerencia aquí, ¿de acuerdo? Entonces, lo que haría es agarrar el infundíbulo aquí y levantarlo en esta dirección. ¿Bien? Y hay todas estas cosas que están aquí. Todas esas cosas en las que puedes trabajar, ¿de acuerdo? No, no, no. Levántelo lejos del duodeno. Todas estas cosas deben ser retiradas del duodeno. Así que necesitas trabajar en este material allí mismo. Muy bien, creo que esa arteria está bajo demasiada tensión y creo que tenemos que tomarla. Está bien, déjame, sí, eso es bueno. Déjame mostrarte un par de cosas sobre el, ven aquí. Está bien. Gracias, Colin. Muy bien, cada vez que hagas esto, querrás aprovechar ese movimiento que ya estabas casi haciendo. Quieres subir así, girar tu instrumento y luego sacar todas esas cosas, ¿verdad? Entiendo. Solo está aclarando algunas cosas allí, ¿verdad? Así que empújalo hacia adentro y luego sal así y asegúrate de que no tengas ningún accesorio en la parte posterior. ¿Bien? Entiendo. Eso se ve bien. No tenemos un sellador de recipientes, ¿verdad? No lo abrí. Tres clips. Bien. Perfecto. Tres clips. ¿Annie? Sí. Entonces, para la colocación del clip, no podrá simplemente empujar, ¿verdad? Vas a tener que ir por debajo y apuntar hacia arriba, ¿verdad? Quiero que pongas primero el más proximal, ¿verdad? Eso es bueno allí. Bien. Y haces un buen trabajo con ese clip. El otro punto de aprendizaje para el clip es cuando implementas el clip, ¿verdad? A veces, las partes del clip que están dentro de esa pequeña muesca en el aplicador del clip, se pegan allí, ¿verdad? Por lo tanto, no es realmente un movimiento de rotar o abrir el aplicador de clips. Es realmente que tienes que enrollar ese aplicador de clip para que la pequeña muesca, los pequeños trozos del clip salgan de la muesca del aplicador de clip. Bien. Y luego, ¿qué quieres después de eso? ¿Por qué caliente? Deje más muñón con este paciente que el espécimen de camino. Deje más de un muñón con el paciente que con la muestra de camino, ¿verdad? Justo en la misma dirección en la que colocó sus clips. Aquí tienes. Aquí tienes. Bien. Siento que la vesícula biliar realmente lo volteó, se detuvo. Sí. Sí. No estás ejecutando nada. Tenga cuidado con la tensión entre sus dos brazos izquierdos. Averigua esta parte. Así que eso es una curva. Así que enciende tu Firefly. Así que esa es una curva tuya, así que tu bilis. Así que enciéndelo de nuevo. Retire el gancho del duodeno. Simplemente no lo pongas ahí. Ya sabes, podrías quemar accidentalmente el duodeno. No hay razón para ello. ¿Bien? Así que tienes tu conducto biliar aquí, ¿verdad? Y es probable que su conducto cístico vaya así en algún lugar por ahí. El conducto cístico de la CPRM va posteriormente al conducto biliar común. ¿Bien? Por lo tanto, es probable que esto sea solo un pequeño giro del conducto cístico. Lo que tienes que hacer es agarrar el infundíbulo y tirar de él de esta manera para que enderece ese conducto cístico tanto como sea posible. Así que agárralo aquí. Tal como lo harías por laparoscopia en este momento. Aquí tienes. ¿Qué harías por vía laparoscópica? Entonces, ¿cuál es tu objetivo? ¿Derecha? Disección dirigida a objetivos. ¿Cuál es tu objetivo? Me gustaría despejar el... Evita estas cosas si es posible. Bien, entonces, ¿cómo vamos a hacer eso? Toma esto. Bien. Muy bien, bien. Así que hay cosas aquí que deben salir de ese conducto cístico, sí. Ser consciente del duodeno. Ahora, si tuviera que hacer eso, sin embargo, si estás trabajando aquí, entonces agarraría el duodeno aquí, o lo siento, el infundíbulo aquí y lo movería hacia arriba de esta manera. Para que el espacio entre el duodeno y el lugar donde estás trabajando sea mayor. Oh, simplemente, sí, exactamente. Usa lo que acabas de hacer. Muy bien. Sí. No, no, no barras hasta allí. Ves que hay... Eso es solo un pliegue. Si trabajas aquí mismo... Barre hacia abajo, es solo un pliegue. Podría ser un recipiente, está bien. ¿Puedo simplemente zumbarlo o...? Sí, ¿por qué no lo bipolares primero? Así que espera. Habría sostenido eso lo que estás sosteniendo allí con tu gancho. Empuja eso hacia arriba, pero está bien. Vas a tener que hacerlo de alguna manera, sí. Ah, tal vez. No toques el duodeno, ¿de acuerdo? Aquí tienes. Bien. Aquí tienes. No tocar nada. Pluma tu bipolar solo un poco, lo que significa abrirlo un poco. Manténgalo abierto un poco. Adelante, sigue adelante. Bien, ahora adelante y con tu gancho. En el futuro, diseccionaría un poco eso de la estructura para que tengas un poco de espacio para que puedas meter tu bipolar allí y bipolar adecuadamente antes de atravesarlo. Engánchalo correctamente. Engánchalo correctamente. Aquí tienes. Arriba y abajo, ¿verdad? Toque, toque, arriba y abajo. Toque, toque, arriba y abajo. Toca hacia arriba, ahora toca hacia abajo. Toca arriba, toca abajo. Aquí tienes. Buen trabajo. Y eso también, notarás que deja un muñón, ¿verdad? Puedes agarrar con tu bipolar si lo necesitas. Barrer hacia abajo. Eso es probablemente un pliegue en su conducto cístico, potencialmente. Sí. Bien. Adelante. No. Hay un poco más de espacio allí, ahí lo tienes. Entonces, quieres entrar en esto, quieres... Lo que quieres ver es el hígado del otro lado. Entonces, la parte de la visión crítica de la seguridad que habla de poder ver el hígado del otro lado es decir que el tercio inferior de la vesícula biliar ha sido diseccionado de la placa quística, ¿verdad? Y lo que quieres hacer es crear eso, ¿verdad? Así que toma eso y sube de esa manera y hazlo por la parte trasera o pasa por un más, aquí donde estabas trabajando antes. Depende de ti. ¿Puedes llevar más allí o estamos tan lejos como podemos? Creo que se siente un poco apretado aquí... Tira de esta parte. Permanezca en la vesícula biliar, no en el hígado. Creo que vamos a ir bien allí. ¿Por qué no volvemos al otro lado? ¿Por qué no volvemos al otro lado de la vesícula biliar? O puedes llevarlo allí, eso también está bien. Quiero decir, eso es seguro. No necesariamente necesitamos estar ahí arriba, pero eso es seguro de tomar. Así que toma el infundíbulo aquí mismo. Y no un bocado tan grande y agarrarlo justo en frente de él allí mismo. Y tu codo debe estar hacia arriba. La palma de la mano debe estar hacia el suelo. Aquí vamos. Hazlo otra vez. Bien. Muy bien. Sí, justo ahí es donde quieres trabajar. Así que quieres tomar esto aquí. Esta es la disección de ahí. Así que este triángulo debe bajar. Quiero que muevas tu mano izquierda a la pantalla, izquierda un poco más y luego retraigas hacia arriba. Bien. No. Yo no haría eso. Tienes la vesícula biliar doblada allí. ¿Bien? ¿Y si agarro aquí? Claro, está bien. Entonces, detente por un segundo. Te quiero aquí. Sí. Sí. Bien. Buen movimiento. Sí, no, no, sigue trabajando allí. Esto es lo que debe suceder allí mismo. Espera. Levántalo y enciende el Firefly. Eche un vistazo más de cerca, mueva su anzuelo fuera del camino. Está bien, sigue adelante. Está bien, deja ir todo, reevaluemos. Sí, un gancho. Sí, un gancho ahí. Aquí tienes. Bien. Hazlo de nuevo. Hazlo de nuevo contra la vesícula biliar. Bien, ahora mira desde el frente. Deja ir lo que tienes. Siempre que mires desde el frente, no sigas agarrando. Necesitas volver a agarrar porque la vesícula biliar necesita ser rotada. No agarrado de un gran bocado. ¿Muy bien? Así que baja el codo. Sí, lo sé, baja el codo. Aquí tienes. Está bien, ahí tienes, tira. No, no, no, tira. ¿Infundíbulo va en qué dirección? Endereza ese conducto cístico. Bien. No, creo que lo vas a ser, no creo que sea necesario. No creo que sea necesario, ¿de acuerdo? Está bien, ese es un buen trabajo. Entonces, ¿qué piensas de eso? Grande, pero ¿va a haber, puedo obtener un clip alrededor de eso? Puedes, pero no es lo que yo haría, sí. Entonces, ¿puedo echarle un vistazo rápido? Así que ese es un buen trabajo. Has sorteado el infundíbulo, has diseccionado el tercio inferior del infundíbulo. ¿Hasta dónde lo llevarías proximalmente? Sí, no quiero dejar nada de lo que creo que es infundíbulo y el conducto cístico a veces puede ser largo. ¿Derecha? ¿Por qué un conducto cístico largo? No sé. Bien, creo que tu conducto cístico, así que este es tu conducto cístico aquí, ¿verdad? Infundíbulo que va en el conducto cístico. Y puedes ver que esto es básicamente una adhesión, ¿verdad? Eso está causando el tipo de naturaleza tortuosa del conducto cístico, que normalmente vemos, ¿verdad? Y en la parte trasera, lo tienes limpio y agradable. Genial. Y luego aquí puedes ver el conducto biliar allí mismo, ¿verdad? Así que puedes ver el conducto biliar aquí mismo. El conducto cístico está viniendo más o menos hacia atrás. No creo que necesitemos diseccionar demasiado allí. Si quieres, puedes usar el codo de tu gancho para sostenerlo mientras diseccionas allí. Bien. Y eso abrirá la parte trasera de eso. Pero básicamente, estás cerca, es posible que quieras tomar esto. De vuelta aquí. Entonces, el otro movimiento es que quieres ir en paralelo a algo. Así que quieres ir en paralelo a esa adhesión y luego engancharla de esa manera. ¿Derecha? No creo que estemos recibiendo mucho más, y no creo que estemos ayudando a este paciente al obtener mucho más de este conducto cístico dado que eso es todo lo que queda. ¿Derecha? Así que creo que podemos poner nuestros clips aquí mismo y listo. A veces se puede eliminar más de esto, pero en realidad, corremos el riesgo de lesionar el conducto cístico y no es necesario. Esto es definitivamente un conducto cístico y no infundíbulo. Y si pones tu clip allí mismo, creo que podemos obtener dos clips. A veces, me gusta usar dos clips, especialmente porque no estamos desperdiciando ningún clip, ¿verdad? Quiero decir que los clips ya están abiertos y eso evitará que parte de esa bilis se filtre si tenemos un clip que se desliza o algo así. ¿Bien? Bien. Muy bien, adelante. ¿Estás listo para los clips? Retraiga su infundíbulo de la manera que desee.

CAPÍTULO 6

Con nuestro ICG, podemos ver el conducto biliar cefálico al despegue o la confluencia del conducto cístico. Y entonces sabemos que estamos a salvo allí. Adelante. Lo que recomendaría es tratar de encontrar un lugar para su cámara para que no tenga que seguir entrando y saliendo mientras trabaja. ¿Bien? Buen trabajo protegiendo su aplicador de clips a medida que entra. Genial. ¿Aquí? Ajá. ¿Y quieres más clip? Sí, simplemente coloque otro en el lado de la vesícula biliar para que no tengamos derrames de bilis. Y tienes que tener cuidado con ese duodeno la próxima vez un poco más, pero está bien. Se ve bien. Oh. Muy bien. Está bien, tijeras. Está bien, cauterización de gancho. Levanta las tijeras en una posición segura. Aquí tienes. Bien.

CAPÍTULO 7

Ahora no quiero que vuelvas a engancharte en absoluto hacia el duodeno. ¿Muy bien? Así que conéctate. Puedes usar el tacón si quieres, eso no es un problema. Solo digo que no quiero que vayas liberando hacia el duodeno, ¿de acuerdo? Solo ocúpate de estas cosas y estas cosas, este peritoneo aquí y luego esto. Vaya. Así que ya sabes, cada vez que mueves tu cámara, mis marcas desaparecen, ¿verdad? Aquí vamos. Bien. Ahora ten cuidado allí, hay un recipiente. ¿Puedes hacer una pausa por un segundo? Pausa. Pausa. Vuelve con tu gancho. Quiero que bipolarices esta área aquí mismo. Sigue adelante, sigue adelante. Bien. ¿Quieres que bipolarice esto? Sí. Con el bipolar, puedes pasar un poco más de tiempo. Bien. Muy bien, sigue adelante. Así que la tensión está aquí abajo, ¿verdad? Ahora no muevas la cámara. Así que vuelve. Quiero que hagas toda la disección de infundibulumr o la disección de la placa quística sin mover la cámara. Regresa. Vuelve un poco de la cámara. Mira un poco hacia arriba. Bien, ahí vamos. El resto de esto, intenta hacerlo sin mover la cámara. Puedes agarrarlo allí. Está bien, adelante. Gancho debajo. Conéctate debajo. Aquí tienes. Oh, mira la punta de ese gancho que no está en la vesícula biliar la próxima vez, ¿de acuerdo? Puede haber una pequeña embarcación allí. Quiero que te quedes en la vesícula biliar, ¿de acuerdo? Puedes verlo pulsando. Detente por un segundo. Puedes verlo. Mueve tu gancho fuera del camino. Puedes verlo aquí mismo. ¿Puedo intentar agarrar el bipolo? No, es una arteria. Quiero que lo dejes. No, eres demasiado profundo. Este es el avión de aquí. Deja esa arteria atrás. Aquí tienes. Bien. Sí. Sigue. Un poco más. Allí. Permanezca en la vesícula biliar. En la vesícula biliar justo allí. Comienza aquí abajo, avanza hacia arriba. Siga la pared de la vesícula biliar. Mira ese duodeno. Estás a solo una capa de distancia. Hay otra capa allí. Además, estás ignorando esto. Muy bien, lo tengo, lo siento. No, no. Estás demasiado lejos de la vesícula biliar y eso es a través de la arteria que te pido que preserves. No lo hagas. Está bien, está bien. ¿Y qué pasa si hago eso? Está bien, pero necesitas estar en la vesícula biliar, sí. No. Simplemente no tienes la retractación, así que tienes que... Funcionará en otro lugar. Por lo tanto, debe reposicionar este brazo aquí y lo que recomendaría es que tal vez este brazo vaya al hígado aquí ahora y retraiga el hígado hacia la izquierda del paciente. ¿Este brazo? Sí. Simplemente suelta la vesícula biliar. Simplemente déjalo ir por completo. Aquí tienes. Bien, ahora retrae el hígado hacia arriba. Entonces, lo que quiero decir con eso es amplio. Sí, exactamente. Bien. Aquí tienes. Empuja hacia arriba así, bien. Muy bien, ahora usa esta mano para hacer rodar la vesícula biliar hacia el otro lado y comienza a tomarla aquí mismo. Aquí mismo, empieza aquí. Bajar. Agarra, con la mano izquierda, agarra la solapa aquí. Peritoneo que acabas de diseccionar. Agarra esto, sí. Ves este peritoneo aquí mismo, ¿verdad? Simplemente agárralo y retíralo hacia la izquierda y comienza a quitártelo. No está bajo tensión. No está bajo tensión. Tira de tu mano izquierda, tira. Tira con la mano izquierda. Realmente tira hasta que haya tensión allí. Aquí tienes. ¿Recuerdas cómo esta parte de la vesícula biliar era blanda? Agárralo. Annie, no está bajo tensión. Tienes que tener más tensión allí. Comience el cauterio en el aire. No hay suficiente tensión. Tiene que haber suficiente tensión cuando comienzas, ¿verdad? Annie, detente un segundo. Agarra la vesícula biliar aquí arriba, donde está blanda. Allí. Tirar. ¿Por qué tienes el brazo doblado? Solo tira. Ahí tienes, está bien. En la vesícula biliar, ahí tienes. ¿Dónde está la tensión? La tensión está en el peritoneo aquí arriba. Solo dale un revés allí. Cauterizado en el aire, es una locura. Bien, ahora empieza a enganchar allí mismo. Aquí tienes. Bien. Empieza aquí. No, solo tensión y solo revés. Como si esto fuera solo la parte de atrás. Lo que estás viendo es el interior. Esto, todo esto es el interior del peritoneo al otro lado de la vesícula biliar. ¿Entiendes lo que quiero decir? Oh, está bien, puedo repasarlo. Excepto que hay una arteria justo allí. Lo llevaré allí. O recórtalo. Ahora, la parte trasera de esto podría tener duodeno allí, ¿verdad? Así que tu mano tiene que tirar. Aquí tienes. Vuelve a poner ese gancho donde estabas. Ahora gírelo 180 grados. Aquí tienes. Hazlo otra vez. Aquí tienes. ¿Quieres poner un clip en eso? ¿Es esa una rama posterior? Debe serlo. De todos modos, no se sumerge de nuevo en el hígado en ninguna parte. Clip que entra. Bien. Bipolar el otro lado y luego cortarlo de alguna manera. ¿Qué tipo de bolso tenemos? Perdona.

CAPÍTULO 8

¿Cómo se ve, Annie? Multa. Bastante bien. Muy bien. Bien. Y no veo bilis en ninguna parte. Bien. Voy a quitarte el cauterio del anzuelo. Te daré tu succión, limpiaré un poco y luego pondremos la bolsa, haremos nuestros bloques TAP y luego saldremos. ¿Bien? ¿Puedo empujar hacia abajo el duodeno con mi bipolo? Sí. Está bien. Preguntas de su lado. Bien. Succionar el cuadrante superior derecho, espacio infrahepático. Asegúrese de que nuestros clips se vean bien. Bien, mire debajo del lóbulo derecho del hígado. Un poco más lateralmente. Empuje la vesícula biliar hacia abajo. Muy bien, succiona ese fluido allí mismo. Bien, quita tu número uno del hígado. Deja que el hígado se caiga. Saca la succión de debajo del hígado, bien. Ahora tu trastorno bipolar va a salir, pero te quedarás donde estás. ¿Muy bien? Así que levanta la punta y agarra la vesícula biliar y la pondremos en una bolsa. Voy a desacoplar tu brazo número dos. Déjame ver si puedo verlo. La bolsa de cinco milímetros no lo es, esta piedra no va a caber allí, ¿verdad? Muy bien, ¿quieres dejar pasar eso? Muy bien, inyectemos algo local. ¿Somos buenos? ¿Tenemos que hacer algo más, Annie? Sin desagües, sin Tisseel. Creo que eso es todo. ¿Quieres que ponga un bloque TAP? Lo estoy haciendo. Si quieres darme una visualización aquí. Golpeé ese pequeño recipiente. Espera un segundo. Déjame darte un trastorno bipolar solo porque no puedo soportarlo. Muy bien, adelante. Solo bipolar un poco. Está bien, genial. Vamos a mirar hacia el otro lado.

CAPÍTULO 9

Estamos listos para desacoplar el robot. ¿Podemos nivelar al paciente? ¿Podemos encender las luces del quirófano, por favor? Puertos de cierre. ¿Algún espécimen? Vamos a tener que enviar un congelado. Entonces, Ryan, si quieres presionar el botón boom y simplemente traer el boom de vuelta, eso podría ayudar. Sigue adelante, Ryan. Sí, eso es genial. Gracias. Y luego, si pudiera hacer que presionara el botón de parada en el sello de aire, por favor. Taylor, ¿tienes otro juego de 7.5 allí? Entonces, Annie, puedes ver que es como si esta configuración realmente no obstaculizara nuestra capacidad de retracción. Realmente fue la piedra la parte importante de la retracción, pero ahorró cinco extras, o lo siento, ocho milímetros en comparación con un puerto de extracción, ¿verdad? Como si hubiéramos puesto esto aquí. Entonces, ¿por qué no hacemos eso más a menudo? Hago eso todo el tiempo. Está bien. Muy bien, vamos a simplemente... ¿Recuerdas cómo hago esto? Así que vamos a repasar, tomar toda la sub-q hasta que lleguemos al punto donde entra en la fascia. Voy a sacar esto porque no quiero que el cauterio ... Oh, tiene que ser más grande. Entonces, el propósito de eso es asegurarse de que el orificio salga de la fascia para que no derrame nada de esto. Y luego bajar allí con eso. Así que aún así, eso es solo de Scarpa, ¿verdad? Quiero que te retractes allí y te retractes allí. Otro Kelly, por favor. Bien. Un poco más. Está bien. Está bien, vas a hacer eso en este lado. Aquí tienes. Así que solo estamos abriendo transversalmente la fascia, la vaina del recto anterior. Aquí está el... Y abajo. Muy bien, ve de nuevo. Así que ponte debajo de esa fascia del recto anterior y puedes subir bastante lateralmente allí. Hazlo otra vez. Adelante. Se siente un poco profundo. No es tan fácil deslizarse como el tuyo. Pero no es músculo. Bien. Aquí tienes. No, eso es todo. Bien hecho. Eso es bueno allí. Intentemos eso. Ahora, la otra cosa que nos sostiene a veces es el peritoneo. Así que otra cosa que hago es volver a conseguir tus Army-Navies y retractarte. Entonces, lo que haré es también a veces meter el dedo. Así que lo que haría es meter el dedo a veces. Parece que no puedo meter el dedo en este momento. Y lo que voy a hacer es usar el Ejército-Marina para mover eso, el músculo recto. Lateralmente, ahí vamos. Bien. Bien. Eso es hábil. Bien. ¿Lo evitas solo por dolor adicional o? ¿El músculo recto? Sí. Sí. Es innecesario. Aquí tienes, sostén eso. Bien, vamos a hacer lo mismo en este lado. Voy a tomar esto de ti. Así que tengo intraperitoneal aquí. Voy a usar esto para raspar ese músculo para que podamos ver el peritoneo allí. Aquí vamos. Bien, ahora mira si puedes sacar eso. Creo que podría necesitar ser un poco más grande. Está bien, otra Kelly, te levantaste Oh, es broma. Pasó por algo. Así que es una forma de sacarlo de la piel. Ahora tira hacia arriba y luego aprieta aquí, ¿verdad? Y tirar hacia arriba y hacia abajo. Adelante, tira. Y podemos hacer que la piel sea un poco más grande si es necesario. Adelante, toma tu cauterio. Bien. Muy bien, adelante. Bien. Buen trabajo. Santo cielo. Muy bien. Eso es enorme. Oh, Dios mío, eso es lo más extraño del mundo.

CAPÍTULO 10

¿Podemos presionar el botón de parada en el sello de aire, Ryan? Muy bien, mosquito por dos. ¿Y luego tomaré un Vicryl 3-0? ¿Qué usas? Sí. 2-0, 3-0 Vicryl, lo que sea que tengas. Así que dos arriba, tres, cuatro, cinco, seis, siete. ocho, nueve, 10, 11, 12. Deberíamos ver cada bocado que estamos tomando. Agujas por dos. Oh, ¿un poco más corto? Bien. Muy bien, voy a ir al laboratorio congelado. Volveré, ¿de acuerdo? Muy bien. ¿Puedo seguir adelante y cerrar esto? Sí, cierra ese. Los otros, si pudieras esperar para sacar los puertos hasta que regrese. ¿Bien? Muy bien, Andy, somos negativos. Así que puedes evacuar el resto de ese gas y luego tirar de los puertos. Hoy o mañana en casa, depende de ti. Con el Pfannenstiel tan grande, por lo general, es de la noche a la mañana, pero si quiere ir hoy, también está bien.

CAPÍTULO 11

Como se predijo, la retracción de la vesícula biliar fue bastante difícil en este caso. La piedra de 6,8 centímetros era bastante grande y dificultaba mucho agarrar la vesícula biliar. Además, vimos un hígado muy nodular y rígido, que era algo más difícil de retraer y más fácil de lesionar. Realmente, la clave aquí fue retraer la vesícula biliar sin necesariamente agarrarla para permitirnos ver ese infundíbulo en el triángulo hepatoquístico. Además, tuvimos que dejarndon el intento de obtener la visión crítica de la seguridad. Pudimos diseccionar y demostrar la arteria quística y pudimos diseccionarla de una manera que nos permitió estar bastante seguros de que esa arteria ingresó a la vesícula biliar y no regresó al hígado y no representaba una arteria hepática aberrante. Y una vez que pudimos demostrarlo, nos sentimos cómodos ligando y seccionando esa arteria. Una vez que pudimos hacer eso, pudimos enderezar el infundíbulo e identificar nuestro conducto cístico. Y una vez que pudimos hacer eso, quitarlo del lecho hepático fue bastante sencillo. La dificultad en este caso fue realmente la retracción de la vesícula biliar. Y además, notará que la colocación de mi puerto fue un poco diferente a la colecistectomía robótica tradicional. Esto se debió en parte a que sabía que sería necesario extraer la piedra y, dada la piedra bastante considerable que había allí, sabía que el puerto a través del cual extraería esa vesícula biliar tendría que ser bastante grande. Así que traté de colocar ese puerto en una posición que me permitiera crear una incisión de extracción que se asociara con menos complicaciones. Y eso suele ser un tipo de incisión de Pfannenstiel. Así que coloqué mi puerto número dos en la ubicación de Pfannenstiel y eso me permitió básicamente hacer esta operación a través de cuatro puertos. Y el puerto de extracción se amplió al final de la caja. Como puede ver, la dificultad en esta operación fue realmente la retracción de la vesícula biliar. Por lo general, nos gusta agarrar el fondo de la vesícula biliar y retraerlo hacia el hombro derecho sobre el hígado. El hígado estaba bastante rígido y nodular hoy, así que fue muy difícil. Y luego también la presencia de la piedra lo impidió porque al tratar de agarrar ese fondo, en realidad movió esa piedra hacia el infundíbulo y la hizo más difícil de diseccionar. Entonces, en este caso, usamos la piedra dentro de la vesícula biliar para básicamente tratar de retraerla lateral y ventralmente para que pudiéramos identificar el infundíbulo. Si te encuentras con una vesícula biliar con un cálculo particularmente grande, creo que una de las cosas importantes a tener en cuenta es que la disección se puede mantener en espacios locales. Y lo que quiero decir con eso es que creo que muchas veces, retraemos la vesícula biliar agarrando grandes bocados de la vesícula biliar. Y con el robot, realmente tenemos grados adicionales de libertad. Tenemos la capacidad de trabajar en espacios más pequeños y de retraer la vesícula biliar de una manera muy específica. Y así notará que en este caso, a menudo le diré al residente que agarre la vesícula biliar en lugar de simplemente agarrar todo el infundíbulo para agarrar porciones del infundíbulo para que pueda rotar la vesícula biliar, lo que le permite poner ciertos aspectos de ese triángulo hepatoquístico en tensión mientras disecciona.