Robotergestützte Cholezystektomie für Porzellan-Gallenblase und einen 6,8 cm großen Stein

KAPITEL 1

Ich bin Rushin Brahmbhatt. Ich bin ein chirurgischer HPB-Onkologe hier am Penn State Hershey Medical Center. Der Fall, den wir gleich sehen werden, ist eine 72-jährige Frau, die mir bildgebende Beweise einer Porzellan-Gallenblase sowie eines großen Gallenblasensteins vorstellte. So stellte sie sich zunächst mit einigen vagen Symptomen von epigastrischen Beschwerden vor. Sie wurde mit einer bildgebenden Bildgebung untersucht, die eine Verkalkung der Wand einer Gallenblase zeigte, und sie wurde zur Beratung bezüglich der Porzellangallenblase an mich überwiesen. Die Hauptindikation für die Erstberatung war wirklich die Porzellangallenblase und die Sorge um Malignität. Wir wissen also, dass Patienten mit einer Verkalkung der Gallenblasenwand ein erhöhtes Risiko für zugrunde liegende Malignität oder ein lebenslanges Risiko für Malignität haben können. In diesem Zusammenhang gibt es einige Literatur, die besagt, dass das Auftreten dieser Verkalkung mit dem Risiko einer Malignität in Verbindung gebracht werden kann. Insbesondere ist eine vollständige Wandverkalkung mit einem leicht erhöhten Risiko für ein Gallenblasenadenokarzinom verbunden, während eine selektive Schleimhautverkalkung mit einem noch höheren Risiko für Malignität verbunden sein kann. Um sicherzustellen, dass wir vor dem Gang in den Operationssaal ausreichend abgeklärt werden konnten, haben wir auch ein MRT gemacht. Dies zeigte einen 6,8 Zentimeter großen Gallenstein innerhalb der Gallenblase. Sie war deshalb relativ asymptomatisch; Sie hatte jedoch diese Symptome von epigastrischen Beschwerden. Da sowohl der Gallenstein als auch die Porzellangallenblase vorhanden waren, empfahl ich, mit der Cholezystektomie fortzufahren. Mein Ansatz für die Cholezystektomie ist minimalinvasiv, also entweder laparoskopisch oder robotergestützt. In dieser Situation fuhr ich mit einer robotergestützten Cholezystektomie fort. Die Ergebnisse der robotergestützten und laparoskopischen Cholezystektomie können ziemlich vergleichbar sein. Es gibt jedoch einige Vorteile des Roboters in Bezug auf Freiheitsgrade und auch chirurgenbezogene Faktoren. In letzter Zeit gab es zwei größere Studien, in denen die robotergestützte mit der laparoskopischen Cholezystektomie verglichen wurde. In einem Fall wurde ein erhöhtes Risiko für Gallengangsverletzungen mit robotergestützter Hilfe im Vergleich zur laparoskopischen Cholezystektomie festgestellt. Es gibt jedoch einige Kontroversen darüber, ob dieser Unterschied klinisch signifikant ist. Und dann gab es noch eine neuere Studie, in der eine Kohorte von Patienten untersucht wurde, die sich im Jahr 2022 einer Cholezystektomie unterzogen haben, was auch nach vielen Lernkurven ist, die die Ergebnisse der vorherigen Studie beeinflusst haben. Und das zeigte, dass es im Vergleich zur laparoskopischen Cholezystektomie eine signifikant geringere Konversionsrate zum Öffnen von der robotischen Operation gab. Traditionell folgt die robotergestützte Cholezystektomie einem ähnlichen Muster oder Verfahren wie eine laparoskopische Cholezystektomie. Die Gallenblase wird gegriffen und in Richtung der rechten Schulter zurückgezogen, um das Infundibulum und das hepatozystische Dreieck freizulegen. Das hepatozystische Dreieck wird vollständig präpariert. Das Dreieck des Kalots ist vollständig geräumt. Die Strukturen innerhalb des hepatozystischen Dreiecks sind skelettiert. Das untere Drittel der Gallenblase wird von der darunter liegenden Leber wegpräpariert, um die sogenannte kritische Sicht der Sicherheit zu etablieren. Und die drei Komponenten der kritischen Sicht der Sicherheit sind die Dissektion des hepatozystischen Dreiecks, die Dissektion des unteren Drittels der Gallenblase weg vom Leberbett sowie die Identifizierung von zwei und nur zwei Strukturen, die in die Gallenblase eintreten. Und das ist der Plan, im Grunde die Gallenblase zurückzuziehen und das hepatozystische Dreieck zu präparieren, um unsere beiden Strukturen zu identifizieren, die abgeschnitten und durchtrennt werden können, und dann die Gallenblase von der zystischen Platte zu entfernen. Die Schwierigkeit in diesem speziellen Fall wird wahrscheinlich das Vorhandensein dieses 6,8 Zentimeter großen Steins sein. Das kann manchmal unsere Fähigkeit behindern, die Gallenblase ausreichend zurückzuziehen. Darüber hinaus hat dieser Patient einige Anzeichen einer Steatose der Leber, auf die wir ebenfalls achten müssen. Die kritische Betrachtung der Sicherheit ist ein sehr bekannter Ansatz bei der Durchführung einer laparoskopischen Cholezystektomie. Seine Verwendung zur Verringerung von Verletzungen des Gallengangs wurde in der laparoskopischen Cholezystektomie nachgewiesen und sollte auf die robotergestützte Cholezystektomie übertragen werden. Die Herangehensweise an das Sezieren sollte ähnlich sein. Achten Sie insbesondere auf zwei Elemente, wenn Sie sich einer robotergestützten Cholezystektomie nähern. Eine besteht darin, die Dissektion oberhalb der Linie zu halten, die vom Rouvière-Sulcus bis zur peritonealen Reflexion an der Basis des Segments IVB verläuft, was wir hoffentlich in der heutigen Dissektion sehen werden, sowie eine gute kritische Sicht der Sicherheit zu etablieren.

KAPITEL 2

ASIS, Rippenrand. Wir gehen hier irgendwo hin, okay? Heute möchte ich ein bisschen höher stehen, weil wir diesen Raum nutzen können, oder? Die Gallenblase geht ziemlich tief. ja. Und so machen wir Pfannenstiel irgendwo, wo wir da raufkommen können, so etwas wie hier. Okay. Kann ich bitte ein Lineal bekommen? So etwas wie hier, wir können ein bisschen tiefer gehen, wenn es sein muss. Dieses Ding ist 6,8 Zentimeter lang. So groß ist die Masse in eine Richtung, oder? Dies ist das Maximum, das unser Schnitt sein müsste, wenn wir die... Wir können nur eine 12 oder eine Acht setzen, wenn Sie welche haben. Und von dort aus können wir weitermachen. Okay. ja. Eine Acht. Warten Sie eine Sekunde. Lassen Sie mich sichergehen. Ja, genau dort. Nur zu. Messerrücken. Einschnitt. Ein bisschen größer? Nein, das ist gut. Können wir bitte die OP-Beleuchtung ausschalten? Senkrecht zur Bauchdecke? Ja, reden Sie sich durch die Schichten. Okay, das ist Sub-Q-Fett. Ich werde das verdrehen. Das ist vielleicht faszienhaft, noch nicht, noch Sub-Q-Fett. Sie hat etwa 3,8... Zentimeter davon. Oh, da ist Scarpa's. Gut. Sub-Q-Fett, große Twists. Wir werden die vordere Scheide erreichen. Vielleicht war's das. Gut. Potenziell. Große Wendungen. Ich sehe einen Rectus. Und es gibt eine hintere Hülle. Peritoneum sollte passieren. Ja, ich habe etwas präperitoneales Fett gesehen. Mach weiter. Na bitte. So sollte es doch aussehen, okay? Und dann können Sie auch feststellen, dass, wenn Sie dies verschieben, es sich separat bewegt. Wie dieses Fett, oder? Und so dass... Ich denke, das ist dieses Mal richtig. In Ordnung, können wir bitte Gas geben? Ja, was Sie wirklich suchen möchten, ist der Kreis, den Sie dort sehen, plus die Veränderung des Charakters des Fettes. Geringer Durchfluss. Und dann bewegt sich das Fett relativ zur Spitze Ihres Trokars. Vielen Dank. Und dann können wir zusehen, wie wir insufflieren, oder? Wir wollen uns unseren Druck ansehen. Der Druck ist ein wenig hoch und das sieht nicht richtig aus. Tut das das? Lass mich hier sehen. Ja, das sieht okay aus. Ich möchte, dass du dich ein wenig aufrichtest, damit du aus dem Schwung herauskommen kannst. Genau da ist Gutes. Bin ich einfach immer zu niedrig? Das ist wie fünf für fünf. Zu tief, meinen Sie? Oder auch, ja. Ja, tut mir leid, zu tief. Es war nur ein bisschen tief. Ich denke, selbst jetzt haben wir das Omentum oben und wenn wir ein bisschen nach oben gehen würden... Und wenn du dann die Kamera nach unten richtest, rutscht das Omentum von der Spitze ab und dann kannst du sehen, dass deine Spitze jetzt frei ist, richtig? Okay. Jetzt gehst du in den freien Raum, da ist das parietale Peritoneum oben, das Omentum unten. Sie können also freien Speicherplatz verwenden und einfügen, oder? Spritze. Können wir bitte zu High Flow gehen? Und direkt wieder einsteigen. Und schauen Sie direkt nach unten, vergewissern Sie sich, dass wir uns nichts verletzt haben. Okay, gut. Messer runter. Das Messer ist da. Habe ich getan. Alles klar. In Ordnung, werfen wir einen Blick auf die Gallenblase. Zunächst einmal ist dies also ein Potenzial für einen Krebs. Also schauen wir uns um, machen eine diagnostische Laparoskopie. Sehen wir also eine Bauchfellerkrankung? Nein. Nun, führen Sie eine gründliche diagnostische Laparoskopie durch. Schauen Sie nach rechts. Wir können also an einem bestimmten Punkt sehen, dass wir den präperitonealen Raum zu stark verkleinert haben, richtig? Wir sehen etwas präperitoneales Gas. Dünndarm sieht okay aus. Die richtige Membran. - [Rushin] Ja. Und entlang der Falc. Wenn wir uns zurückziehen, sehen wir dort die Basis des falciformen Bandes. Gut. Und dann schauen Sie nach der Nabelfissur. Also zieh dich zurück. Ziehe dich immer wieder zurück und schaue nach rechts und direkt nach unten. Ja. Da bist du ja. Okay, gut. Und dann werfen Sie einen Blick auf die linke Membran. Amber, was fällt dir an der Leber auf? Es sieht nicht glatt und hübsch aus. Nein, wie sieht es aus? Zirrhotisch. Okay. Warum sagst du Zirrhose? Rechts? Zirrhose ist eine Krankheit, aber was sehen Sie? Es sieht holprig aus. Nodulär, oder? Knotenförmig. Knotig erscheinende Leber. Und Sie können diese gelben Flecken darin sehen. Es handelt sich also um eine steatotische, knotige Leber. Es ist fettig. Okay? Der Patient hatte präoperativ keine Hinweise auf eine portale Hypertonie. Okay? Wenn ich das sehe, bekomme ich in der Regel eine Leberbiopsie, damit wir den Grad der Fibrose beurteilen können. Okay. In Ordnung, können wir ... Warum setzen wir diesen Port nicht ein, bevor wir die Position des Patienten ändern? Okay, Messer, bitte. Danke. Das ist... Willst du eine Acht oder eine...? Eine Acht. Das ist also keine traditionelle Portplatzierung für einen Chole oder einen Roboter-Chole, oder? Können wir 15 Grad erreichen, Kopf hoch, bitte? Oder 15 Grad, bitte Trendelenburg umkehren. Das sind 15 Grad. In Ordnung, komm zurück. Ich glaube, was Sie gesehen haben, war nur ein kleines Stück Leber. In Ordnung, Messer, bitte. Ich möchte hier so tief wie möglich gehen, aber ich möchte auch sicherstellen, dass ich, wenn mein Arm herauskommt, weder das Bein noch die vordere obere Beckenwirbelsäule treffe. Bei dünneren Patienten kann dies besorgniserregend sein. Ich nehme noch einen. Schauen Sie sich also den Ursprung des Portweins an. Na bitte. Aber so startet man die Luftdichtung, oder? Sie können es aufsetzen, und es initiiert die Luftversiegelung, ohne den Knopf drücken zu müssen. Rechts? Nur zu. Wir werden die laparoskopische Ausrüstung übergeben und den Roboter andocken.

KAPITEL 3

Leider habe ich das darunter gefangen. Können wir diesen Rückzug am funktionierenden Arm zum Laufen bringen? Aber Sie sind wie eine der 1 1/2 Personen, die dies verwenden. Das ist großartig, danke. Ich verwende nicht nach vorne, um mich zurückzuziehen. Ich verwende die Nummer eins. Du nutzt dies, um es hochzuziehen? Oh ja, ich mag das, wenn ich mache... Wir werden also zielen müssen, ich denke heute, weil... Ja, warum zielen wir also nicht ab? In Ordnung, machen Sie weiter und zielen Sie an. Wir werden den Roboter wieder bewegen, wenn Sie die Sonde des Patienten beobachten könnten. Das ist geil. Hebe den zweiten Arm nur ein kleines Stück. Na bitte. Nur zu.

KAPITEL 4

In Ordnung, Andy, also - weißt du, das Prinzip ist, dass wir die Gallenblase zurückziehen müssen, um das hepatozystische Dreieck sichtbar zu machen, richtig? Okay, wir sollten also nacheinander darüber nachdenken, was wir tun werden, oder? Wie sieht die Gallenblase aus? Es sieht also nicht entzündet aus, oder? Keine Hinweise auf Massen, keine Hinweise auf Entzündungen oder Injektionen. Es ist weich. Okay, großartig. Dann können wir das fast wie eine traditionelle Gallenblase behandeln, wie wir es tun würden, oder? Es sieht also so aus, als ob der Fundus weich genug ist, dass man ihn greifen könnte, oder? Was ich also vorschlagen würde, ist, das mit Ihrem Tipp nach oben zu tun. Und das würde es Ihnen ermöglichen, es so über der Leber zurückzuziehen. Okay? Ja, genau. Gut. Und was ich tun würde, ist, es so über die Oberseite zu greifen, damit Sie es können, und was es sein könnte, dass Sie ein anderes brauchen... Ja, perfekt. Das funktioniert super, in Ordnung. Also möchte ich, dass du es hochhebst. Im Allgemeinen bedeutet die Art und Weise, wie Sie es hier haben, dass die Spitzen Ihrer Spitzen in die Leber gelangen. Also würde ich vorschlagen, es um 90 Grad zu drehen. Und was Sie vielleicht tun müssen, ist, es damit zu greifen, damit Sie sich auf Ihr Trinkgeld vorbereiten können. Greifen Sie ihn direkt an der Spitze und heben Sie ihn in die Luft in Richtung Decke. Okay? Gut. Kommen Sie jetzt hier hinauf, damit Sie, wenn Sie... Ja, gut. Gut. Der andere Trick ist, dass man, wenn man etwas hat, das mit der Spitze nach oben ein wenig unter Spannung steht, es um 90 Grad drehen kann, was die Griffkraft erhöht. Oder was ist die gefühlte Griffstärke, oder? Okay, ziehen Sie es also etwas mehr in diese Richtung. Das ist gut so. Ich denke, das ist so ziemlich alles, was man bekommen kann. Schauen Sie sich an, wie viel Spannung es gibt. Siehst du das? Ich möchte, dass du etwas von der Anspannung löst. Okay, das ist gut genug. Okay, gehen wir hier runter und schieben den Zwölffingerdarm nach unten. Hat der Patient eine OG- oder NG-Sonde? Das tut sie, ja. Okay, ist es im Sog? -Es ist. -Okay, bekommst du etwas zurück? In Ordnung, Annie, eine Sekunde. Ich werde deine Kamera anstoßen. Okay, jetzt positionieren Sie Ihre Kamera erneut. Du kannst, aber es wird zu angespannt sein. In Ordnung, das werden also zwei Zeitformen, oder? Also lass los... Eines der Dinge ist, dass ich denke, dass man den Rest der Gallenblase ein wenig anspannt, wenn man das greift. Vielleicht möchten Sie es also einfach öffnen und den Push machen, wie wir gesagt haben. Ja. Und siehst du, wie es sich hier faltet? Vielleicht möchtest du das mit deinem Tipp nach oben tun. Also, wissen Sie, vielleicht können wir Ihnen einen Cadiere in Nummer vier geben, damit Sie ihn tatsächlich anstelle des Hakens verwenden können. Okay, ich nehme den Haken raus. Lassen Sie uns den Rückzug einrichten. Ich möchte diese Leber irgendwie wieder nach hinten stecken, wenn es möglich ist. Ich weiß nicht, ob das möglich sein wird. Diese Leber wird steif sein. Sie können es versuchen, aber denken Sie daran, dass die Fettleber auch bedeutet, dass sie sehr zerbrechlich sein wird. Dort, wo dieses Instrument ist, möchte ich Ihren Tipp haben. Warum nehmen Sie das also nicht aus der Gleichung heraus. Schieben Sie Ihren gefensterten Bipolaren aus dem Weg. Verschieben Sie es einfach und parken Sie es am unteren Rand des Bildschirms. Benutze nun deine beiden Instrumente, um diese Retraktion zu bekommen. Stell dir vor, was im Inneren passiert, oder? Dieser Stein fällt auf den Boden. Ich möchte, dass du das irgendwie ausnutzt und dein Instrument genau dort aufstellst. Ich möchte, dass ihr versucht, diesen Stein zu bewegen. Ja, ich möchte, dass du diesen Stein in den Gallenblasen-Fundus bewegst und dich dann wieder zurückziehst. Seht ihr, wie sich der Stein nach oben bewegt? Lassen Sie diese Hand hier los. Jetzt benutze das und drücke nach oben und cephalad, aber nur sanft. Uff, versuch nicht, es zu greifen. Lassen Sie es einfach offen. Lassen Sie es offen. Am Ende werden Sie Ihre Spitzen in die Leber stecken, oder? Also mach das noch einmal. Nein, das war gut. Du hattest den Stein oben. Ich möchte, dass du den Stein wieder aufrichtest. Weißt du, was ich damit meine? Was? Weißt du, was ich damit meine? Ja, schließen Sie es an und versuchen Sie es dann darunter. Ja, aber Sie können sogar Ihren Ellbogen benutzen. Schau mich an. Der Stein ist also so, oder? Ich möchte, dass du deine Spitzen öffnest, sie hier hinlegst, so dass der Stein in den Fundus der Gallenblase wandert, und dann kannst du tatsächlich deinen Ellbogen benutzen, um ihn so hochzuheben. Okay? Okay, lass mit der rechten Hand los. Ja. Wenn Sie Ihre gefensterte Spitze dort hineinstecken. Okay, gut. Lassen Sie nun mit der rechten Hand los. Ja. Das ist okay. Ich will, dass es auf deinen Arm fällt. Bitte schön. Ziehen Sie das jetzt zurück, denn Sie können hier anfangen, Infundibulum zu sehen. Ich möchte, dass du ein bisschen zurück bist. Ich denke, Ihre gefensterte Spitze sollte genau hier sein. So. Du bist nur ein bisschen zu tief. Ja, es ist kompliziert. Der Zweck dieser Bewegung ist es also, genügend Bewegung der Gallenblase zu bekommen. Sie können also das Infundibulum und das hepatozystische Dreieck sehen, richtig? ja. Okay, lassen Sie mich Ihnen helfen. Lass mich dir zeigen, was ich meine, und dann kannst du es verstehen. Alles klar. Können Sie das sehen? Also, Sie wollen den Stein verwenden... Um etwas Spannung zu erzeugen... Okay. Also, was Sie hier unten sehen können. Jetzt ist der Zwölffingerdarm aus dem Weg, oder? ja. Und Sie können diese Ansicht dort bekommen, oder? Und dann werden sie es weiter oben bringen, oder nicht wirklich? Wahrscheinlich nicht. Wahrscheinlich nicht, in Ordnung. Ich denke, es funktioniert. Eine Sache, die du tun könntest, ist, dass du gegen diesen Stein kämpfen wirst, oder? In Ordnung. Und das ist also etwa... Was Sie jedoch wirklich tun wollen, ist, dies vom Zwölffingerdarm wegzubekommen, oder? Weißt du, und was ich will? Ja, das ist in Ordnung. Ich werde die Bipole verwenden, um mit dem Infundibulum herumzuspielen. Was würdest du sowieso tun, oder? Infundibulum sollte ein bipolares Infundibulum sein... Sie sollten das Infundibulum mit einem Bipolaren greifen, oder? Ich möchte, dass Sie im Grunde den Stein im Inneren verwenden, um die Gallenblase zurückzuziehen. Nein, ich muss in der Lage sein, siehst du, wie ich das Infundibulum noch nicht sehen kann, oder? Es geht darum, sich zurückzuziehen, damit Sie das Infundibulum sehen können. Ja, lass es floppen. Das ist okay. Hä? Lass es floppen, das ist okay. Da, einfach so. Sperren Sie Ihr Instrument. Okay. Im Allgemeinen möchten Sie das herausholen, oder? Was ich tun würde, ist, ihn einfach nicht neu zu positionieren, sondern einfach wieder die Kontrolle über diesen Arm zu erlangen und ihn langsam und leicht in diese Richtung zurückzuziehen. Also öffnest du diesen Blickwinkel. Bitte schön. Das ist gut. Okay.

KAPITEL 5

Der Zwölffingerdarm ist genau da, oder? Werfen wir also einen Blick auf diesen Bereich. Sehen Sie den Sulcus von Rouvière oder die Aussparungen dextra von Gans? Okay. Vielleicht das, heben. Heben Sie genau hier an. Genau da. Ist es das? Ich sehe es unten, hier oben. Also heben sie das wieder hoch, lass mich sehen. Ja, das kann es sein oder das mag richtig sein, aber der Punkt ist, dass Sie Ihren Haken aus dem Weg räumen. Also dieser Winkel, der genau hier zu Rouvières Sulcus gemacht wird. Dies ist deine Ebene, über der sicher ist und was nicht sicher ist. Okay? Oh, in Ordnung. Und das ist der Ort, an dem Sie anfangen wollen. Und dann wollen Sie anfangen, Ihre kritische Sicht auf die Sicherheit zu entwickeln. Denken Sie daran, Ihr Zwölffingerdarm ist genau hier, oder? Ich würde empfehlen, nach oben zu gehen. Und du willst diesen Weg gehen und dann hinauf. Da wäre ich genau richtig. Gut. Wahrscheinlich. Wo befindet sich nun der Ductus cysticus im Verhältnis zum Ductus communis heute? Was? Wo befindet sich der Ductus cysticus relativ zum heutigen Gallengang communis? Haben Sie das MRCP gesehen? Ich weiß nicht, ob ich es im MRT bemerkt habe. Okay, dann geht es nach hinten. Es gibt einen hinteren Ansatz, also wird es vermutlich so ablaufen. Okay? Alles klar. Gut. Sie haben also den Raum zwischen dem und dem Zwölffingerdarm geöffnet, richtig? Sein... Ja. Seien Sie vorsichtig dort. Ja, ich denke, man kommt dem Zwölffingerdarm ein wenig zu nahe, um sich wohl zu fühlen. Okay? Okay. Die Up-Kamera halten Sie für eine gute Idee, aber das Problem mit der Up-Kamera ist, dass sie hier unten sein muss, um nach oben zu schauen, oder? Was ich tun würde, ist, Ihr Instrument nach oben zu richten und es dann zu drehen. Okay. Lassen Sie mich Ihnen also den Move zeigen, Annie, von dem ich spreche. Ich möchte, dass du so hineingehst. Schau mich an. Ich möchte, dass du so hineingehst. Wenn das also die Klappe ist, gehen Sie so hinein und drehen Sie sich dann und haken Sie dann ein. Okay? Nein, nein, nein. Wir müssen den Rücken holen, oder? Das ist ein infundibuläres Peritoneum, richtig? Sie haben das hier geöffnet. Wir glauben, dass Ihre Arteria cysticus genau dort sein wird. Die Arteria cystica wird dort sein, und dann wird der Gang irgendwo hier sein. Rechts? Was ich jetzt also tun muss, ist, diese Gallenblase auf diese Weise zu ziehen und dann das Bauchfell auf die Rückseite zu bekommen. So wie wir es in laparoskopisch machen. Die Schritte des Verfahrens werden ähnlich sein, oder? Okay, hört sich gut an. Vielen Dank, Amber. Lassen Sie mich Ihnen also etwas zeigen. Es gibt zwei Möglichkeiten, das rückgängig zu machen, oder? Eine Möglichkeit ist das, was du versuchst zu tun, nämlich es zu packen und das zu tun, oder? Aber was ich Ihnen vorschlagen würde, ist, die Vorderseite zu greifen, so, und dann hochzuheben, oder? Okay. Und dann wird es Ihnen ermöglichen, das hier richtig zu machen, in Ordnung? Gefällt mir. Okay? Und was ich meine, ist, dass man greifen kann, genau wie wir es mit dem gemacht haben, der sich in die Gallenblase einbindet, dann greift, und dann dreht er sich und flacht diese Seite ab, richtig? Und dann kannst du deinen Haken so einstecken und einfach weitermachen, okay? Und was wir wirklich brauchen, ist, in diese Richtung zu gehen, oder? Denn unser Infundibulum ist genau hier. ja. Rechts? Ich werde Ihre gefensterte Spitze für einen Moment reparieren, denn ich denke, wir können ... Verstehst du, was ich meine? Das hier hier müsste eigentlich hier oben sein, oder? Und wenn wir hier drüben sezieren, wird unser Ductus cysticus genau hier sein, nicht wahr? Sie können sehen, dass der Gallengang dort sein wird. Sehen Sie hier den Schatten des Gallengangs? ja. Okay. Okay. Was das also wirklich tun muss, ist, in diese Richtung und dann nach oben zu gehen. Okay? Damit Sie sehen können, im Grunde genommen wollen wir hier in diesen Bereich einsteigen. Okay? Okay. Und wenn das Gewebe das tut, bedeutet das, dass es nicht genug Spannung gibt, oder? Bitte schön. Bitte schön. Versuchen Sie also, die Arterie nicht zu greifen, oder? Das ist nicht notwendig. Fassen Sie einfach die Gallenblase genau dort. Kleine Greifer sind besser. Gut. Und dies ermöglicht eine angemessene Öffnung des hepatozystischen Dreiecks. Wenn Sie dieses Peritoneum einnehmen, kann sich das hepatozystische Dreieck für Sie öffnen. Ja. Noch einmal. Du gehst da rein und gehst hin und her. Heben Sie sich von der Gallenblase ab. Was ist das? Heben Sie ab. Bitte schön. Das ist besser. Ja. Mach weiter. Okay. Ja, ich meine, der Rückzug wird hart sein, oder? Es ist ein großer Stein in der Gallenblase und die Leber ist steif, oder? Ziehen Sie sich von der Gallenblase weg, los geht's. Mach weiter. Ja, mach einfach weiter. Genau da ist okay. Alles klar. Seien Sie jetzt vorsichtig, dass Sie es nicht tun, ja. Mach weiter. Mach weiter dort. Alles, was ich meine, ist, dass ich möchte, dass du darauf achtest, dass du dort nicht in die Gallenblase gerätst. Ich denke, du bist weit genug gegangen, wenn du hier aufhörst. Und dann gehen wir wieder hierher, oder? Okay. Ich werde hier in diesem Dreieck sezieren, weil ich denke, dass die Gallenblase und der Ductus cysticus dort miteinander verbunden sind. Okay, jetzt eine Sekunde. Das sieht so aus, ja, das sieht also entweder wie ein Infundibulum oder der gewundene Zystengang hier hinten aus. Okay? Was wir also tun müssen, ist, hier oben, hier unten, frei zu werden. Wir müssen hier unten frei werden. Und wir müssen dafür sorgen, dass auch der hintere Teil der Gallenblase befreit wird. Okay? Das sind die Grundlagen für den Anfang, oder? Um die Spitze. Okay. Ich werde die Arterie greifen. Gut. Ja, machen Sie weiter. Perfekt. Wenn man sich selbst sehen kann, möchte man eine Zellschicht nach der anderen gehen, wie mein Programmdirektor mir gesagt hat, oder? Sie gehen einfach eine Zellschicht nach der anderen durch, wenn Sie sehen können. Ja, das ist das Peritoneum an der Gallenblase, das wird bald im PATH Lab sein. Konzentrieren wir uns also auf hier. Das ist hier nicht hilfreich. Das ist also wahrscheinlich, dass die Arterie irgendwo hier drin sein wird. Alles klar? Ich vermute, dass es genau hier sein wird. Okay? Also ja, machen Sie weiter. Mach weiter und nimm das. Aber was Sie jetzt nicht auch noch tun wollen, ist, nur die Arterie auf einer erheblichen Spannung zu lassen. Okay? Also würde ich sagen, fang an, mit deinem Haken zu sezieren und zu sehen, ob du da hinten reinkommst. Gut. Okay, jetzt geh hier runter und mach dasselbe. Und was ich tun würde, ist, vorzuschlagen, genau dort unter diesen Schleier aus Gewebe zu gehen. Also hören Sie genau hier auf. Okay? Wenn ich zurückging, stieg ich darunter ein. Bitte schön. Einfach so, und ein bisschen untergehen, okay. Und ich würde hier mehr nach rechts arbeiten, mehr nach rechts, und du wirst mehr Erfolg haben. Bitte schön. Gut. Mach das noch einmal, Uh-huh, versuche das zu nehmen. Gut. Mach es noch einmal. Okay, jetzt sind Sie fast da. Okay, gut. Das ist gut. Das nächste Mal, oh, sei vorsichtig mit deiner rechten Hand. In Ordnung, gut. Ja, das ist großartig. Mach weiter. Tun Sie, was Sie tun. Okay, ja, da haben Sie es. Das ist ein guter Schachzug. Alles klar? Gut. Sei dir immer bewusst. Situationsbewusstsein, wo sich dieser Zwölffingerdarm befindet. Ja. Einverstanden. Okay, das ist in Ordnung. Das können wir dafür lassen, das ist in Ordnung. Nein, nein, mach weiter. Wenn du es verstanden hast, hast du es. Nur zu. Nett. Gut Gemacht. Gut. Weg vom Zwölffingerdarm, oder? Na bitte. Okay. Ich möchte, dass du... Das ist okay. Ich denke, du bist in Ordnung. Ich möchte nicht, dass du zu weit gehst. Willst du, dass ich gehe...? Nun, nein, nicht unbedingt. Das Ziel ist nicht, die Arteria cysticus proximal zu bekommen. Das Ziel ist es, den Ductus cysticus zu bekommen, oder? Und so lasst uns noch mehr sezieren. Bitte schön. Und dieser wird darauf tippen, hin und her tippen müssen. Wenn ich also tippe, tippe, dann meine ich damit, zu tippen, zu tippen und dann so hin und her zu bewegen. Okay? Aber das ist in Ordnung. Das Zeug ist klar. Das müssen Sie nicht tun. Es ist nur so, wenn ein Schiff da ist. In Ordnung, okay. Ich denke also, das ist ein guter Anfang. Dies kann eine der Gallenblasen sein, bei denen wir die Arterie nehmen müssen, bevor wir in der Lage sind, eine kritische Sichtweise zu etablieren. Aber was ich gerne tun würde, ist, den Rücken dazu zu zerlegen. Zoomen Sie jetzt also weit raus, lassen Sie mit der linken Hand los, was Sie dort haben. Und dann gibt es eine Möglichkeit, die Gallenblase auf diese Weise mit der Spitze nach oben zurückzuziehen, so dass wir die Rückseite der Gallenblase sehen können. Und im Grunde, halten Sie für eine Sekunde inne. Sie sehen also die Achse der Gallenblase so, richtig? ja. Können wir es so machen, dass die Achse so ist? ja. Okay. Das ist in Ordnung. Lassen Sie es dort. Das ist in Ordnung. Nein, ziehen Sie den Frontzahn. Zunächst einmal ist Ihr Griff zu groß. Okay, nehmen Sie einen kleineren und dann die Vorderseite und ziehen Sie ihn so hoch. Sind Sie in der Lage, etwas davon zurückzubekommen? Das Bauchfell im Rücken. Nein, ich denke, das wird sein... In Ordnung, ja, das ist in Ordnung. Okay. Rechts. Einverstanden. Gut. Achte nun auf die Spannung zwischen deinen beiden Armen, die du gerade nicht siehst. Rechts? Denn man kann die Gallenblase zerreißen. Also zoomen Sie heraus. Okay, gut. Alles klar. Arbeiten Sie weiter, wo Sie arbeiten, aber behalten Sie beide Instrumente im Auge, denn Sie könnten diesen Arm in diese Richtung ziehen und dann würde das die Gallenblase reißen. Okay? Mach weiter. Mach weiter, mach weiter. Du hattest eine gute Visualisierung, oder? Gib es nicht so einfach auf. Bitte schön. Mach weiter. Okay, gehen wir zurück zu hier, oder? Ich habe ein wenig Probleme mit der Visualisierung. Hast du etwas dagegen, wenn ich ein wenig beim Zurückziehen helfe? Ich möchte nur sehen, ob wir einen besseren Blick auf dieses hepatozystische Dreieck werfen können. Oh Mann, das macht's... Okay. Und das sollte es Ihnen ermöglichen, dort zu sezieren, oder? Und hinter das Nfundibulum kommen? ja. Und dann begeben Sie sich in diesen Raum. Okay? Okay. Und dann wollen wir diese Arterie vorerst einfach dort lassen? ja. Ich meine, mal sehen, ob wir eine kritische Sicht auf die Sicherheit gewinnen können. Das ist immer das Ziel, oder? Und wir müssen das verletzen - wenn wir das verletzen müssen, um die Arterie frühzeitig zu nehmen, damit wir den Ductus cysticus bekommen können, dann können wir das tun, aber wir müssen verstehen, dass das eine Verletzung der kritischen Sichtweise der Sicherheit ist, die uns eigentlich sicher halten soll, oder? Also genau wie man es auf dem Schoß tun würde. Was würden Sie laparoskopisch machen? Du hast also die Instinkte. Du willst auf diese Weise zurückfahren, oder? Und man kann sehen. Ich will mir das nicht schnappen. Okay. Nun, du kannst entweder hier oder hier greifen, okay? Seien Sie jetzt vorsichtig mit der Spannung, aber das wäre in Ordnung, wenn Sie greifen möchten. Gut. Was ich also möchte, ist, dass Sie das bereits entwickelt haben, oder? Ich möchte, dass du es auf diese Weise zerlegst, denn vor meinem inneren Auge denke ich, dass du einfach eine Sekunde innehalten solltest, in Ordnung? Nein, nein, du kannst weiter greifen. Ziehen Sie weiter so ein, wie Sie es möchten. Okay? Greifen Sie nicht so groß. Als hättest du dir zusätzliches Taschentuch geschnappt. Greifen Sie einfach nach der Gallenblase. Los geht's, in Ordnung. Was ich mir jetzt vorstelle, ist, dass die Rückseite der Gallenblase so aussieht, oder? Ich möchte also, dass ihr auf diese Weise seziert und diesen Raum hier öffnet. Also lass das los, denn diese Hand tut nichts. Lass es los. Greifen Sie diese Klappe genau hier mit der linken Hand. Das ist ungewöhnlich. Strecken Sie Ihren Ellenbogen hier oben weit in die Luft. Bitte schön. Schnappen Sie sich die Klappe. Schnappen Sie sich einen besseren Biss von dieser Klappe. Los geht's, in Ordnung, mach weiter. Was ist das? Gut. Ich wollte dich nur noch einmal sagen hören, das ist alles. Also kann das alles so bleiben, oder? Ihr müsst in diesem Flugzeug sein. Aber das ist in Ordnung, das ist gut. Gehen Sie nun genau hier auf und ab. Da müsstest du auf der Gallenblase richtig liegen, oder? Das ist also in Ordnung. Wenn du darüber schlüpfst, ist das in Ordnung. Erinnern Sie sich jetzt an die Gallenblase, sie sieht so aus, als würde sie irgendwie so gehen, oder? Entweder der Ductus cysticus oder so. Bitte schön. Gut. Gute Arbeit. Ja. Mach weiter. Bitte schön. Das ist besser. Das klappt doch nicht, oder? Du hast das ein paar Mal versucht. Versuchen wir es hier hinauf. Tiefer dort. Na bitte. In Ordnung, gut. Ich werde diese Klappe wieder greifen. Okay. Von einfach zu schwer, oder? Das Zeug hier oben ist also einfach. Okay, gehen wir zurück hierher. Jetzt können Sie also wechseln. Ziehen Sie also jetzt die Gallenblase anstelle der Klappe zurück. Uh-huh, gut. Ja. Kann ich das greifen und nach unten ziehen? Sicher. Nein, nein, nein, nein. Jetzt graben Sie. Also mach das noch einmal. Wiederholen Sie das. Mach diesen Pull. Es ist genau hier. Ja, das sollte nach oben gehen, oder? Es gibt kein Fett in der Gallenblase. Das ganze Gewebe sollte nach oben gehen. Wir sollten mit der Gallenblase richtig liegen. Gut. Nein, gehen Sie hier hinauf. Nein, nein, das geht zurück in die Leber. Wir wollen nicht zurück in das Hilum. Gut. Sicher, nehmen Sie etwas davon, aber... Willst du, dass ich weiter oben darunter steige? Klar, wenn Sie wollen. Nun, ja, ich meine, du kannst, oder? Das ist in Ordnung. Ich meine, irgendwann müssen wir uns mit dem hepatozystischen Dreieck auseinandersetzen und nicht mit der zystischen Platte, oder? Was Sie also präparieren, ist die zystische Platte, richtig? Am Infundibulum, was angemessen ist, weil wir diese Retraktion wollen. Aber was ich wirklich irgendwann sehen möchte, ist, wo ist der Ductus cysticus? Nun, was wir haben... Greifen Sie nach der Klappe? Was wir nun festgestellt haben, ist, dass es unwahrscheinlich ist, dass diese Arterie ... Hören Sie eine Minute lang auf, die Kamera zu bewegen. Es ist also unwahrscheinlich, dass es in diese Richtung geht und dann wieder in die Leber zurückkehrt. Rechts? Es ist also wahrscheinlich, dass es sich um eine zystische Arterie handelt. Und wir können das nehmen, wenn wir glauben, dass es bei der Retraktion dieses Infundibulums auf diese Weise helfen wird. Glaubst du, dass das helfen wird? Ich denke schon, aber mal sehen, ob ich diese Klappe erst einmal zu mir heranziehen kann. Okay. Okay. Wiederholen Sie dies, aber richten Sie den Haken fast auf Ihre Kamera. Noch einmal. Gut? Ja. Das hier unten. Gut. Ist das eine Arterie oder nur... Ich denke, was wir dort sehen, ist dieser gewundene Zystengang, richtig? Und was wir also sehen, ist eine Falte in sich selbst, aber das ist in Ordnung. Wir müssen herausfinden, wo dieser Ductus cysticus ist, okay? Das würde ich nicht tun. Okay. Lass los, was du mit deiner linken Hand hast. Lassen Sie uns einen anderen Weg finden, das zurückzunehmen. Indem ich an diesem Zeug arbeite. Okay, mach weiter. Okay, lassen Sie mich hier einen Vorschlag machen, okay? Was ich also tun würde, ist, das Infundibulum hier zu greifen und es in diese Richtung zu heben. Okay? Und da ist all das Zeug, das genau hier ist. All das Zeug, an dem du arbeiten kannst, okay? Nein, nein, nein. Hebe ihn vom Zwölffingerdarm weg. All dieses Zeug muss vom Zwölffingerdarm weggehoben werden. Sie müssen also genau dort an diesem Material arbeiten. In Ordnung, ich denke, diese Arterie steht ein bisschen zu stark unter Spannung und ich denke, wir müssen das nehmen. Okay, also lass mich, ja, das ist gut. Lassen Sie mich Ihnen nur ein paar Dinge zeigen, komm schon hierher. Das ist gut. Danke, Colin. In Ordnung, wann immer Sie dies tun, möchten Sie diesen Schritt ausnutzen, den Sie bereits fast getan haben. Du willst so nach oben gehen, dein Instrument drehen und dann holst du das ganze Zeug raus, richtig? Ich hab es. Es geht nur darum, ein paar Dinge dort aufzuräumen, oder? Schiebe es also rein und dann komm einfach so raus und achte darauf, dass du keine Aufsätze auf der Rückseite hast. Okay? Ich hab es. Das sieht gut aus. Wir haben keinen Gefäßversiegeler, oder? Ich habe es nicht geöffnet. Drei Clips. Gut. Perfekt. Drei Clips. Annie? ja. Für die Platzierung des Clips können Sie also nicht einfach hineindrücken, oder? Du musst nach unten gehen und nach oben zielen, oder? Ich möchte, dass Sie zuerst den nächstgelegenen anbringen, oder? Das ist gut so. Gut. Und du machst einen guten Job mit diesem Clip. Der andere Lernpunkt für den Clip ist, wenn Sie den Clip bereitstellen, oder? Manchmal stecken die Teile des Clips, die sich in dieser kleinen Kerbe im Clip-Applier befinden, dort hinein, oder? Und so handelt es sich nicht wirklich um eine Bewegung des Drehens oder Öffnens des Clip-Appliers. Es ist wirklich so, dass Sie diesen Clip-Applierer so rollen müssen, dass die kleine Kerbe, die kleinen Teile des Clips, aus der Kerbe des Clip-Appliers herauskommen. Gut. Und was willst du dann danach? Warum heiß? Hinterlassen Sie bei diesem Patienten mehr einen Stumpf als bei der Wegprobe. Hinterlassen Sie beim Patienten mehr einen Stumpf als bei der Wegprobe, oder? Genau in die gleiche Richtung, in die Sie Ihre Clips platziert haben. Bitte schön. Bitte schön. Gut. Ich habe das Gefühl, dass die Gallenblase es wirklich umgedreht hat, hochgezogen. ja. Ja. Du führst nichts aus. Achte auf die Spannung zwischen deinen beiden linken Armen. Finde diesen Teil heraus. Das ist also eine Kurve. Schalten Sie also Ihren Firefly ein. Das ist also eine Kurve von deiner, also deiner Galle. Schalten Sie es also wieder ein. Nimm den Haken vom Zwölffingerdarm ab. Legen Sie es nur nicht dort an. Wissen Sie, Sie könnten versehentlich den Zwölffingerdarm verbrennen. Es gibt keinen Grund dafür. Okay? Sie haben also Ihren Gallengang hier, oder? Und Ihr Ductus cysticus verläuft wahrscheinlich irgendwo da in der Nähe so. Der Ductus cysticus auf dem MRCP geht posterior in den Ductus communis. Okay? Es handelt sich also wahrscheinlich nur um eine kleine Drehung des Ductus cysticus. Was du tun musst, ist, das Infundibulum zu greifen und es so zu ziehen, dass es den Ductus cysticus so weit wie möglich begradigt. Also greifen Sie einfach hier zu. So wie man es jetzt laparoskopisch machen würde. Bitte schön. Was würden Sie laparoskopisch machen? Was ist also Ihr Ziel? Rechts? Zielgerichtetes Sezieren. Was ist Ihr Ziel? Ich möchte die... Umgehen Sie dieses Zeug, wenn möglich. Okay, wie machen wir das? Nimm das. Okay. In Ordnung, gut. Es gibt also genau hier Dinge, die aus diesem Zystengang herauskommen müssen, ja. Sich des Zwölffingerdarms bewusst sein. Wenn ich das jetzt machen würde, wenn Sie hier arbeiten, dann würde ich das Zwölffingerdarm hier nehmen, oder sorry, das Infundibulum hier und das auf diese Weise nach oben verschieben. Damit der Platz zwischen Ihrem Zwölffingerdarm und Ihrem Arbeitsplatz größer ist. Oh, du einfach, ja, genau. Verwenden Sie das, was Sie gerade getan haben. Nett. Ja. Nein, nein, fegen Sie da nicht auf. Sehen Sie, es gibt ... Das ist nur eine Falte. Wenn Sie genau hier arbeiten... Streichen Sie es nach unten, es ist nur eine Falte. Könnte ein Gefäß sein, das ist in Ordnung. Kann ich es einfach summen, oder...? Ja, warum bipolar machst du es nicht zuerst? Also halt. Ich hätte das, was du da hältst, mit deinem Haken festgehalten. Schiebe das nach oben, aber das ist in Ordnung. Du wirst es irgendwie machen müssen, ja. Ah, vielleicht. Fassen Sie den Zwölffingerdarm nicht an, in Ordnung? Bitte schön. Gut. Bitte schön. Nichts anfassen. Federn Sie Ihre Bipolarität nur ein wenig, d.h. öffnen Sie sie ein wenig. Halten Sie es nur ein wenig offen. Mach weiter, mach weiter. Okay, jetzt mach weiter und mach deinen Haken. In Zukunft würde ich das ein wenig aus der Struktur herauszerlegen, damit man ein wenig Platz hat, damit man seine Bipolarität dort hineinstecken und richtig bipolar sein kann, bevor man hindurchkommt. Haken Sie es richtig ein. Haken Sie es richtig ein. Bitte schön. Auf und ab, oder? Tippen, tippen, hoch und runter. Tippen, tippen, hoch und runter. Tippen Sie dort oben, tippen Sie jetzt unten nach unten. Tippen Sie oben, tippen Sie unten. Bitte schön. Gut Gemacht. Und das auch, Sie werden bemerken, dass es einen Stumpf hinterlässt, oder? Du kannst mit deinem Bipolaren greifen, wenn du musst. Kehren Sie nach unten. Das ist wahrscheinlich eine Falte in Ihrem Ductus cysticus, möglicherweise. Ja. Okay. Nur zu. Nein. Da ist ein bisschen mehr Platz, los geht's. Also, Sie wollen da reinkommen - Sie wollen... Was Sie sehen wollen, ist die Leber auf der anderen Seite. Der Teil der kritischen Sicht der Sicherheit, der davon spricht, dass man die Leber auf der anderen Seite sehen kann, ist also zu sagen, dass das untere Drittel der Gallenblase von der zystischen Platte abgetrennt wurde, richtig? Und was Sie also tun wollen, ist, dass Sie das erschaffen wollen, oder? Also entweder nehmen Sie das und gehen Sie diesen Weg hoch und machen Sie es auf der Rückseite oder gehen Sie durch eine mehr, hier, wo Sie früher gearbeitet haben. Es liegt an Ihnen. Können Sie da noch mehr mitnehmen oder sind wir so weit, wie wir können? Ich glaube, es fühlt sich hier ein wenig eng an... Ziehen Sie an diesem Teil. Bleiben Sie auf der Gallenblase, nicht in der Leber. Ich denke, da geht es uns gut. Warum gehen wir nicht zurück auf die andere Seite? Warum gehen wir nicht zurück auf die andere Seite der Gallenblase? Oder du nimmst es dort hinauf, das ist auch in Ordnung. Ich meine, das ist sicher. Wir müssen nicht unbedingt da oben sein, aber das ist sicher. Schnappen Sie sich also das Infundibulum gleich hier. Und nicht so einen großen Bissen und schnapp es dir direkt vorne, genau dort. Und dein Ellbogen sollte oben sein. Deine Handfläche sollte zum Boden zeigen. Na bitte. Mach es noch einmal. Okay. Alles klar. Ja, genau dort wollen Sie arbeiten. Also willst du das genau hier nehmen. Das ist die Sezierung genau dort. Dieses Dreieck muss also runterkommen. Ich möchte, dass du deine linke Hand zum Bildschirm bewegst, ein wenig mehr nach links und dann nach oben zurückziehst. Okay. Nein. Das würde ich nicht tun. Sie haben die Gallenblase dort gefaltet. Okay? Was ist, wenn ich genau hier greife? Sicher, das ist in Ordnung. Also, also halte für eine Sekunde inne. Ich will dich genau hier. Ja. Ja. Gut. Schöner Schachzug. Ja, nein, nein, arbeiten Sie weiter. Das ist es, was genau dort passieren muss. Abwarten. Heben Sie es an und schalten Sie das Firefly ein. Schauen Sie genauer hin, schieben Sie Ihren Haken aus dem Weg. Okay, mach weiter. Okay, lass alles los, lass uns neu bewerten. Ja, ein Haken. Ja, da ist ein Haken drin. Bitte schön. Gut. Wiederholen Sie das. Wiederholen Sie es gegen die Gallenblase. Okay, schauen Sie jetzt von vorne. Lass los, was du hast. Wann immer du von vorne schaust, greife nicht immer wieder zu. Sie müssen wieder greifen, weil die Gallenblase gedreht werden muss. Nicht in einem großen Bissen gepackt. Alles klar? Also leg deinen Ellenbogen nach unten. Ja, ich weiß, leg deinen Ellbogen runter. Bitte schön. Okay, los geht's, ziehen. Nein, nein, nein, ziehen. Infundibulum geht in welche Richtung? Richte den Ductus cysticus aus. Okay. Nein, ich denke, du wirst es sein, ich glaube nicht, dass es notwendig ist. Ich glaube nicht, dass es notwendig ist, in Ordnung? Okay, das ist ein guter Job. Also, was hältst du davon? Groß, aber wird es das geben, kann ich einen Clip dazu bekommen? Du kannst, aber es ist nicht das, was ich tun würde, ja. Kann ich mir das kurz ansehen? Das ist also ein guter Job. Du hast das Infundibulum umgangen, du hast das untere Drittel des Infundibulums seziert. Wie weit würden Sie es in der Nähe treiben? Ja, ich möchte nichts von dem verlassen, was ich für Infundibulum halte, und der Ductus cysticus kann manchmal lang sein. Rechts? Warum ein langer Ductus cysticus? Ich weiß es nicht. Okay, ich denke, Ihr Ductus cysticus, also das ist Ihr Ductus cysticus hier, richtig? Infundibulum, das in den Ductus cysticus geht. Und Sie können sehen, dass dies im Grunde nur eine Adhäsion ist, oder? Das verursacht die Art von gewundener Natur des Ductus cysticus, die wir normalerweise sehen, oder? Und so haben Sie es auf der Rückseite schön sauber. Das ist geil. Und dann kann man hier drüben den Gallengang sehen, richtig? Hier können Sie also den Gallengang sehen. Der Ductus cysticus kommt dort irgendwie nach hinten. Ich glaube nicht, dass wir da wirklich zu viel sezieren müssen. Wenn Sie möchten, können Sie Ihren Ellbogen Ihres Hakens verwenden, um ihn hochzuhalten, während Sie dort sezieren. Okay. Und das wird die Rückseite davon öffnen. Aber im Grunde genommen sind Sie in der Nähe, vielleicht möchten Sie das nehmen. Hier hinten. Der andere Schritt ist also, dass Sie parallel zu etwas gehen wollen. Man möchte also eine Art Parallele zu dieser Adhäsion gehen und sie dann auf diese Weise aushängen. Rechts? Ich glaube nicht, dass wir viel mehr bekommen, und ich glaube nicht, dass wir diesem Patienten helfen, indem wir viel mehr von diesem Ductus cysticus bekommen, da das alles ist, was übrig bleibt. Rechts? Ich denke also, wir können unsere Clips genau hier anbringen und fertig sein. Manchmal kann man mehr davon wegwischen, aber wirklich, wir riskieren eine Verletzung des Ductus cysticus und es ist nicht notwendig. Dies ist definitiv ein Ductus cysticus und kein Infundibulum. Und wenn Sie Ihren Clip genau dort platzieren, können wir meiner Meinung nach zwei Clips bekommen. Manchmal verwende ich gerne zwei Clips, vor allem, weil wir keine Clips verschwenden, oder? Ich meine, die Clips sind bereits offen und das verhindert, dass etwas von der Galle ausläuft, wenn wir einen Clip haben, der verrutscht oder so. Okay? Okay. In Ordnung, mach weiter. Seid ihr bereit für die Clips? Lassen Sie Ihr Infundibulum so zurückziehen, wie Sie es möchten.

KAPITEL 6

Mit unserem ICG können wir den Gallengang cephalad zum Absprung oder den Zusammenfluss des Ductus cysticus sehen. Und so wissen wir, dass wir dort sicher sind. Nur zu. Was ich empfehlen würde, ist, zu versuchen, einen Platz für Ihre Kamera zu finden, damit Sie während der Arbeit nicht ständig ein- und ausgehen müssen. Okay? Gute Arbeit, um Ihren Clip-Applierer zu schützen, wenn er hereinkommt. Das ist geil. Hier? Ja. Und möchten Sie mehr Clips? Ja, legen Sie einfach einen weiteren auf die Seite der Gallenblase, damit wir keine Galle verschütten. Und man muss beim nächsten Mal noch ein bisschen mehr auf den Zwölffingerdarm aufpassen, aber das ist in Ordnung. Es sieht gut aus. Oh. Alles klar. Okay, eine Schere. Okay, haken Sie den Kauter. Bringen Sie Ihre Schere in eine sichere Position. Bitte schön. Gut.

KAPITEL 7

Jetzt möchte ich gar nicht, dass du dich wieder in Richtung Zwölffingerdarm hakst. Alles klar? Also schließen Sie sich an. Sie können den Absatz verwenden, wenn Sie möchten, das ist kein Problem. Ich sage nur, dass ich nicht will, dass du in Richtung Zwölffingerdarm loslässt, okay? Kümmere dich einfach um dieses Zeug und dieses Zeug, dieses Bauchfell hier und dann das. Oh Mann. Ihr wisst also, jedes Mal, wenn ihr eure Kamera bewegt, verschwinden meine Markierungen, oder? Na bitte. Gut. Seid vorsichtig, da ist ein Schiff. Können Sie kurz innehalten? Pause. Pause. Komm mit deinem Haken zurück. Ich möchte, dass du diesen Bereich hier bipolar machst. Mach weiter, mach weiter. Gut. Willst du, dass ich das bipolar mache? ja. Mit der bipolaren Störung können Sie etwas mehr Zeit aufwenden. Gut. In Ordnung, mach weiter. Die Spannung ist hier also runter, oder? Bewegen Sie die Kamera nun nicht. Also komm zurück. Ich möchte, dass Sie die gesamte Infundibulumdissektion oder die Dissektion der zystischen Platte durchführen, ohne die Kamera zu bewegen. Komm zurück. Kommen Sie ein wenig von der Kamera zurück. Schauen Sie ein wenig nach oben. Okay, los geht's. Versuchen Sie den Rest, dies zu tun, ohne die Kamera zu bewegen. Dort kannst du es dir holen. Okay, mach weiter. Haken unten. Unten einhängen. Bitte schön. Oh, pass auf die Spitze des Hakens auf, er ist das nächste Mal nicht auf der Gallenblase, okay? Möglicherweise befindet sich dort ein kleines Schiff. Ich möchte, dass du auf der Gallenblase bleibst, okay? Man kann es pulsieren sehen. Halten Sie für eine Sekunde inne. Sie können es sehen. Schieben Sie Ihren Haken aus dem Weg. Sie können es gleich hier sehen. Kann ich versuchen, den Bipol zu greifen? Nein, es ist eine Arterie. Ich möchte, dass du es verlässt. Nein, du bist zu tief. Das ist das Flugzeug genau hier. Lassen Sie diese Arterie hinter sich. Bitte schön. Gut. Ja. Mach weiter. Etwas länger. Dort. Bleiben Sie auf der Gallenblase. An der Gallenblase, genau dort. Beginne hier unten und arbeite dich nach oben. Folgen Sie der Gallenblasenwand. Schauen Sie sich den Zwölffingerdarm an. Du bist nur eine Schicht davon entfernt. Da gibt es noch eine weitere Ebene. Außerdem ignorierst du das. In Ordnung, ich habe es, tut mir leid. Nö, nein. Sie sind zu weit von der Gallenblase entfernt, und das ist durch die Arterie, die ich Sie bitte, zu erhalten. Tun Sie es nicht. Okay, in Ordnung. Was ist, wenn ich das tue? Okay, aber Sie müssen auf der Gallenblase sein, ja. Nein. Du hast einfach nicht die Retraktion, also musst du... Es wird an einer anderen Stelle funktionieren. Sie müssen also diesen Arm hier drüben neu positionieren und was ich empfehlen würde, ist, dass dieser Arm jetzt hier auf die Leber geht und die Leber nach links des Patienten zurückzieht. Dieser Arm? Ja. Lassen Sie einfach die Gallenblase los. Lassen Sie es einfach komplett los. Bitte schön. Okay, ziehen Sie jetzt die Leber nach oben. Was ich damit meine, ist weit. Ja, genau. Gut. Bitte schön. Schieb dich so hoch, gut. In Ordnung, jetzt benutze diese Hand, um die Gallenblase in die andere Richtung zu rollen und fange einfach hier an, sie zu nehmen. Genau hier, fangen Sie hier an. Untergehen. Fassen Sie mit der linken Hand die Klappe hier. Bauchfell, das Sie gerade präpariert haben. Schnapp dir das, ja. Sehen Sie dieses Bauchfell genau hier, oder? Greifen Sie es einfach, ziehen Sie es nach links ein und beginnen Sie, es abzunehmen. Es steht nicht unter Spannung. Es steht nicht unter Spannung. Ziehe deine linke Hand, ziehe. Ziehe mit der linken Hand. Ziehen Sie wirklich, bis es Spannung gibt. Bitte schön. Erinnern Sie sich, wie dieser Teil der Gallenblase weich war? Greifen Sie zu. Annie, es steht nicht unter Spannung. Du musst da mehr Spannung bekommen. Starte den Kauter an der Luft. Nicht genug Spannung. Es muss genug Spannung sein, wenn du anfängst, oder? Annie, halte eine Sekunde inne. Greifen Sie die Gallenblase genau hier oben, wo sie weich ist. Dort. Ziehen. Warum ist Ihr Arm gebeugt? Einfach ziehen. Bitteschön, okay. Auf die Gallenblase, los geht's. Wo ist die Spannung? Die Spannung liegt auf dem Bauchfell, hier oben. Einfach mit der Rückhand da. Kauter in der Luft, das ist verrückt. Okay, fangen Sie jetzt gleich an zu haken. Bitte schön. Gut. Beginnen Sie hier. Nein, nur Spannung und nur Rückhand. Als wäre das nur die Rückseite. Was du siehst, ist das Innere. Das, all das Zeug ist das Innere des Bauchfells auf der anderen Seite der Gallenblase. Verstehst du, was ich meine? Oh okay, ich kann es einfach durchgehen. Außer dass es genau dort eine Arterie gibt. Ich bringe es dorthin. Oder schneiden Sie es aus. Nun, auf der Rückseite davon könnte der Zwölffingerdarm da hinten sein, oder? Deine Hand muss also ziehen. Bitte schön. Setze den Haken genau dort ein, wo du warst. Drehen Sie es nun um 180 Grad. Bitte schön. Mach es noch einmal. Bitte schön. Möchtest du einen Clip darauf setzen? Ist das ein hinterer Ast? Das muss es sein. Unabhängig davon taucht es nirgendwo wieder in die Leber ab. Clip kommt rein. Gut. Bipolarisieren Sie die andere Seite und durchschneiden Sie sie dann irgendwie. Was für eine Tasche haben wir? Entschuldigung.

KAPITEL 8

Wie sieht es aus, Annie? Fein. Ziemlich okay. Alles klar. Gut. Und ich sehe nirgends Galle. Gut. Ich werde deinen Hakenkauter herausnehmen. Ich werde dir deine Saugkraft geben, ein bisschen aufräumen und dann werden wir den Beutel hineinstecken, unsere TAP-Blöcke machen und dann rauskommen. Okay? Kann ich den Zwölffingerdarm mit meinem Bipol nach unten drücken? Ja. Das ist okay. Fragen auf Ihrer Seite. Okay. Saugen Sie den rechten oberen Quadranten, den infrahepatischen Raum, ab. Stellen Sie sicher, dass unsere Clips in Ordnung aussehen. Okay, schauen Sie unter den rechten Leberlappen. Irgendwie mehr seitlich. Drücke die Gallenblase nach unten. In Ordnung, saugen Sie die Flüssigkeit genau dort an. Gut, nehmen Sie Ihre Nummer eins von der Leber. Lassen Sie die Leber nach unten fallen. Nehmen Sie Ihren Sauger unter der Leber heraus, gut. Jetzt wird deine Bipolarität herauskommen, aber du wirst genau dort bleiben, wo du bist. Alles klar? Nehmen Sie also Ihre Spitze und greifen Sie nach der Gallenblase und wir werden sie in eine Tasche stecken. Ich werde deinen zweiten Arm abdocken. Lass mich sehen, ob ich es nur sehen kann. Eine Fünf-Millimeter-Tasche ist es nicht, da passt doch nicht rein, oder? Na gut, du willst das loslassen? In Ordnung, lassen Sie uns einfach etwas Lokales injizieren. Sind wir gut? Wir müssen noch etwas anderes tun, Annie? Keine Abflüsse, kein Tisseel. Ich denke, das war's. Möchten Sie, dass ich einen TAP-Block einfüge? Ich tue es. Wenn Sie mir hier einfach eine Visualisierung geben möchten. Ich traf dieses kleine Gefäß. Warten Sie eine Sekunde. Lass mich dir eine bipolare Störung geben, nur weil ich es nicht ertragen kann. In Ordnung, mach weiter. Nur bipolar, das ein bisschen. Okay, cool. Wir werden uns die andere Seite ansehen.

KAPITEL 9

Wir sind bereit, den Roboter abzudocken. Können wir den Patienten ausgleichen? Können wir bitte die OP-Lichter einschalten? Schließen von Ports. Irgendein Exemplar? Wir werden eine eingefrorene schicken müssen. Also, Ryan, wenn du den Ausleger drücken und den Ausleger einfach zurückbringen willst, könnte das helfen. Mach weiter, Ryan. Ja, das ist großartig. Vielen Dank. Und dann, wenn ich Sie bitte, den Stoppknopf an der Luftdichtung drücken zu lassen. Taylor, hast du noch einen Satz 7,5er da drüben? Also, Annie, du kannst sehen, dass dieses Setup unsere Fähigkeit zum Einfahren nicht wirklich behindert hat. Es war wirklich der Stein, der der wichtige Teil des Rückzugs war, aber er sparte zusätzliche fünf oder sorry, acht Millimeter im Vergleich zu einer Extraktionsöffnung, oder? Zum Beispiel, wenn wir das hier hochgeladen hätten. Warum machen wir das also nicht auch öfter? Das mache ich die ganze Zeit. Das ist in Ordnung. In Ordnung, also machen wir einfach... Weißt du noch, wie ich das mache? Wir gehen also einfach durch, nehmen das gesamte Sub-Q, bis wir zu dem Punkt kommen, an dem es in die Faszie eintritt. Ich werde das rausnehmen, weil ich nicht will, dass der Kauter ... Oh, es muss größer sein. Der Zweck davon ist also, sicherzustellen, dass das Loch aus der Faszie herauskommt, damit Sie nichts von diesem Zeug verschütten. Und dann komm da runter. Das ist also immer noch nur Scarpa's, oder? Ich möchte, dass du dich dort zurückziehst und dort zurückziehst. Noch ein Kelly bitte. Okay. Ein bisschen mehr. Das ist gut. Okay, das werden Sie auf dieser Seite tun. Bitte schön. Wir öffnen also nur die Faszie, die vordere Rektusscheide, quer. Hier ist die... Und unten. In Ordnung, geh weiter. Wenn man also unter die vordere Rektusfaszie kommt, kann man dort ziemlich seitlich nach oben gehen. Mach es noch einmal. Nur zu. Fühlt sich ein wenig tief an. Es ist nicht so einfach zu gleiten wie bei Ihnen. Aber es sind keine Muskeln. Gut. Bitte schön. Nein, das war's. Gut gemacht. Das ist gut so. Versuchen wir das. Die andere Sache, die uns manchmal aufrecht hält, ist das Bauchfell. Eine andere Sache, die ich mache, ist, dass ich mir meine Armee-Marinen wieder hole und zurückziehe. Was ich also auch manchmal mache, ist, meinen Finger hinein zu stecken. Was ich also tun würde, ist, manchmal meinen Finger hinein zu stecken. Ich kann es in dieser Zeit nicht in den Griff bekommen. Und was ich Sie tun lassen werde, ist, die Armee-Marine zu benutzen, um das zu bewegen, den Rektusmuskel. Seitlich geht's los. Okay. Gut. Das ist glatt. Gut. Vermeidest du es nur, weil du zusätzliche Schmerzen hast oder nicht? Der Rektusmuskel? ja. ja. Das ist unnötig. Los geht's, halten Sie das. Okay, wir werden das Gleiche auf dieser Seite tun. Ich werde das von dir nehmen. Also habe ich hier intraperitoneal. Ich werde das verwenden, um diesen Muskel wegzukratzen, so dass wir das Peritoneum dort sehen können. Los geht es. Okay, jetzt schau, ob du das rausbekommst. Ich denke, es müsste vielleicht ein bisschen größer sein. Okay, andere Kelly, du bist aufgestanden Oh, nur ein Scherz. Es ging durch irgendetwas. Also um es aus der Haut zu bekommen. Jetzt zieh das hoch und dann drückst du dich hier runter, richtig? Und auf und ab ziehen. Loslegen Sie und ziehen Sie. Und wir können die Haut bei Bedarf etwas größer machen. Schnappen Sie sich Ihren Kauter. Gut. In Ordnung, mach weiter. Gut. Gute Arbeit. Heilige Kuh. Alles klar. Das ist enorm. Oh mein Gott, das ist das Seltsamste überhaupt.

KAPITEL 10

Können wir den Stoppknopf an der Luftdichtung drücken, Ryan? In Ordnung, Mücke mal zwei. Und dann nehme ich ein 3:0 Vicryl? Was verwenden Sie? Ja. 2-0, 3-0 Vicryl, was auch immer du bekommen hast. Also zwei hoch, drei, vier, fünf, sechs, sieben. acht, neun, 10, 11, 12. Wir sollten jeden Bissen sehen, den wir nehmen. Nadeln mal zwei. Oh, ein bisschen kürzer? Okay. In Ordnung, ich werde mich auf den Weg zum gefrorenen Labor machen. Ich komme wieder, okay? Alles klar. Kann ich fortfahren und dies schließen? Ja, schließen Sie das. Die anderen, wenn Sie mit dem Herausziehen der Anschlüsse warten könnten, bis ich zurückkomme. Okay? In Ordnung, Andy, wir sind negativ. Sie können also den Rest des Gases evakuieren und dann die Anschlüsse ziehen. Ob Sie heute oder morgen zu Hause sind, Sie haben die Wahl. Bei dem so großen Pfannenstiel geht es normalerweise über Nacht, aber wenn sie heute gehen will, ist das auch in Ordnung.

KAPITEL 11

Wie vorhergesagt, gestaltete sich die Retraktion der Gallenblase in diesem Fall recht schwierig. Der 6,8 Zentimeter große Stein war ziemlich groß und machte es sehr schwierig, die Gallenblase zu greifen. Außerdem sahen wir eine sehr knotige und steife Leber, die sich etwas schwerer zurückziehen und leichter verletzen ließ. Wirklich, der Schlüssel hier war, die Gallenblase zurückzuziehen, ohne sie unbedingt zu greifen, damit wir das Infundibulum im hepatozystischen Dreieck sehen konnten. Außerdem mussten wir unsDer Versuch, eine kritische Sicht auf die Sicherheit zu gewinnen. Wir waren in der Lage, die zystische Arterie zu präparieren und zu demonstrieren, und wir waren in der Lage, sie auf eine Weise zu präparieren, die es uns ermöglichte, ziemlich sicher zu sein, dass diese Arterie in die Gallenblase eintrat und nicht zur Leber zurückkehrte und keine aberrante Leberarterie darstellte. Und als wir das nachweisen konnten, fühlten wir uns wohl dabei, diese Arterie zu ligieren und zu durchtrennen. Sobald wir dazu in der Lage waren, konnten wir das Infundibulum begradigen und unseren Ductus cysticus identifizieren. Und als wir dazu in der Lage waren, war es ziemlich einfach, es vom Leberbett zu nehmen. Die Schwierigkeit in diesem Fall war wirklich das Zurückziehen der Gallenblase. Und außerdem werden Sie feststellen, dass sich meine Portplatzierung ein wenig von der herkömmlichen robotergestützten Cholezystektomie unterscheidet. Das lag zum Teil daran, dass ich wusste, dass der Stein extrahiert werden musste, und angesichts des ziemlich großen Steins dort wusste ich, dass die Öffnung, durch die ich die Gallenblase ziehen würde, ziemlich groß sein müsste. Und so versuchte ich, diesen Port in einer Position zu platzieren, die es mir ermöglichte, einen Extraktionsschnitt zu erstellen, der mit weniger Komplikationen verbunden war. Und das ist in der Regel ein Schnitt vom Typ Pfannenstiel. Und so platzierte ich meinen zweiten Port am Standort Pfannenstiel, und das ermöglichte es mir, diesen Vorgang im Grunde über vier Ports durchzuführen. Und die Absaugöffnung wurde am Ende des Gehäuses nur erweitert. Wie Sie sehen können, bestand die Schwierigkeit bei dieser Operation in Wirklichkeit darin, dass die Gallenblase zurückgezogen wurde. Normalerweise greifen wir gerne nach dem Fundus der Gallenblase und ziehen ihn über die Leber zur rechten Schulter nach oben. Die Leber war heute ziemlich steif und knotig, das war sehr schwierig. Und dann verhinderte auch die Anwesenheit des Steins das, denn indem er versuchte, diesen Fundus zu greifen, bewegte er den Stein tatsächlich in Richtung des Infundibulums und erschwerte das Sezieren. In diesem Fall haben wir also den Stein in der Gallenblase verwendet, um im Grunde genommen zu versuchen, ihn lateral und ventral zurückzuziehen, damit wir das Infundibulum identifizieren konnten. Wenn Sie auf eine Gallenblase mit einem besonders großen Stein stoßen, denke ich, dass eines der wichtigsten Dinge, die Sie im Hinterkopf behalten sollten, ist, dass die Sektion auf lokale Räume beschränkt werden kann. Und was ich damit meine, ist, dass wir die Gallenblase oft zurückziehen, indem wir große Bisse in die Gallenblase greifen. Und mit dem Roboter haben wir wirklich zusätzliche Freiheitsgrade. Wir haben die Möglichkeit, in kleineren Räumen zu arbeiten und die Gallenblase auf eine ganz bestimmte Weise zurückzuziehen. Und so werden Sie feststellen, dass ich in diesem Fall oft dem Assistenzarzt sage, er solle die Gallenblase greifen, anstatt einfach das gesamte Infundibulum zu greifen, um Teile des Infundibulums zu greifen, damit Sie die Gallenblase tatsächlich drehen können, was es Ihnen ermöglicht, bestimmte Aspekte dieses hepatozystischen Dreiecks während des Präparierens auf Spannung zu setzen.