Porselen Safra Kesesi ve 6,8 Cm'lik Taş İçin Robotik Kolesistektomi

Porselen safra kesesi insidansı düşüktür ancak potansiyel malignite riski taşır. Büyük safra kesesi taşları, minimal invaziv cerrahi prosedürler için teknik engeller oluşturur. Bu olguda 72 yaşında kadın porselen safra kesesi ve 6,8 cm'lik safra taşı nedeniyle robotik kolesistektomi uygulanıyor. Cerrahi prosedür, iki ana endişenin uygun şekilde ele alınmasını içeriyordu: taşın büyük boyutu ve hepatik steatozun varlığı nedeniyle yeterli safra kesesi retraksiyonunun sağlanması. Anahtar değişiklikler arasında stratejik port yerleşimi, retraksiyon için taş pozisyonunun kullanılması ve erken kistik arter bölünmesi yer aldı. İşlem sorunsuz bir şekilde tamamlandı. Frozen kesit analiz sonuçları benign patoloji gösterdi. Hasta ameliyattan sonra herhangi bir komplikasyon olmadan iyileşti. Temel çıkarımlar, robotik kolesistektominin büyük safra kesesi taşlarına sahip bir porselen safra kesesi için uygun teknik modifikasyonlar kullanılarak güvenli bir şekilde yapılabileceği ve standart yöntemlerin pratik olmadığı durumlarda ameliyathanede esnekliğin çok önemli olduğudur.

Porselen safra kesesi (PG), kolesistektomi örneklerinde %0,06-0,8 insidansı ile safra kesesi duvarının kalsifikasyonuna neden olan nadir bir durumdur. ¹ Durum ilk olarak 1929'da tanımlandı ve safra kesesi duvarında kalsiyum birikiminden kaynaklanan belirgin mavimsi renk değişikliği ile karakterize edildi. Kronik inflamasyon, safra kesesi duvarında kalsiyum karbonat ve kalsiyum fosfat birikimine yol açar ve buna önemli fibrozis gelişimi eşlik eder. ^2,3

PG'nin klinik önemi, safra kesesi adenokarsinomuna dönüşme potansiyelinden kaynaklanmaktadır ve malignite oranları %4-22 arasında değişmektedir. ^4,5

Bu vakada, 72 yaşında bir kadın hasta, benzer vakalarda yaygın olarak görülen, ancak bazı hastalar asemptomatik kalabilen epigastrik rahatsızlık ile başvurdu. ⁶ Ultrason, 6.8 cm'lik bir safra taşı içeren, eğrisel ekojenik görünüme ve akustik gölgelenmeye sahip bir safra kesesi gösterdi. Preoperatif değerlendirmeyi tamamlamak ve maligniteyi ekarte etmek için daha sonra manyetik rezonans görüntüleme yapıldı. Kalsifiye safra kesesi içinde büyük safra taşının varlığını doğruladı ve diğer safra patolojisini dışladı.

Cerrahi müdahale gerekliydi ve robotik cerrahi üstün cerrah ergonomisi ve daha fazla serbestlik derecesi sağladığı için laparoskopi yerine robotik bir prosedür seçildi. ^7,8

Bu olguda beklenen başlıca ameliyat zorlukları, safra kesesinin retraksiyonunu zorlaştıran 6,8 santimetrelik büyük taş ve hastanın karaciğer retraksiyonunu zorlaştıran ve diseksiyon sırasında karaciğer hasarı riskini artıran hepatik steatozuydu.

İlk laparoskopik erişim, gelecekteki numune alımına dayalı olarak ilk port yerleşimi ile standart teknikler kullanılarak gerçekleştirildi. Tanısal laparoskopi muayenesinde ince barsak, diyafragma yüzeyleri ve falsiform ligamentte anormallik görülmedi. Karaciğer, steatotik değişiklikleri gösteren sarı beneklerle nodüler bir görünüm sergiledi, bu nedenle karaciğer hasarını önlemek için hafif retraksiyon tekniklerine ihtiyaç vardı.

Safra kesesi hiçbir iltihaplanma belirtisi göstermezken, duvarı PG görünümüne uyan karakteristik kalsifikasyon gösterdi. Muayenede peritoneal karsinomatozis veya cerrahi ekibin planlanan kolesistektomiye devam etmesine olanak sağlayacak şüpheli lezyonlar görülmedi.

Robotik sistem tanısal laparoskopi sonrası yerleştirildi. Ameliyat portları, hasta ters Trendelenburg pozisyonunda dinlenirken doğrudan görsel izleme altına alındı. Hava sızdırmazlık sistemleri işlevlerini korurken, robotik sistem kenetlenme prosedürü boyunca insüflasyon basıncı ölçümlerini takip etti.

Taşın büyük boyutları nedeniyle fundal retraksiyon çok zor hale geldi. Taş üzerinde yukarı doğru hafif bir basınç, fundal retraksiyonu sağlarken, sefalad retraksiyonu için birden fazla alet birlikte çalıştı.
Hepatokistik üçgen periton diseksiyonu ile erişilebilir hale geldi. Sirotik karaciğer, cerrahi erişim sağlamak için kapsamlı retraksiyon gerektiren sert nodüler doku sundu. Rouviere'nin sulkusu, güvenli segment IVb peritoneal yansıma diseksiyonuna rehberlik etmek için bir dönüm noktası görevi gördü. Periton tabakası diseksiyonu için elektrokoter kullanımı, eleştirel bir güvenlik görüşüne ulaşma girişimini daha iyi sağladı. Büyümüş safra kesesi, damarı gerdiği için kistik arterin tanımlanmasını mümkün kıldı. Gereksiz retraksiyonu en aza indirmek ve karaciğer hasarı riskini azaltmak için, kistik kanal tanımlamasını ve mobilizasyonunu kolaylaştırırken, tam bir eleştirel güvenlik görüşü elde etmeden önce kistik arterin klipslenmesine ve kesilmesine karar verildi. Bu yaklaşım standart CVS protokolünden sapsa da, cerrahi ekip damarın doğru tanımlanmasına güvenerek ilerledi. Arter iki proksimal klips ve bir distal klips ile bağlandı ve ardından kesildi. Kistik kanal, infundibulumun progresif diseksiyonundan sonra görünür hale geldi. İSY floresan görüntüleme, koledok içine beklenen posterior insersiyonu gösterdi. Zorlu kanal anatomisi, optimal ligasyonu sağlamak için infundibular retraksiyon gerektirdi. Hastanın yan tarafına iki klips yerleştirildi, ardından spesmenin üzerine iki klips daha yerleştirildi ve kistik kanal kesildi.

Kanal bölünmesinden sonra ikinci bir İSY görüntüleme seansı, ana safra kanalının normal safra akışıyla sağlam kaldığını ve herhangi bir sızıntı veya tıkanıklık belirtisi olmadığını ortaya çıkardı.

Safra kesesi diseksiyon işlemi, kistik plaka boyunca doğru anatomik düzlemler korunarak vasküler ve duktal yapıların bölünmesinden sonra başladı. Modifiye edilmiş bir retraksiyon tekniği, odaklanmış retraksiyonu mümkün kılarken perforasyon riskini azaltmak için büyük safra kesesi kısımlarını tutmak yerine hassas kavrama araçları kullandı.

Robotik sistemin yüksek derecede hareket esnekliği, cerrahların aletlerinin hassas kontrolünü korurken dar alanlarda hassas operasyonlar gerçekleştirmesine olanak tanıdı. Karaciğer yatağı, safra kesesi diseksiyonundan sonra kalan tüm kanama kaynaklarının ele alındığını doğrulamak için kapsamlı bir incelemeye tabi tutuldu. Sağ üst kadran, infrahepatik boşlukla birlikte yoğun ilgi gördü. Klips yerleştirme yerlerinin incelenmesi hem güvenli pozisyonları hem de yeterli hemostazı doğruladı.

Transversus abdominis düzlem blokları doğrudan görüntüleme altında gerçekleştirildi. Safra kesesini içeren ekstraksiyon torbası, taşın 6,8 cm olması nedeniyle çıkarılması için genişletilmiş bir bölgeye ihtiyaç duyuyordu. Patologlar, periton boşluğunu kontamine etmeden bütünlüğünü koruyarak safra kesesi örneğinin tamamını inceleme için aldılar.

Kapanış, uygun sütür yöntemleri ile uygun fasyal yeniden yakınlaştırma ile katmanlı bir yaklaşım izledi. 10 mm'den büyük port bölgeleri fıtıklaşmayı önlemek için fasyal kapatıldı. Pnömoperitoneumun tamamen boşaltılması ve son görsel muayene, karında herhangi bir alet veya yabancı cisim kalmadığını ortaya çıkardı.

Safra kesesi örneğinin donmuş kesit analizi, bu özel vakada PG'nin iyi huylu durumunu belirleyen herhangi bir malignite ortaya çıkarmadı. Patoloji sonuçları, daha fazla onkolojik prosedüre gerek kalmadan standart postoperatif bakıma izin verdi.

Bu hastanın postoperatif yönetimi, iyileşme durumuna ve konfor düzeyine bağlı olarak hastaneden hemen taburcu olma veya bir gece hastanede kalma olasılığını içeriyordu. Hastayı serbest bırakma kararı, ekstraksiyon kesisinin boyutu göz önünde bulundurularak verildi çünkü daha büyük yaralar tipik olarak ameliyat sonrası daha fazla ağrıya neden oldu.

Bu videoda PG, 6,8 cm'lik taş ve steatotik karaciğer dokusu olan bir hastanın başarılı robotik kolesistektomisi sunulmaktadır. Cerrahi prosedür, numune ekstraksiyonu için amaçlı port yerleşiminin yanı sıra taş retraksiyonu ve gerektiğinde güvenlik protokollerinin standart dışı eleştirel görünümünü içeriyordu. Olgu, standart bir eleştirel görüntüleme güvenli bir şekilde yapılamadığı için standart retraksiyon yöntemlerinin değiştirilmesini ve erken evrede kistik arter bölünmesine geçilmesini gerektirdi. Cerrahi karar verme sürecinin muhakeme ile yönlendirilmesi gerekir çünkü standartlaştırılmış protokoller, güvenli olmayan veya pratik olmayan standart prosedürler oluşturan anatomik varyasyonların değerlendirilmesinin yerini almamalıdır. Bu vaka, cerrahların zorlu minimal invaziv ameliyatlar sırasında cerrahi esneklik ve gerçek zamanlı adaptasyon yoluyla karmaşık safra kesesi rahatsızlıkları için problem çözme yaklaşımları geliştirirken standart prosedürlerden güvenli bir şekilde sapmayı nasıl öğrenmeleri gerektiğini göstermektedir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Açıklanacak bir şey yok.