Colecistectomia robótica para vesícula biliar de porcelana e um cálculo de 6,8 cm

A incidência de vesícula biliar em porcelana é baixa, mas apresenta um risco potencial de malignidade. Grandes cálculos biliares representam obstáculos técnicos para procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos. Neste caso, uma mulher de 72 anos é submetida a uma colecistectomia robótica por causa de sua vesícula biliar de porcelana e um cálculo biliar de 6,8 cm. O procedimento cirúrgico envolveu abordar adequadamente duas preocupações principais: obter retração suficiente da vesícula biliar devido ao grande tamanho do cálculo e a presença de esteatose hepática. As principais modificações incluíram a colocação estratégica da porta, a utilização da posição do cálculo para retração e a divisão precoce da artéria cística. O procedimento foi concluído sem problemas. Os resultados da análise de congelação mostraram patologia benigna. O paciente se recuperou da cirurgia sem complicações. As principais conclusões são que a colecistectomia robótica pode ser realizada com segurança para uma vesícula biliar de porcelana com grandes cálculos biliares usando modificações técnicas apropriadas, e que a flexibilidade na sala de cirurgia é crucial nos casos em que os métodos padrão se tornam impraticáveis.

A vesícula biliar (PG) em porcelana é uma condição rara que causa calcificação da parede da vesícula biliar, com incidência de 0,06 a 0,8% em amostras de colecistectomia. ¹ A condição foi descrita pela primeira vez em 1929, caracterizada pela descoloração azulada distinta da parede da vesícula biliar resultante da deposição de cálcio. A inflamação crônica leva à deposição de carbonato de cálcio e fosfato de cálcio na parede da vesícula biliar, acompanhada por desenvolvimento significativo de fibrose. ^2,3

A relevância clínica do PG se deve ao seu potencial de evoluir para adenocarcinoma da vesícula biliar, com taxas de malignidade variando entre 4–22%. ^4,5

Nesse caso, uma paciente de 72 anos apresentou desconforto epigástrico, comumente observado em casos semelhantes, embora alguns pacientes possam permanecer assintomáticos. ⁶ A ultrassonografia demonstrou vesícula biliar com aspecto ecogênico curvilíneo e sombra acústica, contendo cálculo biliar de 6,8 cm. A ressonância magnética subsequente foi realizada para completar a avaliação pré-operatória e descartar malignidade. Confirmou a presença do grande cálculo biliar dentro de uma vesícula biliar calcificada e excluiu outras patologias biliares.

A intervenção cirúrgica foi necessária, e um procedimento robótico foi escolhido em vez da laparoscopia porque a cirurgia robótica forneceu ergonomia superior ao cirurgião e mais graus de liberdade. ^7,8

Os principais desafios operatórios esperados neste caso foram o grande cálculo de 6,8 centímetros, que dificultou a retração da vesícula biliar, e a esteatose hepática do paciente, que dificultou a retração hepática e aumentou o risco de lesão hepática durante a dissecção.

O acesso laparoscópico inicial foi realizado usando técnicas padrão com colocação inicial da porta com base na recuperação futura da amostra. O intestino delgado, as superfícies diafragmáticas e o ligamento falciforme não apresentaram anormalidades durante o exame laparoscópico diagnóstico. O fígado exibia aspecto nodular com manchas amarelas, o que indicava alterações esteatóticas, sendo necessárias técnicas de retração suaves para evitar lesão hepática.

A vesícula biliar não apresentava sinais de inflamação, enquanto sua parede apresentava calcificação característica, que condiz com a aparência do PG. O exame não revelou carcinomatose peritoneal ou lesões suspeitas que permitissem à equipe cirúrgica avançar com a colecistectomia planejada.

O sistema robótico foi acoplado após a laparoscopia diagnóstica. As portas cirúrgicas receberam colocação sob monitoramento visual direto enquanto o paciente repousava em posição de Trendelenburg reversa. Os sistemas de vedação de ar mantiveram sua função, enquanto o sistema robótico rastreou as medições da pressão de insuflação durante todo o procedimento de acoplamento.

A retração do fundo tornou-se muito desafiadora por causa das grandes dimensões da pedra. Uma leve pressão ascendente sobre a pedra permitiu a retração do fundo do útero, enquanto vários instrumentos trabalharam juntos para a retração cefálica.
O triângulo hepatocístico tornou-se acessível através da dissecção peritoneal. O fígado cirrótico apresentava tecido nodular rígido, que necessitava de extensa retração para obter acesso cirúrgico. O sulco de Rouviere serviu como um marco para guiar a dissecção segura da reflexão peritoneal do segmento IVb. O uso do eletrocautério para dissecção da camada peritoneal possibilitou melhor a tentativa de alcançar uma visão crítica de segurança. A vesícula biliar aumentada possibilitou a identificação da artéria cística porque esticou o vaso. Para minimizar a retração desnecessária e reduzir o risco de lesão hepática, facilitando a identificação e mobilização do ducto cístico, foi tomada a decisão de cortar e seccionar a artéria cística antes de obter uma visão crítica completa da segurança. Embora essa abordagem tenha se desviado do protocolo padrão da CVS, a equipe cirúrgica procedeu com confiança na identificação precisa do vaso. A artéria foi ligada com dois clipes proximais e um clipe distal e, em seguida, seccionada. O ducto cístico tornou-se visível após dissecção progressiva do infundíbulo. A imagem de fluorescência ICG mostrou a inserção posterior esperada no ducto colédoco. A anatomia desafiadora do ducto exigiu retração infundibular para alcançar a ligadura ideal. Dois clipes foram colocados no lado do paciente, seguidos por outros dois clipes na peça, e o ducto cístico foi seccionado.

Uma segunda sessão de imagem de ICG após a divisão do ducto revelou que o ducto colédoco permaneceu intacto com fluxo biliar normal e sem sinais de vazamento ou bloqueio.

O processo de dissecção da vesícula biliar iniciou-se após a divisão das estruturas vasculares e ductais, mantendo-se os planos anatômicos corretos ao longo da placa cística. Uma técnica de retração modificada utilizou ferramentas de preensão precisas em vez de manusear grandes porções da vesícula biliar para diminuir o risco de perfuração e, ao mesmo tempo, permitir a retração focada.

O alto grau de flexibilidade de movimento do sistema robótico permitiu que os cirurgiões executassem operações delicadas em áreas apertadas, mantendo o controle preciso de seus instrumentos. O leito hepático recebeu uma inspeção completa após a dissecção da vesícula biliar para confirmar que todas as fontes de sangramento restantes foram tratadas. O quadrante superior direito, juntamente com o espaço infra-hepático, recebeu atenção completa. A inspeção dos locais de colocação do clipe confirmou posições seguras e hemostasia suficiente.

Os bloqueios do plano transverso do abdome foram realizados sob visualização direta. A bolsa de extração contendo a vesícula biliar necessitou de um local ampliado para remoção porque o cálculo media 6,8 cm. Os patologistas receberam toda a amostra da vesícula biliar para exame, preservando sua integridade sem contaminar a cavidade peritoneal.

O fechamento seguiu uma abordagem em camadas com reaproximação fascial apropriada por meio de métodos de sutura adequados. Os locais de porta com maior que 10 mm receberam fechamento fascial para evitar hérnia. A evacuação completa do pneumoperitônio e a inspeção visual final revelaram que nenhum instrumento ou objeto estranho permaneceu no abdome.

A análise de congelação da amostra da vesícula biliar não revelou malignidade, o que estabeleceu o estado benigno do PG neste caso particular. Os resultados anatomopatológicos permitiram cuidados pós-operatórios padrão sem necessidade de procedimentos oncológicos adicionais.

O manejo pós-operatório dessa paciente incluiu a possibilidade de alta imediata do hospital ou internação noturna com base em seu estado de recuperação e nível de conforto. A decisão de liberar o paciente foi tomada considerando o tamanho da incisão da extração, pois feridas maiores geralmente causam maior dor pós-operatória.

A colecistectomia robótica bem-sucedida de um paciente com PG, cálculo de 6,8 cm e tecido hepático esteatótico é apresentada neste vídeo. O procedimento cirúrgico incluiu a colocação proposital da porta para extração da amostra, juntamente com retração de cálculos e visão crítica não padronizada dos protocolos de segurança quando necessário. O caso exigiu a alteração dos métodos padrão de retração e a realização da divisão da artéria cística em um estágio inicial, uma vez que uma visão crítica padrão não poderia ser realizada com segurança. A tomada de decisão cirúrgica precisa ser guiada pelo julgamento, pois os protocolos padronizados não devem substituir a avaliação de variações anatômicas que criam procedimentos padrão inseguros ou impraticáveis. Este caso demonstra como os cirurgiões devem aprender a se desviar com segurança dos procedimentos padrão enquanto desenvolvem abordagens de resolução de problemas para condições complexas da vesícula biliar por meio da flexibilidade cirúrgica e adaptação em tempo real durante cirurgias minimamente invasivas desafiadoras.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Nada a divulgar.