도자기 담낭 및 6.8cm 결석에 대한 로봇 담낭 절제술

도자기 담낭의 발병률은 낮지만 악성 종양의 잠재적 위험을 수반합니다. 큰 담석은 최소 침습 수술에 기술적 장애물이 됩니다. 이 경우 72세 여성은 도자기 담낭과 6.8cm 담석 때문에 로봇 담낭 절제술을 받습니다. 수술 절차에는 결석의 크기가 크기 때문에 충분한 담낭 수축을 얻는 것과 간 지방증의 존재라는 두 가지 주요 문제를 적절하게 해결하는 것이 포함되었습니다. 주요 수정 사항에는 전략적 포트 배치, 후퇴를 위한 결석 위치 활용, 조기 낭성 동맥 분할이 포함되었습니다. 절차는 문제 없이 완료되었습니다. 동결 절편 분석 결과는 양성 병리를 보였다. 환자는 합병증 없이 수술에서 회복되었습니다. 주요 시사점은 적절한 기술적 수정을 사용하여 큰 담석이 있는 도자기 담낭에 대해 로봇 담낭 절제술을 안전하게 수행할 수 있으며, 표준 방법이 비실용적인 경우 수술실의 유연성이 중요하다는 것입니다.

도자기 담낭(PG)은 담낭벽의 석회화를 유발하는 드문 질환으로 담낭절제술 표본에서 발생률이 0.06-0.8%입니다. ¹ 이 상태는 1929년에 처음 기술되었으며, 칼슘 침착으로 인한 담낭벽의 독특한 푸르스름한 변색을 특징으로 합니다. 만성 염증은 담낭벽 내에 탄산칼슘과 인산칼슘 침착을 유발하고 상당한 섬유증 발달을 동반합니다. ^2,3

PG의 임상적 관련성은 악성 비율이 4-22% 사이인 담낭 선암종으로 발전할 가능성이 있기 때문입니다. ^4,5

이 경우 72세 여성 환자가 상복부 불편함을 보였는데, 이는 유사한 사례에서 흔히 볼 수 있지만 일부 환자는 무증상으로 남아 있을 수 있습니다. ⁶ 초음파는 6.8cm 담석을 포함하는 곡선 에코 발생 모양과 음향 그림자를 가진 담낭을 보여주었습니다. 수술 전 평가를 완료하고 악성 종양을 배제하기 위해 후속 자기 공명 영상을 수행했습니다. 석회화된 담낭 내에 큰 담석의 존재를 확인하고 다른 담도 병리를 배제했습니다.

외과적 개입이 필요했고, 로봇 수술이 우수한 외과의사 인체공학과 더 많은 자유도를 제공했기 때문에 복강경 검사보다 로봇 시술을 선택했습니다. ^7,8

이 경우 예상되는 주요 수술 문제는 담낭 후퇴를 어렵게 만드는 6.8cm의 큰 결석과 간 후퇴를 어렵게 만들고 해부 중 간 손상 위험을 증가시키는 환자의 간 지방증이었습니다.

초기 복강경 접근은 향후 표본 회수를 기반으로 초기 포트 배치와 함께 표준 기술을 사용하여 수행되었습니다. 소장, 횡격막 표면 및 악형 인대는 진단 복강경 검사에서 이상을 보이지 않았습니다. 간은 지방성 변화를 나타내는 노란색 반점이 있는 결절성 모양을 보였으므로 간 손상을 피하기 위해 부드러운 수축 기술이 필요했습니다.

담낭은 염증의 징후를 보이지 않았고, 담낭의 벽은 PG 모양과 일치하는 특징적인 석회화를 보였습니다. 검사 결과 복막 암종증이나 의심스러운 병변이 발견되지 않아 수술팀이 계획된 담낭 절제술을 진행할 수 있었습니다.

로봇 시스템은 진단 복강경 검사 후 도킹되었습니다. 수술구는 환자가 역 트렌델렌부르크 자세로 휴식을 취하는 동안 직접 육안 모니터링 하에 배치되었습니다. 에어 씰 시스템은 기능을 유지한 반면 로봇 시스템은 도킹 절차 전반에 걸쳐 주입 압력 측정을 추적했습니다.

돌의 크기가 크기 때문에 기저부 후퇴는 매우 어려워졌습니다. 결석에 부드러운 위쪽 압력을 가하면 기저부 수축이 가능해졌고, 여러 기구가 함께 작동하여 두부 수축을 수행했습니다.
간낭성 삼각형은 복막 해부를 통해 접근할 수 있게 되었습니다. 간경변증 간은 뻣뻣한 결절 조직을 나타내며 외과적 접근을 얻기 위해 광범위한 후퇴가 필요했습니다. Rouviere의 고랑은 안전한 분절 IVb 복막 반사 해부를 안내하는 랜드마크 역할을 했습니다. 복막층 해부에 전기 소작술을 사용하면 안전에 대한 비판적 관점을 더 잘 달성할 수 있었습니다. 담낭이 확대되어 혈관이 늘어나기 때문에 낭성 동맥을 식별할 수 있었습니다. 불필요한 수축을 최소화하고 간 손상의 위험을 줄이는 동시에 낭성관 식별 및 동원을 용이하게 하기 위해 안전에 대한 완전한 비판적 관점을 달성하기 전에 낭성 동맥을 절단하고 횡단하기로 결정했습니다. 이 접근 방식은 표준 CVS 프로토콜에서 벗어났지만 수술팀은 혈관의 정확한 식별에 대한 확신을 가지고 진행했습니다. 동맥을 2개의 근위 클립과 1개의 원위 클립으로 결찰한 다음 절개했습니다. 낭성관은 누두부의 점진적인 해부 후에 보이게 되었습니다. ICG 형광 영상은 총담관에 예상되는 후방 삽입을 보여주었습니다. 도전적인 덕트 해부학은 최적의 결찰을 달성하기 위해 누두 후퇴가 필요했습니다. 두 개의 클립을 환자 쪽에 배치한 다음 표본에 두 개의 클립을 배치하고 낭성관을 절개했습니다.

덕트 분할 후 두 번째 ICG 이미징 세션에서 총담관이 정상적인 담즙 흐름으로 손상되지 않았으며 누출이나 막힘의 징후가 없는 것으로 나타났습니다.

담낭 절개 과정은 낭포판을 따라 올바른 해부학적 평면을 유지하면서 혈관 및 관 구조를 분할한 후 시작되었습니다. 수정된 후퇴 기술은 큰 담낭 부분을 다루는 대신 정밀한 잡기 도구를 사용하여 천공 위험을 줄이는 동시에 집중 후퇴를 가능하게 했습니다.

로봇 시스템의 높은 수준의 움직임 유연성 덕분에 외과 의사는 기구를 정밀하게 제어하면서 좁은 영역 내에서 섬세한 수술을 실행할 수 있었습니다. 담낭 절개 후 간상은 남은 모든 출혈원이 해결되었는지 확인하기 위해 철저한 검사를 받았습니다. 오른쪽 상부 사분면은 간하 공간과 함께 철저한 관심을 받았습니다. 클립 배치 부위를 검사한 결과 안전한 위치와 충분한 지혈이 모두 확인되었습니다.

복횡근 평면 블록은 직접 시각화 하에서 수행되었습니다. 담낭이 들어 있는 적출 백은 결석의 크기가 6.8cm였기 때문에 제거를 위해 확대된 부위가 필요했습니다. 병리학자들은 복막강을 오염시키지 않고 완전성을 유지하면서 검사를 위해 전체 담낭 표본을 받았습니다.

봉합은 적절한 봉합 방법을 통해 적절한 근막 재근사화를 통한 계층화된 접근 방식을 따랐습니다. 10mm보다 큰 포트 부위는 탈출증을 예방하기 위해 근막 폐쇄를 받았습니다. 기복막을 완전히 배출하고 최종 육안 검사를 통해 복부에 기구나 이물질이 남아 있지 않은 것으로 나타났습니다.

담낭 표본의 동결 절편 분석에서는 악성 종양이 나타나지 않았으며, 이는 이 특정 사례에서 PG의 양성 상태를 확립했습니다. 병리학적 결과는 추가 종양학적 절차 없이 표준 수술 후 관리를 허용했습니다.

이 환자의 수술 후 관리에는 회복 상태와 편안함 수준에 따라 즉시 퇴원 또는 하룻밤 입원할 가능성이 포함되었습니다. 환자를 퇴원시키기로 한 결정은 일반적으로 상처가 클수록 수술 후 통증이 더 커지기 때문에 발치 절개 부위의 크기를 고려하여 내려졌습니다.

PG, 6.8cm 결석 및 지방성 간 조직을 가진 환자의 성공적인 로봇 담낭 절제술이 이 비디오에 소개됩니다. 수술 절차에는 필요한 경우 결석 후퇴 및 안전 프로토콜에 대한 비표준 비판적 관점과 함께 표본 추출을 위한 의도적인 포트 배치가 포함되었습니다. 이 사례는 표준 비판적 시야를 안전하게 수행할 수 없었기 때문에 표준 후퇴 방법을 변경하고 초기 단계에서 낭성 동맥 분할을 진행해야 했습니다. 표준화된 프로토콜이 안전하지 않거나 비실용적인 표준 절차를 생성하는 해부학적 변이에 대한 평가를 대체해서는 안 되기 때문에 외과적 의사 결정은 판단에 따라 이루어져야 합니다. 이 사례는 외과의가 까다로운 최소 침습 수술 중 수술 유연성과 실시간 적응을 통해 복잡한 담낭 상태에 대한 문제 해결 접근 방식을 개발하면서 표준 절차에서 안전하게 벗어나는 방법을 배워야 하는 방법을 보여줍니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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