磁器胆嚢および6.8cm結石のためのロボット胆嚢摘出術

概要

磁器胆嚢の発症率は低いですが、悪性腫瘍のリスクが潜んでいます。大きな胆石は低侵襲手術において技術的な障害となります。今回のケースでは、72歳の女性が磁器胆嚢と6.8cmの胆石のためにロボット胆嚢摘出術を受けています。手術では、結石の大きさによる十分な胆嚢後退の確保と肝脂肪症の存在という、2つの大きな課題に適切に対処されました。主な改良点には、戦略的な港の配置、石位の牽引利用、初期の嚢胞性動脈分割が含まれていました。処置は問題なく完了しました。凍結切片分析の結果は良性病変を示しました。患者は合併症なく手術後に回復しました。主なポイントは、大きな胆石を持つ磁器胆嚢に対しても適切な技術的改良を用いてロボット胆嚢切除術が安全に実施できること、そして標準的な方法が非現実的になる場合には手術室での柔軟性が重要であるということです。

事件概要

磁器胆嚢(PG)は、胆嚢壁の石灰化を引き起こすまれな疾患であり、胆嚢摘出術の標本では発生率が0.06〜0.8%です。¹ この状態は1929年に初めて記述され、カルシウム沈着による胆嚢壁の特徴的な青みがかった変色が特徴です。慢性的な炎症は胆嚢壁内に炭酸カルシウムとリン酸カルシウムの沈着を引き起こし、著しい線維症の発症を伴います。^2,3

PGの臨床的意義は、胆嚢腺癌に進行する可能性があり、悪性腫瘍の発生率は4〜22%の間で変動することにあります。^4,5

今回のケースでは、72歳の女性患者が上腹部不快感を訴えました。これは類似の症例でよく見られますが、無症状のままの患者もいます。⁶ 超音波検査で、6.8cmの胆石を含む湾曲的なエコージェニックな外観と音響的影を持つ胆嚢が示されました。その後、術前評価を完結し悪性腫瘍を除外するために磁気共鳴画像法(MRI)が実施されました。この検査で、石灰化胆嚢内に大きな胆石が存在していることを確認し、他の胆道病理は除外されました。

外科的介入が必要となり、ロボット手術は優れた外科医の人間工学とより多くの自由度を提供するため、腹腔鏡手術よりもロボット手術が選択されました。^7,8

この症例で予想される主な手術上の課題は、胆嚢の縮戻しを困難にした6.8センチメートルの大きな結石と、肝臓の収縮を困難にし、解離時の肝損傷リスクを高める肝脂肪症でした。

初期の腹腔鏡アクセスは標準技術を用いて行われ、初期ポートの設置は将来の標本採取に基づいて行われました。小腸、横隔膜表面、髭骨靭帯は診断腹腔鏡検査で異常は認められませんでした。肝臓は黄色い斑点を伴う結節状の外観を示し、これは脂肪性変化を示していたため、肝損傷を避けるために穏やかな後退技術が必要でした。

胆嚢には炎症の兆候は見られず、壁には特徴的な石灰化が見られ、PGの外観と一致しました。検査の結果、腹膜がんや疑わしい病変は見つからず、手術チームは計画していた胆嚢摘出術を進めることができました。

診断用腹腔鏡検査後にロボットシステムはドッキングされました。手術ポートは患者が逆トレンデレンブルグ姿勢で休む間、直接の視覚監視下で設置されました。エアシールシステムは機能を維持し、ロボットシステムはドッキング手順中ずっと吸入圧力の測定を追跡しました。

石の大きな寸法のために、根底の後退は非常に困難になりました。石に優しい上向きの圧力をかけることで子宮底の縮戻しが可能となり、複数の器具が連携して頭状椎の縮戻りを行いました。
肝嚢胞の三角は腹膜解離によってアクセス可能になった。肝硬変は結節組織を形成し、手術アクセスのために広範な引っ込みが必要でした。ルビエール溝は安全なIVb腹膜反射解離の指針となるランドマークとなりました。腹膜層剥離に電気焼灼を用いたことで、安全性に関する批判的な見解の実現が可能となりました。胆嚢の肥大により、血管が伸びることで嚢胞性動脈の特定が可能になりました。不必要な後退を最小限に抑え、肝損傷のリスクを減らしつつ、嚢胞管の特定と動員を促進するため、安全性の完全な重要な状態を得る前に嚢胞動脈を切断・切断する決定がなされました。この方法は標準的なCVSプロトコルから逸脱していましたが、外科チームは血管の正確な同定に自信を持って進めました。動脈は2本の近位クリップと1本の遠位クリップで結紮され、その後切断されました。漏管の進行性解離後に嚢胞管が見えました。ICG蛍光画像診断で、後方胆管への挿入が期待されることが示されました。難しい管の解剖学的構造は、最適な結紮を得るために漏斗縮戻しを必要としました。患者の側面に2つのクリップが挿入され、その後標本にさらに2つのクリップが挿入され、嚢胞管を切断しました。

管分離後の2回目のICG画像検査では、総胆管は正常な胆汁流で、漏出や閉塞の兆候は見られませんでした。

胆嚢郭清は、血管構造と管状構造の分裂後に始まり、嚢胞板に沿った正しい解剖面を維持しました。修正されたリトラクション技術では、大きな胆嚢部分を扱う代わりに精密な掴具を用いて穿孔リスクを減らしつつ、集中したリトラクションを可能にします。

ロボットシステムの高い柔軟性により、外科医は狭い場所でも繊細な手術を行いながら、精密な器具の制御を維持できました。肝床は胆嚢解離後に徹底的に検査され、残る出血源がすべて対処されていることを確認する。右上象限と肝下空間は徹底的に注意されました。クリップ設置部位の検査により、安全な位置と十分な止血が確認されました。

腹横面ブロックは直接視覚化のもとで実施されました。胆嚢を収めた摘出袋は、結石の大きさが6.8cmだったため、除去のために拡大する必要がありました。病理医は胆嚢全体を検査のために受け取り、腹膜腔を汚染しないようにその完全性を保ちました。

閉鎖は適切な縫合法を用いた適切な筋膜再近似を伴う層状のアプローチを用いていました。10mmを超えるポート部位にはヘルニア防止のために筋膜閉合が施されました。気腹腔の完全な排泄と最終的な目視検査の結果、腹部に器具や異物は残っていないことが判明しました。

胆嚢標本の凍結切片解析では悪性腫瘍は見られず、この特定のケースにおけるPGの良性状態が確立されました。病理結果により、追加の腫瘍内科処置を必要とせず、標準的な術後ケアが可能となりました。

この患者の術後の管理には、回復状況と快適さに基づき、即時退院または一晩入院の可能性が含まれていました。患者を退院させる決定は、切除切開の大きさを考慮したもので、大きな傷は通常術後の痛みが強くなるためです。

議論

PG、6.8cm結石、そして固性肝組織を持つ患者のロボット胆嚢摘出術の成功例をこのビデオで紹介します。手術には標本採取のための意図的なポート設置、必要に応じて結石の引き込み、そして標準外の安全プロトコルの重要視点が含まれていました。この症例では、標準的な縮小方法の変更と、安全に行えない標準的な重症診視が早期に進められる嚢胞性動脈分割の進めが必要でした。外科的意思決定は判断に基づいて行う必要があり、標準化されたプロトコルは安全でないまたは実用的でない標準手技を生み出す解剖学的変異の評価に取って代わるべきではありません。この事例は、外科医が標準手術から安全に逸脱しつつ、困難な低侵襲手術において、手術の柔軟性とリアルタイム適応を通じて問題解決アプローチを開発するべきであることを示しています。

同意書

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

開示事項

特に開示することはない。