Colecistectomia robotica per cistifellea in porcellana e un calcolo di 6,8 cm

L'incidenza della cistifellea in porcellana è bassa, ma comporta un potenziale rischio di malignità. I calcoli biliari di grandi dimensioni rappresentano un ostacolo tecnico per le procedure chirurgiche minimamente invasive. In questo caso, una donna di 72 anni si sottopone a colecistectomia robotica a causa della sua cistifellea in porcellana e di un calcolo biliare di 6,8 cm. La procedura chirurgica ha comportato l'affrontare in modo appropriato due problemi principali: ottenere una retrazione sufficiente della cistifellea a causa delle grandi dimensioni del calcolo e la presenza di steatosi epatica. Le modifiche chiave includevano il posizionamento strategico delle porte, l'utilizzo della posizione dei calcoli per la retrazione e la divisione precoce dell'arteria cistica. La procedura si è conclusa senza problemi. I risultati dell'analisi della sezione congelata hanno mostrato una patologia benigna. Il paziente si è ripreso dall'intervento chirurgico senza complicazioni. I punti chiave sono che la colecistectomia robotica può essere eseguita in sicurezza per una cistifellea in porcellana con calcoli biliari di grandi dimensioni utilizzando adeguate modifiche tecniche e che la flessibilità in sala operatoria è fondamentale nei casi in cui i metodi standard diventano impraticabili.

La cistifellea di porcellana (PG) è una condizione rara che causa calcificazione della parete della cistifellea, con un'incidenza dello 0,06-0,8% nei campioni di colecistectomia. ¹ La condizione è stata descritta per la prima volta nel 1929, caratterizzata dalla caratteristica colorazione bluastra della parete della cistifellea derivante dalla deposizione di calcio. L'infiammazione cronica porta alla deposizione di carbonato di calcio e fosfato di calcio all'interno della parete della cistifellea, accompagnata da un significativo sviluppo di fibrosi. ^2,3

La rilevanza clinica del PG è dovuta al suo potenziale di svilupparsi in adenocarcinoma della cistifellea, con tassi di malignità che variano tra il 4 e il 22%. ^4,5

In questo caso, una paziente di 72 anni presentava disagio epigastrico, comunemente osservato in casi simili, anche se alcuni pazienti possono rimanere asintomatici. ⁶ L'ecografia ha dimostrato una cistifellea con un aspetto ecogeno curvilineo e un'ombreggiatura acustica, contenente un calcolo biliare di 6,8 cm. La successiva risonanza magnetica è stata eseguita per completare la valutazione preoperatoria ed escludere la malignità. Ha confermato la presenza del grande calcolo biliare all'interno di una cistifellea calcificata ed ha escluso altre patologie biliari.

È stato necessario un intervento chirurgico e una procedura robotica è stata scelta rispetto alla laparoscopia perché la chirurgia robotica offriva un'ergonomia superiore al chirurgo e più gradi di libertà. ^7,8

Le principali sfide operatorie attese in questo caso erano il grande calcolo di 6,8 centimetri, che rendeva difficile la retrazione della cistifellea, e la steatosi epatica del paziente, che rendeva più difficile la retrazione epatica e aumentava il rischio di danno epatico durante la dissezione.

L'accesso laparoscopico iniziale è stato eseguito utilizzando tecniche standard con il posizionamento iniziale della porta in base al futuro recupero del campione. L'intestino tenue, le superfici diaframmatiche e il legamento falciforme non hanno mostrato anomalie durante l'esame diagnostico laparoscopico. Il fegato mostrava un aspetto nodulare con macchie gialle, che indicavano alterazioni steatosiche, quindi erano necessarie tecniche di retrazione delicate per evitare lesioni epatiche.

La cistifellea non mostrava segni di infiammazione, mentre la sua parete mostrava calcificazioni caratteristiche, che corrispondono all'aspetto PG. L'esame non ha rivelato carcinosi peritoneale o lesioni sospette che hanno permesso all'équipe chirurgica di procedere con la colecistectomia pianificata.

Il sistema robotico è stato agganciato dopo la laparoscopia diagnostica. Le porte operatorie sono state posizionate sotto monitoraggio visivo diretto mentre il paziente riposava in posizione di Trendelenburg inversa. I sistemi di tenuta dell'aria hanno mantenuto la loro funzione, mentre il sistema robotico ha monitorato le misurazioni della pressione di insufflazione durante tutta la procedura di attracco.

La retrazione del fondo è diventata molto impegnativa a causa delle grandi dimensioni della pietra. Una leggera pressione verso l'alto sul calcolo consentiva la retrazione del fondo, mentre più strumenti lavoravano insieme per la retrazione cefalica.
Il triangolo epatocistico è diventato accessibile attraverso la dissezione peritoneale. Il fegato cirrotico presentava tessuto nodulare rigido, che necessitava di un'ampia retrazione per ottenere l'accesso chirurgico. Il solco di Rouviere è servito come punto di riferimento per guidare la dissezione sicura della riflessione peritoneale del segmento IVb. L'uso dell'elettrocauterizzazione per la dissezione dello strato peritoneale ha permesso di raggiungere una visione critica della sicurezza. L'ingrossamento della cistifellea ha permesso di identificare l'arteria cistica perché allungava il vaso. Per ridurre al minimo la retrazione non necessaria e ridurre il rischio di danno epatico, facilitando al contempo l'identificazione e la mobilizzazione del dotto cistico, è stata presa la decisione di tagliare e sezionare l'arteria cistica prima di ottenere una visione critica completa della sicurezza. Sebbene questo approccio si discostasse dal protocollo CVS standard, l'équipe chirurgica ha proceduto con fiducia nell'identificazione accurata del vaso. L'arteria è stata legata con due clip prossimali e una clip distale, quindi sezionata. Il dotto cistico è diventato visibile dopo la progressiva dissezione dell'infundibolo. L'imaging a fluorescenza ICG ha mostrato l'inserzione posteriore prevista nel dotto biliare comune. L'impegnativa anatomia del dotto richiedeva una retrazione infundibolare per ottenere una legatura ottimale. Due clip sono state posizionate sul lato del paziente, seguite da altre due clip sul campione, e il dotto cistico è stato sezionato.

Una seconda sessione di imaging ICG dopo la divisione del dotto ha rivelato che il dotto biliare comune è rimasto intatto con un flusso biliare normale e nessun segno di perdita o ostruzione.

Il processo di dissezione della cistifellea è iniziato dopo la divisione delle strutture vascolari e duttali mantenendo i corretti piani anatomici lungo la placca cistica. Una tecnica di retrazione modificata utilizzava strumenti di presa precisi invece di maneggiare grandi porzioni della cistifellea per ridurre il rischio di perforazione e consentire una retrazione mirata.

L'elevato grado di flessibilità di movimento del sistema robotico ha consentito ai chirurghi di eseguire operazioni delicate in aree ristrette, mantenendo un controllo preciso dei loro strumenti. Il letto epatico ha ricevuto un'ispezione approfondita dopo la dissezione della cistifellea per confermare che tutte le restanti fonti di sanguinamento fossero state affrontate. Il quadrante superiore destro, insieme allo spazio infraepatico, ha ricevuto un'attenzione approfondita. L'ispezione dei siti di posizionamento delle clip ha confermato sia posizioni sicure che un'emostasi sufficiente.

I blocchi del piano trasverso dell'addome sono stati eseguiti sotto visualizzazione diretta. La sacca di estrazione contenente la cistifellea necessitava di un sito allargato per la rimozione perché la pietra misurava 6,8 cm. I patologi hanno ricevuto l'intero campione della cistifellea per l'esame, preservandone l'integrità senza contaminare la cavità peritoneale.

La chiusura ha seguito un approccio stratificato con un'appropriata riapprossimazione fasciale attraverso metodi di sutura adeguati. I siti portuali di dimensioni superiori a 10 mm hanno ricevuto una chiusura fasciale per prevenire l'ernia. L'evacuazione completa del pneumoperitoneo e l'ispezione visiva finale hanno rivelato che non erano rimasti strumenti o corpi estranei nell'addome.

L'analisi della sezione congelata del campione della cistifellea non ha rivelato alcuna malignità, il che ha stabilito lo stato benigno del PG in questo caso particolare. I risultati della patologia hanno permesso cure postoperatorie standard senza alcuna necessità di ulteriori procedure oncologiche.

La gestione postoperatoria di questa paziente includeva la possibilità di dimissione immediata dall'ospedale o di ricovero notturno in base al suo stato di recupero e al livello di comfort. La decisione di dimettere il paziente è stata presa considerando le dimensioni dell'incisione di estrazione perché le ferite più grandi in genere causano un maggiore dolore postoperatorio.

In questo video viene presentata la colecistectomia robotica riuscita di un paziente con un PG, un calcolo di 6,8 cm e tessuto epatico steatotico. La procedura chirurgica ha incluso il posizionamento mirato della porta per l'estrazione del campione, insieme alla retrazione dei calcoli e alla visione critica non standard dei protocolli di sicurezza, quando necessario. Il caso ha richiesto la modifica dei metodi di retrazione standard e la procedevolezza con la divisione dell'arteria cistica in una fase precoce poiché una visione critica standard non poteva essere eseguita in sicurezza. Il processo decisionale chirurgico deve essere guidato dal giudizio perché i protocolli standardizzati non dovrebbero sostituire la valutazione delle variazioni anatomiche che creano procedure standard non sicure o poco pratiche. Questo caso dimostra come i chirurghi dovrebbero imparare a deviare in sicurezza dalle procedure standard mentre sviluppano approcci di risoluzione dei problemi per condizioni complesse della cistifellea attraverso la flessibilità chirurgica e l'adattamento in tempo reale durante gli interventi chirurgici minimamente invasivi impegnativi.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Nulla da rivelare.