चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली और एक 6.8 सेमी पत्थर के लिए रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी

चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली की घटना कम है लेकिन घातकता का संभावित जोखिम वहन करती है। बड़े पित्त पथरी न्यूनतम इनवेसिव सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए तकनीकी बाधाएं पैदा करती हैं। इस मामले में, एक 72 वर्षीय महिला को उसके चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली और 6.8 सेमी पित्त पथरी के कारण रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजरना पड़ता है। शल्य चिकित्सा प्रक्रिया में दो प्रमुख चिंताओं को उचित रूप से संबोधित करना शामिल था: पत्थर के बड़े आकार के कारण पर्याप्त पित्ताशय की थैली का पीछे हटना और यकृत स्टीटोसिस की उपस्थिति। प्रमुख संशोधनों में रणनीतिक बंदरगाह प्लेसमेंट, पीछे हटने के लिए पत्थर की स्थिति का उपयोग करना और प्रारंभिक सिस्टिक धमनी विभाजन शामिल थे। प्रक्रिया बिना किसी समस्या के समाप्त हो गई। जमे हुए खंड विश्लेषण के परिणामों ने सौम्य विकृति दिखाई। मरीज बिना किसी जटिलता के सर्जरी से ठीक हो गया। मुख्य टेकअवे यह है कि रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी को उचित तकनीकी संशोधनों का उपयोग करके बड़े पित्ताशय की पथरी के साथ चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली के लिए सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, और ऑपरेटिंग रूम में लचीलापन उन मामलों में महत्वपूर्ण है जहां मानक तरीके अव्यावहारिक हो जाते हैं।

चीनी मिट्टी के बरतन पित्ताशय की थैली (पीजी) एक दुर्लभ स्थिति है जो पित्ताशय की थैली की दीवार के कैल्सीफिकेशन का कारण बनती है, जिसमें कोलेसिस्टेक्टोमी नमूनों में 0.06-0.8% की घटना होती है। ¹ इस स्थिति को पहली बार 1929 में वर्णित किया गया था, जो कैल्शियम जमाव के परिणामस्वरूप पित्ताशय की थैली की दीवार के विशिष्ट नीले रंग के मलिनकिरण की विशेषता है। पुरानी सूजन पित्ताशय की थैली की दीवार के भीतर कैल्शियम कार्बोनेट और कैल्शियम फॉस्फेट जमाव की ओर ले जाती है, साथ ही महत्वपूर्ण फाइब्रोसिस विकास भी होता है। ^2,3

पीजी की नैदानिक प्रासंगिकता पित्ताशय की थैली एडेनोकार्सिनोमा में विकसित होने की इसकी क्षमता के कारण है, जिसमें दुर्दमता दर 4-22% के बीच भिन्न होती है। ^4,5

इस मामले में, एक 72 वर्षीय महिला रोगी को अधिजठर असुविधा के साथ प्रस्तुत किया गया - आमतौर पर इसी तरह के मामलों में देखा जाता है, हालांकि कुछ रोगी स्पर्शोन्मुख रह सकते हैं। ⁶ अल्ट्रासाउंड ने एक घुमावदार इकोजेनिक उपस्थिति और ध्वनिक छायांकन के साथ एक पित्ताशय की थैली का प्रदर्शन किया, जिसमें 6.8 सेमी पित्त पथरी होती है। बाद में चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन को पूरा करने और दुर्दमता को दूर करने के लिए किया गया था। इसने एक कैल्सीफाइड पित्ताशय की थैली के भीतर बड़े पित्त पथरी की उपस्थिति की पुष्टि की और अन्य पित्त विकृति को बाहर कर दिया।

सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता थी, और लैप्रोस्कोपी पर एक रोबोटिक प्रक्रिया को चुना गया था क्योंकि रोबोटिक सर्जरी ने बेहतर सर्जन एर्गोनॉमिक्स और स्वतंत्रता की अधिक डिग्री प्रदान की थी। ^7,8

इस मामले में अपेक्षित मुख्य ऑपरेटिव चुनौतियाँ 6.8-सेंटीमीटर की बड़ी पत्थर थीं, जिससे पित्ताशय की थैली का पीछे हटना मुश्किल हो गया था, और रोगी का यकृत स्टीटोसिस, जिसने यकृत को पीछे हटना कठिन बना दिया और विच्छेदन के दौरान यकृत की चोट का खतरा बढ़ गया।

प्रारंभिक लेप्रोस्कोपिक पहुंच भविष्य के नमूना पुनर्प्राप्ति के आधार पर प्रारंभिक बंदरगाह प्लेसमेंट के साथ मानक तकनीकों का उपयोग करके की गई थी। छोटी आंत, डायाफ्रामिक सतहों और फाल्सीफॉर्म लिगामेंट ने डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी परीक्षा के दौरान कोई असामान्यताएं नहीं दिखाईं। यकृत ने पीले धब्बों के साथ एक गांठदार उपस्थिति का प्रदर्शन किया, जो स्टीटोटिक परिवर्तनों का संकेत देता था, इसलिए यकृत की चोट से बचने के लिए कोमल वापसी तकनीकों की आवश्यकता थी।

पित्ताशय की थैली ने सूजन के कोई लक्षण नहीं दिखाए, जबकि इसकी दीवार ने विशेषता कैल्सीफिकेशन दिखाया, जो पीजी उपस्थिति से मेल खाता है। परीक्षा में कोई पेरिटोनियल कार्सिनोमैटोसिस या संदिग्ध घाव नहीं पाए गए, जिसने सर्जिकल टीम को अपने नियोजित कोलेसिस्टेक्टोमी के साथ आगे बढ़ने की अनुमति दी।

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के बाद रोबोटिक सिस्टम को डॉक किया गया था। ऑपरेटिंग बंदरगाहों को प्रत्यक्ष दृश्य निगरानी के तहत प्लेसमेंट प्राप्त हुआ, जबकि रोगी ने रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में आराम किया। एयर सील सिस्टम ने अपना कार्य बनाए रखा, जबकि रोबोटिक सिस्टम ने डॉकिंग प्रक्रिया के दौरान अपर्याप्तता दबाव माप को ट्रैक किया।

पत्थर के बड़े आयामों के कारण फंडल वापसी बहुत चुनौतीपूर्ण हो गई। पत्थर पर एक हल्के ऊपर की ओर दबाव ने फंडल वापसी को सक्षम किया, जबकि कई उपकरणों ने सेफलाड पीछे हटने के लिए एक साथ काम किया।
हेपेटोसिस्टिक त्रिकोण पेरिटोनियल विच्छेदन के माध्यम से सुलभ हो गया। सिरोटिक लीवर ने कठोर गांठदार ऊतक प्रस्तुत किया, जिसे सर्जिकल पहुंच प्राप्त करने के लिए व्यापक वापसी की आवश्यकता थी। रूवियर के सल्कस ने सुरक्षित खंड IVb पेरिटोनियल प्रतिबिंब विच्छेदन का मार्गदर्शन करने के लिए एक मील का पत्थर के रूप में कार्य किया। पेरिटोनियल परत विच्छेदन के लिए इलेक्ट्रोकॉटरी के उपयोग ने सुरक्षा के एक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण की उपलब्धि को बेहतर ढंग से सक्षम किया। बढ़े हुए पित्ताशय की थैली ने सिस्टिक धमनी की पहचान करना संभव बना दिया क्योंकि इसने पोत को फैलाया। अनावश्यक वापसी को कम करने और जिगर की चोट के जोखिम को कम करने के लिए, सिस्टिक वाहिनी की पहचान और लामबंदी की सुविधा प्रदान करते हुए, सुरक्षा के पूर्ण महत्वपूर्ण दृष्टिकोण को प्राप्त करने से पहले सिस्टिक धमनी को क्लिप और ट्रांसेक्ट करने का निर्णय लिया गया था। हालांकि यह दृष्टिकोण मानक सीवीएस प्रोटोकॉल से विचलित हो गया, सर्जिकल टीम पोत की सटीक पहचान में विश्वास के साथ आगे बढ़ी। धमनी को दो समीपस्थ क्लिप और एक डिस्टल क्लिप के साथ जोड़ा गया था, और फिर ट्रांसेक्ट किया गया था। इन्फंडिबुलम के प्रगतिशील विच्छेदन के बाद सिस्टिक वाहिनी दिखाई देने लगी। आईसीजी प्रतिदीप्ति इमेजिंग ने सामान्य पित्त नली में अपेक्षित पश्च सम्मिलन दिखाया। चुनौतीपूर्ण वाहिनी शरीर रचना विज्ञान को इष्टतम बंधाव प्राप्त करने के लिए इनफंडिबुलर रिट्रैक्शन की आवश्यकता होती है। रोगी की तरफ दो क्लिप रखे गए, उसके बाद नमूने पर एक और दो क्लिप लगाए गए, और सिस्टिक वाहिनी को ट्रांसेक्ट किया गया।

डक्ट डिवीजन के बाद एक दूसरे आईसीजी इमेजिंग सत्र से पता चला कि सामान्य पित्त नली सामान्य पित्त प्रवाह के साथ बरकरार रही और रिसाव या रुकावट का कोई संकेत नहीं था।

पित्ताशय की थैली विच्छेदन प्रक्रिया संवहनी और डक्टल संरचनाओं के विभाजन के बाद शुरू हुई, जबकि सिस्टिक प्लेट के साथ सही शारीरिक विमानों को बनाए रखती है। एक संशोधित वापसी तकनीक ने केंद्रित वापसी को सक्षम करते हुए वेध के जोखिम को कम करने के लिए बड़े पित्ताशय की थैली के हिस्सों को संभालने के बजाय सटीक समझ उपकरणों का उपयोग किया।

रोबोटिक प्रणाली के उच्च स्तर के आंदोलन लचीलेपन ने सर्जनों को अपने उपकरणों पर सटीक नियंत्रण बनाए रखते हुए तंग क्षेत्रों के भीतर नाजुक ऑपरेशन करने की अनुमति दी। पित्ताशय की थैली विच्छेदन के बाद यकृत बिस्तर को पूरी तरह से निरीक्षण प्राप्त हुआ ताकि यह पुष्टि की जा सके कि शेष सभी रक्तस्राव स्रोतों को संबोधित किया गया था। दाहिने ऊपरी चतुर्थांश, अवरक्त स्थान के साथ, पूरी तरह से ध्यान आकर्षित किया। क्लिप प्लेसमेंट साइटों के निरीक्षण ने सुरक्षित स्थिति और पर्याप्त हेमोस्टेसिस दोनों की पुष्टि की।

ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन ब्लॉक प्रत्यक्ष विज़ुअलाइज़ेशन के तहत किए गए थे। पित्ताशय की थैली वाले निष्कर्षण बैग को हटाने के लिए एक बढ़े हुए स्थान की आवश्यकता होती है क्योंकि पत्थर 6.8 सेमी मापा जाता है। पैथोलॉजिस्ट ने पेरिटोनियल गुहा को दूषित किए बिना अपनी अखंडता को बनाए रखते हुए जांच के लिए पूरे पित्ताशय की थैली का नमूना प्राप्त किया।

बंद करने के लिए उपयुक्त suturing विधियों के माध्यम से उपयुक्त प्रावरणी reapproximation के साथ एक स्तरित दृष्टिकोण का पालन किया। 10 मिमी से अधिक मापने वाले बंदरगाह स्थलों को हर्नियेशन को रोकने के लिए फेशियल क्लोजर प्राप्त हुआ। न्यूमोपेरिटोनियम की पूरी निकासी और अंतिम दृश्य निरीक्षण से पता चला कि पेट में कोई उपकरण या विदेशी वस्तु नहीं बची है।

पित्ताशय की थैली के नमूने के जमे हुए खंड विश्लेषण से कोई दुर्दमता का पता नहीं चला, जिसने इस विशेष मामले में पीजी की सौम्य स्थिति स्थापित की। पैथोलॉजी के परिणामों ने आगे की ऑन्कोलॉजिकल प्रक्रियाओं की आवश्यकता के बिना मानक पोस्टऑपरेटिव देखभाल की अनुमति दी।

इस रोगी के पश्चात के प्रबंधन में उसकी वसूली की स्थिति और आराम के स्तर के आधार पर अस्पताल से तत्काल रिहाई या रात भर अस्पताल में भर्ती होने की संभावना शामिल थी। रोगी को छोड़ने का निर्णय निष्कर्षण चीरे के आकार को ध्यान में रखते हुए किया गया था क्योंकि बड़े घाव आमतौर पर ऑपरेशन के बाद के दर्द का कारण बनते हैं।

पीजी, 6.8 सेमी की पथरी और स्टीटोटिक लीवर टिश्यू वाले मरीज की सफल रोबोटिक कोलेसिस्टेक्टोमी इस वीडियो में प्रस्तुत की गई है। शल्य चिकित्सा प्रक्रिया में नमूना निष्कर्षण के लिए उद्देश्यपूर्ण बंदरगाह प्लेसमेंट शामिल था, साथ ही पत्थर पीछे हटने और आवश्यकता पड़ने पर सुरक्षा प्रोटोकॉल के गैर-मानक महत्वपूर्ण दृष्टिकोण के साथ। मामले में मानक वापसी के तरीकों को बदलने और प्रारंभिक चरण में सिस्टिक धमनी विभाजन के साथ आगे बढ़ने की आवश्यकता थी क्योंकि एक मानक महत्वपूर्ण दृश्य सुरक्षित रूप से प्रदर्शन नहीं किया जा सकता था। सर्जिकल निर्णय लेने को निर्णय द्वारा निर्देशित करने की आवश्यकता है क्योंकि मानकीकृत प्रोटोकॉल को शारीरिक विविधताओं के आकलन को प्रतिस्थापित नहीं करना चाहिए जो असुरक्षित या अव्यावहारिक मानक प्रक्रियाओं का निर्माण करते हैं। यह मामला दर्शाता है कि कैसे सर्जनों को चुनौतीपूर्ण न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के दौरान सर्जिकल लचीलेपन और वास्तविक समय अनुकूलन के माध्यम से जटिल पित्ताशय की थैली की स्थिति के लिए समस्या-समाधान दृष्टिकोण विकसित करते हुए मानक प्रक्रियाओं से सुरक्षित रूप से विचलित होना सीखना चाहिए।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।