Cholécystectomie robotisée pour la vésicule biliaire en porcelaine et une pierre de 6,8 cm

L’incidence de la vésicule biliaire en porcelaine est faible mais comporte un risque potentiel de malignité. Les gros calculs biliaires constituent des obstacles techniques pour les interventions chirurgicales mini-invasives. Dans ce cas, une femme de 72 ans subit une cholécystectomie robotisée en raison de sa vésicule biliaire en porcelaine et d’un calcul biliaire de 6,8 cm. L’intervention chirurgicale a consisté à répondre de manière appropriée à deux préoccupations majeures : l’obtention d’une rétraction suffisante de la vésicule biliaire en raison de la grande taille du calcul et la présence d’une stéatose hépatique. Les principales modifications comprenaient le placement stratégique du port, l’utilisation de la position de la pierre pour la rétraction et la division précoce de l’artère kystique. La procédure s’est terminée sans aucun problème. Les résultats de l’analyse de la section congelée ont montré une pathologie bénigne. Le patient s’est rétabli de l’opération sans aucune complication. Les principaux points à retenir sont que la cholécystectomie robotisée peut être réalisée en toute sécurité pour une vésicule biliaire en porcelaine avec de gros calculs biliaires en utilisant des modifications techniques appropriées, et que la flexibilité dans la salle d’opération est cruciale dans les cas où les méthodes standard deviennent impraticables.

La vésicule biliaire en porcelaine (PG) est une affection rare qui provoque une calcification de la paroi de la vésicule biliaire, avec une incidence de 0,06 à 0,8 % dans les échantillons de cholécystectomie. ¹ La condition a été décrite pour la première fois en 1929, caractérisée par la décoloration bleuâtre distinctive de la paroi de la vésicule biliaire résultant du dépôt de calcium. L’inflammation chronique entraîne des dépôts de carbonate de calcium et de phosphate de calcium dans la paroi de la vésicule biliaire, accompagnés d’un développement important de la fibrose. ^2,3

La pertinence clinique de la PG est due à son potentiel d’évolution vers un adénocarcinome de la vésicule biliaire, avec des taux de malignité variant entre 4 et 22 %. ^4,5

Dans ce cas, une patiente de 72 ans présentait une gêne épigastrique, ce qui est courant dans des cas similaires, bien que certains patients puissent rester asymptomatiques. ⁶ L’échographie a mis en évidence une vésicule biliaire d’aspect échogène curviligne et d’ombrage acoustique, contenant un calcul biliaire de 6,8 cm. Une imagerie par résonance magnétique a été réalisée par la suite pour compléter l’évaluation préopératoire et exclure une tumeur maligne. Il a confirmé la présence d’un gros calcul biliaire dans une vésicule biliaire calcifiée et a exclu toute autre pathologie biliaire.

Une intervention chirurgicale était nécessaire et une procédure robotique a été choisie plutôt que la laparoscopie, car la chirurgie robotique offrait une ergonomie supérieure au chirurgien et plus de degrés de liberté. ^7,8

Les principaux défis opératoires attendus dans ce cas étaient le gros calcul de 6,8 centimètres, qui rendait difficile la rétraction de la vésicule biliaire, et la stéatose hépatique du patient, qui rendait la rétraction hépatique plus difficile et augmentait le risque de lésion hépatique pendant la dissection.

L’accès laparoscopique initial a été effectué à l’aide de techniques standard, le placement initial des orifices étant basé sur la récupération future de l’échantillon. L’intestin grêle, les surfaces diaphragmatiques et le ligament falciforme n’ont montré aucune anomalie lors de l’examen diagnostique par laparoscopie. Le foie présentait un aspect nodulaire avec des taches jaunes, ce qui indiquait des changements stéatosiques, de sorte que des techniques de rétraction douces étaient nécessaires pour éviter les lésions hépatiques.

La vésicule biliaire ne présentait aucun signe d’inflammation, tandis que sa paroi présentait une calcification caractéristique, ce qui correspond à l’apparence du PG. L’examen n’a révélé aucune carcinose péritonéale ni aucune lésion suspecte qui aurait permis à l’équipe chirurgicale d’aller de l’avant avec sa cholécystectomie prévue.

Le système robotique a été amarré à la suite de la laparoscopie diagnostique. Les orifices d’opération ont été placés sous surveillance visuelle directe pendant que le patient se reposait en position de Trendelenburg inversée. Les systèmes d’étanchéité à l’air ont conservé leur fonction, tandis que le système robotisé a suivi les mesures de pression d’insufflation tout au long de la procédure d’amarrage.

La rétraction fundique est devenue très difficile en raison des grandes dimensions de la pierre. Une légère pression vers le haut sur la pierre a permis la rétraction utérielle, tandis que plusieurs instruments ont travaillé ensemble pour la rétraction céphalique.
Le triangle hépatocystique est devenu accessible par dissection péritonéale. Le foie cirrhotique présentait un tissu nodulaire rigide, qui nécessitait une rétraction importante pour obtenir un accès chirurgical. Le sillon de Rouvière a servi de point de repère pour guider la dissection par réflexion péritonéale du segment IVb sûr. L’utilisation de l’électrocautérisation pour la dissection de la couche péritonéale a permis de mieux tenter d’obtenir une vision critique de la sécurité. L’hypertrophie de la vésicule biliaire a permis d’identifier l’artère kystique car elle étirait le vaisseau. Afin de minimiser les rétractions inutiles et de réduire le risque de lésions hépatiques, tout en facilitant l’identification et la mobilisation du canal cystique, la décision a été prise de couper et de transecter l’artère kystique avant d’obtenir une vue critique complète de l’innocuité. Bien que cette approche s’écarte du protocole CVS standard, l’équipe chirurgicale a procédé avec confiance dans l’identification précise du vaisseau. L’artère a été ligaturée à l’aide de deux clips proximaux et d’un clip distal, puis transectée. Le canal cystique est devenu visible après la dissection progressive de l’infundibulum. L’imagerie par fluorescence ICG a montré l’insertion postérieure attendue dans le canal cholédoque. L’anatomie difficile du canal nécessitait une rétraction infundibulaire pour obtenir une ligature optimale. Deux clips ont été placés sur le côté du patient, suivis de deux autres clips sur l’échantillon, et le canal cystique a été transecté.

Une deuxième séance d’imagerie ICG après la division du canal a révélé que le canal cholédoque restait intact avec un écoulement biliaire normal et aucun signe de fuite ou de blocage.

Le processus de dissection de la vésicule biliaire a commencé après la division des structures vasculaires et canalaires tout en maintenant des plans anatomiques corrects le long de la plaque kystique. Une technique de rétraction modifiée a utilisé des outils de préhension précis au lieu de manipuler de grandes parties de la vésicule biliaire pour réduire le risque de perforation tout en permettant une rétraction ciblée.

La grande flexibilité de mouvement du système robotique a permis aux chirurgiens d’exécuter des opérations délicates dans des zones restreintes tout en gardant un contrôle précis de leurs instruments. Le lit hépatique a fait l’objet d’une inspection approfondie après la dissection de la vésicule biliaire pour confirmer que toutes les sources de saignement restantes avaient été traitées. Le quadrant supérieur droit, ainsi que l’espace infrahépatique, ont fait l’objet d’une attention particulière. L’inspection des sites de placement des clips a confirmé à la fois des positions sûres et une hémostase suffisante.

Des blocs de plan transverse de l’abdomen ont été réalisés sous visualisation directe. Le sac d’extraction contenant la vésicule biliaire avait besoin d’un site élargi pour être retiré car le calcul mesurait 6,8 cm. Les pathologistes ont reçu l’ensemble de l’échantillon de vésicule biliaire pour examen tout en préservant son intégrité sans contaminer la cavité péritonéale.

La fermeture a suivi une approche par couches avec une réapproximation fasciale appropriée par des méthodes de suture appropriées. Les sites portuaires mesurant plus de 10 mm ont reçu une fermeture fasciale pour prévenir l’hernie. L’évacuation complète du pneumopéritoine et l’inspection visuelle finale ont révélé qu’aucun instrument ou corps étranger ne restait dans l’abdomen.

L’analyse de la coupe congelée de l’échantillon de vésicule biliaire n’a révélé aucune tumeur maligne, ce qui a permis d’établir le statut bénin du PG dans ce cas particulier. Les résultats de la pathologie ont permis d’obtenir des soins postopératoires standard sans qu’il soit nécessaire de recourir à d’autres procédures oncologiques.

La prise en charge postopératoire de cette patiente comprenait la possibilité d’un congé immédiat de l’hôpital ou d’une hospitalisation d’une nuit en fonction de son état de rétablissement et de son niveau de confort. La décision de libérer le patient a été prise en tenant compte de la taille de l’incision d’extraction, car les plaies plus grandes causent généralement une douleur postopératoire plus importante.

Cette vidéo présente la cholécystectomie robotique réussie d’un patient atteint d’un PG, d’un calcul de 6,8 cm et de tissu hépatique stéatotique. L’intervention chirurgicale comprenait la mise en place d’un port ciblé pour l’extraction de l’échantillon, ainsi qu’une rétraction des calculs et une vision critique non standard des protocoles de sécurité si nécessaire. Le cas nécessitait de modifier les méthodes de rétraction standard et de procéder à la division de l’artère kystique à un stade précoce, car une vue critique standard ne pouvait pas être réalisée en toute sécurité. La prise de décision chirurgicale doit être guidée par le jugement, car les protocoles standardisés ne doivent pas remplacer l’évaluation des variations anatomiques qui créent des procédures standard dangereuses ou peu pratiques. Ce cas démontre comment les chirurgiens devraient apprendre à s’écarter en toute sécurité des procédures standard tout en développant des approches de résolution de problèmes pour des affections complexes de la vésicule biliaire grâce à la flexibilité chirurgicale et à l’adaptation en temps réel lors de chirurgies mini-invasives difficiles.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Rien à divulguer.