Colecistectomía robótica para la vesícula biliar de porcelana y un cálculo de 6,8 cm

La incidencia de la vesícula biliar de porcelana es baja, pero conlleva un riesgo potencial de malignidad. Los cálculos biliares grandes representan obstáculos técnicos para procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos. En este caso, una mujer de 72 años se somete a una colecistectomía robótica debido a su vesícula biliar de porcelana y un cálculo biliar de 6,8 cm. El procedimiento quirúrgico implicó abordar adecuadamente dos preocupaciones principales: obtener una retracción suficiente de la vesícula biliar debido al gran tamaño del cálculo y la presencia de esteatosis hepática. Las modificaciones clave incluyeron la colocación estratégica de puertos, la utilización de la posición de piedra para la retracción y la división temprana de la arteria quística. El procedimiento finalizó sin problemas. Los resultados del análisis de la sección congelada mostraron patología benigna. El paciente se recuperó de la cirugía sin ninguna complicación. Las conclusiones clave son que la colecistectomía robótica se puede realizar de manera segura para una vesícula biliar de porcelana con cálculos biliares grandes utilizando las modificaciones técnicas adecuadas, y que la flexibilidad en el quirófano es crucial en los casos en que los métodos estándar se vuelven poco prácticos.

La vesícula biliar de porcelana (PG) es una afección poco frecuente que causa calcificación de la pared de la vesícula biliar, con una incidencia de 0,06 a 0,8% en muestras de colecistectomía. ¹ La afección se describió por primera vez en 1929, caracterizada por la distintiva decoloración azulada de la pared de la vesícula biliar como resultado de la deposición de calcio. La inflamación crónica conduce a la deposición de carbonato de calcio y fosfato de calcio dentro de la pared de la vesícula biliar, acompañada de un desarrollo significativo de fibrosis. ^2,3

La relevancia clínica de PG se debe a su potencial para convertirse en adenocarcinoma de vesícula biliar, con tasas de malignidad que varían entre el 4 y el 22%. ^4,5

En este caso, una paciente de 72 años presentó molestias epigástricas, comúnmente observadas en casos similares, aunque algunos pacientes pueden permanecer asintomáticos. ⁶ El ultrasonido demostró una vesícula biliar con apariencia ecogénica curvilínea y sombreado acústico, que contenía un cálculo biliar de 6,8 cm. Posteriormente se realizó una resonancia magnética para completar la evaluación preoperatoria y descartar malignidad. Confirmó la presencia del cálculo biliar grande dentro de una vesícula biliar calcificada y excluyó otra patología biliar.

Se requirió intervención quirúrgica y se eligió un procedimiento robótico en lugar de la laparoscopia porque la cirugía robótica proporcionó una ergonomía superior para el cirujano y más grados de libertad. ^7,8

Los principales desafíos quirúrgicos esperados en este caso fueron el gran cálculo de 6,8 centímetros, que dificultó la retracción de la vesícula biliar, y la esteatosis hepática del paciente, que dificultó la retracción hepática y aumentó el riesgo de lesión hepática durante la disección.

El acceso laparoscópico inicial se realizó utilizando técnicas estándar con colocación inicial de puertos basada en la recuperación futura de la muestra. El intestino delgado, las superficies diafragmáticas y el ligamento falciforme no mostraron anomalías durante el examen de laparoscopia diagnóstica. El hígado exhibió una apariencia nodular con manchas amarillas, lo que indicaba cambios esteatósicos, por lo que se necesitaron técnicas de retracción suaves para evitar lesiones hepáticas.

La vesícula biliar no mostró signos de inflamación, mientras que su pared mostró una calcificación característica, que coincide con la apariencia de PG. El examen no reveló carcinomatosis peritoneal ni lesiones sospechosas que permitieran al equipo quirúrgico seguir adelante con su colecistectomía planificada.

El sistema robótico se acopló después de la laparoscopia diagnóstica. Los puertos quirúrgicos recibieron colocación bajo monitoreo visual directo mientras el paciente descansaba en posición de Trendelenburg invertida. Los sistemas de sellado de aire mantuvieron su función, mientras que el sistema robótico rastreó las mediciones de presión de insuflación durante todo el procedimiento de acoplamiento.

La retracción uterina se volvió muy desafiante debido a las grandes dimensiones de la piedra. Una suave presión ascendente sobre el cálculo permitió la retracción uterina, mientras que varios instrumentos trabajaron juntos para la retracción cefálica.
El triángulo hepatoquístico se hizo accesible a través de la disección peritoneal. El hígado cirrótico presentaba tejido nodular rígido, que necesitaba una retracción extensa para obtener acceso quirúrgico. El surco de Rouviere sirvió como punto de referencia para guiar la disección segura de reflexión peritoneal del segmento IVb. El uso de electrocauterio para la disección de la capa peritoneal permitió lograr mejor una visión crítica de la seguridad. El agrandamiento de la vesícula biliar permitió identificar la arteria quística porque estiraba el vaso. Para minimizar la retracción innecesaria y reducir el riesgo de lesión hepática, al tiempo que se facilita la identificación y movilización del conducto cístico, se tomó la decisión de cortar y seccionar la arteria quística antes de lograr una visión crítica completa de la seguridad. Aunque este enfoque se desvió del protocolo CVS estándar, el equipo quirúrgico procedió con confianza en la identificación precisa del vaso. La arteria se ligó con dos clips proximales y un clip distal, y luego se seccionó. El conducto cístico se hizo visible después de la disección progresiva del infundíbulo. Las imágenes de fluorescencia ICG mostraron la inserción posterior esperada en el conducto biliar común. La desafiante anatomía del conducto requirió retracción infundibular para lograr una ligadura óptima. Se colocaron dos clips en el lado del paciente, seguidos de otros dos clips en la muestra, y se seccionó el conducto cístico.

Una segunda sesión de imágenes de ICG después de la división del conducto reveló que el conducto biliar común permanecía intacto con un flujo biliar normal y sin signos de fuga u obstrucción.

El proceso de disección de la vesícula biliar comenzó después de la división de las estructuras vasculares y ductales, manteniendo los planos anatómicos correctos a lo largo de la placa quística. Una técnica de retracción modificada utilizó herramientas de agarre precisas en lugar de manipular grandes porciones de vesícula biliar para disminuir el riesgo de perforación y permitir la retracción enfocada.

El alto grado de flexibilidad de movimiento del sistema robótico permitió a los cirujanos ejecutar operaciones delicadas dentro de áreas estrechas mientras mantenían un control preciso de sus instrumentos. El lecho hepático recibió una inspección exhaustiva después de la disección de la vesícula biliar para confirmar que se abordaron todas las fuentes de sangrado restantes. El cuadrante superior derecho, junto con el espacio infrahepático, recibió una atención minuciosa. La inspección de los sitios de colocación de clips confirmó tanto posiciones seguras como hemostasia suficiente.

Los bloqueos del plano transverso del abdomen se realizaron bajo visualización directa. La bolsa de extracción que contenía la vesícula biliar necesitaba un sitio agrandado para su extracción porque el cálculo medía 6,8 cm. Los patólogos recibieron toda la muestra de vesícula biliar para su examen mientras preservaban su integridad sin contaminar la cavidad peritoneal.

El cierre siguió un enfoque en capas con una reaproximación fascial adecuada a través de métodos de sutura adecuados. Los sitios de puerto que miden más de 10 mm recibieron cierre fascial para prevenir hernias. La evacuación completa del neumoperitoneo y la inspección visual final revelaron que no quedaban instrumentos ni objetos extraños en el abdomen.

El análisis de la sección congelada de la muestra de vesícula biliar no reveló malignidad, lo que estableció el estado benigno del PG en este caso particular. Los resultados de la patología permitieron una atención postoperatoria estándar sin necesidad de procedimientos oncológicos adicionales.

El manejo postoperatorio de esta paciente incluyó la posibilidad de alta inmediata del hospital u hospitalización nocturna según su estado de recuperación y nivel de comodidad. La decisión de dar de alta al paciente se tomó considerando el tamaño de la incisión de extracción porque las heridas más grandes suelen causar mayor dolor postoperatorio.

En este video se presenta la exitosa colecistectomía robótica de un paciente con PG, un cálculo de 6,8 cm y tejido hepático esteatósico. El procedimiento quirúrgico incluyó la colocación intencionada de un puerto para la extracción de la muestra, junto con la retracción de cálculos y una visión crítica no estándar de los protocolos de seguridad cuando fue necesario. El caso requirió alterar los métodos de retracción estándar y proceder con la división de la arteria quística en una etapa temprana, ya que una vista crítica estándar no se podía realizar de manera segura. La toma de decisiones quirúrgicas debe guiarse por el juicio porque los protocolos estandarizados no deben reemplazar la evaluación de las variaciones anatómicas que crean procedimientos estándar inseguros o poco prácticos. Este caso demuestra cómo los cirujanos deben aprender a desviarse de manera segura de los procedimientos estándar mientras desarrollan enfoques de resolución de problemas para afecciones complejas de la vesícula biliar a través de la flexibilidad quirúrgica y la adaptación en tiempo real durante cirugías mínimamente invasivas desafiantes.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Nada que revelar.