Robotergestützte Cholezystektomie für Porzellan-Gallenblase und einen 6,8 cm großen Stein

Die Inzidenz von Porzellangallenblase ist gering, birgt aber ein potenzielles Risiko für Malignität. Große Gallensteine stellen technische Hindernisse für minimalinvasive chirurgische Eingriffe dar. In diesem Fall unterzieht sich eine 72-jährige Frau aufgrund ihrer Porzellangallenblase und eines 6,8 cm großen Gallensteins einer robotergestützten Cholezystektomie. Der chirurgische Eingriff umfasste die angemessene Berücksichtigung von zwei Hauptproblemen: das Erreichen einer ausreichenden Gallenblasenretraktion aufgrund der Größe des Steins und das Vorhandensein einer Lebersteatose. Zu den wichtigsten Modifikationen gehörten die strategische Portplatzierung, die Nutzung der Steinposition für die Retraktion und die frühe Teilung der zystischen Arterien. Der Eingriff wurde ohne Probleme abgeschlossen. Die Ergebnisse der Schnellschnittanalyse zeigten eine gutartige Pathologie. Der Patient erholte sich von der Operation ohne Komplikationen. Die wichtigsten Erkenntnisse sind, dass die robotergestützte Cholezystektomie bei einer Porzellangallenblase mit großen Gallensteinen mit geeigneten technischen Modifikationen sicher durchgeführt werden kann und dass Flexibilität im Operationssaal in Fällen, in denen Standardmethoden unpraktisch werden, von entscheidender Bedeutung ist.

Die Porzellangallenblase (PG) ist eine seltene Erkrankung, die eine Verkalkung der Gallenblasenwand verursacht, mit einer Inzidenz von 0,06 bis 0,8 % bei Cholezystektomie-Proben. ¹ Die Erkrankung wurde erstmals 1929 beschrieben und ist gekennzeichnet durch die ausgeprägte bläuliche Verfärbung der Gallenblasenwand, die durch Kalkablagerungen entsteht. Chronische Entzündungen führen zu Ablagerungen von Calciumcarbonat und Calciumphosphat in der Gallenblasenwand, begleitet von einer signifikanten Fibroseentwicklung. ^2,3 kg

Die klinische Relevanz von PG beruht auf seinem Potenzial, sich zu einem Gallenblasen-Adenokarzinom zu entwickeln, wobei die Malignitätsraten zwischen 4 und 22 % liegen. ^4,5 kg

In diesem Fall stellte sich eine 72-jährige Patientin mit epigastrischen Beschwerden vor, die häufig in ähnlichen Fällen auftreten, obwohl einige Patienten asymptomatisch bleiben können. ⁶ Der Ultraschall zeigte eine Gallenblase mit einem krummlinigen echogenen Aussehen und akustischer Abschattung, die einen 6,8 cm großen Gallenstein enthielt. Eine anschließende Magnetresonanztomographie wurde durchgeführt, um die präoperative Abklärung zu vervollständigen und eine Malignität auszuschließen. Es bestätigte das Vorhandensein des großen Gallensteins in einer verkalkten Gallenblase und schloss andere Gallenpathologien aus.

Ein chirurgischer Eingriff war erforderlich, und ein robotergestütztes Verfahren wurde der Laparoskopie vorgezogen, da die robotergestützte Chirurgie eine überlegene Ergonomie des Chirurgen und mehr Freiheitsgrade bot. ^7,8 kg

Die wichtigsten operativen Herausforderungen, die in diesem Fall zu erwarten waren, waren der 6,8 Zentimeter große Stein, der die Retraktion der Gallenblase erschwerte, und die Lebersteatose des Patienten, die die Leberretraktion erschwerte und das Risiko einer Leberschädigung während der Dissektion erhöhte.

Der erste laparoskopische Zugang wurde unter Verwendung von Standardtechniken durchgeführt, wobei die anfängliche Platzierung der Ports auf der Grundlage einer zukünftigen Probenentnahme erfolgte. Dünndarm, Zwerchfellflächen und falciformes Band zeigten bei der diagnostischen laparoskopischen Untersuchung keine Auffälligkeiten. Die Leber zeigte ein knotiges Aussehen mit gelben Flecken, was auf steatotische Veränderungen hindeutete, so dass sanfte Retraktionstechniken erforderlich waren, um Leberschäden zu vermeiden.

Die Gallenblase zeigte keine Anzeichen einer Entzündung, während ihre Wand eine charakteristische Verkalkung aufwies, die zum PG-Erscheinungsbild passt. Die Untersuchung ergab keine Peritonealkarzinomose oder verdächtige Läsionen, die es dem Operationsteam ermöglichten, mit der geplanten Cholezystektomie fortzufahren.

Das robotische System wurde nach der diagnostischen Laparoskopie angedockt. Die Operationsöffnungen wurden unter direkter visueller Überwachung platziert, während der Patient in umgekehrter Trendelenburg-Position ruhte. Die Luftdichtungssysteme behielten ihre Funktion bei, während das Robotersystem die Insufflationsdruckmessungen während des gesamten Andockvorgangs verfolgte.

Der Rückzug des Fundus wurde aufgrund der großen Abmessungen des Steins zu einer großen Herausforderung. Ein sanfter Aufwärtsdruck auf den Stein ermöglichte die Tiefenretraktion, während mehrere Instrumente für die Kopfretraktion zusammenarbeiteten.
Das hepatozystische Dreieck wurde durch eine Peritonealdissektion zugänglich. Die Leberzirrhose wies ein steifes knotiges Gewebe auf, das eine umfangreiche Retraktion benötigte, um einen chirurgischen Zugang zu erhalten. Der Sulcus nach Rouvière diente als Orientierungspunkt für die Peritonealreflexionsdissektion mit sicherem Segment IVb. Die Verwendung von Elektrokauter für die Peritonealschichtdissektion ermöglichte es besser, eine kritische Sicht der Sicherheit zu erreichen. Die vergrößerte Gallenblase ermöglichte es, die Arteria cystica zu identifizieren, da sie das Gefäß dehnte. Um unnötige Retraktion zu minimieren und das Risiko einer Leberschädigung zu verringern und gleichzeitig die Identifizierung und Mobilisierung des Zystengangs zu erleichtern, wurde die Entscheidung getroffen, die Zystenarterie zu clippen und zu durchtrennen, bevor eine vollständige kritische Sicht der Sicherheit erreicht wurde. Obwohl dieser Ansatz vom Standard-CVS-Protokoll abwich, ging das Operationsteam mit Vertrauen in die genaue Identifizierung des Gefäßes vor. Die Arterie wurde mit zwei proximalen Clips und einem distalen Clip ligiert und dann durchtrennt. Der Ductus cysticus wurde nach fortschreitender Dissektion des Infundibulums sichtbar. Die ICG-Fluoreszenzbildgebung zeigte die erwartete posteriore Insertion in den gemeinsamen Gallengang. Die schwierige Anatomie des Ductus erforderte eine infundibuläre Retraktion, um eine optimale Ligatur zu erreichen. Zwei Clips wurden auf der Seite des Patienten platziert, gefolgt von zwei weiteren Clips auf der Probe, und der Ductus cysticus wurde durchtrennt.

Eine zweite ICG-Bildgebung nach der Gangdurchtrennung zeigte, dass der gemeinsame Gallengang bei normalem Gallenfluss intakt blieb und keine Anzeichen von Leckage oder Verstopfung aufwies.

Der Prozess der Gallenblasendissektion begann nach der Teilung der Gefäß- und Duktalstrukturen, wobei die korrekten anatomischen Ebenen entlang der zystischen Platte beibehalten wurden. Bei einer modifizierten Retraktionstechnik wurden präzise Greifwerkzeuge anstelle der Handhabung großer Gallenblasenabschnitte verwendet, um das Risiko einer Perforation zu verringern und gleichzeitig eine fokussierte Retraktion zu ermöglichen.

Die hohe Bewegungsflexibilität des Robotersystems ermöglichte es dem Chirurgen, heikle Operationen in engen Bereichen durchzuführen und gleichzeitig eine präzise Kontrolle über seine Instrumente zu behalten. Das Leberbett wurde nach der Gallenblasendissektion gründlich untersucht, um zu bestätigen, dass alle verbleibenden Blutungsquellen behoben wurden. Der rechte obere Quadrant wurde zusammen mit dem infrahepatischen Raum gründlich untersucht. Die Inspektion der Clip-Platzierungsstellen bestätigte sowohl sichere Positionen als auch eine ausreichende Blutstillung.

Transversus abdominis plane Blöcke wurden unter direkter Visualisierung durchgeführt. Der Extraktionsbeutel mit der Gallenblase musste zur Entnahme vergrößert werden, da der Stein 6,8 cm maß. Die Pathologen erhielten die gesamte Gallenblasenprobe zur Untersuchung, wobei ihre Integrität erhalten blieb, ohne die Bauchhöhle zu kontaminieren.

Der Verschluss folgte einem geschichteten Ansatz mit entsprechender faszialer Reapproximation durch geeignete Nahtmethoden. Portstellen mit einer Größe von mehr als 10 mm erhielten einen Faszienverschluss, um einen Hernien zu verhindern. Die vollständige Evakuierung des Pneumoperitoneums und die abschließende visuelle Kontrolle zeigten, dass keine Instrumente oder Fremdkörper im Abdomen zurückblieben.

Die Schnellschnittanalyse der Gallenblasenprobe ergab keine Malignität, was den gutartigen Status des PG in diesem speziellen Fall begründete. Die pathologischen Ergebnisse ermöglichten eine postoperative Standardversorgung, ohne dass weitere onkologische Eingriffe erforderlich waren.

Die postoperative Behandlung dieser Patientin beinhaltete die Möglichkeit einer sofortigen Entlassung aus dem Krankenhaus oder eines Krankenhausaufenthalts über Nacht, je nach Genesungsstatus und Komfortniveau. Die Entscheidung, den Patienten zu entlassen, wurde unter Berücksichtigung der Größe des Extraktionsschnitts getroffen, da größere Wunden in der Regel größere postoperative Schmerzen verursachen.

In diesem Video wird die erfolgreiche robotergestützte Cholezystektomie eines Patienten mit einem PG, einem 6,8 cm großen Stein und steatotischem Lebergewebe vorgestellt. Der chirurgische Eingriff umfasste die gezielte Platzierung von Anschlüssen für die Probenentnahme sowie die Retraktion des Steins und bei Bedarf eine nicht standardmäßige kritische Betrachtung der Sicherheitsprotokolle. Der Fall erforderte eine Änderung der Standard-Retraktionsmethoden und eine frühzeitige Durchtrennung der zystischen Arterien, da eine kritische Standardbetrachtung nicht sicher durchgeführt werden konnte. Die chirurgische Entscheidungsfindung muss sich an der Beurteilung orientieren, da standardisierte Protokolle die Beurteilung anatomischer Variationen, die zu unsicheren oder unpraktischen Standardverfahren führen, nicht ersetzen sollten. Dieser Fall zeigt, wie Chirurgen lernen sollten, sicher von Standardverfahren abzuweichen und gleichzeitig Problemlösungsansätze für komplexe Gallenblasenerkrankungen durch chirurgische Flexibilität und Echtzeitanpassung bei anspruchsvollen minimal-invasiven Operationen zu entwickeln.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

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